ĐIỀU TRỊ áp XE – rò hậu môn (NGOẠI KHOA SLIDE)

Cần hiểu các khoang ảo của vùng hậu môn – trực tràng: Khoang quanh hậu môn  Khoang ngồi – hậu môn ngồi – trực tràng  Khoang gian cơ thắt  Khoang trên cơ nâng  Khoang sau hậu môn...

Trình bày được giải phẫu liên quan đến áp xe và rò

Bệnh sinh

Phân loại

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Nguyên tắc của một số phương pháp điều trị

MỤC TIÊU

ÁP XE

Cần hiểu các khoang ảo của vùng hậu môn – trực tràng:

 Khoang quanh hậu môn

 Khoang ngồi – hậu môn (ngồi – trực tràng)

 Khoang gian cơ thắt

 Khoang trên cơ nâng

 Khoang sau hậu môn

Khoang ngồi – hậu môn:

 Phía trước nó được bao bọc bởi các cơ ngang vùng chậu

 Phía sau: phần dưới của cơ mông lớn và dây chằng cùng – cụt

 Thành trong: cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài

 Thành ngoài: cơ bịt trong

Giải phẫu

Khoang gian cơ thắt:

 nằm giữa cơ thắt trong và ngoài

 liên tục với khoang quanh hậu môn về phía dưới và thành trực tràng về phía trên

Khoang trên cơ nâng:

Giải phẫu

Khoang sau hậu môn: nông và sâu

Khoang sâu nằm trước xương cụt, dưới cơ nâng và phía trên dây chằng hậu môn – cụt

Ở đường lược, ống tuyến hậu môn đổ ra miệng tuyến hậu môn

Khoảng 80% tuyến hậu môn mở rộng ra dưới niêm8% mở rộng đến cơ thắt trong

8% đến cơ dọc

2% đến vùng gian cơ thắt

1% xuyên qua cơ thắt trong

Bệnh sinh

 90% áp xe hậu môn là do nhiễm trùng không đặc hiệu tuyến hậu môn

 Khoảng 10% do các nguyên nhân đặc hiệu

 Theo thuyết ống tuyến (của Park) áp xe là kết quả của tắc nghẽn tuyến hậu môn và ống dẫn  có thể dẫn đến tình trạng ứ đọng, nhiễm trùng và hình thành áp xe Biểu mô tuyến hậu môn trong ống dẫn đến hình thành của rò Clip

 Các yếu tố ảnh hưởng: gồm tiêu chảy và chấn thương do phân cứng Các yếu tố liên quan khác: nứt hậu môn, nhiễm trùng hoặc bệnh Crohn.

Phân loại

Phân loại theo vị trí:

 quanh hậu môn

 ngồi hậu môn

 gian cơ thắt

 trên cơ nâng

 Áp xe quanh hậu môn là loại phổ biến nhất,

 Áp xe trên cơ nâng là hiếm nhất

Phân loại

Mủ có thể lan theo chu vi qua khoang sau hậu môn sang cả hai bên dẫn đến áp xe hình móng ngựa

 Đau, sưng và sốt là các dấu hiệu liên quan đến áp xe

 Bệnh nhân có áp xe trên cơ nâng có thể đau vùng mông

 Xuất huyết trực tràng cũng đã được báo cáo

 Đau vùng hậu môn trầm trọng kèm theo các triệu chứng tiết niệu như tiểu khó, bí tiểu … gợi ý

áp xe gian cơ thắt hoặc trên cơ nâng

Khám lâm sàng

 Khám thấy thấy đỏ, sưng và có thể phập phều

 Nếu không có biểu hiện bên ngoài cần nghĩ áp xe gian cơ thắt hoặc trên cơ nâng khi bệnh nhân than đau dữ dội

 Thăm trực tràng có thể không khả thi vì BN quá đau, nhưng nếu được có thể phát hiện vùng sung và khối áp xe

 Với áp xe trên cơ nâng có thể sờ thấy một khối khi thăm trực tràng hoặc âm đạo

 Nội soi nói chung không phù hợp với tình trạng cấp tính

Nguyên tắc chung

 Điều trị áp xe hậu môn gồm rạch và dẫn lưu mủ

 Điều trị bằng kháng sinh không có hiệu quả và có thể làm cho bệnh tiến triển dẫn tới tạo ra một

áp xe phức tạp hơn và từ đó có thể gây tổn thương nặng hơn

 Chẩn đoán và xử trí áp xe hậu môn trễ có thể dẫn đến nhiễm trùng hoại tử đe dọa tính mạng và

tử vong

Rạch hình tam giác hoặc hình thoi và cắt tỉa

bờ da để tránh khép miệng có thể dẫn đến dẫn lưu kém hoặc tái phát

Không cần thiết phải nhét gạc

Clip

 tạo ra đường rò giả

 không xác định được lỗ rò trong ở 66% bệnh nhân

 34% -50% áp xe không phát triển thành rò.

