Đề tài tốt nghiệp cử nhân hệ VHVL: Sự thay đổi nồng độ IOD niệu sau thực hiện chế độ ăn kiêng IOD ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã phẫu thuật trước điều trị bằng

Đề tài tốt nghiệp này được tiến hành nhằm các mục tiêu: Xác định nồng iod niệu của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod trong quá trình chuẩn bị điều trị ¹³¹I, so sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ BẰNG I131

ĐỂ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: PGS.TS LÊ NGỌC HÀ

Hà Nội - Tháng 11 năm 2013

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu, hoàn thành đề tài tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và sự động viên hết sức nhiệt tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Lê Ngọc Hà – người thầy đã tận tình hướng dẫn, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin bày tỏ long kính trọng và biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùng toàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn thủ trưởng Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS.Lê Ngọc Hà - Chủ nhiệm khoa cùng tập thể khoa Y Học Hạt Nhân - bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng11 năm 2013

Đào Quỳnh Hương

TƯQĐ : Trung ương Quân đội

UTTG : Ung thư tuyến giáp

YHHN : Y học hạt nhân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về sự chuyển hóa iod trong cơ thể 3

1.1.1 Chuyển hoá iod trong cơ thể 3

1.1.2 Phân bố iod trong cơ thể 3

1.1.3 Chức năng của iod 3

1.1.4 Hấp thu và chuyển hóa iod trong cơ thể 3

1.1.5 Đánh giá tình trạng iod 4

1.2 Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan 4

1.2.1 Tuyến giáp 4

1.2.2 Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T3, T4 5

1.3 Sinh bệnh học ung thư tuyến giáp 7

1.3.1 Nguyên nhân sinh bệnh: 7

1.3.2 Lâm sàng 8

1.3.3 Cận lâm sàng 8

1.3.4 Chẩn đoán xác định 9

1.3.5 Phân loại mô học 9

1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn 10

1.4 Điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 10

1.4.1 Điều trị phẫu thuật: 10

1.4.2 Sử dụng 131I trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật:11 1.5 Vai trò của việc ăn kiêng iod trước điều trị bằng 131 I 12

1.6.1 Những nghiên cứu về iod niệu ở trong nước 13

1.6.2 Những nghiên cứu về iod niệu ở nước ngoài 13

CHƯƠNG 2 14

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Nhóm nghiên cứu 14

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 14

2.2.2 Nhóm nghiên cứu 14

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 15

2.2.4 Phương tiện phục vụ nghiên cứu 15

2.2.5 Thu thập số liệu 15

2.3 Xử lý số liệu 15

2.4 Đạo đức nghiên cứu: 16

CHƯƠNG 3 17

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 17

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 17

3.1.2 Đặc điểm về vùng miền 18

3.2 Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod 02 tuần 19

3.2.1 Kết quả thực hiện chế độ ăn 20

3.2.2 Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng phân theo giới, vùng miền 21

3.3 Nồng độ iod niệu ở nhóm bệnh nhân ăn kiêng tuyệt đối (nhóm 1) và không tuyệt đối (nhóm 2) 22

3.3.1 Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước ăn kiêng 22

3.3.2 Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm sau ăn kiêng 23

3.3.3 Nồng độ iod niệu ở 2 nhóm trước và sau ăn kiêng 24

CHƯƠNG 4 26

BÀN LUẬN 26

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

4.2 Nồng độ iod niệu ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod 27

4.3 So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối 30

KẾT LUẬN 31

KHUYẾN NGHỊ 32

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: 17 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: ……… 18 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền:……… 18 Bảng 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và saukhi thực hiện ăn kiêng:……… 19 Bảng 3.5: Kết quả thực hiện chế độ ăn kiêng của bệnh nhân: ……… 20 Bảng 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới : 21 Bảng 3.7: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền: ……… 22 Bảng 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng:… 23 Bảng 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng:…… 24 Bảng 3.10: Nồng độ iod niệu nhóm 1 và nhóm 2 ở thời điểmtrước và sau ăn kiêng:.……… ……….25

