❖ Nhiễm trùng vết mổ nông Nhiễm trùng vết mổ nông: xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuât hiện ở vùng da, tổ chức dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trong các triệu chứn
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
NGUYỄN THỊ NGỌC HÂN
Mã học viên: C01163
NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT VÀ
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN HÒE NHAI
Chuyên ngành: Điều dưỡng
Mã số : 8.72.03.01
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Nguyễn Đức Trọng PGS TS Lê Thị Bình
HÀ NỘI - 2019
Trang 2DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ASA Phân loại người bệnh theo tiêu chuẩn của hiệp hội gây mê hồi sức
CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ
NVYT Nhân viên y tế
Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng biến chứng, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị Theo ước tính của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ( CDC ) ở thời điểm bất kỳ nào cũng có trên 1,7 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và gây ra 99.000 ca tử vong mỗi năm [38]
Với những người bệnh mà sức đề kháng chống đỡ bị suy yếu, hay mắc các bệnh mãn tính, suy giảm miễn dịch lại phải trải qua phẫu thuật càng làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện
Bất kỳ người bệnh nào cũng có thể mắc NKBV, đặc biệt là các bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ mắc nhiếm khẩn hơn nếu cơ sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt các quy trình thực hành vô khuẩn cơ bản trong chăm sóc, điều trị người bệnh Và đây cũng là một vấn đề ngày càng được mọi
hệ thống y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam quan tâm
Trang 3Bệnh viện đa khoa Hòe Nhai là bệnh viện công lập hạng II trực thuộc sở y
tế hoạt động theo cơ chế tự chủ Mỗi năm bệnh viện phẫu thuật gần 2.000 người bệnh với các mặt bệnh về tiêu hóa, gan mật, tiết niệu, sản phụ khoa, xương khớp, thẩm mỹ nhưng chưa có một nghiên cứu nào về nhiễm khuẩn sau phẫu
thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai
2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai năm 2019
3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện
- Nhiễm khuẩn: là sự tăng sinh của các vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng dẫn tới phản ứng tế bào, tổ chức hoặc toàn thân, thông thường biểu hiện trên lâm sàng là một hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc
- Nhiễm khuẩn bệnh viện: là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện [3]
- Nhiễn khuẩn sau phẫu thuật là các nhiễm khuẩn gặp phải ở người bệnh sau phẫu thuật không có triệu chứng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật
1.2 Các Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường gặp
1.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ [4]
- NKVM (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant)
➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [11]có 3 mức độ: nông, sâu, cơ quan (tạng)/khoang phẫu thuật
❖ Nhiễm trùng vết mổ nông
Nhiễm trùng vết mổ nông: xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuât hiện ở vùng da, tổ chức dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
− Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau
− Chảy mủ từ vết mổ nông
− Cấy mủ phân lập được vi khuẩn tại chỗ hoặc không phân lập
❖ Nhiễm trùng vết mổ sâu
Trang 4Nhiễm trùng vết mổ sâu xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt dụng cụ nhân tạo và xảy ra ở lớp mô mềm ở sâu (lớp cân, cơ phía dưới) của đường mổ Có ít nhất một trong các triệu chứng:
− Mủ chảy ra từ vết mổ sâu nhưng không từ tạng hay khoang phẫu thuật
− Sốt, đau tự nhiên vết mổ và toác vết mổ
− Ổ áp xe thấy được qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại
− Có thể kèm theo vết mổ nông
❖ Nhiễm trùng tạng/ khoang phẫu thuật
− NTVM tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật: là NT xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt vật liệu nhân tạo xảy ra ở bất kỳ nội tạng nào, trừ da, cân, cơ
− Có ít nhất 1 trong những triệu chứng:
+ Chảy mủ từ ống dẫn lưu tạng hoặc từ khoang cơ thể
+ Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn
+ Ổ áp xe trong khoang/tạng trongổ bụng,chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại
1.2.2 Viêm phổi bệnh viện [3]
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện từ
48 giờ hoặc hơn mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện
➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không có triệu chứng nào là đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV Theo ATS và IDSA (2005) thì chẩn đoán VPBV được đặt ra khi sau khi bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng sau:
- Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn trên phim X quang lồng ngực hoặc phim cắt lớp lồng ngực
- Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
+ Sốt: ≥ 38˚C hoặc ≤ 36˚C
+ Tăng BC (BC máu >11G/l) hoặc giảm BC (BC máu <4G/l)
+ Tăng tiết đờm
+ Suy hô hấp
1.2.3.Nhiễm khuẩn tiết niệu[16]
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo
➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN:
• Tiêu chuẩn này được nhiều khán giả thống nhất với nhau bao gồm:
+ Lâm sàng
- Rối loạn tiểu tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, bí tiểu, tiểu khó
- Rối loạn cảm giác trên khớp vệ (đau tức âm ỉ)
- Nước tiểu đục hoặc có máu
Trang 5+ Cận lâm sàng
▪ Hội chứng nhiễm trùng
▪ Xét nghiệm nước tiểu
▪ Soi tươi có nhiều hơn 3 BC/vi trường
1.3 Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật tại khoa ngoại [5]
- Thần kinh: tri giác, đồng tử, cảm giác, vận động
- Dẫn lưu: loại, vị trí, màu sắc, số lượng, hệ thống có hoạt động không?
