Kiến thức, thái độ và kết quả điều trị của bệnh nhân lao phổi afb(+) mới tại bệnh viện lao và bệnh phổi tiền giang năm 2018

Chínhvì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu kiến thức, thái độ và kết quảđiều trị của bệnh nhân lao phổi AFB+ mới bằng phác đồ A1 của chương trìnhchống lao quốc gia tại Bệnh vi

TRẦN VĂN HUYỀN

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN

LAO PHỔI AFB(+) MỚI TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

TIỀN GIANG NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

************

TRẦN VĂN HUYỀN

KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN

LAO PHỔI AFB(+) MỚI TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI

TIỀN GIANG NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Văn Huyền

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Lịch sử bệnh lao: 5

1.2 Đặc điểm bệnh lao: 7

1.3 Tình hình bệnh lao: 20

1.3.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới: 20

1.3.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam: 22

1.3.3 Tình hình bệnh lao tại Tiền giang: 23

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lao 24

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 24

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.Thu thập số liệu 32

2.4 Định nghĩa biến số 33

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 42

2.6 Y đức 43

DÀN Ý CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 46

3.2 Kiến thức, thái độ về bệnh lao phổi 52

3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị 54

3.4 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kết quả điều trị, đặc tính mẫu 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu : 65

4.2 Kiến thức, thái độ của bệnh nhân về bệnh lao phổi 68

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng, lâm sàng, kết quả điều trị: 71

4.4 Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và kết quả điều trị 73

4.5 Điểm mạnh, điểm hạn chế, tính ứng dụng của đề tài 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014 23

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=409) 47

Bảng 3.2: Đặc điểm về bệnh lý đi kèm (n=409) 49

Bảng 3.3: Sử dụng chất gây nghiện (n=409) 50

Bảng 3.4: Hỗ trợ của gia đình (n=409) 51

Bảng 3.5: Kiến thức về bệnh lao phổi (n=409) 52

Bảng 3.6: Thái độ về bệnh lao phổi (n=409) 53

Bàn 3.7: Triệu chứng cơ năng (n=409) 54

Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể (n=409) 55

Bảng 3.9: Hình ảnh tổn thương trên X-quang ngực (n=409) 56

Bảng 3.10: Kiến thức chung về lao phổi và đặc điểm mẫu (n=409) 58

Bảng 3.10: Kiến thức chung về lao phổi và đặc điểm mẫu (tiếp theo) 59

Bảng 3.11: Thái độ chung về lao phổi và đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=409) 61

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiến thức và thái độ 63

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa kiến thức và kết quả điều trị 63

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa thái độ và kết quả điều trị 64

Bảng 3.15: MLQ giữa khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế và kết quả điều trị 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố giới tính trong nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.3 : Khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế 48

Biểu đồ 3.4: Kết quả điều trị 57

Biểu đồ 3.5: Kết quả điều trị chung 58

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BCG Bacillus Calmette-Guerin Vắc xin chủng ngừa lao

program Chương trình chống lao quốc gia

DOT Directly Oserved Treatment Điều trị có giám sát trực tiếp

MMAS Morisky Medication

Adherence Scales Tuân thủ điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp, do vi khuẩn (VK)

lao Mycobacterium tuberculosis gây ra Bệnh lao vẫn còn là vấn đề y tế, xã hội

quan trọng vì có nhiều người mắc và tử vong, làm ảnh hưởng đến các yếu tốkinh tế, văn hóa và xã hội của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới [1, 30, 31, 45],Hiện nay vẫn còn rất nhiều người mắc bệnh lao ở nước ta và trên thế giới Mặc

dù bệnh lao có thể chữa khỏi, nhưng những nỗ lực trong việc tìm kiếm, điều trị

và chữa lành cho tất cả những người đang mắc phải căn bệnh này là chưa đủ[20] Bệnh lao là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm Theo Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), ước tính hiện nay có khoảng 9 triệu người dân mắc bệnhlao trên toàn thế giới, trong đó có 480.000 người mắc lao đa kháng thuốc và 1,5triệu người tử vong do lao hàng năm [9]

Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuấthiện ở hầu hết các quốc gia Năm 2013 trên toàn cầu ước tính tỷ lệ lao đa khángthuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và 20,5% trong số bệnh nhân điều trị lại[1, 45, 47]

Việt Nam là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong 20 quốcgia có số bệnh nhân lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số

20 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới [48] Theothống kê, tỷ lệ lao đa kháng thuốc chiếm 4,1% trong số ca lao mới và 25% trong

số ca lao điều trị lại [49] Hiện nay, việc điều trị bệnh lao ở Việt Nam cũng nhưnước ngoài có nhiều tiến bộ đáng kể, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân lao thôngthường có xu hướng giảm tích cực, tuy nhiên tỷ lệ ở bệnh nhân lao kháng đathuốc và siêu kháng thuốc vẫn cao, chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân được chẩnđoán Với bệnh nhân lao đã được chẩn đoán mà không được điều trị thì 50% sẽ

tử vong trong vòng 5 năm Nhưng nếu được điều trị đúng thì tỷ lệ khỏi ở nhómbệnh nhân không kháng thuốc lên tới trên 90%, ở nhóm bệnh nhân kháng đathuốc là 70% [9] Tình hình lao đa kháng thuốc đang là một trở ngại lớn trongcông tác phòng chống bệnh lao và là gánh nặng cho bản thân bệnh nhân, gia đình

họ và cho cả xã hội vì việc điều trị bệnh lao đa kháng thuốc rất khó khăn, hiệuquả điều trị thấp , thời gian kéo dài và rất tốn kém, nguy hiểm hơn là có thể làmlây nhiễm những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc cho người khác [13, 48, 51]

