RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT áp TRONG THAI kỳ (sản PHỤ KHOA SLIDE)

Chẩn đoán được các rối loạn tăng huyết áp THA trong thai kỳ 2.. Biết quản lý thai kỳ, xử trí và theo dõi hậu sản TSG.. Biết lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị THA trong thai kỳ: Hạ á

RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP

TRONG THAI KỲ

MỤC TIÊU

1. Chẩn đoán được các rối loạn tăng huyết áp

(THA) trong thai kỳ

2. Biết quản lý thai kỳ, xử trí và theo dõi hậu sản

TSG

3. Biết lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị THA

trong thai kỳ: Hạ áp và Magnesium sulfate

4. Biết xử trí các Rối loạn THA thai kỳ khác

DỊCH TỂ

THA thai kỳ 6%

 Tại VN: Sản giật 1 trong 5 tai biến sản khoa, 16-24% tử vong mẹ.

CHẨN ĐOÁN THA

 Chẩn đoán THA khi HA tâm thu ≥ 140 và hoặc

HA tâm trương ≥ 90 mm Hg.

 Cách đo HA: tư thế ngồi, 2 lần cách 4-6h.

 Nếu HA tâm thu > 160mmHg và hoặc tâm trương

> 110mmHg được xác nhận trong 15 phút: chẩn đoán tăng huyết áp xử trí.

PHÂN LOẠI

4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ

1. THA trước khi có thai (mạn tính)

2. THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3. Tiền sản giật-Sản giật (Preeclampsia-eclampsia)

4. Tiền sản giật trên nền THA mạn tính

(Preeclampsia superimposed upon preexisting hypertension)

THA bệnh viện “white coat”/office hypertention: theo

dõi HA 24h: 125/80mmHgtheo dõi sát Tỉ lệ

PHÂN LOẠI

Thống nhất từ ngữ

1 THA do thai

-THA thai kỳ (Gestational hypertension)

-Tiền sản giật-Sản giật (Preeclampsia-eclampsia)

2 THA trước khi có thai (mạn tính)

3 THA mạn tính kèm TSG (Preeclampsia

superimposed upon preexisting hypertension)

Chẩn đoán RL THA thai kỳ (thời điểm xuất hiện)

 THA trước có thai (Mạn tính): THA xuất hiện trước khi

có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh >12 tuần

 Tiền sản giật: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có

protein niệu >300mg/24 giờ hoặc que thử Dipstick +

 THA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không

có protein niệu, mất đi sau sanh (dưới 12 tuần)

 TSG ghép THA trước khi có thai: THA có trước tuần

TIỀN SẢN GIẬT

SẢN GiẬT

Preeclampsia-eclampsia

TIỀN SẢN GIẬT

Các YTNC tiến triển TSG

 Chưa sanh con sống.

 Vòng bụng của mẹ châm phát triển so tuổi thai

 Thai chậm tăng trưởng, bong nhau or thai lần trước bị thoái triển

 Khoảng thời gian giữa các kỳ mang thai kéo dài

 Hút thuốc lá làm giảm nguy cơ TSG

chẩn đoán TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

• HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg

• Tiểu cầu < 100.000/mm3

• Suy chức năng gan: men gan tăng gấp đôi bình thường

Đau hạ sườn phải hoặc thượng vị kéo dài không đáp ứng với thuốc và không có chẩn đoán thay thế, hoặc cả hai.

• Suy thận tiến triển (nồng độ creatinin huyết thanh > 1,1

mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác).

• Phù phổi

• Rối loạn não hay thị giác (triệu chứng thần kinh trung

ương): rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc); nhức đầu nhiều, dai dẳng, tăng lên, không đáp ứng thuốc giảm đau; thay đổi tri giác.

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT

TỔNG QUAN XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT

 Lấy thai ra nhanh: ngăn biến chứng mẹ/thai nhi

 Xử trí dựa: tuổi thai, mức độ nặng TSG, tình trạng của mẹ và thai nhi

 Dưỡng thai so với CDTK (sinh non): cân nhắc kỹ

 Dưỡng thai: đạt tăng trưởng thai nhi,TT phổi

 Đủ tháng > 37 tuần: TSG cần CDTK

 Bất kỳ tuổi thai: CDTK ngay nếu rối loạn nghiêm trọng chức năng cơ quan đích ở mẹ hoặc đánh giá sức khỏe thai nhi bất thường

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

nguy cơ bất lợi về kết quả mẹ và con.

