KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) tổng quan về đa hình gen IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc

Có nhiều yếu tố tác động và gây nên sự khác biệt về đápứng thuốc giữa các cá thể như kiểu gen, tuổi tác, giới tính, nhịp sinh học, các bệnhmắc kèm, chế độ ăn, hành vi thói quen,...Các ng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B

VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN

TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH DƯỢC

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện:

TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B

VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới

PGS.TS Đinh Đoàn Long và ThS Phạm Thị Hồng Nhung – Giảng viên Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Hai thầy cô đã luôn tận tình hướng dẫn chỉ bảo,cho tôi những lời khuyên và kiến thức chuyên môn để thực hiện được nghiên cứunày

Tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô ở Bộ môn Y dược học cơ sở,Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Các thầy cô đã luôn chia sẻ kinh nghiệm,

hỗ trợ về nhiều mặt và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện khóaluận của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và cán bộ hỗ trợ ở Khoa Y Dược đãkhông chỉ chỉ bảo kiến thức chuyên ngành mà còn cả về định hướng nghề nghiệp,truyền lửa đam mê, giúp tôi có thêm động lực, niềm tin không chỉ trong học tập màcòn trong quá trình phát triển nghề nghiệp trong tương lai của mình

Tôi cũng trân trọng cảm ơn sự tài trợ kinh phí của Đại học quốc gia Hà Nộicho đề tài mã số QG.18.60 do PGS.TS Đinh Đoàn Long chủ trì để thực hiện nghiêncứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người luônyêu quý, dành thời gian động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện

và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Phân loại interferon 6

Hình 1.2 Mô hình liên kết disulfit của một số interferon 7

Hình 1.3 Trình tự protein của một số interferon 7

Hình 1.4 Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon 10

Hình 1.5 Vị trí các gen mã hóa cho IFN loại I ở người 11

Hình 1.6 Cấu trúc gen IFN loại 2 12

Hình 1.7 Gen mã hóa cho IL28B nằm trên nhiễm sắc thể số 19 13

Hình 1.8 Các bi ế n th ể c ủ a IFN- λ 3 và IFN - λ 4 trên nhiễ m s ắ c th ể 19 13

Hình 1.9 V ị trí trên nhi ễ m s ắ c th ể và c ấ u trúc gen mã hóa cho các thành viên c ủ a h ọ IFN- λ 14

Hình 2.1 Vị trí của 2 đa hình rs12979860 và rs8099917 17

Hình 3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc 20

Hình 3.2 Vai trò c ủ a rs12979860 trong d ự đoán đáp ứng điề u tr ị HCV ki ể u gen 1

và 6 ở Vi ệ t Nam 27

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Từ khóa tìm kiếm 3

Bảng 1.2 So sánh đặc điểm của 3 loại IFN 8

Bảng 2.1 T ầ n s ố alen c ủa các đa hình thuộ c các nhóm qu ầ n th ể khác nhau 16

Bảng 3.1 B ả ng các thu ố c có ch ứa thông tin dượ c di truy ền liên quan đế n IL28B trong nhãn thu ố c 21

Bảng 3.2 Ảnh hưở ng c ủa 3 đa hình với đáp ứng phác đồ PEG - IFN + RBV trong điề u tr ị viêm gan C m ạ n tính 29

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của một số đa hình IL28B khác lên đáp ứng với phác đồ PEG-IFN trên b ệ nh nhân HCV m ạ n tính 31

Bảng 3.4 Ảnh hưởng của đa hình gen IL28B tới phác đồ 3 thuốc (PEG - IFN + RBV + DAA) trong điề u tr ị viêm gan C m ạ n tính 34

Bảng 3.5 Khuyến cáo với các phác đồ chứa IFN dựa trên kiểu gen IL28B 36

Bảng 3.6 Ảnh hưở ng c ủa đa hình gen IL28B t ớ i các thu ố c ch ố ng virut tác d ụ ng tr

ự c ti ếp trong điề u tr ị viêm gan C m ạ n tính 39 Bảng 3.7 Ảnh hưở ng c ủa đa hình IL28B t ới phác đồ PEG - IFN trên b ệ nh nhân viêmgan

C đồ ng nhi ễ m HIV 41 Bảng 3.8 Ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp ứng điều trị với IFN ở bệnh nhânMPN 46

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

nguyênARMS-

PCR

Amplification-refractory mutation system-polymerasechain reaction

Hệ thống đột biến chịu nhiệtkhuếch đại ARMS-PCR

thúc điều trị

phẩm Hoa Kỳ

của virut viêm gan B

HBeAg Hepatitis B envelope Antigen Kháng nguyên e của virut viêm

gan B

gan B

elements

Các yếu tố đáp ứng được kíchthích bằng IFN

Devices Agency, Japan

Cơ quan Dược phẩm và Thiết bị

Y tế Nhật Bản

RNase L Ribonuclease L

Ribonuclease L- Một loại enzym được kích hoạt tạo ra bởi

interferon

of transcription

Protein chuyển đổi tín hiệu và kích hoạt phiên mã

Products

Cơ quan quản lý dược phẩm Thụy Sĩ

MỤC LỤC

Trang

ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 3

1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 3

2 Phương pháp nghiên cứ u 3

CHƯƠNG 1 TỔ NG QUAN V Ề INTERFERON VÀ GEN IL28B 4

1.1 Gi ớ i thi ệ u chung v ề interferon 4

1.1.1.Cytokin 4

1.1.2.Interferon 4

1.1.3.Phân loại và danh pháp interferon 6

1.1.4.Con đường truyền tín hiệu bởi interferon 8

1.2 C ấ u trúc và v ị trí c ủ a các gen mã hóa cho IFN 11

1.2.1.IFN loại I 11

1.2.2.IFN loại II 11

1.2.3.IFN loại III 12

CHƯƠNG 2 TỔ NG QUAN V Ề ĐA HÌNH GEN IL28B 15

2.1. Các đa hình gen IL28B 15

2.2 T ầ n s ố phân b ố alen và t ỷ l ệ ki ể u gen c ủ a IL28B 15

2.3 Các đa hình quan trọ ng c ủ a IL28B 16

2.4 Các cách xác định kiểu gen IL28B 17

CHƯƠNG 3 TỔ NG QUAN V Ề ẢNH HƯỞ NG C ỦA ĐA HÌNH GEN IL28B

ỚI ĐÁP Ứ NG THU Ố C 19

3.1 Các y ế u t ố ảnh hưởng đến đáp ứ ng thu ố c 19

3.2 Đáp ứ ng các thu ố c ảnh hưở ng b ở i IL28B 20

3.2.1.Thuốc điều trị viêm gan C mạn tính 21

3.2.1.1.HCV không đồng nhiễm HIV 23

3.2.1.1.1.Phác đồ PEG-IFN- α 23

3.2.1.1.2.Phác đồ PEG -IFN- λ 36

3.2.1.1.3.Phác đồ không IFN 37

3.2.1.2 HCV đồng nhiễm HIV 40

3.2.2.Thuốc điều trị viêm gan B 41

3.2.2.1.Phác đồ PEG-IFN 42

3.2.2.2.Phác đồ PEG-IFN + adefovir 44

3.2.3.Thuốc điều trị tăng sinh tủy ác tính 44

K Ế T LU ẬN VÀ ĐỀ XU Ấ T 47 TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O

ĐẶT VẤN ĐỀ

Để đạt kết quả tối ưu khi sử dụng thuốc để điều trị cho bệnh nhân, cần đến sựhiểu biết về dược động học, dược lực học và dược di truyền của thuốc Nhiềunghiên cứu chỉ ra rằng, đáp ứng thuốc giữa các cá thể với cùng một loại thuốc rấtkhác nhau Trong đó, đáp ứng kém/gặp phản ứng có hại khi dùng thuốc chiếm tới

