BỆNH của cổ tử CUNG (GIẢI PHẪU BỆNH SLIDE)

• Mục tiêu:• Nắm được các tổn thương lành tính hay gặp của cổ tử cung.. • Tổn thương Giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô nội biểu mô cổ tử cung • Tổn thương ung thư xâm nhập cổ tử cung:

BỆNH CỦA CỔ

TỬ CUNG

• Mục tiêu:

• Nắm được các tổn thương lành tính hay

gặp của cổ tử cung.

• Tổn thương Giải phẫu bệnh của ung thư

biểu mô nội biểu mô cổ tử cung

• Tổn thương ung thư xâm nhập cổ tử cung:

đại thể và vi thể

• Các giai đoạn lâm sàng của cổ tử cung

• 1 Dị dạng và biến dạng

• 1.1: Lộn niêm mạc cổ tử cung:

• Niêm mạc trụ của CTC nội bị lộn ra ngoài Tổn thương là một vùng màu hồng, phủ, lổn nhổn

không đều nhau Sau một viêm mạn tính, lộn cổ

tử cung có thể tái diễn và lan rộng Một tổn

thương kế cận gọi là trứng Naboth gồm

những tuí nhỏ tạo nên do các tuyến của niêm mạc CTC nội, có thể trồi lên dưới biểu mô lát tầng của mỏm cổ tử cung.

• 1.2 Hẹp cổ tử cung :

• Sự hẹp, tắc ống CTC có thể là bẩm sinh, nhưng phần nhiều là thứ phát sau một

viêm CTC có kèm theo xơ hoá Sự hẹp

này gây nên ứ đọng các chất chế tiết khác nhau và máu kinh nguyệt có thể là nguồn gốc nhiễm khuẩn mới Nó đưa đến một vô sinh có tính chất cơ học.

• 2.Loạn dưỡng:

• 2.1 Dị sản cổ tử cung

• Dị sản CTC là sự thay thế BM trụ bình thường bằng một BM vảy với những tế bào bình thường Sự di sản

ở CTC ngoại làm xuất hiện những lớp hạt và lớp sừng

ở BM vảy và tương ứng với những dị sản dạng

thượng bì hay mảng trắng( bạch sản) Các vùng này trắng nhạt, có bờ tương đối rõ Tổn thương xảy ra sau một kích thích mạn tính như viêm CTC, sa dạ con,

vòng đỡ tử cung và có thể có sự liên quan với rối loạn tuyến nội tiết.

• 3 Viêm cổ tử cung

• 3.1 Viêm cổ tử cung cấp tính

• Niêm mạc Malpighi và niêm mạc trụ TC nội kế cận bị phù,

xung huyết, có thâm nhiễm BCĐN trung tính BM có thể bị

huỷ hoại và lớp đệm bị bóc trần, do đó sinh ra những ổ loét ở

bờ của lỗ CTC: các tuyến bị ứ đọng mủ ở CTC nội, miệng

tuyến đỏ sẫm, giãn và chứa đầy chất hoại tử Các tổn thương này là nguồn gốc của khí hư với những đặc điểm: mủ vàng trong bệnh lậu, trẵng và có nhiều bọt trong nhiễm khuẩn

Trichomonas, lổn nhổn màu sữa trong bệnh nấm monilia.

• Viêm cổ tử cung cấp khỏi không di chứng nếu điều trị thích hợp Sự chuyển sang mạn tính không phải là hằng định

• Đại thể: niêm mạc CTC có nhiều ổ loét và

nền lổn nhổn trên màu hồng đều của BM

lành CTC đỏ và phì đại có hình thùng hay nút chai Lỗ CTC rỉ ra chất mủ nhầy.Dần dần ống CTC bị hẹp lại Ở những phụ nữ đẻ

nhiều, có viêm mạn tính nhưng ít bị ảnh

hưởng Trong viêm CTC mạn tính, có thể

phát hiện được vi khuẩn trong các dịch rỉ Thường hay gặp là Escherichia Coli, liên

cầu khuẩn tan huyết anpha, tụ cầu

• Các yếu tố khác gây viêm CTC: Về chấn thương: những thao tác dụng cụ khi khám hoặc điều trị phụ khoa, các thao tác sản khoa gây rách, xé CTC

• Các yếu tố hormon: rối loạn hormon gây nên những đảo lộn tuyến và tăng sinh

tuyến kéo dài Các thuốc chống thụ thai

dùng liên tục và kéo dài, gây nên quá sản

u tuyến với DS của BM tuyến và CTC nội.

