VIÊM ĐƯỜNG mật cấp (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

Các đường gây du khuẩn mật:  - NT từ tá tràng: nồng độ VT trong tá tràng thấp và áp lực OMC > tá tràng, cơ vòng Oddi đóng => khó trào ngược dịch từ tá tràng.. Chụp điện toán cắt lớp CT-

VIÊM ĐƯỜNG

MẬT CẤP

 - 1877 Charcot mô tả VĐMC với tam

chứng sốt lạnh run, vàng da và đau HSP.

 - 1903 Rogers là người đầu tiên mổ

mở ĐM lấy sỏi và dẫn lưu ĐM.

 - 1940 vai trò VT và KS được sử dụng

trong điều trị VĐMC.

 - 1959 Reynold và Morgan mô tả thể

rất nặng của VĐMC với sốc nhiễm

trùng và tình trạng tri giác lú lẫn được gọi là ngũ chứng Reynold Còn gọi là sốc NTĐM hay VĐM độc tính.

II- CĂN NGUYÊN

 - Căn nguyên thường gặp của VĐMC là:

 sỏi ĐM, gặp nhiều nhất # 60%.

 hẹp ĐM lành tính (xơ hẹp) và ác

tính (ít gặp)

 sau thủ thuật trên ĐM (sinh thiết, dẫn lưu ĐM, chụp, nội soi ĐM )

 nối ĐM - tiêu hóa.

 nhiễm ký sinh trùng

III- SINH LÝ

BỆNH- VĐMC là hậu quả của 2 yếu tố du khuẩn mật và tắc nghẽn đường mật chính.

 3 .1.Du khuẩn mật:

Dịch mật vô trùng Khi có sỏi TM thì cấy dịch mật 30-50% có VT và có sỏi OMC 75-90%(+) như vậy sỏi mật là 1 nguồn NT

 VT thường gặp trong ĐM: E coli, Klebsiella pneumonia và VT yếm khí Bacteroides

fragilis.

Các đường gây du khuẩn

mật:

 - NT từ tá tràng: nồng độ VT trong tá

tràng thấp và áp lực OMC > tá tràng, cơ vòng Oddi đóng => khó trào ngược dịch từ tá tràng

 - NT từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch

huyết đi từ hướng ĐM ra quanh tá tràng =>

VT từ bạch huyết hiếm

 - NT từ động mạch gan: ít gặp

 -NT từ TMC: đường quan trọng mang VT đến ĐM; bình thường VT này được bài tiết xuống ruột; khi có vật lạ hay tắc nghẽn thì VT

3.2.Tắc nghẽn đường mật:

 - Flemma: có du khuẩn mật

cũng không bị du khuẩn huyết nếu ĐM không bị tắc nghẽn.

 - Jacobson: chụp lấp lánh ĐM;

ĐM bị tắc nghẽn=> áp lực

trong ĐM > áp lực bài tiết mật của gan (15 cm H 2 O) =>

VT từ dịch mật đi ngược vào

hệ TM và bạch mạch => sốt

lạnh run

IV- BỆNH SINH SỎI

ĐƯỜNG MẬT

 Sỏi OMC thứ phát từ túi mật.

 Sỏi OMC tiên phát là sỏi sắc tố: (VT)

 Bil TT  Bil GT+ Calcium= Calcium bilirubinate

 Lý thuyết “Nhiễm trùng”: tạo sỏi trong hẹp ĐM, nối mật-ruột, du

khuẩn mật…

V- LÂM SÀNG

 Bệnh cảnh LS thay đổi từ dạng nhẹ (sốt,

đau bụng) đến sốc nhiễm trùng

 Tiền sử quan trọng: mổ ĐM, nối mật-ruột, viêm tụy cấp tái diễn …=> bệnh cảnh sỏi

ĐM

 TCLS điển hình (50-70%) tam chứng Charcot:

sốt # 90%, vàng da# 80% đau HSP # 80% TH

 Khám bụng: 60 -80% có đau HSP-TVị, túi

mật lớn hay gan lớn

 5-15% BN bị VĐM độc tính do tắc đường mật với áp lực dịch mật cao: ngũ chứng

Reynolds

VI- CẬN LÂM

SÀNG- 6.1 Sinh hóa:

BC > 10.000/mm3 (75 % TH)

Bilirubine KH tăng (90% TH).

Phosphatase kiềm tăng (90% TH).

Transaminase tăng và Amylase tăng (1/3 TH)

Cấy máu: trong cơn sốt lạnh run (+) 1/4

TH

VT hay gặp: E coli và Klebsiella pneumonia, ngoài ra còn có Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa…

# 1/4 TH có VT yếm khí (Bacteroides fragilis).

 2 Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan):

tình trạng tắc mật, căn nguyên tắc

nghẽn ĐM: sỏi, u.

 3 Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP): XN không xâm hại, CĐ tắc mật, căn

nguyên, GPH ĐM … hiện nay thay thế

ERCP trong chẩn đoán bệnh ĐM.

 4 Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP): XN xâm hại nhe, để chẩn đoán và điều trị NTĐMC ( cắt cơ vòng giải áp đường

mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng OMC

…)

xâm hại; chẩn đoán tình trạng tắc

mật, khảo sát giải phẫu học hệ thống

ĐM và giải áp ĐM bằng dẫn lưu qua da

Siêu âm gan-mật:

MRCP: SỎI OMC

ERCP

Chụp mật qua da-gan:

CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP ( TOKYO 2013)

A.2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > 10.000 hoặc <

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP

- Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl

- RL chức năng gan INR>1,5

- RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

VĐMC

(Hướng dẫn Tokyo 2013)

VII- ĐIỀU TRỊ

tiên cần hồi sức nội khoa:

sinh tố K …

- Đặt ống thông mũi-dạ

dày để giảm dịch vị xuống

tá tràng, dạ dày bớt căng.

cực và giải áp ĐM cấp cứu.

