Nghiên cứu tỉ lệ nhiễm human papilloma virus ở phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường và các yếu tốt liên quan

CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANHAGC Tế bào tuyến không điển hìnhAIS Ung thư tế bào tuyến tại chỗASCH Tế bào vảy không điển hình không thể loại trừ HSILASCUS Tế bào vảy không điển hình không có ý

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VIỆT THANH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM VIỆT THANH

Chuyên ngành: PHỤ KHOAMã số: 62 72 13 10

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN NGỌC THOA

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Phạm Việt Thanh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục i

Danh mục các chữ viết tắt iii

Các thuật ngữ tiếng Anh v

Danh mục các bảng vi

Danh mục các biểu đo, sơ đồ, hình viii

ĐẶ T VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HPV VÀ UTCTC 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM HPV VÀ BỆNH HỌC 11

1.3 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM HPV 15

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC 16

1.5 NHIỄM HPV VÀ BIẾN ĐỔI TẾ BÀO CTC 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 58

3.2 TỈ LỆ NHIỄM HPV VÀ CÁC TÝP Ở PHỤ NỮ CÓ PAP’S BẤT THƯỜNG 61

3.3 KẾT QUẢ SOI CTC VÀ GPB Ở PHỤ NỮ CÓ PAP’S BẤT THƯỜNG 64

3.4 SO SÁNH KẾT QUẢ HPV DNA VỚI KẾT QUẢ GPB CTC 65

3.5 SO SÁNH KẾT QUẢ PAP’S VỚI KẾT QUẢ GPB CTC 67

3.6 SO SÁNH PAP’S, HPV VỚI KẾT QUẢ GPB CTC 69

3.7 NHIỄM HPV THEO NHÓM TUỔI VÀ KẾT QUẢ GPB 74

3.8 PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM HPV 75

3.9 PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHIỄM HPV NC CAO 79

3.10 PHÂN TÍCH HỒI QUI ĐA BIẾN 82

3.11 XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG QUA NGHIÊN CỨU 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY CỦA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 86

4.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 89

4.3 TỈ LỆ NHIỄM HPV VÀ CÁC TÝP HPV 92

4.4 VAI TRÒ CỦA PAP’S, HPV DNA TRONG TẦM SOÁT UTCTC 96

4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHIỄM HPV 107

4.6 SƠ ĐỒ KẾT HỢP HPV DNA VÀ XÉT NGHIỆM PAP’S TRONG TẦM SOÁT UTCTC 112

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

1 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2 Bảng câu hỏi nghiên cứu

3 Phiếu kết quả chẩn đoán tế bào cổ tử cung

4 Phiếu kết quả chẩn đoán nhiễm HPV ở cổ tử cung

5 Kết quả chẩn đoán HPV bằng PCR điện di trên Agarose

6 Kết quả định týp HPV bằng phương pháp ELISA

7 Một số kết quả giải trình tự DNA của HPV

8 Đánh giá mức độ phù hợp của xét nghiệm HPV DNA qua xét nghiệm giải trình tự DNA của HPV

9 Giấy chứng nhận xét nghiệm HPV của công ty Nam Khoa

10 Phiếu xác nhận đọc kiểm tra 30 trường hợp Pap’s của Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh Đại Học Y Dược TP HCM

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ASCH Atypical squamous cells cannot exclude HSIL

ASCUS Atypical squamous cells of undetermined significance

CIN Cervical intraepithelial neoplasm

HC-II Phương pháp Digene Hybrid capture II

HSIL High grade squamous intraepithelial lesion

HSV-2 Herpes simplex virus type 2

IARC International Agency for Research on Cancer

LSIL Low grade squamous intraepithelial lesion

Xét nghiệm Pap’s Phết mỏng tế bào cổ tử cung

SHTD Sinh hoạt tình dục

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

UTCTC Ung thư cổ tử cung

VIA Visual inspection with acetic acid

CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

AGC Tế bào tuyến không điển hìnhAIS Ung thư tế bào tuyến tại chỗASCH Tế bào vảy không điển hình không thể loại trừ HSILASCUS Tế bào vảy không điển hình không có ý nghĩa xác địnhCIN Tân sinh trong biểu mô CTC

FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa KỳHC-II Phương pháp Digene Hybrid capture II

HSIL Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ caoIARC Cơ quan Quốc tế Nghiên Cứu Ung Thư

LSIL Tổn thương trong biểu mô vảy mức độ thấp

OR Tỉ số chênh trong nghiên cứu cắt ngangPCR Phản ứng khuếch đại chuỗi DNA

RDB Lai phân tử dạng đốm trên pha rắnURR Vùng điều hòa thượng nguồnVIA Phương pháp quan sát trực tiếp CTC bằng axít acetic

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Khả năng gây ung thư của các týp HPV gây bệnh ở người 5

Bảng 1.2 Tóm tắt chức năng các gen của HPV 11

Bảng 1.3 Phân týp HPV theo khả năng sinh ung thư 14

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại tế bào học CTC theo Bethesda 2001 17

Bảng 1.5 Diễn tiến tổn thương tế bào CTC theo thời gian 18

Bảng 1.6 Tầm soát UTCTC trên 123.588 phụ nữ tại BVTD năm 2005 19

Bảng 1.7 Độ chính xác của kỹ thuật VIA qua các nghiên cứu 19

Bảng 1.8 Kết quả GPB trên 1.312 bệnh nhân được sinh thiết qua soi CTC tại BVTD năm 2005 20

Bảng 1.9 So sánh phương pháp chẩn đoán bằng PCR và HC-II 23

Bảng 1.10 Khả năng phát hiện HPV của các phương pháp sinh học phân tử 23

Bảng 1.11 Tỉ lệ nhiễm HPV ở các trường hợp tổn thương tiền UTCTC và UTCTC 31

Bảng 3.12 Đặc điểm nhân khẩu học (n=488) 58

Bảng 3.13 Tiền sử y khoa và thói quen 60

Bảng 3.14 Kết quả xét nghiệm định týp HPV 62

Bảng 3.15 Tần số và tỉ lệ (%) Pap’s theo kết quả soi CTC (n=488) 64

Bảng 3.16 So sánh nhiễm HPV với kết quả GPB CTC (n=280) 65

Bảng 3.17: Mức độ phù hợp của xét nghiệm HPV DNA với GPB 66

Bảng 3.18 So sánh Pap’s với GPB CTC (n=280) 67

Bảng 3.19 Mức độ phù hợp của Pap’s với GPB CTC (n=280) 68

Bảng 3.20 Phân bố tỉ lệ nhiễm HPV theo kết quả Pap’s 69

Bảng 3.21 Tần số và tỉ lệ (%) nhiễm HPV theo kết quả Pap’s ở những phụ nữ có kết quả GPB (n=280) 71

Bảng 3.22 Tần số và tỉ lệ (%) nhiễm HPV týp nguy cơ cao theo kết quả Pap’s ở những phụ nữ có kết quả GPB (n=280) 72