Trên thực tế, việc điều trị lao được miễn phí nhưng chưa thực sự miễn phíbởi vẫn thường đi kèm với những chi phí khác, đặc biệt là chi phí đi lại trong quátrình điều trị Hiệu quả của công tác phát hiện, điều trị bệnh lao còn phụ thuộcvào nhiều yếu tố như sự quan tâm của xã hội, sự quan tâm của người thân tronggia đình, trình độ, sự nhiệt tình, tinh thần trách nhiệm của cán bộ y tế làm côngtác chống lao ở các tuyến Ngoài ra các yếu tố liên quan đến bệnh nhân cũng vôcùng quan trọng như tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, sự tiếp cậnvới các cơ sở y tế…

Chương trình chống lao tỉnh Tiền giang trong những năm qua đã đạt đượcnhiều kết quả khả quan , tuy nhiên do điều kiện kinh tế và phát triển xã hội nênTiền giang vẫn còn là địa phương có tỷ lệ mắc lao cao Tổng số bệnh nhân laocác thể phát hiện trong năm 2017 là 2.166 bệnh nhân chiếm tỷ lệ là 123/100.000dân.Trong đó có 1.167 bệnh nhân lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học mớichiếm 53,9%, tỷ lệ phát hiện lao có bằng chứng vi khuẩn học mới là66,4/100.000 dân So với số bệnh nhân năm 2016, bệnh nhân có bằng chưng vikhuẩn học mới tăng 1,4%, lao các thể tăng 1,9% Tỷ lệ bệnh nhân lao đa khángthuốc điều trị lại là 23% Tỷ lệ bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV là 55,2%[2]

Tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang, chúng tôi bắt đầu điều trị laophổi mới bằng phác đồ chuẩn của chương trình chống lao quốc gia A1(2RHZE/4RHE) từ năm 2014, nhưng cho đến nay chưa có công trình nghiên cứunào tổng kết về kết quả điều trị cho phác đồ này tại Bệnh viện chúng tôi Chính

vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu kiến thức, thái độ và kết quảđiều trị của bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới bằng phác đồ A1 của chương trìnhchống lao quốc gia tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang, nhằm góp phầnnâng cao chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ tàn phế và giảmnguồn lây lao và lao kháng thuốc trong cộng đồng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát:

Xác định tỷ lệ kiến thức, thái độ đúng và mối liên quan với kết quả điều trị củabệnh nhân lao phổi AFB(+) mới tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền Giang

3 Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị với kiến thức - thái độ và cácđặc điểm mẫu, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử bệnh lao:

Bệnh lao phổi đã được quan sát và ghi nhận ở người từ cách nay hơn7.000 năm Từ 4.000 năm trước Công nguyên đã ghi nhận dấu ấn bệnh lao trêncác khối u cột sống các bộ xương người cổ đại; tranh khắc hình người gù lưng –bệnh Potts trên các xác ướp trong ngôi mộ cổ Ai Cập từ khoàng 1.000 năm trướcCông nguyên Đến năm 375 trước Công nguyên, Hippocrates đã mô tả tỉ mỉ vềbệnh ―Phtisie‖ (tiếng Hy Lạp phtio nghĩa là ―tôi giết‖) bệnh hủy hoại kéo dài, trởnặng vào mùa đông, dẫn đến hao mòn và gây tiêu chảy vào giai đoạn cuối [6]

Vào tháng 3/1882, Robert Koch đã công bố phát hiện ra nguyên nhân của

bệnh lao, mô tả bệnh nguyên của vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis và

phác thảo giả thuyết Koch mà từ đó trở thành căn bản của các nghiên cứu về tất

cả các bệnh nhiễm[6].

Phải đợi đến năm 1921 hai nhà bác học Albert Calmette (1863-1993) vàCamille Gúerin (1872-1961) cô lập được vi khuẩn vô hại; thuốc chủng ngừa laoB.C.G (Baccilus Calmette Gúerin) được phổ biến rộng rãi Cho đến thời kỳChiến tranh thế giới lần thứ II, các loại thuốc trị lao đã được chế tạo có hiệu

nghiệm như streptomycin, isoniazid hay rimifon [6] Việc tìm ra các thuốc kháng

lao của loài người để chống lại bệnh lao đã gắn liền với tình trạng kháng thuốccủa vi khuẩn lao Thuốc kháng lao đầu tiên trên thế giới được tìm ra bởi AlbertSchatz tại phòng thí nghiệm của Selman A.Waksman vào năm 1943 làStreptomycin (S) và đưa vào điều trị lao thành công ở người năm 1944 Sự kiệnnày mở ra một tương lai tươi sáng cho những người mắc bệnh lao: bệnh lao đã

có thuốc điều trị Trên thực tế, có nhiều bệnh nhân lao được chữa lành bởi S

nhưng số bệnh nhân tái phát cũng rất cao và các nhà khoa học đã phân lập đượcdòng vi khuẩn lao kháng S trên những bệnh nhân lao tái phát [38].

