CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN-MẬT (NỘI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng Font VNI-Times, tải về xem bình thường)

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH GAN III.. Phosphatase kiềm tt: PK tăng trong các điều kiện sinh lý có thai, trẻ đang tuổi tăng trưởng xương hoặc các bệnh lý: xương Paget’s xươn

CẬN LÂM SÀNG

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN-MẬT

NỘI DUNG

I CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

II CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH GAN

III XÉT NGHIỆM MÔ HỌC-TẾ BÀO HỌC

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

I CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

A Chức năng gan

 Tổng hợp: protein huyết tương, các yếu tố đông máu, các enzyme

 Chuyển hoá-điều hòa: glucid, lipid &ø protid, nội tiết tố

 Bài tiết: dịch mật, các chất màu

 Khử độc: thuốc & các độc chất nội-ngoại sinh

 Miễn dịch-bảo vệ: Immunoglobulin, TB Kupffer

 Dự trữ: glycogen,vitamin,các yếu tố vi lượng

B Xét nghiệm chức năng gan

1 Khảo sát chức năng bài tiết

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

3 Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan

4 Các xét nghiệm khác

1 Khảo sát chức năng bài tiết

1 Khảo sát chức năng bài tiết

a Bilirubin (tt):

Vàng da lâm sàng khi Bilirubn TP > 2,5mg%

 Tăng Bilirubin GT (<5mg%):

- tăng sản xuất (tán huyết,tạo HC không hiệu quả)

- giảm bắt giữ bilirubin tại TB gan (HC Gilbert)

- giảm liên hợp tại gan (HC Crigler-Najjar)

 Tăng Bilirubin TT: giảm bài tiết bilirubin vào tiểu quản mật (tắc

mật trong gan) hoặc do tắc mật ngoài gan

 Tăng hỗn hợp: bilirubin > 30mg%

1 Khảo sát chức năng bài tiết

b Phosphatase kiềm (PK):

enzyme thủy phân ester phosphat ở môi trường pH > 9

Nguồn gốc: gan, xương, ruột, thận, nhau thai

BT: 25-85 U/L

XN rất nhạy để phát hiện tắc mật  PK bình thường ít nghĩ đến tắc mật

Tăng PK thường đi kèm tăng GGT & 5’NT

 Tăng nhẹ & vừa (x 2 BT): VG, XG, di căn hoặc thâm nhiễm (leukemia,

lymphoma, sarcoidosis )

 Tăng cao (> 3 BT): tắc mật trong hoặc ngoài gan

1 Khảo sát chức năng bài tiết

b Phosphatase kiềm (tt):

PK tăng trong các điều kiện sinh lý (có thai, trẻ đang tuổi tăng trưởng

xương) hoặc các bệnh lý: xương (Paget’s xương, hủy xương, di căn xương, tăng PTH), tắc ruột non

PK thấp trong suy giáp, thiếu máu ác tính, đợt bùng phát bệnh Wilson

c 5’ Nucleotidase (5’ NT):

Một loại PK chuyên biệt cho gan, giúp phân biệt tăng PK do xương hay do

ganBT: 0,3-2,6 đv Bodansky

1 Khảo sát chức năng bài tiết

d Gamma Glutamyl Transferase (GGT):

enzyme chuyển nhóm γ-glutamyl từ glutathion đến các aa khác Nguồn

gốc chủ yếu ở TB biểu mô ống mật  XN rất nhạy đánh giá chức năng bài tiết ở gan

BT: < 30 U/L

 Nguyên nhân tại gan: nghiện rượu mạn, sau uống các thuốc gây

cảm ứng men (acetaminophen, phenytoin ), Gan nhiễm mỡ

 Nguyên nhân ngoài gan: suy thận, NMCT, bệnh tụy, ĐTĐ, không

rõ nguyên nhân

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

a Albumin huyết thanh:

BT: Albumin: 35-55 g/L (chiếm 65% protein máu)

Khả năng dự trữ ở gan rất lớn và T1/2 dài (3 tuần)  chỉ giảm trong

bệnh gan mạn tính (XG)

Giảm Albumin còn gặp trong SDD, mất đạm qua đường tiểu (HCTH) hoặc qua

đường tiêu hoá

b Globulin huyết thanh:

BT: Globulin 20-35 g/L

 Globulin tăng do tăng tổng hợp ở hệ lưới-nội mô: kiểu tăng gợi ý

một số bệnh: tăng IgG (VG tự miễn), IgM (PBC)