Bảng 3.23: So sánh kết hợp 2 xét nghiệm Pap’s và HPV (+) so với GPB 73

Bảng 3.24 Liên quan giữa nhóm tuổi, nhiễm HPV và GPB 74

Bảng 3.25 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo một số yếu tố nhân khẩu học 75

Bảng 3.26 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo tiền sử sinh đẻ 76

Bảng 3.27 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo yếu tố SHTD 77

Bảng 3.28 Phân tích đơn biến nhiễm HPV theo yếu tố liên quan khác 78

Bảng 3.29 Phân tích đơn biến nhiễm HPV nguy cơ cao và (nguy cơ thấp hoặc không nhiễm HPV) theo một số yếu tố nhân khẩu học 79

Bảng 3.30 Phân tích đơn biến nhiễm HPV nguy cơ cao và (nguy cơ thấp hoặc không nhiễm HPV) theo tiền sử sinh đẻ 80

Bảng 3.31 Phân tích đơn biến nhiễm HPV nguy cơ cao và (nguy cơ thấp hoặc không nhiễm HPV) theo yếu tố SHTD và các biện pháp tránh thai 81

Bảng 3.32 Phân tích đơn biến nhiễm HPV nguy cơ cao và (nguy cơ thấp hoặc không nhiễm HPV) theo yếu tố liên quan khác 82

Bảng 3.33 Kết quả phân tích mối liên quan giữa nhiễm HPV với tuổi, số lần mang thai, số lần phá thai và số con 83

Bảng 3.34 Kết quả phân tích mối liên quan giữa nhiễm HPV týp nguy cơ cao với tuổi, trình độ học vấn, số lần mang thai, số lần phá thai và số con 84

Bảng 4.35 So sánh nhiễm HPV với nghiên cứu khác 93

Bảng 4.36 So sánh nhiễm HPV đơn týp và đa týp với tác giả khác 94

Bảng 4.37 So sánh nhiễm các týp HPV với các nghiên cứu khác 95

Bảng 4.38 So sánh nhiễm HPV ở nhóm ASCUS với các nghiên cứu khác 100

Bảng 4.39 So sánh nhiễm HPV ở nhóm LSIL với các nghiên cứu khác 104

Bảng 4.40 So sánh nhiễm HPV ở nhóm HSIL so với các nghiên cứu khác 106

Bảng 4.41 So sánh với các nghiên cứu khác về yếu tố liên quan đến nhiễm HPV 110

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

Trang

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ đóng góp các týp HPV vào UTCTC 6

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ nhiễm HPV ở nhóm đối tượng nghiên cứu 62

Biểu đồ 3.3 Tình hình nhiễm các týp HPV ở các trường hợp HPV (+) 63

Biểu đồ 3.4 Phân loại nhóm nguy cơ ở các trường hợp HPV (+) 63

Sơ đồ 3.1 So sánh kết quả Pap’s, HPV với kết quả GPB CTC 69

Sơ đồ 4.2 Sơ đồ tầm soát UTCTC 113

Hình 1.1 Cấu trúc genome và capsid của HPV 12

Hình 1.2 Sự tích hợp gen HPV vào tế bào ký chủ 13

Hình 1.3 Cơ chế gây biến đổi tế bào khi nhiễm HPV 14

Hình 1.4 Quá trình tiến triển tự nhiên của UTCTC 15

Hình 1.5 Các bước xét nghiệm HPV bằng phương pháp HC-II 21

Hình 1.6 Kết quả điện di trên gel agarose phát hiện DNA của HPV 24

Hình 2.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu 43

Hình 2.8 Các dạng tổn thương tế bào CTC theo hệ thống Bethesda 2001 45

Hình 2.9 Quy trình thực hiện xét nghiệm định týp HPV 52

ĐẶ T VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển về kinh tế và sự khẳng định vai trò của nữgiới trong xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của phụ nữ ngày càng tăng,nhất là đối với những bệnh nguy hiểm nhưng có thể phòng ngừa bằng cáchtầm soát và phát hiện sớm Ung thư cổ tử cung (UTCTC) đến nay vẫn làmột bệnh phổ biến và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàngđầu ở nữ giới Mỗi năm, trên thế giới có 452.000 trường hợp mới mắc và231.000 phụ nữ tử vong do UTCTC Tại Việt Nam, tỉ lệ UTCTC dao độngtừ 16-24/100.000 [20] Tại TP HCM tỉ lệ mắc bệnh khá cao 28,6/100.000dân so với ở Mỹ là 7,5/100.000 dân [20] Chương trình tầm soát phát hiệncác tổn thương tiền ung thư qua phết mỏng CTC (Pap’s smear) đã gópphần hạ thấp tỉ lệ tử vong Vài thập niên gần đây, nhiều công trình nghiêncứu trên thế giới đã khẳng định mối liên quan mật thiết giữa HPV vàUTCTC

Năm 2005, có 123.588 phụ nữ được tầm soát UTCTC tại Bệnh việnTừ Dũ (BVTD) Trong đó, tỉ lệ phụ nữ có kết quả tế bào học ASCUS là0,67% (826), LSIL 0,47% (575), HSIL 0,15% (180) và ung thư 0,05% (57)[4] Phương pháp tầm soát UTCTC cổ điển bằng xét nghiệm Pap’s có độnhạy 37 - 84%, độ đặc hiệu 86-90% và có một tỉ lệ bỏ sót và âm tính giảqua tầm soát [85] Khi bệnh nhân có kết quả Pap’s bình thường hoặc cótổn thương không điển hình ASCUS thì vẫn không thể loại trừ hoàn toànkhả năng bị UTCTC Ngoài ra, theo dõi biến đổi tế bào dạng ASCUS đôikhi gặp khó khăn khi phải thực hiện sàng lọc lại sau mỗi 3 đến 6 tháng.Hơn nữa, hiệu quả của xét nghiệm Pap’s phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưchất lượng mẫu, khả năng chuyên môn của người đọc tế bào, tổ chức mạng

lưới giám sát, theo dõi và kiểm tra điều trị.

