HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ (NỘI KHOA SLIDE)

ĐIỀU TRỊ STEMI: Điều trị tái tưới máu bằng Primary Percutaneous Coronary intervention PCI... Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMIA loading dose of a P2Y12 receptor inhi

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

*Primary and secondary diagnoses †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update Circulation 2007; 115:69–171.

Diễn tiến hội chứng vành cấp

Unstable angina

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Chẩn đoán STEMI

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

ACUTE CORONARY ISCHEMIC SYMPTOMS

Chest pain

- At rest

- > 20 mins

ECG changes of new ischemia

ECG changes of new ischemia

Thời gian tăng các biomarker cơ tim sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3rd ed Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll

ESC 2011: hs -TROPONIN

…

Men tim trở thành trung tâm của tiêu chuẩn chẩn đoán

INTRA CORONARY THROMBUS

Thực tế việc chẩn đoán

STEMI:

LS + ECG

Unstable angina

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Chẩn đoán nhanh NMCT cấp với xét nghiệm hs Troponin (ESC 2011)

Rút ngắn thời gian rule-out: ↓ thời gian nằm cấp cứu, ↓ chi phí, ↓ sự lo lắng

của bệnh nhân và người nhà Rút ngắn thời gian rule-in: ↓ tử vong & biến chứng.

Tổng hợp chứng cứ về giá trị của qui trình chẩn đoán nhanh (trong vòng 1giờ) NMCT cấp với hs-cTnT

* Reichlin et al (2012) Arch Intern Med 172:1211-1218; ** Reichlin T et al., CMAJ 2015, April, 187 (8); *** Mueller et al: Presented ESC 2014

NPV: giá trị dự báo âm; PPV: giá trị dự báo dương.

3038 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp

0 h ≥ 52 ng/L hoặc

∆1 h ≥ 5 ng/L Khác

Rule in Vùng quan sát

ESC Guidelines 2015

ĐIỀU TRỊ STEMI

ĐIỀU TRỊ STEMI:

- Điều trị tái tưới máu

- Điều trị các biến chứng

Thực hiện đồng thời, càng nhanh càng tốt

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

Routine Medical Therapies

Guideline for STEMI

Điều trị cấp cứu chung

• Điều trị tại CCU, ICU

• Đường truyền, Oxygen

• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu

• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM

• Đầy đủ các lọai thuốc : chống RLNT, suy bơm

• Máy sốc điện

• Máy thở

CCU

Đường truyền

• Bắt buộc

• Kim lớn 18

• Xét nghiệm : men tim, CTM, Ion đồ, lipid

• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)

• Chỉ định: giảm oxy máu,

• Liều lượng 2 – 4 lít phút, cao hơn nếu SpO 2 còn thấp.

• Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây co mạch: tăng HA, tăng kháng lực

hệ thống

• KMĐM khi suy hô hấp.

• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim

Giảm đau

• Nitrate

• Chẹn bêta

• Morphine:

- Giảm đau trung ương

- Giảm đau  giảm lo lắng  giảm catecholamine máu  giảm nhu cầu oxy cơ tim

- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ

- Phải có naloxone và atropine sẳn

• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành  giảm đau ngực, có thể giảm size nhồi máu

• CCĐ: M<50, >110; HATT<90, NMCT thất P, hẹp buồng tống thất T, có dùng thuốc điều trị rối lọan cương trong vòng 36h

• Liều dùng: Nitroglycerin 0,4 mg NDL 1x3 lần mỗi 5 phút  TTM 10 mcg/p tăng dần mỗi 5 phút cho đến khi kiểm sóat được đau

Nitrate: ACC/AHA

• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát

– phải dùng trong 48 h đầu

• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà không có chống chỉ định

Không dùng lọai nitrate tác dụng dài

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Developed in Collaboration with American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Beta Blockers

Routine Medical Therapies

Chẹn bêta

• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực, giảm size nhồi máu

• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ

• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu huyết động ổn  dạng uống

• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa thứ phát

Beta Blockers

Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours in patients with STEMI who do not have any of the following: signs of HF, evidence of a low output state, increased risk for cardiogenic shock,* or other contraindications to use of oral beta blockers (PR interval >0.24 seconds, second-

or third-degree heart block, active asthma, or reactive airways disease)

Beta blockers should be continued during and after hospitalization for all patients with STEMI and with no contraindications to their use

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

B

*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP

<120 mm Hg, sinus tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of STEMI.