25 - 50% số bệnh nhân Có nhiều yếu tố tác động và gây nên sự khác biệt về đápứng thuốc giữa các cá thể như kiểu gen, tuổi tác, giới tính, nhịp sinh học, các bệnhmắc kèm, chế độ ăn, hành vi thói quen, Các nghiên cứu dược di truyền cho thấy

20 - 30% sự khác biệt về đáp ứng thuốc là do các đa hình di truyền [53, 104].Chính vì vậy, y học cá thể hóa dựa vào kiểu gen của từng bệnh nhân là xu hướngđiều trị được giới y học hướng đến trong tương lai, với mong muốn tăng hiệu quảđiều trị và giảm thiểu các tác dụng phụ ở bệnh nhân [41]

Một số đa hình gen IL28B đã được nghiên cứu và chứng minh là yếu tố tiên

lượng có ý nghĩa với kết quả điều trị, đặc biệt là ở các bệnh nhân viêm gan C mạntính [51] Viêm gan virut C (HCV) hiện là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu,với ước tính tỉ lệ người mắc chiếm khoảng 3% dân số thế giới (120 - 180 triệungười) Trong đó, chỉ 1 lượng nhỏ bệnh nhân mắc HCV cấp tính có khả năng đàothải virut một cách tự nhiên, còn lại (khoảng 70 - 80%) trở thành dạng viêm ganmạn tính, là nguyên nhân của các bệnh lý khác về gan như xơ gan hay ung thư biểu

mô tế bào gan [60] Phác đồ tiêu chuẩn trước đây được sử dụng là Pegylated

Interferon alfa (PEG- IFN-α) và ribavirin (RBV) Tuy nhiên, phác đồ này có nhiều

hạn chế, như chi phí cao, có nhiều tác dụng phụ và thời gian điều trị kéo dài Do

đó, việc dự đoán kết quả điều trị dựa trên kiểu gen IL28B mang lại nhiều ý nghĩa,

giúp bệnh nhân và bác sĩ có cơ sở để đưa ra quyết định trị liệu phù hợp [69] Nhiều

tổ chức trên thế giới như Hiệp hội thực hiện dược di truyền học lâm sàng (CPIC),

Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), Cơ quan Dược phẩmChâu Âu (EMA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Thụy Sĩ (Swissmedic), Cơ quanDược phẩm và Thiết bị Y tế Nhật Bản (PMDA) và Hệ thống Y tế Canada (HCSC)

đã đưa ra các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng, các khuyến cáo trên nhãn thuốc dựa

trên kiểu gen IL28B [69, 115].

Interferon (IFN) loại I (thường nhắc đến IFN-α và β) được sử dụng trên lâmsàng để điều trị các bệnh do virut, các loại ung thư khác nhau và bệnh đa xơ cứng.Tuy nhiên, các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan đến điều trị bằng IFN loại I như

ức chế tạo máu, ảnh hưởng đến thần kinh và các triệu chứng giống cúm,… cho thấy

nhu cầu cần phải tìm ra các liệu pháp điều trị hiệu quả hơn và ít độc tính hơn Theo

đó, nhiều nghiên cứu được tiến hành và chỉ ra, IFN-λ khi dùng trên lâm sàng đểđiều trị các bệnh do virut có thể biểu hiện độc tính ít hơn so với IFN-α Điều nàycho thấy những tiềm năng mới của IFN-λ trong điều trị lâm sàng [27] Trong khi

đó, tại Việt Nam, các thông tin về IFN-λ nói chung và các nghiên cứu về ảnh hưởng

của đa hình gen IL28B (mã hóa IFN-λ ) tới đáp ứng thuốc vẫn còn mới và chưa

nhiều Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Tổng quan về đa hình gen

IL28B và sự ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng thuốc” với các nội dung chính:

1 Tổng quan về Interferon và gen IL28B

2 Tổng quan về đa hình gen IL28B và ảnh hưởng của đa hình gen tới đáp ứng

thuốc

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

- Các nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu PubMed, các báo cáo, sách, tài liệu, giáo trình,

… về gen, đa hình gen IL28B, ảnh hưởng của đa hình IL28B tới đáp ứng thuốc.

- Các guideline hướng dẫn về thuốc có ảnh hưởng bởi IL28B và ảnh hưởng của đa

hình gen tới đáp ứng lâm sàng

- Các bài báo, công trình nghiên cứu khoa học y dược được đăng tải trên tạp chí trong nước

- Các trang web:

https://www.pharmgkb.org/

https://www.ensembl.org/

2 Phương pháp nghiên cứu

Tìm kiếm tài liệu: Sử dụng từ khóa “IL28B”, “PEG-IFN α”, “polymorphism”,

“Drug response” và các từ đồng nghĩa trình bày trong Bảng 1.1 Sử dụng phương

pháp tìm kiếm nâng cao, với các toán tử “OR” và “AND” để thiết lập cụm từ khóatìm kiếm tài liệu Đọc nhanh tóm tắt để tìm tài liệu phù hợp Tìm bản toàn văn vàđọc tài liệu

Bảng 1.1 Từ khóa tìm kiếm

Từ khóa Các từ khóa đồng nghĩa/liên quan

IL28B IFN lambda, IL28B, interleukin 28B, IL-28C, IFN-lambda-3,

interleukin-28C, IFN-λ3Polymorphism

Polymorphisms, Genetic Polymorphisms, Single NucleotidePolymorphism, SNP, genetic variation, variant, đa hình, biếnthể, đa hình đơn nucleotit, đa hình gen

Drug response Predictive, predict, response, therapeutic response, drug

metabolism, dự đoán, đáp ứng thuốc, đáp ứng điều trịTổng hợp, phân tích các tài liệu tìm được và viết báo cáo tổng quan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ INTERFERON VÀ GEN IL28B

1.1 Giới thiệu chung về interferon

Cytokin là các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác dụng đa hướng, đanăng, có thể tác dụng lên chính các tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế bào khác

Do đó, ngoài tên cytokin, chúng còn được gọi với nhiều tên khác:

- Tên gọi theo chức năng sinh học của cytokin: interleukin (chất tác động giữa cácbạch cầu), hoạt hóa lympho bào (lymphocyte activating factor), kích thích phân bào(mitogenic protein),…

- Tên gọi theo các tế bào tiết ra chúng: lymphokin, monokin,…

- Tên gọi theo một số tên đã quen dùng từ trước: interferon, yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor),… [3]

1.1.2 Interferon

Interferon (IFN) là các cytokin loại II giúp cơ thể chống lại các tác nhânngoại lai như virut, vi khuẩn, ký sinh trùng và tế bào ung thư Sau khi phát hiện bởiIsaacs và Lindenmann vào năm 1957, IFN đã thu hút sự chú ý của cộng đồng khoahọc trên toàn thế giới Tuy nhiên, ban đầu các nhà nghiên cứu chỉ có thể xác minh

sự tồn tại và chức năng của chúng mà chưa thể tạo ra đủ số lượng IFN cho các ứngdụng lâm sàng và nghiên cứu tiếp theo Năm 1986, 29 năm sau khi phát hiện raIFN, sự phát triển của công nghệ sinh học đã cho phép sản xuất một lượng lớn IFN.Điều này cho phép ứng dụng phổ biến và rộng rãi IFN trong cả nghiên cứu và lâmsàng, mở ra một kỷ nguyên mới cho IFN [106] Năm 2003, hai phòng thí nghiệm đãđộc lập phát hiện ra loại IFN thứ ba là IFN-lamda (IFN-λ) IFN-λ có ba dạng phụ làIFN-λ1, IFN-λ2 và IFN-λ3 hay còn được gọi tên lần lượt là IL-29, IL-28A và IL-28B [47, 88] Những IFN mới này sau đó đã được chứng minh là có tác dụngchống virut, được chính thức

phân loại là IFN loại III Chỉ bảy năm sau, lần đầu tiên các chế phẩm có bản chất làIFN loại III được phát triển bởi công ty BMS và Zymo Genetic bước vào thửnghiệm lâm sàng giai đoạn ba Vào tháng 1 năm 2013, một loại IFN mới là IFNL4được báo cáo và tạo ra một sự bùng nổ mới trong lĩnh vực nghiên cứu IFN [78].