Xét nghiệm DNA của HPV là một tiến bộ lớn của khoa học nhằmphát hiện các trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao gây UTCTC Độ nhạycủa xét nghiệm HPV DNA rất cao, dao động từ 95 – 99% Giá trị tiên đoánâm tính cũng đạt đến 99% Nếu bệnh nhân có kết quả HPV DNA âm tínhtrong 2 năm liên tiếp, các tổn thương CTC sẽ không có nguy cơ phát triểnthành tiền ung thư hoặc ung thư trong vòng 5 đến 10 năm tiếp theo [67]

Việc xác định tỉ lệ nhiễm HPV và các týp ở các trường hợp có kếtquả Pap’s bất thường kết hợp với kết quả soi CTC, giải phẫu bệnh (GPB)rất cần thiết và hữu ích cho các nhà lâm sàng trong công tác tầm soát, tiênlượng và xử trí UTCTC Một số nghiên cứu trước nay về HPV trong cộngđồng cho thấy tỉ lệ nhiễm dao động 10 – 12% nhưng đa số sẽ thoái triểnmột cách tự nhiên Nghiên cứu ở cấp độ bệnh viện tập trung vào đối tượngcó kết quả Pap’s bất thường sẽ mang tính thực tế hơn đối với bệnh việnsản phụ khoa Kết quả nghiên cứu sẽ đưa ra hướng tiếp cận và xử trí thựctế đối với một phụ nữ có kết quả Pap’s bất thường bằng việc kết hợp xétnghiệm HPV Điều này sẽ giảm thiểu bỏ sót và tăng tối đa khả năng pháthiện sớm UTCTC qua tầm soát

Đề tài nghiên cứu Tỉ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có phết tế bào CTC bất thường và các yếu tố liên quan được thực hiện với mong muốn góp

phần nâng cao hiệu quả chương trình tầm soát UTCTC Câu hỏi nghiêncứu là trong số phụ nữ có phết tế bào CTC bất thường, tỉ lệ nhiễm HPV làbao nhiêu và bao gồm những týp nào? Phân bố tỉ lệ HPV theo từng týp nhưthế nào? Các yếu tố dịch tễ nào liên quan với nhiễm HPV ở các đối tượngnghiên cứu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ nhiễm HPV và phân bố tỉ lệ nhiễm các týp HPV ở phụnữ có Pap’s là ASCUS, AGUS, LSIL và HSIL

2 Tìm một số yếu tố liên quan đến nhiễm HPV ở nhóm phụ nữ có kếtquả Pap’s bất thường

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

11, 26, 42, 44, 54, 70, 73 liên quan tới condylomata vùng hậu môn sinh dục[80]

Nghiên cứu đa trung tâm do IARC và Tổ chức Nghiên cứu Sinh họcUng thư CTC thực hiện ở châu Âu, châu Mỹ, châu Phi và châu Á đã sửdụng kỹ thuật polymerase chain reaction (PCR) để phát hiện và định danhtýp HPV đã cho thấy:

− Các týp HPV gây UTCTC thay đổi theo các vùng địa lý

− Hai týp HPV 16 và 18 là thường gặp nhất và gây UTCTC Tỉ lệnhiễm 2 týp này ở châu Á là 73,5% các trường hợp; châu Phi,

Nam và Trung Mỹ: 65% các trường hợp; châu Aâu, Bắc Mỹ:71,5% các trường hợp Các týp thường gặp khác là HPV 45 ởchâu Phi và châu Á, HPV 31 ở châu Mỹ La tinh, HPV 33 ở châuÂu, HPV 52 và 58 ở châu Á [80].

Bảng 1.1 Khả năng gây ung thư của các týp HPV gây bệnh ở người [80]

LOẠI UNG THƯ

Trong suốt cuộc đời người phụ nữ, khả năng bị nhiễm HPV khá cao,lên đến 70-80% [56] Mỗi năm có khoảng 6 triệu trường hợp mới nhiễm[100] Nhiễm HPV thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, đang trong độ tuổi sinh hoạttình dục Tỉ lệ nhiễm đạt đỉnh cao nhất khoảng 50% ở độ tuổi 20 – 24 [13],[56] Nhóm tuổi 15 – 19 tuổi có tỉ lệ mới mắc cao vào hàng thứ hai Sauđó, tỉ lệ nhiễm HPV sẽ giảm dần ngoài tuổi 30 và hình thành đỉnh nhiễmHPV cao thứ ba vào khoảng 50 – 55 tuổi [18]

Nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài là yếu tố gây ra UTCTC Tác giả

Munoz (2003) [78] đã cho thấy tỉ lệ phân bố nhiễm các týp HPV trongUTCTC như biểu đồ 1.1.

Tỉ lệ % cộng dồn

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ đóng góp các týp HPV vào UTCTC

(Nguồn: Munoz N., 2003 [79])

1.1.2 Ung thư cổ tử cung

UTCTC là bệnh ác tính và là gánh nặng cho gia đình, xã hội.UTCTC là loại ung thư xếp hàng thứ hai ở phụ nữ với tỉ lệ khoảng 9,8% tấtcả các loại ung thư và là loại ung thư phụ khoa hàng đầu ở các nước đangphát triển Mỗi năm thế giới có 452.000 trường hợp mới mắc và làm tửvong 231.000 người, khoảng 80% các trường hợp này tập trung ở các nướccó nguồn lực thấp Bệnh tập trung nhiều nhất ở châu Phi và châu Mỹ Latinh Việt Nam nằm trong vùng tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 23,8/100.000khá cao so với Bắc Mỹ, châu Úc và các quốc gia châu Âu [82]

Năm 2000, thế giới có 7 triệu phụ nữ bị loạn sản nặng tế bào CTCđược phát hiện và cần điều trị [82] Ở Việt Nam, UTCTC chiếm 53,5% cácloại ung thư ở nữ Theo WHO, tỉ lệ UTCTC ở Việt Nam là 16 - 24/100.000.Tại TP.HCM, năm 1996 – 1999 tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi trên 100.000 dânlà 26,0 [1].

1.1.3 Các yếu tố dịch tễ học liên quan đến nhiễm HPV

Nhiễm HPV có đặc điểm giống các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục Tuổi sinh hoạt tình dục (SHTD) lần đầu sớm, có nhiều bạn tình,nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục, sanh nhiều con, điều kiện kinhtế thấp, sử dụng thuốc tránh thai dạng uống là những yếu tố nguy cơ liênquan đến nhiễm HPV [89]

Tuổi

Tuổi và số bạn tình (trong suốt cuộc đời hoặc thời điểm hiện tại) đềucó liên quan đến nhiễm HPV Tuổi càng tăng thì tỉ lệ nhiễm HPV sinh dụccàng giảm Nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi từ 15-25 và sau đó giảm dầnkhi tuổi tăng lên và ổn định sau 40 tuổi Ở các quốc gia phát triển, phân bốnhiễm HPV theo tuổi thường liên quan đến tuổi giao hợp lần đầu Tỉ lệnhiễm cao ở phụ nữ trẻ tuổi phản ánh mức độ lây nhiễm cao khi bắt đầuquan hệ tình dục [68],[76] Các yếu tố: tình trạng hệ miễn dịch, số lượngbạn tình, nội tiết sinh sản, quá trình tiến triển tự nhiên sau nhiễm HPV …làm cho tỉ lệ nhiễm HPV giảm đi ở phụ nữ lớn tuổi Tuy nhiên, ở một sốquần thể nghiên cứu có nguy cơ UTCTC cao, có thêm một đỉnh gia tăng tỉlệ nhiễm HPV ở phụ nữ hậu mãn kinh [89]