 Tỷ số A/G: < 1: bệnh gan mạn (XG)

 XG do rượu: tăng IgA  “β-γ bloc”

2 Khảo sát chức năng tổng hợp

* Tăng IgG: VG tự miễn

• * Tăng IgM: PBC

• * Giảm α1Globuln: thiếu α antitrypsine

1-2 Khảo sát chức năng tổng hợp

c Yếu tố đông máu:

Hầu hết do gan tổng hợp (I, II, V, VII, IX, X)

 Thời gian Quick # Hàm lượng Prothrombin:

BT: 12” +/- 1 (80-100%)

 T ½ ngắn (VII, X, IX): bất thường xảy ra sớm khi có suy CN gan

 Tổng hợp cần có vitamin K (ngoại trừ YT V)

 Test Kohler phân biệt suy CN gan với tắc mật (tăng > 20%/24

giờ)

 Định lượng yếu tố V)  Giá trị tiên lượng cho suy gan nặng

(giảm 20% mức BT)

3 Đánh giá hoại tử tế bào gan

a Transaminases: chuyển nhóm -NH2

BT: < 40-50 U/L

 AST (SGOT): ở bào tương & ty thể của cơ tim, cơ xương, gan, thận, não,

tụy

 ALT (SGPT): chủ yếu ở bào tương của TB gan

Transaminases tăng trong đa số các bệnh về gan:

 VG cấp hoặc mạn, VG do thuốc, độc chất, sốc gan

 VG do rượu (chủ yếu tăng AST, ALT có thể giảm)

 Bệnh gan khu trú hay lan toả hoặc có tắc mật

Tỷ số De Ritis: (O/ P):

< 1: hoại tử TB gan cấp (VGSV cấp);

> 1: tổn thương gan mạn tính (XG) hoặc do rượu

Transaminases còn tăng trong NMCT, tổn thương cơ xương

3 Đánh giá hoại tử tế bào gan

b Lactat Dehydrogenase (LDH):

Không chuyên biệt cho gan vì tăng trong nhiều bệnh lý khác (ngay cả LDH5)

BT: LDH 5: 5-30 U/L

 LDH tăng trong hoại tử TB gan, sốc gan, ung thư, tán huyết

 Tỷ số ALT/ LDH > 1.5  VGSV cấp

< 1.5  sốc gan, ngộ độc thuốc

c Ferritin huyết thanh:

Phản ánh gián tiếp ferritin nội bàoBT: nam: 100-300 µg/L; nữ: 50-200 µg/LTăng trong quá tải sắt (hemochromatosis); hoại tử TB gan, ngộ độc rượu, hội chứng viêm (ung thư, collagenosis, nhiễm trùng )

3 Các xét nghiệm khác

a Cholesterol máu:

BT: Cholesterol TP (CT): 1,8-2,5 g/L

Cholesterol ester hoa (CE)ù: 1,3-2 g/L Tỷ số CE/ CT: 0,065 – 0,75

CT tăng sớm trong tắc mật nhưng không đặc hiệu

CE giảm khi suy gan nặng, CT cũng giảm

b NH3 máu:

Phản ánh giai đoạn tổng hợp urê (BT: 5-69 µ g%)

Tăng trong bệnh gan cấp & mạn tính, không phải là XN đáng tin cậy trong chẩn đoán

bệnh não do gan.

Nồng độ ở máu ĐM chính xác hơn máu TM vì không bị ảnh hưởng của NH3 hấp thu

từ ruột.

3 Các xét nghiệm khác

c Các XN chức năng gan chuyên sâu nhưng ít thông dụng:

 Định lượng acid mật huyết thanh:

 Độ thanh lọc BSP (Bromesulfonephtalein)

 Độ thanh lọc Indocyanine green

 Độ thanh lọc Antipyrine

 Test hơi thở Aminopyrine

 Độ thanh lọc caffeine

 Khả năng thải trừ galactose

II CÁC XÉT NGHIỆM

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH GAN

1 Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút

a Viêm gan virút A:

 Anti-HAV IgM: nhiễm cấp

 Anti-HAV IgG: đã miễn nhiễm

b Viêm gan virút B:

 HBsAg: virút đang hiện diện

 Anti-HBs: đã miễn nhiễm

 HBeAg: đang sao chép

 Anti-HBe: ngừng sao chép

 Anti-HBc IgM (nhiễm cấp), IgG (đã nhiễm mạn)

