Viêm phổi do thở máy tại bệnh viện quận thủ đức năm 2018

11 1.6.Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy .... Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở chiếm 10% đến 65% [55].Viêm phổi li

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Sỹ Sâm

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2019

Tôi xin cam đoan số liệu trong Luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu vàphân tích một cách trung thực Luận văn này không có bất kì số liệu, văn bản,tài liệu đã được Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường Đại học khácchấp nhận để cấp văn bằng đại học, sau đại học Luận văn này cũng không có

số liệu, văn bản, tài liệu đã được công bố trừ khi đã được công khai thừanhận

Người cam đoan

Nguyễn Thị Nhã

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1.1.Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới và tại Việt Nam

4

1.2 Khái niệm về viêm phổi liên quan đến thở máy 5

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 6

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy 11

1.5.Tác nhân vi sinh vật gây viêm phổi liên quan đến thở máy 11

1.6.Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy 12

1.7.Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy 13

1.7.1 Nguyên nhân 13

1.7.2 Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy 14

1.8.Con đường xâm nhập viêm phổi liên quan đến thở máy 21

1.9.Tình hình đề kháng kháng sinh 23

1.9.1 Phân loại đề kháng 23

1.9.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh 24

1.9.3 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 25

1.9.4 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong viêm phổi thở máy 26

1.10.Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1.Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.3.Đối tượng nghiên cứu 34

2.5.Liệt kê và định nghĩa biến số 36

2.6.Kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng 38

2.7.Phương pháp xét nghiệm vi khuẩn 38

2.7.1 Lấy mẫu dịch rửa phế quản, dịch hút phế quản trong xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn/vi nấm gây bệnh 39

2.7.2 Dán nhãn bệnh phẩm 39

2.7.3 Yêu cầu chất lượng của mẫu 39

2.7.4 Bảo quản mẫu và xét nghiệm 40

2.7.5 Công bố kết quả xét nghiệm 40

2.8.Phân tích dữ kiện 40

2.9.Vấn đề đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ 42

3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân thở máy 42

3.1.1 Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.2 Một số đặc điểm y tế của bệnh nhân nghiên cứu 43

3.2 Tỷ trọng mới mắc viêm phổi thở máy của bệnh nhân nghiên cứu 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ viêm phổi thở máy 45

3.3.1 Một số đặc điểm dân số xã hội liên quan đến tỷ lệ viêm phổi thở máy 45

3.3.2 Một số đặc điểm y tế của người bệnh liên quan đến viêm phổi thở máy 46

3.4 Đặc điểm vi sinh vật gây viêm phổi liên quan đến thở máy 49

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi do thở máy ở bệnh nhân thở máy 56

4.1.1 Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân nghiên cứu 56

4.1.2 Một số đặc điểm y tế của bệnh nhân nghiên cứu 56

57

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ viêm phổi thở máy 58

4.3.1 Một số đặc điểm dân số xã hội liên quan đến tỷ lệ viêm phổi thở máy 58

4.3.2 Một số đặc điểm y tế của người bệnh liên quan đến viêm phổi thở máy 59

4.4 Đặc điểm vi khuẩn học gây viêm phổi liên quan đến thở máy 59

4.5 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn VPTM 61

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 64

4.6 Tính ứng dụng của đề tài 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tính Acute Respiratory Distress

Syndrome

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Chronic Obstructive Pulmonary

DiseaseESBL β-lactamase phổ rộng Extended spectrum β-lactamase

FiO2 Nồng độ oxy trong hỗn hợp khí

HAP Viêm phổi liên quan đến chăm

sóc y tế

Health care associatedpneumonia

ICU Hồi sức tích cực Intensive care unit

MRSA Tụ cầu kháng methicillin Methicilllin resistant

Staphylococcus aureus

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện Hospital-acquired infections

NNIS Hệ thống giám sát quốc gia

nhiễm khuẩn bệnh viện

National Nosocomial InfectionSurveillance System

PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn viêm phổi xác định trên lâm sàng 7

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp 8

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác 9

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn viêm phổi trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

10

Bảng 1.5 Một số yếu tố nguy cơ từ của người bệnh viêm phổi thở máy 15

Bảng 1.6 Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt 16

Bảng 1.7 Tác nhân vi khuẩn của bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy 18

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Một số đặc điểm y tế của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.3 Thời gian thở máy, số ngày nằm viện của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.4 Tỷ trọng mới mắc viêm phổi thở máy 44

Bảng 3.5 Nhóm tuổi liên quan đến viêm phổi thở máy 45

Bảng 3.6 Giới tính liên quan đến viêm phổi thở máy 45

Bảng 3.7 Nơi cư trú liên quan đến viêm phổi thở máy 46

Bảng 3.8 Khoa điều trị liên quan đến viêm phổi thở máy 46

Bảng 3.9 Khoa điều trị, mắc bệnh mạn tính liên quan đến viêm phổi thở máy 47

Bảng 3.10 Thời gian thở máy liên quan đến viêm phổi thở máy 47

Bảng 3.11 Ngày nằm viện liên quan đến viêm phổi thở máy 48

Bảng 3.12 Các tác nhân gây viêm phổi thở máy 49

Bảng 3.13 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella 50

Bảng 3.14 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter 51

Bảng 3.15 Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn E Coli 52

Bảng 3.16 Đặc điểm kháng kháng sinh 53

của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 53

54

Bảng 3.18 Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas sp 55

Hình 1.1 Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một trong các biện pháp hồi sức quan trọng để điều trị cácbệnh nhân nặng Tuy nhiên, viêm phổi do thở máy là một trong các biếnchứng nguy hiểm, thường gặp nhất trong bệnh viện ở những bệnh nhân cầnthở máy Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến máy thở chiếm 10% đến 65% [55].Viêm phổi liên quan đến thở máy là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhấtxảy ra chủ yếu ở các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) ở những bệnh nhân đượcthở máy xâm lấn, góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh viện, tăng thờigian thở máy, tăng thời gian nằm ICU và tăng thời gian nằm viện [59], làmtrầm trọng thêm tình trạng bệnh chính của bệnh nhân tại các khoa hồi sức, tỷ

lệ tử vong cao hơn và tăng các chi phí trong bệnh viện, tăng gánh nặng bệnh[49]

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã và đang là mối quantâm của thế giới, là vấn nạn của ngành y tế Vi khuẩn đề kháng kháng sinhđang gia tăng theo thời gian Tình hình kháng thuốc ngày càng phức tạp, hằngnăm nó đã gây ra một tổn thất rất lớn về mặt kinh tế, chất lượng cuộc sốngcho người bệnh, cả gia đình và bệnh viện [7]

Ở các nước phát triển viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 10-20%trong số các bệnh phải thở máy từ 48 giờ trở lên, tỷ lệ tử vong 24-50% vàtăng lên đến 76% nếu căn nguyên là các vi khuẩn đa kháng sinh [38] Bệnhnhân mắc viêm phổi liên quan đến thở máy có khả năng tử vong cao gấp 2 lần

so với bệnh nhân không có viêm phổi liên quan đến thở máy [37].

