LUẬN án TIẾN sĩ dược học FULL (tổ CHỨC QLD) đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc BN điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại TP cần thơ gđ 2016 2018

Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trịngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trườnghợp thuốc không có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI-2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ

DƯỢC Mã số: 9 72 02 12

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI-2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu của riêngtôi theo sự hướng dẫn khoa học của cán bộ hướng dẫn

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố trong cácbài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gì sai tôi xinhoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới ThầyPGS.TS Nguyễn Minh Chính, nguyên Chỉ huy trưởng Trung tâm đào tạo –nghiên cứu Dược - Học viện Quân y, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tìnhgiúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tiến sƿ

Tôi xin chân thành cám ơn Thầy PGS.TS Trịnh Nam Trung, Việntrưởng Viện đào tạo Dược - Học viện Quân Y, Thầy PGS.TS Nguyễn VănMinh, nguyên Chỉ huy trưởng Trung tâm đào tạo – nghiên cứu Dược - Họcviện Quân y đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận

án tiến sƿ

Nhân dịp này, tôi cǜng xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc,Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học, các Thầy Cô trong Viện đào tạo Dược vàHọc viện Quân Y đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành luận án

Tôi xin cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổnghợp, Khoa Khám ngoại trú và Khoa Dược của 11 cơ sở y tế công lập tạiThành phố Cần Thơ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu

để hoàn thành luận án

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đãtạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận án

Tác giả

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời

cả

m ơn Mục

lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú và các chỉ số sử dụng thuốc, các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc 3 1.1.1.Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 3

1.1.2.Chỉ số sử dụng thuốc 4

1.1.3 Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện 10

1.2 Thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam 20

1.2.1.Thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới 20

1.2.2.Thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh tại Việt Nam 28

1.2.3.Vài nét về cơ sở y tế tại thành phố Cần Thơ 31

1.2.4.Tóm lược một số nghiên cứu về kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Các đối tượng 37

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 37

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.1.4 Vật liệu nghiên cứu 38

2.1.5 Thời gian nghiên cứu 38

2.1.6 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2.Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu chọn 40

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 42

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 44

2.2.5 Xác định biến số nghiên cứu 51

2.2.6 Các kỹ thuật thực hiện 56

2.2.7 Các biện pháp hạn chế sai số 57

2.2.8 Xử lý số liệu 57

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 61

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 62

3.1.1 Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 62

3.1.2 Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 83

3.2 Kết quả đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 86

3.2.1 Kết quả phân tích thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm

y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thànhphố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 863.2.2 Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm

sóc người bệnh điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lậptại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 97Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Về thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp

trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở

y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 1044.1.1 Về thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú

ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn2016-2017 1044.1.2 Về hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn

thuốc điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tạithành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 1234.2 Về thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải

pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị

ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai

đoạn 2016-2018 1284.2.1 Về thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị

ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố CầnThơ giai đoạn 2016-2017 1284.2.2 Về hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc

người bệnh điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lậptại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 134KẾT LUẬN 144KIẾN NGHỊ 146

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

2.1 Bảng thống kê số lượt khám ngoại trú có bảo hiểm y tế 41

trung bình 1 ngày của 11 cơ sở y tế tại thành phố Cần

2.7 Các biến số về yếu tố thời gian và các yếu tố số lượng 54

3.1 Tỷ lệ tuân thủ các quy định thủ tục hành chính tại 11 cơ 62

Trang Tên bảng

tế

3.14 Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc 73

thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu tại 11 cơ sở y tế

3.15 Tỷ lệ tương tác thuốc tại 11 cơ sở y tế 743.16 Tỷ lệ các tương tác thuốc bất lợi mức 1 cao nhất tại 11 75

3.20 Chi phí thuốc và tỷ lệ chi phí thuốc trung bình dành cho 79

kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid tại 11 cơ sở y

tế

3.21 Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị tại 11 cơ sở y 80

tế

3.22 Tỷ lệ thực hiện thông tin hợp lý cho người bệnh tại 11 82

cơ sở y tế

3.23 Tỷ lệ tuân thủ quy chế kê đơn sau can thiệp 833.24 Số thuốc kê trung bình trong một đơn sau can thiệp 84

3.26 Thời gian khám bệnh trung bình tại 11 cơ sở y tế 863.27 Thời gian cấp phát thuốc trung bình tại 11 cơ sở y tế 873.28 Tỷ lệ các thuốc được phân phát thực tế tại 11 cơ sở y tế 883.29 Tỷ lệ đơn được dán nhãn đầy đủ tại 11 cơ sở y tế 893.30 Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc 90

và đợt điều trị tại 11 cơ sở y tế

3.31 Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về kết quả cung 91

cấp dịch vụ y tế tại 11 cơ sở y tế

3.32 Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về khả năng tiếp 92

cận tại 11 cơ sở y tế

3.33 Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về sự minh bạch 93

thông tin và thủ tục tại 11 cơ sở y tế

3.34 Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về cơ sở vật chất 94

và phương tiện tại 11 cơ sở y tế

3.35 Tỷ lệ mức hài lòng cao của người bệnh về thái độ, năng 96

lực chuyên môn nhân viên tại 11 cơ sở y tế

3.36 Thời gian khám bệnh trung bình sau can thiệp 973.37 Thời gian cấp phát thuốc trung bình sau can thiệp 983.38 Tỷ lệ đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ sau can thiệp 983.39 Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt 99

