Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau mổ phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Đề tài “Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau mổ phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nhằm 2 mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai lá trước phẫu thuật; đánh giá kết quả kết trong chăm sóc điều dưỡng trước và sau mổ tim sửa van hai lá.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC TRƯỚC VÀ

SAU PHẪU THUẬT SỬA VAN 2 LÁ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH – BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: Th.S, B.S Nguyễn Tiến Đông

HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùng toàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện TWQĐ 108, cùng tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 11 năm 2012

Nguyễn Thanh Mai

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân loại suy tim trước m theo NYH

Bảng 3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật

DANH MỤC BIỂU

Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tu i

Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu 3.3 Khảo sát nhịp tim trước m

Biểu 3.4 Khảo sát áp lực động mạch ph i tâm thu

Biểu 3.5 Đường kính cuối tâm thu thất trái

DANH MỤC CÁC H NH ẢNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu van hai lá

Hình 1.2 Van hai lá và dây ch ng

Hình 1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo

Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ

Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị trí dây ch ng

Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng

Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân

Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước m tim mở

Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước m

Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân m tim mở

Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân

MỤC LỤC

Trang

Chương 1 TỔNG QUAN

1.2.1 Nguyên nhân gây hở van hai lá 4 1.2.2 Sinh lý bệnh hở van hai lá 5 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh hở van hai lá 5 1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh hở van hai lá 6 1.2.5 Điều trị bệnh hở van hai lá 8 1.3 Điều trị phẫu thuật sửa van hai lá 9 1.4 Chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân m sửa van hai lá 11

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13 2.2.1 Chăm sóc bệnh nhân trước m 13 2.2.1.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước m 13 2.2.1.2 Công tác chăm sóc điều dưỡng 15 2.2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau m 17

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, do sự phát triển mạnh mẽ của nền y tế nước nhà, tỷ lệ cũng như số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở nước ta được phát hiện và điều trị ngày càng nhiều Trong đó các bệnh lý van tim vẫn chiếm tỉ lệ lớn, mà đa phần là do thấp tim, chiếm trên 90% Điều trị ngoại khoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van tim nhân tạo Tuy nhiên, cùng với những tiến bộ mới trong phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật sửa van đang ngày càng phát triển và đạt được những kết quả rất thuyết phục, góp phần làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong sau m Kỹ thuật sửa van tập trung chủ yếu vào việc sửa van 2 lá, vì đây là lá van quan trọng, có tính khả thi cao, thường đạt kết quả tốt khi tiến hành kỹ thuật

Tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tiến hành phẫu thuật tim từ năm 1996 Hiện nay, phẫu thuật tim mở, trong đó

có phẫu thuật sửa van hai lá đã trở thành những phẫu thuật thường quy

Bệnh nhân điều trị bệnh hở van 2 lá thường đến viện trong tình trạng đã biểu hiện triệu chứng suy tim, thể chất và tinh thần người bệnh kém Thêm vào đó, bệnh lý tim mạch thường diễn biến nhanh, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố; phẫu thuật sửa van 2 lá là một phẫu thuật nặng về, ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe, và đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh Việc hồi phục sau phẫu thuật tim mở thì khó khăn, người bệnh thường phải n m viện dài ngày

Để chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt góp phần vào sự hồi phục sau m , công tác điều dưỡng đóng vai trò vô cùng quan trọng Người điều dưỡng yêu cầu phải nắm chắc những triệu chứng, những vấn đề cần theo dõi đối với bệnh nhân hở van 2 lá và sau m sửa van 2 lá để kịp thời báo cáo bác sĩ để có biện pháp xử trí

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau m phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”, nh m 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai lá trước phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả kết trong chăm sóc điều dưỡng trước và sau mổ tim sửa van hai lá

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu van hai lá

Cấu trúc van hai lá gồm: hai lá van, vòng van, dây ch ng giữ van, trụ cơ

Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục, gồm có lá trước và lá sau, hai vùng mép van: mép van trước và mép van sau

Theo Carpentier lá trước được chia làm ba vùng tương ứng với các dây

ch ng chi phối, đó là 1, 2 và 3 Tương tự lá sau có P1, P2, P3 Diện tích van 2 lá bình thường 4 - 6cm2