Các IFN là một nhóm glycoprotein được sản xuất bởi các tế bào của hệ miễndịch ở hầu hết động vật, có hoạt tính chống lại virut, vi khuẩn hoặc ký sinh trùnghoặc tế bào ung thư một cách không đặc hiệu Nó chỉ được sản xuất khi có mặt cácchất sinh IFN (còn gọi là interferonogen) Để chống lại virut, IFN ức chế quátrình sao chép RNA thông tin của virut, dẫn đến ức chế sự sinh sản của virut, ảnhhưởng đến sinh trưởng và phân hóa của các tế bào khối u và tế bào bình thườngnhất định nào đó [3] Chính bởi vậy, IFN được sử dụng như một chất điều trịkhông đặc hiệu cho mọi nhiễm trùng do virut Tuy nhiên, IFN không phải chỉ sinh

ra trong các tế bào bị nhiễm virut, IFN còn được tạo ra khi tế bào bị kích thích bởimột số chất lạ khác như: axit nucleic, vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn, rikettsia,nguyên sinh động vật

Trong các tế bào không bị nhiễm virut, các gen chịu trách nhiệm tổng hợpIFN luôn ở trạng thái không hoạt động, do đó ở tế bào bình thường không tạo raIFN Khi virut xâm nhập hoặc các chất kích thích ngoại lai khác vào tế bào, chúnggiải tỏa sự kìm hãm và hoạt hóa các gen này, dẫn đến tổng hợp IFN IFN một phần

ở lại trong tế bào, còn phần lớn ngấm qua màng tế bào để tác động vào các tế bàokhác Thông

thường, IFN bao gồm 130-170 axit amin với trọng lượng phân tử 20∼100 kD và dễ

bị phân hủy bởi các protease, diethyl, chloroform và ketone Độ ổn định nhiệt củaIFN khác nhau tùy thuộc nguồn gốc của chúng [31] Ở nhiệt độ cao, hoạt tính củaIFN ở người thường kém ổn định hơn so với các loài khác Trong hầu hết cáctrường hợp, sự giảm hoạt tính của các IFN được quan sát sau 1 giờ ở 56 đến 60°

C Tuy nhiên, các IFN có độ ổn định trên khoảng pH rộng [107]

Phần lớn RNA và DNA của virut đều nhạy cảm với IFN nhưng cơ chế vàcường độ tác động thay đổi tùy loại virut IFN chỉ có tác dụng chống virut ở bêntrong tế bào, không có tác dụng chống virut bên ngoài tế bào và không trực tiếp tácđộng làm phân giải virut IFN cảm ứng tế bào chủ sản xuất ra các ptotein quantrọng giúp chống lại virut như các protein kinase phụ thuộc RNA, 2 ′, 5′-oligoadenylate synthetase, RNase L và Mx GTPase Qua đó, ức chế tổng hợp hoặcphân hủy mRNA và các protein của virut,…[84] Interferon đóng vai trò là hàngrào bảo vệ đầu tiên của cơ thể chống lại virut và sự phát triển bất thường của tế

bào Nhìn chung, IFN có các hoạt tính sau: kháng virut; điều hòa miễn dịch; chốngtăng sinh khối u; kích thích

sự biệt hóa tế bào; điều hòa sinh trưởng tế bào; giải độc; kháng đột biến Từ cáchoạt tính này, con người đã vận dụng vào việc bào chế các loại thuốc chữa bệnh antoàn và hiệu quả.

1.1.3 Phân loại và danh pháp interferon

Hình 1.1 Phân loại interferon

Trước đây, IFN được phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào của chúng Theo

đó, IFN được phân thành 3 loại là α, β, và γ, có nguồn gốc tương ứng từ bạchcầu bị nhiễm virut, nguyên bào sợi bị nhiễm virut và tế bào T hoạt hóa Tuy nhiên,vào năm 2003, IFN-λ đã được phát hiện, là một loại IFN mới không phù hợp vớibất kỳ loại nào trong ba loại trước đó và sử dụng một thụ thể riêng biệt [47, 88] Đểphù hợp với loại IFN mới này, IFN-α, -β, -γ và -λ mới được phát hiện đã được sắpxếp và phân nhóm lại thành IFN loại I, II và III phù hợp với các thụ thể của

chúng (Hình 1.1) IFN loại I bao gồm các IFN-α/β của hệ thống phân loại trước

đó, có thể được phân loại thành 17 loại phụ khác nhau dựa trên tính kháng nguyênkhác nhau của chúng Những nhóm nhỏ phân loại này được biểu thị bằng các chữcái Hy Lạp và có thể được chia thành các loại nhỏ hơn Ví dụ: IFN-α chứa 13 loạiphụ nhỏ hơn, được biểu thị bằng các chữ số (như IFNα-1, IFNα-2, IFNα-3,…) và

có thể được phân loại nhỏ hơn nữa (như IFNα-1a, IFNα-1b, IFNα-1c,…) [106].IFN loại II và loại III lần lượt là IFN-γ và IFN-λ

IFN có cấu trúc chung gồm 6 chuỗi xoắn kí hiệu từ A đến F (Hình 1.2) Các

loại IFN khác nhau có trình tự axit amin khác nhau và vị trí hình thành các cầu

disulfit đặc trưng khác nhau (Hình 1.2 và 1.3).

Hình 1.2 Mô hình liên kết disulfit của một số interferon

Hình 1.3 Trình tự protein của một số interferon

1.1.4 Con đường truyền tín hiệu bởi interferon

Ở người, khi IFN được biểu hiện, chúng đóng vai trò như các phối tử, bámvào thụ thể chuyên biệt cho từng loại IFN trên màng tế bào Các IFN bám lên cácphức hợp thụ thể và kích thích con đường tín hiệu thông qua con đường proteinJanus tyrosine kinase (JAK) và protein chuyển đổi tín hiệu và kích hoạt phiên mã(Signal transducer and Activator of transcription, viết tắt là STAT) [84] Thông tin

về nguồn gốc, tế bào đích, yếu tố cảm ứng sinh IFN, thụ thể, phân tử tín hiệu và vị

trí gắn yếu tố phiên mã của từng loại IFN được trình bày trong Bảng 1.2.

Bảng 1.2 So sánh đặc điểm của 3 loại IFN [16]

IFN loại I IFN loại II IFN loại III

Thành viên

trong nhóm

13 loại IFN-α,IFN-β, IFN-κ, IFN-

và các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs)

Tất cả tế bào có nhân, chủ yếu là

tế bào đuôi gai

có nguồn gốc monocyte (moDC), tế bào đuôi gai

plasmacytoid (pDC), tế bào biểu mô

Interleukin (IL)12, IL15, IL18, IFN loại

I, các phân tử liênquan đến bệnh nguyên

Phân tử liên quan đến tổn thương, các phân tử liên quan đến bệnhnguyên

Thụ thể của

IFN Thụ thể số 1 và số2 của Interferon α

(IFNαR1 và IFNαR2)

Thụ thể số 1 và số 2của Interferon γ (IFNγR1 và IFNγR2)

Thụ thể số 1 Interferon λ (IFN-λR1) vàthụ thể số 2 interleukin 10(IL10R2)

Phân tử tín

- Janus kinase 1(JAK1)

- Các bộ chuyển đổi tín hiệu và bộ kích hoạt phiên mã(STATs)

- CT10 regulator ofkinase-like

(CRKL)