điều trị sau can thiệp

3.40 Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về kết quả

cung cấp dịch vụ y tế sau can thiệp

3.41 Tỷ

lệ mức

hài lòng cao của người bệnh về khả năng tiếp cận sau

can thiệp

3.42 Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về sự minh

bạch thông tin và thủ tục sau can thiệp

3.43 Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về cơ sở vật

chất và phương tiện sau can thiệp

3.44 Tỷ lệ mức hài lòng mức cao của người bệnh về thái độ,

năng lực chuyên môn nhân viên sau can thiệp

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

1.2 Quy trình cấp phát thuốc theo Trung tâm khoa học quản lý y tế 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị bệnh Tuy nhiên nếu

sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả xấu ảnhhưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, giatăng tỷ lệ tử vong của người bệnh, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăngtình trạng quen thuốc nói chung và kháng kháng sinh nói riêng Theo thống

kê, trên thế giới có hơn 50% thuốc được sử dụng không hợp lý Xuất phát từthực trạng đó, năm 1985, Tổ chức Y tế thế giới đã tổ chức một hội nghị lớn ởNairobi – Kenya về sử dụng thuốc hợp lý Tại hội nghị, các thành viên củamạng lưới quốc tế về sử dụng thuốc hợp lý và chương trình hành động vìthuốc đã xây dựng nên các chỉ số sử dụng thuốc Các chỉ số sử dụng thuốc cóthể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, khu vực, từng cơ sở y tế cụthể hay có thể dùng để so sánh giữa các cơ sở y tế với nhau, để từ thực tiễn đóxây dựng một hệ thống chăm sóc sức khỏe hoàn thiện hơn [1]

Tại Việt Nam, tổng số lượt khám bệnh qua các năm đều tăng cao, năm

2015 là 213.267.600 lượt, tăng 8,5% so với năm 2011 là 196.456.600 lượt [2]nên Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động sử dụngthuốc nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc Tuy nhiên, thựctrạng kê đơn cǜng không nằm ngoài xu hướng chung của các nước đang pháttriển, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiềuthuốc trong một đơn thuốc Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trịngoại trú vẫn còn nhiều tồn tại: kê đơn theo tên thương mại đối với trườnghợp thuốc không có nhiều hoạt chất; nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốccho người bệnh cǜng còn sai sót; hay hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thờiđiểm dùng, thông tin người bệnh chưa đầy đủ [3] Ngoài ra, trong thời gianqua một số cơ sở y tế chưa quan tâm đúng mức đến các điều kiện phục vụngười bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, còn có các ý kiến

của người bệnh, cộng đồng và cơ quan truyền thông về chất lượng dịch vụ y

tế chưa tương xứng với chi phí [4] Những bất cập này đã và đang tồn tại vàcần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụngthuốc an toàn, hợp lý và kinh tế Đặc biệt cần chú trọng đến công tác chămsóc sức khỏe cho người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế khi mà tỉ lệ ngườidân tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đã trên 80% dân số, phấn đấu tỉ lệ nàyđến năm 2025 là 95% dân số [5]

Cần Thơ là thành phố phát triển nhất về y tế tại Đồng bằng sông CửuLong vì thế mỗi ngày các cơ sở y tế phải tiếp nhận một số lượng khá lớnngười bệnh tại 13 tỉnh, thành phố trong khu vực Theo thống kê năm 2015 tạicác cơ sở y tế công lập tiếp nhận khám chữa bệnh đa khoa, trung bình mộtngày có 6.351 lượt người bệnh đến khám ngoại trú, trong đó có khoảng 97%trường hợp là có bảo hiểm y tế Vì vậy, công tác kê đơn khám chữa bệnh vàchăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế tại Cần Thơ cần được giám sát chặt chẽhơn

Từ các thực tiễn trên, đề tài: “Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018” được thực hiện với các

mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở

y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018.

2 Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một

số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016- 2018.

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1 Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, chỉ số sử dụng thuốc, hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.1.1 Qui định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

* Theo điều 6 thông tư số 05/2016/TT-BYT của Bộ Y tế (BYT), yêucầu chung với nội dung kê đơn thuốc:

+ Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

+ Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:

số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

+ Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bốhoặc mẹ của trẻ

+ Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợpthuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mạiphải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

+ Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

+ Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.+ Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có mộtchữ số (nhỏ hơn 10)

+ Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bêncạnh nội dung sửa

+ Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đếnphía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (đóng dấu) họ tên [6]

* Trong khoảng thời gian nghiên cứu, thông tư số 52/2017/TT-BYTcủa BYT qui định về việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trịngoại trú được ban hành, thông tư này có hiệu lực từ 1-3-2018 [7] Thời giankết thúc lấy mẫu của nghiên cứu vào tháng 4-2019, tuy nhiên theo điều 6,thông tư này, yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc, khi so sánh với điều

6, thông tư số 05/2016/TT-BYT có cùng nội dung mà luận án thực hiện đánhgiá, có 8/9 nội dung khảo sát trong qui chế thực hiện không thay đổi giữathông tư số 05/2016/TT-BYT và thông tư 2017, nội dung 3 chỉ khác là trẻđược đi khám cùng người giám hộ và ghi thêm số chứng minh nhân dân hoặc

sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ Bên cạnh,trong thời gian thực hiện luận án, thông tư số 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổsung một số điều của thông tư số 52/2017/TT-BYT, hiệu lực từ 15-10-2018,trong đó có sửa đổi khoản 3 điều 6 của thông tư này thành “Đối với trẻ dưới

72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi, cân nặng, tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc ngườiđưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.” [8] So với thông tư số 05/2016/TT-BYT,chỉ bổ sung thêm cân nặng của trẻ và tên của người đưa trẻ đi khám bệnh

* Như vậy, nội dung khảo sát theo thông tư số 05/2016/TT-BYT khôngthay đổi nhiều về điều 6 – yêu cầu chung của nội dung đơn thuốc so với thông

tư 52/2017/TT-BYT và thông tư 18/2018/TT-BYT nên nghiên cứu của chúngtôi vẫn đảm bảo tính mới và cập nhật so với các văn bản hiện hành của BYT

1.1.2 Chỉ số sử dụng thuốc

1.1.2.1 Mục tiêu

Các nghiên cứu để đánh giá việc sử dụng thuốc sẽ rất khác nhau ở cácnơi Bản chất và thiết kế của các nghiên cứu như vậy sẽ phụ thuộc vào nhiềuyếu tố như: nhu cầu thông tin đặc thù của các nhà quản lý y tế, loại hình hệthống lưu trữ hồ sơ đang có tại cơ sở, người cung cấp dịch vụ với những thóiquen được mô tả, các nguồn lực để thực hiện nghiên cứu Nói chung, các

nghiên cứu về sử dụng thuốc căn cứ vào các chỉ số thuộc vào bốn nhóm lớndưới đây:

* Mô tả thực hành kê đơn: nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiệnđánh giá riêng biệt về thực hành điều trị của các nhóm cơ sở y tế (CSYT) vàngười bệnh