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: ……….17 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới: ……… 18 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng miền: ……… 19 Biểu đồ 3.4: So sánh nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi thực hiện ăn kiêng: ………20 Biểu đồ 3.5: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân trước và sau khi ăn kiêng theo giới:21 Biểu đồ 3.6: Nồng độ iod niệu của bệnh nhântrước và sau khi ăn kiêng theo vùng miền: ………22 Biểu đồ 3.7: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 trước ăn kiêng iod:………23 Biểu đồ 3.8: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2 sau ăn kiêng: …24 Biểu đồ 3.9: Nồng độ iod niệu của bệnh nhân nhóm 1 và nhóm 2trước và sau ăn kiêng: ……… 25

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp:………5 Hình 1.2: Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp: ……… 7

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là loại ung thư hiếm gặp Ở Mỹ, tần xuất phát hiện ung thư tuyến giáp dưới 1% Trong năm 2013, UTTG đứng hàng thứ 5 ở nữ giới với khoảng 60.220 ca mới mắc và khoảng 1850 ca tử vong [22, 25] Ở Việt Nam, riêng tại Hà Nội từ năm 2001 đến năm 2004, UTTG ở nữ đứng hàng thứ 6 với tỷ lệ là 5,6/100.000 dân/năm [1, 2] Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003, ở nữ UTTG đứng hàng thứ 8 với tỷ lệ là 3,8/100.000 dân/năm [4, 6] Mô bệnh học của UTTG bao gồm: thể biệt hóa (thể nhú, thể nang và thể Hurthle), thể tủy và thể không biệt hóa, trong đó thể biệt hóa chiếm 94% Tỷ lệ sống sót 10 năm của bệnh nhân thể nhú, thể nang và thể tế bào Hurthle tương ứng là 93%, 85% và 76% [22, 26]

Phụ thuộc vào giai đoạn cũng như đặc điểm sinh học của bệnh, phương pháp điều trị UTTG thể biệt hóa là phẫu thuật theo sau là điều trị 131I, ức chế TSH

ở hầu hết bệnh nhân [13, 14, 18, 22] Điều trị 131I bổ trợ sau phẫu thuật nhằm mục đích xóa mô giáp sót tạo điều kiện cho theo dõi bệnh và loại bỏ các tổn thương vi

di căn Để tăng tối đa việc bắt giữ iod phóng xạ 131I trong mô giáp sót và tổn thương di căn sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, bệnh nhân phải được chuẩn bị điều trị sau 4 – 6 tuần sau phẫu thuật nhằm làm cho nồng độ iod trong huyết thanh giảm xuống và nồng độ TSH huyết thanh phải tăng lên Nhiều chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị chụp xạ hình iod và điều trị cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở một số khoa y học hạt nhân trong nước Các phác đồ hướng dẫn điều trị 131I khuyến cáo bệnh nhân cần phải thực hiện chế độ ăn kiêng iod trong thức ăn, tốt nhất bệnh nhân chỉ sử dụng iod dưới 50 μg/ngày trong vòng 2 tuần trước điều trị I-131 [13, 14, 18] Hướng dẫn sử dụng 131I của hiệp hội YHHN châu Âu (2008)

và Mỹ (2009) khuyến cáo trong điều trị UTTG thể biệt hóa bằng 131I sẽ không hiệu quả khi nồng độ iod trong nước tiểu cao hơn 150 - 200 μg/l [14, 17]

Trong thực tế, trên thế giới đã có khá nhiều hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod

để chuẩn bị điều trị 131I như hướng dẫn chế độ ăn kiêng của hội YHHN Mỹ và Châu Âu Tại khoa y học hạt nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108, chúng tôi áp dụng chế

độ ăn kiêng iod ngoại trú 2 tuần trước điều trị 131I tương tự hướng dẫn của hội

YHHN Mỹ [15] Vì bệnh nhân thực hiện chế độ ăn kiêng ngoại trú nên việc hướng dẫn của bác sỹ và điều dưỡng viên về chế độ ăn kiêng cũng như việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn kiêng đó trong 02 tuần là hết sức quan trọng

Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị 131

I nói chung và đánh giá hiệu quả hướng dẫn chế độ ăn kiêng iod thông quahướng dẫn và kiểm tra việc tuân thủ chế độ ăn kiêng iod ảnh hưởng đến nồng độ iod niệu ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật trước điều trị 131I, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài với 2 mục tiêu:

1 Xác định nồng iod niệu của bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã phẫu thuật trước và sau thực hiện chế độ ăn kiêng iod trong quá trình chuẩn bị điều trị 131

