TAI BIẾN MẠCH máu não (nội KHOA SLIDE)

Nguyên nhânXơ vữa động mạch não  Sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số mắc tăng gấp đôi  Trước tuổi 40 ít gặp; thường kèm theo các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TAI BIẾN MẠCH NÃO

Tổn thương các chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não

Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn biến có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

TAI BIẾN MẠCH NÃO

Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên thế giới

Gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội (+++)

(Hoa kỳ chi phí 45 tỷ USD/năm)

Dự kiến tử vong tăng gấp đôi vào 2020

Tỷ lệ mắc

Tỷ lệ mới mắc tại Hoa kỳ (2005): 700.000/năm

Tỷ lệ tử vong160.000/năm

Ước tính cứ mỗi phút có 1 người bị TBMN

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)  phát hiện khoảng 22 triệu người TBMN chưa có triệu chứng trên lâm sàng

American Heart Association.Heart disease and stroke statistics, 2005 update

Leary MC (2001)

Các yếu tố nguy cơ

 BN nào có nguy cơ ?

Mảng vữa xơ

Hẹp ĐM cảnh

Biểu hiện lâm sàng

THA/Rung nhĩ/Cholesterol/Thuốc lá/Béo phì/Rượu

Gen

Triệu chứng

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ cao

TB thoảng qua

TBMN

Dày nội trung mạc

Các yếu tố nguy cơ của TBMN

Lưu lượng máu não

Không dự trữ glycogen để tạo glucose, phải lấy glucose và oxy trực tiếp từ máu Não là cơ quan tiêu thụ nhiều glucose và oxy (50-55ml máu/100gam/phút)

Khi lưu lượng máu não giảm 25ml/100gam/phút

 thiếu máu não, xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú

Bóc tách ĐM Những NN khác

Không rõ NN

Nguyên nhân

TẮC MẠCH NÃO

Sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não

Lâm sàng xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú, nhất là liệt nửa người

Fatahzadeh M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006

Nguyên nhân

Xơ vữa động mạch não

 Sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số mắc tăng gấp đôi

 Trước tuổi 40 ít gặp; thường kèm theo các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và di truyền v.v )

 Vị trí ở hệ cảnh: Xoang cảnh, đoạn trong xương đá-xoang hang,1/3 dưới động mạch não giữa

 Vị trí ở hệ sống nền: Động mạch đốt sống, thân nền, các nhánh động mạch não sau

Nguyên nhân

Các huyết khối từ tim (20%)

 Rung nhĩ : Tăng nguy cơ lên 17 lần

 Biến chứng của thấp tim : Bệnh van tim

 Nhồi máu cơ tim : Nhất là ở giai đoạn cấp

 Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn cấp, bán cấp

 Bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ (PFO) v.v

Bệnh mạch máu não sau đẻ

Bệnh liên quan di truyền

Bệnh Takayasu-Onishi

Bệnh Moya-Moya

Không rõ nguyên nhân: 18-40%

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Lâm sàng

Tiền sử tai biến thiếu máu thoảng qua, cơ địa, yếu tố nguy cơ

Xuất hiện đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú (vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày)

Triệu chứng (hệ cảnh hoặc sống nền): Liệt, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt các dây thần kinh

sọ não, hội chứng giao bên v.v

Động kinh cục bộ hay toàn bộ (5%)

Rối loạn ý thức thường gặp khi tắc mạch diện rộng; rối loạn tâm thần trong vòng 3 ngày đầu gặp ở người trên 65 tuổi Triệu chứng khác: Sốt (bội nhiễm ), tim mạch ( tiếng thổi động mạch cảnh +++) v.v

Cận lâm sàng

Hình ảnh học (+++)

Các xét nghiệm khác

 Công thức máu; hematocrit; điện giải đồ; đường, urê huyết; máu lắng; đông máu cơ bản; Cholesterol toàn phần

và HDL-C, LDL-C; phản ứng huyết thanh giang mai, men tim, nước tiểu v.v

 Xét nghiệm dịch não tủy

 Holter tim , cấy máu khi sốt .