Các thuốc kháng lao tiếp theo lần lượt được tìm ra cho đến ngày nay baogồm: Isoniazid (H) năm 1951, Pyrazinamide (Z) và Cycloserine (Cs) năm 1952,Ethionamide (Eto) năm 1956, Rifampicin (R) năm 1957 và Ethambutol (E) năm1962

Sự thành công của phương pháp hóa trị liệu bằng thuốc kháng lao đã làmcho các phương pháp phẫu thuật điều trị không còn cần thiết nữa Tuy nhiên sau

5 năm đơn trị liệu (monotherary) streptomycin đã bị kháng thuốc và đến năm

1948 Hội đồng nghiên cứu y học thực hiện thành công phối hợp streptomycin vàPyrazinamid giúp giảm đáng kể hiện tượng kháng thuốc[6]

Đến những năm cuối thế kỷ XX, việc sử dụng rộng rãi các thuốc khánglao và sự quản lý kém chất lượng của các chương trình chống lao ở một số quốcgia đã làm xuất hiện những dòng vi khuẩn lao kháng thuốc và đặc biệt là nhữngdòng vi khuẩn lao kháng với nhiều loại thuốc kháng lao Năm 1995, WHO đãđưa ra chiến lược DOTS với hy vọng sẽ khống chế được tình trạng lao khángthuốc trên toàn thế giới Năm 2000, WHO đã thành lập Ủy ban Ánh sáng xanh(Green Light Committee - GLC) để khuyến khích việc nghiên cứu các phươngpháp điều trị đối với lao đa kháng thuốc (MDR–TB: Multidrug ResistantTuberculosis) và giúp các Chương Trình Chống lao ở các quốc gia có nguồnkinh phí hạn chế đối phó với bệnh lao kháng thuốc trong tình hình bùng nổ bệnhlao và đại dịch HIV/AIDS như hiện nay [47]

Tuy nhiên cho đến ngày nay bệnh lao cũng chưa được xóa tên trên thế giới,bệnh lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới chiếm 2,5%gánh nặng bệnh tật toàn cầu và 25% của tất cả các trường hợp tử vong có thểtránh được ở các nước đang phát triển[8].

1.2 Đặc điểm bệnh lao:

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium

tuberculosis) gây nên Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong

đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và lànguồn lây chính cho người xung quanh[14]

1.2.1 Người nghi lao phổi [14]

- Ra mồ hôi ―trộm‖ ban đêm.

- Đau ngực, đôi khi khó thở.

1.2.1.2 Nhóm nguy cơ cao

- Người nhiễm HIV.

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.

- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy thận

mạn,

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.

- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất điều

trị ung thư,…

Các trường hợp có bất thường trên X-quang ngực đều cần xem xét phát hiện

lao phổi.

1.2.2 Chẩn đoán lao phổi[14]

1.2.2.1 Dựa vào lâm sàng

- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.

- Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.

- Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ, ).

1.2.2.2 Dựa vào cận lâm sàng

- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao

phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi Để thuận lợi cho bệnh nhân có thểchẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cầnđược áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây Mẫu đờm tại chỗcần được hướng dẫn cẩn thận để bệnh nhân lấy đúng cách (Phụ lục 1), thời điểmlấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ

đặc hiệu cao Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết

tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng1.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính

sau 3-4 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quảdương tính sau 2 tuần Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nênđược khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện

- X-quang ngực thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến

triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phếtrường, có thể 1 bên hoặc 2 bên Ở người có HIV, hình ảnh X-quang ngực ít thấy

hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi

X-quang ngực có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+) Cần tăng cường sử dụng X-quang ngực tại các cơ sở y tế cho các trường hợp có triệu chứng hô hấp để sàng lọc lao phổi Tuy nhiên cần lưu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quang ngực X- quang ngực còn có tác dụng đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh thông thường trước khi chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và để đánh giá kết quả điều trị lao sau 2 tháng và kết thúc điều trị.

1.2.2.3 Chẩn đoán xác định

 Chẩn đoán xác định lao phổi khi có tổn thương trên X-quang ngực

nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như

đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác

- Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi

khuẩn lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâmsàng cận lâm sàng của thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định

 Phân loại chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB

- Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết

quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chươngtrình chống lao Quốc gia

- Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), bệnh nhân cần được thực

hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-) (xem phụ lục 2)

Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiệnsau:

+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằngphương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF

+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị laođầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang ngực và (3)thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị khángsinh phổ rộng

1.2.2.4 Chẩn đoán phân biệt:

phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, bệnh phổi ký sinh trùng Ở người có HIV cần phân biệt với viêm phổi, nhất

là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis

carinii (PCP) Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính ở phổi như hen,

COPD, bệnh phổi kẽ, bụi phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp

1.2.3 Chẩn đoán lao kháng thuốc [14]

Các nhóm đối tượng được làm Xpert MTB/RIF để chẩn đoán kháng thuốc

(1) Bệnh nhân lao thất bại phác đồ điều trị lao không kháng Rifampicin (baogồm lao nhạy cảm, kháng đơn và nhiều thuốc)

(2) Người nghi lao mới hoặc bệnh nhân lao mới có tiếp xúc với bệnh nhân lao đakháng

(3) Bệnh nhân lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ laokhông kháng Rifampicin

(4) Bệnh nhân lao tái phát phác đồ lao không kháng Rifampicin (nhóm ―4a‖), laokháng Rifampicin (nhóm ―4b‖)

(5) Bệnh nhân lao điều trị lại sau bỏ trị ( lao không kháng Rifampicin:nhóm

―5a‖; lao kháng Rifampicin:nhóm ―5b‖)

(6) Bệnh nhân lao mới có HIV (+)

(7) Các trường hợp khác: Bao gồm người nghi lao hoặc bệnh nhân lao có tiền sửdùng thuốc lao trên 1 tháng (bao gồm cả người nghi lao tái phát, người nghi laosau bỏ trị, người nghi lao hoặc bệnh nhân lao có tiền sử điều trị lao ở y tế tưnhưng không rõ kết quả điều trị)

(8) Bệnh nhân lao phổi mới (*)

(*)Sàng lọc trong số AFB (+)hoặc mở rộng tới AFB (-) tùy chủ trương và nguồn lực của CTCLQG tại mỗi giai đoạn

Lâm sàng:

- Bệnh nhân khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm khôngthuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệuchứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sút cân.

- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờmắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so vớibệnh lao thông thường

Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi

dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao

- Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết quả kháng với các thuốc chống lao hàng 1,

hàng 2

- Các kỹ thuật sinh học phân tử có thể chẩn đoán nhanh lao đa kháng, tiền/siêu

kháng thuốc và để phân biệt với trực khuẩn lao không điển hình: LPA với thuốclao hàng 1, thuốc lao hàng 2 ( Hain test), Xpert MTB/RIF

- Hình ảnh tổn thương trên phim X-quang ngực không thay đổi hoặc xuất hiện

thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát Trườnghợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổnthương trên phim X-quang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường

Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc:

Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:

- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác

Rifampicin

- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà

không kháng với Rifampicin

- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với

các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đakháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc) Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng

đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậykhi phát hiện kháng Rifampicin bệnh nhân được coi như đa kháng thuốc và thunhận điều trị phác đồ đa kháng

- Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là

Isoniazid và Rifampicin

- Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm

Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai Capreomycin,Kanamycin, Amikacin, (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm)

- Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc

nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và bất cứ thuốc nào trong ba thuốc tiêm hànghai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin)

1.2.4 Điều trị bệnh lao [14]

1.2.4.1 Bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm:

 Phối hợp các thuốc chống lao

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn,

kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao

- Với lao còn nhạy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong

giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm

Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực

 Phải dùng thuốc đúng liều

Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhấtđịnh Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩnkháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến Đối với lao trẻ em cần được điềuchỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng

 Phải dùng thuốc đều đặn

- Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định

trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

- Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào

buổi sáng, một số thuốc như: Cs, Pto, Eto, PAS tùy theo khả năng dung nạp củabệnh nhân - có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng phụhoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp, nếu bệnh nhângặp tác dụng không mong muốn của thuốc tiêm - có thể giảm liều, tiêm 3lần/tuần hoặc ngừng sử dụng thuốc tiêm căn cứ vào mức độ nặng-nhẹ

 Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì

- Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi

khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biếnkháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các

vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát

- Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai

đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn công 8tháng Phác đồ cá nhân có thể thay đổi thời gian sử dụng của từng loại thuốc tùythuộc vào kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng điều trị, tiền sử điều trị và khả năngdung nạp thuốc của bệnh nhân

1.2.4.2 Phác đồ điều trị[14]

 Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàngngày

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng

thuốc

- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày

- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng

thuốc

- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7

- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn Điều trị lao

màng não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liềugiảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụngCorticosteroid trong một số trường hợp ) và dùng Streptomycin (thay cho E)trong giai đoạn tấn công

- Theo dõi - đánh giá kết quả: xem chi tiết tại mục 6,7

- Hướng dẫn:

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàngngày

+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại thuốc là R, H dùng hàng ngày

- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em Điều trị lao màng

não nên sử dụng corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone) liều giảmdần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên (tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng

Corticosteroid trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin (thay cho E)trong giai đoạn tấn công.

Lưu ý:

• Đối với các trường hợp bệnh nhân lao được phân loại là tái phát, thất bại,

điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị - Không

áp dụng phác đồ II như trước đây Đối với những trường hợp đã có tiền sử

điều trị này (là người nghi lao kháng thuốc), cần được làm xét nghiệm Xpert Nếu kết quả Xpert có vi khuẩn lao không kháng R ( xem sơ đồ chẩn đoán laokháng thuốc-Phụ lục 2.1) cần chỉ định phác đồ A hoặc phác đồ B căn cứ vào vịtrí tổn thương (phổi, ngoài phổi), độ tuổi (người lớn, trẻ em)

-• Trong quá trình điều trị PĐ A, PĐ B nếu bệnh nhân không âm hóa (sau

giai đoạn tấn công) hoặc thất bại (sau 5 tháng điều trị) cần được làm Xpert và/

hoặc kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1 (tùy nguồn lực và thể bệnh) Căn cứ vào

kết quả kháng R để chỉ định điều trị phù hợp:

Nếu kết quả kháng R:

o Ưu tiên thu nhận vào phác đồ chuẩn 9 tháng nếu đủ điều kiện:

❖ Tiêu chuẩn thu nhận: Lao phổi kháng R, chưa có tiền sử dùng thuốc lao hànghai có trong phác đồ hoặc dùng dưới 1 tháng

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

▪ Có bằng chứng kháng hoặc không có hiệu lực với 1 thuốc trong phác đồ (trừ H)

▪ Có thai hoặc cho con bú

▪ Người mẫn cảm với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ, không dung nạp thuốchoặc có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc)

▪ Lao ngoài phổi

▪ Bệnh nhân có khoảng QTc >=500 ms trên điện tâm đồ

▪ Bệnh nhân có men gan cao gấp 3-4 lần mức bình thường

(SGOT, SGPT: 120 - 160U/L, AST/ALT: 60 - 120 UI/L)

▪ Bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi

o Trường hợp không đủ điều kiện thu nhận vào phác đồ 9 tháng, có thể chuyểnsang phác đồ 20 tháng (Sử dụng phác đồ chuẩn 20 tháng Ngoại trừ phụ nữ cóthai, bệnh nhân suy gan, thận, đái tháo đường cần chỉnh liều hoặc phác đồ cánhân truyền thống)

Nếu kết quả không kháng R:

o Kết quả Xpert (lao phổi, lao màng não) không kháng R: Tiếp tục điều trị vàlàm XN nuôi cấy, KSĐ hàng 1 (LPA hoặc KSĐ truyền thống) để điều chỉnhphác đồ cá nhân

o Kết quả nuôi cấy, KSĐ hàng 1 (lao ngoài phổi khác) không kháng R: Điềuchỉnh phác đồ cá nhân căn cứ vào kết quả KSĐ hàng 1 đối với các thuốc khác R

