LUẬN văn CHUYÊN KHOA 1 dược học FULL (tổ CHỨC QLD) khảo sát sử dụng chống đtđ dạng uống trên bệnh nhân đtđ type 2 điều trị ngoại trú tại BVĐK thành phố hà tĩnh

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI--- ---KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ HÀ TĨNH

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-

 -KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

HÀ TĨNH TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DSCK CẤP I

Hà Nội - 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-



-KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG UỐNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

HÀ TĨNH TỈNH HÀ TĨNH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DSCK CẤP I

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Mã số: CK 60.73.20 Giáo viên hướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Hà Nội - 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi không thể quên công ơn của các thầy côgiáo, cơ quan nơi tôi đang công tác, bạn bè đồng nghiệp, gia đình trong suốtquá trình học tập, công tác và làm luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành nhất đến các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – nhữngngười đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng họctập tại trường

Đặc biệt, tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng tàichính kế toán, Khoa Xét nghiệm, Khoa Dược, Khoa Nội tổng hợp, phòng tưvấn và điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ - Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh đãtạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu luậnvăn

Tôi xin cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên,giúp đỡ tôi, cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp chuyên khoa cấp 1 –CK13 Nghệ An, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trongcuộc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên trong suốt thờigian qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2013.

HỌC VIÊN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶ

T V Ấ N ĐỀ 1

CH ƯƠ NG 1 T Ổ NG QUAN 3

1.1.B Ệ NH Đ ÁI THÁO ĐƯỜ NG 3

1.1.1 Đị nh ngh ĩ a 3

1.1.2 Phân lo ạ i 3

1.1.3.Tiêu chu ẩ n ch ẩ n đ oán xác đị nh b ệ nh Đ T Đ hi ệ n nay 5

1.1.4 Các r ố i lo ạ n chuy ể n hóa trong b ệ nh Đ T Đ 6

1.1.5 Các bi ế n ch ứ ng c ủ a b ệ nh Đ T Đ 6

1.1.6 Các xét nghi ệ m c ậ n lâm sàng 8

1.1.7 Đ i ề u tr ị b ệ nh Đ T Đ 9

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 10

1.2.1.Nhóm thu ố c đ i ề u tr ị Đ T Đ d ạ ng u ố ng 10

1.2.2 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm 17

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 17

CH ƯƠ NG 2 ĐỐ I T ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C Ứ U 20

2.1.ĐỐ I T ƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U 20

2.1.1.Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n 20

2.1.2.Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ 20

2.2 PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C Ứ U 20

2.2.1.Thi ế t k ế nghiên c ứ u 20

2.2.2.N ộ i dung nghiên c ứ u 22

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 23

2.2.4.Các tiêu chu ẩ n đ ánh giá hi ệ u qu ả đ i ề u tr ị 23

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu 26

3.1.1.Tu ổ i/gi ớ i tính 26

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh 26

3.1.3.B ệ nh m ắ c kèm 27

3.1.4.Ch ỉ s ố huy ế t áp 28

3.1.5 Ch ỉ s ố kh ố i c ơ th ể BMI 28

3.1.6 Các chỉ số sinh hóa máu khi bắt đầu nghiên cứu 29

3.1.6.1 Chỉ số Glucose máu 29

3.1.6.2 Các chỉ số lipid máu 30

3.1.6.3 Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận 31

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ dạng uống 33

3.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống có tại bệnh viện 33

3.2.2.S ố l ượ ng thu ố c trong đơ n 34

3.2.3 Các phác đồ đượ c s ử d ụ ng đ i ề u tr ị 34

3.2.4 Liều lượng các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 35

3.2.5 Chi phí tiền thuốc trong điều trị 36

3.3 Đ ánh giá hi ệ u qu ả đ i ề u tr ị 38

3.3.1 Ch ỉ s ố glucose máu 38

3.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo ĐTĐ type 2 43

3.3.2.1 Các chỉ số lipid máu 43

3.3.2.2 Các chỉ số đánh giá chức năng gan thận 44

3.3.2.3 Mức độ kiểm soát huyết áp 45

3.3.2.4 Mức độ kiểm soát chỉ số khối cơ thể 46

CH ƯƠ NG 4 BÀN LU Ậ N 47

4.1.PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C Ứ U 47

4.2.B Ệ NH NHÂN TRONG M Ẫ U NGHIÊN C Ứ U 47

4.2.1 Các đặc điểm phân bố 47

4.2.2 Các đặ c đ i ể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng 49

4.3 TÌNH HÌNH S Ử D Ụ NG THU Ố C Đ I Ề U TR Ị 50

4.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 có tại bệnh viện 50

4.3.2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 được sử dụng 51

4.3.3 Liều lượng các thuốc điều trị ĐTĐ type 2 52

4.3.4.Chi phí thu ố c đ i ề u tr ị 52

4.4 Đ ÁNH GIÁ HI Ệ U QU Ả Đ I Ề U TR Ị 53

4.4.1.Đ ánh giá m ứ c độ ki ể m soát glucose máu sau đ i ề u tr ị 53

4.4.2.Đ ánh giá hi ệ u qu ả ki ể m soát các b ệ nh m ắ c kèm 57

4.4.2.1 Đánh giá mức độ kiểm soát lipid máu 57

4.4.2.2 Đánh giá mức độ kiểm soát chức năng gan thận 57

4.4.2.3 Đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết 58

CH ƯƠ NG V K Ế T LU Ậ N VÀ KI Ế N NGH Ị 59

5.1.K Ế T LU Ậ N 59

5.2.KI Ế N NGH Ị 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ) ADR: Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn dothuốc)

ALAT: Alanin Amino Transferase

ASAT: Aspartat Amino Transferase

ATP: Adult Treatment Panel (Điều trị cho người lớn)

BHYT: Bảo hiểm y tế

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ: Đái tháo đường

GLUT: Glucose Transporter (Protein vận chuyển glucose vào tế bào)HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HbA1C: Glycosylated Hemoglobin A1C (Hemoglobin gắn glucose) C: High Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)IDF: International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) IU:

International Unit (Đơn vị quốc tế)JNC: Joint National Committee (Ủy ban liên hiệp các quốc gia) LDL-C: Low Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)MAU: Microalbuminurie (Albumin niệu vi lượng)