* So sánh việc thực hiện các chỉ số sử dụng thuốc giữa các CSYT hoặcngười kê đơn hoặc giữa các nhóm CSYT với nhau

* Giám sát và theo dõi theo từng khoảng thời gian cụ thể trong năm vềthói quen sử dụng thuốc

* Đánh giá hiệu quả can thiệp: các chỉ số cụ thể được sử dụng để đánhgiá hiệu quả của mỗi can thiệp nhằm thay đổi việc thực hành kê đơn [1]

1.1.2.2 Phân loại

Dựa trên các chỉ số sử dụng thuốc Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đãxây dựng, BYT đã ban hành các chỉ số sử dụng thuốc cho các CSYT, gồm 5chỉ số: chỉ số kê đơn, chỉ số chăm sóc người bệnh, chỉ số cơ sở, chỉ số sửdụng thuốc toàn diện và chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện Trong nộidung của luận án, do đối tượng nghiên cứu là người bệnh khám ngoại trú cóbảo hiểm y tế (BHYT) nên phạm vi luận án chỉ khảo sát 3 chỉ số là chỉ số kêđơn, chỉ số chăm sóc người bệnh và chỉ số sử dụng thuốc toàn diện [9]

1.1.2.3 Nội dung các chỉ số sử dụng thuốc

* Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

+ Số thuốc kê trung bình (TB) trong một đơn:

 Mục đích: đo lường số lượng thuốc trong một đơn thuốc (các thuốc

đa thành phần được tính là một, không liên quan đến thực tế người bệnh códùng thuốc hay không)

 Cách tính: được tính bằng cách chia tổng số lượng thuốc trong số cácđơn thuốc cho số đơn thuốc được khảo sát

+ Chi phí TB của mỗi đơn:

 Mục đích: để đo lường chi phí cho việc điều trị bằng thuốc

 Cách tính: được tính bằng cách chia toàn bộ chi phí tiền của tất cảcác thuốc đã kê đơn cho số đơn đã khảo sát

+ Tỷ lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế(ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo quiđịnh của BYT):

 Mục đích: tìm xu thế kê đơn thuốc theo tên generic hoặc tên chungquốc tế (INN)

 Cách tính: tỷ lệ % này được tính bằng cách chia số các thuốc được kêtheo tên generic cho tổng số các thuốc được kê, nhân với 100

+ Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh (KS) và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS:

 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng loại thuốc quan trọng nhưng đắttiền và thường bị lạm dụng trong điều trị

 Cách tính: tỷ lệ đơn kê có KS được tính bằng cách chia số các lầnkhám bệnh có kê KS cho số lần khám bệnh được khảo sát, nhân với 100 và tỷ

lệ chi phí thuốc dành cho KS được tính bằng cách chia toàn bộ tiền của toàn

bộ KS cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc

+ Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốctiêm:

 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng thuốc tiêm

 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có thuốc tiêm được tính bằng cách chia sốcác đơn có kê thuốc tiêm cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chiphí thuốc dành cho thuốc tiêm được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn

bộ thuốc tiêm cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc

+ Tỷ lệ các đơn kê có vitamin và tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin:

 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng thuốc thường bị lạm dụng để

làm vừa lòng người bệnh hoặc do tác động của nhà sản xuất, phân phối,thường dùng hỗ trợ điều trị, tác dụng không rõ ràng.

 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có vitamin được tính bằng cách chia sốcác đơn có kê vitamin cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phíthuốc dành cho vitamin được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn bộvitamin cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc

+ Tỷ lệ các đơn kê có corticoid và tỷ lệ chi phí thuốc dành chocorticoid:

 Mục đích: đo lường mức độ sử dụng loại thuốc thường bị lạm dụngtrong điều trị bằng thuốc

 Cách tính: tỷ lệ các đơn kê có corticoid được tính bằng cách chia sốđơn có kê corticoid cho số đơn được khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phíthuốc dành cho corticoid được tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn bộcorticoid cho toàn bộ giá trị tiền của các đơn thuốc

+ Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu(DMTTY) và danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) do BYT ban hành và tỷ lệchi phí dành cho thuốc thiết yếu (TTY) và thuốc chủ yếu (TCY): dựa vàoDMTTY tân dược, DMTTY đông dược lần VI năm 2013 và DMTCY doBYT ban hành năm 2005 [10], [11], [12]

 Mục đích: đo lường mức độ kê đơn phù hợp với chính sách quốc gia

về thuốc, được đánh giá từ DMTTY do BYT ban hành

 Cách tính: được tính bằng cách tỷ lệ mỗi đơn thuốc có kê TTY/TCYchia tổng số đơn đã khảo sát, nhân với 100 và tỷ lệ chi phí tiền TTY/TCYđược tính bằng cách chia giá trị tiền của toàn bộ TTY/TCY cho toàn bộ giá trịtiền của các đơn thuốc

+ Tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

 Sử dụng “Phiếu khảo sát ý kiến người bệnh ngoại trú” do BYT banhành [13] Trong phiếu khảo sát, có 5 thang đo gồm nhiều chỉ báo giúp phảnánh đúng độ tin cậy với đối tượng cần đo và dựa trên thang điểm Likert 5 làthang đo được sử dụng phổ biến nhất trong nghiên cứu định lượng Bộ câuhỏi được trình bày tại phụ lục 2.

