Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma sau phẫu thuật Adenoma tuyến yên

Luận án nghiên cứu với mục tiêu mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN VĂN ĐÔ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ PHẪU DAO GAMMA SAU PHẪU THUẬT ADENOMA TUYẾN YÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, Năm 2020

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

sử dụng nhằm hỗ trợ tiêu diệt các tế bào u tồn dư hay u tái phát sau phẫu thuật Phương pháp xạ phẫu Dao Gamma đã được đề cập là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả

Tại Việt Nam, những năm của thập kỷ trước, việc điều trị adenoma tuyến yên chủ yếu chỉ bằng nội khoa và phẫu thuật Khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiếp nhận điều trị nhiều bệnh lý u não và hệ thần kinh trong đó có bệnh adenoma tuyến yên Có nhiều trường hợp gặp khó khăn trong việc kiểm soát bệnh bằng điều trị nội khoa hay phẫu thuật lại Với phương tiện được trang bị là hệ thống xạ phẫu Dao Gamma, chúng tôi đã tiến hành điều trị hỗ trợ cho các trường hợp này Trong những năm gần đây, một số cơ sở y tế đã áp dụng xạ phẫu Dao Gamma để điều trị bệnh adenoma tuyến yên, có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho bệnh lý này Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho người bệnh adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả

xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên” với các

mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật

Tính cấp thiết của đề tài

Adenoma tuyến yên tái phát hoặc còn tồn dư sau phẫu thuật là một vấn đề thách thức trong điều trị Tỉ lệ adenoma tuyến yên tái phát sau phẫu thuật là 12,8 - 42%, đây là một tỷ lệ khá cao Bên cạnh đó, việc phẫu thuật lại cho những người bệnh này rất khó khăn và có nhiều nguy cơ Trên thế giới đã có những báo cáo điều trị adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau phẫu thuật bằng xạ trị Tại Việt Nam, hiện vẫn còn thiếu nhiều báo cáo về việc điều trị xạ trị cho adenoma tuyến yên, đặc biệt là trong u tái phát hoặc tồn dư Chính vì thế, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đáp ứng nhu cầu bức thiết của việc xạ trị cho các trường hợp trên adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau phẫu thuật

Những đóng góp mới của luận án

Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên của Việt Nam về xạ trị cho adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư Nghiên cứu cho thấy được các đặc điểm về mặt dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnhcó adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy việc hiệu quả của xạ trị trong điều trị adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư Việc kiểm soát kích thước u bằng xạ trị đạt kết quả rất tốt 98% Ngoài ra, hầu hết các adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau mổ có tăng tiết các chất nội tiết đều có nồng độ nội tiết tố (NTT) trở về mức bình thường Thời gian

đáp ứng của các chất nội tiết tố trở về mức bình thường là từ tháng thứ 6 sau xạ trị

Bố cục luận án

Luận án gồm 137 trang: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan (39 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), Kết quả (31 trang), Bàn luận (37 trang), Kết luận (2 trang) và Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 35 bảng, 25 biểu đồ, 11 hình, 1 phụ lục Có 138 tài liệu tham khảo, trong đó 10 tiếng Việt, 128 tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn

dư sau phẫu thuật

1.1.1 Diễn tiến tự nhiên adenoma tuyến yên sau phẫu thuật

Tỉ lệ tái phát adenoma tuyến yên thường cao, MRI sau mổ ghi nhận còn adenoma tuyến yên 12,8 - 42% trường hợp Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá diễn tiến tự nhiên adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật sẽ phát triển ra sao theo thời gian

Tác giả Tanaka Y và cs đánh giá 40 người bệnh adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật về thời gian thể tích adenoma tuyến yên tăng gấp đôi, tác giả nhận thấy rằng thời gian thể tích adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật tăng gấp đôi trung bình là 1836 ngày, thay đổi từ 506 đến 5378 ngày Tác giả Honergger J và cs đăng trên tạp chí nội tiết Châu Âu theo dõi 15 người bệnh adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật trong thời gian 7,4 năm, tác giả nhận thấy thời gian adenoma tuyến yên tăng gấp đôi thể tích sau 3,1 năm, thay đổi từ 0,8 đến 27,2 năm Tác giả Ekramullah S.M và cs báo cáo thời gian thể tích adenoma tuyến yên tăng gấp đôi thể tích khi nghiên cứu 14

người bệnh adenoma tuyến yên không chức năng là 930 ngày thay đổi từ 200 đến 2550 ngày (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Thời gian adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật tăng

gấp đôi thể tích

Số người bệnh

Thời gian theo dõi

Thời gian adenoma tuyến yên không chức năng tăng gấp đôi thể tích

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Năm 2007, Jagannathan J và cs nghiên cứu tại Mỹ trên 90 người bệnh adenoma tuyến yên được điều trị bằng Dao Gamma quay với liều xạ trung bình 23 Gy và theo dõi trung bình 45 tháng, tác giả nhận thấy 80% người bệnh có giảm về kích thước khối u

Tanaka S và cs nghiên cứu điều trị 22 người bệnh adenoma tuyến yên u tiết PRL sau xạ phẫu bằng Dao Gamma quay với liều xạ trung bình là 25 Gy và người bệnh được theo dõi trong vòng 60 tháng kết quả cho thấy kiểm soát về khối u đạt 100%

Yazdani S.O và cs đánh giá trên 100 người bệnh adenoma tuyến yên điều trị bằng Dao Gamma quay Kết quả cho thấy trong đó có 46 người bệnh adenoma tuyến yên không hoạt tính nội tiết (HTNT), 54 người bệnh u có HTNT Sau xạ phẫu hiệu quả kiểm soát về kích thước u là 92% (kích thước giảm 28%, không thay đổi 64%) Tỉ lệ đáp ứng điều trị về kích thước u với u tiết GH là 73%, về nồng độ hormone là 48% U tiết PRL đáp ứng về kích thước u là 67%, nồng

độ hormone là 46% U tiết ACTH đáp ứng về kích thước u là 70%,

về nồng độ hormone là 35%

Theo Nguyễn Thị Minh Phương nghiên cứu trên 73 người bệnh adenoma tuyến yên trong đó có 48 người bệnh được điều trị xạ phẫu tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai: kết quả triệu chứng lâm sàng giảm dần theo thời gian, kích thước adenoma tuyến yên giảm dần có ý nghĩa thống kê sau 12, 24 và 36 tháng Đáp ứng về kích thước u sau xạ phẫu: hoàn toàn (6,3%), bán phần (41,7%), bệnh ổn định (43,8%), bệnh tiến triển (8,3%) Đáp ứng

về nồng độ hormone: sau 6, 12, 24 và 36 tháng về bình thường tỉ lệ tăng dần ở cả nhóm có HTNT, nhóm tiết PRL và nhóm tiết GH Biến chứng suy tuyến yên sau can thiệp gặp tỉ lệ thấp 12,5%, các biến chứng khác đều nhẹ và thoáng qua

tháng 01 năm 2012 đến tháng 03 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

- Người bệnh đã được phẫu thuật u tuyến yên, có kết quả giải phẫu bệnh là adenoma tuyến yên được chụp MRI đánh giá còn u tồn

dư sau phẫu thuật hoặc u tái phát sau phẫu thuật với đường kính lớn nhất của u < 4 cm Có chỉ định xạ phẫu Dao Gamma để ngăn sự phát triển của adenoma tuyến yên hay u có gây triệu chứng lâm sàng

- Người bệnh có đầy đủ xét nghiệm hormone tuyến yên

- Thể trạng chung còn tốt: chỉ số Karnofsky > 70, không mắc các bệnh cấp tính và mạn tính trầm trọng

- Người bệnh được chỉ định điều trị bổ túc bằng phương pháp xạ phẫu với hệ thống xạ phẫu Leksell Gamma Knife tại Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh được chẩn đoán adenoma tuyến yên đã xạ phẫu Dao Gamma trước đó

- Người bệnh có xạ phẫu Dao Gamma vì bệnh lý ở não trước đó

- Toàn trạng người bệnh kém, có rối loạn ý thức hoặc tăng áp lực nội sọ nặng

- Người bệnh mắc các bệnh ung thư khác

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Người bệnh có sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm chức năng của tuyến yên như thuốc ngừa thai, thuốc hướng

thần, glucocorticosteroid, levothyroxin, rifampicin, ketoconazole 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiền cứu, theo dõi dọc nhóm người bệnh nghiên cứu

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại Đơn vị Gamma Knife - Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 03 năm 2017

2.2.4 Cỡ mẫu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

2

2 ) 2 / 1

d

p p Z

chọn p=0,95 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên (công thức 2.1),

chúng tôi tính được cỡ mẫu lý thuyết là 73 người bệnh Tỉ lệ mất mẫu

dự kiến là 10%, như vậy cỡ mẫu chọn là 80 người bệnh Nghiên cứu

đã thu nhận được 81 người bệnh

Theo hướng dẫn của RTOG 90-05 (Radiation therapy oncology group) liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích u như sau:

Bảng 2.1 Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u

Trung bình đường kính

(mm)

Thể tích u (cm 3 )

Liều xạ phẫu tối đa

Bảng 2.2 Liều xạ phẫu theo thể bệnh

Thể bệnh Liều trung bình (Gy) Giới hạn liều (Gy)

(Nguồn: Theo Flickingera J C và cs, 2013)

Bảng 2.3 Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST

Bệnh tiến

triển

Tổng các đường kính các khối u tăng ít nhất 20% so với tổng các đường kính các khối u ban đầu hoặc tổng đường kính khối u nhỏ nhất trong nghiên cứu

Bệnh ổn định Hormone giữ nguyên so với trước điều trị

hoặc giảm ≤ 50% so với trước điều trị

Bệnh tiến triển Nồng độ hormone tiếp tục tăng so với

trước điều trị

(Nguồn: theo Castro D.G và cs, 2010)

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi

Nhóm u

Nhóm tuổi

Nhóm u tăng NTT

44,88 ± 11,67 (23-73)

43,35 ± 11,98 (18-73)

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo giới

Nhóm u

Giới

Nhóm u tăng NTT

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng

3.3 Kết quả điều trị xạ phẫu

Trong 81 người bệnh adenoma tuyến yên lựa chọn đều có chỉ định điều trị xạ phẫu Các người bệnh được xạ phẫu (nhóm xạ phẫu) theo dõi sau điều trị 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 và 60 tháng

3.3.1 Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu

Bảng 3.4 Phân bố liều xạ phẫu theo hai nhóm bệnh

Liều xạ phẫu

(Gy)

Nhóm u tăng NTT (n=23)

Nhóm u không tăng NTT (n=58)

Nhóm nghiên cứu (n=81)

3.3.2 Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu

* Đáp ứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT (n = 23)

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT

* Đáp ứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không tăng NTT (n=58)

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không

tăng NTT

Biểu đồ 3.3 Đáp ứng khổi u theo tiêu chuẩn RECIST

Nghiên cứu có 2 người bệnh tăng kích thước u sau thời gian theo dõi Như vậy tỉ lệ kiểm soát u là 79/81 = 97,5%

Một phần 50,6%

Bệnh tiến

triển

2,5%

Bệnh ổn định 33,3%

3.3.3 Đáp ứng về nồng độ hormone sau xạ phẫu

Biểu đồ 3.4 Nồng độ hormone PRL, GH trung bình trước và sau xạ

17.24 22.56 19.25 16.62

14.16 11.11 9.24 6.79 5.55 4.6 3.65 3.02 0

3.3.4 Biến chứng sau xạ phẫu

Bảng 3.5 Tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu Dao Gamma theo nhóm bệnh

Biến chứng xạ

phẫu Dao Gamma

Nhóm u tăng NTT (n=23)

Nhóm u không tăng NTT (n=58)

Nhóm nghiên cứu (n=81)

Giá trị p

Tác giả Chen Y.H và cs báo cáo 22 người bệnh adenoma tuyến yên tái phát hoặc còn lại sau mổ được điều trị xạ phẫu Dao Gamma tại Đài Loan cho thấy tỉ lệ nam:nữ là 2:1 Tuy nhiên, Bir S.C và cs nghiên cứu 57 trường hợp adenoma tuyến yên không tăng NTT được điều trị bằng xạ phẫu Dao Gamma, trong đó có 53 người bệnh là adenoma tuyến yên tái phát và u còn lại sau phẫu thuật cho thấy tỉ lệ nam:nữ là tương đương nhau (56,1% và 43,9%) Sheehan J.P và cs báo cáo đa trung tâm 512 người bệnh adenoma tuyến yên không tăng NTT được điều trị bằng xạ phẫu Dao Gamma tại Mỹ, trong đó 93,6%

người bệnh adenoma tuyến yên đã có ít nhất 1 lần phẫu thuật cắt u hoặc làm sinh thiết adenoma tuyến yên, cho thấy tỉ lệ nam giới là 55,9% và nữ giới là 44,1%, tương đương nhau

Như vậy, về phân bố giới tính, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nam nữ

là tương đương nhau

4.2 Đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên của nhóm nghiên cứu

4.2.1 Kết quả kiểm soát kích thước adenoma tuyến yên

4.2.1.1 Đánh giá kiểm soát u theo RECIST

Chúng tôi ghi nhận qua thời gian theo dõi adenoma tuyến yên đáp ứng hoàn toàn với xạ phẫu Dao Gamma chiếm 13,6%, u đáp ứng

1 phần chiếm 50,6%, bệnh ổn định chiếm 33,3% và có 2,5% bệnh tiến triển khối u tăng kích thước

Nguyễn Thị Minh Phương ghi nhận đáp ứng khối u với xạ phẫu Dao Gamma theo tiêu chuẩn RECIST ở 44 người bệnh adenoma tuyến yên cho thấy: đáp ứng hoàn toàn chiếm 6,3%, đáp ứng bán phần chiếm tỉ lệ 41,7%, bệnh ổn định chiếm tỉ lệ cao nhất 43,8%, bệnh tiến triển gặp 8,3% Sallabanda K và cs ghi nhận điều trị 30 người bệnh adenoma tuyến yên có 63% người bệnh có u không thay đổi kích thước sau xạ phẫu Dao Gamma, 30% u giảm kích thước và 7% u tăng kích thước sau xạ phẫu Dao Gamma

Qua phân tích các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy hiệu quả của xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên là khả quan, khả năng làm giảm kích thước u và giữ ổn định kích thước u cao, chỉ dưới 10% người bệnh có bệnh tiếp tục tiến triển sau xạ phẫu Dao Gamma

4.2.1.2 Đánh giá kết quả kiểm soát kích thước u của xạ phẫu Dao Gamma

Bảng 4.1 Tỉ lệ kiểm soát kích thước u sau xạ phẫu Dao Gamma của

các nghiên cứu

Tác giả Số người bệnh Liều xạ phẫu

Gamma

Thời gian theo dõi Tỉ lệ kiểm soát u

20 tháng (12-60 tháng)

PRL: 100% GH: 87% ACTH: 100%

28 tháng (12 – 84 tháng)

PRL: 96% GH: 90% ACTH: 100%

Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ kiểm soát chung kích thước khối u trong nghiên cứu là 97,5% Nhìn chung, hiệu quả kiểm soát adenoma tuyến yên cao trên >90% qua các nghiên cứu và có thời gian kiểm soát u dài sau xạ phẫu Dao Gamma

4.2.2 Đánh giá kết quả điều trị về nồng độ nội tiết tố trong máu

4.2.2.1 Đáp ứng nội tiết của nhóm u tăng NTT

Bảng 4.2 So sánh kết quả điều trị u tăng NTT

Kiểm soát hormone: PRL 56%, GH: 62%, ACTH: 62%

84 tháng (36-144 tháng)

Trở về mức bình thường: 42% Kiểm soát tốt: 50%

Trở về mức bình thường: PRL: 62% GH: 60% ACTH: 70%

4.2.2.2 Thời điểm đáp ứng của nội tiết tố

Khi phân tích thời điểm đáp ứng điều trị của các chất nội tiết PRL và GH, chúng tôi nhận thấy thời điểm chất PRL bắt đầu đáp ứng với điều trị là tháng thứ 6 và với chất GH thời điểm bắt đầu đáp ứng điều trị là tháng thứ 12 Thời điểm chất nội tiết đáp ứng điều trị trở về mức bình thường là PRL tháng thứ 18, GH tháng thứ 30 sau xạ phẫu Dao Gamma Nguyễn Thị Minh Phương ghi nhận thời điểm các chất nội tiết trở về bình thường là tháng thứ 6 sau xạ phẫu Dao Gamma Sallabanda K và cs phân tích 30 người bệnh adenoma tuyến yên trong đó có 26 người bệnh adenoma tuyến yên có tăng NTT cho thấy 65,4% người bệnh nội tiết trở về bình thường và 15,3% người bệnh

có cải thiện về nồng độ nội tiết trong máu, thời điểm đáp ứng nội tiết trở về bình thường hay cải thiện trung bình là 12,3 tháng với GH và 61,8 tháng với ACTH

Grant R.A và cs báo cáo 31 người bệnh adenoma tuyến yên tăng NTT được điều trị xạ phẫu Dao Gamma với thời gian theo dõi trung bình là 40,2 tháng nhận thấy 70% người bệnh có nồng độ nội tiết trở

về sau thời gian theo dõi trung bình 17,7 tháng Tác giả cho thấy thời gian trung bình trở về mức bình thường của các chất nội tiết: ACTH

là 11,7 tháng, GH là 18,4 tháng và PRL là 57 tháng

Như vậy, đáp ứng của các chất nội tiết với điều trị xạ phẫu Dao Gamma trở về mức bình thường trong nghiên cứu chúng tôi tương tự với các tác giả khác trên thế giới Sự đáp ứng nội tiết thường chậm bắt đầu từ tháng thứ 6, 12 sau xạ phẫu Dao Gamma Hơn một nửa các trường hợp sẽ có đáp ứng hoàn toàn với xạ phẫu Dao Gamma về mặt nội tiết trở lại mức bình thường sau thời gian theo dõi xa người bệnh

có u tăng NTT sau xạ phẫu Dao Gamma nên được điều trị nội tiết kèm theo nhằm nhanh chóng cải thiện các chỉ số nội tiết trong máu

và cải thiện các triệu chứng lâm sàng do tăng các chất nội tiết