- Chất nền thụ thểinsulin (IRS)

- Janus kinase 1 và 2(JAK1 và JAK2)

- Bộ chuyển đổi tín hiệu và bộ kích hoạtphiên mã 1 và 3 (STAT1 và STAT3)

- Tyrosine kinase 2 (TYK2)

- Janus kinase 1(JAK1)

- Bộ chuyển đổitín hiệu và bộ kích hoạt phiên

mã 1 và 2 (STAT1 và STAT2)

- Yếu tố điều hòa interferon 9(IRF9)

Vị trí gắn yếu

tố phiên mã

- Các yếu tố đáp ứng được kích thích bởi IFN (ISRE) (điển hình)

- Trình tự hoạt hóagamma (GAS) (không điển hình)

- Trình tự hoạt hóa gamma (GAS) (điểnhình)

- Các yếu tố đáp ứngđược kích thích bởi IFN (ISRE) (không điển hình)

- Các yếu tố đápứng được kích thích bởi IFN (ISRE)

Chức năng Chống virut, đáp

ứng chống đông máu, điều hòa quátrình chết theo chutrình tế bào, điều hòa miễn dịch

Chống virut, chốngđông máu, đáp ứngchống khối u, điều hòa miễn dịch

Đáp ứng virut, miễn dịch niêmmạc

Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon được mô tả trong Hình 1.4.

IFN loại I bám vào thụ thể IFNαR1 và IFNαR2, sau đó hai thụ thể này sẽ lần lượtkết hợp với TYK2 và JAK1 để phosphoryl hóa STAT1 và STAT2 Các phân tửSTAT này kết hợp với IRF9 tạo thành ISGF3 Phức hợp này di chuyển vào nhân

để biểu hiện các gen kích thích biểu hiện IFN (ISG)

Với IFN loại II, phức hợp thụ thể IFNG1 và IFNG2 được tạo thành từ 2chuỗi IFNG1 và 2 chuỗi IFNG2 để trở thành phức hợp tetramer Hai phân tử IFN-

γ bám vào thụ thể sẽ phosphoryl hóa các phân tử JAK2 và JAK1 JAK1 sẽ hoạt hóaSTAT1 Hai phân tử STAT1 kết hợp với nhau và di chuyển vào nhân phiên mã racác phân tử GAS để kích hoạt hệ miễn dịch

Hình 1.4 Con đường truyền tín hiệu của 3 loại interferon IFN: interferon,

IFNAR1 và IFNAR2: thụ thể số 1 và số 2 của α, IFNL1: thụ thể số 1 của

IFN-λ, IL10R2: thụ thể số 2 của IFN- IFN-λ, IFNG1 và IFNG2: thụ thể số 1 và số 2 củaIFNγ, ISG: gen kích thích inteferon, JAK1: Janus kinase 1, JAK2: Janus kinase 2,TYK2: Tyrosine kinase 2, STAT: bộ chuyển đổi tín hiệu và bộ kích hoạt phiên

mã, IRF9: yếu tố điều hòa interferon 9, GAF: yếu tố hoạt hóa interferon gamma,GAS: trình tự hoạt hóa gamma, ISRE: các yếu tố đáp ứng được kích thích bởi IFN,IFGF3: yếu tố gen kích thích IFN 3

Với IFN-λ, mặc dù cơ chế biểu hiện của IFN-λ tương tự IFN-α/β nhưng sửdụng phức hợp thụ thể khác - thụ thể cytokin loại II (Là phức hợp thụ thể khôngđồng nhất, gồm 2 tiểu đơn vị: IFNLR và IL10R2) IFN loại III liên kết với thụ thểIFN- LR1 dẫn đến thay đổi về hình dạng, tạo điều kiện cho việc thêm IL10R2 đểtạo phức hợp thụ thể Sau khi phức hợp gồm IFN loại III, IFNLR1 và IL10R2 hìnhthành, các tyrosine kinase liên kết với nhau, gồm JAK1 và TYK2, được kích hoạt

để điều hòa quá trình phosphoryl tyrosine miền nội bào của chuỗi IFNLR1 Điềunày dẫn đến hình thành các peptide chứa phosphotyrosine, tạo vị trí lắp ghép choprotein STAT

Đối với IFN loại III, tín hiệu dẫn đến sự hình thành phức hợp yếu tố gen kích thíchIFN 3 (ISGF3) được kích thích bằng IFN, bao gồm STAT1, STAT2 và IRF9 Saukhi được lắp ráp, ISGF3 chuyển từ tế bào chất vào nhân để liên kết với các cácyếu tố đáp ứng được kích thích bởi IFN (ISRE) trong các vùng khởi đầu của nhiềuISG Các protein được mã hóa bởi các ISG này làm trung gian cho nhiều hoạt độngchống virut và chống tăng sinh [72].

1.2 Cấu trúc và vị trí của các gen mã hóa cho IFN

1.2.1 IFN loại I

IFN loại I ở người được mã hóa bởi một họ đa gen, tập hợp trên một vùng

dài 350 kb ở nhiễm sắc thể số 9 (9p21.1- 9p21.2) giữa các gen IFNB1 và IFNE

(Hình 1.5) Gen IFNK là ngoại lệ, nằm phía bên kia tâm động, cách IFNE khoảng

6,4 Mb [65]

Hình 1.5 Vị trí các gen mã hóa cho IFN loại I ở người

CEN: tâm động, TEL: đầu mút nhiễm sắc thể Mũi tên chỉ hướng phiên mãcủa gen Mũi tên đen biểu thị gen IFN chức năng, mũi tên màu xám đậm chỉ các gengiả và mũi tên màu xám nhạt chỉ các gen không mã hóa IFN khác nằm trong cụm[65]

1.2.2 IFN loại II

Trình tự gen IFN loại 2 (IFN-γ) và cDNA thu từ gen này của người được báocáo lần đầu vào đầu những năm 1980 Gen này nằm trên nhiễm sắc thể 12 Phântích trình tự gen IFN-γ từ nhiều loài cho thấy cấu trúc gen chung là gồm bốn exon

và ba intron (Hình 1.6) [65] Trình tự DNA ít có tính bảo thủ, xét về trình tự axit

amin được dịch mã từ người và chuột chỉ có 40% tương đồng Ở người, trình tự mãhóa IFN-γ là bất biến; chỉ có một số đa hình nucleotit đơn ở vùng promoter, intron

1 và đầu 3’ không dịch mã

Hình 1.6 Cấu trúc gen IFN loại 2

Exons I-IV được mô tả bằng các khung hình hộp, CNS: vùng trình tự không

mã hóa bảo thủ Các vị trí gắn các yếu tố thay đổi hoạt tính (cả xác định và chưa xácđịnh) được mô tả bằng các mũi tên dọc theo vùng khởi động và và vùng intron của IFN-γ [65]

1.2.3 IFN loại III

Các IFN loại III (hay IFN-λ) được phát hiện độc lập vào năm 2003 bởi cácnhóm của Sheppard [88] và Kotenko [47] Sheppard và đồng nghiệp ban đầu đã ápdụng danh pháp interleukin (IL-28 và 29) dựa trên lập luận phát sinh gen Trong khi

đó, Kotenko và đồng nghiệp đã sử dụng danh pháp IFN nhằm đề cập đến hoạt tínhchống virut mạnh của các cytokin này Danh pháp IFN-λ hiện là danh pháp được đề

xuất để sử dụng đến nay IFN- λ1, 2, và 3 lần lượt được mã hóa bởi 3 gen IL29, IL28A và IL28B nằm trên nhiễm sắc thể 19 [47, 88].

