ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG (nội KHOA SLIDE)

Điều trị Loãng xương hiệu quả − Mục tiêu điều trị − Các biện pháp ngoài thuốc − Các thuốc điều trị, Vai trò của nhóm Bisphophonates − Vấn đề tuân thủ điều trị và vai trò của thày thuốc

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

NỘI DUNG

1 Đại cương

− Loãng xương liên quan đến nhiều bệnh lý

− Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương

− Hậu quả của Loãng xương, gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong

2 Điều trị Loãng xương hiệu quả

− Mục tiêu điều trị

− Các biện pháp ngoài thuốc

− Các thuốc điều trị, Vai trò của nhóm Bisphophonates

− Vấn đề tuân thủ điều trị và vai trò của thày thuốc

3 Kết luận

BỆNH LOÃNG XƯƠNG

Loãng xương là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương

SỨC MẠNH CỦA XƯƠNG : sự toàn vẹn cả KL & CL của xương

– Khối lượng khoáng chất của xương (Bone Mineral Density-BMD) – Chất lượng xương : Tổn thương vi cấu trúc xương (Microfracture)

NIH Consensus Development Conference JAMA 2001

Loãng xương, bệnh lý phức tạp do sự tương tác

của nhiều yếu tố (a multifactorial disease)

Yếu tố di truyền Nòi giống

Kích thước

cơ thể Lối sống, dinh dưỡng

và sinh hoạt

Các bệnh khác

CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG

1 LÂM SÀNG :

− Lúc đầu không có triệu chứng đặc hiệu

người có các yếu tố nguy cơ

2 CẬN LÂM SÀNG

 MSCT, MRI, Micro MRI

D

CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG HIỆN NAY

1 Khảo sát Khối lượng xương

− Dự báo nguy cơ gẫy xương

− Đánh gía và theo dõi kết

quả điều trị

BMD hoặc BMC (pp DXA) (So với giá trị trung bình ở người

Loãng xương (Osteoporosis)    < -2,5 SD

Loãng xương nặng < -2,5 SD và có > 1 lần gẫy xương do LX

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG

(Phụ nữ mãn kinh - Báo cáo kỹ thuật của WHO)

LÀ BỆNH CÓ THỂ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỚM

1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành

2 Các yếu tố nguy cơ (ngoài BMD)

─ Tuổi cao

─ Giới

─ Tiền sử gãy xương do loãng xương (bao gồm cả gãy lún đốt sống)

─ Tiền sử cha mẹ có gãy xương đùi

─ BMI thấp (chiều cao và cân nặng)

─ Viêm khớp dạng thấp

─ Loãng xương thứ phát

─ Hút thuốc lá

─ Uống rượu ≥ 3 ly/ngày

─ Uống glucocorticoid (ví dụ prednisolon) ≥ 5 mg/ngày ≥ 3 tháng

Bệnh Tăng

huyết áp xương Loãng máu cơ Thiếu

tim cục bộ

xương đùi Nhồi máu cơ tim

Biến chứng

Ức chế Ca ++

Ức chế ACE

nates

Bisphospho-Statin

Delia Sprini, Giovam Battista Rini, Laura Di Stefano, Luisella Cianferotti and Nicola Napoli Correlation between

osteoporosis and cardiovascular disease Clin Cases Miner Bone Metab 2014 May - Aug; 11(2): 117–119

Johnell, et all IOF Annual Report 2010.

Gánh nặng của gãy cổ xương đùi, đột quỵ và nhồi máu cơ tim

(Cardiovascular disease and osteoporosis are important causes of morbidity

and mortality in the elderly)

Nguy cơ tử vong trong một năm đầu

sau gãy cổ xương đùi: nữ 12%,

nam 30%

Điều trị tích cực & sớm là cơ hội giảm tử vong cho cả LX và bệnh TM

Tử vong trong năm đầu tiên

Cả 3 nhóm thuốc này đều có hiệu quả trên cả 3 bệnh

Là một trong những phát hiện “nóng” trong loãng xương gần đây

Mối liên quan giữa gãy xương và tử vong

(sau gãy xương # 2 tuần)

nguy cơ tử vong

(Frost et al 2009)