Do những khó khăn trong điều kiện nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, ởcác quốc gia đang phát triển cho đến năm 2007 chỉ có khoảng 15 công trìnhnghiên cứu về viêm phổi liên quan đến thở máy được xuất bản, hầu hết cácnghiên cứu chỉ xác định tần suất hoặc tỷ lệ mới mắc viêm phổi liên quan đếnthở máy [39, 43] Viêm phổi liên quan đến thở máy đang là gánh nặng ở cácđơn vị hồi sức cấp cứu của các nước đang phát triển [46]

Ở Việt Nam, tại khoa hồi sức tích cực hàng ngày phải tiếp nhận lượnglớn bệnh nhân nặng cần thở máy, trong số ấy không ít bệnh nhân không cótổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian được thở máy thì biểu hiệnviêm phổi mới xuất hiện làm nặng thêm tình trạng bệnh nền.

Tại bệnh viện quận Thủ Đức phục vụ khám chữa bệnh cho người dântrên địa bàn quận Thủ Đức và các tỉnh lân cận, giảm tải cho nhiều bệnh việntuyến trên Bệnh viện có 800 giường kế hoạch, thực kê 1000 giường bệnh nộitrú, 33 giường bệnh tại 2 khoa hồi sức tích cực A và B có hơn 10 bệnh nhânđược thở máy mỗi ngày và thở máy là một trong những kỹ thuật không thểthiếu

Viêm phổi liên quan đến thở máy đã và đang xảy ra trên các bệnh nhânnặng phải thở máy là các đối tượng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnhviện trong đó có viêm phổi liên quan đến thở máy Thực tế này đòi hỏi phảisớm có được các nhận định, đánh giá về tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ mắcbệnh và tử vong cũng như tác nhân vi sinh vật gây bệnh để có cơ sở khoa họccho việc đề xuất các biện pháp kiểm soát viêm phổi do thở máy hiệu quả hơnnữa, không ngừng nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân tạibệnh viện

Từ cơ sở trên nghiên cứu này được tiến hành để tìm hiểu viêm phổi dothở máy tại bệnh viện quận Thủ Đức Kết quả của nghiên cứu này sẽ gópphần giúp các nhà lâm sàng đề suất các biện pháp kiểm soát viêm phổi do thởmáy nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân có thở máy tại bệnhviện

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy là bao nhiêu, vi sinh vật nào gâyviêm phổi thở máy của bệnh nhân đang điều trị có thở máy tại bệnh viện quậnThủ Đức, TP Hồ Chí Minh tháng 12 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỷ lệ viêm phổi do thở máy của bệnh nhân đang điều trị có thởmáy và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện quận Thủ Đức, TP Hồ ChíMinh tháng 12 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy trên thế giới và tại Việt Nam

Ở Hoa Kỳ và Châu Âu, mặc dù đã có những tiến bộ to lớn về công nghệcũng như kỹ thuật vận hành máy thở, đồng thời áp dụng hiệu quả các quytrình khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ nhưng tỷ lệ mắc VPTM vẫn ở mức cao từ8-28% Tỷ lệ VPTM ở các bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cựccao gấp 3-10 lần ở các bệnh nhân điều trị tại các khoa khác [25, 36]

Nghiên cứu hiện mắc điểm quy mô lớn trên 1417 đơn vị hồi sức tích cựccủa các bệnh viện Châu Âu với tổng số 10.038 bệnh nhân được lượng giá, ghinhận có 2064 trường hợp (21%) mắc nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó viêmphổi bệnh viện chiếm 47%, tỷ lệ hiện mắc VPTM chung là 17,8% [31] Mộtnghiên cứu khác thực hiện trên 107 đơn vị hồi sức tích cực, 18 quốc gia ởChâu Âu đã công bố tỷ lệ VPTM là 9% [28]

Theo Langer thực hiện nghiên cứu trên 16 đơn vị hồi sức tích cực ở miềnBắc Italia trong vòng 3 tháng với 1304 bệnh nhân được tuyển chọn, 441 bệnhnhân thở máy từ 48 giờ trở lên, thu được kết quả tỷ lệ mới mắc VPTM 21,3%,với 54,2% số trường hợp xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu thở máy (viêm phổixuất hiện sớm) [27]

Ở Canada năm 1998, trong một nghiên cứu của Cook và cộng sự pháthiện được 177 bệnh nhân 17,5% xuất hiện VPTM [35] Tỷ lệ tử vong củaVPTM từ 24-50%, có khi lên đến 76%, trong khi đó tỷ lệ tử vong do cácnhiễm khuẩn bệnh viện khác chỉ từ 1-4% [34]

Nghiên cứu của Rosenthal và công sự tại 55 khoa hồi sức cấp cứu củaquốc gia đang phát triển (Argentina, Ấn độ, Brazil, Colombia, Mexico, Peru,Morocco, Thổ Nhĩ Kỳ) năm 2002 - 2005 cho thấy tỷ trọng mắc mới VPTM từ10,0 – 52,7/1000 ngày thở máy, trung bình là 24,1/1000 ngày thở máy Kếtquả được so sánh với tỷ trọng mắc mới VPTM (Hệ thống điều tra nhiễm

khuẩn bệnh viện – NNIS) Hoa Kỳ (5,4/1000 ngày thở máy) Tác giả kết luận

có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy ở các nướcđang phát triển với chỉ số tương ứng ở Hoa Kỳ, viêm phổi liên quan đến thởmáy đang là gánh nặng ở các đơn vị hồi sức cấp cứu của các nước đang pháttriển [46]

Theo Jaimes và cộng sự năm 2006 nghiên cứu về VPTM ở Colombia thuđược tỷ trọng mắc mới VPTM là 29/1000 ngày thở máy, tác giả so sánh kếtquả với các chỉ số tương tự của nghiên cứu tại Canada và Thụy sỹ (tỷ trọngmắc mới VPTM 14,8-35,7/1000 ngày thở máy) Tác giả kết luận không có sựkhác biệt về tỷ lệ VPTM ở các nước đã phát triển và các nước đang phát triển[47]