IL28B có vị trí gần với IL28A và IL29 (Hình 1.7) Các gen IL29, IL28A và

IL28B lần lượt mã hóa cho IFN-λ1, 2, và 3 [44] Năm 2013, tại vùng ngược dòng của gen IL28B trên nhiễm sắc thể 19q13.13, Prokunina-Olsson và cộng sự đã phát

hiện dạng biến thể mất nucleotit ss469415590 (TT/ΔG), liên kết chặt với đa hìnhrs12979860 Đột biến dịch khung ss469415590-ΔG đã tạo ra một gen mới mã hóacho IFN-λ4 (IFNL4), cho thấy có mối liên quan đến khả năng đào thải virut tự

nhiên ở những bệnh nhân HCV [79] (Hình 1.8).

Hình 1.7 Gen mã hóa cho IL28B nằm trên nhiễm sắc thể số 19

Hình 1.8 Các biến thể của IFN-λ3 và IFN-λ4 trên nhiễm sắc thể 19 IL:

Interleukin, SNP: đa hình đơn nucleotit [82]

Tên IFNL4 được đặt bởi Ủy ban danh pháp của Tổ chức bộ gen người(HUGO) và Ủy ban danh pháp của Hiệp hội Cytokin và Interferon quốc tế, trên cơ

sở tương tự về trình tự giữa IFN-λ4 và các protein IFN-λ khác, cũng như bằngchứng cho thấy IFN-λ4 có thể kích hoạt phản ứng chống virut thông qua Januskinase (JAK) và kích hoạt con đường phiên mã (STAT) và biểu hiện của gen kíchthích IFN (ISGs) Cùng

với đó, kết hợp với việc cấp tên chính thức và ký hiệu gen cho IFNL4, Ủy ban Danh pháp HUGO đã thay đổi các ký hiệu chính thức cho các gen của họ IFN III từ IL29, IL28A và IL28B thành IFNL1, IFNL2 và IFNL3 [72].

Hình 1.9 Vị trí trên nhiễm sắc thể và cấu trúc gen mã hóa cho các thành viên của họ IFN- λ A: Vị trí gen trên nhiễm sắc thể 19 (Ch19) B: Kích thước gần đúng

của các gen và khoảng cách giữa các gen (tính bằng kb) Các đoạn gen mã hóa choIFN-λ được mô tả ở dạng chuỗi, vùng gen mã hóa (exon) là các hình hộp, vùng gen

không mã hóa (intron) là các dòng kẻ Các gen IFN-λ2, 3 có thêm exon 1a [65].

Các gen mã hóa cả ba thành viên của họ IFN-λ nằm trên nhiễm sắc thể người

19 (vùng 19q13.13) (Hình 1.9) Vùng mã hóa của mỗi gen được chia thành năm

exon (exon 1-5) Tuy nhiên, các gen IFN- λ2 và - λ3 có thêm một exon (exon 1a)

nằm ở vùng ngược dòng của các exon mã hóa đầu tiên của chúng (exon 1) Exon1a chứa một codon ATG ngược dòng với codon ATG được mã hóa trong exon 1.Dịch mã từ codon ATG ngược dòng này tạo ra bốn axit amin bổ sung trong peptidetín hiệu của IFN- λ2 và - λ3 [65]

Mức độ tương đồng cao giữa các IFN-λ của người cho thấy các gen của

chúng có thể có nguồn gốc chung Một số nghiên cứu cho rằng, sau sự phân ly của

gen IFN- λ1 và IFN-λ2, đã xảy ra một sự kiện sao chép, trong đó một đoạn chứa gen IFN-λ1 và

-λ2 được sao chép và tích hợp trở lại vào bộ gen với 2 phân đoạn cũ Sự sao chép này đã tạo ra gen IFN-λ3, nó gần giống với gen IFN-λ2 không chỉ trong khu vực mã

hóa, mà còn trong các chuỗi ở vùng xuôi dòng và ngược dòng Trong khi các gen

IFN-λ1 và -λ2 được phiên mã theo hướng về phía đầu mút, gen IFN-λ3 được phiên

mã theo hướng ngược lại Các gen IFN-λ1, -λ2 và -λ3 được phân tách với nhau

với khoảng cách lần lượt là 26 và 23 kb [65]

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN VỀ ĐA HÌNH GEN IL28B

2.1 Các đa hình gen IL28B

Đa hình gen được định nghĩa là sự thay đổi trong chuỗi DNA với tần số alen

từ 1% trở lên trong quần thể, bao gồm nhiều dạng như thêm nucleotit, mất nucleotit,

đa hình thay đổi trình tự nucleotit, Các đa hình di truyền đơn giản và phổ biếnnhất liên quan đến sự thay đổi ở 1 cặp bazơ được gọi là đa hình đơn nucleotit (SNP)[66] Có khoảng 60 triệu SNP nằm rải rác trong toàn bộ bộ gen, với 50% trên vùng

Theo thống kê từ cơ sở dữ liệu Ensembl, IL28B có tất cả trên 1500 biến thể

khác nhau, thuộc nhiều dạng gồm có: 1304 đa hình đơn nucleotit, 8 biến thể chènthêm nucleotit, 10 biến thể mất nucleotit, 50 biến thể thêm-bớt nucleotit, 208 biếnthể SNV soma, 2 biến thể chèn soma, 2 biến thể xóa soma [117] Trong số các đa

hình gen IL28B, không phải đa hình nào cũng biểu hiện và gây ra các sai khác về chức năng Có 12 SNP của IL28B (rs11881222, rs12979860, rs8099917,

rs12980275, rs4803217, rs10853728, rs8113007, rs7248668, rs8105790,rs28416813, rs8103142,

rs4803219) được xác định có liên quan đến kiểu hình bệnh lý và đáp ứng thuốc trong điều trị [115]

2.2 Tần số phân bố alen và tỷ lệ kiểu gen của IL28B

Theo số liệu nghiên cứu của Dự án giải mã 1000 hệ gen pha III, tần số alen

của các đa hình IL28B thuộc các nhóm quần thể khác nhau được đưa ra tại Bảng

2.1 Tần số alen giữa các nhóm dân tộc khác nhau là khác nhau và là nguyên nhân

gây ra

sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng điều trị HCV mạn tính giữa các nhóm quần thể Cácalen C thuận lợi của rs12979860 thường xuất hiện nhiều nhất ở Đông Á (tần số alen0,92), tiếp theo lần lượt giảm dần là người Nam Á, Châu Âu, Châu Mỹ (tần số alentương ứng 0,767, 0,691, 0,601) và thấp nhất là Châu Phi (tần số alen 0,331) [116].

Bảng 2.1 Tần số alen của các đa hình thuộc các nhóm quần thể khác nhau

Châu Phi (n=1322)

Châu Mỹ (n= 694)

Đông Á (n=1008)

Châu Âu (n=1006)

Nam Á (n=978)

Việt Nam (n=198)

2.3 Các đa hình quan trọng của IL28B

Có hai đa hình quan trọng được chứng minh liên quan đến đáp ứng các thuốc chống virut là rs12979860 và rs8099917 Vị trí của 2 đa hình này trên nhiễm

sắc thể 19 được mô tả trong Hình 2.1.