I

2 So sánh nồng độ iod niệu giữa nhóm bệnh nhân ăn kiêng iod tuyệt đối và nhóm bệnh nhân ăn kiêng tương đối

3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về sự chuyển hóa iod trong cơ thể

1.1.1 Chuyển hoá iod trong cơ thể

Iod là một vi chất có mặt trong cơ thể với một lượng rất nhỏ, khoảng 0,00004% thân trọng (15-23mg), nhỏ hơn 100 lần so với lượng sắt trong cơ thể [8]

1.1.2 Phân bố iod trong cơ thể

Trên 75% iod trong cơ thể tập trung ở tuyến giáp, được sử dụng cho việc tổng hợp hormon giáp trạng Phần còn lại được phân bố trong các mô khác như nước bọt, tuyến vú, dịch tiêu hóa và thận Ở dạng lưu thông iod tồn tại dưới dạng ion tự do (I-), hoặc gắn với protein vận chuyển

1.1.3 Chức năng của iod

Chức năng quan trọng nhất của iod là tham gia cấu tạo hormon tuyến giáp T3 và T4 Hormon tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa phát triển cơ thể, nó kích thích tăng quá trình chuyển hóa 30%, như tăng sử dụng oxy và làm tăng nhịp tim Hoạt động của hormon tuyến giáp là rất cần thiết cho sự phát triển bình thường của não Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy hormon này làm tăng quá trình biệt hóa của tế bào não và tham gia vào chức năng của não bộ Trong bệnh suy giáp, do không có đủ hormon tuyến giáp thường gây nên những khuyết tật của não cũng như rối loạn chức năng não như suy giảm trí tuệ, đần độn về tinh thần [8]

1.1.4 Hấp thu và chuyển hóa iod trong cơ thể

Hấp thu và chuyển hóa iod là một ví dụ rất rõ của cơ thể trong việc điều hòa kiểm soát sử dụng dinh dưỡng Iod có trong thực phẩm dưới dạng ion (I-), iod vô

cơ tự do hoặc dạng nguyên tử đồng hóa trị trong các thành phần hữu cơ đều được phải tự do trước khi hấp thu Ion iod được hấp thu nhanh ở ruột non, sau đó iod tự

do được chuyển đến khu vực gian bào Iod tự do được khử thànhion iod và được hấp thu Một số iod có mặt trong không khí có thể được hấp thu qua da và phổi

Iod được hấp thu sẽ nhanh chóng đi vào hệ tuần hoàn, một phần ba lượng này được tuyến giáp thu nhận Phần còn lại được qua thận và lọc ra nước tiểu Một phần nhỏ mất qua hơi thở và qua phân Bài tiết iod có tác dụng chống lại hiện tượng tích lũy iod và gây độc

Iod sau khi vào tuyến giáp sẽ được oxy hóa và trở lại iod, chúng gắn với acid amin tyrosin và được vận chuyển bởi một protein có tên là thyroglobulin Nếu não phát hiện nồng độ iod thấp trong máu, sẽ lập tức giải phóng yếu tố kích bài tiết thyroxin vào máu Thyroxin tới tuyến yên, kích thích tuyến này bài tiết TSH TSH được đưa tới tuyến giáp, kích thích quá trình sản xuất thyroglobulin để giải phóng gốc tyrosin từ protein Gốc này sau đó được chuyển thành 2 dạng hormon là T3 và T4 [8]

1.1.5 Đánh giá tình trạng iod

- Dấu hiệu lâm sàng

Dựa vào tỷ lệ bướu cổ ở lứa tuổi học sinh, có thể đánh giá mức độ thiếu iod của cộng đồng như sau: thiếu mức nhẹ: tỷ lệ bướu cổ 5-19,9%; thiếu mức độ vừa: 20-29,9%; thiếu mức độ nặng: tỷ lệ bướu cổ từ 30% trở lên [8]

- Iod trong nước tiểu

Nồng độ iod trong nước tiểu phản ánh lượng iod trong cơ thể Với một lượng iod bình thường trong cơ thể thì nồng độ iod niệu phải đạt từ 10μg/dL trở lên Nồng độ iod niệu tỷ lệ thuận với nồng độ iod ở trong máu [8]

1.2 Giải phẫu định khu tuyến giáp và liên quan

1.2.1 Tuyến giáp

- Hình thể ngoài:

Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm trước cổ, ở chỗ nối hai phần ba trên với một phần ba dưới Màu đỏ xám, mềm Thường tuyến giáp có 3 thùy Hai thùy bên ở ngay hai bên khí quản, cực trên của thùy bên lên cao đến giữa sụn giáp, cực dưới xuống dưới vòng sụn 5 -

6 của khí quản Theo Likhacheva N B có tới 50% tuyến giáp có thùy thứ tư, gọi

là thùy tháp Eo giáp cao 1,5cm và dài ngang 1cm, có khi không có eo Vỏ giáp được coi như bao Glisson của gan, là một tấm màn thớ dính vào tuyến

-Mạch máu – thần kinh:

5

Hình 1.1:Mạch máu tuyến giáp

Có 3 động mạch: động mạch giáp trên, động mạch giáp dưới và động mạch giáp giữa

Có 3 tĩnh mạch giáp: tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa và tĩnh mạch giáp dưới cùng đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Tuyến giáp nhận các nhóm thần kinh từ hạch giao cảm cổ trên và thần kinh X(phó giao cảm) qua thần kinh giao cảm trên [4, 7, 19]

- Hạch bạch huyết vùng cổ

Gồm 4 chuỗi hạch: hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai và hạch trung

thất trên.Các hạch bạch huyết hội tụ trước và sau thanh quản và thành khí quản [7]

1.2.2 Sơ lược sinh tổng hợp hormon tuyến giáp T 3 , T 4

- Quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp T 3 , T 4

Tuyến giáp bài tiết 2 hormon quan trọng là tetraiodo thyronin (thyroxin) và triiodo thyronin, gọi tắt là T4 và T3 Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là nang giáp, có đường kính khoảng 100 – 300 micromet Trong lòng những nang này chứa đầy các chất keo (colloid) Chất keo được cấu tạo chủ yếu là glucoprotein, trong đó thyroglobulin là chất mang các hormon giáp trong phân tử Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quá trình tổng hợp hormon trải qua 4 giai đoạn[3]:

 Giai đoạn thu nhận iod tại tuyến: iod của thức ăn được hấp thu vào máu

và được đưa đến tế bào tuyến giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực (cơ chế bơm iod)

 Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iod nguyên tử: quá trình này diễn ra ở sát màng đỉnh của tế bào nang giáp nơi tiếp xúc với lòng nang, chính là nơi chứa các phân tử thyroglobulin để có thể gắn ngay với cáchormon giáp sau khi được tổng hợp Thyroglobulin do bộ Golgi của tế bào tuyến giáp tổng hợp, mỗi phân tử chứa 70 acid amin

 Gắn iod nguyên tử: trong tế bào nang giáp, iod ở dạng oxy hóa gắn với tyrosin nhờ xúc tác của enzym iodinase, quá trình gắn kết tạo thành hai tiền chất là monoiodotyrosin (MIT) và diiodotyrosin (DIT) Sau đó hai tiền chất này kết hợp với nhau để tạo thành hai loại hormon tuyến giáp là triiodo thyronin (T3) và tetraiodo thyronin (T4) hay còn gọi là thyroxin Ngay sau khi tạo thành, cả MIT, DIT, T3 và T4 đều có trong phân tử thyroglobulin và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang dưới dạng keo Mỗi phân tử thyroglobulin chứa từ 1 đến 3 phân tử tyrosin và trung bình cứ 1 phân tử triiodo thyronin thì có 14 phân tử thyroxin

 Giai đoạn giải phóng hormon tuyến giáp vào máu: triiodothyronin và thyroxin được cắt rời khỏi phân tử thyroglobulin, rồi các hormon tự do này được giải phóng vào máu

Dạng tồn tại của T3 và T4 trong máu: T3 và T4 được tổng hợp xong rồi ra máu và một phần được kết hợp với protein huyết thanh, số còn lại ở dạng tự do và

có tác dụng sinh học Tỷ lệ giữa 2 dạng tự do v à kết hợp tùy theo từng loại hormon Ví dụ với T4 thì tỷ lệ ở dạng tự do là 1%, còn dạng kết hợp với protein chiếm 90% giữa 2 dạng lại có sự chuyển biến qua lại có sự chuyển biến qua lại lẫn nhau để luôn gắn tỷ lệ tự do/kết hợp là 1/99

- Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

Hormon tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế sau:

+ Nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3 và T4, còn TRH (Thyrotropin releasing hormone) vùng dưới đồi lại điều hòa bài tiết TSH

Do vậy nếu TRH tăng thì TSH tăng, T3 và T4 được bài tiết nhiều, ngược lại nếu TRH giảm, dẫn đến TSH giảm, T3 và T4 sẽ được tổng hợp ít

7

+ Khi nồng độ iod vô cơ trong tuyến giáp tăng cao sẽ ức chế bài tiết T3 và

T4 Còn khi nồng độ iod hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận iod và do đó làm giảm tổng hợp T3 và T4

Hình 1.2:Sơ đồ điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

1.3 Sinh bệnh học ung thƣ tuyến giáp

1.3.1 Nguyên nhân sinh bệnh:

Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân gây bệnh, tuy vậy người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ, có liên quan đến UTTG đó là:

- Bệnh nhân sống gần biển, nơi có nhiều iốt trong thực phẩm, tỷ lệ bướu giáp thể nang có ung thư cao hơn những bệnh nhân ở vùng có bướu giáp dịch tễ, nơi trong đất có ít iod

- Những bệnh nhân đơn nhân hoặc đa nhân giáp trạng

- Khoảng 30% bướu giáp thể nang ở trẻ em là ung thư

- Bệnh nhân có xạ trị vùng đầu, cổ lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong số này là UTTG

- Yếu tố di truyền: khoảng 20% UTTG thể tuỷ do hậu quả những gen bất thường

- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow

- Vai trò của gen gây ung thư

1.3.2 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp, có thể đau, sốt Điều cần ghi nhận là hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u

+ Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Loại UTTG không biệt hoá phát triển nhanh, u to dính với tổ chức xung quanh, xâm lấn khí quản và thường gây nghẹt thở [1, 2, 6]

ở bệnh nhân trẻ gợi ý UTTG, ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp nhưng thực

ra ung thư có thể đã có từ nhiều năm

+ Một số bệnh nhân đến khám vì một di căn xa, qua kiểm tra mới phát hiện được UTTG

1.3.3 Cận lâm sàng

- Tế bào học: là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán UTTG, độ chính xác khoảng 90 - 95%, dưới 5% cho kết quả âm tính giả Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn trường hợp đó là UTTG [1, 2, 6, 18, 22]

- Siêu âm: là một xét nghiệm cần thiết giúp phân biệt u đặc hay u nang, đánh giá chính xác kích thước u, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện những u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, giúp cho việc chọc hút tế bào chính xác hơn, nhất là các u nhỏ có đường kính dưới 5 mm Siêu âm rất có giá trị trong theo dõi tái phát hạch cổ ở các bệnh nhân sau điều trị bằng phẫu thuật và 131

I [1, 13, 20, 22]

- Chụp X quang: chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn ép, đẩy hoặc xâm lấn vào khí quản, thực quản không

9

+ Chụp phổi, xương: tìm tổn thương di căn

+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả năng phân biệt u lành hay u ác

- Sinh thiết: là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định, đòi hỏi phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn Gần đây, chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì trong khi mổ rất có giá trị trong việc quyết định phương pháp cắt tuyến giáp[20, 22]

- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng 131I

+ Chụp xạ hình tuyến giáp: thường sử dụng 131

I, 132I hoặc Tc99m petechnetate (c99mO4) Xạ hình là xét nghiệm bổ sung cho siêu âm, cho thấy hình ảnh chức năng của tuyến giáp và nhân giáp Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh

+ Xạ hình toàn thân: chụp xạ hình toàn thân sử dụng 131I rất có ích trong việc phát hiện di căn xa nhưng việc này chỉ có giá trị khi đã cắt tuyến giáp toàn phần [18, 20, 22]

- Các xét nghiệm hóa sinh:

+ Định lượng TG, ATG trong máu bệnh nhân UTTG không phải tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng đặc biệt có giá trị trong theo dõi sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ, điều trị 131I để phát hiện tái phát và di căn [4, 6, 13, 14, 17, 18, 22]

+ Để đánh giá chức năng tuyến giáp, thông thường cần làm một số xét nghiệm sau: T4 toàn phần, FT4, T3 và TSH Ngoài ra các xét nghiệm này còn có ý nghĩa theo dõi và thiết lập phương pháp điều trị bằng hormon [18, 22]