Theo Trần Hữu Thông và cộng sự tại bệnh viện Bạch mai tần xuất viêmphổi liên quan đến thở máy là 38.9% [6] Một nghiên cứu khác của tác giả VõHữu Ngoan tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ viêm phổi liênquan đến thở máy là 21,2% [11] Theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình vàcộng sự trên người bệnh có thở máy sau mổ cho thấy tỷ lệ viêm phổi thở máychiếm 46.48% [1]

1.2 Khái niệm về viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi là tình trạng viêm ở tổ chức phổi do các vi sinh vật gây nên,đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ởtiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ [32]

Viêm phổi xảy ra trên bệnh nhân đang được chăm sóc, điều trị tại các cơ

sở y tế mà không có bằng cớ biểu hiện hoặc ủ bệnh lúc nhập vào cơ sở y tế thìđược gọi là viêm phổi bệnh viện hay viêm phổi liên quan đến các chăm sóc y

tế (nosocomial pneumonia/health care associated pneumonia - HAP), xảy ratrên bệnh nhân phải thở máy mà không có bằng cớ biểu hiện hoặc ủ bệnh lúcđặt nội khí quản thì được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilatorasociated pneumonia – VAP) [32]

Thực tế, trong số nhiễm khuẩn bệnh viện viêm phổi liên quan đến thởmáy đứng hàng thứ hai (sau nhiễm khuẩn tiết niệu) khi thống kê tất cả cácloại nhiễm khuẩn bệnh viện và đứng hàng đầu tiên trong số các nhiễm khuẩnmắc phải tại các khoa hồi sức tích cực VPTM cũng là nguyên nhân làm chobệnh nhân phải chịu thêm thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm viện kéodài, gia tăng tỷ lệ tử vong và tăng các chi phí trong bệnh viện [49].

Theo Bonten, viêm phổi bệnh viện được chia làm 3 loại: viêm phổi bệnhviện; viêm phổi liên quan đến thở máy xuất hiện sớm (tình trạng viêm phổixuất hiện trong vòng 4 ngày đầu tiên, xảy ra trên bệnh nhân có đặt nội khíquản và thở máy từ 48 giờ trở lên); viêm phổi liên quan đến thở máy xuấthiện muộn (tình trạng viêm phổi liên quan đến thở máy xuất hiện sau 4 ngày,trên bệnh nhân đặt nội khí quản và thở máy) [32]

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi [53]

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm Phổi bệnh viện trên bệnh nhân người lớn

Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện trên bệnhnhân người lớn như sau:

- Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng

- Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

- Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Viêm phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện,

xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản hoặc thở máy

- Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn viêm phổi xác định trên lâm sàng

Hai hay nhiều phim X

quang phổi có ít nhất

một trong các dấu hiệu

sau:

có ít nhất một trong các triệu chứng sau

- Sốt (>380C) mà không có nguyên nhân nào khác

- BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và kéo

- Người lớn >70 tuổi có thay đổi tri giác mà không

có nguyên nhân nào khácVà

Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàmhay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tắng lên, hoặc khó thở hoặcthở nhanh

- Có rales hay âm thở phế quản

- Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 / FiO2 ≤ 240) tăngnhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở

- Tiêu chuẩn 2a: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp

Hai hay nhiều

phim X quang

phổi có ít nhất

một trong các

dâu hiệu sau:

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và

- Sốt (>380C) mà không cónguyên nhân nào khác

- BC giảm (<4000/mm3)hoặc tăng (>12000/mm3)

- Người lớn ≥ 70 tuổi có thayđổi tri giác mà không cónguyên nhân nào khác

Và Ít nhất 1 trong các triệuchứng sau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thayđổi tính chất của đàm haytăng bài tiết hay gia tăngnhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tắnglên, hoặc khó thở hoặc thởnhanh

- Có rales hay âm thở phếquản

Khí máu xấu đi độ bão hòaO2 (ví dụ PaO2/FiO2 ≤ 240)tăng nhu cầu O2 hoặc tăngnhu cầu máy thở

có ít nhất một trong các kếtquả sau:

Cấy máu dương tính khôngliên quan đến các nguồnnhiễm khuẩn khác

Cấy dịch màng phổi dươngtính

Cấy định lượng dương tínhbằng phương giảm thiểungoại nhiễm (bằng phươngpháp BAL)

Soi tươi trực tiếp (nhuộmGram) có > 5% tế bào tửBAL có chứa VK nội bào

Mô học có ít nhất 1 trong cáctriệu chứng viêm phổi

- Tạo abces, hang hay đôngđặc có tích tụ PMN trongtiểu phế quản

- Cấy nhu mô phổi địnhlượng dương tính

- Bằng chứng xâm lấn nhu

mô phổi do fungal hyphaehoặc pseudohyphae

- Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác Bảng 1.3 Tiêu chuẩn viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác

Hai hay nhiều phim

X quang phổi có ít

nhất một trong các

dấu hiệu sau:

thâm nhiễm mới

hay tiến triển và kéo

dài đông đặc, tạo

- Sốt (>380C) mà không có nguyênnhân nào khác

- BC giảm (<4000/mm3) hoặc tăng(>12000/mm3)

- Người lớn ≥ 70 tuổi có thay đổi trigiác mà không có nguyên nhân nàokhác

Và Ít nhất 2 trong các triệu chứngsau:

- Xuất hiện đàm mủ hay thay đổitính chất của đàm hay tăng bài tiếthay gia tăng nhu cầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tắng lên,hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Có rales hay âm thở phế quản

- Khí máu xấu đi độ bão hòa O2 (ví

dụ PaO2/FiO2 ≤ 240) tăng nhu cầuO2 hoặc tăng nhu cầu máy thở

có ít nhất mộttrong các kếtquả sau:

Cấy dươngtính với virushoặc

Chlamydia từdịch tiết hôhấp

Phát hiệndương tính vớikháng nguyênvirus haykháng thể từdịch tiết hôhấp (ví dụEIA FAMA,shell vialassay, PCR)

- Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn viêm phổi trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Có 2 hoặc nhiều phim

nhiễm mới hoặc thâm

nhiễm cũ tiến triển

- Sốt (> 380C) mà không cónguyên nhân nào khác

- BC giảm (<4000/mm3)hoặc tăng (>12000/mm3)

- Người lớn ≥ 70 tuổi có thayđổi tri giác mà không cónguyên nhân nào khác

- Xuất hiện đàm mủ hay thayđổi tính chất của đàm haytăng bài tiết hay gia tăng nhucầu cần hút đàm

- Xuất hiện ho hoặc ho tănglên, hoặc khó thở hoặc thởnhanh

- Có rales hay âm thở phếquản

- Khí máu xấu đi độ bão hòaO2 (ví dụ PaO2/FiO2 ≤ 240)tăng nhu cầu O2 hoặc tăngnhu cầu máy thở