 Thang đo sự hài lòng của người bệnh gồm 5 yếu tố:

 Khả năng tiếp cận: khoảng cách từ nhà đến cơ sở cung cấp dịch vụ:địa điểm, vị trí, biển báo, chỉ dẫn giữa các khu vực; áp dụng công nghệ thôngtin trong quảng bá dịch vụ; thời gian, thời điểm cung cấp dịch vụ; gồm 5 tiểumục

 Sự minh bạch thông tin và thủ tục khám bệnh, điều trị: niêm yết côngkhai hoặc có bộ phận hướng dẫn/chỉ dẫn các thông tin (sơ đồ các khoa phòng,các loại hình dịch vụ được cung cấp, các thủ tục giấy tờ có liên quan, quytrình khám chữa bệnh, thời gian thực hiện, giá dịch vụ ); áp dụng công nghệthông tin trong giải quyết các thủ tục hành chính: công bố cơ chế tiếp nhận và

xử lý thông tin phản hồi như đường dây nóng, hộp thư góp ý ; minh bạch,trách nhiệm giải trình về các nội quy của cơ sở, quy tắc ứng xử của cán bộ,công chức, viên chức; gồm 10 tiểu mục

 Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ người bệnh: diện tích các địađiểm cung cấp dịch vụ; phương thức bố trí sắp xếp các phòng, bộ phận; cáctrang thiết bị, vật dụng và thiết bị hỗ trợ cung cấp dịch vụ; vệ sinh môitrường; không gian; gồm 8 tiểu mục

 Thái độ ứng xử, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế: tuân thủcác quy định quy tắc ứng xử; kỹ năng giao tiếp; thái độ phục vụ; kiến thức và

kỹ năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật, gồm 3 tiểu mục

 Kết quả cung cấp dịch vụ: áp dụng công nghệ thông tin trong cungcấp dịch vụ; thời gian cung cấp dịch vụ; mức độ đáp ứng đối với nhu cầu của

khách hàng (ví dụ như sự thay đổi về tình trạng bệnh tật ); mức thu phí, cơchế thu phí so với khả năng chi trả của người sử dụng dịch vụ; thương hiệuhay mức độ tín nhiệm của cơ sở cung cấp dịch vụ; gồm 4 tiểu mục.

 Đánh giá thang đo mức độ hài lòng của người bệnh đối với chấtlượng chăm sóc sức khỏe dựa trên thang điểm Likert 5 mức độ “rất không hàilòng”, “không hài lòng”, “bình thường”, “hài lòng”, “rất hài lòng” Thống kê

tỷ lệ phần trăm các mức hài lòng trở lên để so sánh giữa các CSYT [14]

* Chỉ số về chăm sóc người bệnh:

+ Thời gian khám bệnh TB:

 Mục đích: để đo lường thời gian mà nhân viên dành cho mỗi ngườibệnh trong quá trình khám và kê đơn (thời gian từ lúc người bệnh đến phòngkhám cho đến khi rời khỏi)

 Cách tính: thời gian TB được tính bằng cách chia tổng số thời giancủa toàn các ca khám bệnh cho số ca

+ Thời gian phát thuốc TB:

 Mục đích: để đo lường thời gian mà nhân viên phát thuốc dành chomỗi người bệnh (thời gian từ lúc người bệnh đến nhận thuốc tới khi rời đi,không tính thời gian chờ đợi)

 Cách tính: thời gian TB được tính bằng cách chia tổng số thời giandành cho phát thuốc đối với tất cả người bệnh cho số trường hợp được phát

+ Tỉ lệ các thuốc được phân phát thực tế:

 Mục đích: để đo lường khả năng các CSYT có thể cung cấp cácthuốc đã kê đơn, thực tế các thuốc này được cấp phát hay không

 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số thuốc thực tế đã cấpphát tại các CSYT cho tổng số thuốc được kê đơn, nhân với 100

+ Tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ:

 Mục đích: để đo lường mức độ người cấp phát thuốc ghi nhận các

thông tin cơ bản trên các túi thuốc mà họ đã phát.

 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số đơn thuốc ghi trên đóđầy đủ thông tin liều dùng, cách dùng, đường dùng; có thể in tờ giấy thông tinrồi dán vào vỉ thuốc, hộp thuốc hoặc túi thuốc đối với thuốc ra lẻ; cho tổng sốđơn thuốc đã phát, nhân với 100

+ Sự hiểu biết của người bệnh về dùng thuốc và đợt điều trị:

 Mục đích: để đo lường hiệu quả của thông tin được cung cấp chongười bệnh về sơ đồ dùng liều của loại thuốc mà họ đã nhận

 Cách tính: tỉ lệ % được tính bằng cách chia số người bệnh có thể ghinhận chính xác sơ đồ liều dùng đối với tất cả các thuốc cho tổng số ngườibệnh đã phỏng vấn, nhân với 100

 Dùng phương pháp phỏng vấn trực tiếp sự hiểu biết của người bệnh

về các thông tin liên quan đến thuốc về liều dùng của từng loại thuốc Câu hỏiphỏng vấn được lồng ghép trong phụ lục 1

1.1.3 Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện

1.1.3.1 Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

* Sử dụng thuốc là một bước trong quy trình cung ứng thuốc khép kíngồm: lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc [15] Các bước này đều

có vai trò quan trọng như nhau, bước này tạo tiền đề và ảnh hưởng tới cácbước tiếp theo Hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện diễn ra theo chutrình như sơ đồ 2.1

Sơ đồ 1.1 Chu trình sử dụng thuốc trong bệnh viện

Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

* Chẩn đoán và kê đơn:

+ Theo TCYTTG: quá trình kê đơn hợp lý được thực hiện qua 6 bướcnhư sau:

- Bước 1: xác định vấn đề của bệnh nhân (chẩn đoán)

- Bước 2: xác định mục tiêu điều trị

- Bước 3: chọn cách điều trị hiệu quả và an toàn đã được chứng minh từcác phương án khác nhau

- Bước 4: bắt đầu điều trị bằng việc kê đơn thuốc chính xác

- Bước 5: cung cấp thông tin và hướng dẫn rõ ràng

- Bước 6: theo dõi kết quả điều trị

Sau một thời gian theo dõi kết quả điều trị sẽ biết quá trình điều trị cóthành công hay không Nếu vấn đề đã được giải quyết thì việc điều trị có thểdừng lại; nếu không, cần phải kiểm tra lại tất cả các bước [17]

+ Tại Việt Nam: quá trình khám lâm sàng, chẩn đoán và chỉ địnhđiều trị:

- Thông báo người bệnh vào khám theo số thứ tự

- Bố trí buồng khám lâm sàng, chuyên khoa

- Khám, ghi chép thông tin về tình trạng bệnh, chẩn đoán, chỉ định.