1.3.4 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán UTTG cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, trong

đó xét nghiệm tế bào học và sinh thiết đóng vai trò quyết định Chẩn đoán xác định sau mổ dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học của khối u, đánh giá TNM để

có biện pháp điều trị bổ sung và theo dõi một cách thích hợp

1.3.5 Phân loại mô học

UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết Hiện nay phân loại mô bệnh học gồm bốn loại

chính, được hầu hết các tác giả và đặc biệt IUCC và AJCC sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu, đó là:

- Ung thư thể nhú và nhú nang

- Ung thư thể nang

- Ung thư thể tuỷ

- Ung thư thể không biệt hóa

Thuật ngữ ung thư tuyến giáp thể biệt hóa dùng để chỉ UTTG thể nang hoặc thể nhú, nhú nang Loại này chiếm tỷ lệ lớn nhưng điều trị có hiệu quả và có thể chữa khỏi Trong khi thể kém biệt hóa thì ít gặp, có mức độ ác tính, khả năng di căn cao hơn [11, 21-23]

1.3.6 Chẩn đoán giai đoạn

Bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [11]

1.4 Điều trị bệnh nhân ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa

1.4.1 Điều trị phẫu thuật:

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh học, vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di căn cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh:theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ (năm 2001), điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân nên thực hiện[13, 14,

17, 22]

- Ung thư thể nhú:

+ Cắt toàn bộ thùy giáp cùng bên (Total ipsilateral thyroid lobectomy) được chỉ định khi khối u nhỏ hơn 1 cm, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, khối u không vượt quá vỏ tuyến giáp, không thâm nhiễm mạch máu và di căn

+ Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc gần hoàn toàn: phương pháp phẫu thuật này tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng 131I, theo dõi sau điều trị bằng định lượng thyroglobulin

- Ung thư thể nang: nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên tiến hành cắt toàn

bộ một thùy giáp và eo tuyến Nếu tổn thương được xác định sau mổ là ác tính, có thâm nhiễm, di căn hạch bệnh nhân được chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ và điều trị 131I sau phẫu thuật

- Ung thư thể tủy: phương pháp điều trị là cắt tuyến giáp toàn bộ

11

- Ung thư tế bào Hurthle: cắt toàn bộ tuyến giáp

- Ung thư thể không biệt hóa: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng phẫu thuật Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân ung thư thể này đều không còn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán

1.4.2 Sử dụng 131 I trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật:

131

I chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hóa, là loại mà các

tế bào ung thư có khả năng hấp thu iốt 131I đã được sử dụng ở Hoa Kỳ và các nước trên thế giới hơn 50 năm qua cho các bệnh nhân UTTG biệt hóa, nhằm loại bỏ mô giáp còn sót lại sau phẫu thuật và điều trị di căn xa Phương pháp này được sử dụng khá rộng rãi do các khối ung thư có xu hướng xâm lấn tại chỗ và thường có

di căn hạch vùng Hơn nữa, tỷ lệ tái diễn thường cao ở các bệnh nhân chỉ được điều trị bằng phẫu thuật và các liệu pháp hormon thay thế

- Liều lượng 131 I:

+ Hủy mô giáp sót (radioiodine remnant ablation): một số tác giả sử dụng

131I liều thấp với 25 – 30 mCi để xóa mô giáp còn lại sau phẫu thuật, đặc biệt khi

mô giáp sót ít Tuy nhiên, nhiều trung tâm y học hạt nhân trên thế giới sử dụng 131I liều cao từ 75 - 150 mCi Các tác giả này cho rằng liều cao có tỷ lệ hủy mô giáp sót sau một lần điều trị cao hơn khi sử dụng liều thấp (84% so với 77%), tránh được việc chuyển từ thể ung thư biệt hóa (có đáp ứng tốt với 131I và tiên lượng tốt hơn) sang thể kém biệt hóa (ít hoặc không đáp ứng với 131I và tiên lượng xấu hơn) Đặc biệt, liều cao có tác dụng tốt hơn đối với việc diệt các tổ chức ung thư còn sót lại, các di căn nhỏ (micro metastase) và di căn hạch cổ, di căn xa (nếu có)

+ Điều trị di căn UTTG: có 3 phương pháp tính liều 131I điều trị, đó là phương pháp liều cao cố định (large fixed dose), phương pháp tính liều theo khối u (quantitative tumor 131I dosimetry) và phương pháp tính liều theo phân bố trong máu và toàn thân (blood and whole - body 131I dosimetry) Theo hội y học hạt nhân Hoa Kỳ [13, 22], phương pháp tính liều cố định đơn giản nhất và thường được sử dụng như sau:

+ Tổn thương di căn hạch cổ: liều lượng 100 - 175 mCi

+ Tổn thương di căn xa: thường sử dụng liều 200 mCi, di căn phổi lan tỏa tập trung hơn 50% liều chẩn đoán nên dùng liều 100 - 200 mCi để tránh viêm phổi

do chiếu xạ và xơ hóa phổi Di căn xương thường dùng liều cao hơn (200 - 250mCi) và có thể lặp lại nhiều lần

1.5 Vai trò của việc ăn kiêng iod trước điều trị bằng 131

I

Trong quá trình điều trị UTTG thể biệt hóa sau khi bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và sau đó được điều trị bằng131I để xóa bỏ những mô giáp còn sót lại và những tổn thương di căn 131I sẽ được bắt giữ vào trong các tế bào còn sót lại và phá hủy các tế bào đó Để tăng tối đa việc bắt giữ iod phóng xạ (131I) trong mô giáp sót và tổn thương di căn sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, iod thường (127I chiếm tỉ lệ 100% trong tự nhiên) trong huyết thanh cần phải giảm xuống và nồng độ TSH huyết thanh phải tăng lên Để tăng hiệu quả của việc bắt giữ 131I thì chế độ ăn kiêng của bệnh nhân

có vai trò hết sức quan trọng và nó ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị cho bệnh nhân Chế độ ăn kiêng iod để chuẩn bị chụp xạ hình iod và điều trị cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa đã được mô tả [15]

Hiện tại, hầu hết phác đồ hướng dẫn điều trị 131I khuyến cáo bệnh nhân cần phải thực hiện chế độ ăn kiêng iod, tốt nhất bệnh nhân chỉ sử dụng iod dưới 50 μg/ngày trong vòng 1-2 tuần trước điều trị[13, 14, 18]

Chế độ ăn kiêng iod trước điều trị bằng 131 I của bệnh nhân

Những thực phẩm và thuốc không được sử dụng trong 2 tuần ăn kiêng iod:

- Không ăn muối và bột canh có chứa Iod , nước mắm, các thức ăn có chứa iod

- Không ăn hải sản và thức ăn có nguồn gốc từ biển: cá, tôm, cua, tảo, thạch biển…

- Không ăn các sản phẩm chứa bơ, sữa: sữa, phomat, sữa chua, bơ, kem, socola…

- Không ăn lòng đỏ trứng và các thức ăn có chứa trứng

- Không ăn bánh mỳ, các loại bánh có chứa hàm lượng iod cao

- Không ăn đậu nành và các sản phẩm từ đậu: sữa đậu nành, đậu phụ…

- Không sử dụng thuốc sát trùng iod, các loại vitamin và muối khoáng có chứa iod…

- Không ăn nhà hàng, bếp ăn tập thể, thức ăn chế biến sẵn

13

1.6 Các nghiên cứu về iod niệu trong nước và ngoài nước

1.6.1 Những nghiên cứu về iod niệu ở trong nước

Ở Việt nam các nghiên cứu về iod niệu đã được tiến hành từ nhiều năm về trước Những nghiên cứu này chủ yếu đánh giá tình trạng thiếu iod và liên quan đến bệnh bướu cổ Tuy nhiên, việc nghiên cứu iod niệu trong điều trị bệnh còn khá mới

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga, Lê Quang Toàn, Hoàng Kim Ước, Nguyễn Minh Hùng, Mai Tuấn Hưng, Nguyễn Quốc Việt, Cao Văn Trung, Lê Phong và cộng sự về “ Khảo sát toàn quốc về muối iod và iod niệu ở Việt Nam năm 1998” Nghiên cứu tiến hành trên 12.128 người cho thấy nồng độ iod niệu trung bình ở Việt Nam là 16,2 μg/dL, giữa các vùng miền thì nồng độ iod niệu có

sự khác nhau Người dân vùng đồng bằng sông Cửu Long có nồng độ iod niệu thấp nhất là 4,6 μg/dL, nồng độ iod niệu cao nhất là ở vùng khu bốn cũ 22,5 μg/dL, miền núi phía Bắc là 21,5 μg/dL Nghiên cứu cho thấy nồng độ iod niệu cũng như iod trong máu có sự khác biệt ở các người dân theo tính chất vùng miền [9]