- Vết mổ: vị trí, kích thước, băng thấm máu, thấm dịch, chảy máu, đau, nhiễm trùng
- Tâm lý người bệnh: lo lắng, thoải mái hay không?
- Thuốc đang sử dụng
1.3.2 Can thiệp của điều dưỡng
- Đảm bảo chức năng hô hấp
- An toàn cho người bệnh
- Biến đổi bài tiết nước tiểu
- Khả năng nhiễm trùng, tổn thương da và ống dẫn lưu
- Chăm sóc vết mổ
- Chăm sóc dẫn lưu
1.4 Nghiên cứu NK sau PT ở trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1.Tình hình NK sau PT trên Thế Giới
Theo Hassan Ahmaed Khan và các cộng sự tạp chí Châu Á Thái Bình Dương năm 2017 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 7% ở các nước phát triển
và trên 10% ở các nước đang phát triển, trong đó NKVM 2-5%, NKTN 12%, NKHH 9-27% [47]
1.4.2.Tình hình NK sau PT tại Việt Nam
Theo nghiên cứu về thực trạng nhiễm khuẩn của Nguyễn Thị Thùy Linh tại
3 bệnh viện Thanh Nhàn, Sơn Tây, Thạch Thất năm 2017 cho thấy trong 2.093 người bệnh nghiên cứu, có 76 trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh việnvới tỷ lệ
là 3,63% tỷ lệ cao nhất là nhiễm khuẩn hô hấp (51,32%), nhiễm khuẩn vết mổ (26,32%) và nhiễm khuẩn tiết niệu (11,84%).[23]
Trang 6CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện Hòe Nhai
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật
- Không phân biệt tuổi, giới
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Không mắc bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nào trước phẫu thuật
- Không mắc nhiễm khuẩn tiết niệu hay viêm phổi trước phẫu thuật
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh phẫu thuật qua đường tự nhiên như: Tán sỏi ngược dòng, u phì đại tiền liệt tuyến, cắt tử cung qua đường âm đạo
- Người bệnh nằm điều trị sau phẫu thuật dưới 3 ngày
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này được tiến hành tại khoa khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Hòe Nhai
Thời gian: Từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2019
2.3 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu
2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.1.Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên
Tại các phòng bệnh, Bệnh viện Hòe Nhai Hà Nội
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn cho một tỷ lệ
n: cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu
Z = hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05 hệ số tin cậy z =1,96
p: Theo nghiên cứu của Đoàn Xuân Quảng và các cộng sự năm 2013 tỷ lệ mắc NKBV là 7,8% , vì vậy chọn p = 7,8% (p= 0,078)
d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 5% (d= 0,05)
Cỡ mẫu tính toán n = 111 người bệnh
Theo công thức trên ta được đối tương nghiên cứu là 110 người bệnh Đề phòng số người bỏ, chuyển viện…, từ chối tham gia nghiên cứu, do vậy lấy 121
là cỡ mẫu nghiên cứu
Trang 72.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu
Được thu thập theo bệnh án nghiên cứu đã xây dựng sau khi đề cương nghiên cứu được hoàn tất
người bệnh
Tuổi Giới Nghề nghiệp Chẩn đoán Trình độ học vấn Tình trạng thể chất Bệnh lý kèm theo
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau phẫu thuật ” có sự giám sát
Thông tin về phẫu
thuật của NB
Cách thức phẫu thuật
Kế hoạch phẫu thuật Phân loại phẫu thuật Phân loại bệnh phẫu thuật Thời gian phẫu thuật
Hô sơ bệnh án, phiếu theo dõi diễn biến
Biến số lâm sàng
NB sau phẫu thuật
Nhận định các dấu hiệu biểu hiện của NB ngay sau phẫu thuật:
Toàn trạng NB, nhận định dấu hiệu sinh tồn, vết mổ, các loại dẫn lưu, tình trạng đau, các dấu hiệu bất thường