PĐ : Phác đồ điều trị

RLLP: Rối loạn lipid máu

SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

STT: Số thứ tự

TB: Trung bình

T ½: Thời gian bán thải

THA: Tăng huyết áp

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XN: Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Theo IDF tiêu chuẩn phân biệt typ ĐTĐ năm 2005 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose máu của WHO (2006) và ADA (2007) 6

Bảng 1.3 Phối hợp thuốc có thể dùng cho ĐTĐ type 2 18

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị của người bệnh ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam 24

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng gan thận 24

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO (2000) áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương 24

Bảng 2.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2008 25

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện ĐTĐ typ 2 của bệnh nhân nghiên cứu 27

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát huyết áp khi bắt đầu nghiên cứu 28

Bảng 3.4 Phân loại thể trạng bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 28

Bảng 3.5 Chỉ số glucose của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 29

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói khi bắt đầu nghiên cứu 29

Bảng 3.7 Các chỉ số lipid máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 30

Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo các chỉ số lipid khi bắt đầu nghiên cứu 31

Bảng 3.9 Các chỉ số chức năng gan thận của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu 32

Bảng 3.10 Mức độ kiểm soát chức năng gan thận khi bắt đầu nghiên cứu 32

Bảng 3.11 Danh mục các thuốc dạng uống sử dụng ĐTĐ type 2 33

Bảng 3.12 Số thuốc sử dụng cho một đợt điều trị bệnh nhân 34

Bảng 3.13 Các phác đồ điều trị đã sử dụng 35

Bảng 3.14 Liều sử dụng hàng ngày của các thuốc 36

Bảng 3.15 Cơ cấu và chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ trong Bệnh viện 37

Bảng 3.16 Bảng kê chi phí đơn thuốc ĐTĐ cho mộtđợt điều trị 38

Bảng 3.17 Sự thay đổi chỉ số glucose máu qua các tháng điều trị 39

Bảng 3.18 Mức độ kiểm glucose máu sau các tháng điều trị 39

Bảng 3.19 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 1 tháng điều trị 40

Bảng 3.20 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 2 tháng điều trị 41

Bảng 3.21 Sự thay đổi chỉ số glucose máu của các phác đồ sau 3 tháng điều trị 42

Bảng 3.22 Sự thay đổi chỉ số lipid máu sau ba tháng điều trị 43

Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát lipid máu sau 3 tháng điều trị 44

Bảng 3.24 Sự thay đổi chỉ số chức năng gan thận sau ba tháng 45

Bảng 3.25 Mức độ kiểm soát chức năng gan thận sau ba tháng điều trị 45

Bảng 3.26 Mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng điều trị 46

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống 17 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 21 Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuồi và giới tính 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, trong

số đó bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), nhất là ĐTĐ type 2 đã và đang được xem làmột vấn đề cấp thiết của thời đại Bệnh có xu hướng tăng lên một cách nhanhchóng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như Việt Nam Tỷ lệ ĐTĐ cáchđây khoảng 20 năm ở Hà Nội là 1,4%, TP Hồ Chí Minh là 2,52%, ở Huế gần1% nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ ĐTĐ hiện nay tăng hơn3,5%, tại các thành phố tỷ lệ này đã lên đến 5% Điều đáng lưu ý là có hơn50% bệnh nhân chưa được chẩn đoán và điều trị (Các báo cáo tại Hội nghị nộitiết và ĐTĐ toàn quốc lần thứ VI)

ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị liên tục Bệnh nhân ĐTĐ nếukhông được điều trị và quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng nguy hiểm, đểlại hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội Nhưng nếuđược điều trị và tư vấn tốt, bệnh nhân có thể sống khỏe mạnh Hầu hết các bệnhnhân ĐTĐ sau chẩn đoán xác định đều được điều trị ngoại trú tại cộng đồng

Để việc điều trị ĐTĐ có kết quả tốt cần có sự kết hợp của các yếu tố: Dùngthuốc, chế độ ăn uống và luyện tập Điều trị ĐTĐ là điều trị toàn diện, khôngnhững chỉ giải quyết vấn đề hạ glucose máu mà còn phải giải quyết các yếu tốnguy cơ kèm theo Vì vậy, bên cạnh việc hoàn thiện các phương pháp chẩnđoán, việc tìm ra các biện pháp kiểm soát tối ưu các yếu tố nguy cơ, chỉ định sửdụng thuốc hợp lý cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 cũng phải được quan tâm

Thành phố Hà Tĩnh với hơn 1.7 triệu dân, kinh tế xã hội phát triển, tốc độ

đô thị hoá nhanh dẫn đến sự thay đổi trong chế độ sinh hoạt, điều kiện kinh tế,

xã hội của người dân địa phương Trước đây do chưa có Bệnh viện chuyênkhoa nội tiết nên hằng năm một lượng lớn người dân Hà Tĩnh mắc ĐTĐ phảikhám và điều trị tại Bệnh viện nội tiết TW Điều này gây ra nhiều khó khăn chongười ĐTĐ trong việc theo dõi và điều trị bệnh, tăng chi phí điều trị, gây quátải cho bệnh viện tuyến trên và quan trọng hơn là một lượng lớn người mắcĐTĐ không có điều kiện không tiếp cận được với các dịch vụ chuyên khoa

11

giúp phát hiện, chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh Từ nhu cầu đó tháng6/2010 Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh triển khai phòng tư vấn và điềutrị ngoại trú bệnh ĐTĐ, đó là một trong những biện pháp bước đầu giúp choviệc quản lý bệnh ĐTĐ ở địa bàn Thành phố Hà Tĩnh tốt hơn Hiện nay Bệnhviện đang quản lý theo dõi điều trị cho khoảng 1.500 bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu

là ĐTĐ type 2 Với mong muốn đánh giá hiệu quả ban đầu trong việc quản lýbệnh ĐTĐ tại cơ sở, theo dõi và so sánh một cách có hệ thống các thuốc điềutrị ĐTĐ, nâng cao việc sử dụng thuốc hiệu quả, hợp lý tại bệnh viện nên chúng

tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát sử dụng chống đái tháo đường dạng uống trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh” nhằm mục tiêu:

- Khảo sát các thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 tại bệnh viện

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng cho các bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại bệnhviện

Từ đó góp phần xác định nhu cầu thuốc, đề xuất phương hướng xây dựngdanh mục thuốc nhằm nâng cao tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng thuốcđiều trị ĐTĐ type 2 tại bệnh viện

và protid [28].