Tình trạng nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục

Nhiễm Herpes simplex virus týp 2 (HSV-2) cũng góp phần dẫn đếnUTCTC, nhưng điều này vẫn còn bàn cãi HSV-2 được phát hiện ở cáctrường hợp loạn sản nặng và UTCTC Một số nghiên cứu bệnh chứng vàcắt ngang đã tìm ra mối liên quan giữa HSV-2 và UTCTC [43] Tuy nhiên,mối liên hệ này yếu đi hoặc không có trong các nghiên cứu theo dõi Có ýkiến cho rằng HSV-2 tồn tại ở thể tiềm tàng và chỉ bị hoạt hóa trong mộtsố bệnh hiểm nghèo như ung thư chứ không phải là một yếu tố đóng góptrong UTCTC [59] Nghĩa là tình trạng UTCTC là cơ hội để HSV-2 hoạtđộng và phát triển [41]

Các khảo sát cho thấy có sự liên hệ giữa nồng độ kháng thể kháng

Chlamydia trachomatis và UTCTC [55] Cho đến nay, người ta vẫn chưa hiểu rõ tại sao phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis kết hợp với nhiễm

HPV thì bệnh dễ chuyển sang giai đoạn nhiễm HPV mạn tính hơn [90]

Nhiễm HIV gây suy giảm hệ miễn dịch góp phần làm cho bệnh nhânrơi vào tình trạng nhiễm HPV mạn tính Hậu quả là các tổn thương tế bàoCTC đi vào chiều hướng xấu hơn [39]

Hành vi tình dục

Nghiên cứu của Kjellberg (1999) trên 254 phụ nữ soi CTC vì có kếtquả Pap’s bất thường ghép cặp theo tuổi với các phụ nữ trong quần thểbình thường cho thấy các phụ nữ có 4 bạn tình trở lên có nguy cơ CIN 2, 3là 4,4 với OR không hiệu chỉnh (KTC 95%: 1,6-15,1); OR là 1,7 nếu hiệuchỉnh theo HPV DNA (KTC 95%: 0,4-9,6); OR là 3,1 nếu hiệu chỉnh theo

kháng thể HPV týp 16, 18, 33 (KTC 95%: 1,1-10,6) [54].

Nghiên cứu của Keefe năm 2000 cho thấy những nam giới có vợ lầnđầu chết vì UTCTC thì nguy cơ bị UTCTC ở người vợ kế sẽ tăng lên [49]

Năm 1996, Thomas và cộng sự nghiên cứu nguy cơ UTCTC ở nhữngphụ nữ đã lập gia đình Kết quả cho thấy nguy cơ UTCTC tăng theo số lầnchồng quan hệ tình dục mỗi năm với gái mại dâm ở độ tuổi 20 Nguy cơnày không tăng ở độ tuổi lớn hơn [99]

Nghiên cứu của Vũ Thị Nhung (2007) [8] cho biết ở 180 trường hợpHPV (+) có đến 19 trường hợp có nhiều bạn tình, chiếm tỉ lệ 10,6% cáctrường hợp HPV (+)

Sử dụng thuốc tránh thai dạng uống

Sử dụng thuốc tránh thai dạng uống được cho là yếu tố nguy cơ tiềmtàng trong quá trình tiến triển UTCTC Theo nghiên cứu của Moreno năm

2002, nguy cơ UTCTC tại chỗ và xâm lấn tăng lên ở các phụ nữ nhiễmHPV uống thuốc tránh thai liên tục trên 4 năm Uống thuốc tránh thai kéodài còn liên quan đến quá trình tiến triển tự nhiên của UTCTC và kích ứngquá trình sinh ung thư Tuy nhiên, tác giả không khuyến cáo ngưng sử dụngthuốc tránh thai nếu có kết quả tế bào CTC bất thường [75]

Mối liên quan này có thể do các vùng điều hòa ngược của HPV cóchứa các chuỗi thành phần giống như thành phần tác động của cácGlucocorticoid có trong Progesterone và Dexamethasone [75] Nhiều tác

giả khác cũng đã nghiên cứu mối liên hệ giữa thuốc tránh thai và UTCTCnhưng kết quả vẫn chưa rõ ràng.

Nghiên cứu do Tổ chức Y tế thế giới thực hiện năm 2002 cho thấynguy cơ UTCTC tăng lên 2,2 lần nếu sử dụng thuốc ngừa thai dạng uốngkéo dài 8 năm trở lên Thêm vào đó, sử dụng thuốc ngừa thai uống kéo dàichủ yếu liên quan đến ung thư tế bào tuyến nhiều hơn tế bào vảy [68]

Số lần sinh

Số lần sinh cũng có liên quan đến tổn thương tế bào CTC Có mốiliên quan trực tiếp giữa số lần mang thai đủ tháng và UTCTC Sau khi hiệuchỉnh với tuổi SHTD lần đầu tiên, nguy cơ UTCTC tăng lên 3,8 lần ởnhững phụ nữ mang thai đủ tháng từ 7 lần trở lên Giả thuyết có thể là sinhnhiều lần sẽ duy trì vùng chuyển tiếp nằm ở cổ ngoài và ảnh hưởng đếnquá trình tiến triển của UTCTC [80]

Tình trạng hệ thống miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của cơ thể là yếu tố quan trọng làm bệnh tiếntriển hoặc thoái lui Đáp ứng miễn dịch nguyên phát với nhiễm HPV làmiễn dịch tế bào Vì thế, những yếu tố làm giảm khả năng miễn dịch tếbào như ghép thận, nhiễm HIV sẽ tạo thuận lợi cho HPV phát triển TheoDuerr, tỉ lệ tổn thương tế bào vảy cao hơn ở phụ nữ nhiễm HIV so vớikhông nhiễm [33] Năm 1995, Porreco nghiên cứu bệnh chứng trên nhữngbệnh nhân ghép thận cho thấy nguy cơ UTCTC tăng lên so với đối tượngbình thường [84]

1.2 ĐẶC ĐIỂM HPV VÀ BỆNH HỌC

HPV thuộc họ Papillomavirus là loại DNA virus không vỏ bao,đường kính 55nm được các capsid bao quanh (hình 1.1) Mỗi capsid chứa

72 đơn vị capsomer, tạo nên bởi một protein chính L1 (54 – 58kDa) và mộtprotein phụ L2 (68 – 76kDa) Cấu trúc này khá bền vững trong môi trườngvà tương đối kháng các chất giặt tẩy [21],[89] Bộ gen của HPV gồm 1DNA vòng sợi đôi dài 7.906 nucleotide được bao bọc bởi nhiều phân tửhiston và được chia làm 3 khu vực gồm vùng gen sớm (E) với 7 gen từ E1đến E7, vùng gen muộn (L) với 2 gen L1 và L2, và vùng điều hòa thượngnguồn (URR) (hình 1.1)

Chức năng của các gen được tóm tắt ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Tóm tắt chức năng các gen của HPV [21]

E1 Kích hoạt quá trình sao chép bộ gen virus và hiện tượng duỗi DNA

E2 Kiểm soát sự phiên mã và sự sao chép đầu tiên của bộ gen vi rút

ức chế sự phiên mã của E6 và E7 E4 Điều biến chu kỳ phân chia tế bào chủ

Tham gia vào quá trình trưởng thành và giải phóng các mảnh vi rút.

