TAI BIẾN MẠCH máu não (nội KHOA SLIDE)

TAI BIẾN MẠCH NÃO Tổn thương các chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não  Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn bi

TAI BIẾN MẠCH

MÁU NÃO

Các bệnh hay gặp

 Tai biến mạch não

 Tăng huyết áp đ tháo đường

 Tăng cholesterol máu

 Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

TAI BIẾN MẠCH NÃO

 Tổn thương các chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do nguyên nhân mạch máu não

 Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ và diễn biến có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng





Lancet 2003

Gánh nặng kinh tế xã hội

 Một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

và tàn phế trên thế giới

 Tử vong thứ ba sau ung thư và tim mạch

 Chủ yếu gây tàn phế ở các nước phát triển

 Gánh nặng cho nền kinh tế – xã hội (+++)

 (Hoa kỳ chi phí 45 tỷ USD/năm)

 Dự kiến tử vong tăng gấp đôi vào 2020

Gánh nặng kinh tế xã hội

1 triệu người mắc mới/năm ở châu Âu

200,000 tử vong /năm ở châu Âu

Khoảng 1.9 triệu người bị TBMN năm

2008 (Hoa kỳ, châu Âu, Nhật bản)

Các yếu tố nguy cơ

 BN nào có nguy cơ ?

 Thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, vận động thể lực,

tăng huyết áp, rượu, nhiễm trùng, viêm nhiễm v.v…

Mảng xơ vữa

Hẹp ĐM

cảnh

Biểu hiện lâm sàng

THA/ĐTÑ/Cholesterol/Thuốc lá/ Béo phì/Rượu

Gen

Triệu chứng

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ cao

TB thoáng qua 

TBMN

Dày nội-trung mạc

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

và nguy cơ TBMN

* Nhất là rung nhĩ.

Warlow C et al Stroke Lancet 2003

Tăng huyết áp Bệnh tim*

Đái tháo đường Hút thuốc lá

Cholesterol cao

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nguy cơ tương đối

Lưu lượng máu não

 Không dự trữ glycogen để tạo glucose, phải lấy glucose

và oxy trực tiếp từ máu

 Não là cơ quan tiêu thụ nhiều glucose và oxy (50-55ml máu/100gam/phút)

 Khi lưu lượng máu não giảm 25ml/100gam/phút

  thiếu máu não, xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú

Tai biến mạch não

Ph©n lo¹i:

- CH Y MÁU NÃO (25%)CH Y MÁU NÃO (25%)Ả Ả

- NH I MÁU NÃO (75%) Ồ

- NH I MÁU NÃO (75%) Ồ

Hai nhóm chính

Tắc mạch não Chảy mỏu nóo

Tắc mạch não

Chảy máu não

Tắc mạch não

Thời gian là não!

Vựng tranh tối

tranh sỏng

Nguyên nhân

 Xơ vữa động mạch não

 Các huyết khối từ tim (20%)

 Các nguyên nhân khác

Nguyên nhân

 Xơ vữa động mạch não

  Sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số mắc tăng gấp đôi

  Trước tuổi 40 ít gặp; thường kèm theo các yếu

tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn

lipid máu, hút thuốc lá và di truyền v.v )

  Vị trí ở hệ cảnh: Xoang cảnh, đoạn trong xương đá-xoang hang,1/3 dưới động mạch não giữa

  Vị trí ở hệ sống nền: Động mạch đốt sống, thân nền, các nhánh động mạch não sau

Nguyên nhân

 Các huyết khối từ tim (20%)

  Rung nhĩ : Tăng nguy cơ lên 17 lần

  Biến chứng của thấp tim: Bệnh van tim

  Nhồi máu cơ tim: Nhất là ở giai đoạn cấp

  Viêm nội tâm mạc do VK cấp, bán cấp

  Bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ (PFO)

Hình nh rung nhĩ ả

Hình nh rung nhĩ ả

 Bệnh mạch máu não sau đẻ

 Bệnh liên quan di truyền

 Bệnh Takayasu-Onishi

 Bệnh Moya-Moya

 Không rõ nguyên nhân: 18-40%

Lâm sàng

 Tiền sử TIA, cơ địa, yếu tố nguy cơ

 Xuất hiện đột ngột t/c TK khu trú (vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày)

 Triệu chứng (hệ cảnh hoặc sống nền): Liệt vận động, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt, liệt dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên v.v

 Động kinh cục bộ hay toàn bộ (5%)

 Rối loạn ý thức thường gặp khi tắc mạch diện rộng; rối loạn tâm thần trong vòng 3 ngày đầu gặp ở người trên 65 tuổi

 Triệu chứng khác: Sốt (bội nhiễm), tim mạch (tiếng thổi động mạch cảnh +++) v.v

 XÐt nghiÖm dÞch n·o tñy

 Holter tim , cÊy m¸u khi sèt .