- Ho ra máu

- Đau ngực

Ít nhất một trongcác triệu chứng sau:

- Cấy máu và đàmdương tính vớiCandida spp

- Bằng chứng nấmhay Pneumocytiscarinii từ dịch tiếtđường hô hấp dưới

bị ô nhiễm (ví dụ:dịch hút rửa phếquản hoặc dịch nộisoi phế quản) bằngmột trong phươngpháp:

+ Soi trực tiếp dướikính hiển vi

+ Cấy nấm dươngtính

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy

Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế Việt Namtại quyết định 1493/ QĐ – BYT 2015 [15]

(1) Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ốngNKQ hoặc qua canuyn mở khí quản)

(2) X quang phổi: Tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèmtheo ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38,3oC hoặc < 350C

+ Bạch cầu > 10000/mm3, hoặc < 4000/mm3

+ Procalcitonin tăng cao hơn bình thường

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

(3) Nuôi cấy dịch phế quản dương tính

Chẩn đoán VPLQTM = (1) + (2) + (3)

1.5 Tác nhân vi sinh vật gây viêm phổi liên quan đến thở máy

Trên thế giới vi khuẩn là tác nhân phổ biến gây VPTM Năm 1986-1989,theo số liệu của Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (NationalNosocomial Infection Surveillance System-NNIS) vi khuẩn hiếu khí chiếm73%, nấm chiếm 4% các chủng vi sinh vật phân lập được từ bệnh phẩm đờm

và dịch hút phế quản của bệnh nhân VPTM, cho đến năm 2000 các tác nhân

thường gặp gây VPTM bao gồm S.aureus (19%), Pseudomonas aeruginosa (17%), Enterobacter (11%), K.pneumoniae (8%) và E.coli (4%) [40].

Viêm phổi liên quan đến thở máy do vi khuẩn thường do đa tác nhântrong đó trực khuẩn gram âm là căn nguyên thường gặp nhất Năm 2005,nghiên cứu thực hiện tại Đại học Washington, David công bố tỷ lệ gây VPTM

là S.aureus (20%), Pseudomonas aeruginosa (24%), Enterobacter (14%), K.pneumoniae (2%) và E.coli (3%) [40].

Một số nghiên cứu đã ghi nhận tụ cầu kháng methicillin (Methicilllin resistant Staphylococcus aureus - MRSA) và các cầu khuẩn gram dương khác

khuẩn Haemophilus influenzae cũng đã được phân lập từ dịch phế quản ở

người bệnh có thông khí nhân tạo

Các bệnh viện tham gia hệ thống giám sát NKBV quốc gia của Hoa Kỳ,

Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và Proteus spp chiếm 50% từ bệnh phẩm

đường hô hấp của người bệnh NKBV [41] Theo Chi và cộng sự Đại học

Chonnam, Hàn Quốc thông báo tỷ lệ này lần lượt là S.aureus (44%), Acinetbacter baumanii (30%), Pseudomonas aeruginosa (12%), Serratia marcescens (2%) S maltophilia (7%), K.pneumoniae (6%) [50].

Tại Việt Nam Thời gian gần đây viêm phổi liên quan thở máy đang trởthành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng khôngngừng Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định cănnguyên gây viêm phổi liên quan đến thở máy ở nhiều bệnh viện khác nhautrên cả nước Loại vi khuẩn thường gặp nhất gây VPLQTM là Pseudomonasaeruginosa và Acinetobacter baumannii [5]

Theo Lê Kiến Ngãi năm 2009 là Pseudomonas aeruginosa (35%), A.baumanii (25%), K.pneumoniae (10%), S maltophilia (10%), S.aureus (5%), Candida (5%) [2].

1.6 Một số đặc điểm nhạy, kháng với kháng sinh của tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy

Theo nghiên cứu của Kalanuria ở Hoa Kỳ các tác nhân vi khuẩn gây

VPTM tại các đơn vị hồi sức tích cực S.aureus chiếm 20,4% (trong đó >50% S.aureus kháng methicillin); các Enterobacteriacea sinh men ESBL chiếm 14,1%; Pseudomonas aeruginosa sinh men metallo-β-lactamases chiếm 24,4%; Acinetobacter sinh men carbapenemases 7,9% còn lại là các tác nhân khác [52] Theo Chi có đến 67% K.pneumoniae gây VPTM có tiết men ESBL

[50]

Theo Yayan năm 2015 sau thời gian theo dõi 10 năm ở một bệnh viện tại

Đức cho biết Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi bệnh viện có tỷ lệ

kháng 29,9% với penicillin, 28,6% với penicillin, 23,3% với cephalosporinthế hệ 4 (30,9%) với cephalosporin thế hệ 3 (27,3%) với imipenem, 20,3%với meronem, 24,0% với ciprofloxacin, 24,5% với levofloxacin, 18,2% vớigentamycin, 84,2% với fosfomycin và chưa kháng colistin [54].

Một nghiên cứu khác ở Brasil năm 2013 cho kết quả vi khuẩn gây VPTM

và mức độ kháng kháng sinh, theo đó tỷ lệ kháng imipenem là 80,9% với

A.baumanii và 62,5% với Pseudomonas aeruginosa; S.aureus kháng oxacillin 56,5%; Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ ba 56,7% và tỷ lệ

kháng tăng từ 17,0% đến 55,9% sau 2 năm theo dõi [51]

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu chuyên sâu về tác nhân vi khuẩn

đa kháng kháng sinh gây VPTM, có một số nghiên cứu liên quan: TheoTrương Anh Thư nghiên cứu năm 2013 cho biết tỷ lệ vi khuẩn kháng khángsinh trong số các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Bạch Mai là

A.baumanii 44,7%, Pseudomonas aeruginosa 17,4%, K.pneumoniae 5,3%, S.aureus 1,5% [9].

Tại Bệnh viện Bình Dân cho biết đã ghi nhận được 19,23% trực khuẩngram âm sinh men ESBL từ bệnh phẩm là đờm và dịch tiết đường hô hấp [6]

Theo Trương Anh Thư cho thấy Pseudomonas aeruginosa đã đề kháng với mọi kháng sinh thử nghiệm với tỷ lệ từ 57,9 –84,2%, A.baumanii có tỷ lệ

thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩn vàcác chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó [15].

- Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5

ngày): Tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae [15].

- Viêm phổi bệnh viện muộn (≥ 5 ngày): tụ cầu kháng methicillin, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebciella pneumonia, Stenotrophomonas maltophilia [15].

- Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: Acinetobacter baumannii, tụ cầu kháng methicillin, Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn gram âm đa

kháng khác [15]

- Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnhviện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụngkháng sinh phổ rộng dài ngày [15]

1.7.2 Yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy là các yếu tốkhách quan từ phương tiện, môi trường hoặc chủ quan từ chính bản thânngười bệnh làm tăng khả năng xuất hiện VPTM Các yếu tố nguy cơ chủ yếulàm phát triển viêm phổi liên quan đến thở máy như bệnh tiềm ẩn, phẫu thuậttrước đó, sử dụng kháng sinh không hợp lý [52]

Việc xác định các yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy để có VAP để

có hướng dẫn phòng ngừa VAP trong lâm sàng là bước quan trọng nhất [63]

Có hai nhóm yếu tố nguy cơ chủ yếu: các yếu tố nguy cơ độc lập hay các yếu

tố nguy cơ không thể thay đổi, các yếu tố nguy cơ sẵn có của chính bản thânngười bệnh, các yếu tố nguy cơ không hằng định hay các yếu tố nguy cơ cóthể thay đổi (modifiable risk factors) và các yếu tố nguy cơ liên quan đếnchăm sóc, can thiệp [42]

Thông tin từ nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đóng vai trò quan trọng trongviệc xây dựng các chiến lược phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

- Các yếu tố độc lập và các yếu tố cá thể của bản thân người bệnh.

Các bệnh lý nền của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến loại vi khuẩn gâyviêm phổi liên quan đến thở máy

Bảng 1.5 Một số yếu tố nguy cơ từ của người bệnh viêm phổi thở máy

Yếu tố nguy cơ độc

Tuổi cao cho thấy có mối liên quan cao với VPTM (OR> 5; KTC 0,9 30,3) Bệnh lý tiềm tàng ở phổi như COPD hay ARDS cũng cho thấy có mốiliên hệ chặt với VPTM Trong khi đó bệnh hô hấp, bệnh tim mạch, giới tínhcũng cho thấy có mối liên quan tới VPTM nhưng ở mức độ thấp hơn và cầntiếp tục có nghiên cứu thêm

-Bảng 1.6 Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt [15].

P aeruginosa,

Acinetobacter baumannii

Điều trị bằng corticoid, suy dinh dinh dưỡng, bệnhphổi (gián phế quản, xơ nang phổi), viêm phổi liênquan đến thở máy muộn, có dùng kháng sinhtrước đó)

Tụ cầu Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần

kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Vi khuẩn kỵ khí Hít phải

Legionella Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy

thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nướcbệnh viện

Aspergillus Điều trị bằng corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

Candida albicans Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng

corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, ngườibệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày

Influenza Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính

tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành

Virus hợp bào hô hấp Suy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính

Cần phân biệt giữa bệnh nhân có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh vàbệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này và giữa giai đoạn sớm và muộn.Trong viêm phổi thở máy sớm yếu tố nguy cơ gây bệnh thường gặp nhất là

Streptococcus pneumoniae, Haemophilusenzae và Staphylococcus aureus

nhạy cảm với methicillin Ngược lại, trong viêm phổi thở máy muộn, các tác

nhân gây bệnh có nguy cơ kháng kháng sinh cao: ví dụ, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus (MRSA) và các

trực khuẩn Gram âm khác, tùy thuộc vào vi sinh vật trong mỗi bệnh viện vàkhoa hồi sức tích cực [62]

Trực khuẩn gram âm là được coi là đa kháng thuốc (MDR) nếu chúngkháng với ba hoặc nhiều loại kháng sinh mà chúng thường nhạy cảm, baogồm β-lactam (penicillin và cephalosporin), carbapenems, aminoglycoside vàquinolone [62]

Trong khoảng 10 năm gần đây, Acinetobacter baumannii nổi lên như là

nguyên nhân hàng đầu gây VPTM với đặc tính kháng đa kháng sinh và gây tỷ

lệ tử vong cao Vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất là Staphylococcus aureus

kháng methicillin Các căn nguyên nấm và vi rút thường ít gặp hơn [19]

Các nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai vàbệnh viện Chợ Rẫy nhận thấy vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện và viêmphổi liên quan thở máy thường gặp là các vi khuẩn Gram âm [6], [11]

Bảng 1.7 Tác nhân vi khuẩn của bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy

Vi khuẩn

Bệnhviện 103[10]

Bệnh viện

đa khoabình dương[8]

Bệnh việnbạch mai[6]

Bệnh việntrung ươngHuế [7]

Tỷ lệ tác nhân vi khuẩn của bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy

tuyến trung ương: Acinetobacter baumannii chiếm chủ yếu bệnh viện trung ương Huế (32,6%), Bạch mai (40%) Bệnh viện 103 tác nhân Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao 79,3% Bệnh viện thuộc tuyến tỉnh: Bệnh viện đa khoa bình dương tác nhân Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ chủ yếu 32%.

Theo nghiên cứu của Võ Hữu Ngoan bệnh viện Chợ Rẫy vi khuẩn gram

(-) chiếm 88,3% so với 11,7% vi khuẩn gram (+) Vi khuẩn Acinetobacter baumannii có tỷ lệ tăng hơn và vẫn là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi liên

quan đến thở máy trong vòng bốn năm qua [11]

- Các yếu tố nguy cơ của VPTM liên quan đến chăm sóc và can thiệp.

+ Đặt nội khí quản, thở máy và thời gian thở máy

Thủ thuật đặt nội khí quản, thở máy được ghi nhận là yếu tố nguy cơ đầutiên, rõ rệt và liên quan chặt với VPTM Thời gian bệnh nhân phải thở máy tỷ

lệ thuận với tỷ lệ xuất hiện VPTM Việc đặt ống nội khí quản dẫn đến sự xâmnhập của các vi sinh vật xung quanh vòng bít của ống nội khí quản chống lạicác cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể và việc đặt lại nội khí quản sau khi rútcũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy [52]

Theo hiệp hội lồng ngực mỹ việc đặt nội khí quản hay thở máy làm tăngnguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy từ 6 đến 21 lần [45] Theo Cookthời gian thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy cao gấp2,28 lần [35].

Thời gian phát sinh tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyêngây ra VPTM [22] Về thời gian VPTM, xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu kể

từ khi người bệnh được đặt NKQ thở máy gọi là “VPTM xuất hiện sớm”,muộn hơn giai đoạn này gọi là “VPTM xuất hiện muộn” [62]

Liên quan giữa tác nhân phân lập được và thời gian xuất hiện VPTM,theo tác giả Kalanuria (Hoa Kỳ) trong một nghiên cứu tổng quan và tác giảEl-Saed (Saudi Arabia) trong một nghiên cứu theo dõi dọc tiến cứu cùng cóchung nhận định các tác nhân liên quan với VPTM xuất hiện sớm bao gồm

S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus nhạy với methicillin, các vi khuẩn gram

âm nhạy với kháng sinh như E.coli, K.pneumoniae, các loài Enterobacter và các loài Proteus trong khi các tác nhân liên quan với VPTM xuất hiện muộn thường là các vi khuẩn đa kháng với kháng sinh, nổi bật là A.baumanii, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus kháng methicillin (MRSA) [52].