• 4 Các u lành:

• 4.1 Polyp xơ- tuyến: 5% phụ nữ 40-50 tuổi

• Đại thể: Polyp có cuống hay không, mềm, có khi

hơi nhầy, màu hồng nhạt, chảy máu hoặc hơi phơn phớt xanh Số lượng có thể nhiều hoặc đơn độc

• Vi thể: Tuyến của CTC nội bị xẹp hoặc giãn rộng

BM trụ của tuyến cũng có thể bị dẹt Mô liên kết

đặc hoặc lỏng lẻo, chứa nhiều huyết quản và xâm nhập lympho-tương bào Polyp thường kết hợp với viêm CTC mạn tính.

• 4.2 U lồi:

• Đại thể: đôi khi gặp u lồi có ngọn hay mào gà, giống như ở âm hộ, dương vật hay vùng quanh hậu môn Hay gặp nhất là u lồi phẳng xuất hiện dưới máy soi CTC như là những mảng trắng ở CTC ngoài hay túi cùng âm đạo Có một tiêu

chuẩn khá chắc chắn, đó là hình thái cài răng lược giữ các mao quản với các mỏm BM, trông như là những đốm hồng nhạt( trạng thái lát đá)

nhân chia và TB có hai hoặc nhiều hạt nhân

Có hình thái TB không điển hình với nhân lớn

và đặc Không tìm thấy thể vùi do virus

• Các tổn thương làm cho niêm mạc

dày lên và gấp lại và thường mọc sùi vào trong lớp đệm Giữa các đám

biểu mô có nhiều huyết quản, xung quanh là lớp đệm mảnh, tiến tới gần

bề mặt biểu mô

• U lồi là loại hay gặp Trên 100.000 phụ

nữ được thăm khám lần thứ nhất bằng

tế bào học, có 2.226 u lồi, 118 nghịch

sản, 83 K BM tại chỗ hay vi xâm nhập và

42 K BM xâm nhập U lồi là tổn thương xuất hiện sớm nhất, tuổi trung bình là 29 với u lồi, 32 với nghịch sản, 41 với K vi xâm nhập và 55 với K xâm nhập.

• U lồi CTC tiến triển vài tháng và biến mất trong vòng 2 năm với điều trị

hoặc không, có khi kèm theo loạn sản hoặc có thể tồn tại đồng thời U lồi

sinh ra do một papovius ADN thuộc

nhóm u nhú ở người, nó được lây

truyền do giao hợp hoặc do tiếp xúc.

• 5 Lọan sản, KBM tại chỗ, tân sản nội BM

CTC, vi XN

• Loạn sản( CIN I và II) có nhiều tế bào nhưng

không phải tất cả các tế bào của BM bề mặt

giống như những tế bào K, tuy có thể có rối loạn trật tự sắp xếp

• Từ “ Carcinoma in situ” là chỉ tất cả TB trong

vùng bị bệnh từ màng đáy đến bề mặt đều giống

TB K Loạn sản và KBM tại chỗ ( C in situ) cả

trong các khe tuyến CTC nội

• Nói chung có sự thống nhất là: ung thư biểu mô tại chỗ ( Carcinoma in

situ: CIS) CIN III là một giai đoạn

quan trọng trong sự phát triển của

ung thư biểu mô dạng vảy của cổ tử cung Hàng năm, ở Mỹ có khoảng

40.000 phụ nữ bị ung thư biểu mô tại chỗ được điều trị.

Năm 2007 (Lancet): tỷ lệ nhiễm HPV: 10%,

Châu Phi, (Đông Phi): 31,6% Châu Âu: 6,8% Châu Á (Đông Nam á): 6,2%.

Tại VN: HPV trong cộng đồng: 10,84% (TP

HCM): HPV 16: 55,95%, HPV 18: 38,1%

• CIN I = loạn sản nhẹ

• CIN II = loạn sản vừa

• CIN III = loạn sản nặng và KBM tại chỗ

• CIN I và nhiễm HPV = tổn thương nội BM vảy độ thấp (LSIL), CIN II và CIN III và KBM = tại chỗ

tổn thương nội BM vảy độ cao (HSIL) (Bethesda, 1988) CIN III có khả năng dẫn đến K xâm nhập

> CIN I và CIN II, nhưng có thể thoái triển tự phát

và tỷ lệ thoái triển giảm dần theo độ CIN

• KBM vi xâm nhập là KBM đã xâm nhập lớp

đệm CTC trong phạm vi hạn chế Khái niệm về KBM vi xâm nhập được Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) 1985 đề nghị: K vi xâm nhập khi tổn thương K BM 5mm và đường kính lớn nhất không quá 7mm Dựa vào mẫu mô bệnh học