Kháng sinh

 Không có vai trò nhiều trong điều trị áp xe hậu môn trực tràng

 Bệnh nhân cần dùng kháng sinh: bệnh van tim hoặc thay van, viêm mô tế bào, thiết bị giả, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch hoặc nhiễm trùng hệ thống

Điều trị

Chăm sóc sau phẫu thuật

 Chế độ ăn uống bình thường

 Thuốc giảm đau không có chứa codeine

 Ngâm hậu môn

 Theo dõi trong 2 – 4 tuần

 BN có ống dẫn lưu: theo dõi 7 – 10 ngày Nếu chỗ rạch đã đóng quanh ống thông và không chảy dịch rút ống thông Nếu khoang không lành, giữ ống thông hoặc thay bằng một ống nhỏ hơn

 Cần theo dõi bệnh nhân cho đến khi lành hoàn toàn

Biến chứng:

 Tái phát

 Mất tự chủ cơ vòng

Điều trị

Nhiễm trùng hậu môn trực tràng trong bệnh nhân HIV dương tính

 Cần phải rạch dẫn lưu hoặc dẫn lưu bằng ống thông

 Cần phải dùng kháng sinh bổ trợ

 Giữ cho vết thương nhỏ vì có nguy cơ khó lành vết thương

 Có thể quan sát thấy một tỷ lệ gia tăng của nhiễm trùng quanh hậu môn ở bệnh nhân HIV dương tính

 Rò được định nghĩa là một thông nối bất thường giữa hai bề mặt có lớp biểu bì

 Rò là một đường dẫn hoặc khoang bất thường thông vào trực tràng hoặc ống hậu môn qua một lỗ trong

 Hầu hết các đường rò được cho là phát sinh do nhiễm trùng ống tuyến

Phân loại (Parks), áp dụng cho việc điều trị,

nhất là rò tái phát

FIGURE 13-9 Classification of fistula-in-ano A Intersphincteric B Transsphincteric C Suprasphincteric D Extrasphincteric.

Phân loại

Rò gian cơ thắt

 là kết quả của áp xe quanh hậu môn

 Đường đi trong khoang giữa cơ thắt

 Là loại phổ biến nhất và chiếm khoảng 70%

 Nhiễm trùng cũng có thể lan rộng để tiếp cận khoang vùng chậu lên trên cơ nâng

 Cuối cùng, một rò gian cơ thắt có thể xuất phát từ áp xe vùng chậu nhưng tự biểu hiện ở vùng quanh hậu môn.

Rò xuyên cơ thắt

 Đường rò đi từ lỗ trong xuyên qua các cơ vòng tới hố ngồi hậu môn

 Nhánh trên của đường rò có thể đi tới đỉnh của hố ngồi hậu môn hoặc có thể xuyên qua cơ nâng và do đó vào vùng chậu

 Một dạng của lỗ rò xuyên cơ thắt là rò trực tràng – âm đạo

Phân loại

Rò trên cơ thắt

 Xuất phát từ áp xe trên cơ nâng và chiếm khoảng 5%

Rò trên cơ thắt

 Đường rò đi trên mu – trực tràng sau đó phát triển thành áp xe gian cơ thắt

 Đường đi cong xuống phía dưới ra hai bên tới cơ thắt ngoài đến khoang ngồi - hậu môn rồi ra vùng da quanh hậu môn

 Một đường nhánh rò cao cũng có thể xảy ra và tạo rò móng ngựa

Phân loại

Rò ngoài cơ thắt

 Hiếm nhất và chiếm 2%

Rò ngoài cơ thắt

 Đi từ trực tràng trên cơ nâng và ra da đến hậu môn qua khoang ngồi hậu môn

 Đường rò này có thể là do sự xâm nhập của dị vật, do chấn thương hoặc do bệnh Crohn hoặc ung thư Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất có thể là thăm dò quá sâu trong quá trình phẫu thuật

Triệu chứng

 Thường sau một áp xe đã được rạch hoặc hoặc tự vỡ

 Rỉ dịch hậu môn, đau khi đại tiện, chảy máu do sự hiện diện của mô hạt ở chỗ mở, sưng hoặc giảm đau sau chảy mủ

 Các triệu chứng của rò thứ phát: bệnh Crohn, nấm, ung thư hậu môn trực tràng, các bệnh suy giảm miễn dịch (HIV, ung thư biểu mô tế bào, lymphoma …)