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1 Giảm nguy cơ gãy xương, tái gãy xương

2 Giảm mất xương, tăng khối lượng xương,

3 Nâng cao chất lượng sống

4 Giảm tử vong

CÁC CAN THIỆP NGOÀI THUỐC

DINH DƯỠNG :

Calcium : 1.000 -1.200mg/hàng ngày

Vitamin D 800 -1.200 UI/hàng ngày

Protein và các yếu tố vi lượng khác

THUỐC CHỐNG HUỶ XƯƠNG (Antiresorption drugs)

Alendronate/Ibandronate/Zoledronic acid

– Calcitonine – Estrogen Analogs: SERMs (Raloxifene) – Denosumab chưa có tại VN

LỐI SỐNG

Giảm hút thuốc, uống rượu

Tập vận động

Tránh té ngã…

THUỐC TĂNG TẠO XƯƠNG

(Bone – forming drugs)– Strontium Ranelate đã rút khỏi VN

– Parathyroid Hormon chưa có tại VN

CÁC BIỆN PHÁP HỖ TRỢ :

PHCN, VLTL, động viên tinh

thần…

CÁC THUỐC KHÁC : Calcitriol, Các hormon đồng hoá, vitamin K…

ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008

NHU CẦU CALCIUM VÀ VITAMIN D HÀNG NGÀY

Nguồn cung cấp bổ xung –Thực phẩm (Sữa)

–Thực phẩm

Source: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 2010

Definitions: mg = milligrams; IU = International Units

Vận động - Tập luyện

(Thường xuyên – Chịu lực và kháng lực – Tránh té ngã)

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

Tiền thân của tủy xương

Tumor cells secrete a number of cytokines and factors, including parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) and others, that stimulate osteoblast production of receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANK-L)

Monica N Fornier JCO 2010;28:5127-5131

©2010 by American Society of Clinical Oncology

Cơ chế tác dụng của bisphosphonate và các thuốc điều trị LX mới

Ảnh hưởng của điều trị loãng xương lên tỷ lệ tử vong

qua 8 thử nghiệm bệnh chứng ngẫu nhiên

(Các Bisphosphonates, Denosumab, Strontium ranelate…)

Harris 1999 Reginster 2000 McClung 2001 Meunier 2004 Reginster 2005 Black 2007 Lyles 2007 Cummings 2008

Total

15/813 11/407 114/3162 29/826 142/2526 130/3862 101/1054 70/3902 612/16552

16/815 17/407 127/3184 21/814 159/2503 112/3852 141/1057 90/3906 683/16538

0.5 0.7 1 1.4 2 Favors treatment Favors Control

Study Treatment n/N Control n/N [95% Confidence Interval] Relative Risk Weight (%)

Test for heterogeneity: p=37%, P=0.14

Gãy xương làm tăng nguy cơ tử vong và Điều trị loãng xương hiệu quả làm giảm tử vong

Tám nghiên cứu tầm cỡ đã chứng minh : giảm gãy dốt sống và ngoài đốt sống, giảm đáng kể tử vong Tuy nhiên, để giảm nguy cơ gãy xương cần điều trị phải liên tục và kéo dài ít nhất 3 năm

TÁC DỤNG CHUNG CỦA BISPHOSPHONATES

Adapted from : Rodan GA, Fleisch HA J Clin Invest 1996;97:2692–2696 Chesnut CH III et al Am J Med 1995;99:144–152 Garnero P et al J Clin Endocrinol Metab 1994;79(6):1693–1700 Wasnich RD, Miller PD J Clin Endocrinol Metab 2000;85(1):231–236

Chavassieux PM et al J Clin Invest 1997;100(6):1475–1480

Adami S, Bone 1995;17(4):383–390

Thay đổi vi cấu trúc và

sự khoáng hóa của xương (Altered microarchitecture

Guidelines hướng dẫn điều trị loãng xương

Bisphosphonates (BPHs) là nhóm thuốc được sử dụng nhiều

nhất trên thế giới và được khuyến cáo là chọn lựa đầu tiên

trong điều trị tất cả các thể loãng xương1-8

− LX sau mãn kinh

− LX người già

− LX nam giới

− LX thứ phát (do corticosteroid, cường cận giáp…)