Tình trạng dinh dưỡng của NB Thời gian trung bình nằm viện
sau phẫu thuật
Điền vào “Bảng theo dõi
sau phẫu thuật
Tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải tại vết mổ
Tỷ lệ NK tiết niệu mắc phải
Tỷ lệ viêm phổi mắc phải
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau PT” có sự giám sát
Biến số theo dõi
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau PT” có sự giám sát
Theo dõi các biến chứng sau
mổ (chảy máu, tuột ống dẫn lưu, )
Trang 8Biến số chăm sóc
dinh dưỡng
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch, dinh dưỡng theo chế độ ăn BV, dinh dưỡng tự gia đình nấu
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau PT” có sự giám sát
Thông tin về cuộc phẫu thuật
Cách thức phẫu thuật
Kế hoạch phẫu thuật Phân loại phẫu thuật Phân loại bệnh trước phẫu thuật Thời gian phẫu thuật
Hô sơ bệnh án, phiếu theo
dõi diễn biến NB sau PT
Các chăm sóc theo dỗi của điều dưỡng
Sự tuân thủ vệ sinh tay của điều dưỡng trong chăm sóc
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau PT”
Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu và sonde tiểu
Điền vào “Bảng theo dõi
NB sau PT”
2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, lọc bỏ các phiếu không đủ tiêu chuẩn Phiếu không đủ tiêu chuẩn là những phiếu thiếu quá nhiều thông tin
- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 Sau đó số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- Các biến số, chỉ số được tính toán, trình bày theo tần suất, tỷ lệ phần trăm
- Sử dụng χ2 so sánh tìm sự khác biệt giữa 2 biến định tính Phân tích tìm mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với nhiêm khuẩn sau phẫu thuật được phân tích bằng phân tích tìm mối tương quan OR
2.9 Vấn đề đạo đức tron nghiên cứu
- Được sự chấp thuận của hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, trường đại học Thăng Long
- Nghiên cứu có phản hồi kết quả
- Thông tin bệnh nhân được giữ kín
- Đối tượng tham gia nghiên cứu được giải thích rõ ràng về mục tiêu và sự
tự nguyện tham gia nghiên cứu
Trang 9CHƯƠNG 3 KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 18 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 38%, thấp nhất là nhóm
40-59 Độ tuổi trung bình là 51,1±1,9.Về giới, nữ chiếm tỷ lệ nhiều hơn nam
3.1.2 Các bệnh lý hèm theo
Bảng 3.2:Các bệnh lý phối hợp của đối tượng nghiên cứu
Bệnh lý phối hợp Người bệnh ( n=121 ) Tỉ lệ %
Tăng huyết áp 20 16,5
Đái tháo đường 5 4,1
Tim mạch và đái tháo
Nhận xét: Đa phần người bệnh trong nghiên cứu không có các bệnh lý
kèm theo Trong nhóm có bệnh lý kèm theo thì nhóm có bệnh lý về tăng huyết
áp và tim mạch chiếm tỷ lệ cao 16,5%
Trang 103.2 Đặc điểm của người bệnh sau phẫu thuật
3.2.1 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật
Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật
Biến số nghiên cứu Bệnh nhân sau mổ (n = 121 )
không 120 121
Không 22 121 Chảy máu sau
dẫn lưu
Sưng nề, đỏ/ chảy mủ 1 1 Không đặt dẫn lưu 56 56 Đái buốt, đái dắt Có 12 0
Không 109 121 Đau tức vùng bàng
quang
Không 110 121 Nước tiểu đục Có 6 0
Không 115 121
Nhận xét: Sau phẫu thuật 48 một vài trường hợp có các biểu hiện khó thở,
có người bị sốt, có người bệnh vết mổ sưng nề, chảy dịch, chảy mủ thậm chí còn toác vết mổ Có trường hợp bị chảy máu sau phẫu thuật, có người lại có biểu hiện đái dắt, đái buốt, đau tức bàng quang Nhưng tất cả các triệu chứng đấy đều hết hoặc tiến triển tốt khi người bệnh ra viện