Chẩn đoán hình ảnh học

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang)

 Phân biệt nhồi máu não và chảy máu não sớm trong những giờ đầu  Một số hình ảnh gián tiếp nhồi máu não

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

Hình tăng tín hiệu động mạch não giữa

Ngay khi vào viện

Sau 48 giờ

Chẩn đoán hình ảnh học

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

 Độ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm nhồi máu não bán cầu

 Tắc mạch hệ sống nền (thân não, tiểu não)

 Phình tách động mạch cảnh, động mạch đốt sống hoặc nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch não

Fiebach JB Stroke 2004

Tắc mạch não: Tăng tín hiệu thì T2

Click to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Cộng hưởng từ mạch

15/9/2003: 59 tuổi, nam

Cảm giác nặng tay trái khi lái xe

Kéo dài trong 1/2hCộng hưởng từ khuếch tán

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG QUA

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG QUA

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhất là tăng huyết áp động mạch

Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

Aspirin (100-300mg/ngày), Ticlopidine (500mg/ngày), Clopidogrel (75mg/ngày) v.v

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

- Theo dõi liên tục trong vòng 48 giờ (huyết áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…)

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng

-Phục hồi chức năng sớm (giảm nguy cơ loét tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi)

- Phòng viêm tắc mạch(Héparin trọng lượng phân tử thấp)

-Theo dõi đường máu thường xuyên(Insulin)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

- Theo dõi thân nhiệt: Hạ nhiệt khi >38°5

Kháng sinh khi nhiễm trùng tiết niệu, phổi

Hạn chế đặt xông bàng quang hay lưu xông

- Điều trị phù não (nếu có): Mannitol, tư thế đầu cao 30°, thở oxy hoặc phẫu thuật mở sọ bán phần.

- Theo dõi oxy trong máu động mạch: Thở oxy nếu thiếu oxy hoặc thừa CO2 (nặng thêm phù não)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

- Tăng huyết áp(24- 48h đầu)

 Không dùng các thuốc hạ huyết áp nhanh (thuốc chẹn calci ngậm dưới lưỡi)

 Duy trì huyết áp tâm thu 180-220 mmHg, và HA tâm trương < 120mmHg

 Nếu huyết áp cao hơn, thận trọng khi điều trị hạ áp và đồng thời phải theo dõi liên tục huyết áp

- Động kinh(nếu có)

- Trầm cảm

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

Điều trị thuốc ức chế tiểu cầu

 Duy nhất Aspirine (300mg/ngày) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát

Điều trị chống đông (heparin)

 Chỉ định sớm trong tắc nguyên nhân từ tim, bóc tách động mạch, viêm tắc tĩnh mạch não vv  Lưu ý khi sử dụng heparin ở người có tuổi (tăng đáng kể nguy cơ chảy máu não thứ phát)

Fang M C Journal of the American Geriatrics Society 2006

Fatahzadeh M. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (rt-PA)

 Chỉ thực hiện tại các bệnh viện lớn hay các đơn vị tai biến mạch não bởi các bác sĩ thần kinh

 Việc lựa chọn bệnh nhân rất nghiêm ngặt

Chống huyết khối (heparin)

 Bệnh tim gây tắc mạch (lưu ý tăng huyết áp, tắc mạch não diện rộng)

 Tai biến mạch não thoáng qua tái phát nhiều lần

 Phình tách các động mạch ngoài sọ

 Một số rối loạn đông máu, viêm tắc tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, thuốc lá, lạm dụng rượu v.v

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

- Aspirin (100-325mg/ngày)

- Ticlopidine

- Clopidogrel (Khi chống chỉ định với Aspirin)

- Phối hợp aspirin-dipyridamol  (Hiệu quả gấp đôi aspirin)

Rothweli International Journal of Stroke 2006

CHẢY MÁU NÃO

Sự xuất hiện của máu ở trong nhu mô não, có thể kèm theo máu ở trong khoang dưới nhện và các não thất

Chảy máu não chiếm 10% tai biến mạch não

Nguyên nhân

Tăng huyết áp

- Chiếm 70-80%, đặc biệt ở người có tuổi

- Hay gặp ở những người tăng huyết áp mạn kèm các đợt tăng huyết áp cấp tính

- Vị trí tổn thương ở các nhân xám trung ương, đồi thị, cầu não, tiểu não

Dị dạng mạch máu não

- Túi phồng động mạch não

- Thông động tĩnh mạch

- Các rối loạn đông máu

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột

Các nguyên nhân khác

- Viêm mạch máu

- Chảy máu trong U não

Các dị dạng mạch não

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột (đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ở các mức độ - nặng nhất là hôn mê)

Triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh như liệt nửa người, liệt mặt cùng bên v.v

Động kinh cục bộ hoặc toàn thể (10-20%)

Có thể kèm hội chứng màng não do có máu trong khoang dưới nhện (chảy máu não –màng não)

Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính

- Tăng tỷ trọng của máu

- Vị trí tổn thương (nhu mô não, trong não thất, trong khoang dưới nhện)

- Phù não xung quanh, có hiệu ứng đè đẩy các não thất, đường giữa

Các thể giải phẫu - lâm sàng

Chảy máu bán cầu (85%)

Chảy máu thân não (5% chảy máu não)

Chảy máu tiểu não (10%TBMN)

Arboix A Acta Neurologica Scandinavica 2006

Chảy máu tiểu não

Điều trị chảy máu não

Điều trị nội khoa

Rất quan trọng (+++)

Chủ yếu là chăm sóc và hồi sức

Hạ áp thận trọng (từ từ và theo dõi liên tục)

Điều trị phẫu thuật

 Phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ

- Tụ máu ở tiểu não dọa tụt kẹt hoặc chèn ép thân não, não úng thủy

- Tụ máu thùy (nếu điều trị nội khoa thất bại)

 Phẫu thuật điều trị nguyên nhân (dị dạng mạch)

Chảy máu dưới nhện

Định nghĩa-nguyên nhân

- Sự xuất hiện máu trong não thất và khoang dưới nhện

- 70% do vỡ dị dạng động mạch (anevrysm) và các dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

- Các nguyên nhân khác: Như chảy máu não

- >45 tuổi: Chiếm 10% tai biến mạch máu não

- <35 tuổi: Chiếm 50%, chủ yếu do dị dạng mạch

Warlow C Stroke Lancet 2003

Lâm sàng

Khởi phát đột ngột, có thể sau gắng sức (ho, rặn )

Đau đầu dữ dội, nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích thích vật vã…Hội chứng màng não (gáy cứng, Kernig, Brudzinski )

Triệu chứng thần kinh khu trú (co thắt mạch thứ phát)

Rối loạn ý thức ở các mức độ (+/-)

Không có hội chứng nhiễm trùng (phân biệt với viêm màng não)

Cận lâm sàng

Chụp cắt lớp vi tính (không thuốc cản quang)

 Xác định máu trong khoang dưới nhện hoặc nhồi máu não thứ phát (do co thắt mạch)

 Độ nhậy cao (98%) trong 12 giờ đầu và 58% trong ngày thứ năm

 Chụp cắt lớp vinh tính (-) sau 5 đến 8 ngày (tiêu hết máu trong khoang dưới nhện)

Xavier A South Med J 2003

Biến chứng

Tăng áp lực nội sọ

Xảy ra từ ngày 4 đến 10, kéo dài vài tuần

 Tùy theo mức độ co thắt và tuần hoàn bàng hệ  không có triệu chứng hoặc tắc mạch thứ phát

 Chẩn đoán dựa vào chụp mạch và Doppler xuyên sọ

Chảy máu tái phát

 Thường trong 15 ngày đầu (nhất là từ ngày 7 đến 11)

 Tỷ lệ tái phát 30% trong tháng đầu

 Nặng lên, tử vong trong hơn 1/3 trường hợp

Điều trị

Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối, tránh mọi kích thích

- Có đủ các phương tiện điều trị cấp cứu, hồi sức

Điều trị

Điều trị phẫu thuật

 Điều trị (AVM, anevrysm) sớm để tránh chảy máu tái phát và co thắt mạch

 Không phẫu thuật nếu >70 tuổi hoặc thể trạng quá nặng

 Chụp động mạch và phẫu thuật dị dạng mạch sau giai đoạn cấp (nếu không mổ sớm được)

Biến chứng

Sớm (trong vòng 1 tháng đầu):

 50% các trường hợp tử vong do các biến chứng về nội khoa (nhiễm trùng )

 50% tử vong do các biến chứng thần kinh (tái phát, phù não )

Muộn

 Di chứng tàn phế (20% trong năm đầu tiên)

 Tái phát tai biến mạch não (10-15% trong năm đầu tiên, sau giảm dần còn 5% ở các năm tiếp theo)