Việc đặt lại Nội khí quản sau khi rút cũng làm tăng nguy cơ viêm phổiliên quan đến thở máy Theo nghiên cứu của Lê kiến ngãi (2016) việc đặt lạinội khí quản trong thời gian theo dõi thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi3,21 lần với khoảng tin cậy (1,93-5,73) Thời giang nằm viện đến ngày đặt nộikhí quản >5 ngày làm tăng nguy cơ viêm phổi thở máy cao gấp 1,8 lần so vớingày nằm viện đến khi đặt nội khí quản ≤ 5 ngày [16]

Các bệnh lý cần thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ tiếp xúc với các dụng

cụ bị nhiễm khuẩn, bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn Người bệnh thởmáy bị mất các cơ chế bảo vệ bình thường do ống nội khí quản ngăn cản cơchế bảo vệ bình thường của cơ thể và là nơi vi khuẩn đến cư trú và phát triển,ngoài ra vi khuẩn phát triển từ chất tiết ứ đọng phía trên bóng của ống nội khí

quản đi vào khí quản Lòng ống nội khí quản bị phủ lớp màng sinh học cũng

là yếu tố làm gia tăng nhiễm khuẩn [3]

Có thể nhận định rằng đặt nội khí quản, thở máy là nguy cơ chủ yếu và lànguồn gốc của các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến viêm phổi liên quan đến thởmáy ở các khoa điều trị tích cực, chính vì vậy tình trạng viêm phổi bệnh viện

ở các khoa điều trị tích cực hầu hết là viêm phổi liên quan đến thở máy

+ Chăm sóc nội khí quản và theo dõi thở máy

Chăm sóc nội khí quản và theo dõi thở máy được coi là những yếu tố nguy

cơ trực tiếp làm tăng khả năng xuất hiện VPTM

Việc không rửa tay, mang găng khi chăm sóc người bệnh thở máy làm lâytruyền các vi khuẩn từ bàn tay của nhân viên y tế gây viêm phổi liên quan đến

thở máy như vi khuẩn gram âm và vi khuẩn Staphyloccus thường qua bàn tay

của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác như hút đàm nhớt,chăm sóc răng miệng, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản

+ Xử lý dụng cụ dùng lại trong đặt nội khí quản

Các dụng cụ y tế như máy thở, ống nội khí quản, dụng cụ gây mê là các ổchứa vi khuẩn, lây truyền có thể từ dụng cụ đến bệnh nhân, từ bệnh nhân nàyđến bệnh nhân khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hô hấp dưới của cùngmột bệnh nhân qua bàn tay hoặc dụng cụ nếu không được tuân thủ đúng cácquy định khử khuẩn, tiệt khuẩn và về công tác phòng ngừa kiểm soát nhiễmkhuẩn

Dây thở cùng với bộ làm ẩm, bẫy nước là nguồn chứa vi sinh vật gây viêmphổi ở bệnh nhân thở máy, nước lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phậnbẫy nước làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm trùng, thường là do vi sinhvật xuất phát từ vùng miệng và hầu

Sử dụng bình làm ẩm gây ngưng đọng nước trong dây máy thở, có thể tạođiều kiện cho vi khuẩn cư trú, phát triển dẫn đến viêm phổi liên quan đến thởmáy Nghiên cứu của Craven cho thấy có đến 73% chủng vi khuẩn Gram âm

khi nhuộm bệnh phẩm đờm của bệnh nhân có liên quan đến vi khuẩn cư trú ởdây máy thở [26].

+ Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên

+ Chăm sóc răng miệng

Chăm sóc răng miệng không đúng quy định làm gia tăng nguy cơ viêmphổi liên quan đến thở máy

Trên thực tế, các bệnh nhân phải thở máy xâm nhập, đặt ống thông dạ dàycho ăn là chỉ định khó có thể tránh được

+ Sử dụng thuốc kháng sinh

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề cóphạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhânlàm nguyên nhân gây nên tình trạng kháng kháng sinh

1.8 Con đường xâm nhập viêm phổi liên quan đến thở máy

Sự tương tác giữa việc đặt ống nội khí quản, sự hiện diện của các yếu tốnguy cơ, độc lực của vi khuẩn xâm nhập và khả năng miễn dịch của người

Mầm bệnh có thể khu trú ở xung quanh các cấu trúc giải phẫu như: Dạ dày,xoang, mũi họng và hầu miệng, với sự biến đổi của vi sinh vật bình thườngthành các chủng có độc lực cao hơn [52].

Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được vào đường hôhấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh Vi khuẩn xâm nhập vàođường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau [61]:

(1) Hít phải dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từdịch dạ dày nhiễm bẩn;

(2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào;

(3) Vi khuẩn từ bên ngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặckhông khí bị nhiễm bẩn;

(4) Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi

So với viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, VPBV, VPLQTM xảy ra chủyếu do cơ chế chính là các vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới do sặc,hít vào những dịch tiết bội nhiễm và những hạt khí dung nhiễm khuẩn, bêncạnh đó sự suy giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể, sự thay đổi môi trườngsinh lý bình thường đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển và xâm nhậpcủa vi khuẩn [61]

Chính bản thân lượng dịch tiết bên trong lòng ống nội khí quản bị bệnhnhân hít xuống đường hô hấp dưới Trong quá trình đặt ống nội khí quản đểthông khí nhân tạo thì sinh ra một lớp màng sinh học chứa vi khuẩn (chủ yếu

là vi khuẩn Gram âm và nấm) bên trong lòng ống nội khí quản [52]

Phần lớn các trường hợp viêm phổi liên quan đến thở máy là do bệnh nhânhít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từđường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đườngdẫn khí và phế nang Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịpthở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn Bệnh nhân thường hít các chấttiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóngchèn hoặc đặt lại nội khí quản [22]

Dịch tiết, đờm quanh khu vực bóng chèn ống nội khí quản mang theo vikhuẩn xuống đường hô hấp dưới Sự phát triển của vi sinh vật ký sinh ở ốngnội khí quản và khí quản do vi khuẩn từ chất tiết đọng phía trên bóng chèncủa ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí phế quản [52].