1 IOF guidelines: http://www.osteofound.org/osteoporosis/treatment.html

2 DVO-guideline (2006) for prevention, clinical assesssment and treatment of osteoporosis for women after meno-pause, for men after age 60 (Germany)

P P

(3 rd generation)

RIS

20

BHEB OP - 21

ALN, alendronate; CLO, clodronate; ETD, etidronate; IBA, ibandronate; RIS, risedronate; ZOL, zoledronic acid.

Nancollas GH, et al Bone 2006;38:617-627.

Ái lực gắn kết với Hydroxyapatite của các bisphosphonate

(In Vitro)

0 1 2

Giá trị bằng chứng về hiệu quả chống gãy xương của các liệu pháp điều trị loãng xương sau mãn kinh

A

-A Teriparatide

A

-A Strontium ranelate

A A

A Risedronate

-

-A Raloxifene

A

-A Estrogen

-

-A

Ibandronate

D D

B Cyclic etidronate

C C

Calcium + vitamin D

C

-C Calcitriol

D C

C Calcitonin

A A

A Alendronate

Cổ xương đùi Ngoài cột sống

A Zoledronic acid

Phần lớn các BN gãy xương vùng hông

không được điều trị Loãng xương

Thực trạng điều trị Loãng xương

Calcium D (15%) Bisphosphonates (9%) Kết hợp thuốc (6%) Không có thuốc (70%)

Các thuốc điều trị trên các BN đã bị gãy

xương

Barnard, Colon-Emeric, 2008

 Không biết hậu quả của bệnh

 Không hiểu là cần phải dùng thuốc

 Không thấy lợi ích của điều trị

 Lo ngại tác dụng phụ của thuốc

 Phải dùng quá nhiều thuốc

 Bi quan về tác dụng của trị liệu….

5 yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị các bệnh mạn tính

Five interacting dimensions affect adherence WHO HCT, Health-care team

Đa số các bệnh mạn tính đều cần dùng thuốc lâu dài, nhưng sự không tuân thủ lại tăng dần theo thời gian

Tỷ lệ tuân thủ điều trị giảm dần theo thời gian

Tỷ lệ không tuân thủ điều trị đối với Bisphosphonate đường uống

n: 35.537 t: 2 năm

Các bệnh nhân tuân thủ dưới 50%

có nguy cơ gãy xương # người không điều trị

Các bệnh nhân tuân thủ dưới 50%

có nguy cơ gãy xương # người không điều trị

Years

Vấn đề tuân thủ trong điều trị LX là thách thức

(IOF)

Mức độ tuân thủ điều trị càng thấp nguy cơ gãy xương càng cao

Mối tương quan giữa tuân thủ điều trị

Biphosphonate và tỷ lệ gãy cổ xương

đùi

Cải thiện sự tuân thủ qua các dạng

dùng bisphophontes

Hậu quả của không tuân thủ điều trị

J Bone Miner Res 2008 Sep;23(9):1435–41.

Hideaki Kishimoto Compliance and persistence with daily, weekly and monthly bisphosphonates for osteoporosis in Japan: analysis of data from the CISA Arch Osteoporosis (2015) 10: 27

Nhóm Bisphosphonates

1 Đường uống:

− Hàng tuần: Alendronate 70mg, Alendronate 70mg + Vitamine D3

− Hàng tháng: Ibandronate 150mg

Uống sáng sớm, bụng đói với 1 ly nước, giữ đầu cao, sau 30 phút mới ăn

2 Đường truyền Tĩnh mạch: Zoledronic Acid 5 mg hàng năm

Góp phần tích cực vào việc cải thiện sự tuân thủ điều trị

CÁC BƯỚC ĐỘT PHÁ CỦA NHÓM BISPHOSPHONATES

ĐỂ CẢI THIỆN SỰ TUÂN THỦ & TĂNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Uống ngày một lần (365 lần/ năm)

• Uống tuần một lần (60 lần/ năm)

• Uống 2 tuần một lần (30 lần/ năm)

• Uống tháng một lần (12 lần/ năm)

• Truyền TM, một năm 4 lần

• Truyền TM, một năm một lần

 Giảm số lần dùng thuốc

 Tăng sự tuân thủ điều trị

Tăng sự an toàn cho BN

Chọn lựa thuốc : điều trị cá thể

− Nhóm được chọn lựa đầu tiên : Bisphosphonates

− Đường dùng được chọn đầu tiên là đường uống

− Cách dùng thuốc nào bệnh nhân dễ tuân thủ, dung nạp, ít tác dụng

phụ, ít bỏ dở (thường do bệnh nhân chọn lựa với sự tư vấn của

BS): uống hàng tuần, hàng tháng hay truyền TM mỗi năm…

− Truyền TM mỗi năm là lựa chọn thích hợp khi bệnh nhân không

dung nạp đường uống

− Thời gian điều trị: 3 – 5 năm là “một đơn vị”

− Bổ sung calcium và vitamin D

− Việc bổ xung đủ vitamin D (≥ 800 UI/hàng ngày)

còn góp phần giảm té ngã cho người cao tuổi

Thiết lập mối quan hệ tin cậy giữa thầy thuốc và bệnh nhân

 Chẩn đoán xác định bệnh

 Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ

 Chỉ định điều trị và chọn lựa thuốc phù hợp

 Theo dõi điều trị

 Khuyến khích BN tuân thủ và kéo dài điều trị

 Giải thích sự cần thiết phải tiếp tục điều trị

 Phòng ngừa sớm: Dinh dưỡng- Vận động/Lối sống

Managing Osteoporosis in Patients on Long Term Bisphosphonate Treatment: ‐

Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research

Journal of Bone and Mineral Research

Volume 31, Issue 1, pages 16-35, 4 JAN 2016 DOI: 10.1002/jbmr.2708

 Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị Nếu không tuân thủ điều trị, sẽ không có hiệu quả điều trị

 Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3 – 5 năm (tùy mức độ loãng xương), sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo (trang 185 – 192)

HIỆU QUẢ TRÊN BMD CỦA ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN

VẤN ĐỀ AN TOÀN KHI ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN

TẠI VIỆT NAM, HIỆN ĐÃ CÓ

1 NHÓM BISPHOSPHONATES

 Alendronate 70 mg hoặc Alendronate 70 + Colecalciferol 5.600 UI, uống

tuần một lần (60 lần/ năm)

 Ibandronate 150 mg, uống mỗi tháng một lần (12 lần/năm)

 Zoledronic acide 5mg, Truyền TM, một năm một lần

2 CÁC NGUỒN CALCIUM & VITAMIN D

 Thực phẩm

 Dược phẩm

Calcium 500 - 1.200mg/hàng ngày

Vitamin D 200 – 800 UI/ngày

(kèm với calcium hoặc alendronate)

CHƯA CÓ : Thuốc mới (Denosumab, Odanacatib…)

Vitamin D (1.000, 2.000, 5.000 UI)

• Nhận thức người bệnh: về bệnh, về hiệu quả điều trị

• Bản chất của bệnh: thường kéo dài và không triệu chứng

• Thuốc: đường dùng, liều dùng, cách dùng thuốc

• Chi phí điều trị, vấn đề bảo hiểm

• Đi khám bệnh khó khăn, phải chờ đợi

• Người cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp (phải dùng nhiều thuốc

• Bác sỹ: nhận thức, không quan tâm, quá tải, thời gian tư vấn, lựa chọn thuốc điều trị

• Chỉ BS chuyên khoa CXK được cho thuốc LX !!!

Các yếu tố chính ảnh hưởng đến tuân trị

của bệnh nhân loãng xương ở nước ta

Date of download: 3/13/2016 Copyright © The American College of Cardiology All rights reserved.