I IIa IIb III

I IIa IIb III

B

Renin-Angiotensin-Aldosterone System

Inhibitors

Routine Medical Therapies

Thực hành dùng UCMC trong NMCTC

♥ Dùng sớm, trong vòng 24 giờ sau NMCT cấp

♥ Dùng: Lisinopril, Captopril, Enalapril, ramipril

♥ Liều thường dùng là thấp

♥ Trong qúa trình điều trị: HA <100 mmHg  giảm liều

♥ Ngưng điều trị khi HA ≤ 90 mmHg

♥ Chú ý BN có TS THA: không dùng hoặc dùng rất thận trọng khi

HA <120 mmHg Dễ bị tụt HA ở nhóm BN này.

♥ Tiếp tục dùng lâu dài sau đó

Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors

An ACE inhibitor should be administered within the first 24 hours to all patients with STEMI with anterior location, HF, or EF less than or equal to 0.40, unless contraindicated

An ARB should be given to patients with STEMI who have indications for but are intolerant of ACE inhibitors

B

I IIa IIb III

A

Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors

An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no contraindications who are already receiving an ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less than or equal to 0.40 and either symptomatic HF or diabetes mellitus

ACE inhibitors are reasonable for all patients with STEMI and no contraindications

Routine Medical Therapies

TS.BS DO QUANG HUAN

Tất cả Bệnh nhân HCVC, phải sử dụng statin liều cao ngay sau nhập viện hay

sớm nhất có thể, để đạt mục tiêu LDL-C ∼ 70mg/dl(1.8mM/l)

Mức giảm LDL-C với các statin và liều tương ứng

• ESC/EAS 2011  ↓50%

Acute Myocardial Infarction

1’ PCI

Thrombolytics

Thrombolytics

REPERFUSION

Tái tưới máu (reperfusion) Tái thông ĐM vành

• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối

• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu  giảm size NM, bảo tồn chức năng thất T, giảm tử vong.

• Biện pháp điều trị chủ động

• TSH, PCI, CABG

• “Time is muscle”

Thời gian tái tưới máu

- CỬA-KIM <60ph, tối ưu <30ph

- CỬA-BÓNG <90ph

Reperfusion Therapy for Patients with STEMI 2013

© CM Gibson 2006 Berger PB, et al Circulation 1999;100:14-20.

P=0.001

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

ECG to decision to treat Time Interval I

Door to ECG

NHAAP Recommendations U.S Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.

The Four Ds

Acute Myocardial Infarction

Door

Drug start

Flow restored

Cath PCI

15 min < 30 min D–N = 30 min

D-B = 90 + 30 min

Patient Transport Inhospital Reperfusion

Methods of speeding time to reperfusion

Media campaign

Public education

191 expansion Prehospital Rx

AMI protocol

Prehospital ECG

Bolus lytics Combination reperfusion Dedicated PCI team

Acute Myocardial Infarction

Pt with ischemic-type chest discomfort

Assess initial 12 lead ECG

Normal or non-diagnostic ECG

• Assess contraindications to thrombolysis

• Initiate anti-ischemic therapy

• Initiate reperfusion strategy

ĐIỀU TRỊ STEMI:

Điều trị tái tưới máu bằng Primary Percutaneous Coronary intervention

(PCI)

Primary PCI in STEMI

ĐM vành P tắc hoàn toàn

Đưa dây dẫn qua chỗ tắc

Đưa bóng vào nong chỗ tắc

Đưa stent vào ngay chỗ tắc

Bung stent

Chụp kiểm tra sau bung stent

Antiplatelet Therapy to Support Primary

PCI for STEMI

Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Collagen Thrombin TXA2

ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.

Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209.

Các thuốc kháng tiểu cầu

ESC 2011: P2Y12 inhibitors

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

Aspirin 162 to 325 mg should be given before primary PCI

After PCI, aspirin should be continued indefinitely

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

A

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

A loading dose of a P2Y12 receptor inhibitor should be given as early as possible or at time of primary PCI to patients with STEMI Options include:

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

P2Y12 inhibitor therapy should be given for 1 year to patients with STEMI who receive a stent (BMS or DES) during primary PCI using the following maintenance doses:

• Clopidogrel 75 mg daily; or

I IIa IIb III

B

• Prasugrel 10 mg daily; or

• Ticagrelor 90 mg twice a day*

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

It is reasonable to use 81 mg of aspirin per day in preference to higher maintenance doses after primary PCI