 HBV DNA (PCR): hiện diện và sao chép

 Kiểu gien (genotype): A - G

HBcAg: KN lõi ở trong TB

-Dấu ấn huyết thanh của Viêm gan virút B

DNA polymerase

HBV-DNA: VR đang sao chép

• Kỹ thuật ELISA phát hiện

các dấu ấn huyết thanh của virút

Chẩn đoán VGVR B

dựa vào dấu ấn huyết thanh

Ñònh kieåu gien theo pp INNO-LIPA

1 Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan virút

c Viêm gan virút C:

 Anti-HCV: đã nhiễm

 HCV RNA: đang hiện diện và sao chép

 Kiểu gien (genotype): 1-6

d Viêm gan virút D:

 Anti-HDV IgM: nhiễm cấp

 Anti-HDV IgG: nhiễm mạn:

e Viêm gan do các virút khác:

 Epstein-Barr virus (EBV): Anti-EBV

 Cytomegalovirus (CMV) : Anti-CMV

2 Các xét nghiệm Chẩn đoán

nguyên nhân bệnh gan

1 Viêm gan tự miễn:

- ANA, SMA, Anti-LKM1, Antiactin

- SLA (solube liver Ag), LC1 (liver cytosol týp1), ASGPR: asialoglycoprotein receptor Ab)

anti Hàm lượng > 1: 80 ở người lớn & > 1: 20 ở trẻ em

- IgG tăng cao

2 Xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC):

KT kháng ty thể (Antimitochondria):+ 95% BN

3 Bệnh Wilson’s:

Ceruloplasmin huyết thanh (BT: 20-40mg/dL)

Đồng trong nước tiểu (BT < 40µg/24h)

2 Các xét nghiệm Chẩn đoán nguyên nhân bệnh gan

4 Bệnh ứ sắt mô (Hemochromatosis):

Sắt huyết thanh: 80 – 180 µg%

Ferritin: BT 80- 300ng/mL

Độ bảo hoà transferrin: BT 20- 45%

Total Iron Binding Capacity (TIBC): 250-460 µg/dL

5 Thiếu α1-Antitrypsin:

α1-Antitrypsin: BT: 150-350 mg/dL

6 Dấu ấn Ung thư:

UTG nguyên phát: AFP (BT < 20ng/mL)

UTG thứ phát:

* CEA : ung thư đường tiêu hoá, phổi

* CA 19.9: ung thư tụy, đường mật, tiêu hoá

* CA 125: không giá trị nhiều

III XÉT NGHIỆM

MÔ HỌC - TẾ BÀO HỌC

1 Sinh thiết gan

a Chỉ định:

 Đánh giá bất thường về chức năng gan

 Chẩn đoán các bệnh gan-mật chưa rõ nguyên nhân

 Chẩn đoán và tiên lượng VGM/XG (mức độ viêm & giai đoạn

xơ hóa  Knodell scores và METAVIR scores)

 Xác định bản chất khối u gan, u nguyên phát hay thứ phát

 Đánh giá tiến triển và hiệu quả của điều trị

 Đánh giá thải ghép và theo dõi sau ghép gan

1 Sinh thiết gan

b Chống chỉ định:

 Tuyệt đối:

 BN không hợp tác

 Rối loạn đông máu nặng (TQ > 3’’, Tiểu cầu <

60.000/mm3)

 Nghi hemangioma, nang echinococcus

 Tương đối:

 Nhiễm trùng màng phổi Phải

 Nhiễm trùng đường mật

 Bụng báng lượng nhiều

1 Sinh thiết gan

c Các phương pháp:

 Sinh thiết bằng kim hút (Menghini), kim cắt (Silvermann): khảo

sát mô-TB học

 Sinh thiết hút bằng kim nhỏ (Fine Needle Aspiration Biopsy): chỉ

khảo sát TB học, ít tai biến chảy máu

 Sinh thiết qua đường TM cảnh (Transjugular Biopsy): Khi có nguy

cơ rối loạn đông máu (XG)

1 Sinh thiết gan

d Biến chứng:

Thủ thuật an toàn nếu không có chống chỉ định, cần theo dõi trong 6 giờ sau STG

 Đau tại chỗ, có thể lan vai P (15%), choc vagal

 Xuất huyết (tùy theo tuổi, tổn thương ác tính, số lần chọc

dò, kim cắt)

 Tràn khí màng phổi

Mô-bệnh học của một số bệnh lý gan

Viêm gan virút B

Tế bào “kính mờ” (Ground-glass) do tăng sinh hệ lưới nội mô không hạt để tổng hợp HBsAg