Similarities Between Aortic Stenosis and Other Medical Conditions and Potential Therapeutic Strategies

ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker; LVH = left ventricular hypertrophy; OPG =

osteoprotegerin; RANK = receptor activator of nuclear factor kappa B; RANKL = receptor activator of nuclear factor kappa B ligand.

Figure Legend:

Bisphosphonates Denosumab:

− Giảm nguy cơ gãy xương, tử vong

− Giảm nguy cơ tử vong do tim mạch + Giảm calci hóa mạch máu

+ Giảm calci hoá các valve tim

Vitamin D cũng đang được khuyến cáo sử dụng để làm giảm nguy

cơ mắc bệnh tim mạch

From: Calcific Aortic Stenosis: A Disease of the Valve and the Myocardium

J Am Coll Cardiol 2012;60(19):1854-1863 doi:10.1016/j.jacc.2012.02.093

Ảnh hưởng có lợi của các trị liệu loãng xương

với các nguy cơ tim mạch

LOÃNG XƯƠNG LÀ BỆNH CÓ THỂ PHÒNG NGỪA

• Cung cấp calcium theo nhu cầu

• Cung cấp vitamin D theo nhu cầu

PHÒNG BỆNH

• Phòng bệnh : kinh tế hơn chữa bệnh rất nhiều.

Giải pháp tốt nhất cho mọi quốc gia, đặc biệt các

nước đang phát triển như Việt Nam

• Phòng bệnh : “Đầu tư cho xương của chính mình”

và “đầu tư cho

xương các thế hệ sau” càng sớm càng tốt “Nếu tăng khối lượng xương đỉnh được 10%, sẽ giảm bớt được

− Người trẻ có nguy cơ LX cao : có thể dùng bisphosphonates

− Nam giới trẻ (suy SD) : có thể dùng testosterone….

1 Loãng xương, một căn bệnh nguy hiểm đang gia tăng

− Quy mô và hậu quả nặng nề của bệnh (gãy xương), mối liên quan

của bệnh với các bệnh lý khác (xương khớp khác, tim mạch…)

− Bệnh có thể phòng ngừa : calcium, vitamin D và tập luyện

− Bệnh cần chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ

− Mục tiêu quan trọng của điều trị LX : giảm nguy cơ gẫy xương, tái

gãy xương, giảm mất xương, tăng khối lượng xương, cải thiện CLS

− Điều trị Loãng xương làm giảm tỷ lệ gãy xương và giảm tử vong cho

cả LX và các bệnh liên quan, tuy nhiên phải sử dụng kéo dài

3 Sự tuân thủ điều trị quyết định hiệu quả điều trị, hiệu quả của

điều trị quyết định sự tuân thủ

KẾT LUẬN

Thông điệp của chúng tôi

Hãy săn sóc và bảo vệ

hệ Cơ Xương Khớp để kéo dài tuổi thọ của khớp tương đương với tuổi thọ

con người

Keep People Moving

& Keep Us Moving …

Xin cám ơn

LOÃNG XƯƠNG (Osteoporosis)

là một rối loạn chuyển

hoá của bộ xương làm tổn thương

sức mạnh của xương đưa đến tăng

nguy cơ gẫy xương cho con người

Sức mạnh của xương: sự toàn vẹn

THOÁI HÓA KHỚP (Osteoarthritis)

là quá trình lão hóa (mang tính quy luật) của các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp, xương dưới sụn và các

LOÃNG XƯƠNG

(Osteoporosis-OP)

• Ảnh hưởng tới 1/3 phụ nữ và 1/5 nam

giới trên 50 tuổi

• Ước tính khoảng > 200 triệu bị LX

• Là nguyên nhân gây tàn phế, giảm chất

lượng sống và tăng tỷ lệ tử vong cho

• Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi

• Ước tính khoảng 10 - 15% dân số,

sẽ tăng tới 18% vào 2020

• Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất, chiếm # 30 % các bệnh lý CXK

• Là nguyên nhân chính gây tàn phế và giảm chất lượng sống ở người lớn tuổi

Những ảnh hưởng hàng ngày của thoái hóa khớp