Hai lá van dính vào một vòng sợi vòng van Vòng van chia làm hai hai phần: vòng van phía trước ứng với lá van trước và vòng van phía sau ứng với

lá van sau Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ và vòng van ba lá Tại đây phát triển mô xơ của các van hình thành nên hai tam giác sợi Hai tam giác sợi này giúp cho vòng van được n định và vòng van lá trước không bị giãn ra Nhưng ngược lại vòng van phía sau dễ bị giãn do không có cấu trúc xơ để giữ n định vòng van Trong hở van hai lá, 90% có giãn vòng van lá sau

Bờ dưới 2 lá van có các dây ch ng lá trước và lá sau, dính neo vào 2 cột trụ cơ giúp trong thì tâm thu, các dây ch ng giữ cho hai bờ van luôn áp sát

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu van hai lá

Van hai lá

Van động mạch chủ

Van ba lá

Van động mạch phổi

Tam giác sợi trái

Tam giác sợi phải

vào nhau Có thể chia dây ch ng thành hai loại chính: dây ch ng bờ dây

ch ng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van và dây ch ng phụ bám từ trụ cơ tới mặt dưới của lá van

Trụ cơ gồm trụ cơ trước bên và trụ cơ sau giữa Mỗi trụ cơ sẽ phân bố dây ch ng cho mỗi nửa lá van

1.2 Bệnh lý hở van 2 lá

1.2.1 Nguyên nhân gây hở van hai lá

Nguyên nhân hở van hai lá được chia làm ba nhóm chính:

* Bệnh van tim nguyên phát:

+ Bệnh van tim hậu thấp

+ Bệnh van tim hoái hóa

* Bệnh van tim bẩm sinh:

lá nặng thêm

Việc ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch ph i, mao mạch ph i, động mạch ph i làm cao áp động mạch ph i, nhưng triệu chứng này không nặng

b ng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng ệnh hở van 2 lá

Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai lá mức

độ nặng

* Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức

- Ho, thường là ho khan về đêm

- Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:

+ T1 mờ

+ Tiếng th i tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu Tiếng th i có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu tâm thu

+ T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch ph i

+ Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van hai lá mức độ nặng Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng ệnh hở van 2 lá

* Điện tim đồ:

- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái

- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12s ở DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2

- Khi có tăng áp lực động mạch ph i thì có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất

* X quang tim-phổi:

- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to

- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản

- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi

có phì đại thất trái

- Hình ảnh đường Kerley B do phù t chức kẽ

- Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá khi chụp chếch trước phải và nghiêng trái

* Siêu âm tim:

Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D

và siêu âm Doppler mầu Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van, dây ch ng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau m van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật

- Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5

- 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu

- Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái:

Loại 1: Cử động lá van bình thường: Ở loại này biên độ vận động của

lá van bình thường Hở van do hai lá van không áp được vào nhau trong thì tâm thu, nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van

Loại 2: Sa lá van: Cử động của một hoặc hai lá van tăng lên Bờ tự do

của lá van sẽ chồm lên mặt phẳng nhĩ thất trong thì tâm thu

Hình1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Bình thường

Loại 1

Loại 3

Loại 2

Loại 3: Hạn chế cử động lá van: Cử động lá van không hoàn toàn trong

Chỉ định thông tim đặt ra khi không có sự tương xứng giữa siêu âm tim

và triệu chứng lâm sàng, để đánh giá lại mức độ hở van Hoặc khi cần kết hợp

để đánh giá mạch vành ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bệnh mạch vành

1.2.5 Điều trị ệnh hở van 2 lá

* Điều trị nội khoa:

- Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép

- Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và thuốc cường tim digitalis

* Điều trị ngoại:

- Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:

+ Mức độ hở van: định lượng b ng siêu âm tim hay chụp buồng tim + Các triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim

Chỉ định ngoại khoa đối với hở van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng

từ vừa đến nặng biểu hiện mức độ hở trên siêu âm hoặc thông tim là độ 3 hoặc độ 4 , có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suất tống máu của thất giảm, thất trái giãn đường kính cuối tâm thu của thất trái lớn hơn 40-50mm)

- Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:

+ Phẫu thuật sửa van và dây ch ng

+ Thay van hai lá b ng van nhân tạo: Nếu thay van nhân tạo cơ học, ưu điểm là van tồn tại lâu, nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài Nếu dùng van sinh học thì ít có biến chứng đông máu hơn, nhưng theo thời gian van sẽ

bị bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi

1.3 Điều trị phẫu thuật sửa van 2 lá

Đối với hở van 2 lá các nghiên cứu lâu dài đều cho thấy sửa van có nhiều

ưu điểm hơn so với thay van tim Tuy nhiên khả năng sửa được van tùy thuộc vào khá nhiều yếu tố như: Nguyên nhân gây bệnh, mức độ nặng của t n thương van và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Xu hướng hiện nay, các phẫu thuật viên đều cố gắng sửa được van thay vì phải thay van như trước, tức là làm tăng tỷ lệ bệnh nhân được sửa van đối với bệnh nhân cần can thiệp ngoại khoa bệnh lý van tim

Những kỹ thuật sửa van hai lá đã được phát triển hơn 40 năm qua với nhiều kỹ thuật chuyên biệt cho từng loại van tim khác nhau

Một số tác giả đã phát triển những kỹ thuật sửa van tiên tiến, đạt được kết quả lâu dài tốt, tỷ lệ tử vong thấp và tỷ lệ m lại không đáng kể, tiêu biểu như: Carpentier, Cosgrove, Duran, Balling Trong đó, kỹ thuật Carpentier là căn bản nhất, hiệu quả nhất:

- Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau

- Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ

- Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng

- Chuyển vị dây ch ng

Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo

Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ

Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị dây chằng

Cắt bỏ dây ch ng phụ

Trong khoảng 5 năm trở lại đây, xuất hiện các kỹ thuật sửa van mới như

kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân đối với bệnh t n thương van

do thấp t n thương van hậu thấp gây sự co rút của mô van, rất khó sửa theo

kỹ thuật Carpentier

Hay kỹ thuật tạo dây ch ng nhân tạo đối với bệnh lý sa lá trước van 2 lá

do dài hoặc đứt gây ch ng gây lên thường nguyên nhân do thoái hóa van)

Kỹ thuật này dùng sợi chỉ Gortex khâu đính lá van với cột cơ phía dưới Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả tốt

1.4 Chăm sóc điều dƣỡng đối với ệnh nhân mổ sửa van 2 lá

Đối với bệnh nhân phẫu thuật nói chung, và đặc biệt với phẫu thuật tim

hở, phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thì công tác điều dưỡng đóng vai trò vô

Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng tim tự thân

Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây chằng

cùng quan trọng trong việc chuẩn bị an toàn trước m , và việc phục hồi sau

m Việc chăm sóc quan tâm của người điều dưỡng giúp người bệnh yên tâm điều trị, hiểu tình trạng bệnh tật, và có thái độ hợp tác tốt để hồi phục sau m được nhanh chóng, hiệu quả

1.4.1 Chăm sóc trước mổ

- Làm tốt công tác tiếp đón, chuẩn bị cho người bệnh

- Giúp người bác sĩ hoàn thành các xét nghiệm, chẩn đoán nhanh chóng

- Đánh giá tốt tình trạng bệnh tật, quan tâm chăm sóc người bệnh tận tình Quản lý chặt chẽ quá trình điều trị của người bệnh, phát hiện những bất thường để báo cáo bác sĩ điều chỉnh kịp thời:

+ Kiểm soát việc dùng thuốc tim mạch của người bệnh bởi người bệnh thường là những người bị bệnh lâu ngày, đã dùng nhiều thuốc và phác

1.4.2 Chăm sóc sau mổ

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và lâm sàng

- Theo dõi các biến chứng sau m : Chảy máu, suy tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng ph i, chèn ép tim, phù ph i cấp, viêm đường hô hấp, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết m , biến chứng về đông, chảy máu

- Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:

+ Tu i bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch vành

+ Chỉ số tim/lồng ngực > 70%

+ Phân số tống máu thất trái < 50-55%

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm

+ Áp lực động mạch ph i > 100 mmHg

- Sau m sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để điều chỉnh, và có biện pháp điều trị kịp thời

- Đặt biệt với bệnh nhân sửa van 2 lá, có đặt vòng van nhân tạo thì cần chú ý việc sử dụng chống đông sau m : Thường dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp ngay từ 6-12 giờ sau m và bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống

từ 24-48 giờ sau m Ba tháng đầu uống thuốc chống đông thuốc kháng vitamin K để duy trì INR trong ngưỡng tác dụng, cụ thể duy trì INR từ 2-3