E5 Chỉ huy sự gián phân tế bào, góp phần vào quá trình chuyển sản tế bào

Không có khả năng làm chết tế bào E6 Đóng vai trò chủ chốt trong quá trình sinh ung thư

Tương tác và làm phân hủy protein p53 và gây ngưng trệ việc sửa chữa những

hư hỏng DNA E7 Gắn kết với pRb và làm phân ly phức hợp E2F/pRb
làm tế bào tăng sinh với

khả năng ác tính L1 Trình tự gen được bảo tồn và thường là đích cho các mồi của PCR

Có vai trò quan trọng trong vắc-xin dự phòng L2 Quyết định sự tương tác các capsid virus
sự ưa thích của từng týp HPV đối

với mô da và mô tiết nhầy

Gen L1 và L2 có độ bảo tồn cao giữa các týp HPV khác nhau mãhóa tạo các protein capsid Các gen E mã hóa các protein tham gia vàoquá trình sao chép của virus Trong đó gen E6 và E7 có vai trò làm chết tếbào, mã hóa các protein có khả năng kích thích sự tăng sinh và chuyển sảntế bào Protein E6 có khả năng bất hoạt gen p53 và gen pRb loại bỏ cơ chếtự bảo vệ khỏi tăng sinh bất thường.

Hình 1.1 Cấu trúc genome và capsid của HPV

(Nguồn: Alan C., 2007 [21])

Có mối tương quan giữa sinh học phân tử của HPV, vị trí giải phẫu vàđặc điểm lâm sàng của tổn thương HPV được phân loại thành nhóm gây tổnthương ở da và nhóm HPV gây bệnh ở niêm mạc đường niệu dục, hô hấp Đốivới tử cung, HPV tập trung gây bệnh ở vùng chuyển tiếp tạo ra hiện tượng tânsinh biểu mô CTC [21] Sau khi nhiễm tiên phát, bộ gen HPV vẫn tồn tại độclập với bộ gen tế bào vật chủ Lúc này các biến đổi tế bào chỉ dừng ở mức tổnthương lành tính hoặc ASCUS Tuy nhiên, khi DNA của HPV tích hợp vào bộgen tế bào vật chủ (hình 1.2) sẽ làm kích hoạt gen E6 và E7 dẫn đến sự thayđổi hình dạng tế bào tạo ra tổn thương tế bào mức độ LSIL, HSIL, carcinomatế bào vảy hoặc tổn thương GPB CIN 2 và 3 và UTCTC xâm lấn [48],[77](hình 1.3).

Hình 1.2 Sự tích hợp gen HPV vào tế bào ký chủ

(Nguồn: Ji Hong Liu, 2004 [63])

Hình 1.3 Cơ chế gây biến đổi tế bào khi nhiễm HPV

(Nguồn: Munger, K., 2004 [77])

HPV được chia thành 2 nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp theo phânloại dịch tễ học (Bảng 1.3) Nhóm nguy cơ cao có khả năng gây ra CINmức độ nặng và UTCTC xâm lấn Nhóm nguy cơ thấp thường chỉ gây tổnthương CTC lành tính hoặc CIN mức độ nhẹ Một týp HPV mới được đặttên týp khi có ít hơn 90% mức độ tương đồng về các vùng gen ORFs, E6,E7 và L1 so với các týp đã phát hiện trước đó [48]

Bảng 1.3 Phân týp HPV theo khả năng sinh ung thư [78]

Thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 61, 62, 72, 81, 83

Cao 16, 18, 26, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 82

1.3 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM

HPV

Khoảng 80% các trường hợp nhiễm HPV là thoáng qua, không triệuchứng và tự khỏi không cần phải điều trị Khi khỏi bệnh, các tổn thương tếbào CTC sẽ thoái triển và HPV cũng biến mất (hình 1.4) [44]

Hình 1.4 Quá trình tiến triển tự nhiên của UTCTC

(Nguồn: Fey M C [35] và Ho G.Y., 2004 [44])Sự tiến triển hay thoái triển của tổn thương thường phụ thuộc vàotýp HPV và khả năng đáp ứng miễn dịch của vật chủ Tỉ lệ bệnh thoáitriển giảm theo mức độ nặng hay nhẹ của tổn thương Thời gian trung bìnhđể phát hiện nhiễm HPV tại chỗ từ 6 đến 14 tháng Phần lớn nhiễm HPVmang tính chất thoáng qua kéo dài khoảng 8 tháng, 30% kéo dài khoảng

12 tháng và 9% kéo dài đến 2 năm Trong vòng 2 – 4 năm sau khi nhiễm,chỉ 15 – 25% trường hợp tổn thương tế bào ở CTC mức độ thấp mới tiếntriển sang mức độ nặng hơn Thời gian trung bình từ khi phát hiện nhiễmHPV đến khi xuất hiện UTCTC là 15 năm [36]

Hiện tượng tái nhiễm và tạp nhiễm nhiều týp HPV cũng thường gặp.Nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao có thể tiến triển thành UTCTC, trong khicác yếu tố khác góp phần thúc đẩy nhiễm HPV không có triệu chứng sangloạn sản và UTCTC Nhiễm HPV mạn tính thường gặp ở phụ nữ lớn tuổivà là một dấu hiệu tiên lượng bệnh tiến triển sang mức độ nặng hơn [36].

Ở phụ nữ trẻ tuổi, nhiễm HPV có khuynh hướng thoái triển nhiềuhơn so với phụ nữ lớn tuổi Tuy nhiên cho đến nay, người ta cũng chưa làmsáng tỏ được mối tương quan giữa tuổi và quá trình tiến triển của tổnthương do nhiễm HPV [44]

CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UTCTC

Rất khó phát hiện HPV bằng nuôi cấy các mẫu bệnh phẩm hoặc cácxét nghiệm huyết thanh vì cơ thể tạo kháng thể kháng HPV ở nồng độ rấtthấp Chỉ có 50% phụ nữ nhiễm HPV có phản ứng huyết thanh dương tính

Các công cụ phát hiện UTCTC đầu tiên là tế bào học và GPB Gầnđây, các phương pháp sinh học phân tử dùng để phát hiện HPV nhóm nguy

cơ cao từ các mẫu bệnh phẩm CTC đã góp phần tăng khả năng phát hiện,tiên lượng và theo dõi bệnh nhân

1.4.1 Phết mỏng tế bào CTC: Pap’s smear

Phương pháp phát hiện tổn thương CTC đầu tiên là xét nghiệmPap’s Phương pháp này do George Papanicolaou giới thiệu năm 1949trước khi nguyên nhân gây UTCTC được biết đến Đây là xét nghiệm sàng

lọc nhằm phát hiện sự thay đổi tế bào ở vùng chuyển tiếp của CTC doHPV gây ra Từ khi xét nghiệm Pap’s được áp dụng, tỉ lệ UTCTC và tỉ lệtử vong do bệnh này giảm đi 66% [81].