 Sử dụng phối hợp KS và theo nguyên tắc

xuống thang (de-escalation therapy) => kiểm soát được tình trạng NT và giảm tình trạng

kháng thuốc của VT

 Céphalosporine thế hệ 3, Ticarcilline, có thể phối hợp aminoglycosides và KS diệt VT yếm khí Điều chỉnh KS theo KSĐ

 KS hiệu quả trong 90% TH; Điều trị lấy sỏi hoặc giải quyết hẹp đường mật theo chương trình

 < 10% TH không đáp ứng với KS hoặc diễn tiến đến VĐM độc tính => giải áp ĐM cấp cứu

7.3 Giải áp đường mật

cấp cứu:

 - Chỉ định: VĐM độc tính, VĐMC không

đáp ứng với điều trị KS ( 5-10 %)

 * Các phương pháp giải áp ĐM:

 1 Dẫn lưu ĐM xuyên gan qua da (PTBD):

qua hướng dẫn của siêu âm hay dưới

màn huỳnh quang, qua da đưa một catheter vào ĐM trong gan T, P để dẫn lưu mật ra

da

 Áp dụng cho các tắc nghẽn ĐM cao ở

ngã ba các ống gan do ung thư, hẹp nối ĐM-tiêu hóa… biến chứng # 10% và tử vong 5%.



7.3 Giải áp đường mật cấp cứu:

 2 Dẫn lưu ĐM qua cắt cơ vòng nội soi

(ERCP-ES): đặt 1 nòng nhựa vào OMC lên trên chỗ tắc nghẽn hay đặt một thông mũi-mật PP áp dụng cho tắc nghẽn ở

OMC do sỏi, hẹp ĐM mật, ung thư

 3 Mổ mở OMC- dẫn lưu Kehr: khi 2 PP trên không thực hiện Khi mở OMC có thể lấy sỏi cơ hội, tránh bơm rửa ĐM Cần đặt

ống Kehr có hiệu quả trên chỗ tắc

Dẫn lưu đường mật qua da

Dẫn lưu đường mật qua da

ERCP-ES

ERCP-ES

ERCP-ES LẤY SỎI OMC

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI

PT MỞ OMC LẤY SỎI, DL Ống KEHR

7.4 Các phương pháp lấy

sỏi mật theo chương trình:

đầu, được điều trị theo chương trình.

cơ vòng lấy sỏi (ERCP-ES): lấy sỏi

bằng rọ Dormia dưới màn huỳnh

quang Tỉ lệ lấy được sạch sỏi

khoảng 90%.

soi và chụp đường mật kiểm tra trong PTNS; may kín OMC hay dẫn lưu OMC

bằng ống Kehr



7.4 Các phương pháp lấy

sỏi mật theo chương trình:

 3.Mổû mở OMC: khi 2 PP trên không thực hiện được Mổ mở được mọi TH, cùng lúc thực

hiện các PT tạo hình ĐM, cắt cơ vòng, nối

đường mật-tiêu hóa Trong mổ OMC lấy được toàn bộ sỏi mật, và nhiều PP lấy sỏi gan

 Sau khi lấy hết sỏi, cần nội soi ĐM hay chụp

ĐM có thể may kín OMC hay dẫn lưu OMC bằng ống Kehr

 Trong TH dẫn lưu Kehr, sau mổ theo dõi lượng dịch mật mỗi ngày; sau 1 tuần chụp kiểm tra

ĐM và ống Kehr được rút bỏ sau vài tuần khi đường mật thông tốt Nếu sót sỏi thì lưu

Kehr và lấy sỏi sót sau 6 tuần

7.5 Các PP điều trị VĐM khác

1.Hẹp cơ Oddi: cắt cơ vòng qua ERCP, tạo hình cơ oddi, nối mật-ruột.

2.Hẹp ĐM lành tính: tạo hình rộng ĐM hay nối mật-ruột.

2.Hẹp ĐM ác tính: PT cắt khối u hay nối mật-ruột.

2.Hẹp miệng nối mật-ruột: làm rộng miệng nối mật-ruột.

3.VĐM do trào ngược ruột-mật: làm lại kiểu nối Roux-en-Y.

Nối OMC-hỗng tràng Roux-en-Y

VIII KẾT

 <15% phải thay đổi KS, thay đổi cách trị liệu hoặc cấp cứu giải áp ĐM

đến 25%

 1 Áp xe gan ĐM: là áp xe gan VT, và đa áp

xe ở các nhánh mật trong gan Aùp xe làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong Điều trị

KS dài ngày, và dẫn lưu ĐM, giải quyết tắc nghẽn ( sỏi, hẹp ĐM …)

 2 Suy thận cấp: thường gặp trong NTĐM độc tính do giảm tưới máu thận do tình trạng

sốc, hoại tử ống thận do sắc tố mật, và

do nội độc tố vi trùng Điều trị KS, bù dịch, giải áp ĐM

IX- KẾT LUẬN:

 VĐMC thường do sỏi mật, gây du

khuẩn mật và tắc nghẽn

 Chẩn đoán dựa vào LS và HAH.

 90% BN đáp ứng với điều trị hồi

sức và KS Giải quyết nguyên

nhân VĐM theo chương trình.

 <15% phải thay đổi KS hoặc giải áp

ĐM cấp cứu

 VĐMC tử vong # 5%.

 VĐM độc tính (5-15%) cần hồi sức

tích cực và giải áp ĐM cấp cứu, tử vong đến 25%.