KPCD

thấp thì nên tránh

sanh ngả âm đạo: 28-34 tuần)

Dưỡng thai-TSG nặng <34 tuần?

2 Theo dõi:

- Mẹ:

+ Sinh hiệu mỗi giờ/lần.

+ Bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/lần.

+ Dấu hiệu chuyển dạ.

+ Xét nghiệm bilan TSG mỗi 1-2 ngày.

- Thai:

+ Đếm cử động thai, NST mỗi ngày.

+ Theo dõi tăng trưởng và doppler ĐMR/tuần.

+ Phương pháp CDTK: tùy tuổi thai, ngôi thai, CTC,tình trạng mẹ

- thai

3.Tiêu chuẩn dưỡng thai-TSG nặng

TSG nặng chỉ dựa trên tiêu chí huyết áp - Thuốc hạ

áp dùng để kiểm soát THA nặng

 Thuốc hạ HA không làm thay đổi diễn tiến TSG, có thể làm giảm tưới máu tử cung hoặc che dấu THA nghiêm trọng

 Thuốc hạ HA được chỉ định sử dụng khi tăng huyết

áp nặng ngăn chặn nguy cơ tai biến mạch máu não

4 CDTK ngay nếu quá trình dưỡng thai:

+Sản giật

+Phù phổi

+ Nhau bong non

+ Đông máu nội mạch lan tỏa

+Tăng HA không kiểm soát được

+Tiểu cầu < 100.000/mm3

+ Men gan tăng kéo dài (≥ 2 lần)

5.Nếu tình trạng mẹ - thai ổn định, trong

vòng 48 giờ sẽ CDTK khi có bất kỳ dấu hiệu sau:

+ Vỡ ối

+ Chuyển dạ

+ Thai chậm tăng trưởng ( < bpv thứ 5)

+ Thiểu ối (AFI < 5 cm)

+ NST không đáp ứng

+ Thai lưu

Không đợi Corticoid đủ liều

Quản lý trước sanh TSG nhẹ

 Bệnh nhân nội trú so sánh với chăm sóc

ngoại trú

 Nằm viện giúp đánh giá và đủ điều kiện can

thiệp trong trường hợp bệnh tiến triển nhanh

 Sau khi đánh giá chẩn đoán ban đầu, chăm sóc ngoại trú là một lựa chọn hiệu quả TSG ổn định

 Theo dõi ngoại trú (mỗi 1-3 ngày)

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT CHƯA CÓ DẤU HIỆU NẶNG

Quản lý trước sanh TSG nhẹ: CDTK khi:

- Thai ≥ 37 tuần, hoặc

- Nghi ngờ nhau bong non, hoặc

- Thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:

+ Chuyển dạ hoặc vỡ ối.

+ SÂ trọng lượng thai < bpv thứ 5.

+ Thiểu ối AFI < 5 cm + TSG nhẹ chuyển nặng

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT CHƯA CÓ DẤU HIỆU NẶNG

CDTK TSG CHƯA CÓ DẤU HIỆU NẶNG

Quản lý tối ưu 34-36.6 tuần

 Mục đích dưỡng thai: chờ đợi thai phát triển hơn nữa và

sự trưởng thành phổi thai nhi.

 Khi dưỡng thai, CDTK được chỉ định ngay nếu có các

dấu hiệu nặng tiền sản giật /sản giật hoặc khi tuổi thai 37 tuần.

TSG không dấu nặng trước tuần 34: dưỡng thai

Quản lý trước sanh TSG nhẹ

 Giảm các hoạt động thường khuyến cáo, nhưng không có bằng chứng

 Nằm nghiêng bên trái có thể làm tăng thêm lưu lượng tử cung nhau

 Nếu có dấu hiệu TSG nặng cần nhập viện để theo dõi chuyên sâu hơn và xem xét CDTK

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT CHƯA CÓ DẤU HIỆU NẶNG

Quản lý trước sanh TSG nhẹ, CLS theo dõi:

 Xét nghiệm tối thiểu: số lượng tiểu cầu, creatinine và men gan

 Lặp lại XN 1-2 lần/tuần với TSG nhẹ và thường xuyên hơn nếu có dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh xấu đi

 định lượng protein nước tiểu 24 giờ

XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT NHẸ

ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI/TSG NHẸ

 Đề nghị: CĐT/ngày; NST 2l/tuần+ nước ối

 Làm lại ngay nếu diễn biến nặng

 Doppler động mạch rốn: mỗi tuần khi Doppler bình thường

 Đánh giá tăng trưởng thai: hạn chế tăng trưởng

là biểu hiện đầu tiên Nếu <10bpv, SA mỗi tuần

 Corticosteroids trước sinh <34 tuần

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

áp tăng nhẹ trong TSG không làm thay đổi quá

trình của bệnh hoặc làm giảm bớt bệnh tật hoặc tử vong chu sinh và nên tránh

 Không điều trị hạ áp khi HA<150/100mmHg

 thuốc lợi tiểu không có vai trò trong điều trị

thường xuyên TSG

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Chỉ định điều trị hạ áp

chứng mẹ (đột quỵ, suy tim…)

hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg

-Chọn lựa thuốc có sẵn, đường dùng dựa vào

kinh nghiệm-thói quen, các tác dụng phụ;

chống chỉ định, giá tiền



THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Mục tiêu HA

mức độ an toàn còn gây tranh cãi

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

-TSG nặng: điều trị bằng đường tiêm

-Kiểm soát huyết áp lâu dài trong quá trình điều trị mong đợi của TSG: duy trì hạ áp

Nicardipin thứ hai.

2.Kiểm soát HA lâu dài bằng đường uống: nếu chưa CDTK

QUẢN LÝ TRONG CHUYỂN DẠ

 Theo dõi sát chuyển dạ: chức năng gan, thận, tim phổi, dấu hiệu thần kinh, huyết học, NBN hoặc NST bất thường

 Tránh truyền dịch nhiều, duy trì 80 ml/giờ

 điều trị THA bằng thuốc ức chế calci tiêm/thuốc uống

 Dự phòng sản giật: MgSO4, dự phòng không ngăn chặn sự tiến triển của bệnh TSG TSG nhẹ có 10-15% dấu hiệu của TSG nặng.

QUẢN LÝ SAU SANH

 THA nặng cần điều trị tiếp: nếu ổn giảm từ từ các thuốc HA và ngưng khi HA bình thường

 Theo dõi ngoại trú, nếu HA còn cao sau 3

tháng:THA mãn

SẢN GIẬT

 Sản giật là sự xuất hiện của một hoặc nhiều cơn

co giật toàn thân sau đó hôn mê trong bệnh cảnh TSG và tiền căn không có bệnh lý thần kinh khác

 Đây là biến chứng nặng Cơn co giật có thể xảy

ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh

48 – 72 giờ

 SG là một nguyên nhân phổ biến của tử vong mẹ con

Biểu hiện lâm sàng-chẩn đoán

giật (nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị )

 Ngay lập tức

thương của mẹ.

biệt tuổi thai.

XỬ TRÍ - Nguyên tắc chung

nghẽn đường hô hấp và phòng ngừa hít sặc

bộ phận che chắn bảo vệ khỏi chấn thương

thiếu oxy do giảm thông khí.

Sản giật: Kiểm soát cơn co giật theo nguyên tắc ABC Đường thở: nghiêng trái, cố thông khí bằng mặt nạ, Đặt

ngáng lưỡi – Hút đàm nhớt – Thở oxy (8-10 lít / phút)

Thông khí: Tiếp tục thông khí mặt nạ Đo pulse oximeter

và theo dõi SaO2 để đánh giá sự cung cấp oxy ở mẹ.

Tuần hoàn: đường truyền Kiểm tra HA thường xuyên.

Thuốc:

-MgSO4: 4-6g IV, duy trì 1-2g/h; nếu co giật tái phát nên bolus thêm 2-4g mỗi 5-10 phút cẩn thận dấu hiệu ngộ độc -Thuốc chống cao huyết áp: Labetalol 10-20mg IV hay

Xử trí các cơn co giật kéo dài

 Nếu hai lần tấn công Magnesium sulfate nhưng

không kiểm soát cơn co giật, dùng diazepam hoặc lorazepam

tối đa tích lũy liều 20 mg) chống co giật trong một phút và sẽ kiểm soát cơn co giật trong >80 %

trong vòng năm phút

Chấm dứt thai kỳ/ CHUYỂN TUYẾN ?