“Ground-glass” cell

Viêm gan thóai hóa mỡ không do rượu (NASH)

Macrovesicular Microvesicular

Bệnh Wilson

Tích tụ đồng trong TB gan

Sắc tố hemosiderin hiện diện lan tỏa trong TB gan nhưng

không có trong TB Kupffer & ĐTB ở khỏang cửa

Sắc tố hemosiderin khi nhuộm Perls’s

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

1 X Quang

a Chụp bụng không chuẩn bị:

ít có giá trị, chủ yếu khảo sát các tổn thương vôi hoá (sỏi, nang gan, lao…)

b Chụp mật xuyên gan qua da (PTC: Percutaneous Transhepatic

Cholangiography):

Hình ảnh rõ, dễ thực hiện, trang thiết bị đơn giản,

Có thể dẫn lưu mật: PTBD

Nhiều tai biến: chảy máu, VPM

c Chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde

1 X Quang

d Chụp động mạch gan:

* Phương pháp Selginger cổ điển

số

2 Siêu âm

Nguyên lý:

 Dùng hiệu ứng áp-điện (piezoelectric) phát ra sóng SA (tần

số 1 – 10 MHz)

 Hình ảnh gián tiếp thu được dựa trên sự lan truyền/ phản hồi

của sóng SA khi tiếp xúc các mặt phân cách (interfaces) giữa các mô khác nhau

 Sóng SA xuyên thấu hoàn toàn qua dịch (echo trống) nhưng

không xuyên thấu qua khí và xương (echo dầy)

 Khi tăng độ ly giải sẽ giảm độ xuyên thấu

2 Siêu âm

 Khảo sát các tổn thương khu trú, hướng dẫn chọc dò, sinh

thiết gan…

 Bức xạ không ion hoá  an toàn và không xâm lấn

 SA Doppler : khảo sát mạch máu và dòng chảy

 SA có chất cản âm (microbubbles) phát hiện các tổn thương

khu trú rõ tương đương như chụp CT scanner

30 s 3 min

Hepatocellular carcinoma

3 Chụp X quang cắt lớp đện toán

(Computer Tomography Scanner)

Nguyên lý:

 Chụp bằng tia X với hình ảnh được chụp dưới nhiều góc độ khác

nhau, tạo nên hình ảnh cắt lớp ("sliced") và được xử lý qua máy điện toán

 Spiral hoặc helical CT giúp ghi hình ảnh nhanh hơn  hình ảnh sẽ rõ hơn

khi chụp có thuốc cản quang

 Hình ảnh rõ hơn siêu âm khi đánh giá cấu trúc giải phẫu và bản

chất các tổn thương

 Dạng bức xạ: Tia X, ion hoá  nguy hại cho BN

3 Chụp X quang cắt lớp đện toán

Thì ĐM (20-30s) Thì TM (40-90s) Thì muộn (>100s)

Hepatocellular carcinoma

Arterial phase

Late phase

4 Phương pháp Cộng hưởng từ

(Magnetic Resonance Image)

Nguyên lý:

 Tín hiệu cộng hưởng từ phát sinh từ sự tương tác của sóng radio

với các proton (H+) hiện diện trong các mô khác nhau của cơ thể

 Hình ảnh T1 đo tốc dộ mà các proton xếp thành hàng sau khi phát

xung Hình ảnh T2 đo tốc độ mà năng lượng được phát ra khi sóng radio yếu dần

 Bức xạ không ion hoá  an toàn hơn tia X

4 Phương pháp Cộng hưởng từ

(Magnetic Resonance Image)

Nguyên lý:

 Độ ly giải cao khi giữa các mô có chứa thành phần mỡ và

nước khác biệt nhau Khảo sát tốt các dòng chảy, tổn thương mạch máu, mô mềm, phân biệt nốt tái sinh với ung thư

 Thuốc cản từ (Gadolinium) tăng hiệu quả hình ảnh

 Thời gian ghi ảnh chậm  hình ảnh sẽ mờ khi có cử động (thở

mạnh, nhu động)

 BN không được mang pacemaker và các vật kim loại

Arterial phase

Late phase

Hepatocellular carcinoma

No contrast

T h a nk y o u

TAKE CARE OF YOUR LIVER

IV NỘI SOI Ổ BỤNG (LAPAROSCOPY)

IV NỘI SOI Ổ BỤNG

NỘI SOI Ổ BỤNG

Chỉ dịnh:

Chản đoán các bệnh lý gan-mật â%X

Chống chỉ định: