XƠ vữa ĐỘNG MẠCH (GIẢI PHẪU BỆNH SLIDE)

 Định nghĩaXVĐM là một bệnh thầm lặng và tiến triển hầu như bắt đầu từ khi sinh ra và có đặc điểm hình thành ngày càng nhiều những mảng vữa mỡ ở lớp áo trong của các động mạch chun và n

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH (Artherosclerosis)

MỤC TIÊU

1 Nêu được phân loại mức độ tổn thương

của XVĐM

2 Mô tả được tổn thương đại thể và vi thể

của XVĐM, biến chứng của XVĐM.

3 Nêu được các yếu tố nguy cơ và các giả

thuyết cơ bản về cơ chế bệnh sinh của XVĐM.

BỆNH XCĐM XVĐM

Bệnh Monckeber

 Định nghĩa

XVĐM là một bệnh thầm lặng và tiến triển hầu như bắt đầu từ khi sinh ra và có đặc điểm hình thành ngày càng nhiều những mảng vữa mỡ ở lớp áo trong của các động mạch chun và những động mạch cơ có kích thước trung bình và lớn

Mô học của một mạch máu cắt ngang

Dịch tễ

 Phổ biến: Bắc Mỹ, châu Âu, úc, New Zealand, Nga và các quốc gia phát triển

 Ít hơn ở Trung và Nam Mỹ, Châu Phi, Á

 Việt Nam, thập niên 70 TK XX bệnh ở hàng thứ yếu, ngang với ung thư, đầu thập niên 90, tăng lên rõ rệt.

Dịch tễ học, xác định một loạt các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự thịnh hành và độ nặng của XVĐM.

Các yếu tố nguy cơ chính Các yếu tố nguy cơ phụ

 Các yếu tố không thay đổi

Tuổi: Có ảnh hưởng lớn, từ 40 đến 60, tỉ lệ NMCT tăng gấp 5 lần.

Giới: Nam > nữ Tuổi 30 - 45 , TL tử vong do NMCT nữ 1/5 so với nam Sau mãn kinh, TL mắc tăng lên.

 Yếu tố di truyền: Yếu tố gia đình có khả năng

là đa gen Yếu tố gen liên quan đến một chuỗi các yếu tố nguy cơ khác có tính chất gia đình (THA, ĐTĐ)

 Tăng cholesterol gia đình: (familial hypercholesterolemia )

Giải Nobel Sinh lý học và Y học năm 1985 (phát hiện ra các thụ thể LDL.)

Michael S Brown và Joseph L Goldstein

Đột biến ở gen thụ thể LDL, trên cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể 19, dẫn đến tăng cholesterol gia đình (FH).

- Bệnh trên NST thường , khoảng 1/ 500 người

dị hợp tử và 1/1.000.000 là đồng hợp tử

Những trường hợp đồng hợp tử không được điều trị hầu hết chết vì bệnh động mạch vành trước tuổi 20

- Tỷ lệ tăng cholesterol gia đình gặp ở gần 6%

ở những người có nhồi máu cơ tim liên quan với tăng lipid máu Trong số những người dưới

60 tuổi bị nhồi máu cơ tim, 5% là dị hợp tử

- Dị hợp tử có nồng độ LDL cao gấp 2 lần, đồng hợp tử tăng 6-10 lần bình thường

- BN dị hợp tử cũng bị nhồi máu cơ tim từ sớm nhưng ở

độ tuổi muộn hơn (40 đến 45 tuổi ở nam giới)

- Hơn 400 alen đột biến cho tăng cholesterol gia đình được biết đến, trong đó có đột biến điểm, chèn và xóa

bỏ Những đột biến này rơi vào năm loại chính, dựa trên tác dụng của chúng trên chức năng protein thụ thể

- Ngoài việc tích lũy nhanh cholesterol trong động mạch (xơ vữa động mạch sớm), LDL cholesterol cũng tích lỹ ở da và gân để tạo thành xanthoma (u hạt vàng)

- Trong một số trường hợp (trước 10 tuổi trong đồng hợp tử), cũng có tích tụ chất béo trong giác mạc

Tăng lipid máu: LDL Là yếu tố nguy cơ chính

Tăng huyết áp: 45-62 người có HA > 169/95 mmHg nguy cơ gấp 5 lần mắc TMCT người có

Tăng nồng độ homocysteine huyết thanh: là a.a chứa sulfur Methionine được khử nhóm methyl

=> homocysteine+adenosine.