 Sản giật là chống chỉ định tuyệt đối kéo dài thai

kỳ, cần CDTK nhanh chóng bằng KPCD/MLT

 Sau khi ổn định mẹ, xem xét tuổi thai, ngôi thai, điểm số Bishop, có chuyển dạ chưa và sức khỏe thai nhi

 KPCD hợp lý nếu cổ tử cung thuận lợi với bất kỳ tuổi thai

 KPCD bằng Thuốc/Foley: để cải thiện điểm số

Bishop, tuy nhiên, KPCD kéo dài nên tránh (trong vòng 24 giờ)

THEO DÕI SAU SANH

 Sinh hiệu mẹ, dịch vào, dịch ra cần được theo dõi chặt chẽ

để phát hiện những thay đổi lớn HA và mất cân bằng nước

 Sản giật luôn cải thiện sau khi sinh, thường trong vòng một vài giờ đến vài ngày

 MgSO4 được duy trì 24-48 giờ sau khi sinh Tiếp tục nếu không cải thiện sau khi sinh và ngưng nếu cải thiện rõ ràng trên lâm sàng.

Biến chứng mẹ và thai sau sản giật Tỉ lệ %

Nhau bong non 7 - 10 Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) 7 - 11

HỘI CHỨNG HELLP

 Hội chứng HELLP đặc trưng bởi sự tán huyết, tăng men gan và giảm số lượng tiểu cầu

protein niệu

kết với các biểu hiện ở gan bao gồm nhồi máu,

xuất huyết và vỡ gan

 Tỷ lệ mắc và khởi phát của bệnh: khoảng

1-2/1000 thai kỳ và trong 10-20% phụ nữ bị TSG nặng/ sản giật

chẩn đoán trước 37 tuần, < 3% xảy ra từ 17-20 tuần)

và 30% sau khi sinh, thường là trong vòng 48 giờ sau sinh nhưng đôi khi trong vòng bảy ngày sau khi sinh

 Biểu hiện lâm sàng: HELLP đa dạng

 Thường trong ba tháng cuối

 Thường gặp nhất là đau bụng và đau ở thượng vị, phần tư phía trên bên phải, hoặc bên dưới xương

 Biểu hiện lâm sàng: HELLP đa dạng

 Tăng huyết áp và protein niệu (+): 85% các trường hợp.

 Bệnh suất mẹ liên quan đến HELLP:đông máu nội

mạch lan tỏa (DIC), nhau bong non, suy thận cấp, phù phổi, tụ máu dưới bao gan và bong võng mạc Vàng da và Phù cũng có thể có mặt Chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu

 Một số bệnh nhân không có triệu chứng.

 Chẩn đoán - tất cả các tiêu chí HELLP:

hiệu khác gợi ý bilirubin gián tiếp cao và

nồng độ haptoglobin huyết thanh thấp (≤ 25 mg/dL) Bilirubin toàn phần ≥ 1.2 mg / dL.

70 IU/L AST phản ánh cả tế bào gan hoại tử

và tan máu hồng cầu LDH tăng đáng kể.

 hội chứng HELLP bán phần có thể tiến triển dần dần thành hội chứng HELLP.

XỬ TRÍ:

(DIC), nhồi máu gan hoặc xuất huyết, suy

thận, nhau bong non) hoặc sức khỏe thai nhi nghi ngờ: CDTK nhanh bất kể tuổi thai.

thai nhi ổn, CDTK ngay sau khi đủ liều

glucocorticoid

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Chống chỉ định trong thai kỳ

- Nitroprusside.

- Thuốc ức chế men chuyển.

Các loại thuốc hạ HA trong thai kỳ

- Labetalol

- Hydralazine

- Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine

- Methyldopa

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc Glucose 5%

Tác dụng phụ trên mẹ

Tác dụng phụ: trì hoãn chuyển dạ

cảm với nicardipin Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính Sốc tim Hẹp van động

mạch chủ giai đoạn

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

mẹ Labetalol 10-20 mg IV sau đó 20-80mg mỗi

20-30 phút, tăng tối đa 300mg;

hay truyền duy trì 1-2mg/phút, HA

sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài 3-6 giờ.