để xác định tổn thương ở giai đoạn IA và giai

đoạn IA được chia thành hai nhóm nhỏ là giai đoạn IA1 và giai đoạn IA2 Tổn thương lớn hơn nữa đưược xếp vào giai đoạn IB

• Những tụ hợp nhỏ các tế bào KBM dạng vảy trong lớp đệm CTC được phân loại là KBM kín đáo, nếu chúng vượt 5mm đường kính là có di căn đến hạch lympho, ít khi đưa đến tử vong

Sự phát hiện về mô học là có xâm nhập các

khe bạch huyết không tương xứng với di căn vào hạch bạch huyết trong 30 trường hợp KBM

vi xâm nhập qua nghiên cứu của Roche và

Novris 98% phụ nữ có KBM vi xâm nhập đều

có kết quả tốt

• Ở những phụ nữ được chẩn đoán K vi xâm

nhập, 62,1% không có triệu chứng và 56,1% có CTC hình như bình thường ở thời điểm chẩn

đoán Nếu được phát hiện ở giai đoạn này, tiên lượng rất tốt vì K xuất hiện một vài năm trước khi bước sang giai đoạn xâm nhập KBM vi xâm nhập ở giai đoạn sớm thường được tìm thấy ở lớp BM phủ bất thường (HSIL), nhưng cá biệt

thấy tổn thương rộng hơn hoặc sự xâm nhập

xuất phát từ những tổn thương rất nhỏ bé

về NST và rối loạn gen không có tính chất hằng định.

• Hầu hết các TB ở vùng có KBM tại chỗ đều bị bất thường

về gen, mẫu gen bất thường tuy không hệt như nhau

nhưng có xu hướng gần giống nhau Ngoài ra, còn xuất hiện một chủng TB tấn công và có khả năng sinh sản

nhanh hơn các loại khác.

• Một hay nhiều kiểu TB như vậy có mặt trong KBM tại chỗ, KBM vi xâm nhập thường có một nhóm cùng

mẫu Điều đó gợi ý là tất cả các TB bệnh có liên quan chặt chẽ với nhau, có thể là cùng họ hàng của một dòng sinh ra từ cùng một tế bào.

• Nghiên cứu chụp phóng xạ trên BM được ủ trong

thymidin đánh dấu xác nhận có sự sao chép DNA

trên số lượng lớn TB toàn bộ BM Bình thường, sự sao chép chỉ xảy ra ở các TB cận đáy trong BM CTC không có u Sự sao chép DNA mạnh mẽ nhất trong các “ ổ mẹ” vi xâm nhập.

• Siêu cấu trúc của các TB lọan sản và C.in situ giống nhau Các thể liên kết giảm hoặc mất, Mitochondrie có nhiều ngay trên các

lớp bề mặt, nhiều các ribosom tự do và sự tích tụ glycogen bình thường tìm thấy trên

bề mặt nay không còn nữa Các thay đổi đó phản ánh hoạt động chuyển hoá tăng

cường và sự giảm thuần thục và trật tự trên

bề mặt cũng như trong toàn thể biểu mô.

• 5.3 Dịch tễ học:

• Những phụ nữ bị K CTC nguy cơ tăng khi có hoạt động tình dục sớm, đặc biệt với nhiều đối tượng (yếu tố lây truyền qua đường tình dục) Các nhân tố gây bệnh bao gồm: tinh trùng,

Mycoplasma và nhiều loại khác Vai trò của

nam giới là một khả năng đáng chú ý vì những người có vợ lần đầu tiên bị K thì những người

vợ sau đó có nhiều nguy cơ bị K CTC

• Về virus học: Herpes 2 là tác nhân gây bệnh đáng chú ý Các kháng thể chống Herpes 2 được tìm thấy trong 70% huyết thanh của

phụ nữ bị K CTC Mặt khác, các mảnh AND của virus được tìm thấy trong AND của tế

bào K 90% bệnh nhân K CTC có kháng thể chống kháng nguyên đặc hiệu với virus

(AG- 4) không tìm thấy ở các người chứng hoặc ở bệnh nhân được chữa khỏi.