 Lỗ rò ngoài khám thấy mô hạt ra mủ

 Có thể dùng ngón tay

 Lỗ trong thường không thấy rõ

 Số lượng và vị trí lỗ ngoài có thể giúp cho việc xác định lỗ trong

Khám lâm sàng

Quy tắc Goodsall:

 lỗ rò ngoài phía sau đường ngang qua đáy chậu lỗ trong

sẽ ở đường giữa sau

 lỗ rò ngoài phía trước thì đường rò xuyên tâm, lỗ trong

sẽ bắt nguồn từ chỗ tuyến hậu môn gần nhất

 Nói chung, càng xa bờ hậu môn, thì đướng rò càng phức tạp

 Cirocco và Reilly nhận thấy quy tắc của Goodsall chính xác khi rò hậu môn với lỗ ngoài phía sau

 Không chính xác khi các lỗ ngoài phía trước vì 71% lỗ trong đổ vào đường giữa trước

Ở phụ nữ có lỗ rò ngoài phía trước chỉ có 31% là đúng theo quy tắc này

Khám lâm sàng

 Thăm trực tràng sờ thấy một cấu trúc dây xơ dưới da hướng vào lỗ trong và không đối xứng hai bên

 Lỗ trong có thể được cảm nhận như là một nốt hoặc chỗ lõm nối với đường rò

 Thành sau hoặc thành bên sượng gợi ý rò sâu ở khoang sau hậu môn hoặc rò móng ngựa

Thăm trực tràng bằng hai ngón tay:

 xác định mối quan hệ của đường rò với cơ vòng

 trương lực cơ vòng

 độ lớn và áp lực của bệnh nhân khi co thắt hậu môn cần được đánh giá trước khi phẫu thuật vì có thể có nguy cơ mất tự thủ hậu môn

Cận lâm sàng

 Nội soi hậu môn nên được thực hiện trước khi xác định lỗ rò trong

 Nội soi đại tràng sigma để tìm lỗ trong ở cao cũng như loại trừ viêm, Chrohn, ung thư

 Nội soi đại tràng hoặc chụp baryt chỉ định ở bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý bệnh viêm ruột và ở bệnh nhân có nhiều đường rò hoặc tái phát

Đo áp lực hậu môn:

 thường không bắt buộc

 hữu ích cho việc tiếp cận phẫu thuật ở phụ nữ bị chấn thương sản khoa trước đây, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân bị bệnh Crohn hoặc AIDS hoặc có lỗ rò tái phát

Cận lâm sàng

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh:

 chứng minh nhiễm trùng chưa phát hiện được trên lâm sàng, để đánh giá trước phẫu thuật

 xác định mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt

 định vị nơi nhiễm trùng trong rò tái phát, giúp làm giảm tỷ lệ tái phát liên quan đến phẫu thuật

 Khó phân biệt giữa áp xe cao trong hố ngồi hậu môn

và ở trên cơ nâng

 Lỗ trong khó xác định vì không có mốc chính xác

 Chất tương phản có thể trào ngược vào trực tràng có thể gây nhận định sai là đường rò ngoài cơ thắt

Cận lâm sàng

Chụp đường rò

 Tỷ lệ xác định chính xác lỗ trong là 16%, chụp có thể có ích trong 96%

 làm thay đổi cách phẫu thuật hoặc phát hiện các bệnh lý khác trong 48%

 Tỷ lệ dương tính giả là 12%

 Chụp đường rò là thủ thuật xâm lấn và có khả năng dẫn đến việc lan tràn nhiễm trùng

CT Scan

 được thực hiện với chất tương phản qua tĩnh mạch và trực tràng

 là một phương pháp không xâm lấn được sử dụng để đánh giá các khoang quanh hậu môn

 có thể giúp phân biệt áp xe và viêm mô tế bào

 không cho phép thấy đường rò liên quan đến các cơ nâng

Cận lâm sàng

Siêu âm trong lòng hậu môn

 Vai trò:

 tìm liên quan giữa đường rò với cơ vòng hậu môn

 xác định rò đơn giản hay phức tạp với phân nhánh

 xác định vị trí của lỗ rò trong

 giúp xác định các rò phức tạp và đánh giá hiệu quả của dẫn lưu

Siêu âm trong lòng hậu môn

 Có thể phát hiện được phần lớn các đường rò gian cơ thắt và xuyên cơ thắt

 không thể phát hiện được các rò nông, ngoài và trên cơ thắt hoặc rò thứ phát trên và dưới cơ nâng

Cận lâm sàng

Hình ảnh siêu âm qua hậu môn

A. Đường rò là các mũi tên chỉ

B. Sau bơm oxy già đường rò sáng rõ hơn

 MRI mô tả chính xác đường rò nguyên phát cũng như vị trí và sự hiện diện của đường rò thứ phát

 Kỹ thuật hình ảnh chính xác nhất xác định vị trí của lỗ trong

Cận lâm sàng

 Độ chính xác của MRI: đánh giá trước phẫu thuật và các kết quả sau phẫu thuật cho thấy

tỷ lệ tương ứng:

 88% đối với sự hiện diện và đường đi của đường rò

 91% đối với sự hiện diện và vị trí của đường rò thứ cấp hoặc áp xe

 97% cho sự hiện diện của móng ngựa

 80% cho vị trí của lỗ trong

Điều trị

Nguyên tắc chung

Nguyên tắc của phẫu thuật rò:

 loại bỏ đường rò

 ngăn ngừa tái phát

 giữ chức năng cơ vòng

Thành công thường khi xác định được lỗ rò chính (trong) và làm tổn thương ít nhất cơ vòng

Một số phương pháp đã được đề xuất để xác định lỗ trong tại phòng mổ:

 Dùng que thăm dò từ lỗ ngoài vào lỗ trong và ngược lại

Điều trị

Một số phương pháp xác định lỗ trong tại phòng mổ:

 Bơm thuốc màu xanh methylene, sữa hoặc oxy già và ghi nhận sự xuất hiện của chúng ở đường lược

 Xanh methylene có thể nhuộm màu các mô xung quanh  pha loãng bằng nước muối hoặc oxy già

 Lần tìm theo mô hạt có trong đường rò

Các phương pháp điều trị:

 Mở đường rò (Lay-open Technique/ Fistulotomy)

 Cắt đường rò (Fistulectomy)

 Vạt che hậu môn – trực tràng (Anorectal Advancement Flap)

 Cột thun cơ thắt (Seton)

 Bơm keo fibrin (Fibrin Glue)

 Nút chèn đường rò (Bioprosthetic Fistula Plug/Anal Fistula Plug)

 dùng trong rò xuyên cơ thắt cao

 Thun được siết dần dần để cắt qua cơ vòng

Cắt bỏ đường rò

 Mặc dù cắt bỏ các lỗ rò và lấy bỏ đường rò là một phương pháp điều trị thỏa đáng, việc sử dụng nó không còn được khuyến cáo

 Các vết thương lớn hơn  kéo dài thời gian lành vết thương

 Tổn thương cơ nhiều hơn và có nguy cơ mất tự chủ hậu môn

Điều trị

Keo Fibrin

 Sử dụng keo fibrin là một điều trị đầu tiên đơn thuần hoặc kết hợp với vạt che đã đi vào thường qui ở các nước

 Là một cách tiếp cận không xâm lấn, tránh nguy cơ tổn thương cơ vòng

 Có thể được bơm nhiều lần mà không gây nguy hại

Keo Fibrin

Kỹ thuật clip

 Xác định lỗ trong và ngoài của và nạo hoặc chải

 Keo Fibrin được tiêm vào đường dẫn qua đường nối Y

để toàn bộ đường dẫn được lấp đầy và có thể nhìn thấy keo xuất hiện từ lỗ trong

 Băng gạc mỡ ở lỗ ngoài

Điều trị

Nút chèn đường rò

 Chất sinh học được làm từ ruột heo

 Dùng cho các lỗ rò hậu môn phức hợp

 Đường rò được xác định nhưng không bị mất đi

Nút chèn đường rò

Kỹ thuật

 Bơm rửa đường rò bằng oxy già

 Đưa ống thăm dò qua đường rò và chỉ 2-0 được khâu qua phần đầu nhỏ của nút và đầu của khâu này được gắn vào đầu dò của lỗ rò trong

 Khâu luồn từ lỗ chính, qua đường rò để đi ra ở lỗ ngoài

Clip

Điều trị

Chăm sóc sau phẫu thuật

 chế độ ăn bình thường,

 thuốc giảm đau không chứa codeine

 hướng dẫn ngâm hậu môn thường xuyên để đảm bảo vệ sinh hậu môn

 Tái khám mỗi 2 tuần để đánh giá vết mổ Mô hạt có thể đốt bằng cách sử dụng bạc nitrate bạc và que gòn dùng để thăm

dò độ sâu của vết rạch để đảm bảo rằng lành tốt.

 Sau mổ che vạt, ống Foley được lấy ra vào ngày hôm sau Cho bệnh nhân nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch và nhịn ăn đường miệng trong 5 ngày để vạt che lành Sau đó, chế độ ăn uống dần trở lại bình thường

Biến chứng

 Mất kiểm soát cơ vòng

 Những rối loạn nhẹ gặp trong 18% đến 52%

 Có liên quan đến sự phức tạp của lỗ rò và mức độ và vị trí của lỗ trong.

 Tái phát

 Chiếm khoảng từ 0% đến 18%

 Nguyên nhân: không xác định được lỗ trong hoặc có những đường rò thứ phát

Xem thêm

 Anal Fistulas Lecture for USMLE Step 2 clip

 Anatomy clip