Tháng 1 năm 2003, các chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán và phân loạibệnh đái tháo đường Hoa Kỳ”, đưa một định nghĩa mới về ĐTĐ “là một nhómcác bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụtbài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai Tăngglucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năngcủa nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [30]

1.1.2.2 ĐTĐ type 2

Trường hợp kháng insulin cùng với sự rối loạn về tiết insulin Bệnh không

có xu hướng ceton niệu, nồng độ insulin bình thường, giảm hoặc tăng, thườnggiảm hoạt tính insulin Typ 2 được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm thừa cân chiếm 85% của ĐTĐ typ 2, thường được điều trị bằng sự giảmtrọng lượng Đa số những trường hợp này có kháng insulin ở tế bào đích

- Nhóm không thừa cân có nguyên nhân rất đa dạng, có tính chất gia đình, có thểđột biến gen Glucokinase, biểu hiện kháng insulin, tăng glucagon huyết

Bảng 1.1 Theo IDF tiêu chuẩn phân biệt typ ĐTĐ năm 2005 [23], [26]

Tuổi Thường < 40 tuổi Thường > 40 tuổi

Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu

chứng

Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm

sàng

- Sụt cân nhanh chóng

- Chứng tiêu gai đen

- Hội chứng buồng trứng đa nangNhiễm ceton Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp nhất Bình thường hoặc tăng

Kháng thể - ICA dương tính

- Anti-GAD dương tính

các bệnh tự

miễn khác

1.1.2.3 ĐTĐ ở phụ nữ có thai

Cần phân biệt người bệnh ĐTĐ mang thai và ĐTĐ thai kỳ [26]

- Người bệnh ĐTĐ mang thai chiếm khoảng từ 2 - 4‰ phụ nữ mang thai,

đa số là ĐTĐ type 1, type 2 thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi hoặc béo phì

- ĐTĐ thai kỳ là tình trạng không dung nạp glucose được phát hiện lần đầukhi mang thai Khởi phát do quá trình phát triển của thai, khi đó nhu cầunăng lượng và insulin của sản phụ tăng.

1.1.2.4 Giảm dung nạp glucose

Người được chẩn đoán giảm dung nạp glucose là người có nồng độglucose huyết thấp hơn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, nhưng nồng độglucose huyết đáp ứng nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uốngkhoảng giữa tiêu chuẩn bình thường và người ĐTĐ [26]

1.1.2.5 Giảm glucose khi đói

Được chẩn đoán bởi nồng độ glucose huyết khi đói khoảng giữa mức độbình thường và bệnh ĐTĐ [26]

1.1.2.6 Một số thể đái tháo đường đặc biệt khác

ĐTĐ khởi phát ở người trẻ tuổi được gọi là thể MODY Thể MODY gồm

6 type, khác nhau ở vùng đột biến trên nhiễm sắc thể [26]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ hiện nay

Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ được ADA kiến nghị năm 1997 vàđược nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO công nhận vào năm 1998,được tuyên bố áp dụng vào năm 1999 đến nay, gồm một trong ba tiêu chí sau[23], [26]

- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở một thời điểm bất

kỳ, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường

- Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dl) (tiến hành xétnghiệm 2 lần)

- Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75gam đường

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose

máu của WHO (2006) và ADA (2007) [23], [26]

Chẩn đoán

Glucose lúc đói(mmol/L)

Glucose sau ăn

2h(mmol/L)

Glucose lúcđói(mmol/L)

Glucose sau

ăn 2h(mmol/L)

Rối loạn dung nạp

1.1.4 Các rối loạn chuyển hóa trong bệnh ĐTĐ

1.1.4.1 Các rối loạn chuyển hóa do thiếu hụt insulin

- Rối loạn chuyển hóa glucid

- Rối loạn chuyển hóa lipid

- Rối loạn chuyển hóa protein

1.1.4.2 Rối loạn chuyển hóa do tăng glucose máu kéo dài

Tăng glucose huyết gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm Có các biến chứng cấp tính, mạn tính ở bệnh ĐTĐ [27]

1.1.5 Các biến chứng của bệnh ĐTĐ

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguyên nhân do thiếu hụt insulin, thường nguy hiểm đến tính mạng người bệnh [27]

Nhiễm toan ceton: Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn

chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu > 20 mmol/L, pH

< 7,2 đồng thời tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức

Tăng áp lực thẩm thấu: Hội chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình

trạng rối loạn chuyển hóa glucid nặng, có đặc điểm là đường huyết tăng cao ≥33,3 mmol/L (6 g/L), áp lực thẩm thấu huyết tương > 320 - 350 mosmol/kg,gây mất nước toàn thể rất nặng và dẫn đến rối loạn ý thức

Nhiễm toan acid lactic: Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển

hóa nặng Nguyên nhân là do thiếu oxy tổ chức, do không đủ insulin, cáchormon TSH, catecholamin tiết quá nhiều sẽ hoạt hóa quá trình phân hủyglucose theo đường yếm khí tạo thành acid lactic

Hạ glucose máu: Hạ glucose huyết (2,7 - 3,3 mmol/L) là một trong những

biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở bệnh nhân ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vongnhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời

Các bệnh nhiễm khuẩn cấp: Khi glucose máu tăng cao và kéo dài làm

cho hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân ĐTĐ đáp ứng chậm hơn, do đó dễ bịnhiễm khuẩn hơn so với người bình thường

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng mạch máu được chia thành hai nhóm lớn là biến chứng mạchmáu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn [27]

Bệnh lý mạch máu lớn: Cả hai typ ĐTĐ đều dẫn đến hậu quả thúc đẩy

quá trình vữa xơ động mạch và tăng hiện tượng tắc mạch do huyết khối Biểuhiện lâm sàng của bệnh tim mạch được chia làm 3 nhóm