Hình 2.1 Vị trí của 2 đa hình rs12979860 và rs8099917

rs12979860

rs12979860 là một biến thể nằm ở vùng không mã hóa intron, xuất hiện tạinhiễm sắc thể số 19 tại vị trí 39248147 Alen kiểu dại là C và alen biến thể phổ biếnnhất là T Ở người Việt Nam, theo dữ liệu từ Dự án giải mã 1000 hệ gen với 198 cáthể được khảo sát, alen kiểu dại C gặp với tần số lớn hơn rõ rệt so với kiểu biến thể

T (0,909 so với 0,091) [116] Tại Việt Nam, theo số liệu khảo sát trên 407 bệnhnhân nhiễm HCV với đa hình rs12979860, cho thấy kiểu gen CC chiếm 78,1%,kiểu gen CT và TT tương ứng là 19,9% và 2% Như vậy trong nhóm nghiên cứunày, tỉ lệ alen C là 88,1% và alen T là 11,9%

rs8099917

rs8099917 là một biến thể ở vị trí 39252525 Alen kiểu dại là T và alen biếnthể phổ biến nhất là G Tại Việt Nam, theo số liệu khảo sát trên 214 bệnh nhânnhiễm HCV với đa hình rs 8099917, kiểu gen TT chiếm 79%, kiểu gen GT và GGtương ứng là 16,8% và 4,2% Như vậy trong nhóm nghiên cứu này, tỉ lệ alen T là87,4% và alen G là 12,6% [6]

2.4 Các cách xác định kiểu gen IL28B

Kiểu gen IL28B có thể được xác định bằng các phương pháp khác nhau, như

giải trình tự DNA, Realtime PCR, đa hình độ dài đoạn cắt giới hạn (RFLP,restriction fragment length polymorphism) và Sắc ký lỏng hiệu năng cao biến tính(DHPLC, Denaturing High Performance Liquid Chromatography) Mỗi phươngpháp có ưu và nhược điểm riêng, yêu cầu thiết bị, chi phí và kỹ thuật khác nhau.Những phương pháp yêu cầu chi phí thực hiện cao như giải trình tự toàn bộ hệgen/exon làm hạn chế khả năng ứng dụng của chúng trong lâm sàng, đặc biệt là ởcác nước đang phát triển Hiện nay, công nghệ khuếch đại đặc hiệu alen độtbiến (ARMS, Amplification refractory mutation system), đa hình độ dài đoạn cắtgiới hạn RFLP, Realtime PCR,

giải trình tự Sanger là những kỹ thuật phổ biến nhất được ứng dụng trong lâm sàng bởi ưu thế về tính đặc hiệu, chi phí và thời gian chạy.

Trong số bốn phương pháp trên, Realtime PCR là nhanh nhất, có độ nhạy và

độ đặc hiệu cao do công nghệ đầu dò Taqman Realtime PCR là kỹ thuật ít tốn kémthứ hai trong số 4 loại Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi một máy PCR đặc biệt

và đắt tiền, không có sẵn trong nhiều phòng thí nghiệm Giải trình tự trực tiếp đượccoi là tiêu chuẩn vàng và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu để xác nhận kết quảthu được với các kỹ thuật khác Phương pháp này tốn nhiều thời gian nhất, cần cókiến thức tốt về các chương trình giải trình tự, phân tích dữ liệu Thiết bị giải trình

tự cũng rất đắt tiền với chi phí bảo trì cao Phân tích lợi ích chi phí chỉ ra PCR là phương pháp cho kết quả tốt nhất Đây là một phương pháp đơn giản, nhanhchóng và hiệu quả, chi phí chỉ liên quan đến một phản ứng PCR duy nhất, sau đó làđiện di trên gel Kỹ thuật này dễ sử dụng trong các chẩn đoán phân tử thôngthường, với yêu cầu thiết bị tối thiểu Điều này đặc biệt quan trọng đối với cácnước đang phát triển nơi các phòng thí nghiệm thường có nguồn tài chính khanhiếm [24]

ARMS-CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐA HÌNH GEN

IL28B TỚI ĐÁP ỨNG THUỐC

3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc

Nguyên tắc cơ bản khi sử dụng thuốc để điều trị trên lâm sàng là chỉ sử dụngthuốc khi lợi ích lớn hơn nhiều so với rủi ro Tuy nhiên, việc đánh giá lợi ích/rủi rokhông thực sự rõ ràng Rất khó để một thuốc đảm bảo an toàn, hiệu quả với tất cảmọi người, và mỗi bệnh nhân thường thể hiện sự thay đổi nhất định trong đáp ứngthuốc, đòi hỏi liều thuốc khác với liều trung bình Các nghiên cứu về hiệu quả sửdụng thuốc cho thấy đáp ứng đạt được 80% đối với thuốc ức chế Cox-2, nhưngđáp ứng thuốc chỉ là 25% đối với hóa trị ung thư, cho thấy ở hầu hết bệnh nhânung thư, việc điều trị sẽ chỉ tạo ra tác dụng phụ nghiêm trọng mà không đem lạinhiều tác dụng điều trị bệnh [81, 93] Tỷ lệ đáp ứng với điều trị bằng thuốc chỉ là 30

- 60% trong hầu hết các bệnh phổ biến, cho thấy chiến lược “một loại thuốc phùhợp với tất cả mọi người” cần được thay đổi theo từng cá thể nhất định [93].Khoảng 7% bệnh nhân nhập viện và nhiều lần rút thuốc sau khi đưa ra thị trường là

do các phản ứng có hại của thuốc

Sự khác biệt giữa đáp ứng thuốc là do sự kết hợp của các yếu tố di truyền vàmôi trường cũng như các đặc điểm của bệnh nhân, tạo ra các ảnh hưởng đến dược

động học và/hoặc dược lực học của thuốc (Hình 3.1) Tác động của các yếu tố này

có thể dễ dàng quan sát được (ví dụ, không tuân thủ điều trị) hoặc có thể điều chỉnh,giải quyết được (ví dụ: điều chỉnh liều ở bệnh nhân bị suy thận, chế độ dinh dưỡng,tập luyện, ), trong khi các cơ chế của nhiều ảnh hưởng khác đối với đáp ứng thuốcvẫn chưa giải thích được Dữ liệu nghiên cứu cho thấy, các cá nhân không thuộccùng một gia đình có mức độ khác biệt về đáp ứng thuốc cao hơn những cánhân sinh đôi/cùng thuộc một gia đình Điều này cho thấy vai trò của các yếu tố ditruyền trong việc xác định sự khác biệt trong đáp ứng thuốc [103] Đối với kiểuhình đáp ứng thuốc, người ta ước tính rằng 20 - 95% trạng thái và tác dụng củathuốc có thể do yếu tố di truyền [46]

Những tiến bộ nhanh chóng trong sinh học phân tử và nghiên cứu hệ genđang dần hé lộ những khác biệt trong từng nhóm quần thể, trong các điều kiện lâmsàng nhất định, có thể phù hợp với các liệu pháp cụ thể khác nhau Việc phân loạibệnh nhân thành các phân nhóm bệnh bằng cách sử dụng các dấu hiệu chẩn đoán ditruyền sẽ bổ sung thêm những thông tin hữu ích cho quá trình trị liệu Hầu hết các

biến đổi di truyền trong đáp ứng thuốc là đa yếu tố, bị ảnh hưởng bởi nhiều gen cóvai trò bù

đắp hoặc chồng chéo lên nhau Do đó, dược di truyền học đã phát triển thành dược

lý hệ gen, sử dụng phương pháp tiếp cận toàn bộ bộ gen, bao gồm đánh giá biểuhiện gen và tất cả các con đường đáp ứng để phân tích cơ sở của sự thay đổi trongđáp ứng thuốc [28] Việc xác định biến thể di truyền ảnh hưởng đến đáp ứng thuốcđang có những tiến bộ nhanh chóng, theo đó, cho đến nay, FDA đã đưa thông tindược di truyền về 38 gen khác nhau vào nhãn thuốc [76]

Hình 3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng thuốc

3.2 Đáp ứng các thuốc ảnh hưởng bởi IL28B

Cùng với sự phát triển của các nghiên cứu dược di truyền học, các tương tácgen – thuốc được tìm hiểu và áp dụng trên lâm sàng ngày càng nhiều Dựa trên các

nghiên cứu được báo cáo về ảnh hưởng của đa hình gen IL28B lên đáp ứng thuốc,

nhiều tổ chức trên thế giới như Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ(FDA), Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), Cơ quan quản lý Dược phẩmThụy Sĩ (Swissmedic) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị trên lâm sàng, các khuyến

cáo trên nhãn thuốc dựa trên kiểu gen IL28B [109].

Bảng 3.1 Bảng các thuốc có chứa thông tin dược di truyền liên quan đến

IL28B trong nhãn thuốc FDA: Cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa

Kỳ, EMA: Cơ quan quản lý dược phẩm Châu Âu, Swissmedic: Cơ quan quản lýdược phẩm Thụy Sĩ, HCSC: Hệ thống Y tế Canada

Thuốc/ nhóm thuốc điều trị FDA EMA Swissmedic HCSC

3.2.1 Thuốc điều trị viêm gan C mạn tính

Viêm gan virut C là bệnh truyền nhiễm do virut viêm gan C (HCV) gây ra.HCV có cấu trúc di truyền là sợi đơn RNA, thuộc họ Flaviviridae HCV có 6 kiểugen: 1, 2, 3, 4, 5, 6 Mỗi kiểu gen lại chia thành nhiều dưới nhóm kí hiệu bằng cácchữ cái như a, b Ở Việt Nam, các kiểu gen thường gặp là 1, 6, 2 và 3 Tỷ lệ nhiễmHCV trên thế giới khoảng 1-3% dân số HCV có thể gây viêm gan cấp, viêm ganmạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư tế bào gan (HCC) HCV là một trong nhữngcăn

nguyên hàng đầu gây bệnh gan mạn tính Bệnh lây nhiễm qua đường máu, tình dục,

mẹ truyền sang con Mục tiêu chính của điều trị là loại bỏ HCV khỏi cơ thể ngườibệnh Khả năng loại bỏ HCV được thể hiện qua đáp ứng virut bền vững (SVR) [2].Một bệnh nhân được coi là khỏi bệnh/có tỷ lệ mắc lại và tử vong thấp hơn khi bệnhnhân đó đạt được đáp ứng virut bền vững SVR, bệnh nhân không phát hiện đượcRNA virut trong huyết thanh sau khi kết thúc điều trị 12-24 tuần [100] Hàm lượngRNA của HCV dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúcđiều trị, gọi là SVR 12 Hàm lượng RNA của HCV dưới ngưỡng phát hiện ở tuầnthứ 24 sau khi kết thúc điều trị gọi là SVR 24 khi người bệnh sử dụng phác đồ điềutrị có pegylated interferon (PEG-IFN) [2]

Trước năm 2011, tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân mắc HCV mạn tính là

liệu pháp phối hợp PEG-IFN-α 2a hoặc 2b với ribavirin (RBV) trong 48 tuần đối

với kiểu gen HCV 1, 4 , 5 và 6 hoặc 24 tuần đối với kiểu gen 2 và 3 Tuy nhiên, cácliệu pháp kết hợp này mang lại tỷ lệ đáp ứng virut bền vững chỉ 40-50% ở bệnhnhân HCV kiểu gen 1 [83] Trong khi đó, tỷ lệ SVR cho kiểu gen 2 và 3 là khoảng70-80% [83] [62] Việc điều trị phối hợp có chi phí cao, trong khi lại gây ra một sốtác dụng phụ từ trung bình đến nặng (triệu chứng giống cúm, trầm cảm, giảm tiểucầu và tan máu), và chống chỉ định ở nhiều bệnh nhân (suy gan mất bù, tăng huyết

áp, hội chứng lách to, suy yếu nhiều cơ quan và mang thai) [29]

Vào năm 2011, khi các thuốc chống virut tác dụng trực tiếp (DAA) đầu tiên

được phê duyệt để điều trị HCV kiểu gen 1, sự kết hợp giữa PEG-IFN và RBV

không còn là tiêu chuẩn trị liệu ở nhiều nơi trên thế giới Telaprevir và boceprevir làcác chất ức chế protease HCV làm tăng tỷ lệ đạt SVR gần gấp 2 lần [42] Cácthuốc ức chế protease thế hệ thứ hai simeprevir (được FDA chấp thuận năm 2013)

có khả năng làm tăng tỷ lệ SVR lên khoảng 80% [26] Sofosbuvir cũng đã cho thấytiềm năng trong việc cải thiện và cho tỷ lệ SVR cao hơn, như trong liệu pháp kết

hợp với PEG-IFN và RBV [48, 54] hoặc khi sofosbuvir là một phần của liệu pháp

không có IFN [35, 55] Các thử nghiệm của phác đồ không có IFN được FDA phêchuẩn gần đây bao gồm paritaprevir (ABT - 450) được tăng cường bởi ritonavir,ombitasvir, dasabuvir và ribavirin, đã chỉ ra: Với HCV kiểu gen 1 và không có xơgan, cả bệnh nhân chưa từng điều trị hoặc thất bại trong điều trị trước đó đều có tỷ

lệ đáp ứng virut cao hơn 95% [30, 111] Theo đó, tại Việt Nam, theo Hướng dẫnchẩn đoán và điều trị Viêm gan C của Bộ Y Tế, lựa chọn điều trị ban đầu là các

phác đồ sử dụng DAA, các phác đồ có PEG-IFN nên là lựa chọn thay thế [2].

3.2.1.1 HCV không đồng nhiễm HIV

3.2.1.1.1 Phác đồ PEG-IFN-α

a Phác đồ 2 thuốc (PEG-IFN + RBV)

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa đa hình gen IL28B với các kiểu hình lâm sàng, trong đó nổi bật nhất là về ảnh hưởng của đa hình IL28B đến đáp

ứng các thuốc điều trị viêm gan C Hầu hết các nghiên cứu lâm sàng xác nhận mối

liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị bằng PEG-IFN và RBV đều thử

nghiệm một trong hai SNPs rs12979860 và rs8099917 Hai đa hình này ở trạng tháiliên kết mạnh ở người da trắng và người châu Á Do đó, chúng cung cấp thông tingần tương tự nhau cho các bác sĩ lâm sàng Tuy nhiên, ở bệnh nhân có nguồn gốcchâu Phi, rs12979860 và rs8099917 có mức độ liên kết yếu hơn và rs12979860 liênquan chặt chẽ hơn với kết quả điều trị với IFN [37] Một số nghiên cứu cho thấy độchính xác của dự đoán kết quả lâm sàng có thể tăng lên bằng cách thử nghiệm cảhai SNP, nhưng điều này đòi hỏi cần phải có sự khảo sát ở các nhóm dân tộc khácnhau [32]

Ảnh hưởng bởi rs12979860 (C>T)

HCV kiểu gen 1

Một phân tích tổng hợp trên 20 nghiên cứu được tiến hành bởi Luo Yueqiu

và cộng sự trên những người bị viêm gan C mạn tính kiểu gen 1 được điều trị bằng

PEG- IFN + RBV đã chỉ ra kiểu gen CC của đa hình rs12979860 có liên quan đến

việc tăng tỷ lệ đáp ứng SVR so với kiểu gen CT + TT (OR= 4,473, 95% CI= 5,246) [60] Một phân tích tổng hợp khác, tiến hành trên 11871 bệnh nhân có đahình rs12979860 của Cariani E và cộng sự cũng cho kết luận tương tự: bệnh nhânkiểu gen CC có liên quan đến tăng đáp ứng virut bền vững (SVR) so với kiểugen CT/TT Đa hình rs12979860 có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ SVR (OR= 4,09).Đáp ứng virut nhanh (RVR) được xác định khi không phát hiện ARN virut tronghuyết thanh ở tuần điều trị thứ 4 RVR là yếu tố dự đoán tốt nhất cho khả năng đạt

3,814-SVR trong quá trình điều trị, trong khi kiểu gen IL28B là yếu tố dự đoán trước điều

trị hiệu quả [18]

Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy và cộng sự tiến hành trên 103 bệnhnhân HCV kiểu gen 1 người Việt Nam cho thấy: người mang kiểu gen CC so vớikiểu gen CT/TT có tỉ lệ RVR cao hơn (80% so với 57,14%, p= 0,036), tỉ lệ SVRcũng cao hơn (80% so với 53,57%, p= 0,015) Bệnh nhân kiểu gen CT có tỉ lệ táiphát cao hơn (33,33% so với 16%, p= 0,10), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê Phân tích đa biến (kiểu gen, tuổi, BMI, giới tính, tỉ lệ AST/ALT, lượngsiêu vi ban đầu,

EVR, RVR và độ xơ hóa gan) cho thấy RVR, EVR và BMI là yếu tố tiên lượng có ýnghĩa cho SVR, trong khi kiểu gen rs12979860 không có ảnh hưởng đến tỷ lệ đạtSVR.

HCV kiểu gen 2, 3

Nghiên cứu của Scherzer và cộng sự trên 72 bệnh nhân HCV kiểu gen 3 cho

thấy không có sự khác biệt về khả năng đạt SVR giữa các kiểu gen IL28B (CC là

76% so với CT/TT là 77,3%) [85] Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân HCV kiểu

gen 2 và 3 cũng chỉ ra không có liên quan giữa kiểu gen IL28B và SVR Tỷ lệ RVR

ở nhóm có kiểu gen CC và không CC lần lượt là 74% và 67% (p= 0,41) Ở những

bệnh nhân đạt được RVR, tỷ lệ SVR cao (97%) và độc lập với kiểu gen IL28B Ở

những bệnh nhân không đạt được RVR, tỷ lệ đạt SVR ở nhóm có kiểu gen CC sovới kiểu gen CT/TT lần lượt là 64% và 67% [94] Một nghiên cứu khác về ảnhhưởng của đa hình rs12979860 trên 281 bệnh nhân người châu Âu nhiễm HCV kiểu

gen 3 cho thấy kiểu gen IL28B CC có liên quan đến tăng tỷ lệ đạt đáp ứng virut

nhanh RVR so với kiểu gen CT/TT (p= 3 × 10-5) Tuy nhiên, không có mối liên

quan giữa kiểu gen IL28B với khả năng đạt SVR [67].

Trái với các kết quả trên, một nghiên cứu khác tiến hành trên 1002 bệnh nhânHCV kiểu gen 2 và 3 người da trắng của Mohammed Eslam và cộng sự, cho thấykết quả khác biệt: tỷ lệ đạt SVR đối với người mang kiểu gen CC, CT và TT lầnlượt là 81,9%, 67,9%, và 57,8%, p = 0,0001 Đa hình rs12979860 là yếu tố dự đoánđộc lập cho khả năng đạt SVR với OR= 2,39 (95% CI= 1,19 - 3,81, p= 0,0001)

[68] Tuy nhiên mối liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân

HCV kiểu gen 2, 3 chưa thực sự rõ ràng Ví dụ trong nghiên cứu của Mangia và

cộng sự, tiến hành với quần thể gồm 268 bệnh nhân, chỉ ra kiểu gen IL28B

rs12979860 chỉ liên quan đến SVR ở bệnh nhân không đạt được RVR [63] Giữacác nghiên cứu vẫn chưa có sự đồng nhất về kết luận Sự khác biệt về kết quả có thểphụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có cỡ mẫu nghiên cứu, hay đặc điểm dân tộccủa quần thể nghiên cứu Kiểu gen 2, 3 có OR = 1,52, kiểu gen 1 có OR = 4,59,kiểu gen 4 có OR = 3,66 [18] Như vậy, ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2 và 3, mối

liên quan giữa kiểu gen IL28B và đáp ứng điều trị thấp hơn so với bệnh nhân HCV

kiểu gen 1 và 4 Sự suy giảm mối liên quan này có thể bị ảnh hưởng do nhữngngười mang HCV kiểu gen 2, 3 cho đáp ứng điều trị tốt hơn so với kiểu gen 1, 4 (70

- 80% so với 40 - 50%) [83]

HCV kiểu gen 4

HCV kiểu gen 4 là loại HCV phổ biến nhất ở Trung Đông và Châu Phi, đặcbiệt là ở Ai Cập, có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất trên toàn thế giới (15%) và HCV 4chiếm 90% các trường hợp HCV Mặc dù sự phát triển của các thuốc chống viruttrực tiếp mới như thuốc ức chế protease đã cải thiện đáp ứng điều trị nói chung,nhưng HCV 4 lại cho thấy đáp ứng kém hiệu quả với các thuốc điều trị mới này.Điều này càng cho thấy tầm quan trọng của việc dự đoán đáp ứng điều trị với liệupháp PEG- IFN + RBV ở bệnh nhân HCV kiểu gen 4 [25]

Nghiên cứu trên 82 bệnh nhân HCV kiểu gen 4 thực hiện bởi Asselah vàcộng sự, cho thấy tỷ lệ đáp ứng lần lượt là 81,8%, 46,5% và 29,4% đối với kiểugen CC, CT và TT Kiểu gen CC cho tỷ lệ đáp ứng SVR cao hơn so với kiểu gen

CT và TT (OR= 6,3, 95% CI= 1,83–21,6) [12] Trong một nghiên cứu khác của DeNicola và cộng sự trên 103 bệnh nhân HCV kiểu gen 4, bệnh nhân kiểu gen CCcho tỷ lệ đáp ứng SVR cao hơn so với bệnh nhân mang kiểu gen CT/TT (88% sovới 37%, p< 0,0001), tỷ lệ đáp ứng virut nhanh (RVR) cao hơn so với bệnh nhânkiểu gen CT/ TT (12,50% so với 23,29%; p= 0,08) và cũng cho thấy tỷ lệ tái phátthấp hơn (0% so với 36%, p= 0,0013) Ở những bệnh nhân không có RVR, tỷ lệSVR ở bệnh nhân kiểu gen CC cao hơn so với bệnh nhân CT/TT (75% so với

23%, p= 0,001) Kiểu gen IL28B rs12979860 CC được chỉ ra là yếu tố dự đoán

độc lập của SVR với tỷ lệ OR là 8,0 (95% CI= 2,00-32,01; p= 0,003) [22] Nghiêncứu trên 201 bệnh nhân HCV kiểu gen 4 của Derbala và cộng sự cho thấy, nhữngngười mang kiểu gen rs12979860 CC có tỷ lệ SVR cao hơn xấp xỉ 6 lần so vớingười mang kiểu gen TT (aOR= 5,92; 95% CI= 2,09-16,76) Tương tự, kiểu gen

CT cũng có tỷ lệ SVR cao hơn so với kiểu gen TT (OR= 2,48; 95% CI= 0,94-6,52).Những người mang ít nhất một bản sao của alen C (kiểu gen CT và CC ) có tỷ lệSVR cao hơn gấp khoảng 3 lần so với những người có kiểu gen TT (OR= 3,46;95% CI= 1,37-8,74) [25] Ở bệnh nhân HCV kiểu gen 4, mối liên quan giữa kiểu

gen IL28B và đáp ứng điều trị cao hơn so với ở bệnh nhân HCV kiểu gen 2, 3 (OR

tương ứng lần lượt là 3,66 và 1,52) [18]

HCV kiểu gen 5

Theo nghiên cứu trên 49 bệnh nhân HCV kiểu gen 5 tại Syria, Antaki Nabil

và cộng sự đã chỉ ra, đa hình rs12979860 không phải là yếu tố dự đoán cho đáp ứngđiều trị viêm gan C mạn tính Cụ thể, kiểu gen CC không liên quan đến tăng đápứng với điều trị (cả về đáp ứng virut sớm, đáp ứng virut kết thúc điều trị và đáp ứng

virut bền vững) so với kiểu gen CT/TT khi sử dụng phác đồ PEG-IFN + RBV (với

đáp ứng