Chẩn đoán hình ảnh học

tiêm thuốc cản quang)

 Ph©n biÖt chảy máu não vµ ch¶y m¸u n·o sím trong những giờ đầu

 Một số hình ảnh gián tiếp nhồi máu não

 Giúp thái độ xử trí cấp cứu

1- Mất gianh giới giữa chất xám và

trắng

2- Mất các rãnh não khu trú

3- Mất vùng nhân bèo

Hình ảnh CT scanner sọ

CT SCAN những bệnh nhân nghi ngờ TBMN

Hình tăng tín hiệu động mạch não giữa

Ngay khi vào viện

Sau 48 giờ

Chẩn đoỏn hỡnh ảnh học

Chụp cộng hưởng từ hạt nhõn

(MRI)

 Độ nhạy cao hơn trong phỏt hiện sớm nhồi

mỏu nóo bỏn cầu

 Tắc mạch hệ sống nền (thõn nóo, tiểu nóo)

 Phình tách động mạch cảnh, động mạch đốt sống hoặc nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch não

Fiebach JB Stroke 2004

ARM

Tắc mạch não: Tăng tín hiệu thì T2

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN THOÁNG

QUA

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhất là tăng huyết áp động mạch

 Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

 Aspirin (100-300mg/ngày), Ticlopidine

(500mg/ngày), Clopidogrel (75mg/ngày) v.v

Điều trị TIA kèm rung nhĩ

4.2.1 Đối với dự phòng tái phát

đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả rung nhĩ

kịch phát: nên dùng thuốc chống

đông đường uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1,

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

áp, holter điện tim, độ bão hòa oxy máu…)

- Đảm bảo đủ dinh dưỡng

tỳ đè, nhiễm trùng, tắc mạch chi, phổi)

phân tử thấp)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

Kháng sinh khi nhiễm trùng tiết niệu, phổi

Hạn chế đặt xông bàng quang hay lưu xông

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

Cơn tăng huyết áp

 Phát hiện và điều các yếu tố thuận lợi cho THA  Đau, bí tiểu tiện,

căng thẳng tâm lý, thiếu oxy

l ìi)

cấp, phù phổi cấp, phình tách động mạch chủ, bệnh não tăng huyết

áp, có kế hoạch điều trị tiêu huyết khối

 Duy tr× 160 hoÆc 180 mmHg (huyÕt ¸p tèi ®a) vµ 90 hoÆc

100mmHg (huyÕt ¸p tèi thiÓu )

HA

 Thuốc hay dùng: Nicardipine (BTD) khởi đầu 1 mg/h

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

- Theo dõi oxy trong máu động mạch: Thở oxy nếu thiếu oxy hoặc thừa CO 2 (nặng thêm phù não)

- Động kinh (nếu có)

- Trầm cảm

 Thường trong những tuần đầu

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN

CẤP

tử vong và tỷ lệ tái phát

viêm tắc tĩnh mạch não vv

nguy cơ chảy máu não thứ phát)

Endod 2006

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

 Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

(rt-PA)

tai biến mạch não bởi các bác sĩ thần kinh

 Việc lựa chọn bệnh nhân rất nghiêm ngặt

 Chống huyết khối (heparin)

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

máu, thuốc lá, lạm dụng rượu v.v

đôi aspirin)

4.1.1 Đối với dự phòng tái

phát Đột quỵ não hoặc TIA không do nguyên nhân từ

tim, khuyến cáo nên dùng

4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng

clopidogrel hoặc dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc

cilostazol (Bậc 2, mức độ C)

Chảy máu não

 Sự xuất hiện máu trong nhu mô não, có thể kèm theo máu trong khoang dưới nhện và các não thất