- Kê đơn thuốc, in đơn thuốc (in 3 liên cho người bệnh, kế toán và khoadược), in và ký phiếu thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (mẫu 01/BV)

và hướng dẫn người bệnh đến bộ phận thanh toán

- Nếu người bệnh phải nhập viện lưu theo dõi hoặc điều trị nội trú: Làmbệnh án lưu, nhập viện và tạm ứng viện phí [18]

* Cấp phát thuốc: quy trình cấp phát gồm các bước cơ bản sau:

+ Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ:

Sơ đồ 1.2 Quy trình cấp phát thuốc theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ

Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

+ Bước 1: tiếp nhận đơn thuốc: bao gồm việc xếp đơn thuốc vào hộptheo thứ tự và kiểm tra tính hợp lệ của đơn thuốc

+ Bước 2: hiểu và kiểm tra đơn thuốc: đảm bảo chính xác tên bệnhnhân và tính hợp lý của đơn thuốc (thời gian dùng, đường dùng, liều dùng), cóthể liên hệ với bác sƿ trong trường hợp đơn thuốc có vấn đề

+ Bước 3: chuẩn bị thuốc, bao gói và ghi nhãn: lấy thuốc theo đúng tên,nồng độ, dạng bào chế và đủ số lượng, đảm bảo thuốc chưa hết hạn và trongtình trạng tốt, đảm bảo an toàn, vệ sinh trong các trường hợp ra lẻ thuốc; đónggói và ghi nhãn đầy đủ (tối thiểu bao gồm tên thuốc, hàm lượng, số lượng,liều dùng, hạn dùng).

+ Bước 4: kiểm tra lại lần cuối: đảm bảo việc kiểm lại thuốc được thựchiện bởi một người khác

+ Bước 5: ghi chép lại các hoạt động: lưu lại đơn thuốc sau khi cấp phát,ghi chép lại vào sổ hoặc máy tính

+ Bước 6: tiến hành cấp phát thuốc và hướng dẫn, tư vấn cho bệnh nhân:gọi bệnh nhân theo thứ tự, đảm bảo đưa thuốc đúng bệnh nhân [16]; hướng dẫn,

tư vấn cho bệnh nhân về liều, cách sử dụng, thời điểm dùng thuốc, một số tácdụng chính và các phản ứng bất lợi trong quá trình dùng thuốc, tư vấn trườnghợp bệnh nhân quên liều, tương tác thuốc và có thể giúp bệnh nhân điều chỉnhthời gian dùng thuốc cho phù hợp với lịch sinh hoạt

+ Tại Việt Nam: quá trình phát thuốc gồm các bước sau:

- Kiểm tra đơn thuốc, phát thuốc

- Tư vấn người bệnh về đơn thuốc và thuốc đã cấp [18]

1.1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

* Theo Tổ chức Y tế thế giới:

+ Hiểu được lý do của bác sƿ và người bệnh cǜng như các yếu tố tácđộng là cần thiết để thiết lập các can thiệp có hiệu quả nhằm thay đổi hành vi

và chỉnh sửa các vấn đề Có thể sử dụng phương pháp định tính để tập hợpcác số liệu, các chỉ số của CSYT hoặc các đánh giá sử dụng thuốc có thể cho

ta biết có vấn đề về sử dụng thuốc hay không, bản chất và tầm cở của vấn đề

đó Ngoài ra, phương pháp định tính còn có thể dùng để khảo sát lý do chohành vi của bác sƿ và người bệnh

Sơ đồ 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

theo Tổ chức y tế thế giới

Nguồn: theo Bộ Y tế (năm 2004) [19].

+ Theo sơ đồ 1.3, ta thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc.TCYTTG đã đưa ra các biện pháp can thiệp có thể lựa chọn phụ thuộc vàoloại vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện và nguyên nhân của vấn đề đó Cácnghiên cứu đã chỉ ra rằng, các giải pháp can thiệp có thể là:

- Chiến lược đào tạo đơn giản, ngắn hạn, sử dụng các tài liệu in ấn đơnthuần thường không có hiệu quả

- Các chiến lược phối hợp, đặc biệt là các chiến lược khác nhau nhưviệc đào tạo kết hợp với quản lý thường cho kết quả tốt hơn

- Các hội thảo chuyên đề tập trung vào nhóm nhỏ và trao đổi trực tiếp

đã cho thấy là có hiệu quả nếu các giảng viên và điều phối viên có năng lực

- Việc giám sát, phản hồi kê đơn là những chiến lược rất hiệu quảnhưng đòi hỏi phải thống nhất trong việc sử dụng các chuẩn mực nhất định

- Chế độ khen thưởng là cách có hiệu lực trong việc thay đổi hành vi;tuy nhiên có nhược điểm là có thể dẫn tới các hành vi không mong muốn vàthúc đẩy sử dụng thuốc không hợp lý [19].

* Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế của Mỹ:

Nhiều yếu tố liên quan ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc (sơ đồ 1.2):

hệ thống y tế, người kê đơn, người cấp phát thuốc, người bệnh và cộng đồngtất cả đều tham gia vào quá trình trị liệu và có thể góp phần vào việc sử dụngthuốc bất hợp lý theo nhiều cách khác nhau

Sơ đồ 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc

theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ

Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

+ Hệ thống y tế:

- Các yếu tố ảnh hưởng đến hệ thống y tế bao gồm nguồn cung ứngthiếu tin cậy, sự thiếu hụt thuốc, thuốc hết hạn và thuốc có sẵn nhưng khôngphù hợp, kể cả các thuốc không đạt tiêu chuẩn và thuốc giả Sự thiếu hiệu quảnhư vậy dẫn đến sự thiếu tin tưởng vào hệ thống của người kê đơn và ngườibệnh Người bệnh yêu cầu điều trị và người kê đơn cảm thấy bắt buộc phảicung cấp những gì có sẵn, thậm chí thuốc không đúng để điều trị bệnh.Khuyến khích tài chính vốn có trong một hệ thống y tế có thể thúc đẩy sửdụng tốt hơn

- Chính phủ có thể thể hiện lời cam kết của mình đối với sử dụng thuốchợp lý bằng cách thực hiện chính sách, quy định chính và cung cấp các nguồnlực cho các chương trình, nghiên cứu sử dụng thuốc hợp lý

+ Người kê đơn:

Người kê đơn có thể bị ảnh hưởng bởi những yếu tố bên trong hoặc bênngoài Họ có thể đã được đào tạo không đầy đủ trước khi thực hiện nhiệm vụhoặc khi đang thực hiện nhiệm vụ, hoặc việc thực hành kê đơn có lẽ đã lỗithời do thiếu sự đào tạo liên tục và có một hệ thống giám sát kém Việc kêđơn theo các phác đồ điển hình có thể không hợp lý Thông tin khách quan vềthuốc có thể thiếu và được cung cấp bởi các trình dược viên thiếu tin cậy Bêncạnh, nguyên nhân có thể do sự quá tải người bệnh và áp lực kê đơn từ cácđồng nghiệp, người bệnh, trình dược viên Cuối cùng, lợi ích có thể ảnhhưởng việc lựa chọn của người kê đơn nếu thu nhập của người kê đơn phụthuộc vào doanh số thuốc được kê

+ Người cấp phát thuốc:

Người cấp phát thuốc đóng một vai trò quan trọng trong quá trình điềutrị Chất lượng phân phát có thể bị ảnh hưởng bởi đào tạo và giám sát Sựthiếu hụt vật liệu phân phát và thời gian phát thuốc ngắn do lượng người bệnhquá đông cǜng có thể có tác động xấu đến việc phân phối Thêm vào đó, ở

một số quốc gia, người bán thuốc ở các cơ sở bán lẻ thì hiếm khi được đào tạo

và có ít hoặc không có hệ thống nào để giám sát hoặc quản lý Các lỗi cấpphát thuốc thường gặp bao gồm: sai thuốc, sai liều lượng, thuốc hết hạn sửdụng, sai số lượng, sai thông tin nhãn, thiếu thuốc, cấp phát 2 lần cho 1 đơnthuốc và cấp phát thuốc sai bệnh nhân

+ Người bệnh và cộng đồng:

Việc tuân thủ điều trị của cá nhân bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố baogồm: văn hóa tín ngưỡng, kỹ năng giao tiếp và thái độ của người kê đơn, cấpphát, hạn chế thời gian tư vấn, thiếu thông tin về nhãn thuốc in cho ngườibệnh, khả năng chi trả và niềm tin của người bệnh về hiệu quả một số loạithuốc hoặc liệu trình điều trị Thêm vào đó, rất nhiều cá nhân tự mua thuốc và

sử dụng thuốc Điều này dẫn đến việc tự sử dụng thuốc không hợp lý

Dù kiến thức và kinh nghiệm của người kê đơn là những mặt quantrọng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc nhưng không phải là yếu tố duy nhất.Như đã đề cập, có nhiều nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý vànhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình quyết định lựa chọn thuốc

+ Các nhân tố khác nhau tùy theo mỗi trường hợp và mỗi cá nhân Vìvậy, các can thiệp cụ thể để cải thiện việc kê đơn có thể có hiệu quả trongtrường hợp này nhưng trường hợp khác thì không Trung tâm khoa học quản

lý y tế Mỹ đề xuất các chiến lược can thiệp để cải thiện việc sử dụng thuốc:

- Chiến lược giáo dục:

 Đào tạo người kê đơn: giáo dục chính quy (trước khi thực hiệnnhiệm vụ), tiếp tục giáo dục (khi đang thực hiện nhiệm vụ), giám sát, nhómthuyết trình, hội nghị và hội thảo chuyên đề

 Tài liệu in: tài liệu lâm sàng và bản tin, hướng dẫn điều trị và tạp chí

y học, tài liệu minh họa (tờ rơi, tờ bướm quảng cáo)

 Cách tiếp cận dựa trên sự tiếp xúc trực diện: tiếp cận giáo dục, giáodục người bệnh, ảnh hưởng của các nhà lãnh đạo

- Chiến lược quản lý:

 Theo dõi, giám sát và phản hồi: hội đồng thuốc và điều trị, đội ngǜ y

tế, thanh tra nhà nước, các tổ chức chuyên nghiệp, tổ chức tự đánh giá

 Lựa chọn, thu mua và phân phối: danh sách thu mua hạn chế, xemxét và phản hồi sử dụng thuốc, thông tin chi phí

 Phương pháp tiếp cận kê đơn và phân phát thuốc: đơn đặt hàng thuốcđúng theo quy định, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn, các khóa tậphuấn điều trị bệnh

- Chiến lược kinh tế: định giá, ngân sách trợ cấp, hoàn trả và chi phí sửdụng, bảo hiểm

- Chiến lược điều tiết: đăng ký thuốc; danh mục các thuốc hạn chế sửdụng, giới hạn kê đơn, giới hạn cấp phát [16]

Theo đó có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.5 Các biện pháp cải thiện sử dụng thuốc

Nguồn: theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (năm 2012) [16].

1.1.3.3 Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong suốt quá trình từ khi tồntrữ, bảo quản đến kê đơn, cấp phát và sử dụng bao gồm:

* Tồn trữ thuốc: Tình trạng trống kho do thiếu kinh phí, tồn kho do hệthống cung ứng yếu kém;

* Bảo quản thuốc: Thuốc không bảo đảm chất lượng do điều kiện bảoquản không đúng và không đầy đủ;

* Kê đơn: kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý củangười bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, phác đồ, hướngdẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn;

* Cấp phát thuốc: nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5 đúng (đúngthuốc, đúng người bệnh, đúng liều, đúng lúc, đúng cách);

* Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều, không đúng thờiđiểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc;các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốckhông có tác dụng

Giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và các sai sót trong điều trị:

* Xây dựng quy trình phát hiện, đánh giá, xử trí, dự phòng ADR và cácsai sót trong chu trình sử dụng thuốc tại bệnh viện từ giai đoạn chẩn đoán, kêđơn của thầy thuốc, chuẩn bị và cấp phát thuốc của dược sƿ, thực hiện y lệnh

và hướng dẫn sử dụng của điều dưỡng, sự tuân thủ điều trị của người bệnhnhằm bảo đảm an toàn cho người bệnh trong quá trình điều trị

* Tổ chức giám sát ADR, ghi nhận và rút kinh nghiệm các sai sót trongđiều trị [9]