Bth 5-15 µmol/l, khi > 100µmol/l =>bệnh lý mạch máu sớm (vành, ngoại vi, đột quỵ hoặc viêm tắc nghẽn TM) Gây mất chức năng của tb nội mạc do tạo ra các chất oxy hoá, ngăn cản quá trình giãn mạch và chức năng chống đông của oxit nitơ Chế độ ăn nghèo folate và Vit D có nguy cơ tăng homocysteine máu.

 Các yếu tố ảnh hưởng đến cầm máu và tắc mạch: Yếu tố lq chính đến sự tiêu fibrin: tăng chất

ức chế yếu tố hoạt hoá plasminogen-1 (PAL- 1) và quá trình viêm: fibrinogen huyết thanh và protein C phản ứng (CRP)

Lipoprotein Lp(a): ảnh hưởng tiềm tàng tới quá trình XVĐM: sự tích tụ lipid, thay đổỉ TB nội mạc, tăng sinh TB cơ trơn, và kiểm soát quá trình tân tạo mạch máu của mảng xơ vữa.

 Các yếu tố khác: ít TDTT, lối sống cạnh tranh, căng thẳng và tăng cân không kiểm soát …

=>Đa yếu tố nguy cơ tạo ra những tác động cộng hưởng.

+ 2 yếu tố nguy cơ, khả năng mắc gấp 4 lần

+ 3 yếu tố nguy cơ (tăng Lipid,HA, hút thuốc lá)

=> tỉ lệ NMCT gấp 7 lần

Bệnh sinh

 Trong lịch sử có 2 giả thuyết chính về XVĐM:

- Tăng sinh TB lớp áo trong ĐM như một phản ứng đối với sự ngấm protein và lipid huyết tương từ máu

- Hiện tượng tổ chức hoá và tái phát triển của các huyết khối =>mảng xơ vữa

 Quan điểm hiện thời: kết hợp hai giả thuyết + yếu tố nguy cơ, coi bệnh XVĐM là một đáp ứng viêm mạn tính

của thành ĐM bắt nguồn từ một dạng tổn thương nhất định của tế bào nội mô

1 Tổn thương nội mô mạn tính => RLCN của TB nội mô: tăng tính thấm, tăng sự kết dính bạch cầu

2 Lipoprotein ngấm vào thành mạch, chủ yếu là LDL, với choresterol có trọng lượng phân tử cao

3 Oxy hoá các lipoprotein

4 Sự kết dính của các bạch cầu đơn nhân (và các bạch cầu khác) vào tế bào nội mô kèm theo sự di cư của bạch cầu đơn nhân vào lớp áo trong và sự chuyển dạng của chúng trở thành các đại thực bào và tế bào bọt

5 Sự kết tụ tiểu cầu

6 Sự giải phóng các yếu tố từ các tiểu cầu đã được hoạt hoá, ĐTB hay các TB nội mô gây ra sự di cư của các TB

cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong

7 Sự tăng sinh của các TB cơ trơn vào lớp áo trong và

sự phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự lắng

đọng của collagen và các proteoglycan

8 Tăng cường sự lắng đọng lipid vào trong TB (ĐTB và các TB cơ trơn) và ngoài tế bào

Phân loại xơ vữa động mạch

 WHO đánh giá mức độ của tổn thương XVĐM về hình thái học

- Độ 0: lắng đọng các hạt mỡ ở lớp áo trong, chưa nổi rõ trên mặt ĐM

- Độ I: chấm hoặc vạch mảnh, màu vàng đục, nổi rõ trên bề mặt ĐM, có thể hợp thành từng mảng nhỏ

- Độ II: mảng lớn nổi cao trên mặt ĐM, chủ yếu những mô

xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn thương có màu trắng đục hay máu trắng xám

- Độ III: loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết khối, có thể

kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử

- Độ IV: calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách ĐM rất

cứng

Phân loại các típ mô học chính Thứ

tự phát triển

Các cơ chế chính của sự phát triển tổn thương

Các giai đoạn phát triển (theo tg cuộc

đời)

Mối liên hệ với T/C lâm sàng

Típ 1 (ban đầu) tổn thương chỉ

Phát triển chủ yếu do

sự lắng đọng lipit

Từ thập niên đầu Không có biểu

hiện lâm sàng

Típ 4 (mảng xơ vữa) tổn thương

típ 2 cùng với trung tâm lắng

đọng lipít ngoài TB

IV

Không

có biểu hiện lâm sàng hoặc có triệu chứng

rõ rệt trên lâm sàng

Típ 5 (khối xơ vữa) tổn thương có

trung tâm là lipít và lớp vỏ xơ,

hay có nhiều ổ chứa nhiều lipít và

nhiều lớp áo xơ hoặc lắng đọng

canxi hoặc tổ chức xơ

V

Tăng sinh các sợi cơ trơn và collagen Từ thập niên thứ 4

Típ 6 (biến chứng) tổn thương bề

mặt, xuất huyết- máu tụ, cục máu

Tắc mạch, máu tụ

Đại thể

 Kích thước: đk từ 0,3 - 1,5 cm hoặc mảng lớn.