- Bệnh mạch vành như đau thắt ngực, suy tim xung huyết

- Bệnh mạch máu não như chảy máu não, huyết khối

- Bệnh mạch máu ngoại vi, chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới

Bệnh lý mạch máu nhỏ

- Biến chứng mắt: Tổn thương mạch máu võng mạc mắt

- Biến chứng thận: Bắt đầu là microalbumin niệu và cuối cùng là suy thận

- Bệnh lý thần kinh: Biểu hiện ở các tổn thương thần kinh ngoại vi

Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu

Bệnh lý bàn chân: Các tổn thương chân là hậu quả của nhiều nguyên nhân như

tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm khuẩn.Cuối cùng dẫn tới loét, biến dạng, nhiễm khuẩn và hoại tử

1.1.6 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Đối với bệnh nhân ĐTĐ, các xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết vìngoài giá trị giúp cho chẩn đoán và phân loại bệnh, còn có giá trị trong quátrình theo dõi và tiên lượng bệnh [30]

1.1.6.1 Các chỉ số có giá trị chẩn đoán

- Glucose máu: Xét nghiệm glucose máu khi đói, glucose máu ngẫu nhiên hoặcdùng nghiệm pháp gây tăng glucose máu, so sánh kết quả với bảng tiêuchuẩn chẩn đoán

- Glucose niệu: Trong nước tiểu không có glucose, ngưỡng glucose của thận

từ 160 - 180 mg/dl (8,9 - 10 mmol/L), khi vượt quá ngưỡng thận glucose sẽxuất hiện trong nước tiểu

1.1.6.2 Các chỉ số có giá trị tiên lượng, theo dõi kết quả điều trị

- Xác định tỷ lệ HbA1c: Ở người bình thường HbA1c < 5,8% Xác định tỷ lệHbA1c trong hồng cầu có thể biết được mức glucose máu trước đó từ 1 - 2tháng Tuy nhiên không cần thiết phải định lượng HbA1c để chẩn đoán bệnhĐTĐ, mà chủ yếu là theo dõi điều trị, cách 3 – 4 tháng xét nghiệm một lần [30]

- Fructosamin: Có giá trị đánh giá hồi cứu nồng độ glucose huyết trước đókhoảng 2 - 3 tuần và đánh giá kết quả thuốc điều trị So với HbA1C, fructosaminthăm dò kết quả sớm hơn [19]

- Microalbumin niệu (MAU): Dương tính khi nồng độ MAU ≥ 30mg/24h, âmtính khi nồng độ MAU < 30mg/24h (< 20 mg/L) MAU được xem là dấu ấnquan trọng trong phát hiện sớm bệnh lý cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ [19]

1.1.6.3 Các chỉ số có giá trị phân loại type

- Insulin: Do tế bào β của đảo tụy Langerhans tiết ra, đảm bảo duy trì sự bàitiết glucose của gan [19]

- Peptid C: Có tác dụng phân biệt giữa ĐTĐ typ 1 và 2, nồng độ peptid C huyếtcho biết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh [19].

- Ceton niệu: Được hình thành trong cơ thể do tăng phân hủy lipid tạo ra,thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 [19]

1.1.7 Điều trị bệnh ĐTĐ

1.1.7.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Nguyên tắc: Để việc điều trị bệnh ĐTĐ có hiệu quả phải có sự kết hợp

giữa các liệu pháp như chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và dùng thuốc hạglucose máu

Mục tiêu: Đây là một bệnh cho tới nay chưa có phương pháp điều trị khỏi

hẳn, vì vậy mục tiêu quan trọng nhất của điều trị ĐTĐ là đưa glucose máu trở

về mức bình thường và ổn định kéo dài, kiểm soát các chỉ số lipid máu, quản lý

số đo huyết áp, làm chậm sự xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính, nângcao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.1.7.2 Phương pháp điều trị

Điều trị bằng chế độ ăn: Là một nguyên tắc cơ bản trong điều trị Việc

phân bố bữa ăn hợp lý là rất quan trọng và cần thiết vì tránh được tai biến hạglucose máu ban đêm và hiệu ứng somogyi vào buổi sáng hôm sau [26]

Điều trị bằng chế độ luyện tập: Là một biện pháp điều trị, phải được

thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn Luyện tập phải phù hợpvới lứa tuổi, tình trạng sức khỏe, tình trạng bệnh lý tim mạch, mức độ tổnthương của hệ thống thần kinh và sở thích cá nhân [26]

Kiểm soát glucose máu chặt chẽ: Biến chứng của bệnh ĐTĐ phụ thuộc

vào thời gian mắc bệnh, đặc biệt là mức glucose máu trung bình Do vậy bệnhnhân phải tự đo mức glucose máu Với những bệnh nhân đã dùng thuốc uốngcần kiểm tra thêm cả glucose máu sau ăn [26]

Giáo dục bệnh nhân: Mỗi người bệnh phải được các bác sĩ chuyên khoa áp

dụng một phương pháp điều trị thích hợp Để đạt được mục tiêu điều trị,người

bệnh phải được tư vấn đầy đủ các vấn đề về chế độ ăn, chế độ luyện tập, sử dụng thuốc, cách phòng, phát hiện sớm, điều trị biến chứng một cách chi tiết [26].

Khám định kỳ: Khám định kỳ theo dõi các biến chứng, hiệu chỉnh liệu

lượng thuốc và phác đồ điều trị thích hợp [26]

Sử dụng thuốc :

Với ĐTĐ typ 1 việc điều trị bằng insulin là bắt buộc có tính liên tục, đềuđặn và vĩnh viễn Liều lượng, phân liều và dạng insulin được lựa chọn phụthuộc vào giai đoạn của bệnh [23], [26]

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khuyên thực hiện chế độ ăn và luyện tậptrước, nếu không kiểm soát được glucose máu mới chuyển sang dùng thuốc.Theo quan điểm hiện nay là thực hiện phối hợp các thuốc hạ glucose máu sớm,đồng thời điều chỉnh các rối loạn lipid máu, duy trì số đo huyết áp hợp lý sẽ cảithiện đáng kể tiên lượng và biến chứng của bệnh [23], [26]