I IIa IIb III

B

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

It is reasonable to start treatment with an intravenous GP IIb/IIIa receptor antagonist at the time of primary PCI (with or without stenting or clopidogrel pretreatment) in selected patients with STEMI who are receiving UFH

• Double-bolus eptifibatide: 180 mcg/kg IV bolus, then 2 mcg/kg/min; a 2nd 180-mcg/kg bolus is administered

10 min after the 1st bolus

• Abciximab: 0.25 mg/kg IV bolus, then 0.125 mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min); or

• High-bolus-dose tirofiban: 25 mcg/kg IV bolus, then 0.15 mcg/kg/min; or

I IIa IIb III

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

It may be reasonable to administer intravenous GP IIb/IIIa receptor antagonist in the precatheterization laboratory setting (e.g., ambulance, ED) to patients with STEMI for whom primary PCI is intended

It may be reasonable to administer intracoronary abciximab to patients with STEMI undergoing primary PCI

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

B

Continuation of a P2Y12 inhibitor beyond 1 year may be considered in patients undergoing DES placement

I IIa IIb III

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for STEMI

Prasugrel should not be administered to patients with a history of prior stroke or transient ischemic attack

I IIa IIb III

B

Harm

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định

Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. I A

Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng Các lựa chọn bao gồm: I A

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ

Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B

Khuyến cáo ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu cơ tim:

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

Anticoagulant Therapy to Support Primary

PCI

Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Anticoagulant Therapy to Support Primary PCI

For patients with STEMI undergoing primary PCI, the following supportive anticoagulant regimens are recommended:

• UFH, with additional boluses administered as needed to maintain therapeutic activated clotting time levels, taking into account whether a GP IIb/IIIa receptor antagonist has been administered; or

• Bivalirudin with or without prior treatment with UFH

I IIa IIb III

I IIa IIb III

B

Anticoagulant Therapy to Support Primary PCI

In patients with STEMI undergoing PCI who are at high risk of bleeding, it is reasonable to use bivalirudin monotherapy in preference to the combination of UFH and a GP IIb/IIIa receptor antagonist

Fondaparinux should not be used as the sole anticoagulant to support primary PCI because of the risk of catheter thrombosis

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

B

Harm

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI

(cont.)

*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the

recommendations listed for BMS (LOE: C).

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI

(cont.)

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI

(cont.)

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.

§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).

Reperfusion at a Non–PCI-Capable

Hospital

Guideline for STEMI

ĐIỀU TRỊ STEMI:

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc

tiêu sợi huyết (Thrombolytic therapy)

Fibrinolytic Therapy When There Is an Anticipated Delay to Performing Primary

PCI Within 120 Minutes of FMC

Reperfusion at a Non–PCI-Capable Hospital

Fibrinolytic Therapy When There Is an Anticipated Delay to Performing Primary

PCI Within 120 Minutes of FMC

In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be given to patients with STEMI and onset of ischemic symptoms within the previous 12 hours when it is anticipated that primary PCI cannot be performed within 120 minutes of FMC

In the absence of contraindications and when PCI is not available, fibrinolytic therapy is reasonable for patients with STEMI if there is clinical and/or ECG evidence of ongoing ischemia within 12 to 24 hours of symptom onset and a large area of myocardium at risk or hemodynamic instability

Fibrinolytic therapy should not be administered to patients with ST depression except when a true posterior (inferobasal) MI is suspected or when associated with ST elevation in lead aVR

I IIa IIb III

A

I IIa IIb III

I IIa IIb III

B

Harm

Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a >120-Minute Delay From FMC to Primary

PCI

Adjunctive Antithrombotic Therapy With

Fibrinolysis

Reperfusion at a Non–PCI-Capable Hospital

Adjunctive Antiplatelet Therapy With Fibrinolysis

Aspirin (162- to 325-mg loading dose) and clopidogrel (300-mg loading dose for patients ≤75 years of age,

75-mg dose for patients >75 years of age) should be administered to patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy

I IIa IIb III

A

Adjunctive Antiplatelet Therapy With Fibrinolysis

• aspirin should be continued indefinitely and

In patients with STEMI who receive fibrinolytic therapy:

I IIa IIb III

A

• clopidogrel (75 mg daily) for at least 14 days

o and up to 1 year

I IIa IIb III

I IIa IIb III

A