1.2 Thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới và Việt Nam 1.2.1 Thực trạng kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới

1.2.1.1 Một số nghiên cứu về khảo sát thực trạng kê đơn

Các nghiên cứu về các chỉ số sử dụng thuốc tóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tóm tắt các nghiên cứu về chỉ số kê đơn trên thế giới

Địa điểm

Số

thuốc TB trong đơn

Tỷ lệ thuốc

kê theo tên generic (%)

Tỷ lệ đơn

kê KS (%)

Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm (%)

Tỷ lệ thuốc trong DM TTY (%)

Nghiên cứu của Sanchez (2013) ở Tây Ban Nha cho thấy có tới 1.127lỗi kê đơn đã xảy ra trong tổng số 42.000 đơn thuốc, trong đó phổ biến nhất làlỗi đơn không đọc được (26,2%) [30] Nghiên cứu bằng phương pháp mô tảcắt ngang của Aslam A và cộng sự tại bốn CSYT ở 3 thành phố (TP) kháccủa Punjab, Pakistan (2016) với 30 người bệnh được chọn theo hướng dẫncủa TCYTTG tại mỗi cơ sở thì có TB 3,53 thuốc trong một đơn Tỷ lệ đơnthuốc có kê thuốc generic chiếm 22,09%, cao nhất 39,5% và thấp nhất 4,81%.Các yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng như một số công ty dược phẩm trảcho các bác sƿ kê đơn một vài lợi ích về kinh tế Điều này gây nhiều khó khăncho các thuốc generic đồng thời lại gây tốn kém hơn cho người bệnh mà đáng

lẽ ra họ có thể sử dụng được thuốc có tác dụng tương tự nhưng với chi phíthấp hơn Tỷ lệ sử dụng KS trong cả 4 cơ sở là 70% Nghiên cứu cǜng chothấy có 62,2% thuốc được kê đơn nằm trong DMTTY [31]

Wang H và cộng sự cǜng đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang

tại các bệnh viện tuyến quận ở Trung Quốc trên 372 bác sƿ bằng phương pháp

tự điền phiếu và 5460 đơn thuốc Kết quả cho thấy tỷ lệ thuốc được kê từDMTTY quốc gia thay đổi phụ thuộc vào tuổi, giới tính, trình độ chuyênmôn, kinh nghiệm làm việc và số người bệnh ngoại trú khám trong ngày Bác

sƿ dưới 45 tuổi thì kê ít KS hơn Bác sƿ có trình độ chuyên môn cao hơn, thamgia các khóa tập huấn sử dụng thuốc hợp lý nhiều hơn, có kiến thức y khoa tốthơn thì kê thuốc generic ít hơn Các bác sƿ có thái độ ủng hộ chính sách TTYquốc gia thì có tỷ lệ thuốc generic được kê nhiều hơn [32]

Bằng cách mã hóa các loại bệnh tật, các thuốc kê đơn, giá thuốc bằng

hệ thống phân loại ATC, tác giả Mollahaliloglu S cho thấy phần lớn các chẩnđoán là nhiễm khuẩn hô hấp nhưng đa phần các nhóm thuốc được kê toa lạikhông phù hợp với chẩn đoán Tác giả giải thích là do các trường hợp này cóthể nhiều hơn một loại bệnh tật nhưng cǜng không đi sâu phân tích các nhómthuốc ứng với các chẩn đoán Kết quả cǜng cho thấy tại các bệnh viện đạihọc, giá thuốc TB cho một đơn thuốc cao hơn gấp 3-5 lần so với các CSYTnhà nước và tư nhân khác tại Thổ Nhƿ KǶ và tỉ lệ bệnh có mã R05X (cảmlạnh) chiếm cao nhất [33]

Bên cạnh đó, các phản ứng có hại của thuốc trên trẻ em đã được ghinhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng chú ý Một nghiên cứu quan sát tiếncứu tại Anh cho thấy đây là nguyên nhân gây nhập viện trên 2,9% số ngườibệnh nhi, trong đó 17,7% được ghi nhận là sử dụng thuốc ngoài cộng đồng và82,3% sử dụng thuốc trong bệnh viện [34] Nghiên cứu của Yeh M.L công bốnăm 2014, thực hiện trên đơn thuốc ngoại trú ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tương tácthuốc (TTT) chiếm 3,53%, cặp tương tác xuất hiện phổ biến nhất là aspirin –magnesi/nhôm hydroxit [35]

Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng KS xảy ra đối với nhiều loại bệnh vàđối tượng người bệnh Nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với người bệnh viêm họngkhi đến thăm khám bác sƿ, tỷ lệ kê đơn KS vẫn duy trì ở mức 60% số lầnthăm

khám Trong khi đó, tác giả cǜng nhận định, đối với các trường hợp ngườibệnh viêm họng này có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước[36] Một cơ sở dữ liệu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ đơn thuốc không đúng quy chế

kê đơn là 9,4% và tỉ lệ các loại sai sót khác trong kê đơn thuốc có hại làkhông đúng liều lượng 37,5%; thiếu sót trong đơn như thiếu thông tin dùngthuốc, thiếu thuốc so với chỉ định, thiếu dạng bào chế 19,9%; không đúng chỉđịnh 13,7%; không đúng quy chế kê đơn 9,4% Nguyên nhân các lỗi được nêutrên được điều tra là do áp lực công việc (43%), bác sƿ thiếu kiến thức chuyênmôn (29,9%), sai sót trong thủ tục hành chính (20,7%) và lỗi giao tiếp(16,8%) [37] Kamath S.G và cộng sự sử dụng hệ thống phân Giải phẫu -Điều trị - Hóa học/Liều xác định hàng ngày loại (ATC/DDD: AnatomicalTherapeatic Chemical/Defined Dose Daily) để đánh giá tình hình sử dụng các

KS và kháng nấm trước và sau phẫu thuật cho thấy KS nhóm β-lactam (mãATC: J01D) được kê nhiều nhất [38]