1.2 THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Nhóm thuốc dạng uống: Biguanid, Sulfonylurea, ức chế men α- glucosidase,Glinid, Thiazolidinedion (Glitazon - TZD)

- Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin

1.2.1 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

Thuốc uống điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành 3 nhóm chính

- Nhóm thuốc kích thích tiết insulin ở tế bào β tụy: Sulfonylurea, Glinid

- Nhóm thuốc tăng nhạy cảm với insulin ở nơi sử dụng: Biguanid, Glitazon

- Nhóm thuốc làm chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột: ức chế men α- glucosidase

1.2.1.1 Biguanid [1]

Nguồn gốc: Các Biguanid được phát hiện từ năm 1918 Hiện nay chỉ còn

metformin là thuốc duy nhất thuộc nhóm này được sử dụng, các thuốc khác đã

bị đình chỉ lưu hành do gây nhiễm toan acid lactic

Dược động học: Metformin hấp thu kém qua đường tiêu hóa, sinh khả

dụng khoảng 50 -60%, không có sự tỷ lệ với liều khi tăng liều, không gắn với

protein huyết tương, không bị chuyển hóa, thải trừ chủ yếu qua thận ở dạngkhông biến đổi Thời gian bán thải khoảng 1,5 - 4,5 giờ Thời gian tác dụngkhoảng 6 - 8 giờ.

Cơ chế tác dụng:

- Tăng tác dụng của insulin tại thụ thể và hậu thụ thể, làm tăng sử dụngglucose ở mô ngoại biên nên giảm kháng insulin

- Giảm sản xuất glucose ở gan khi có insulin nên tăng nhạy cảm insulin

- Giảm sự hấp thu glucose tại ruột và tăng sử dụng glucose tại cơ

Chỉ định: ĐTĐ typ 2, ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân thừa cân béo phì (chỉ

số BMI ≥ 23), phối hợp với sulfonylurea và/ hoặc ức chế men α-glucosidase

Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân có

creatinin huyết thanh > 135 μmol/L (1,5 mg/dl) ở nam và > 110 μmol/L (1,2mg/dl) ở nữ, chức năng gan bất bình thường, nhiễm toan cấp hoặc mạn tính,thiếu oxy đến mô cục bộ hoặc toàn thân, nghiện rượu, người bệnh cao tuổi (>

80 tuổi)

Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhất là tiêu chảy (30%), miệng có vị

kim loại (20%), khoảng 5% bệnh nhân phải ngưng thuốc Giảm acid folic vàvitamin B12 khi dùng dài ngày

Ứng dụng lâm sàng

- Uống Metformin khi ăn để làm giảm biến chứng tiêu hóa, bắt đầu bằng liềuthấp vào buổi chiều, tăng liều sau 2 tuần cho đến khi đạt mục tiêu điều trị

- Metformin có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc Sulfonylurea

Sự phối hợp với thuốc ức chế men α-glucosidase thường khó vì tăng khảnăng rối loạn tiêu hóa Metformin dùng đơn độc không gây hạ đường huyết

- Metformin cũng có thể dùng kết hợp với insulin trên những bệnh nhânĐTĐ typ 2 kháng thuốc thứ phát phải chuyển sang dùng insulin

1.2.1.2 Sulfonylurea (SU) [1]

Sulfonylurea là thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay, là lựa chọn đầutiên và là loại thuốc nền tảng trong phương pháp điều trị phối hợp.

Nguồn gốc: Các sulfonylurea hạ đường huyết được phát hiện tình cờ vào

năm 1942, trong khi sử dụng để điều trị bệnh thương hàn Năm 1954 Franke vàFuch lần đầu tiên áp dụng sulfonylurea để điều trị ĐTĐ Ngày nay cácsulfonylurea hạ đường huyết được dùng rất phổ biến đối với ĐTĐ typ 2 Cácsulfonylurea được phân thành 3 nhóm chính

- Các sulfonylurea thế hệ 1: Tolbutamid, Carbutamid, Chloropamid, các thuốcnhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với gan, thận

- Các sulfonylurea thế hệ 2: Gliclazid, Glipizid, Glibenclamid, các thuốc nhóm nàyhiện nay có tác dụng hạ đường huyết tốt, ít độc hơn những thuốc thế hệ 1

- Các sulfonylurea thế hệ 3: Glimeprid, thuốc hiện nay đang được sử dụng nhiều,

có tác dụng hạ đường huyết tốt

Dược động học: Các sulfonylurea được hấp thu nhanh qua đường tiêu

hóa, liên kết với protein huyết tương cao, khoảng 90 - 99%, chuyển hóa ở gan

và thải trừ chủ yếu qua thận

Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào các thụ thể trên tế bào β tụy làm đóng

kênh kali phụ thuộc ATP và mở kênh calci từ đó kích thích tế bào β tụy tiếtinsulin

Chỉ định: ĐTĐ typ 2 là thông dụng nhất, có biến chứng thận nhưng chưa

có suy thận

Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, các biến chứng cấp tính do ĐTĐ, phụ nữ có

thai, cho con bú, suy thận và suy gan nặng, mất bù chuyển hóa cấp

Tác dụng phụ: Hạ glucose huyết quá mức, da hồng ban đa dạng, rối loạn

tiêu hóa, tăng men gan, tăng cân

Ứng dụng lâm sàng: Thuốc nên uống trước bữa ăn khoảng 30 phút, các

sulfonylurea có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với Metformin

1.2.1.3 Ức chế men α-glucosidase [1]

Nguồn gốc: Hiện tại nhóm này có Acarbose, Miglitol, Voglibose.

Thế hệ thứ nhất của nhóm thuốc này là Acarbose, đây là thuốc được sửdụng thông dụng nhất, thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa cơ hội, đầy bụng.Miglitol là một dẫn chất desoxynojirimycin được dùng từ năm 1996.

Voglibose là thuốc thế hệ thứ 2 chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đườngđôi nên ít tác dụng phụ hơn

Dược động học: Acarbose hấp thu rất ít ở ruột (1 – 2%), thuốc thoái hóa ở

ruột nhờ vi khuẩn đường ruột và đào thải qua phân Ngược lại Miglitol hấp thugần như hoàn toàn, không bị chuyển hóa và thải trừ qua thận ở dạng nguyênvẹn Thời gian bán thải ở những người có chức năng thận bình thường khoảng

2 giờ

Cơ chế tác dụng: Ức chế α-amylase và α-glucosidase trong ống tiêu hóa

nên làm chậm biến đổi carbohydrat thành glucose, chậm sự hấp thu glucose

Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và typ 2, thường được dùng phối hợp với các thuốc

hạ đường huyết khác và/ hoặc insulin

Chống chỉ định: Bệnh nhân có Creatinin huyết thanh > 170 µmol/L

(2,0mg/dl), tăng men gan, rối loạn chức năng gan, bệnh viêm đường ruột

Tác dụng phụ: Gây sình bụng, đầy hơi, đau bụng, phân mềm, tiêu chảy Ứng dụng lâm sàng: Uống thuốc 3 lần/ ngày ngay trước hoặc vào đầu

bữa ăn, không gây hạ đường huyết, có thể dùng đơn độc hay dùng phối hợp vớisulfonylurea

1.2.1.4 Glinid [1]

Nguồn gốc: Các thuốc nhóm này gồm có Rapeglinid, Nateglinid Trong

đó Repeglinid là dẫn xuất của acid benzoic được sử dụng tại Mỹ năm 1998, cònNateglinid là dẫn xuất của D-phenylalanin được sử dụng năm 2000

Dược động học: Hấp thu nhanh chóng sau khi uống Nồng độ tối đa trong

huyết thanh đạt đượ 50 phút sau khi uống và thời gian bán hủy của thuốc từ 0,5– 1 giờ Đặc điểm này cho phép thuốc nhanh chóng điều hòa nồng độ đượnghuyết sau bữa ăn và không kích thích tiết insulin khi đói như đa số cácsulfonylurea Thuốc được chuyển hóa tại gan qua phản ứng oxy hóa và kết hợp

với acid glucuronic Thuốc được thải trừ chủ yếu qua đường mật và chỉ có0,1% được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng chưa chuyển hóa Vì vậy có thể

sử dụng trên những bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ và vừa nhưng tránh dùngđối với những trường hợp suy thận nặng

Cơ chế tác dụng: Các glinid có cơ chế tác dụng tương tự các

sulfonylurea, do gắn vào receptor đặc hiệu ở tế bào β của tụy làm chẹn kênhkali nhạy cảm với ATP, gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thíchphóng thích insulin Do thuốc có đặc điểm gắn nhanh và tách nhanh khỏireceptor đặc hiệu nên kích thích bài tiết insulin nhanh, nên sớm kiểm soát đượcđường huyết sau khi ăn Cũng do thuốc tách ra khỏi receptor đặc hiệu làm rútngắn giai đoạn kích thích bài tiết insulin, làm giảm nguy cơ hạ đường huyết quámức và sự suy kiệt tế bào β của tụy

Chỉ định: ĐTĐ typ 2, ưu tiên trên những bệnh nhân có chế độ ăn không

cố định Thuốc có thể dùng riêng rẽ hoặc phối hợp với các thuốc chống ĐTĐuống khác không theo cơ chế kích thích bài tiết insulin

Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai, cho con bú Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, viêm nhiễm hô hấp trên, nhức đầu.

Ứng dụng lâm sàng: Dùng ngay trước bữa ăn hay 15 - 30 phút trước bữa

ăn, có thể kết hợp với Metformin hay Glitazon

1.2.1.5 Thiazolidinedion (TZD) [1]

Nguồn gốc: Các thuốc nhóm này bao gồm có Trosiglitazon, Pioglitazon,

Rosiglitazon Trong đó Trosiglitazon là chất đầu tiên được đưa ra thị trườngnhưng do gây hủy hoại nghiêm trọng tế bào gan nên bị rút khỏi thị trường vàotháng 3 năm 2000 Hiện tại chỉ sử dụng Pioglitazon, Rosiglitazon

Dược động học: Các Glitazon hấp thu tốt theo đường uống, thức ăn không

ảnh hưởng đến hấp thu Cả hai thuốc đều liên kết cao với protein (> 99%)

Cơ chế tác dụng

- Giảm tân tạo glucose ở gan, tăng thu nhận và sử dụng glucose ở cơ, giảmphóng thích acid béo từ mô mỡ

- Tăng độ nhạy cảm với insulin, giảm đề kháng insulin, phụ thuộc vào sự hiện diện của insulin để hoạt động.

Chỉ định: ĐTĐ typ 2, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc chống

ĐTĐ uống khác hoặc insulin

Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, trẻ em, phụ nữ có thai, suy tim độ III và IV Tác dụng phụ: Phù nề, có thể đưa đến suy tim sung huyết, giảm tạo

glucose ở gan, tăng cân, giảm dung tích hồng cầu và huyết sắc tố, tăng men gan

Ứng dụng lâm sàng

- Dùng 1 lần/ ngày, trong hoặc sau bữa ăn, chế độ ăn, tập thể lực và đơn trị liệu

- Phối hợp với Sulfonylurea khi chế độ ăn, tập thể lực không hiệu quả

- Phối hợp với Metformin khi chế độ ăn, tập thể lực, Metformin không hiệu quả

1.2.1.6 Các loại thuốc mới:

*Thuốc ức chế enzym phân hủy Incretin (Sitagliptin)

Thuốc thuộc nhóm ức chế enzym dipeptidyl peptidase – 4 (DPP-4) dùng

để điều trị ĐTĐ type 2

Cơ chế tác dụng: Hai hormon nội tiết Glucagon like peptid-1 (GLP-1) và

polypeptid kích thích insulin phụ thuộc glucose (GIP), được giải phóng từđường tiêu hóa liên tục trong ngày và tăng lên sau bữa ăn, là một phần của hệthống điều hòa sinh lý ổn định glucose của cơ thể GLP-1 và GIP sẽ làm tăngquá trình tổng hợp và giải phóng Insulin từ tế bào beta của tụy bằng cách kíchhoạt AMP vòng trong tế bào GLP-1 còn làm giảm tiết glucagon từ tế bào betatụy dẫn đến làm giảm sản xuất glucose ở gan Tuy nhiên 2 enzym này nhanhchóng bị bất hoạt bởi enzym DPP-4 Sitagliptin ức chế enzym DPP- 4, do đóSitagliptin làm tăng giải phóng insulin và giảm glucagon trong tuần hoàn

Sitagliptin cải thiện đáng kể mức HbA1C, thuốc có thể dùng đơn độc hoặcphối hợp với Metformin hoặc Thiazolidinedion Thuốc không có hiệu quả trênbệnh nhân ĐTĐ type 1 và ĐTĐ nhiễm toan ceton

*Thuốc tăng cường hoặc bắt chước incretin.