• Vai trò chủ yếu virus u nhú ở người (HPV), đặc biệt là loại 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,

58, 59 Theo Mitchell: những phụ nữ nhiễm HPV

có nguy cơ K tại chỗ cao gấp 15,6 lần so với

quần thể phụ nữ và 38,7 lần với những phụ nữ <

25 tuổi HPV khởi động yếu tố như Herpes

virus: tuổi, các chất sinh K và sự tiếp xúc với

chất độc (thuốc lá) có thể đóng vai trò đề cử

(promotion) hoặc các chất đồng sinh K (co –

carcinogen)

• 5.4 Soi cổ tử cung

• Sử dụng máy soi CTC là chẩn đoán vật lý các tổn thương CTC Dựa chủ yếu trên các cách phân bố của lưới huyết quản có thể phân biệt giữa DS vẩy, LS, KBM tại chỗ và KBM xâm

nhập sớm Cùng với các nghiên cứu về TB

học, sinh thiết, khoét chóp, máy soi CTC đã cải tiến rất nhiều về độ tin cậy của chẩn đoán

và sự hữu hiệu của điều trị tại chỗ

Ung thư cổ tử cung

• K CTC là sự biến đổi ác tính của BM CTC.

• 1 Đặc điểm của ung thư cổ tử cung

• K CTC chiếm hàng đầu trong các K sinh dục Ở Việt Nam, K CTC đứng hàng đầu K nữ giới:

29,80% (Trung quốc: 53,3%; Pháp: 46,7%; Mỹ: 34,3%).

• K CTC thường gặp ở lứa tuổi 36 - 50 và ở những phụ nữ đẻ nhiều, đẻ sớm (trước 20 tuổi)

• N.nhân đứng đầu là HPV,chất smegma ở qui đầu,

vì Heins đã gây được K CTC trên chuột

• Với các phương pháp thông thường

nhưng phổ biến: TB học, soi CTC, sinh

thiết cùng với ý thức phát hiện bệnh sớm của bệnh nhân, K CTC đã được chẩn

đoán sớm và điều trị rất có kết quả Ở một

số nước tiên tiến tỷ lệ tử vong hàng năm trong khoảng 10 năm gần đây giảm thầp

từ 40% xuống 14% và còn tiếp tục giảm.

KCTC: thế giới: 500.000ca bệnh mới mắc.

VN (2010):5664 ca mới mắc và 3.000 ca tử vong

Tần số mắc (2004 - 2008): HN: 10,5/100.000 và TP

HCM: 15,3/100.000, Cần Thơ: 19,6% Chung: 13,6%.TG: Đông phi: 42,7; Nam phi: 31,5; Úc- NewZealand: 5,5 vàTây á: 4,4; Campuchia: 27,4, Ấn Độ : 27, Nepal:

32 Theo Globocan 2012: KCTC đứng thứ 7 (phổi, vú,

ĐT, TLT, Dạ dày, gan) VN: KCTC đứng thứ 4 sau K vú, phổi, gan

• 2 Phân loại ung thư cổ tử cung

• 2.1 Phân loại theo mô học:

• - Ung thư biểu mô tại chỗ.

• - Ung thư biểu dạng vảy xâm nhập:

• +K BM có keratin với cầu sừng hay

không.

• +K BM không có keratin với tế bào to.

• +K BM không có keratin với tế bào nhỏ

• Ung thư biểu mô tuyến:

• + Ung thư biểu mô tuyến.

• + Ung thư biểu mô dạng nội mạc tử cung.

• + Ung thư biểu mô tế bào sáng.

• + Ung thư biểu mô dàng tuyến túi hoá (u trụ).

• + Ung thư biểu mô tuyến gai.

• + Ung thư biểu mô vảy- trụ.

• 2.2 Phân loại theo độ biệt hóa

• Nhóm I: biệt hoá cao: <25% tế bào

thoái biệt hoá - tế bào non

• Nhóm II: trung gian: 25 – 50% TB non

• Nhóm III: trung gian: 50 – 75% TB non

• Nhóm IV: không biệt hoá: 75 – 100%

tế bào non

• 3 Các loại ung thư cổ tử cung

• 3.1 KBM tại chỗ: là K trong đó toàn bộ chiều dày của BM vảy bị thay thế bởi những TB giống TB K xâm nhập, mất phân lớp hoàn toàn, không xâm nhập qua màng đáy

• - Đại thể: K tại chỗ không có biểu hiện đặc biệt Nhiều loại tổn thương khác nhau xen kẽ: vết

trắng sùi, vùng đỏ không điển hình, vùng mất

glycogen, vùng DS, thường ở vùng chuyển tiếp giữa BM vảy và BM trụ.

• - Vi thể:

• Bất thường của tế bào:

• NSC: ưa kiềm, màng TB dày và không rõ cầu nối.

• Nhân: chất màu tăng, nhân không đều, nhân quái, hạt nhân to, nhiều hạt nhân, sự tổng hợp ARN mạnh.

• Nhân chia nhiều, thường là ở pha sau Nhân chia nhiều cực, đa NST.

• Bất thường của cấu trúc BM: LS, thiếu biệt hoá của các lớp TB, thiếu glycogen trong nhiều vùng của BM.

• KBM tại chỗ có hình ảnh của TB K thực sự, nhưng màng đáy còn nguyên vẹn.

• Tiến triển của K tại chỗ: là một K tiến triển

chậm ( từ 5 năm đến 20 năm) và có thể phản hồi Theo Pitersen, trong 127 trường hợp K tại chỗ được theo dõi sau 15 năm có khoảng 1/3 trở thành K xâm nhập Old và Jones

(1965), Koss chỉ thấy 10% trở thành K xâm nhập Trái lại, Lee và cs (1958), Graham

(1962), Jocdan (1964), không thấy có trường hợp K tại chỗ nào trở thành xâm nhập.

• Những ý kiến đó có thể do các tiêu chuẩn của chẩn đoán K tại chỗ chưa được thống nhất, hoặc chính bản thân K tại chỗ là một loại có thể thoái triển được, nếu bản thân cơ thể

người bệnh có khả năng đề kháng cao, hoặc một khoét chóp hay một sinh thiết rộng có thể

đã lấy hết ổ K tại chỗ Một trong những bằng chứng của sức phản ứng của cơ thể là: trong

K tại chỗ lớp đệm có sự thâm nhiễm mạnh

lympho, tương bào

• 3.2.Ung thư biểu mô vảy xâm nhập

• Định nghĩa: K BM vảy xâm nhập là sự

biến đổi ác tính của BM vảy gây nên sự đảo lộn hoàn toàn cấu trúc, TB mất cực tính, mất trật tự xếp lớp, rối loạn sinh

sản Mô K phá vỡ màng đáy của BM và các tuyến, chui sâu vào lớp đệm và huỷ hoại mọi thành phần mô tiếp cận.

• Đại thể:

• Giai đoạn đầu: CTC bị rách hay xước BM, một vùng rắn cứng, sùi nhẹ, xung huyết hoặc có một vết loét nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, nền rắn thường mủn nát, dễ chảy máu.

• Giai đoạn sau, có thể thấy ba loại hình ảnh:

• - Sùi không đều như cải hoa.

• - Loét nham nhở, nhiều mô mủn nát, dễ chảy máu.

• - Loét sùi.

• K gây nên một nền cứng do TB K

xâm nhập, như có những rễ ăn sâu

vào mô xung quanh Khi làm sinh

thiết, cần lấy nhiều vùng, đặc biệt chỗ giáp giới của vùng lành và vùng có

tổn thương và nên lấy tương đối sâu

để có thể xem xét được cả lớp đệm.

• KBM không có keratin với TBL: TB

sắp xếp lộn xộn, chồng chất lên nhau, như những đám hợp bào Các TB

nửa tròn, nửa dài, sáng hơn loại ít

biệt hoá Nhân chia tương đối đều và

có nhiều nhân quái.

• KBM có keratin với cầu sừng hay không.

to, bờ gồ ghề, có thể chia múi, chất màu rất thô,

hợp thành những hạt đen thẫm, hạch nhân to và rõ.

• Có cầu sừng: Hình thái giống như loại trên, nhưng TBK có độ thuần thục cao hơn, cầu nối ở một số vùng rõ Đặc biệt gặp nhiều TB thoái hoá sừng, nhân đông, đen thẫm, teo nhỏ, NSC rộng, hơi đục Khi có cầu sừng thường gặp nhiều TB thoái hoá sừng dở dang hoặc hoà toàn, xoắn

vào nhau sinh ra những hình trông giống như vỏ hành gọi là “cầu sừng” Các “cầu sừng” không

có vị trí nhất định, có rhể rải rác ở bề mặt cũng như ở trung tâm của mô ung thư

• 4.3 Ung thư biểu mô tuyến: là sự biến đổi ác tính

của BM phủ hoặc BM tuyến của CTC KBM trụ là

loại ít gặp, tỉ lệ từ 4,5% đến 6% K CTC nói chung.

• Đại thể: Trong giai đoạn sớm, vì K nằm ở ống CTC

nên bề ngoài trông như bình thường, nhưng khi nong rộng mới thấy một vùng hơi nhô trên nền cứng, sau

mới loét và hoại tử Nếu nạo CTC có thể lấy ra được những khối mủn mô ung thư

• Trong giai đoạn muộn, K có thể phát triển ra ngoài,

gây nên những hình sùi loét như K BM vảy, nhưng hay gặp là loại loét sùi.