• Trong quá trình điều trị PĐ A, PĐ B nếu bệnh nhân không dung nạp thì

điều chỉnh phác đồ cá nhân phù hợp

 Phác đồ điều trị lao kháng thuốc:

Nguyên tắc xây dựng phác đồ:

- ―Phác đồ cần có ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ

đạo (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid.Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, cóthể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc‖

- Khi bệnh nhân có kháng với thuốc FQs (nhóm A) hoặc thuốc tiêm hàng hai

(nhóm B), cần thay thế thuốc khác, tuy nhiên vẫn theo nguyên tắc như đối vớibệnh nhân kháng R/MDR-TB

- Sử dụng thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12

tháng hoặc trong suốt liệu trình) Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thìkhuyến cáo sử dụng loại thuốc mà bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc không sửdụng thuốc tiêm

- Sử dụng Fluoroquinolone thế hệ mới

- Cân nhắc việc sử dụng các thuốc mới theo khuyến cáo và hướng dẫn của

TCYTTG (Bedaquiline, Delamanid)

- Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng kat G

hoặc kháng H ở nồng độ thấp

 Một số đối tượng đặc biệt có những lưu ý cụ thể về phác đồ điều trị:

+ Trẻ em

+ Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

+ Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai

+ Người nhiễm HIV/AIDS

+ Người có bệnh lý gan đi kèm

+ Bệnh nhân lao có suy thận

+ Bệnh nhân lao có mắc đái tháo đường

1.3 Tình hình bệnh lao:

1.3.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới:

Ước tính có khoảng 10,4 triệu trường hợp mới mắc trong năm 2016 và 1,7triệu trường hợp tử vong [28, 36, 50] Trên 90% trường hợp lao xảy ra ở cácnước có thu nhập thấp và trung bình, có cơ sở hạ tầng y tế kém phát triển vànguồn lực hạn chế [50]

Trong năm 2014, 9,6 triệu người bị bệnh lao và 1,5 triệu người chết vì cănbệnh này, trong đó có 380.000 người sống chung với HIV Hơn 95% số ca tửvong vì lao xảy ra ở các nước có mức thu nhập thấp và thu nhập trung bình, bệnhlao là một trong 5 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ trong độ tuổi15-44 Trong năm 2014, ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em bị bệnh lao và140.000 trẻ em tử vong Lao là một kẻ giết người hàng đầu ở những người bịnhiễm HIV trong năm 2014, 1 trong 3 trường hợp tử vong HIV là do bệnh lao.Trên toàn cầu, trong năm 2014 ước tính có khoảng 480.000 người phát triểnthành lao đa kháng thuốc ( MDR-TB) Tỷ lệ tử vong do lao đã giảm 47% từ năm1990-2015, ước tính khoảng 43 triệu người đã được cứu sống qua chẩn đoán vàđiều trị lao từ năm 2000-2014 Chiến lược thanh toán bệnh lao của WHO nhằmlàm giảm tử vong do bệnh lao đến 90% và cắt giảm số ca nhiễm mới tới 80% từnăm 2015-2030 và đảm bảo không có gia đình nào bị ảnh hưởng bởi lao phải đốimặt với các chi phí thảm khốc do lao[49]

Hiện 80% BN lao tập trung ở các nước đang phát triển tại Châu Á,Châu Phi Các nước có tình hình bệnh lao cao như Ấn Ðộ, Trung Quốc,

Indonesia, Phillippine

Các nước như Ấn Ðộ, Trung Quốc, Indonesia, Nigeria và Nam Phi có tìnhhình mắc lao mới rất cao như: Ấn Ðộ là 185 AFB(+) /100000 dân, TrungQuốc

78 AFB(+) mới/100.000 dân, Indonesia 189 AFB(+) mới/100.000dân, Nigeria

311 AFB(+) mới/100.000 dân[12].

Một trong những yếu tố quan trọng góp phần thúc đẩy sự gia tăng củabệnh lao trong những năm gần đây là ảnh hưởng của đại dịch HIV/AIDS Trongthập niên vừa qua, bệnh lao tăng nhanh ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao vàđây cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những bệnh nhân HIV Bêncạnh đó, HIV cũng là nguyên nhân làm cho người nhiễm lao phát triển thànhbệnh lao, nguy cơ đó cao gấp 30 lần so với những người không nhiễm HIV

―Năm 2009, ước tính khoảng có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân lao dương tính vớiHIV trên khắp thế giới nâng tỷ lệ đồng nhiễm lao – HIV lên 26% so với 22%năm 2008 và 80% trong số này thuộc khu vực Châu Phi cận Sahara Trong số 1,7triệu trường hợp người chết do lao năm 2009 thì có khoảng 0,4 triệu trường hợpdương tính với HIV‖ Thực tế cho thấy đại dịch HIV/AIDS đã và đang làm tăngthêm gánh nặng bệnh tật do lao đồng thời làm giảm đáng kể hiệu quả của những

chương trình chống lao [48].