Năm 1995, Exenatid là thuốc tổng hợp đầu tiên thuộc nhóm này được đưa

ra thị trường để điều trị ĐTĐ type2 theo cơ chế giống như GLP-1 và bền vữngvới tác dụng phân hủy của DPP-4 Exenatid còn được gọi là chất chủ vận GLP-

1 có cấu trúc tương tự GLP-1, là một polypeptid gồm 39 acid amin

Nhược điểm của thuốc này là chỉ dùng bằng đường tiêm Exenatid đượcdùng tiêm dưới da trước ăn 1 giờ, với liều 10cmg thuốc đạt nồng độ tối đa sau1,2 giờ và có t1/2=2,4 giờ

Hình 1.1 Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống

1.2.2 Nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm [1]: Insulin

Nguồn gốc: Năm 1922 hai bác sĩ của trường đại học Toronto (Canada) là

Federick Banting và Charles Best đã khám phá ra insulin Từ đó tạo ra mộtbước ngoặc trong điều trị ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2

Dược động học: Insulin được dùng theo đường tiêm vì khi uống bị các

enzym tiêu hóa phân giải làm mất tác dụng Tốc độ hấp thu phụ thuộc vàonguồn gốc, vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dưới dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ íthay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm

Cơ chế tác dụng: Ức chế sản sinh glucose ở gan, tăng vận chuyển glucose

vào tế bào rồi dự trữ dạng glycogen và ức chế tân tạo đường từ acid amin

Chỉ định: Bệnh nhân ĐTĐ typ 1, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chỉ dùng khi đã

thay đổi chế độ ăn, luyện tập và dùng các th

uốc điều trị dạng uống không có hiệu quả

Tác dụng phụ: Dị ứng, hạ đường huyết, phản ứng tại chỗ tiêm.

1.2.3 Phối hợp các thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.3.1 Nguyên tắc sử dụng [7], [11]

- Không phối hợp hai thuốc cùng nhóm.

- Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại

- Thường phối hợp tối đa 3 loại thuốc, không nên phối hợp 4 loại Nếu sự phối hợp 3 loại thuốc không hiệu quả nên chuyển sang tiêm insulin

- Phải theo dõi đường huyết cẩn thận

- Tôn trọng đúng chỉ định và chống chỉ định

1.2.3.2 Các dạng phối hợp thuốc hạ đường huyết dạng uống [7], [15]

- Metformin + Sulfonylurea: Phối hợp phổ biến nhất, làm hạ cả glucose máu

và lipid máu, hiện có dạng phối hợp Metformin + Glibenclamid…

- Metformin + TZD: phối hợp này giúp giảm HbA1C, ưu điểm của phối hợpnày là Metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tácdụng hiệp đồng làm giảm Triglycerid, tăng HDL-C

- Metformin + Repaglinid: làm giảm HbA1C khoảng 1,4% hơn hẳn so với hai thuốc khi dùng đơn độc, tuy nhiên tăng nguy cơ hạ đường huyết

- Sulfonylurea + TZD: Phối hợp này làm giảm HbA1C từ 1,2 - 1,4%

- Metformin + Sulfonylurea + TZD

Bảng 1.3 Phối hợp thuốc có thể dùng cho ĐTĐ typ 2 [17], [21]

Thiazolidindion (TZD) Sulfonylurea và/ hoặc Metformin

1.2.3.3 Các bước trong điều trị ĐTĐ typ 2 [5], [29]

Bước 1: Điều trị không dùng thuốc

- Thay đổi lối sống

- Nếu không đạt glucose mục tiêu thì chuyển sang bước 2

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng rõ rệt, có thai, tăng glucose máu nặng hayĐTĐ typ 1 chưa được xác nhận thì chuyển sang bước 4

29

Bước 2: Đơn trị liệu

- Bệnh nhân béo phì: Metformin hoặc TZD

- Bệnh nhân không béo phì: SU hoặc không SU (thay thế: Metformin)

- Nếu không đạt glucose mục tiêu: chuyển sang bước 3

Bước 3: Điều trị phối hợp

- SU + Metformin

- Thay thế: thêm TZD vào bước 2

- Nếu đạt glucose máu mục tiêu lúc đói nhưng tăng glucose máu sau bữa

ăn thêm chất ức chế α-glucosidase

- Nếu không đạt glucose máu mục tiêu: chuyển sang bước 4

Bước 4: Insulin

- Metformin + Insulin NPH

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án ngoại trú của các Bệnh nhân ĐTĐtype 2 điều trị tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú bệnh Đái tháo đường- Bệnhviện đa khoa Thành phố Hà Tĩnh, tỉnh Hà Tĩnh từ tháng 6/2010 đến 6/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ĐTĐ type 2 theo tiêu chuẩn của WHO[23], [26]

- Bệnh nhân mới được phát hiện hoặc đã điều trị bằng thuốc đái tháođường, đang được quản lý bởi phòng tư vấn và điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ-Bệnh viện Đa khoa Thành phố Hà Tĩnh

- Bệnh nhân tuân thủ điều trị liên tục 3 tháng, có phác đồ điều trị ĐTĐkhông thay đổi trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân có đầy đủ các xét nghiệm Glucose, Cholesterol, HDL- Cholesterol,LDL- Cholesterol, Triglycerid, Urea, Creatinin, AST, ALT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không điều trị liên tục 3 tháng

- Bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị

- Bệnh nhân được chỉ định Insulin

- Bệnh nhân không tuân thủ các biện pháp điều trị đã được hướng dẫn

- Bệnh nhân không có đơn thuốc hoặc các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