1.2.1.2 Một số nghiên cứu về khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh

Các nghiên cứu về chỉ số chăm sóc người bệnh thuốc trên thế giới tómtắt trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Tóm tắt các nghiên cứu về chỉ số chăm sóc người bệnh trên

thế giới

STT Tác giả - năm

nghiên cứu

Cỡ mẫu

Địa điểm

Thời gian khám bệnh TB

Thời gian phát thuốc TB

Tỷ lệ thuốc được cấp phát (%)

Tỷ lệ thuốc được dán nhãn (%)

Hiểu biết người bệnh

về liều lượng (%)

1 Awad A I.

(2006) [39]

200 người bệnh

Tây Nam Ethiopia

5,47 - 6,5

1,23 - 1,35 phút

77,2 89,5

67,27 73,3

68,5 77,1

(2010) [43]

300 người bệnh

sƿ tư nhân

Đông Ethiopia 4,61

Nghiên cứu của Alomi Y.A và cộng sự về sự hài lòng của người bệnhtại các trạm y tế thuộc BYT Ả-rập Xê-út trên thang điểm Likert với quy mô

862 người, tỷ lệ trả lời là 45,85% trong đó 77,3% là nam giới, 22,62% là nữ.Tuổi TB là 39,6 Đa số người bệnh có tình trạng sức khoẻ rất tốt là 319 (37%)

và có tình trạng sức khoẻ tốt là 338 (39,21%) Kết quả cho thấy tổng thể cácngười bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc y tế, thuốc men tại các nhà thuốccủa các trạm y tế với điểm số TB 4,01/5 Sự hài lòng về kiến thức chuyênmôn của dược sƿ và giao tiếp giữa các dược sƿ với người bệnh được đánh giácao với số điểm lần lượt là 4,13/5 và 4,15/5 [49]

Nghiên cứu được thực hiện vào năm 2015 do Patel R thực hiện ởValsad, Gujarat, Ấn Độ với cỡ mẫu là 135 người bệnh từ 20 đến 40 tuổi,54,07% là nữ và 45,93% nam Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Công cụ thuthập là bảng câu hỏi và công cụ phân tích dữ liệu là Microsoft Excel Kết quả

về chi phí: hài lòng đạt 94,07%; không hài lòng 4,45%; không phản hồi1,48% trong tổng số người bệnh được khảo sát; về thái độ cư xử của nhânviên bệnh viện: 98,52% người bệnh hài lòng và 1,48% người bệnh không hàilòng [50]

Một khảo sát tại 200 nhà thuốc thuộc các khu vực dân cư và thươngmại tại Bengaluru (Ấn Độ) cho thấy có 45% việc cấp phát thuốc được thựchiện mà không có đơn thuốc Đặc biệt việc bán thuốc giảm đau là 90%, thuốc

hạ sốt 68%, thuốc kháng histamin 49% và thuốc kháng acid không có đơn củabác sƿ là 46% Chỉ có khoảng 19% dược sƿ kiểm tra tất cả các thông tin(người bệnh, ngày kê đơn, tên thuốc, liều dùng và số lần dùng, chữ ký củabác sƿ và số đăng ký của bác sƿ) trong đơn trước khi cấp phát [51]

Mathew B và các cộng sự tại trường cao đẳng Dược NET ở Ấn Độthực hiện khảo sát tình hình cấp phát thuốc tại bệnh viện và trung tâm nghiêncứu trường Cao đẳng y tế Navodaya (huyện Raichur, bang Karnataka, Ấn Độ)

từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2012 bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 100

bệnh nhân cho kết quả: kiến thức của người bệnh về liều dùng của thuốc cǜngrất thấp là 31% [52] Trong nghiên cứu của Kamuhabwa A.R và Ignace A.M.

về việc cấp phát thuốc theo đơn trong các hiệu thuốc tư nhân khu vực đô thịcủa Tanzania với 206 nhân viên cấp phát thuốc đã được đánh giá thì 25,7% có

kỹ năng thấp, 70,4% có trình độ TB và chỉ có 3,9% có kỹ năng cấp phát thuốctốt Đối với kiến thức của nhân viên cấp phát thuốc theo đơn thì 94,6% trong

số họ có kiến thức từ thấp đến TB, chỉ có 5,4% có kiến thức tốt [53]

Trong nghiên cứu của nhóm tác giả về cải thiện chỉ số sử dụng thuốc ởSudan, Châu Phi tại 20 CSYT cho thấy bằng việc can thiệp bằng các báo cáo,tài liệu chuyên môn và các hướng dẫn việc kê đơn đã giảm tỉ lệ kê đơn khônghợp lý xuống còn 43% (p < 0,001) Tác giả cǜng đề xuất rằng việc huấn luyện

và các chiến lược can thiệp cụ thể nên kết hợp với các hướng dẫn điều trị hợp

lý của quốc gia Bên cạnh, các tổ chức chính phủ và các cơ quan y tế cần phốihợp cùng nhau để cải thiện các vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý [54]

Osama H.M.I vào năm 2012 thực hiện can thiệp việc kê đơn, cấp phátthuốc tại bệnh viện Kasr El Aini (Cairo, Ai Cập), kết quả sau can thiệp (SCT),với cỡ mẫu trên 1200 đơn thuốc, số lượng thuốc TB được kê đơn là 2,7 trướccan thiệp (TCT) và 2,5 SCT, tỷ lệ đơn thuốc KS giảm từ 49% trước xuốngcòn 34% SCT ( p < 0,05) 97% đơn thuốc cấp phát được dán nhãn đầy đủTCT và 98% SCT Thuốc KS thường được kê đơn là penicillin giảm SCT,trong khi các đơn thuốc erythromycin và cephalosporin tăng lên [55]

Trong mẫu nghiên cứu gồm 40 nhân viên cấp phát thuốc, chỉ có 8,3%nhân viên cấp phát thuốc đã được đào tạo chính quy Thời gian cấp phát thuốc

TB trong nghiên cứu ban đầu dao động từ 36 đến 68 giây Nhóm nghiên cứucủa Ameyaw M.M cùng cộng sự tại Volta Region của Ghana tăng thời giancấp phát từ 36,4 lên 50,7 giây sau 6 tháng (p < 0,05) so với nhóm đối chứng.Đối với tỷ lệ phần trăm được dán nhãn đầy đủ có mức tăng đáng kể từ 0,2%