 Chiếm 10-20% tai biến mạch não

 Smith WS Harrison’s principles of

internal medicine 2004

Nguyên nhân

 - Chiếm 70-80%, đặc biệt ở người có tuổi

 - Vị trí tổn thương ở các nhân xám trung ương, đồi thị, cầu não, tiểu não

 - Túi phồng động mạch não



Các dị dạng mạch não

Lâm sàng

 Khởi phát đột ngột đ đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ở các mức độ

- nặng nhất là hôn mê)

 Triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh như liệt nửa

người, liệt mặt cùng bên v.v

 Động kinh cục bộ hoặc toàn thể (10-20%)

 Có thể kèm hội chứng màng não do có máu trong khoang dưới

nhện (chảy máu não –màng não)

Cận lâm sàng

Chụp cắt lóp vi tính

- Tăng tỷ trọng của máu

- Vị trí tổn thương (nhu mô não, trong não

thất, trong khoang dưới nhện)

- Phù não xung quanh, có hiệu ứng đè đẩy các não thất, đường giữa

Các thể giải phẫu - lâm sàng

Chảy máu bán cầu (85%)

 * Chảy máu lớn

 * Chảy máu vùng bao trong - nhân đậu

 * Chảy máu thùy (3,9% TBMN nói chung và

35,9% chảy máu não nói riêng)

 Chảy máu thân não (5% chảy máu não)

 Chảy máu tiểu não (10%TBMN)



 Arboix A Acta Neurologica Scandinavica 2006

Chảy máu tiểu não

Điều trị chảy máu não

 Điều trị nội khoa

 Rất quan trọng (+++)

 Chủ yếu là chăm sóc và hồi sức

 Hạ áp thận trọng (từ từ và theo dõi liên tục)

 Điều trị phẫu thuật

  Phẫu thuật dẫn lưu khối mỏu tụ

 - Tụ mỏu ở tiểu nóo dọa tụt kẹt hoặc chốn ộp

thõn nóo, nóo ỳng thủy

 - Tụ mỏu thựy (nếu điều trị nội khoa thất bại)

  Phẫu thuật điều trị nguyờn nhõn (dị dạng mạch)

Điều trị phẫu thuật nguyên nhân

phát và co thắt mạch

đoạn cấp (nếu không mổ sớm được)

Chảy máu dưới nhện

 Định nghĩa-nguyên nhân

 - Xuất hiện máu trong não thất và khoang dưới nhện

 - 70% do vỡ dị dạng động mạch (anevrysm) và các dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

 - Các nguyên nhân khác: Như chảy máu não

 - >45 tuổi: Chiếm 10% tai biến mạch máu não

 - <35 tuổi: Chiếm 50%, chủ yếu do dị dạng mạch

 Warlow C Stroke Lancet 2003

Lâm sàng

 Khởi phát đột ngột, có thể sau gắng sức (ho, rặn )

 Đau đầu dữ dội, nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích thích vật vã…

 Hội chứng màng não (gáy cứng, Kernig, Brudzinski )

 Triệu chứng thần kinh khu trú (co thắt mạch thứ phát)

 Rối loạn ý thức ở các mức độ (+/-)

 Không có hội chứng nhiễm trùng (phân biệt với viêm màng não)

Cận lâm sàng

 Chụp cắt lớp vi tính (không thuốc cản quang)

  Xác định máu trong khoang dưới nhện hoặc

nhồi máu não thứ phát (do co thắt mạch)

  Độ nhậy cao (98%) trong 12 giờ đầu và 58%

trong ngày thứ năm

  Chụp cắt lớp vinh tính (-) sau 5 đến 8 ngày (tiêu hết máu trong khoang dưới nhện)

 Xavier A South Med J 2003

Biến chứng

không có triệu chứng hoặc tắc mạch thứ phát

11)

Điều trị

ĐIỀU TRỊ CƠN ĐỘNG KINH

Biến chứng

về nội khoa (nhiễm trùng )

phát, phù não )

Muộn

đầu tiên, sau giảm dần còn 5% ở các năm sau)

ĐƠN VỊ TBMN

 Là nơi một bệnh nhân TBMN:

sóc bệnh nhân TBMN

gia đình được giáo dục về bệnh

 Không phải là đơn vị điều trị tích cực

CÁC LÝ DO ĐỂ CÓ ĐƠN VỊ

TBMN

(nhiều phương pháp cận lâm sàng được sử dụng sớm hơn)

Vai trò của đơn vị TBMN