- Bệnh nhân đang được theo dõi tại phòng tư vấn và điều trị ngoại trú ĐTĐnhưng giữa chừng phải nhập viện điều trị nội trú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp

Thu thập thông tin trên bệnh án ngoại trú của bệnh nhân ở các thời điểmtrước điều trị, tái khám hàng tháng và điều trị trong 3 tháng liên tục tiếp theo

Cỡ mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2012 đến 11/2012, chúng tôi lựa

chọn được 200 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu trong tổng số bệnhnhân ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Quy trình nghiên cứu: Theo sơ đồ 2.1 như sau:

Bệnh nhân đái tháo đường type 2

Đạt tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứuBệnh nhân nghiên cứu

Thông tin khám lâm sàng (T0 và T3)

- Huyết áp

- Chiều cao

- Cân nặng

Xét nghiệm cận lâm sàng (T0, T1, T2, T3)Glucose

- Cholesterol, HDL-C, LDL-C,Triglycerid

Chỉ định sử dụng thuốc điều trị

Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị

- Chỉ số glucose máu: kết quả hàng tháng

- Các chỉ số xét nghiệm khác: kết quả sau 3 tháng

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Qui ước:

T0: Lần khám thứ nhất (bắt đầu tiến hành nghiên cứu)

T1: Lần khám thứ hai (sau một tháng điều trị)

T2: Lần khám thứ ba (sau hai tháng điều trị)

T3: Lần khám thứ tư (sau ba tháng điều trị)

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát đặc điểm về bệnh nhân, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng

nghiên cứu

Tuổi/ Giới tính: Khảo sát bệnh theo từng độ tuổi khác nhau, bệnh nhân

được phân làm 3 nhĩm tuổi là dưới 40 tuổi, từ 40 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi

Từ đĩ xác định yếu tố nguy cơ gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 trên từng độ tuổi theogiới tính của nhĩm đối tượng nghiên cứu

Thời gian mắc bệnh: Khảo sát bệnh theo từng khoảng thời gian mắc bệnh

khác nhau, bệnh nhân được phân làm 4 nhĩm thời gian là dưới 5 năm, từ 5 đếndưới 10 năm, từ 10 đến dưới 15 năm và từ 15 năm trở lên Từ đĩ xác địnhkhoảng thời gian được phát hiện bệnh của nhĩm đối tượng nghiên cứu

Chỉ số khối cơ thể:

+ Tính chỉ số khối cơ thể:

BMI = Cân nặng

(kg)

2

Chiều cao (m)

+ Đánh giá chỉ số khối cơ thể ở các đối tượng nghiên cứu theo tiêu chuẩncủa WHO - 2000 áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương

Chỉ số huyết áp: Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội

tim mạch Việt Nam

Các chỉ số hĩa sinh: Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid,

Urea, Creatinin, ASAT, ALAT của máu tĩnh mạch lúc đĩi vào buổi sáng (10

-12 giờ sau ăn)

2.2.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 dạng uống.

- Danh mục các thuốc điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu.

- Các phác đồ điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu

- Liều lượng các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu

- Thuốc điều trị các bệnh mắc kèm ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu.

- Chi phí mua thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trong năm nghiên cứu

- Chi phí thuốc điều trị các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu

2.2.2.3 Phân tích đánh giá hiệu quả điều trị

- Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc để kiểm soát glucose máu dựa theo mụctiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam

- Sự thay đổi mức glucose máu:

+ Sau một tháng

+ Sau 2 tháng

+ Sau 3 tháng

- Sự thay đổi mức lipid máu, chỉ số chức năng thận, gan: sau ba tháng

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu [8], [16]

- Lập phiếu thông tin của từng bệnh nhân (phụ lục 1)

+ Các chỉ số Glucose, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Triglycerid, Urea, Creatinin, ASAT, ALAT ghi lại hàng tháng

+ Các chỉ số huyết áp, chiều cao, cân nặng ghi lại tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

+ Các thuốc đã sử dụng điều trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Lập danh sách bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mẫu nghiên cứu (phụ lục 2)

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

- Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu

- Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu/ chức năng thận, gan

- Đánh giá tình trạng kiểm soát huyết áp/ thể trạng BMI

Bảng 2.1 Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam

Bảng 2.3 Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO năm

2000 áp dụng cho khu vực Châu Á - Thái Bình Dương [23], [40]

Bảng 2.4 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội

tim mạch Việt Nam năm 2008 [5], [11]

Phân độ tăng huyết áp Huyết áp tâm thu

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu [10], [13]

- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học

- Phân tích xử lý các số liệu với Excel 2007, SRSS 19.0

- So sánh khác biệt giữa hai giá trị trung bình bằng t-test, giữa hai tỉ lệ bằng

χ2

- Chọn độ tin cậy 95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

- Tuổi trung bình: 60,17 ± 11,03, thấp nhất: 35 tuổi, cao nhất: 86 tuổi

- Nhóm tuổi < 40 có tỷ lệ rất thấp (2%), điều này là phù hợp với đặc điểm củabệnh ĐTĐ typ 2 thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi (99%) trong đó nhómtuổi từ 40 ≤ 60 tuổi (45%), nhóm tuổi ≥ 60 (53%)

- Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 93 nam (46.5%) và 107 nữ (53.5%) Sựkhác biệt không có ý thống kê giữa 2 gi 0,05), cho thấy không

có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 theo giới tính ở tuổi trưởng thành

3.1.2 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân nghiên cứu được phân thành 4 lớp theonấc thang 5 tuổi Kết quả được trình bày ở bảng 3.2 như sau:

- Thời gian phát hiện mắc bệnh của bệnh nhân ĐTĐ type 2 đa số dưới 5 năm.

3.1.3 Bệnh mắc kèm

Các yếu tố nguy cơ tim mạch là tăng huyết áp và rối loạn lipid máu lànhững bệnh thường hay kèm theo với bệnh ĐTĐ type 2 Trong phạm vi đề tài,chúng tôi có tiến hành khảo sát thêm tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mắc kèmtheo hai bệnh này Kết quả khảo sát được trình bày ở hình 3.1 như sau:

THA RLLP THA+

RLLP Không mắc THA

và RLLP

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm các bệnh THA và RLLP