1.6.2 Những nghiên cứu về iod niệu ở nước ngoài

Các nghiên cứu về iod niệu và việc thực hiện chế độ ăn kiêng iod trước điều trị UTTG thể biệt hóa sau phẫu thuật bằng 131I là khá nhiều

Nghiên cứu của Maurice J H M Pluijmen, Carmen Eustatia-Rutten,

Bernard M Goslings, Marcel P Stokkelt, Alberto M Pereira Arias, Michaela Diamant, Johannes A Romijn (Clinical Endocrinology 2003) cho thấy nồng độ nước tiểu thấp có ý nghĩa đánh giá được hiệu quả của chế độ ăn kiêng iod của những bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật trước điều trị 131I Kết quả nghiên cứu trên 120 bệnh nhân chia làm 2 nhóm gồm 61 bệnh nhân nhóm chứng và 59 bệnh nhân nhóm nghiên cứu Kết quả thu được cho thấy tăng sự bắt giữ 131I lên 65% ở những bệnh nhân có sự ăn kiêng iod so với bệnh nhân không thực hiện chế độ ăn kiêng (p<0,001) [24]

Nghiên cứu của Hennessy (năm 2004) ở Hoa Kỳ cho thấy việc bệnh nhân

sử dụng chế độ ăn kiêng iod trong vòng 2 tuần sẽ đảm bảo nồng độ iod trong nước tiểu đạt yêu cầu trước điều trị Nghiên cứu của Tomoda và cộng sự năm

2005 ở Nhật Bản cũng cho thấy kết quả tương tự trên 220 bệnh nhân [12]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu gồm 55 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, đã được phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn Bệnh nhân đến khám và điều trị, theo dõi tại khoa Y học hạt nhân – Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 10/2012 đến tháng 6/2013 Các bệnh nhân này thực hiện chế độ ăn kiêng iod 2 - 3 tuần trước khi được điều trị bằng I131

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh: ung thư tuyến giáp:

- Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa (thể nhú, thể nang) đã phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa nhưng không phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn (phẫu thuật cắt khối u, cắt bán phần tuyến giáp )

- UTTG không biệt hoá, thể tuỷ

- Không có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

- Không quản lý được chế độ ăn kiêng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Nhóm nghiên cứu

Trước lúc điều trị131I, bệnh nhân được phát phiếu khảo sát về mức độ tuân thủ chế độ ăn kiêng iod như đã hướng dẫn bao gồm 08 mục thực phẩm không được sử dụng trong 02 tuần trước điều trị như sau:

1) Không ăn muối và bột canh có chứa Iod , nước mắm, các thức ăn có chứa iod

5) Không ăn bánh mỳ, các loại bánh có chứa hàm lượng iod cao

6)Không ăn đậu nành và các sản phẩm từ đậu: sữa đậu nành, đậu phụ…

7) Không sử dụng thuốc sát trùng iod, các loại vitamin và muối khoáng có chứa iốt…

8) Không ăn nhà hàng, bếp ăn tập thể, thức ăn chế biến sẵn

Sau khi thu thập phiếu khảo sát 55 bệnh nhân được phân làm 02 nhóm:

- Nhóm 1: bệnh nhân tuân thủ tuyệt đối chế độ ăn kiêng iod là những bệnh nhân không sử dụng bất kỳ thuốc và thực phẩm nào trong 08 mục trên

- Nhóm 2: bệnh nhân tuân thủ không tuyệt đối chế độ ăn kiêng iod là những bệnh nhân có sử dụng thuốc và thực phẩm trong 08 mục trên

Tất cả các bệnh nhân được hồi cứu về nồng độ iod niệu ở 2 thời điểm: trước

ăn kiêng và sau ăn kiêng iod

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu

+ Nồng độ iod niệu

2.2.4 Phương tiện phục vụ nghiên cứu

Phiếu khảo sát về thực hiện chế độ ăn kiêng iod xem trong phụ lục 2

+ Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

+ So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test t Student với nA hoặc nB< 30, và test t với nA hoặc nB> 30

p> 0,05: độ tin cậy < 95%;