KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược học FULL (DL và DLS) phân tích ca lâm sàng tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật tim khi sử dụng thuốc gây mê dạng hít SEVOFLURANE

Hầu hết các thuốc này đều có tác dụngmạnh với chỉ số điều trị dao động từ 2 đến 4, chính vì vậy, việc sử dụng thuốcđòi hỏi kiến thức về tính chất hóa lý, dược động học và tác dụng của th

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG

PHẪU THUẬT TIM KHI SỬ DỤNG THUỐC GÂY MÊ DẠNG HÍT SEVOFLURANE

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện:

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH TRONG PHẪU THUẬT TIM KHI SỬ DỤNG THUỐC GÂY MÊ DẠNG HÍT SEVOFLURANE

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận, tôi đã học hỏi được rấtnhiều kiến thức bổ ích và nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các thầy cô, nhàtrường, bệnh viện, gia đình và bạn bè

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể Ban chủ nhiệm Khoa Ydược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Bộ môn Y dược học cơ sở đã tạo điều kiệncho tôi được thực hiện khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn các thầygiáo, cô giáo trong khoa đã giảng dạy, giúp đỡ tôi hoàn thành chương trình họctập trong 5 năm qua

Tôi xin bày tỏ lòng thành kính và biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Thị Thơm vàThS.BS Nguyễn Thị Thúy Mậu – những người thầy, người hướng dẫn khoa học

đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức cùng những kinh nghiệm quý báu, tạođiều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Y dược học cơ sở đãquan tâm, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài khóa luận Tôi cũng xin gửilời cảm ơn đến các bác sĩ và nhân viên Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E đãgiúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài một cách thuận lợi

Tôi xin gửi lời cảm ơn và tình yêu thương sâu sắc tới gia đình, người thân

và bạn bè, những người đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trongnhững năm tháng học tập và nghiên cứu dưới mái trường đại học

Cuối cùng, tôi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu

Sự đóng góp của bệnh nhân đã giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

AMPA Thụ thể α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic

acidAPTT Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (Activated partial

thromboplastin time)ATP Adenosine triphosphate

Ca2+ Ion canxi

CAv1.1 Tiểu đơn vị alpha – 1S

CCD Bệnh cơ lõi trung tâm (Central core disease)

cDNA DNA bổ sung (Complementary DNA)

CK Creatine kinase

CK – MB Xét nghiệm Creatine kinase - MB

Cl- Ion clorua

CNS Hệ thần kinh trung ương (Central nervous system)

CYP2E1 Cytochrome P – 450 2E1

ddNTP Dideoxy nucleoside triphosphate

DHPR Thụ thể dihydropyridine

DNA Acid deoxyribonucleic

dNTP Deoxy nucleoside triphosphate

ĐPQH Đồng phân quang học

EC Cặp kích thích – co cơ (excitation – contraction)

EMHG Hội tăng thân nhiệt ác tính châu Âu (European malignant

hyperthermia group)emPCR PCR nhũ tương

INR Xét nghiệm đánh giá mức độ hình thành cục máu đông

(International normalized ratio)

K+ Ion Kali

MAC Nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (Minimum alveolar

concentration)

N2O Nitơ oxit

NYHA Hội Tim mạch Hoa Kỳ (New York Heart Association

Functional Classification)PaCO2

(pCO2)

Áp lực riêng phần của khí CO2 trong máu động mạch

PCR Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)

PharmGKB The pharmacogenomics knowledge base

pO2 Áp lực riêng phần của khí O2 trong máu động mạch

PT Thời gian prothrombin (Prothrombin time)

Qphred Điểm chất lượng Phred (Phred quality score)

RNA Acid ribonucleic

RyR1 Thụ thể ryanodine

SBS Giải trình tự bằng phương pháp tổng hợp (Sequencing by

synthesis)

SMRT Giải trình tự gen tức thời đơn phân tử (Single Molecule Real

Time)SNP Đa hình đơn nucleotide (Single – nucleotide polymorphism)

SO2 Khí lưu huỳnh dioxit

SR Hệ võng nội bào (Sarcoplasmic reticulum)

TKTW Thần kinh trung ương

TTNAT Tăng thân nhiệt ác tính

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Cấu trúc hóa học, tính chất hóa lý của một số thuốc gây

mê đường hô hấp

4

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc gây mê đường

hô hấp trong phế nang và khả năng hấp thu thuốc từ phếnang vào máu

6

Bảng 1.3 Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp trên một số

cơ quan và hệ cơ quan

Bảng 2.1 Mối liên hệ giữa điểm chất lượng Phred với khả năng

mắc lỗi đọc bazơ và tính chính xác của các lần đọc

32

Bảng 3.1 Giá trị một số chỉ số cận lâm sàng bất thường của bệnh

nhân trong ngày nhập viện

33

Bảng 3.2 Kết quả xét nghiệm khí máu động mạch và điện giải của

bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu xảy ra phản ứng TTNAT

35

Bảng 3.3 Các biến thể RYR1 xuất hiện hơn 1 lần trong 770 gia

đình nghiên cứu ở Anh

44

Bảng 3.4 Các miền cấu trúc của thụ thể Ryanodine được phân tích

theo phương pháp đông lạnh mẫu thử dùng trong kínhhiển vi điện tử (Cryo – EM)

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình phóng thích và bắt lại Ca2+ giữa võng nội bào

và tương bào cơ vân

16

Hình 1.2 Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh TTNAT 17

Hình 3.1 Phẫu thuật thay van tim của bệnh nhân 34Hình 3.2 A: Điểm đột biến (c7048G >A, p.Ala2350Thr) trong

gen RYR1 của bệnh nhân được xác định bằng trình tự

Sanger B: So sánh cấu trúc bậc 1 của phân tử proteinRyR1 giữa các loài: con người (XM011527205), bò(NM001206777), lợn (NM001001534), thỏ(NM001101718) và chuột (AY268935)