Do đặt ống nội khí quản nên mất sự tự bảo vệ của lớp vi nhung mao trên

bề mặt niêm mạc khí quản không đẩy được vi khuẩn ra ngoài Thêm vào đóthở máy áp lực dương cũng khiến các vi khuẩn này cũng luôn có xu hướng bịđẩy xuống đường hô hấp dưới Việc đặt lại ống nội khí quản sau khi rút ốnglàm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan đến thở máy [52]

Hình 1.1 Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

Dịch ở dạ dày và hầu họng đọng lại dọc theo ống nội khí quản, chất tiết

từ ống nội khí quản có thể dẫn vi khuẩn vào phổi qua ống nội khí quản làmtăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

1.9 Tình hình đề kháng kháng sinh

1.9.1 Phân loại đề kháng [14]

- Đề kháng giả:

+ Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức

là không do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng

giả có thể do một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả bayếu tố Vì vậy, nếu việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phảixem xét sự thất bại từ cả ba yếu tố này: Kháng sinh, người bệnh, vi khuẩn.+ Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhângây bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảngcách giữa các lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mấthoạt tính

+ Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễmkhuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó

+ Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, không nhân lên, khôngchuyển hóa nên không chịu tác dụng của kháng sinh Ví dụ khi vi khuẩn lao ởtrong các “hang” lao

- Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được

+ Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của một số

kháng sinh nhất định Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng của colistin Hoặc

vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng

sinh beta-lactam ức chế sinh tổng hợp vách

+ Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận đượcgen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành cógen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng khángsinh Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thànhphần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon

1.9.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh đang được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn pháttriển được trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm Cácmức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc là nhữngchủng vi khuẩn kháng với 3 hoặc nhiều nhóm kháng sinh được làm khángsinh đồ; siêu kháng thuốc là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các kháng

sinh trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảmcủa vi khuẩn với kháng sinh được thử nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạycảm được áp dụng tại từng bệnh viện [22].

1.9.3 Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [14]

- Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đềkháng là hết sức cần thiết Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề khángkháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khuvực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điềutrị Vì vậy, mỗi địa phương cần phải có được các số liệu về mức độ đề khángkháng sinh của riêng mình

- Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xétnghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh

đồ theo tài liệu hướng dẫn của WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) và CLSI (Việnchuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng)

- Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luônphải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ

- Nếu kháng sinh đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/ họ vikhuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/ thứ nhóm kháng sinh nhấtđịnh; mỗi nhóm/ thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thìxếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology andInfection (2012) như sau:

+ Đa kháng - MDR (Multi Drug Resistant) là không nhạy cảm với ≤ 1 khángsinh trong ≥ 3 nhóm kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta-lactamase phổ rộng - ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase)

+ Kháng mở rộng - XDR (Extensively Drug Resistant) là không nhạy cảmvới ≤ 1 kháng sinh của tất cả các nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm

được thử; ví dụ Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy cảm với colistin.

+ Toàn kháng - PDR (Pan-Drug Resistant) là không nhạy cảm với tất cả

- Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram âm

+ Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thếvới tỷ lệ khoảng 70% Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họEnterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae), Acinetobacter baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này có thể sinh beta-lactamase phổ

rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừcarbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng tiết racarbapenemase đề kháng carbapenem, ví dụ NDM1 - New Deli Metalo-beta-lactamase Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng -

MDR, thậm chí một số chủng Acinetobacter baumannii và P aeruginosa là

kháng mở rộng - XDR hoặc toàn kháng – PDR [14]

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram-dương gây bệnh thường gặp là Staphylococcus aureus, Enterococcus, S pneumoniae Hiện nay Staphylococcus aureus kháng penicillin - PRSA (Penicillin Resistant Staphylococcus aureus) khoảng 90%.

Tụ cầu vàng kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant Staphylococcus aureus) dao động từ 30-50% MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta-lactam, kể

cả carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA [14]

Cho đến nay, chưa phát hiện Staphylococcus aureus đề kháng

vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất caonếu giá trị MIC ≥ 1mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin -

hVISA (heterogenous vancomycin intermediate Staphylococcus aureus).

hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ

1-4 mcg/ml Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin - VRE(Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng

penicillin - PRSP (Penicillin Resistant S pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ

10-20% [14]

1.9.4 Vi khuẩn đề kháng kháng sinh trong viêm phổi thở máy

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể gây thất bại trong điều trị

và làm gia tăng tỷ lệ tử vong Để giúp cho các bác sỹ trong việc lựa chọnkháng sinh hợp lý và việc xuống thang kháng sinh, việc làm kháng sinh đồ đểxác định vi khuẩn nhạy cảm hay đề kháng với các loại kháng sinh thườngdùng rất quan trọng [5]

Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh hoa kỳ (CDC) (2013) ước tính tronghơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm vi khuẩn đề kháng kháng sinh,

có khoảng 51.000 ca liên quan đến Pseudomonas aeruginosa và 6000 ca (13%) ghi nhận nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng [24].

Nghiên cứu của Yayan và cộng sự cho thấy, trong các chủng Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi thở máy, tỷ lệ đề kháng của tất cả kháng sinh dao

động từ 20%-30%, ngoại trừ colistin còn nhạy 100% [64]

Theo nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình tại bệnh viện nhân dân Gia Định

cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa là khá

cao: 100% kháng Cefuroxime và Ceftriaxone, kháng Ceftazidime 88,89% vàCefepime là 55,56%; kháng Pipe/Taz 44,44% và Ticar/a.clavu là 66,67%

Tuy nhiên, mức độ nhạy cảm của Pseudomonas aeruginosa với các kháng

sinh Imipenem, Meropenem và Amikacin còn khá cao (77,78%) [1]

Theo nghiên cứu của Trần Hữu Thông tại bệnh viện bạch mai đánh giá

tỷ lệ đề kháng đối với 2 loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

thường gặp nhất hiện nay là Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa kháng lại nhiều loại kháng sinh thường dùng hiện nay với tỷ lệ khá cao, trong đó Acinetobacter có tỷ lệ đề kháng với Ceftazidime và Ciprofloxacin đến 75%, Pseudomonas aeruginosa

kháng cao nhất với Ampicillin/Sulbactam và Amikacin (62,5%) Ngay cả vớinhóm kháng sinh phổ rộng, hoạt lực mạnh như Imipenem và Meropenem, tỷ

lệ đề kháng của Acinetobacter cũng lên đến hơn 50% Trong nghiên cứu này, duy nhất Colistin chưa bị Acinetobacter và Pseudomonas aeruginosa đề