Hệ thống phân loại tế bào học CTC hiện đang sử dụng là hệ thốngBethesda Kết quả xét nghiệm Pap’s được trình bày theo hệ thống phânloại này được chỉnh sửa, cải tiến sau nhiều năm Phiên bản mới nhất đượcthông qua năm 2001 (bảng 1.4) Xét nghiệm Pap’s chỉ có độ nhạy trungbình Mức độ phát hiện đặc biệt thấp ở những phụ nữ sau mãn kinh do sựthay đổi cấu trúc giải phẫu ở CTC Nghiên cứu gộp đã kết luận rằng xétnghiệm Pap’s có độ nhạy từ 37 - 84% và độ đặc hiệu 86 – 100% [85]

Bảng 1.4 Hệ thống phân loại tế bào học CTC theo Bethesda 2001 [15]

Tế bào vảy

ASCUS Tổn thương tế bào vảy không điển hình không có ý nghĩa

xác định ASCH Tổn thương tế bào vảy không điển hình, không loại trừ

được HSIL LSIL Tổn thương trong biểu mô gai độ thấp HSIL Tổn thương trong biểu mô gai độ cao Carcinoma tế bào vảy

Tế bào tuyến

AGUS Tế bào tuyến không điển hình hướng về u

Carcinoma tuyến khác

Như vậy xét nghiệm Pap’s có một tỉ lệ các trường hợp âm tính giảvà giá trị tiên đoán âm tính không cao, vì thế phải xét nghiệm nhiều lầnliên tiếp để giảm tần suất bị âm tính giả Khoảng thời gian giữa các lần xét

nghiệm liên tiếp càng ngắn thì tỉ lệ UTCTC càng giảm đi nhiều TheoIARC, nếu thời gian giữa 2 lần xét nghiệm cách nhau 1 năm, tỉ lệ giảmUTCTC cộng dồn đạt đến 93,5% Tác giả khuyến cáo khoảng cách 2 lầnlàm xét nghiệm kiểm tra là từ 6 đến 12 tháng [85] Độ nhạy của xétnghiệm Pap’s còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: cách lấy bệnh phẩm, xử lýmẫu, kỹ thuật đọc tế bào và độ sai lệch giữa các kỹ thuật viên đọc mẫu.Để khắc phục các nhược điểm nêu trên, hiện nay đã có kỹ thuậtThinPrepTM thực hiện trên hệ thống máy xét nghiệm Máy sẽ thu thập đủsố tế bào cần thiết và trải một giọt mỏng lên lam kính tạo điều kiện thuậnlợi để quan sát tế bào [94].

Diễn tiến các tổn thương tế bào CTC được tác giả Melnikow và cộngsự (1998) [72] mô tả trong nghiên cứu gộp trên 27.927 bệnh nhân qua xétnghiệm Pap’s như bảng 1.5

Bảng 1.5 Diễn tiến tổn thương tế bào CTC theo thời gian [72]

Tế bào học lần đầu

Tổn thương tiến triển sang mức nặng hơn

Tổn thương tiến triển sang UTCTC

Thoái triển về bình thường

6 tháng 24 tháng 6 tháng 24 tháng

Bảng 1.6 Tầm soát UTCTC trên 123.588 phụ nữ tại BVTD năm 2005 [4]

1.4.2 Kỹ thuật quan sát trực tiếp CTC với acid acetic (VIA)

Kỹ thuật VIA không đắt tiền, chi phí thấp hơn nhiều so vớicác phương pháp tầm soát khác, an toàn, chấp nhận được và khôngcần đầu tư nhiều cho trang thiết bị nhưng đòi hỏi phải huấn luyệnkỹ Thời gian thực hiện ngắn, cho kết quả nhanh Độ chính xác củaphương pháp này được ghi nhận ở các nghiên cứu trong bảng 1.7

Bảng 1.7 Độ chính xác của kỹ thuật VIA qua các nghiên cứu

Tác giả Số lượng Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu (%)

Người thực hiện

Sankaranarayanan (1998) [88]

Hiện nay, người ta sử dụng kính phóng đại 2,5 – 4 lần giúp cải thiệnkhả năng phát hiện các tổn thương tiền ung thư và làm tăng độ đặc hiệucủa xét nghiệm VIA [92].

1.4.3 Soi CTC và sinh thiết

Soi CTC là một phương pháp phát hiện và chẩn đoán UTCTC rấthiệu quả với khả năng phát hiện trên 90% Kết hợp xét nghiệm Pap’s vớisoi CTC sẽ tăng khả năng chẩn đoán lên 95% [22] Tình hình soi CTC tạiBVTD năm 2005 được báo cáo trong bảng 1.8

Bảng 1.8 Kết quả GPB trên 1.312 bệnh nhân được sinh thiết qua soi CTC tại BVTD năm 2005 [4]

1.4.4 Phương pháp lai phân tử Hybrid Capture II chẩn đoán HPV

Hybrid Capture II (HC-II) là xét nghiệm sử dụng phối hợp kỹ thuậtsinh học phân tử và miễn dịch ELISA Mẫu thử có thể lấy từ dung dịch tếbào hoặc lấy mẫu tế bào từ bàn chải tế bào hoặc que gòn cho vào ống cómôi trường chuyên chở Mẫu tế bào CTC sau đó được tách chiết DNA vàtrộn với các mồi RNA đặc hiệu để lai với DNA của HPV trong mẫu.Kháng thể đơn dòng được gắn sẵn vào đáy giếng của đĩa xét nghiệm sẽbắt lấy và cố định phức hợp RNA-DNA đã lai Phần còn lại của phức hợpđược gắn với kháng thể chống lại phức hợp lai và alkaline phosphatase.Sau khi được ủ ấm mẫu sẽ được rửa và làm phản ứng sinh màu (hình 1.5)[38] HC-II phát hiện HPV nhóm nguy cơ thấp 6, 11, 42, 43, 44 và HPVnhóm nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Hình 1.5 Các bước xét nghiệm HPV bằng phương pháp HC-II

(Nguồn: Gravitt P., 2000 [38])

Ưu điểm của kỹ thuật này không đòi hỏi phải có dụng cụ máy mócđặc biệt và huấn luyện về kỹ thuật sinh học phân tử Nhược điểm của HC-

II là không xác định được týp HPV cụ thể có trong mẫu và có hiện tượngphản ứng chéo giữa các týp HPV nguy cơ thấp [29]

Khi sử dụng GPB làm tiêu chuẩn vàng trong đánh giá xét nghiệm,độ nhạy của HC-II đạt đến 90%, độ đặc hiệu 89% Khi so sánh với Pap’sthì HC-II có độ nhạy cao hơn Giá trị tiên đoán âm của HC-II đạt đến 95-99% Như vậy, khi xét nghiệm cho kết quả âm tính thì bệnh nhân gần nhưchắc chắn không bị nhiễm HPV [64]

1.4.5 Phương pháp PCR chẩn đoán HPV

PCR là phương pháp có độ nhạy cao nhất dùng để phát hiện HPV PCRxác định týp dựa trên sự khác biệt về trình tự DNA ở các vùng gen L1, E6 và E7của các týp HPV Phản ứng định 14 týp HPV thuộc nhóm nguy cơ cao bao gồm

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68 tập trung vào vùng L1 vàE7 ORF Đặc điểm kỹ thuật của 2 phương pháp PCR và HC-II được so sánh ởbảng 1.9 PCR có thể phát hiện từ 10 đến 100 bản sao HPV trong mẫu thử tùytheo týp HPV (bảng 1.9,1.10) Giá trị tiên đoán âm của PCR đạt trên 99%

Bảng 1.9 So sánh phương pháp chẩn đoán bằng PCR và HC-II [104]

PCR định tính + ELISA định týp Lai phân tử + ELISA định nhóm HPV Giá trị tiên đoán âm # 100% Giá trị tiên đoán âm 99%

Định týp HPV type Xếp loại HPV vào nhóm có nguy cơ gây

ung thư cổ tử cung cao hay thấp Dùng trong chẩn đoán lâm sàng và

nghiên cứu

Dùng trong tầm soát tác nhân gây ung thư cổ tử cung kết hợp với Pap

Giá thành thấp hơn Giá thành cao hơn

Có thể phát hiện từ một số lượng nhỏ

vi-rút (10-100) từ mẫu qua kỹ thuật PCR

định tính

Đòi hỏi mẫu ít nhất phải có số lượng rút > 5000

vi-Kỹ thuật phức tạp hơn Kỹ thuật đơn giản hơn

Xét nghiệm PCR sử dụng mồi chung để khuếch đại một lúc nhiều týpHPV Đầu tiên mẫu bệnh phẩm tế bào CTC được ly trích DNA, sau đó đượcbiến tính bằng nhiệt để chuỗi DNA đôi tách rời thành 2 sợi đơn Một đoạnmồi được cho vào để lai tạo ra một sợi DNA mới bổ sung với 2 sợi DNA đơnnày Men DNA polymerase được thêm vào để xúc tác phản ứng sao chépDNA Quá trình này được lặp lại nhiều chu kỳ tương tự cho các chuỗi DNAmới để tổng hợp ra các chuỗi DNA mới khác Các sản phẩm thu được sauphản ứng sẽ được phát hiện bằng phương pháp điện di trên gel aragose

Bảng 1.10 Khả năng phát hiện HPV của các phương pháp sinh học phân tử

[27],[104]

Phương pháp chẩn đoán Số lượng virus tối thiểu có thể phát hiện

Hình 1.6 minh họa kỹ thuật phát hiện sản phẩm DNA sau PCR trong đóC(+) là chứng dương, mẫu số 856 và 863 có HPV-DNA dương tính

Hình 1.6 Kết quả điện di trên gel agarose phát hiện DNA của HPV

Có nhiều đoạn mồi sử dụng trong kỹ thuật PCR để phát hiệnHPV Các mồi có đích tác động là các gen vùng vỏ L1 có tính bảo tồncao trong bộ gen của các týp HPV Các loại mồi thường dùng làPGMY09/11, GP5+/6+ và SPF1/2 Mồi PGMY09/11 khuếch đại mộtvùng 450 bp và sau này được cải biến thành mồi MY09/11 có độ nhạycao hơn Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy mồi MY09 và MY11 bỏsót 7% các trường hợp UTCTC [30] Điều này có thể giải thích sự vắngmặt HPV trong tế bào ung thư hoặc phản ứng PCR âm giả do DNA củaHPV trong các tế bào ung thư bị biến đổi làm thay đổi cấu trúc vùng

đích phát hiện của mồi.

DNA của HPV sau khi được nhân số lượng và phát hiện bằng điện

di trên gel aragose sẽ được xác định týp Hiện nay có nhiều phươngpháp xác định týp của HPV được sử dụng rộng rãi trên thế giới nhưmiễn dịch gắn kết men (ELISA) [65], lai trên pha rắn [24],oligonucleotide microarray [51], liquid bead microarray [62], men cắtgiới hạn [46], linear array [37], sắc ký lỏng cao áp biến tính (dHPLC)[61] và giải trình tự DNA [37] Trong đó ELISA là phương pháp đơngiản, ít tốn kém, có độ nhạy cao và có thể sử dụng rộng rãi để chẩnđoán trong cộng đồng

Phương pháp giải trình tự có thể phát hiện chính xác trình tự cácnucleotide đặc hiệu cho mỗi týp HPV Các nghiên cứu đã chứng minhrằng phương pháp này hoàn toàn không có dương tính giả Vì thế nóđược xem là tiêu chuẩn vàng trong xác định týp và kiểm chứng độ tincậy của các phương pháp xác định týp khác [58]

Nghiên cứu gần đây nhất sử dụng PCR định lượng để xác định sốlượng virus khởi điểm ở các phụ nữ nhiễm HPV týp 16 Số lượng virus

ở nhóm phụ nữ có kết quả mô học CTC CIN 2-3 cao gấp 30 lần nhómCIN 1 và cao gấp 60 lần nhóm phụ nữ có kết quả tế bào CTC bìnhthường Số lượng virus trung bình ở nhóm phụ nữ có kết quả phết tế bàoCTC bình thường hoặc viêm là 428 ± 684 RLU/PCB so với nhóm có kếtquả CIN 1-3 là 1.194 ± 888 RLU/PCB [60] Lượng virus khởi điểm cao ởnhững bệnh nhân HPV dương tính còn báo hiệu bệnh sẽ kéo dài và tiếntriển xấu hơn [96]

Xét nghiệm HPV được sử dụng trong các trường hợp:

− Kết quả tế bào ASCUS không thể kết luận được diễn tiến tổnthương chuyển sang lành tính hay ác tính Những trường hợpASCUS có kết quả HPV nhóm nguy cơ cao dương tính cần phảiđược theo dõi chặt chẽ hơn hoặc chỉ định soi CTC so với nhóm HPVnguy cơ thấp hoặc âm tính

− Theo dõi sau điều trị khoét chóp CTC ở các trường hợp có tổnthương tiền ung thư HSIL, GPB CIN 2 trở lên Các trường hợp cókết quả HPV nhóm nguy cơ cao dương tính cần được theo dõi chặtchẽ hơn vì đây là yếu tố tiên lượng sớm khả năng tái phát cao Nếuxét nghiệm HPV (-) có giá trị tiên đoán âm 100% [111]

1.5.1 Các nghiên cứu của nước ngoài

Nhiễm HPV và bất thường tế bào vảy CTC

Tác giả Solomon và cộng sự (2001) [95] nghiên cứu mối liên hệgiữa HPV và tổn thương ASCUS trên 3.324 phụ nữ Tỉ lệ HPV dương tínhlà 50,6% (1.766/3.488) Các bệnh nhân này được theo dõi bằng soi CTC,lặp lại xét nghiệm tầm soát tế bào học và xét nghiệm HPV định týp nguy

cơ cao Xét nghiệm định týp HPV có độ tin cậy cao hơn Nếu kết quả xétnghiệm HPV âm tính, 5 năm sau bệnh nhân mới cần trở lại tái khám địnhkỳ so với xét nghiệm Pap’s là 6 tháng

Nghiên cứu ALTS (2000) phát hiện có 79,6% (532/668) trường hợpnhiễm HPV bằng kỹ thuật HC-II [40] Tuổi trung bình của các đối tượngtham gia nghiên cứu là 25 Trong số phụ nữ tham gia nghiên cứu, 210người có tổn thương LSIL được thực hiện xét nghiệm PCR và 85,7%(180/210) có HPV dương tính trong đó 24,8% là týp 16, 11% là týp 18.

Đối với các trường hợp HSIL, nghiên cứu của Ronnett và cộng sự(1999) [86] thấy tỉ lệ HPV dương tính là 89-93% Trong số HPV dươngtính, khoảng 63% là týp HPV nguy cơ cao [30]

Nghiên cứu gộp trên 14.595 trường hợp UTCTC và 7.094 trường hợpHSIL, tỉ lệ nhiễm HPV 16/18 ở nhóm phụ nữ châu Âu, Bắc Mỹ và Úc là74-77% hơi cao hơn so với ở châu Phi và châu Á 65-70% [93]

Koutsky và cộng sự [56] thực hiện nghiên cứu thuần tập tiền cứu tìmsự liên quan giữa sự hiện diện của HPV và sự phát triển CIN 2 và CIN 3trên 241 phụ nữ có mang bệnh lây truyền qua đường tình dục được theo dõimỗi 4 tháng bằng tế bào học và soi CTC Kết quả cho thấy:

− Nguy cơ phát triển thành CIN 2 hoặc CIN 3 cộng dồn trong 2 nămlà 28% ở phụ nữ có HPV dương tính và 3% ở người có HPV âmtính

− Nguy cơ cao nhất là HPV týp 16 và 18 (nguy cơ tương đối có hiệuchỉnh là 11, với khoảng tin cậy là 4,6-26)

Syrjanen và cộng sự [97] theo dõi trong 18 tháng các phụ nữ có thayđổi về tế bào học do HPV đã phát hiện 25% trường hợp bất thường tế bào

có tình trạng thoái triển, 61% tồn tại, 10% tiến triển thành loạn sản độ caohơn và 4% tiến triển thành ung thư tại chỗ Kết quả cũng gợi ý rằng nhiễmHPV xuất hiện ở phụ nữ trẻ hơn 10 tuổi so với tuổi phụ nữ bị CIN Tỉ lệphụ nữ nhiễm HPV týp nguy cơ cao có kết quả tế bào CTC bình thườngtiến triển thành CIN trong vòng 4 năm là 60%, trong khi phụ nữ có HPVâm tính thì khả năng tiến triển thành CIN là 10%.

Một nghiên cứu ở Trung Quốc trên những bệnh nhân có tế bào CTCbất thường và tình trạng nhiễm HPV thấy rằng tỉ lệ nhiễm HPV tỉ lệ thuậnvới mức độ tổn thương CTC Theo nghiên cứu này, các bệnh nhân có kếtquả tế bào học CTC là HSIL thì tỉ lệ nhiễm HPV là 75%, LSIL có tỉ lệnhiễm là 61%, ASCUS có tỉ lệ nhiễm là 37% Nghiên cứu này đề nghị nêntầm soát HPV như là một yếu tố cộng thêm để dễ xác định CIN đối vớinhững bệnh nhân có tế bào học CTC bất thường [108]

Hiện tượng tương tự xảy ra tại Thái Lan HPV tồn tại trong 33,3%các trường hợp CIN 1, 36,8% trong CIN 2 và 75% trong CIN 3 Ngoài ra,HPV 16 có tỉ lệ nhiễm cao nhất 44,4%, HPV 18 chiếm 16,1% các bệnhnhân CIN3 12,4% các trường hợp CIN 3 nhiễm nhiều týp Nhóm chứng làphụ nữ có CTC bình thường có tỉ lệ nhiễm HPV là 2,7% Khả năng củaHPV gây CIN cao, đặc biệt cho CIN 3 có tỉ số chênh cao (OR = 107,3;KTC 95%: 50,3 – 228,7) [63]

Nghiên cứu của tác giả Manos (1999) [67] về tần suất nhiễm HPVtrên các phụ nữ hơn 50 tuổi có tế bào học CTC bất thường thấy rằng người

bị HSIL có tỉ lệ nhiễm HPV là 75%, LSIL là 75,6% và ASCUS là 52,7%

Nghiên cứu cũng khẳng định nhóm bệnh nhân có HPV (+) có mối liênquan mật thiết với CIN và UTCTC (OR = 33,4; KTC 95%: 11,9 – 94,0; p <0.0001).

Tại Ý, nghiên cứu trên 1.908 phụ nữ, tuổi 29 – 78 từ năm 1996-1998theo dõi làm xét nghiệm Pap’s và HPV PCR cho thấy tần suất hiện diệncủa HPV nguy cơ cao (16, 18, 31, 33 và 35) trên những người có kết quả tếbào học CTC bất thường là: ASCUS 42%, LSIL 39%, HSIL 73,5%,UTCTC 98,3% và 100% ở Adenoma Riêng týp 16 có tỉ lệ hiện diện là:ASCUS 40%, LSIL 62%, HSIL 71,2%, UTCTC 73,3% và Adenoma 50,6%.HPV 18 có liên quan đến UTCTC ở phụ nữ tuổi trung bình 41 (39 – 42) Từkết quả này có thể thấy rằng xét nghiệm chẩn đoán HPV nguy cơ cao sẽgiúp xét nghiệm Pap’s cải thiện khả năng phát hiện sớm nguy cơ UTCTC[70]

Năm 1995, Bosch và cộng sự [19] phát hiện HPV ở 93% các trườnghợp UTCTC bằng phương pháp PCR với đoạn mồi (MY09/MY11) Trongnghiên cứu này, HPV 16 chiếm 50% các trường hợp, HPV 18 chiếm 14%,HPV 45 là 8% và HPV 31 là 5% Có 7% các trường hợp có kết quả HPVâm tính Các trường hợp âm tính được thực hiện lại xét nghiệm theo cáctiêu chuẩn nghiêm ngặt hơn về đoạn mồi và lượng mẫu bệnh phẩm, kếtquả chỉ có 55 trường hợp đạt yêu cầu để thực hiện lại xét nghiệm PCR,HPV dương tính 40/55 trường hợp

Kết quả nghiên cứu của Walboomers (1999) cũng tương đồng vớicủa Bosch Theo đó, HPV dương tính trong 96,7% trường hợp UTCTC