38

Hình 3.4 Biểu diễn tuyến tính chuỗi acid amin của protein

ryanodine với các đột biến đã biết liên quan đến một sốbệnh về cơ xương

47

MỤC LỤC

ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔ NG QUAN 3

1.1 Thu ốc gây mê đườ ng hô h ấ p dùng trong ph ẫ u thu ậ t 3

1.1.1 L ị ch s ử ra đờ i c ủ a thu ốc gây mê đườ ng hô h ấ p 3

1.1.2 Định nghĩa, phân loạ i và vai trò c ủ a thu ốc gây mê đườ ng hô h ấ p 3

1.1.3 Đặc điể m các thu ốc gây mê đườ ng hô h ấ p 4

1.2 Ph ả n ứng tăng thân nhiệ t ác tính 13

1.2.1 Định nghĩa 13

1.2.2 Đặc điể m d ị ch t ễ h ọ c ph ả n ứng tăng thân nhiệ t ác tính 14

1.2.3 Sinh lý b ệnh tăng thân nhiệ t ác tính 15

1.2.4 Bi ể u hi ệ n lâm sàng, ch ẩn đoán và điề u tr ị tăng thân nhiệ t ác tính 17

1.3 Phương pháp giả i trình t ự gen th ế h ệ m ớ i (NGS) 23

1.3.1 L ị ch s ử phát tri ể n 23

1.3.2 Khái ni ệ m và ứ ng d ụ ng c ủ a công ngh ệ gi ả i trình t ự ti ế p theo 24

1.3.3 NGS qua các th ế h ệ 25

1.3.4 H ạ n ch ế c ủ a NGS 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 31

2.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 31

2.2 Phương pháp nghiên cứ u 31

2.2.1 Phương pháp thu thậ p d ữ li ệ u lâm sàng, c ậ n lâm sàng 31

2.2.2 Phương pháp tách chiế t DNA 31

2.2.3 Phương pháp giả i trình t ự gen 31

2.2.4 Đạo đứ c nghiên c ứ u 32

CHƯƠNG 3: K Ế T QU Ả VÀ BÀN LU Ậ N 33

3.1 K ế t qu ả lâm sàng, c ậ n lâm sàng c ủ a b ệ nh nhân 33

3.2 K ế t qu ả phân tích gen c ủ a b ệ nh nhân 37

3.3 Bàn lu ậ n 39

K Ế T LU Ậ N VÀ KI Ế N NGH Ị 54

TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc gây mê đường hô hấp là một loại thuốc cơ bản được sử dụng tronggây mê cân bằng hiện đại, gây mê phẫu thuật và giảm đau [32, 42] Các thuốcgây mê đường hô hấp halogen được kể đến như halothane, enflurane,isoflurane, sevoflurane và desflurane Hầu hết các thuốc này đều có tác dụngmạnh với chỉ số điều trị dao động từ 2 đến 4, chính vì vậy, việc sử dụng thuốcđòi hỏi kiến thức về tính chất hóa lý, dược động học và tác dụng của thuốc trêncác cơ quan và hệ cơ quan khác nhau nhằm ngăn ngừa tác dụng phụ Các tácdụng phụ có thể xảy ra trên hệ thần kinh trung ương, hệ hô hấp, tim mạch, tácđộng trên cơ, gây ra nhiều hội chứng bệnh lý khác nhau, trong đó có Tăng thânnhiệt ác tính – một tác dụng phụ rất hiếm gặp trên gây mê toàn thân [32]

Tăng thân nhiệt ác tính (TTNAT) là một rối loạn gen liên quan đến thuốc(pharmacogenetic) của hệ cơ xương liên quan đến tăng chuyển hóa mất kiểmsoát, xảy ra trong quá trình phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật ở những bệnh nhânnhạy cảm với thuốc gây mê đường hô hấp và/hoặc thuốc giãn cơ [25, 26] Được

mô tả lần đầu tiên vào năm 1960, TTNAT đã trở thành một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong do gây mê kể từ những năm đầu thế kỷ 20 cho đếnnay Phản ứng TTNAT hiếm xảy ra với tỉ lệ dao động từ 1:15000 – 1:75000 ở bất

kì dân tộc nào trên thế giới, tuy nhiên, tỉ lệ mắc các bất thường về mặt di truyền

là một trong 400 cá thể [23, 25] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phản ứng này

liên quan đến các biến thể gây bệnh trong gen RYR1, CACNA1S hoặc STAC3,

được xác định bằng các xét nghiệm di truyền phân tử với công nghệ giải trình

tự gen thế hệ mới Từ đó cho phép sàng lọc nhanh chóng và hiệu quả các nhómbệnh nhân cho các biến thể liên quan đến TTNAT đồng thời làm cơ sở cho chẩnđoán [6, 23] Tại Việt Nam, ca lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi làtrường hợp TTNAT đầu tiên và duy nhất xảy ra trong vòng mười năm qua

Thuốc gây mê đường hô hấp halogen và suxamethonium làm giãn cơ gây

ra phản ứng TTNAT, làm tăng tốc độ chuyển hóa cơ và hoạt động co bóp tạo ranhiệt, từ đó dẫn đến thiếu oxy máu, nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân và tăng

13

nhiệt độ cơ thể nhanh chóng Các tiến triển xấu của TTNAT có thể kể đến nhưsuy thận cấp, loạn nhịp tim, đông máu nội mạch lan tỏa, nếu không được kiểmsoát và điều trị kịp thời có thể gây tử vong ở bệnh nhân [67] Chính bởi mức độnguy hiểm của phản ứng này, việc chẩn đoán và điều trị TTNAT là rất cần thiếttrong gây mê phẫu thuật ở những bệnh nhân có biểu hiện TTNAT, đặc biệt nếu

có báo cáo về tiền sử TTNAT của gia đình Hiện nay, thuốc dantrolene là thuốcđặc trị duy nhất được đưa vào phác đồ điều trị phản ứng TTNAT bên cạnh cácbiện pháp hỗ trợ điều trị khác Tuy nhiên, không phải tất cả các bệnh nhânxuất hiện phản ứng TTNAT đều được điều trị kịp thời bằng thuốc dantrolene.Điều này có thể xảy ra ở các vùng nông thôn, vùng đang phát triển thiếu điềukiện chăm sóc y tế hoặc ở các quốc gia không có sẵn thuốc dantrolene Chính vìvậy, các kinh nghiệm điều trị phản ứng TTNAT không sử dụng dantrolene là rấtcần thiết Bên cạnh đó, việc tiến hành các xét nghiệm di truyền phân tử nhưphương pháp giải trình tự gen thế hệ mới đóng vai trò quan trọng trong việc chẩnđoán TTNAT nhằm phát hiện các biến thể di truyền có liên quan đến phản ứngnày

Với mục đích đưa công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới ứng dụng trongphân tích gen ở bệnh nhân xuất hiện phản ứng TTNAT, chúng tôi thực hiện đềtài: “Phân tích ca lâm sàng tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật tim khi sửdụng thuốc gây mê dạng hít sevoflurane” với hai mục tiêu như sau:

1 Tổng quan được nguyên nhân, cơ chế của bệnh lý tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật thay van hai lá sử dụng thuốc gây mê đường hô hấp

2 Ứng dụng được giải trình tự gen thế hệ mới và đánh giá được kết quả ởbệnh nhân tăng thân nhiệt ác tính

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Thuốc gây mê đường hô hấp dùng trong phẫu thuật

1.1.1 Lịch sử ra đời của thuốc gây mê đường hô hấp

Câu chuyện về thuốc gây mê đường hô hấp bắt đầu khi ether được tổnghợp lần đầu tiên vào năm 1540, sau đó là nitơ oxit (N2O – khí cười) được ghinhận có khả năng gây mê [37, 40] Mặc dù vậy, cả N2O và ether đều không được

sử dụng trong gây mê phẫu thuật cho đến giữa thế kỷ 19, nhờ William Mortonchứng minh tính chất gây mê của diethyl ether vào năm 1846 [32, 37] Lần lượtcác thuốc gây mê bao gồm ether, N2O, chloroform, ethylene, cyclopropane,trichloroethylene và divinyl ether được đưa vào thực hành lâm sàng Tuy nhiên,một số thuốc này đã bị ngừng sử dụng do có mùi khó chịu, dễ cháy nổ, biên độ

an toàn hẹp và gây ra nhiều tác dụng phụ [3, 40] Vào những năm 1950,fluroxene – tác nhân flo hóa đầu tiên được đưa vào thử nghiệm lâm sàng.Fluroxene có khả năng gây mê tốt trên động vật thí nghiệm nhưng đã bị thu hồivào năm 1974 do nguy cơ gây cháy nổ của thuốc Theo sau đó, các thuốc gây

mê gồm halothane, methoxyflurane, enflurane, isoflurane, sevoflurane vàdesflurane lần lượt được tổng hợp, mở ra cuộc cách mạng của các thuốc gây

mê halogen hóa [32, 37]

Hiện nay, vai trò của nitơ oxit trong gây mê cân bằng hiện đại vẫn gâytranh cãi [32] Các thuốc gây mê halogen được sử dụng phổ biến hiện nay làisoflurane, sevoflurane, desflurane Ngoài ra, xenon – một loại khí gây mê lýtưởng đã được nghiên cứu thử nghiệm vào năm 1951 Tuy nhiên, do chi phí sảnxuất lớn nên việc sử dụng thuốc còn hạn chế [3, 43]

1.1.2 Định nghĩa, phân loại và vai trò của thuốc gây mê đường hô hấp

Thuốc gây mê đường hô hấp là một loại thuốc cơ bản được sử dụng tronggây mê cân bằng hiện đại, gây mê phẫu thuật và giảm đau [32, 42] Thuốc gây

mê đường hô hấp có hai loại: thể khí (N2O, xenon) và thể lỏng hóa hơi(halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane, desflurane) Lợi ích rõ ràng của

thuốc gây mê là làm cho bệnh nhân mất cảm giác hoặc nhận thức về cơn đau,giãn cơ mà vẫn

duy trì được các chức năng sống (tuần hoàn, hô hấp, chuyển hóa, bài tiết…).Trước và trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ gây mê sẽ kiểm soát liên tục chứcnăng hô hấp và đường thở của bệnh nhân Điều này cho phép bác sĩ thực hiệnphẫu thuật mà không gây đau đớn hoặc chấn thương tinh thần ở bệnh nhân.Nhiều ca phẫu thuật không thể thực hiện được nếu bệnh nhân không được gây

mê như phẫu thuật tim, ghép tạng và thay khớp [68]

1.1.3 Đặc điểm các thuốc gây mê đường hô hấp

1.1.3.1 Cấu trúc hóa học, đặc tính vật lý

Mỗi thuốc gây mê đường hô hấp đều có đặc tính hóa học như cấu trúc hóahọc, trọng lượng phân tử và một số tính chất vật lý đặc trưng riêng cho từng loại

như điểm sôi, tỷ trọng chất lỏng, áp suất hơi Bảng 1.1 tổng hợp đặc tính hóa học

và vật lý của một số thuốc gây mê đường hô hấp như halothane, enflurane,isoflurane, desflurane, sevoflurane và nitơ oxit

Bảng 1.1 Cấu trúc hóa học, tính chất hóa lý của một số thuốc gây mê đường

hô hấp [1, 32].

Tên thuốc Cấu trúc hóa

học

Trọng lượng phân tử

Điểm sôi

°C ( ở 760 mmHg)

Tỷ trọng chất lỏng (g/

mL) (25 ° C/

4 ° C)

Áp suất hơi (mmHg)

desflurane cao (Bảng 1.1), đòi hỏi sử dụng máy hóa hơi riêng mà trong

máy hóa hơi này, desflurane được làm nóng để đạt được áp suất hơi 1400mmHg và áp suất hơi được điều chỉnh bởi hai điện trở biến thiên N2O tồn tại ởthể khí ở áp suất và nhiệt độ môi trường, có thể phân phối qua đồng hồ lưulượng [32]

Bên cạnh áp suất hơi và nhiệt độ sôi, độ hòa tan là một yếu tố quan trọngảnh hưởng đến dược động học của thuốc gây mê đường hô hấp Desflurane cócấu trúc hóa học khác với isoflurane là trên gốc carbon α - ethyl gắn với flo thaycho clo Tương tự sevoflurane cũng được halogen hóa chỉ với flo Chính sựthay thế này làm độ hòa tan trong máu của desflurane và sevoflurane thấp hơnisoflurane, gần bằng độ hòa tan của N2O [10]

Như vậy, các đặc tính hóa lý của một thuốc gây mê dạng hít quyết địnhhiệu quả lâm sàng và cách thức sử dụng của chúng, cụ thể là việc đạt đượcnồng độ

điều trị tại mô trong CNS Nồng độ tại vị trí ảnh hưởng có liên quan đến áp suấtriêng phần của các tác nhân gây mê trong CNS, được biểu thị ở trạng thái cânbằng bởi nồng độ tại phế nang Ngoài ra còn liên quan đến khả năng hấp thuthuốc từ phổi với độ hòa tan là đặc tính cơ bản và quan trọng trong động học củacác thuốc gây mê đường hô hấp [32, 66].

Bảng 1.2 [42, 43].

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ thuốc gây mê đường hô hấp trong phế nang và khả năng hấp thu thuốc từ phế nang vào máu [43] Nồng độ thuốc trong

và khí khi áp suất riêng phần của chúng ở trạng tháicân bằng λ càng lớn, độ hòa tan của thuốc trong máucàng cao, dẫn đến sự tăng hấp thu thuốc từ phế nangvào máu bởi tuần hoàn phổi Nồng độ thuốc trongmáu tăng mà áp suất riêng phần của thuốc trong phếnang tăng chậm hơn, dẫn đến kéo dài thời gian gây mê

và hồi phục sau gây mê λ

có shunt, lưu lượng máu qua phổi bằng cung lượng tim.Cung lượng tim cao dẫn đến khả năng hấp thu thuốc gây

mê từ phế nang vào máu lớn hơn và phân phối nhanhhơn đến các mô bao gồm cả hệ TKTW

(3) Chênh lệch áp suất riêng phần của thuốc gây mê trongphế nang và tĩnh mạch: Sự hấp thu thuốc gây mê ở môgây ra sự khác biệt của áp suất riêng phần của thuốctrong phế nang và tĩnh mạch Sự chênh lệch này cànglớn, thời gian khởi mê càng chậm

(4) Hiệu ứng thuốc thứ hai: Khi phối hợp N2O và thuốc gây

mê đường hô hấp khác, do khả năng hấp thu từ phế nangvào máu của N2O cao, làm tăng áp suất riêng phần củathuốc sử dụng đồng thời Tỉ lệ FA/ FI tăng làm tốc độkhởi mê tăng

Sự hấp thu thuốc gây mê ở mô phụ thuộc vàocác yếu tố sau: Lưu lượng máu ở mô, khả năng hòatan của thuốc ở mô và chênh lệch áp suất riêng phầncủa thuốc gây mê trong máu động mạch và mô Ở mônão, sự chênh lệch áp suất này cân bằng nhanh dođược tưới máu nhiều Mô mỡ có mức độ tưới máuthấp nên cần thời gian dài hơn để cân bằng áp suất.Ngoài ra, sự hấp thu cao và giải phóng chậm các phân

tử thuốc gây mê từ mô mỡ dẫn đến tốc độ khởi mêchậm ở những bệnh nhân có khoang mỡ lớn Khả nănghòa tan của thuốc gây mê trong mô khác với trongmáu, phụ thuộc vào ái lực với lipid của thuốc Tất cả

các thuốc gây mêđường hô hấphòa tan tốt trong

mô mỡ và ít hòatan trong các môkhác [32]

Desflurane hòa tan trong máu và mô kém hơn so với halothane, isoflurane,sevoflurane (hệ số phân bố mô/máu thấp) Chính vì vậy, nồng độ desflurane trongmáu tăng nhanh trong quá trình gây mê và giảm nhanh trong phế nang khi đàothải Ngoài ra, sự cân bằng nồng độ của desflurane ở mô và máu diễn ra nhanhhơn giúp kiểm soát nồng độ thuốc tại phế nang chính xác hơn trong quá trình duytrì gây mê [10].

Chuyển hóa

Thuốc gây mê đường hô hấp được loại bỏ chủ yếu bằng thông khí, chỉchuyển hóa ở mức độ rất nhỏ Chính vì vậy, sự trao đổi chất của các thuốc nàykhông đóng vai trò quan trọng trong việc ngừng tác dụng của thuốc mà liên quantới độc tính thuốc gây ra Chuyển hóa ở gan nhờ hệ thống CYP2E1 góp phần loại

bỏ một số thuốc mê bay hơi, như halothane được thải trừ nhanh hơn so vớienflurane trong quá trình hồi phục Về mức độ chuyển hóa ở gan, thứ tự sắp xếpcủa các thuốc như sau: halothane > enflurane > sevoflurane > isoflurane >desflurane > N2O (Bảng 1.4) [43].

Thải trừ

Ngược lại với quá trình hấp thu ban đầu, sau khi ngừng gây mê, áp lựcriêng phần của thuốc gây mê ở phế nang và mô giảm Thuốc mê sẽ được thảitrừ chủ yếu qua đường hô hấp (thở ra) và cơ thể bước vào giai đoạn hồi phục saugây mê Thời gian hồi phục sau gây mê phụ thuộc vào tốc độ loại bỏ thuốc rakhỏi não Tốc độ thải trừ của halothane và isoflurane chậm hơn so với N2O,desflurane và sevoflurane do halothane hòa tan gấp đôi trong mô não và tantrong máu gấp năm lần so với N2O và desflurane Sự tăng tích lũy halothanehoặc isoflurane ở cơ, da và mỡ trong gây mê kéo dài (đặc biệt ở bệnh nhân béophì) làm quá trình hồi phục sau gây mê chậm hơn [43, 68]

1.1.3.3 Đặc điểm dược lực học

Cơ chế tác dụng

Trong quá trình nghiên cứu cách thức hoạt động của các thuốc gây mêhalogen hóa, các nhà nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng các thụ thể của tế bàothần kinh đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tác dụng của các thuốc này [29].Trải qua vài thập kỉ, cơ chế hoạt động của thuốc gây mê dễ bay hơi tại các thụthể g – aminobutyric loại A (GABAA) và các khí gây mê (N2O, xenon) ức chếtại các thụ thể N – methyl – D – aspartate đã được xác định Ngoài ra, một sốthuốc gây mê dạng hít khác gây tác dụng bằng cách ức chế các kênh ion kíchthích, các thụ thể nicotinic và glutamate thần kinh [43, 66] Cụ thể, thuốc gây mêđường hô hấp ức chế hoạt động kích thích của kênh trước synap, thông qua cácthụ thể nicotinic, serotonergics và glutaminergic Đồng thời, các phân tử thuốclàm tăng hoạt động ức chế của kênh sau synap qua thụ thể GABAA, glycine,AMPD và NMDA, gây ảnh hưởng đến việc giải phóng các chất dẫn truyền thầnkinh, gây giảm dẫn truyền thần kinh qua các khớp thần kinh [66].

Kênh kali hai lỗ trong hệ TKTW cũng đóng vai trò nhất định trong cơ chếgây mê của thuốc gây mê đường hô hấp Các kênh này phân phối rộng rãi trongCNS, tồn tại ở cả trước và sau synap Halothane, isoflurane, sevoflurane vàdesflurane đã được xác định làm tăng cường hoạt động của các kênh này, dẫn đến

sự siêu phân cực của màng tế bào, gây ảnh hưởng đến khả năng tạo ra hoạt độngthần kinh và góp phần giải thích được hiệu quả gây mê của các thuốc trên [43]

Ảnh hưởng của thuốc gây mê dạng hít trên các cơ quan và hệ cơ quan

Hiệu lực gây mê của thuốc gây mê đường hô hấp được mô tả bằng nồng

độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) MAC là nồng độ tối thiểu trong phếnang của thuốc gây mê dạng hít đo ở áp suất 1 atm, ngăn cản đáp ứng vận độngvới các kích thích phẫu thuật ở 50% bệnh nhân [43] Giá trị MAC thay đổi phụthuộc vào tác nhân gây mê và độ tuổi của bệnh nhân Ở trẻ sơ sinh, MAC củasevoflurane xấp xỉ 3,3% trong khi ở người trưởng thành (40 – 50 tuổi) là 2%

[42] Giá trị MAC của một số thuốc gây mê dạng hít được trình bày trong Bảng 1.4 Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp gây ra trên hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hệ hô hấp, trên thận, gan và cơ được tổng hợp trong Bảng 1.3.

Bảng 1.3 Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp trên một số cơ quan

và hệ cơ quan [43, 68].

Cơ quan và

hệ cơ quan

Ảnh hưởng của thuốc gây mê đường hô hấp

Hệ TKTW Với giá trị MAC thấp (0,2 – 0,4), thuốc gây ức chế thần kinh

gây bất động, mất trí nhớ, ngăn chặn sự hình thành ý thức ở vỏnão, đồi thị và hệ thống kích hoạt dạng lưới Ngoài ra, cácthuốc gây mê halogen làm giảm tốc độ trao đổi chất của não(CMR) Lưu lượng máu não (CBF) có thể tăng, giảm hoặckhông đổi (phụ thuộc vào MAC) Ngoại trừ halothane, một

số thuốc gây mê halogen khác có tác dụng giảm đau

Hệ tim mạch Thuốc làm giảm cung lượng tim và khả năng co bóp tim bình

thường; gây giảm áp lực trung bình máu động mạch phụ thuộcliều và gây giãn mạch hệ thống Nhìn chung các thuốc này cóthể gây kích thích hệ thần kinh tự chủ gây tăng nhịp tim,nhưng halothane, enflurane, sevoflurane ít ảnh hưởng đến nhịptim còn desflurane, isoflurane làm tăng nhịp tim đáng kể

Hệ hô hấp Thuốc làm giảm thông khí dẫn đến tăng áp lực CO2 máu động

mạch (PaCO2), có thể dẫn đến suy hô hấp Isoflurane vàdesflurane gây kích thích đường thở (ho hoặc khó thở) nênkhông sử dụng ở bệnh nhân bị co thắt phế quản

Thuốc gây mê đường hô hấp gây ra giảm trương lực cơ phụ thuộc liều, các thuốc gây mê halogen làm giãn cơ tử cung mạnh

Bảng 1.4 trình bày những đặc điểm dược lý đặc trưng của một số thuốc

gây mê dạng hít Hầu hết các thuốc này đều có tác dụng mạnh với chỉ số điều trị

dao động từ 2 đến 4, chính vì vậy, việc sử dụng chúng đòi hỏi kiến thức về tính

chất hóa lý, dược động học và dược lực học của chúng trên các hệ thống khác

nhau để phát huy tác dụng chính và ngăn ngừa các tác dụng phụ [32]

Bảng 1.4 Một số đặc điểm dược lý đặc trưng của thuốc gây mê đường hô

hấp [3].

Tên thuốc Hệ số

phân bố máu/

khí

Hệ số phân bố não/

máu

MAC (%) 2

Chuyển hóa

Đặc điểm đặc trưng

N2O 0,47 1,1 > 100 Thường dùng phối hợp với

thuốc gây mê đường hô hấpmạnh hơn để đạt hiệu ứng khíthứ 2 Khởi phát và phục hồinhanh chóng

Halothane 2,35 1,9 0,75 > 40% Tốc độ khởi phát và phục hồi

phát và phục hồi tương đốichậm.

Desflurane 0,42 1,3 6 – 7 < 0,05% Khởi phát và phục hồi nhanh

Mùi hăng gây kích thích đườngthở nên không thích hợp để gâymê

(fluoride)

Thuốc gây mê đường hô hấpđược sử dụng phổ biến nhất.Khởi phát và phục hồi nhanhchóng Không có mùi hăng nênthích hợp để gây mê

Tác dụng phụ và độc tính của thuốc gây mê dạng hít

Tác dụng phụ và độc tính của thuốc gây mê đường hô hấp bao gồm nhiễmđộc thận, nhiễm độc gan, nhiễm độc thần kinh, tình trạng sốc gây mê, rối loạnnhịp tim, hạ huyết áp, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV), ức chế hoặckích thích hô hấp, tăng thân nhiệt ác tính, kích thích sau sinh, dị ứng và sốcphản vệ [27] Các biến cố này có thể xảy ra trong thời gian phẫu thuật hoặc saukhi kết thúc phẫu thuật Độc tính cấp tính và mạn tính của các thuốc gây mê

đường hô hấp được trình bày trong Bảng 1.5.

Bảng 1.5 Độc tính cấp tính và mạn tính của thuốc gây mê đường hô hấp

[68]

(1) Nhiễm độc thận: Quá trình chuyển hóa của

enflurane và sevoflurane có thể tạo ra các hợp

chất gây độc cho thận Khi tiếp xúc với

enflurane kéo dài, các ion florua được giải phóng

gây nhiễm độc thận Sevoflurane có thể bị phân

hủy bới chất hấp

(1) Gây đột biến, quái thai, ảnhhưởng đến sinh sản: Tính gâyđột biến, quái thai của thuốc

mê dạng hít đã xảy ra ở độngvật, chưa xuất hiện ở con

phụ CO2 trong máy gây mê, tạo thành hợp chất

vinyl ether (hợp chất A) Hợp chất này gây hoại

tử ống thận ở chuột, chưa có báo cáo ở người

(2) Nhiễm độc máu: Tiếp xúc kéo dài với N2O làm

giảm tổng hợp methionine, gây thiếu máu

megoloblastic Ngoài ra, tương tác giữa thuốc

gây mê dạng hít (desflurane) với các chất hấp

phụ CO2 khô tạo ra khí CO CO liên kết với

hemoglobin làm giảm cung cấp O2 tới các mô

trong cơ thể

(3) Nhiễm độc gan: Tỉ lệ nhiễm độc gan nặng sau

khi tiếp xúc với halothane được ước tính nằm

trong khoảng 1:20000 – 35000 với cơ chế chưa

rõ ràng

(4) Tăng thân nhiệt ác tính

người Tuy nhiên, một sốtrường hợp sử dụng thuốcgây mê trong phẫu thuậtkhông liên quan đến thai nhi

ở phụ nữ có thai có thểlàm tăng nguy cơ phá thai.(2) Gây ung thư: Các nghiêncứu dịch tễ đã chỉ ra tỉ lệmắc bệnh ung thư gia tăng

ở các nhân viên phẫu thuật,người tiếp xúc với thuốcgây mê Tuy nhiên, hiệnnay không có nghiên cứunào giải thích được sự giatăng này

Đa số các thuốcgây mê đường hô hấptương đối lành tính đốivới bệnh nhân xảy raphản ứng bất lợi cấp tính,ngoại trừ phản ứngTTNAT Trước đây,halothane là tác nhân phổbiến nhất gây ra phảnứng này Tuy nhiên hiệnnay, các báo cáo đã chothấy tất cả các thuốc gây

mê lỏng dễ bay hơi đềugây ra phản ứng TTNAT,được trình bày cụ thểtrong phần tiếp theo [6]

1.2 Phản ứng tăng thân nhiệt ác tính 1.2.1 Định nghĩa

Tăng thân nhiệt ác tính là một rốiloạn gen liên quan đến thuốc(pharmacogenetic) của hệ cơ xương liênquan đến tăng chuyển hóa mất kiểm soát, cóthể gây tử vong TTNAT xuất hiện ở nhữngngười nhạy cảm với một số thuốc gây mêđường hô hấp (halothane, isoflurane,sevoflurane, desflurane), thuốc giãn cơsuccinylcholine nhất định hoặc docatecholamine sinh ra trong trường hợp căngthẳng Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh cơlõi trung tâm (CCD), bệnh multi –minicore (MmCD) và hội chứng King –Denborough dễ xuất hiện phản ứng

TTNAT Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhược cơ của người Mỹ bản địa (Native American myopathy) liên quan đến tính nhạy cảm với TTNAT [25].

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học phản ứng tăng thân nhiệt ác tính

1.2.2.1 Tình hình phản ứng tăng thân nhiệt ác tính trên thế giới

Phản ứng TTNAT hiếm xảy ra với tỉ lệ dao động từ 1:15000 – 1:75000, cóthể xuất hiện ngay lần đầu tiên bệnh nhân tiếp xúc với các tác nhân gây mê.TTNAT xuất hiện ở nam giới thường xuyên hơn so với nữ giới với tỉ lệ xấp xỉ2:1 Số liệu thu thập được tại đơn vị TTNAT ở Leeds từ năm 1990 – 2014 đã chỉ

ra kết quả xét nghiệm dương tính với TTNAT ở nam giới (42%) cao hơn sovới nữ (37%) Điều này có thể là ngẫu nhiên do nam giới cần can thiệp phẫuthuật nhiều hơn nữ giới hoặc do can thiệp trên lâm sàng ở nam nhạy cảm vớiTTNAT hơn ở nữ [23, 25]

Tính nhạy cảm với TTNAT xuất hiện ở các cá nhân đến từ tất cả các nhómdân tộc trên thế giới (Châu Á, Châu Âu, Trung Đông và Châu Phi) với mọi lứatuổi khác nhau (từ sáu tháng tuổi đến 78 tuổi) Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở ngườitrẻ tuổi với độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trải qua phản ứng TTNAT là18,3 tuổi Trong đó, trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 52,1% trong các trường hợp

Vào cuối những năm 1970, sau khi giới thiệu thuốc đặc trị TTNAT(dantrolene), tỷ lệ tử vong do TTNAT đã giảm từ 80% xuống dưới 5% Tuynhiên, trong thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21, tỷ lệ tử vong đã tăng lên 14% [23,25] Mặc dù tỉ lệ xuất hiện TTNAT là rất thấp nhưng tỉ lệ mắc các bất thường

về mặt di truyền liên quan đến tính nhạy cảm với TTNAT khoảng 1:2000 –1:3000 [23, 80], với ước tính gần đây là một trong 400 cá thể [11] Các báocáo đã chỉ ra rằng TTNAT không chỉ xảy ra ở người, mà còn được mô tả ở một

số loài động vật khác như lợn, ngựa, chó [25]

1.2.2.2 Tình hình phản ứng tăng thân nhiệt ác tính tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong vòng 10 năm qua đã ghi nhận ca lâm sàng đầu tiên vềphản ứng TTNAT được phát hiện và điều trị tại Bệnh viện E, được trình bày và

phân tích ở Chương II và Chương III.

1.2.3 Sinh lý bệnh tăng thân nhiệt ác tính

Bệnh nhân nhạy cảm với TTNAT có bất thường di truyền thụ thể ở cơxương, gây tăng nồng độ cấp tính Ca2+ nội bào cơ vân khi tiếp xúc với một số tácnhân gây mê Cơ chế gây ra phản ứng TTNAT của thuốc gây mê tương tác vớicác thụ thể bất thường này chưa được xác định, tuy nhiên có thể liên quan đếnrối loạn vận chuyển Ca2+ qua thụ thể ryanodine (RyR1) mà nguyên nhân chính là

do chức năng bất thường của cặp kích thích – co cơ (excitation – contraction)(EC) [7, 19] Phức hợp EC bao gồm hai thành phần: Thành phần thứ nhất là hệthống ống T với thụ thể dihydropyridine (DHPR) nằm trên bề mặt màng hệ

thống ống T, được mã hóa bởi gen CACNA1S và rất nhạy cảm với sự thay đổi

điện thế của màng bao cơ Các DHPR có cấu trúc giống với kênh canxi loại L,nhưng không có chức năng như kênh canxi mà hoạt động như một bộ phận cảmứng điện thế Thành phần còn lại của EC là màng lưới nội chất của tế bào cơ cóchứa các thụ thể RyR1 – kênh phóng thích Ca2+ của hệ võng nội bào(sarcoplasmic reticulum – SR) Khi điện thế động truyền đến các cảm biến điện

áp trong ống T (DHPR) gây ra thay đổi hình dạng của thụ thể này Các DHPRtương tác với RyR1 làm thay đổi hình dạng của RyR1, Ca2+ được giải phóng vàotương bào cơ vân theo sự chênh lệch nồng độ, dẫn đến sự co cơ bằng cách bắt

đầu liên kết ngang của các siêu sợi actin và myosin (Hình 1.1) [9, 18, 81].

Hình 1.1 Quá trình phóng thích và bắt lại Ca 2+ giữa võng nội bào và tương

bào cơ vân [81].

Trong giai đoạn đầu của TTNAT, sự tăng phóng thích Ca2+ được bù trừbằng cách tăng bắt lại Ca2+ vào SR nhằm duy trì cân bằng nội môi Tuy nhiên,hoạt động tái hấp thu Ca2+ này thông qua một bơm phụ thuộc ATP (Ca2+-ATPase) Điều này làm tăng nhu cầu chuyển hóa glucose để cô lập Ca2+, gây ra

sự tăng sản sinh CO2 và tiêu thụ O2 CO2 tăng làm tăng thân nhiệt, kích thích hệthần kinh giao cảm dẫn đến kích thích tim – hô hấp Khi sự giải phóng Ca2+

không thể kiểm soát, nồng độ Ca2+ nội bào tăng gây hoạt hóa các sợi cơ và sự co

cơ Sự gắn kết liên tục actin và myosin trong co cơ cần sự thoái giáng ATP dẫnđến chuyển hóa ngày càng tăng, quá trình sinh nhiệt tăng, độ cứng cơ tiến triển

và tăng ly giải cơ vân Rối loạn ban đầu là nhiễm toan hô hấp Ly giải cơ vândẫn đến tăng kali máu, giải phóng creatine kinase (CK) và myoglobin gây loạnnhịp tim và suy thận cấp Tăng

Tăng nồng độ Ca2+ nội bào trong cơ vân

Tăng chuyển hóa Tăng huyết áp Giảm oxy máu Nhịp tim nhanh Toan chuyển hóa Cạn kiệt ATP Tăng thân nhiệtTiêu cơ vân

Tăng nồng độ CK và K + trong huyết thanh Loạn nhịp tim

Thiếu máu cục bộ Suy thận

thân nhiệt và tiêu cơ vân có xu hướng gây đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [25,

39, 81]

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị tăng thân nhiệt ác tính

1.2.4.1 Biểu hiện lâm sàng

TTNAT có thể xảy ra bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây mê hoặc

trong vòng 1 giờ hay lâu hơn sau khi chấm dứt quá trình gây mê Dấu hiệu sớm

nhất là nhịp tim nhanh, tăng nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) kèm theo cứng

cơ Nếu succinylcholine được sử dụng trong quá trình gây mê thì các biểu hiện

lâm sàng diễn ra nhanh chóng hơn, tăng huyết áp, tăng nhiệt độ rõ rệt và rối loạn

nhịp tim diễn ra trong vòng 5 đến 10 phút [25]

Trong hầu hết các trường hợp, các biểu hiện đầu tiên của TTNAT thường

xảy ra trong phòng mổ Dấu hiệu ban đầu điển hình thường là ETCO2 tăng, nhịp

tim nhanh, sau đó huyết áp có thể tăng thường liên quan đến rối loạn nhịp thất

gây ra bởi kích thích hệ thống thần kinh giao cảm từ việc tăng nồng độ CO2

trong máu, nhiễm toan chuyển hóa Sau đó, bệnh nhân có biểu hiện cứng cơ,

tăng trương lực cơ và nhiệt độ cơ thể có thể tăng 1-2o cứ sau 5 phút Nếu không

được điều trị kịp thời, thiếu máu cơ tim và tiêu cơ vân dẫn đến tăng K+ máu,

myoglobin niệu có thể dẫn đến suy thận cấp biểu hiện bằng nước tiểu màu cola

và DIC [23, 25] Một số rối loạn trên lâm sàng phổ biến được tổng kết trong

Hình 1.2.

Hình 1.2 Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của bệnh TTNAT [26].

1.2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Việc chẩn đoán TTNAT được dựa trên các biểu hiện lâm sàng hoặc các thửnghiệm trong phòng thí nghiệm Những đặc trưng quan trọng trong chẩn đoánTTNAT là sự gia tăng không giải thích được của nồng độ ETCO2, cứng cơ, nhịptim nhanh, toan chuyển hóa, tăng thân nhiệt và tăng K+ máu Sự thay đổi trongthứ tự và thời điểm xuất hiện các biểu hiện làm cho chẩn đoán lâm sàng khókhăn hơn [25]

Thang điểm lâm sàng

Thang điểm lâm sàng được xây dựng bởi Larach và cộng sự để hỗ trợ cho

chẩn đoán lâm sàng Các yếu tố được liệt kê trong Bảng 1.6 Mỗi yếu tố được

cho một số điểm khác nhau Tuy nhiên, thang điểm thiếu độ nhạy do không phảiyếu tố nào cũng được kiểm tra trong mỗi ca bệnh [25] Tổng cộng 50 điểm hầunhư chắc chắn là TTNAT, tổng cộng từ 35-49 thì rất có thể là TTNAT

Bảng 1.6 Các tiêu chí được dùng trong thang điểm lâm sàng cho bệnh

c Nước tiểu màu cola trong giai đoạn phẫu thuật 10

f K+ trong máu /huyết tương/huyết thanh > 6 mEq/L (không cósuy thận)

c PETCO2 > 60 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí tự phát 15

d PaCO2động mạch > 65 mmHg với sự lọc máu bằng dưỡng khí

b Tăng thân nhiệt bất thường > 38,8°C (101,8°F) trong giai đoạn phẫu thuật

10

5 Liên

quan tim

Phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm

Thí nghiệm co rút

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TTNAT hiện nay là thí nghiệm co rút in

vitro, dựa vào sự co rút của các sợi cơ trong sự xuất hiện của halothane hoặc

caffeine Hai dạng của thí nghiệm này đã được phát triển là IVCT do Hội tăngthân nhiệt ác tính châu Âu (EMHG) và CHCT do Hội tăng thân nhiệt ác tínhBắc Mỹ (NAMHG) Theo protocol của EMHG, một người được cho là nhạycảm với TTNAT khi cả kết quả của thí nghiệm với halothane và caffeine đềudương tính Một người được cho là không nhạy cảm với TTNAT khi kết quảcủa cả 2 thí nghiệm đều âm tính Một người cũng được chẩn đoán là nhạy cảmvới TTNAT

khi kết quả của 1 trong 2 thí nghiệm là dương tính và được biểu thị là MHS(h)hoặc MHS(c) Protocol của NAMHG cũng tương tự nhưng có sự khác biệt ởnồng độ sử dụng và một số thông số Protocol của EMHG đạt độ nhạy 99% và

độ đặc hiệu 94%; trong khi của NAMHG lần lượt là 97% và 78% Độ đặc hiệucủa thí nghiệm này có thể bị ảnh hưởng bởi các rối loạn thần kinh cơ không liênquan đến TTNAT [25]

IVCT rất đắt đỏ, chỉ được thực hiện ở các trung tâm thử nghiệm chuyênbiệt và có thể thu được kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả [25]

Xét nghiệm di truyền phân tử

Giải trình tự DNA mang đến phương án thay thế cho IVCT, chỉ yêu cầumẫu máu Trong khi giải trình tự DNA truyền thống tốn nhiều thời gian và côngsức, sự xuất hiện của giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cung cấp một công cụnhanh, năng suất cao với chi phí hiệu quả cho chẩn đoán và tìm kiếm các biếnthể

Bảng 1.7 Xét nghiệm di truyền phân tử dùng trong chẩn đoán TTNAT [26] Gen Tỷ lệ TTNAT

được quy cho các biến thể gây bệnh trong gen

Tỷ lệ các biến thể gây bệnh được phát hiện

bằng phương pháp Phân tích trình tự Phân tích sự xóa/sao

chép gen đích

Việc xác định các biến thể không có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng trongviệc chẩn đoán TTNAT theo xét nghiệm di truyền phân tử do kích thước lớn của

gen RYR1 cùng số lượng lớn các biến thể chưa được biết gây khó khăn trong

phân tích kết quả Chính vì vậy, giải trình tự toàn bộ exon theo phương pháp giải

36

trình tự gen thế hệ mới đã và đang được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán lâmsàng,

37

nhằm phát hiện biến thể liên quan đến TTNAT, hỗ trợ trong chẩn đoán và phòng ngừa các đợt TTNAT [25].

1.2.4.3 Biện pháp điều trị và thuốc dantrolene

Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng

Dừng tác nhân gây TTNAT

(thuốc gây mê dễ bay hơi

và succinylcholine), ngắt

kết nối với máy hóa hơi

Thông báo cho bác sĩ phẫu thuật để kết thúc phẫuthuật càng sớm càng tốt Nếu phẫu thuật không thểdừng lại, sử dụng gây mê đường tĩnh mạch

Tăng thể tích hô hấp mỗi

Bắt đầu sử dụng

dantrolene 2,5 mg/kg

Hạ nhiệt bên trong và bên ngoài Làm mát bề mặt cơthể bằng quạt, tấm ướt, túi nước đá đặt ở nách và háng

Tiếp tục gây mê với thuốc

không có tác nhân gây

phút cho tới khi trạng thái lâm sàng ổn định.(10 đơn vị insulin trong 50 ml glucose 50% được chuẩn độ tới mức nồng độ K+).

Ngăn ngừa suy thận cấp bằng cách hydrat hóa và/ hoặc sử dụng mannitol, thuốc lợi tiểu (furosemide)

Cấu trúc hóa học

Khi bệnh nhân ổn định huyết động, chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt

trong ít nhất 24 giờ Các chỉ số của sự ổn định bao gồm: ETCO2 giảm hoặc bình

thường; không có rối loạn nhịp tim, tăng thân nhiệt và cứng cơ [23, 81]

Dantrolene

Dantrolene là một chất ức chế giải phóng Ca2+ từ SR trong cơ xương, là

thuốc duy nhất hiện có được sử dụng trong lâm sàng để điều trị TTNAT hiệu quả

[7, 52] Các nghiên cứu đã xác định thụ thể RyR1 của SR là một vị trí gắn kết

dantrolene, gây ức chế trực tiếp hoặc gián tiếp thụ thể này, dẫn đến giảm nồng độ

Ca2+ nội bào cơ xương Dantrolene không chỉ được sử dụng để điều trị TTNAT,

mà còn trong điều trị hội chứng ác tính thần kinh, co cứng và nhiễm độc thuốc

lắc Cấu trúc hóa học và một số đặc tính dược động học của dantrolene được

trình bày trong Bảng 1.9 Nhược điểm chính của dantrolene là khả năng hòa tan

trong nước kém, gây khó khăn trong việc chuẩn bị thuốc để tiêm tĩnh mạch trong

tình huống khẩn cấp [7] Tác dụng bất lợi của dantrolene trong điều trị ngắn hạn

không đáng kể, bao gồm viêm tĩnh mạch khoảng 9% các trường hợp, yếu cơ tạm

thời khoảng 21%, rối loạn tiêu hóa 4% và tổn thương hô hấp ở bệnh nhân rối

loạn cơ từ trước [16]

Bảng 1.9 Cấu trúc hóa học và đặc tính dược động học của dantrolene [16].

• Đường uống: 70% liều dantrolene được hấp thu Nồng độdantrolene trong huyết tương đạt cực đại khoảng 6 giờ.

• Đường tiêm tĩnh mạch: Nồng độ dantrolene trong huyết tương là 4,2 µg/ml với liều 2,4 mg/kg

Thải trừ

Dantrolene và các chất chuyển hóa của thuốc được thải trừ chủyếu qua nước tiểu và mật

Hiện nay có hai chế phẩm dantrolene có sẵn Phiên bản thông thườngDantrium®, có sẵn trong các lọ 20 mg với độ hòa tan kém, mỗi lọ cần 60ml nước

vô trùng để pha loãng Do đó, cần sử dụng 8 – 10 ống để điều trị TTNAT ở ngườitrưởng thành Ryanodex® là một chế phẩm thay thế mới được FDA phê chuẩnvới độ hòa tan đã được cải thiện, có sẵn trong ống 250 mg chỉ cần 5 ml dungdịch nước vô trùng để pha lại Chính vì vậy, điều trị ban đầu đạt được chỉ vớimột ống [25] Một chất tương tự dantrolene – azumolene có tiềm năng trongviệc giãn cơ trong một trường hợp TTNAT ở lợn Tuy nhiên, bởi những cânnhắc về kinh tế nên không được đưa vào thực hành lâm sàng [16]

1.3 Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS)

1.3.1 Lịch sử phát triển

Khởi đầu với phát hiện cơ bản đầu tiên về cấu trúc của DNA vào năm

1953 [60], các phương pháp nhằm phát hiện trình tự DNA được phát triển vàhoàn thiện theo thời gian Vào những năm 1970, Sanger và cộng sự [56],Maxam và Gilbert [49] đã phát triển các phương pháp giải trình tự DNA nhằmcung cấp công cụ để giải mã hoàn chỉnh các gen và toàn bộ hệ gen Trong đó,

kỹ thuật giải trình tự Sanger yêu cầu xử lý ít hóa chất độc hại và đồng vịphóng xạ hơn phương pháp của Maxam và Gilbert, nên đã trở thành phươngpháp giải trình tự DNA phổ biến