Bệnh nhân đồng nhiễm lao – HIV cũng như những bệnh nhân lao nóichung hiện nay đang phải đối mặt với mối đe dọa lao kháng thuốc đang ngàycàng nghiêm trọng Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn kháng vớimột hoặc nhiều loại thuốc chống lao, nguyên nhân là do bệnh nhân không hợptác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị được quy định của chương trìnhchống lao, một nguyên nhân khác hay gặp là do thầy thuốc kê đơn không đúng,không phối hợp đầy đủ các thuốc chống lao, liều lượng thuốc không đủ, hướng

dẫn bệnh nhân không đúng cách, điều trị không đủ thời gian,… Kết quả điều trịvới bệnh nhân kháng thuốc thường không cao, nhất là đối với bệnh nhân kháng

đa thuốc ―Chi phí điều trị bệnh nhân lao kháng đa thuốc tăng lên 100 lần so vớibệnh nhân lao không kháng thuốc và thậm chí không điều trị được ở một sốtrường hợp‖[49]

1.3.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam:

Theo số liệu thống kê của WHO năm 2011, số ca mắc mới lao là 180.000

ca, số ca hiện mắc lao là 290.000 ca và số ca tử vong là 30.000 ca Tỷ suất mắcmới lao ước tính vào khoảng 199 ca/100.000 dân, tỷ suất hiện mắc lao là vàokhoảng 323 ca/100.000 dân và tỷ suất tử vong do lao là 33 ca/100.000 dân Theotính toán của WHO, Việt Nam xếp hạng 12 trong tổng số 22 quốc gia đượcWHO xếp vào nhóm gánh nặng bệnh tật do lao so với các quốc gia khác trêntoàn thế giới[46]

WHO ước tính năm 2013, tỷ lệ mới mắc lao tại Việt Nam là khoảng 144 trên100.000 dân (khoảng 130.000 BN), và tỷ lệ hiện mắc lao là khoảng 190/100.000dân (tương đương 209.000 BN), tỷ lệ tử vong do lao là khoảng17/100.000 dân(19.000 người tử vong / năm) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN mới là 4 %, trong

BN điều trị lại là 23%, trong khi đó so với thế giới thì tỷ lệ kháng đa thuốc trongbệnh nhân mới là 3,5% và trong bệnh nhân điều trị lại là 20,5 %[12]

Theo báo cáo của WHO đã đánh giá nước ta là nước có gánh nặng bệnhlao cao (đứng thứ 14 trong 20 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu),đồng thời là nước thứ 11 trong số 20 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốccao[49]

Bảng 1.1: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014

Ước tính gánh nặng bệnh lao – 2014 (1000 người)Số lượng 100.000 dân)Tỷ lệ (trên

Tử vong do lao (loại trừ HIV) 17 18

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 180 198

Lao mới mắc các thể (bao gồm cả HIV +) 130 140

Lao /HIV dương tính mới mắc 7 7,6

Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 77

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong BN mới (%) 4

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều

% bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 73

% HIV dương tính trong số bệnh nhân lao

xét nghiệm HIV 5

Nguồn : Updated country profile Vietnam 2015 - WHO [13, 48, 49]

1.3.3 Tình hình bệnh lao tại Tiền giang:

Trong năm 2017 tổng số BN lao phát hiện là: 2.166 ca, tỷ lệ phát hiện laocác thể trên 100.000 dân là 123/100.000 dân.Trong đó có 1.167 BN lao phổi cóbằng chứng vi khuẩn học mới chiếm 53,9%,tỷ lệ BN phát hiện lao có bằngchứng vi khuẩn học mới là 66,4/100.000 dân So với năm 2016 số BN lao cóbằng chứng vi khuẩn học mới tăng 1,4%, lao các thể tăng 1,9%

Phân bố BN lao phổi mới và tái phát theo giới và tuổi:

+ Tỷ lệ nam/nữ ở số BN lao mới và tái phát là 3/1+ Tỷ lệ nhóm tuổi mắc bệnh lao cao nhất là > 25 tuổiKết quả điều trị lao năm 2017, tỷ lệ khỏi bệnh ở BN lao phổi có bằngchứng vi khuẩn học mới là 95%, tỷ lệ BN tử vong là 3%, tỷ lệ âm hóa đàm sau2,3 tháng điều trị đối với BN lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học mới là 93,9%,dương tính 3,7%, không xét nghiệm 2,3% Những số liệu này cho thấy hoạt độngquản lý điều trị lao đã được duy trì tốt nên tỷ lệ điều trị khỏi bệnh cao, hoànthành các chỉ tiêu đề ra, hướng đến việc thực hiện chiến lược quốc gia phòngchống lao thành công và bền vững [3].

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lao

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Một nghiên cứu điển hình về kiến thức, thái độ thực hành của bệnh nhânlao phổi mới có AFB dương tính được điều trị tại Trung tâm y tế quận NinhKiều, thành phố Cần Thơ được thực hiện năm 2009 của tác giả Nguyễn Văn Cư

và Nguyễn Thị Ngọc Đảnh Đề tài này sử dụng nghiên cứu cắt ngang mô tả đượctiến hành trên 128 bệnh nhân lao phổi mới có AFB (+) với kết quả cho thấy: Tỷ

lệ bệnh nhân lao phổi có kiến thức chung đúng là 73,44%, thái độ đúng là83,59% và thực hành đúng là 5,5% Nghiên cứu này chỉ cũng chi ra cách bệnhnhân tiếp nhận thông tin bệnh lao phổ biến từ thông tin đại chúng chủ yếu quađài phát thanh , ti vi và cuối cùng là qua nhân viên y tế Từ đó tác giả đã đưa racác kiến nghị như: cần quan tâm bệnh nhân, xóa bỏ sự kỳ thị và sự lo lắng củangười; đối với ngành y tế và truyền thông cần tăng cường truyền thông giáo dụcsức khỏe thông qua nhiều hình thức nhất là tận dụng các phương tiện truyền

lượng cán bộ phụ trách chương trình, tăng cường công tác vãng gia và cung cấpđầy đủ nguồn kinh phí, đầu tư cho công tác đào tạo cán bộ chuyên trách [15].

Một nghiên cứu khác được thực hiện trên địa bàn huyện Tân Uyên, tỉnhBình Dương của tác giả Lê Minh Chiến với tựa đề ―Kiến thức – thái độ - thựchành của bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới được điều trị tại huyện Tân Uyên tỉnhBình Dương năm 2008 Nghiên cứu cắt ngang mô tả được khảo sát trên 139 bệnhnhân lao phổi AFB (+) được quản lý, điều trị tại tổ chống lao huyện Tân Uyênnăm 2008 Kết quả cho thấy có 56,12% bệnh nhân có kiến thức chung đúng vềbệnh lao, thái độ chung đúng là 74,8% và thực hành chung đúng là 11,5% Đề tàicũng chỉ ra đa số bệnh nhân tiếp cận thông tin của bệnh lao từ ti vi với 46,76%

và từ nhân viên y tế với 46,04% và xác định đây là nguồn thông tin quan trọng,cần thiết cho nhà hoạch định chiến lược phòng chống lao tại địa phương vậndụng Tác giả cũng kiến nghị và nhấn mạnh các vấn đề về công tác tuyên truyền,giá dục sức khỏe cho người mắc lao và cộng đồng thông qua ti vi và cán bộ y tế

Để chương trình phòng chống lao hiệu quả, tác giả cho rằng cán bộ làm công tácnày cần có nhiều bài viết về bệnh lao, tăng cường công tác vãng gia trên địa bànmình phụ trách [18]

Nghiên cứu cắt ngang mô tả của Đoàn Anh Dũng được tiến hành trên 240đối tượng là bệnh nhân lao phổi đang điều trị tại Tổ chống lao trên địa bàn thànhphố Thủ Dầu Một năm 2013 về kiến thức, thái độ, thực hành về tuân thủ điều trịlao Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức chung đúng về bệnh laophổi là khá thấp (40%), trong đó: tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về việc tuânthủ quá trình điều trị bệnh lao phổi là rất cao (99,58%) Tỷ lệ bệnh nhân có kiếnthức đúng về việc phải điều trị bệnh lao phổi càng sớm càng tốt là rất cao(99,17%) Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về nơi khám và điều trị miễn phí

bệnh lao phổi chiếm khá cao là 97,92% Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng vềtình trạng bỏ điều trị dẫn đến lao kháng thuốc là rất cao (97,92%) Tỷ lệ bệnhnhân có kiến thức đúng về nguyên nhân bệnh lao phổi là 92,08% Tỷ lệ bệnhnhân có kiến thức đúng về đường lây truyền bệnh lao phổi là 90% Tỷ lệ bệnhnhân có kiến thức đúng về phòng ngừa lây nhiễm bệnh lao phổi khá cao (85%).

Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về khả năng lây truyền bệnh lao phổi sau giaiđoạn điều trị tấn công chiếm khá cao là 82,08% Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thứcđúng về triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh lao phổi là 58,75% Tỷ lệ bệnh nhân tiếpcận nguồn thông tin cao nhất là thông qua Ti vi, Đài truyền hình (91,67%) vànhân viên y tế (85,58%) Tỷ lệ bệnh nhân có thái độ chung đúng về bệnh laophối là khá thấp (36,67%) Tỷ lệ bệnh nhân có thái độ đúng về thời gian điều trịbệnh là khá cao (96,25%) Nghiên cứu còn cho thấy không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê (p>0,05) giữa kiến thức chung về bệnh lao phổi với thái độ chung

về bệnh lao phổi Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa kiến thứcchung về bệnh lao phổi với thực hành chung về bệnh lao phổi và giữa thái độchung về bệnh lao phổi với thực hành chung về bệnh lao phổi [19]

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu tìm kiếm chăm sóc mô hình hành vi, nhận thức và quy trìnhchẩn đoán

ở những bệnh nhân bị bệnh lao phổi được thực hiện tại 2 phòng khám giới ngực

ở Lagos, Nigeria, từ tháng 2 năm 2000 đến tháng 5 năm 2001 để đánh giá tácđộng của kiến thức, thái độ và thực hành trên 168 bệnh nhân lao mới được chẩnđoán về hành vi tìm kiếm chăm sóc của họ Nghiên cứu cho thấy khi bắt đầuxuất hiện các triệu chứng bệnh nhân tìm cách điều trị từ một hoặc nhiều nhàcung cấp dịch vụ y tế tư nhân và y tế truyền thống địa phương, và các đại lý y

học trước khi khám tại phòng khám ngực Có sự tương quan giữa mức độ hiểubiết và nhận thức của bệnh lao với thời gian đến khám tại phòng khám ngực.Trong số 32 bệnh nhân được chẩn đoán tại phòng khám ngực trong vòng 4 tuầnsau khi xuất hiện triệu chứng, 50% có kiến thức về tác nhân gây bệnh và 60% cóbiết về phương thức lây truyền Trong số 105 bệnh nhân được chẩn đoán 12 tuầnsau khi khởi phát triệu chứng, 97% không biết về tác nhân gây bệnh và 95%không biết phương thức lây truyền Nhìn chung, mức độ hiểu biết và nhận thứccủa bệnh cũng như mức độ hành vi tìm kiếm chăm sóc sức khỏe không đúng ởmức độ cao trong số các bệnh nhân được nghiên cứu có thể góp phần đáng kểvào sự chậm trễ trong chẩn đoán sớm và chính xác của hầu hết các trường hợp.Những phát hiện này cho thấy nhu cầu cấp bách để giáo dục cộng đồng và cácnhà cung cấp dịch vụ chăm sóc về nguyên nhân và cách thức lây truyền bệnh lao,

và cần phải tham dự các cơ sở y tế được chỉ định để chẩn đoán sớm và điều trịthích hợp [37]

Nghiên cứu tuân thủ điều trị chống lao và kết quả điều trị ở bệnh nhân lao

ở Quận Alamata, Đông Bắc Ethiopia của tác giả Gebrehiwet Tesfahuneygn, thựchiện từ tháng 11 năm 2012 đến tháng 1 năm 2013, mẫu nghiên cứu gồm 116(58,0%) bệnh nhân lao là nam và 84 (42,0%) bệnh nhân lao là nữ được phỏngvấn, trong đó 77,5% là trường hợp mới Tỷ lệ tuân thủ tổng thể để điều trị chốnglao là 88,5% Những lý do chính cho bệnh nhân không tuân thủ là quên uốngthuốc, tránh xa nhà, tác dụng phụ của thuốc, không thể đến cơ sở y tế vào ngàyhẹn và nhập viện [43]

Nghiên cứu ―Các yếu tố góp phần không tuân thủ điều trị ở bệnh nhân lao

ở Sodo Woreda, Vùng Gurage, Nam Ethiopia: Một nghiên cứu định tính‖ doCherinet Gugssa Boru và cộng sự thực hiện Nghiến cứu cho thấy bệnh nhân

dùng thuốc trị lao của họ trong những hoàn cảnh khó khăn và trải qua một loạtcác yếu tố tương tác tác động đến hành vi điều trị của họ Thiếu thực phẩm đầy

đủ, giao tiếp kém giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân, niềm tintrong hệ thống chữa bệnh truyền thống, không có dịch vụ DOTS ở các cơ sở y tế,tác dụng phụ của thuốc kháng lao, kỳ thị và phân biệt đối xử là yếu tố góp phầnvào việc điều trị lao kém tuân thủ trong khu vực nghiên cứu [34]

Nghiên cứu Kiến thức, thái độ và thực hành bệnh lao ở Maasai ở quậnSimanjiro, Tanzania được thực hiện bởi Pieter Jacob Haasnoot vào năm 2010.Nghiên cứu cho thấy dân số Maasai nhận thức được nguy cơ mắc bệnh lao 67%dân số biết về TB, 80% ( N = 55; 95% CI = 0,71–0,89) biết các triệu chứng, và67% ( N = 46; 95% CI = 0.57–0.77) biết rằng nó có thể điều trị được Tuy nhiên,bảng câu hỏi trắc nghiệm đã vạch ra những khoảng trống lớn trong kiến thức của

họ Các lĩnh vực liên quan đến phòng ngừa, quan hệ nhân quả, điều trị, tuân thủ

và mối quan hệ với HIV đã được trả lời kém Thường ít hơn một nửa dân số trảlời các câu hỏi trong các danh mục nói trên một cách chính xác [39]

Nghiên cứu kiến thức, thái độ và thực hành bệnh lao của bệnh nhân tại các

cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở một đô thị Nam Phi được thực hiện bởi N.Gladys Kigozi và cộng sự năm 2015 Nghiên cứu cho thấy, 52,8% bệnh nhânđồng ý rằng bệnh lao là một căn bệnh nghiêm trọng và 40,1% đã đồng ý rằngviệc kiểm soát nhiễm trùng tại các cơ sở là rất quan trọng, 60,7% cảm thấy rằngđiều trị là quan trọng và 54,7% bệnh nhân không đồng ý rằng họ có khả năng bỏ

lỡ dùng thuốc của họ Tuy nhiên, hơn một nửa (58,6%) bệnh nhân không chắcchắn liệu vaccin BCG có ngăn ngừa bệnh lao hay không Gần một phần ba bệnhnhân không đồng ý (32,4%) rằng bệnh lao có thể tránh được và chỉ hơn một nửa(58,1%) thừa nhận rằng y tá là rất quan trọng trong việc điều trị thuốc lao 49,3%

bệnh nhân rất không đồng ý rằng họ sẽ cảm thấy xấu hổ nếu các bệnh nhân khácbiết tình trạng bệnh lao của họ [40].

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân đến khám, điều trị bệnh lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi TiềnGiang và các tổ lao huyện, thị trong tỉnh

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đến khám, được chẩn đoán và điều trị lao phổiAFB (+) mới tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Tiền giang từ tháng 8/2018 đếntháng 1/2019

2.1.3 Tiêu chí nhận vào

- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

- Tiền sử chưa từng điều trị lao

- Có địa chỉ nơi cư trú tại tỉnh Tiền Giang

- Bệnh nhân nhận kết quả xét nghiệm soi trực tiếp đàm AFB (+)

- X-quang ngực của bệnh nhân có tổn thương nghi lao

2.1.4 Tiêu chí loại ra

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- BN không có khả năng uống thuốc

- BN có các bệnh lý nặng kèm theo:

+ Bệnh lý tim mạch có rối loạn nhịp tim cần phải dùng thuốc;

+ Viêm gan cấp có triệu chứng lâm sàng: vàng da, vàng mắt, AST, ALT tăngcao từ 3 lần bình thường trở lên, huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B, Cdương tính;

+ Xơ gan được chẩn đoán bởi kết quả Giải phẫu bệnh lý;

+ BN có tiền sử dùng ma túy hoặc nghiện rượu, theo đánh giá của chúng tôi

là có ảnh hưởng xấu đến an toàn tính mạng và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân;+ Suy Thận: có Creatinine/máu >1,5 lần so với giá trị bình thường;

+ Suy giáp: có chẩn đoán suy giáp của Bác sỹ chuyên khoa nội tiết

+ Nhiễm HIV (+)

- Tất cả các thể lao khác không phải lao phổi AFB(+) mới

- BN đang tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang phân tích.

- α: Xác suất sai lầm loại I, α= 0,05

- d: Sai số, d=0,05

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- p: ước lượng theo nghiên cứu của Đoàn Anh Dũng (2013), tỷ lệ kiếnthức đúng p = 40%, tỷ lệ thái độ đúng = 36,67% [4]

Ta tính được cỡ mẫu theo tỷ lệ kiến thức đúng là 369, theo tỷ lệ thái độ đúng là