Trang 113.2.2 Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên NB bệnh sau phẫu thuật
Klebsiella pneumina Không thấy VK
Biểu đồ 1 : Loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trên người bệnh sau phẫu thuật
Nhận xét: Có 4 loại vi khuẩn gây bệnh, trong đó vi khuẩn E.coli chiếm
40% và tụ cầu vàng chiếm 20 %, trực khuẩn mủ xanh chiếm 10% và 10 % do Klebsiella pneumoniae gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
3.2.3 Thời gian nằm viện của người bệnh sau mổ
Bảng 3.4: Số ngày nằm viện của người bệnh sau mổ
Nhận xét: Số ngày người bệnh nằm viện nhiều nhất ở nhóm 3÷ 7 ngày
chiếm 56,2%, nhóm nằm 8 ÷14 ngày chiếm 32,2% và nhóm nằm trên 14 ngày
chiếm 11,6% Số trung bình ngày nằm viện ở người bệnh có nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cao hơn so với người bệnh không mắc nhiễm khuẩn
Trang 123.2.4 Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải sau phẫu thuật
8%
92%
Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Không nhiễm khuẩn
Nhận xét: Tỷ lệ mắc NK sau phẫu thuật trong nghiên cứu là 8,3%
3.2.5 Sự phân bố nhiễm khuẩn mắc phải sau phẫu
Biểu đồ 3 : Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn mắc mắc phải sau phẫu thuật
Nhận xét: Theo bảng trên ta tấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,8%, nhiễm
khuẩn tiết niệu là 3,3% và viêm phổi sau phẫu thuật là 0,8% Có 2 người bệnh mắc cả 2 loại nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiết niệu
Trang 133.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
3.3.1 Liên quan giữa tuổi của NB với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Bảng 3.5: Liên quan giữa tuổi của người bệnh với nhiễm khuẩn sau PT
3.3.2 Liên quan giữa bệnh lý phối hợp với NK sau phẫu thuật
Bảng 3.6: Liên quan giữa bệnh lý phối hợp với nhiễm khuẩn sau phẫu thuật
Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy mối liên quan giữa bệnh lý phối hợp với
nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)
3.3.3 Liên quan giữa cách thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau phẫu PT
Bảng 3.7: Liên quan giữa cách thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau PT
Biến số nghiên cúu
Người bệnh sau phẫu thuật ( n=121)
Tổng 10 8,3 111 91,7 P< 0,05
Trang 14Nhận xét: Người bệnh mổ mở có nguy cơ mắc NK sau phẫu thuật cao hơn
so với mổ nội soi 6,36 lần ( OR = 6,36) Mối liên này có ý nghĩa thống kê p < 0,05
3.3.4 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với NK sau PT
Bảng 3.8: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn sau PT
Biến số nghiên cúu
Người bệnh sau phẫu thật (n=121)
Tổng 10 8,3 111 91,7 p <0,01 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ mắc nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật càng cao Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn bệnh viện có ý nghĩa thống kê (p <0,01)
3.3.5 Mối liên quan giữa sự tuân thủ vệ sinh tay với NK sau PT
Bảng 3.9: Liên quan giữa sự tuân thủ vệ sinh tay với nhiễm khuẩn sau PT
Sự tuân thủ vệ sinh tay
Nhận xét: Sự không tuân thủ rửa tay của ĐD trong hoạt động chăm sóc có
nguy cơ NK sau phẫu thuật cao hơn so với sự tuận thủ rửa tay của điều dưỡng Mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
3.3.6 Mối liên quan giữa chăm sóc sonde tiểu với NK tiết niệu
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa chăm sóc sonde tiểu với nhiễm khuẩn tiết niệu
Số lần chăm sóc ống
thông tiểu/ ngày
Người bệnh có đặt sonde tiểu (n=78)