 Màu sắc: trắng xám, sau vàng đục, xẫm đen.

 Hình dạng: hướng dọc, ngang, thường tròn, hơi dài, cao như hình núi (khi có vôi hoá và huyết khối).

 Tính chất: chun, chắc =>cứng xơ =>rắn khi vôi hoá.

- Mặt trên: bóng khi có nội mô che phủ Ráp gợn, mất nhẵn khi bị loét.

- Mặt cắt:

+ Mặt ngoài:có một lớp mô liên kết xơ, Hyalin

+ Phía dưới: chất xốp vàng nhạt hoặc khô như bột, ướt nhão giống như mỡ, như vữa

 Chảy máu: mảng XV long ra được nuôi dưỡng bằng các huyết quản tân tạo.

 Huyết khối: mảng XV long => tổn thương thành ĐM, tạo điều kiện huyết khối phát sinh

 ở giữa các mảng XV, thành ĐM dày và xơ, màu xám có khi bị răn rúm theo chiều dọc, do co lại

Vi thể

 Đầu tiên xuất hiện sự lắng đọng của những hạt mỡ

ở lớp áo trong của ĐM, tạo thành các dải mỡ

 Mảng xơ vữa gồm 3 phần

chính:

(1) Các tế bào: cơ trơn, ĐTB, BC (2) Chất nền ngoại bào: collagen,

sợi chun, proteoglycan

(3) Mảng lipid nội và ngoại bào

Tỉ lệ của 3 thành phần này không giống nhau giữa các mảng xơ vữa, tạo ra tính đa dạng của các mảng xơ vữa.

 Vỏ xơ: cơ trơn, bc, mô lk

 Cạnh lớp vỏ: ĐTB, cơ trơn, lympho T

 Trung tâm là nhân hoại tử, các chất mỡ phân bố hỗn loạn, các khe chứa tinh thể cholesterol, mảnh vụn TB,

TB bọt, sợi fibrin, cục máu đông và protein h/tương

- Xung quanh vùng tổn thương xơ vữa

có sự tăng sinh các huyết quản tân tạo.

 - Lớp áo giữa: dày, mất cơ trơn, tăng chất keo, sợi tạo keo và Hyalin Dưới những mảng xơ mỡ lớn,

áo giữa mỏng, khi có hoại tử, các lớp áo bị luồng máu tách rời =>phồng mạch kiểu túi hay kiểu

tách.

 - Lớp áo ngoài: hơi dày và xơ hoá, xâm nhập

lympho, nhất là xung quanh các mạch nuôi mạch (visa-vasorum) phụ thuộc vào mảng xơ vữa.

Biến chứng

 Huyết khối

 Nội mô mất nhẵn do loét

 Hoại tử của xơ mỡ, không có loét cũng có thể phóng thích ra những chất khuyếch tán vào nội mô làm nội mô dễ dính để tiểu cầu

* Tiểu cầu giải phóng ra những chất làm đông máu => cục máu tại chỗ

 Phồng mạch

- Nếu lớp áo giữa yếu đi một cách quá mức, sẽ làm cho động mạch phồng ra ở chỗ yếu

- Phồng mạch thường hình thoi,

ít khi hình túi Có thể là một phồng mạch tách

- Ở thành túi phồng, cơ xếp thành lớp thất thường

- Hay gặp ở động mạch chủ bụng (chỗ dưới động mạch thận, trên động mạch hông) và động mạch khoeo.

 Rách

ĐM bị xơ vữa dễ rách ở chỗ phồng mạch hay không

có phồng mạch Hay gặp ở động mạch não và hay có kèm cao huyết áp

 Tắc mạch

Mảng xơ mỡ loét vào dòng máu làm lấp ĐM quan trọng ở não, tim gây những biến chứng nguy hiểm (nhũn não, nhồi máu cơ tim, vv…)

 Vôi hoá

Rất phổ biến ở những mảng xơ cũ =>xơ cứng, mất tính chất đàn hồi thành ĐM

Kết luận

XVĐM là một bệnh được đặc trưng bởi tổn thương chủ yếu ở lớp áo trong với tổn thương cơ bản là các mảng xơ mỡ và dẫn đến một số các biến chứng Tại Việt Nam, bệnh XVĐM đang có

xu hướng gia tăng, ảnh hưởng tới sức khoẻ của cộng đồng, làm giảm tuổi thọ của con người