Duy trì: khi HA ổn-Labetalol uống:

100-200mg x2-3 lần/ngày, tối đa 1200mg/24g.

Lựa chọn số 1

Ít nguy cơ nhịp tim nhanh/ loạn nhịp so với nhóm dãn mạch khác

tim,suy tim sung huyết.

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Nguy cơ hạ HA mẹ và tim thai chậm.

vành, van hai lá do thấp, phình bóc tách động mạch chủ cấp và lupus ban đỏ.

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

mẹ

sau 30phút nếu cần

Sau đó duy trì 10-20mg mỗi 6-8 giờ.

Duy trì: Viên tác dụng kéo dài: 120mg/ngày.

30-Nhịp tim nhanh, nhức đầu.

cảm với nicardipin Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính Sốc tim Hẹp van động

mạch chủ giai đoạn muộn.

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA/ TSG

Methyl-Dopa

250mg uống 1-2 viên/lần x2-3 lần ngày

Liều tối đa 3g ngày (12v).

Buồn ngủ, mệt mỏi Rối loạn về tâm thần: trầm cảm, ác mộng, đôi khi bị bệnh lý về thần kinh.

Furosemide 1 ống 20mg x 8

Mất cân bằng điện giải, giảm thể tích máu, hạ huyết áp tư thế đứng.

gan Vô niệu hoặc suy thận do các

SỬ DỤNG Magnesium sulfate

 Tấn công: 3-4,5g Magnesium sulfate 15%

(2-3 ống) tiêm tĩnh mạch từ 15-20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử

dụng Magnesium sulfate).

 Liều dùng duy trì từ 1-2g mỗi giờ

thận

ngộ độc magnesium.

SỬ DỤNG Magnesium sulfate

 Truyền TM: pha 6g (4 ống) Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 5% 500ml truyền TM XXX giọt/phút (#1g /giờ)

 Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g

hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau

 Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất, bơm tiêm điện 7ml/giờ (#1g/1 giờ)

ĐƯỜNG SỬ DỤNG Magnesium

sulfate

 Chống chỉ định: nhược cơ nặng

 thời gian chuyển dạ không bị ảnh hưởng

 Nguy cơ xuất huyết sau sinh tăng nhẹ do đờ tử cung

 Giảm nhịp tim thai cơ bản và giảm biên độ dao động tim thai

 giảm thoáng qua tổng nồng độ canxi.Ngừng

Mg:canxi huyết thanh bình thường

SỬ DỤNG Magnesium sulfate

 Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng

ngày, dùng quá liều magnesium sulfat

phản xạ gân xương giảm mất

Theo dõi các dấu hiệu: bình

thường-phản xạ gân xương

(có), nhịp thở (>16 lầnphút), Đo nồng độ Magnesium và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng

Thời gian điều trị

tiếp tục trong 24 giờ sau sinh Thời gian ngừng thuốc không có dữ liệu để hướng dẫn điều trị

sau khi sinh, sau thời gian này nguy cơ co giật tái phát thấp.

SỬ DỤNG Magnesium sulfate

Độc tính của MAGNESIUM SULFATE

 9,6 – 12mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): mất PXGX

 12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hơ hấp

 24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim

Xử trí:

-Ngưng MgSO4;

-Calcium gluconate 10% (1g TM trong 5 -10 phút)

-Suy hô hấp nặng, ngưng thở: Đặt nội khí quản giúp thở

THA THAI KỲ

Gestational hypertension

THA THAI KỲ

Chẩn đoán sẽ được thay đổi thành: :

1. TSG (nếu protein niệu phát hiện)

2. THA thoáng qua trong thai kỳ (không tiến

triển TSG và HA về bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh)

3. Có THA trước khi mang thai mà chưa phát

hiện ( tồn tại sau sanh >12 tuần)Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là cần

thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

 THA mới chẩn đoán ∆≠ THA choàng trắng

 THA thai kỳ và TSG (diễn tiến và tiên lượng≠)

Chẩn đoán Protein trong nước tiểu: âm tính với THA thai kỳ