Theo Trần Thị Mộng Lành và cộng sự Acinetobacter baumannii kháng

aminoglycosides 76-77%, kháng cephalosporin từ 64-92%, kháng quinolones77-88%, đặc biệt nhóm carbapenem là kháng sinh cuối cùng điều trị các vi

khuẩn đa kháng thì Acinetobacter baumannii cũng đã kháng đến 88,68% Đối

với một số kháng sinh kết hợp như cefoperazone/sulbactam, trimethoprim/sulfamethoxazole, piperacillin/ tazobactam, ampicillin/ sulbactam vi khuẩn

Acinetobacter baumannii cũng kháng từ 65-85%, duy chỉ có colistin còn nhạy 96,23% Vi khuẩn Klebsiella spp đề kháng nhóm quinolones và cephalosporin

41-60%; nhóm carbapenem kháng 30-34% [23]

Theo Trần Đình Phùng và cộng sự Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ đề

kháng khá cao với imipenem (66,70%) và meropenem (50%); tuy nhiên cònnhạy cảm với kháng sinh nhóm aminoglycosides như amikacin (83,30%),gentamycin (75%) và tobramycin (60%) [17]

Ngày nay Staphylococcus aureus kháng penicillin chiếm hầu hết 80% và

đã được phân lập có khả năng kháng hầu như tất cả các loại kháng sinh có sẵn

trên lâm sàng [44] Theo Trần Thị Mộng Lành và cộng sự Staphylococcus aureus đề kháng kháng sinh tương đối cao, cụ thể là kháng 61-82% các kháng sinh như gentamycin, ceftazidime, ceftriaxon, ciprofloxacin, ofloxacin,

erythromycin [23]

VPLQTM do Candida species cũng được báo cáo, nhưng hiếm Theo

nghiên cứu của Ebiary tiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi

25 bệnh nhân thở máy tử vong Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida

sp, nhưng chỉ có 2 bệnh nhân thực sự có tổn thương phổi trên kết quả mô

bệnh học [58]

1.10 Kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

1.10.1 Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy

Căn cứ vào đặc điểm sinh bệnh học của VPTM, nguồn chứa và phươngthức lây truyền tác nhân gây VPTM, các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa

VPTM đã được xây dựng nhằm hạn chế mắc VPTM và hạn chế lan truyền tácnhân gây VPTM cho bệnh nhân khác Ngày nay các quốc gia, bệnh viện tùytheo điều kiện thực tế xây dựng các chiến lược kiểm soát và phòng ngừa khảthi, thích hợp dựa trên hướng dẫn của CDC.

Tại Hoa Kỳ, Viêm phổi liên quan đến thở máy đã được đưa vào thànhmột chỉ số trong báo cáo công khai về chất lượng chăm sóc và phòng ngừa làmục tiêu an toàn cho bệnh nhân cầu Việc đưa ra quy định về việc không hoàntrả tiền và phạt tài chính cho chẩn đoán này đã gây áp lực lên các bệnh viện

về các biện pháp để giảm thiểu tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy vì vậyviệc đưa ra số liệu báo cáo về tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy chưaphản ánh được số liệu khách quan Việc triển khai mô hình giám sát Trungtâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC) đối với các sự kiện liên quanđến máy thở sẽ giúp phát hiện được tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máythực tế hơn [52]

Tỷ lệ mắc VPTM ở các nước đang phát triển cao hơn nhiều so với cácnước phát triển Nguyên nhân do các nước đang phát triển chưa có chiến lượcphòng ngừa tốt cho VPTM Quan trọng nhất là xác định các yếu tố nguy cơcủa VPTM để có hướng dẫn phòng ngừa VPTM trong lâm sàng [63]

Việc tăng cường kiến thức và khả năng thực hành các kỹ năng cần thiết làchìa khóa để phòng ngừa viêm phổi thở máy hiệu quả [60]

Cần có biện pháp hữu hiệu để phòng ngừa viêm phổi thở máy như rửa taytrước khi tiếp xúc bệnh nhân, hạn chế nuôi bệnh, vệ sinh thường xuyên phòngbệnh, cách ly bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng [19]

- Các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa VPTM dưới đây mô tả theo hướngdẫn của Bộ Y tế năm 2012 [4]

+ Huấn luyện đào tạo

Đào tạo, cập nhật các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát viêm phổi liênquan thở máy cho nhân viên y tế, học sinh và sinh viên thực tập Hướng dẫn

người nhà chăm sóc bệnh nhân, nhân viên y tế [18] Tăng cường nhận thức vàmức độ về tác động của viêm phổi liên quan đến thở máy.

+ Giám sát ca bệnh VPTM và giám sát tuân thủ phòng ngừa VPTM

Thực hiện giám sát ca bệnh viêm phổi thở máy và giám sát tuân thủphòng ngừa VPTM không chỉ để biết thực trạng và các vấn đề liên quan tớiviêm phổi thở máy mà là một biện pháp làm giảm viêm phổi thở máy

Để công tác giám sát viêm phổi thở máy mang lại hiệu quả cao, việc cầnthiết là lập một hệ thống giám sát phù hợp bao gồm những hoạt động cơ bảnnhư lập kế hoạch thu thập dữ liệu thường xuyên, có hệ thống giám sát, phântích và thông báo kịp thời các kết quả giám sát

Giám sát định kỳ tình hình viêm phổi liên quan thở máy tại các khoa cóthực hiện thủ thuật cho người bệnh thở máy Xác định tỉ lệ viêm phổi bệnhviện tính theo số người bị viêm phổi bệnh viện/1000 ngày nằm viện và tỉ lệviêm phổi liên quan thở máy/1000 ngày thở máy; xác định các tác nhân gâybệnh và độ nhạy cảm kháng sinh; đánh giá hiệu quả điều trị Phản hồi các kếtquả giám sát cho lãnh đạo bệnh viện, hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn vàkhoa, phòng thực hiện giám sát Giám sát mức độ tuân thủ của nhân viên y tếđối với các biện pháp phòng ngừa dựa theo các bảng kiểm [18]

Thông qua việc thường xuyên thông báo tỷ lệ, các yếu tố nguy cơ, cănnguyên viêm phổi thở máy đến nhân viên y tế giúp thay đổi nhận thức, thựchành phòng ngừa phù hợp hướng đến mục tiêu cuối cùng là giảm mắc, giảmchết và giảm chi phí do viêm phổi liên quan đến thở máy gây nên

+ Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, phương tiện hỗ trợ hô hấp

Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất cả các dụng cụ, thiết bị tiếpxúc trực tiếp hoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp dưới theo đúnghướng dẫn về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ đã được quy định Bảo dưỡng,khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất Khử khuẩnmức độ cao bóng bóp sau khi sử dụng Với các lọ thuốc dùng nhiều lần thìthao tác rót dịch và bảo quản phải thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất