Đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật tán sỏi qua da không mở thận ra da sỏi thận đơn giản bằng đường hầm nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG THIÊN PHÚC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT TÁN SỎI QUA DA KHÔNG MỞ THẬN RA DA SỎI THẬN ĐƠN GIẢN BẰNG ĐƯ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HOÀNG THIÊN PHÚC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA

KỸ THUẬT TÁN SỎI QUA DA KHÔNG MỞ THẬN RA DA SỎI THẬN ĐƠN GIẢN BẰNG ĐƯỜNG HẦM NHỎ

Chuyên ngành: Ngoại - tiết niệu

Mã số: CK 62 72 07 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả

Hoàng Thiên Phúc

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC CÁC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học ứng dụng của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da 4

1.1.1 Giải phẫu học thận và liên quan của thận 4

1.1.2 Giải phẫu học mạch máu thận và hệ thống ống thu thập trong thận 7

1.1.3 Các phương tiện giữ thận và cân Gerota 14

1.1.4 Tương quan của thận với xương sườn XII và ứng dụng trong chọn lựa đường vào thận 16

1.2 Ảnh hưởng bệnh học trên nhu mô thận của đường nong qua nhu mô và tán sỏi trong thận 16

1.2.1 Ảnh hưởng của đường nong 16

1.2.2 Ảnh hưởng của tán sỏi tại chỗ 19

1.2.3 Ảnh hưởng lên chức năng thận 19

1.3 Tán sỏi qua da 21

1.3.1 Các mốc lịch sử 21

1.3.2 Các chỉ định của tán sỏi qua da theo EAU 2013 24

1.3.3 Những ưu điểm của tán sỏi qua da 24

1.3.4 Biến chứng 25

1.3.5 Ưu điểm của phương pháp tán sỏi qua da không mở thận ra da 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Dân số đích 31

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Cách tiến hành 32

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 39

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 46

2.2.6 Nhập số liệu và phân tích số liệu 47

2.2.7 Địa điểm, thời gian và kinh phí thực hiện 47

2.2.8 Tính khả thi và triển vọng 47

2.2.9 Vấn đề y đức 48

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc tính quần thể nghiên cứu 49

3.1.1 Tuổi 49

3.1.2 Giới 50

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 50

3.1.4 Bên phẫu thuật: 51

3.1.5 Tiền căn mổ mở lấy sỏi thận 52

3.1.6 Nồng độ Creatinin trung bình trong máu trước mổ 52

3.1.7 Nồng độ Hemoglobin trung bình trong máu trước mổ 52

3.1.8 Các xét nghiệm tiền phẫu 52

3.2 Các đặc tính về sỏi 53

3.2.1 Kích thước sỏi 53

3.2.2 Mức độ ứ nước thận 53

3.3 Kết quả phẫu thuật 54

3.3.1 Tỷ lệ sạch sỏi 54

3.3.2 Vị trí chọc dò 54

3.3.3 Thời gian phẫu thuật 55

3.3.4 Năng lượng tán sỏi 55

3.3.5 Nồng độ Hemoglobin trung bình trong máu sau mổ (g/dL) 56

3.3.6 Thời gian hậu phẫu (giờ) 56

3.3.7 Tỷ lệ biến chứng 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đánh giá hiệu quả và an toàn 58

4.1.1 Tỷ lệ sạch sỏi 58

4.1.2 Thời gian phẫu thuật 59

4.1.3 Thời gian nằm viện hậu phẫu 60

4.1.4 Biến chứng 61

4.2 Đánh giá các yếu tố trước phẫu thuật 63

4.2.1 Về tuổi 63

4.2.2 Về giới 64

4.2.3 Về bệnh kèm theo 65

4.2.4 Về chỉ số khối cơ thể (BMI) 65

4.2.5 Về bên thận được mổ 66

4.2.6 Về kích thước sỏi 66

4.2.7 Về vị trí sỏi 67

4.2.8 Về mức độ ứ nước thận 67

4.3 Đánh giá các yếu tố trong phẫu thuật 68

4.3.1 Tư thế bệnh nhân 68

4.3.2 Vị trí chọc dò vào hệ thống thu thập 68

4.3.3 Hướng dẫn chọc dò 70

4.3.4 Sử dụng dây dẫn an toàn 70

4.3.5 Năng lượng tán sỏi 71

4.3.6 Về nồng độ Hemoglobin trong máu 72

4.4 Đánh giá các yếu tố liên quan đến chọn mẫu 73

4.5 Đánh giá các yếu tố ưu điểm của việc không mở thận ra da 74

4.5.1 Rút ngằn thời gian phẫu thuật: 74

4.5.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng: 74

4.5.3 Rút ngắn thời gian nằm viện: 75

4.5.4 Vết mổ nhỏ, thẩm mỹ, ít đau và không có biến chứng rò nước tiểu vết mổ: 75

4.6 Xử trí 20 trường hợp trong tiêu chuẩn loại trừ: 76

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bảng thu thập số liệu

- Danh sách bệnh nhân

- Giấy chấp thuận cho phép thực hiện nghiên cứu của hội đồng y đức

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

CT-Scan : Computed Tomography Scan

Chụp cắt lớp điện toánKUB : Kidney Ureter Bladder

Chụp hệ niệu không chuẩn bị

Mini PCNL : Mini Percutaneous Nephrolithotomy

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏPCNL : Percutaneous Nephrolithotomy

Tán sỏi qua daSIRS : Systemic inflammatory response syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thânNSAIDs : Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Thuốc kháng viêm không chứa steroid

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Mã hóa các biến số nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Kích thước sỏi 53

Bảng 3.3 Phân bố mức độ ứ nước thận 53

Bảng 3.4 Phân bố vị trí chọc dò vào thận 55

Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 55

Bảng 3.6 Biến chứng sau mổ 57

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ sạch sỏi 58

Bảng 4.8 So sánh thời gian phẫu thuật 59

Bảng 4.9 So sánh thời gian nằm viện 61

Bảng 4.10 So sánh tỷ lệ biến chứng 63

Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ sạch sỏi 64

Bảng 4.12 So sánh tỷ lệ nam nữ 64

Bảng 4.13 So sánh BMI trung bình 66

Bảng 4.14 So sánh các yếu tố trong phẫu thuật với xu hướng hiện nay 72

Bảng 4.15 So sánh tỷ lệ không mở thận ra da 73

Bảng 4.16 So sánh tỷ lệ đặt sonde JJ sau mổ 78

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 50

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 51

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thận được mổ 51

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn mổ mở lấy sỏi thận 52

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỷ lệ sạch sỏi 54

Biểu đồ 3.7 Nguồn năng lượng tán sỏi 56

Biểu đồ 3.8 Phân bố số ngày nằm viện sau mổ 56

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí hai thận: mặt phẳng đứng ngang minh họa cực trên 2 thận hơi

nghiêng về giữa Mặt phẳng đứng dọc minh họa cực dưới của thận hơi

hướng về phia trước 5

Hình 1.2: Liên quan phía trước của 2 thận 6

Hình 1.3: Liên quan phía sau của 2 thận 7

Hình 1.4: Mạch máu thận: thận được nuôi bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất phát từ động mạch thận chính 8

Hình 1.5: Giải phẫu học hệ thống đài bể thận 9

Hình 1.6: Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú thận đơn và nhú thận kết hợp 10

Hình 1.7: Hình vẽ các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các phía khác nhau 12

Hình 1.8: Các hướng đài thận theo hình thái của Brödel và Hodson 13

Hình 1.9: Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận 15

Hình 1.10: Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng 16

Hình 1.11: Ảnh hường trên đại thể của quá trình chọc dò vào đài thận qua da và quá trình nong trên nhú thận 18

Hình 1.12: Giải phẫu đại thể của đường nong 18

Hình 1.13: Tương quan giữa thận, các xương sườn và màng phổi 26

Hình 2.14 Tư thế bệnh nhân gập khoảng 10o – 15o 35

Hình 2.15: Hai mặt phẳng chọc sử dụng để chọc dò vào hệ thống thu thập 35

Hình 2.16: Sơ đồ mô tả phương pháp xác định đường chọc dò 1 mặt phẳng 37

Hình 2.17: Sau khi chọc dò, nong và đặt Amplatz vào hệ thống thu thập 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi niệu là bệnh phổ biến và đứng hàng thứ ba trong các bệnh l tiết niệu[73] Tần suất mắc sỏi nói chung thường dao động từ 2 – 12% [2] Tại Việt Namchưa có nghiên cứu chính thức, tỷ lệ mắc bệnh chiếm khoảng 2 - 12% dân số theocác tác giả [6], [9], [12], [15], nam gấp 2 – 3 lần nữ [63]

Trong kỷ nguyên nội soi, một trong những nguyên tắc chính trong điều trịngoại khoa sỏi thận là tối đa hóa tỷ lệ sỏi được lấy ra và tối thiểu hóa các bất lợi chobệnh nhân Từ đó, các phương pháp can thiệp tối thiểu ra đời Từ những năm đầuthập niện 1980, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp an toàn và có tỷ lệ sạch sỏichấp nhận được Trong cùng thời gian đó, tán sỏi qua da (PercutaneousNephrolithotomy - PCNL) được phát triển và tới nay được xem là tiểu chuẩn vàngtrong điều trị bệnh sỏi thận lớn và phức tạp cho hầu hết các bệnh nhân

Cột mốc lịch sử quan trọng khi Goodwin và cộng sự mô tả kỹ thuật mở thận

ra da vào năm 1955 và tán sỏi qua da tiêu chuẩn đã được mô tả lần đầu tiên bởiFernström và Johansson vào năm 1976 [42] Mặc dù PCNL có tỷ lệ sạch sỏi tốt,phương pháp này vẫn còn nhiều biến chứng [23], [32] Các biến chứng đó baogồm: nhiễm khuẩn hậu phẫu (2%), truyền máu (3-6%), chảy máu đáng kể (8%) vàsốt (10 - 16%) [77]

Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm kích thước của đường nong vào thận

có thể giảm chảy máu [54] Việc thu nhỏ hơn các dụng cụ đưa vào thận mang tớinhững phương pháp tán sỏi qua da với mức độ xâm lấn tối thiểu như: mini - PCNL,ultramini - PCNL và micro - PCNL Dùng đường nong vào thận nhỏ từ 20 Fr trởxuống làm giảm tổn thương cho nhu mô thận và vẫn giữ nguyên được hiệu quả điềutrị [49], [66] Tác giả này cũng cho rằng mini PCNL có thể là phương pháp tối ưu

để điều trị sỏi có kích thước trung bình (15-30 mm) [55] Một số tác giả trên thếgiới cũng đã cho rằng tán sỏi qua da không mở thận ra da trong một số trường hợpvẫn hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân với thời gian nằm viện ngắn hơn, ít nhu cầu

giảm đau sau mổ hơn, ít rò nước tiểu và không tăng tỷ lệ biến chứng [81] Như vậylàm nhỏ kích thước đường vào thận và thao tác cẩn thận có thể giúp thực hiện kỹthuật tán sỏi qua da không mở thận ra da trong một số trường hợp.

Tại Việt Nam, tán sỏi qua da ngày càng phát triển rộng khắp Kỹ thuật tánsỏi qua da không mở thận ra da chưa từng được ứng dụng vì nhiều lo lắng về cácbiến chứng cho bệnh nhân Thêm vào đó, mở thận ra da sau mổ hiện được xem làmột bước trong quy trình kỹ thuật tại Việt Nam Theo quan sát của chúng tôi, trongmột số trường hợp nhất định, gọi là sỏi thận đơn giản như sỏi kích thước nhỏ dưới

25 mm; thời gian phẫu thuật dự kiến dưới hai giờ, chỉ cần một đường nong vào thận

và sử dụng máy sỏi thận kích thước nhỏ (mini PCNL) có thể thực hiện việc không

mở thận ra da sau khi tán sỏi Có một số phân loại về việc không mở thận ra da như:không mở thận ra da hoàn toàn (total tubeless PCNL) nghĩa là không dẫn lưu thận

ra da sau mổ, không mở thận ra da có dẫn lưu trong với thông Double J (tubelessPCNL), có mở thận ra da với nhưng rút dẫn lưu thận sớm sau vài giờ hậu phẫu Lựachọn của chúng tôi là kỹ thuật không mở thận ra da hoàn toàn (total tubelessPCNL) Việc không mở thận ra da theo một số tác giả trên thế giới ban đầu cho thấynhững ưu điểm so hơn kỹ thuật truyền thống như: thời gian nằm viện sau mổ ngắnhơn, ít nhu cầu dùng thuốc giảm đau, mau chóng hoạt động bình thường và tiếtkiệm chi phí điều trị nhưng không làm tăng tỷ lệ biến chứng [19], [29] Từ đó,chúng tôi muốn tìm hiểu: tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật tán sỏi qua da không

mở thận ra da trong điều trị sỏi thận đơn giản bằng máy nội soi nhỏ tại bệnh việnBình Dân hiện nay như thế nào Vì l do trên, nghiên cứu này được thực hiện vớimục tiêu tổng quát là:

“ n ệu quả và an toàn của kỹ t uật t n sỏ qua da k ôn mở t ận

ra da tron đ ều trị sỏ t ận đơn ản bằn m y nộ so n ỏ tạ bện v ện Bìn Dân”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da không mở thận

ra da bằng máy nội soi nhỏ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG CỦA THẬN TRONG KỸ THUẬT TÁN

Đối với kỹ thuật tán sỏi qua da, kỹ thuật và trang thiết bị đóng vai trò quantrọng cho sự thành công của cuộc phẫu thuật Vì vậy nắm vững cấu trúc giải phẫucủa thận, mối tương quan giữa thận và các cấu trúc xung quanh là nền tảng cho sựthành công khi tạo đường hầm từ thận qua da an toàn Những khó khăn về mặt giảiphẫu của thận đối với bệnh nhân béo phì, chọc nhiều đường hầm qua thận, thời gian

mổ kéo dài do chọc không đúng vị trí có thể tăng lượng máu mất Từ đó dẫn đếnlàm nản lòng phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm khi chọc dò vào thận qua da [54]

1.1.1 Giải phẫu học thận và liên quan của thận

- Thận là cơ quan sau phúc mạc, tựa lên rãnh cạnh sống, nằm giữa đốt sốngngực thứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1) Cực trên thận nằmvào giữa hơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi ra sau tạo một góc 300

ra sau so với mặtphẳng trán [74] Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu nên trụcdọc của nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu [43]: chạy chếch từtrên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau Hơn nữa thận hơi xoay quanhtrục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngoài, mặt sau vừanhìn ra trước, vừa vào trong Thận phải thường thấp hơn thận trái 2 – 3 cm do thùyphải của gan lớn [8]

- Phần trên trong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thậntương ứng (Hình 1.2) Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tátràng ở phía trong, góc đại tràng phải ở phía trước Thận trái liên quan với dạ dày ởphía trước, cực trên với lách và cực dưới với đại tràng xuống Đuôi tụy nằm phíatrước giữa rốn thận trái Trong quá trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên

cạnh đều có nguy cơ tổn thương Đại tràng dễ bị tổn thương nhất vì có đến 16%bệnh nhận có đại tràng sau thận khi chọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ

Hình 1.2: Liên quan phía trước của 2 thận.

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1 (8), pp 153 - 182”

[74].

- Phía sau, 2 thận được che chở bởi các lớp cơ Hai phần ba phía dưới liênquan mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu Cực trên 2 thận liênquan với vòm hoành Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm thận cũng dichuyển lên xuống theo nhịp thở, hơn nữa, trong quá trình thực hiện thủ thuật bệnhnhân được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi vì vậy thận càng di độnghơn Tư thế nằm sấp của bệnh nhân với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynhhướng di chuyển về phía đầu bệnh nhân nhiều hơn [74] Vì vậy khi chọc dò ngangqua nhu mô thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡquanh thận Tuy nhiên, nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra trước có thể gây thủng đạitràng Đặc biệt, đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủng màng phổi

Hình 1.3: Liên quan phía sau của 2 thận.

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1 (8), pp 153 - 182”.

- Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào xoangthận và trở thành động mạch thẳng tại vùng nối vỏ tủy Nhiều trường hợp sự phânnhánh động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ động mạchthận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ Các động

mạch xuất phát bất thường này gặp trong 1/3 trường hợp, chiếm đa số là cực dưới,nếu tổn thương động mạch này có thể gây nhồi máu toàn bộ cực dưới thận.

Hình 1.4: Mạch máu thận: thận được nuôi bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuấtphát từ động mạch thận chính Nhánh trước cấp máu cho mặt trước và các cực củathận Nhánh sau cấp máu cho mặt sau thận (vùng màu xanh nhạt trên hình) Đường

vô mạch Brödel phân cách vòng tuần hoàn phía trước và phía sau

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1(8), pp 153-182” [74]

- Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước

và mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vô mạch Brödel Chọc dò vào thận ngang quanhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thànhđường hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu

- Có sự thông nối giữa các mạch máu phân thùy thận với các mạch máutrong lớp mỡ quanh thận và vỏ bao thận Xuất phát từ động mạch thận, động mạchcột sống lưng, động mạch mạc treo, động mạch chủ và động mạch sinh dục Cácđộng mạch này tạo nên vòng động mạch ngoài thận và kết hợp lại ở sau bể thận tạothành vòng mạch máu sau bể thận Các động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡquanh thận, khi bị tổn thương không gây hậu quả đáng kể cho nhu mô thận

Hệ t ốn t u t ập:

Hình 1.5: Giải phẫu học hệ thống đài bể thận

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1(8), pp 153-182” [74].

- Các mốc giải phẫu phân chia nhu mô thận và hệ thống thu thập là các nhúthận Các nhú thận đổ trực tiếp vào các đài thận nhỏ, có khoảng 5 – 15 đài thận nhỏ(trung bình là 8) Các đài thận nhỏ có thể đơn độc (dẫn lưu nước tiểu từ một nhúthận) hoặc kết hợp (dẫn lưu từ hai hoặc ba nhú thận) Các đài thận nhỏ có thể dẫnnước tiểu trực tiếp vào vùng phễu hoặc hợp lại thành đài thận lớn Vùng phễu là sựphân chia lớn nhất của hệ thống đài bể thận, dẫn lưu nước tiểu trực tiếp vào bể thận

Hình 1.6: Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhúthận đơn và nhú thận kết hợp.Ở nhú thận đơn, khi áp lực tác động vào cấu trúc củanhú làm đóng hệ thống thu thập, ngăn nước tiểu ngược ròng vào nhu mô thận hiệu

quả Điều này ngược lại với nhú thận kết hợp

“Nguồn: James Kyle Anderson, “Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys, and ureters”, Campbell’s Urology 10th edition, vol 1 (1), pp 3-

32” [50].

- Bình thường mỗi thận có khoảng 7 – 9 nhú thận nhưng cũng có thể có ít (4nhú) có thể có rất nhiều (18 nhú) Đáy các nhú thận có hình đáy chén tương ứng vớicác đài thận nhỏ Các đài thận nhỏ là các cấu trúc đại thể đầu tiên của hệ thống thuthập Bình thường các tháp thận xếp làm 2 hàng dọc tương ứng với các đài thậnnhỏ, thường thẳng góc với nhau và hướng về phía trước và phía sau Vì bình thườngthận hơi xoay nên các đài thận trước thường hướng sang bên trong khi các đài thậnsau lại có khuynh hướng về phía sau hơn Điều này rất quan trọng trong việc nhậnbiết cấu trúc các đài thận trên màn ảnh huỳnh quang khi chọc dò vào bể thận [43]

- Bình thường có một vài tháp thận dính vào nhau trong quá trình phát triển

Vì thế hình thành nên các nhú thận kết hợp Thường hay xảy ra ở các cực của thậnnhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào khác của thận Nhú thận kết hợp là dấu

hiệu sinh l về hình thể, nó cho phép nước tiểu có thể chảy ngược vào trong nhu môthận với một áp lực hữu hiệu Ngoài ra nó còn cho phép vi khuẩn có thể vào thậnnếu nước tiểu bị nhiễm trùng [43].

- Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác nhau trên các bệnh nhân Đườngvào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới,nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận bể thận niệu quản cần thiết phải thiết lậpđường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên Đài thận sau dưới có trục hướng đếndiện vô mạch Do đó chọc dò trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽngang qua diện vô mạch Như vậy, tùy theo từng trường hợp, đường hầm phải đượcthiết lập ngang qua nhu mô thận thẳng đến vị trí sỏi, chủ yếu ngang qua đỉnh và cổđài dưới [74]

- Đường vào thận thường tương quan với đặc điểm của đài thận Thông lệ sẽkhảo sát đài thận ở 3 yếu tố: (1) tương quan của thận với xương sườn 12, (2) mức

độ ứ nước của thận, (3) sự xoay bất thường của thận Các đài thận ở dưới hay trênxương sườn 12, yếu tố này rất quan trọng để chọn đường vào thận tránh các biếnchứng ở ngực Mức độ ứ nước ở thận cho ta tiên đoán được mức độ khó khăn củathủ thuật Sự xoay bất thường của thận hoặc thận lạc chỗ bắt buộc ta phải điều chỉnhđường vào thận [74]

- Thông thường có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới Barcellos Sampaio

và Mandarim-de-Lacerda (1988) phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệthống đài bể thận của người đã góp phần đáng kể cho chúng ta hiểu được cấu trúcgiải phẫu phức tạp của hệ thống đài bể thận Tác giả quan sát thấy đài thận trên vàdưới thường bao gồm các đài thận kết hợp nhô về các cực ở các góc khác nhau.Mặc khác, đài thận giữa thường được xếp thành các cặp của các đài thận trước vàsau Các cặp đài thận này được quan sát thành một trong hai hình thái: 69% thậnphải mang hình thái Brödel và 79% thận trái mang hình thái kiểu Hodson (Kaye andReinke, 1984) [52], [74]

+ Hình thái kiểu Brödel, đài trước ngắn và hướng về giữa (hình thành góc

70o so với mặt phẳng trán của thận), trong khi đài sau dài hơn và hướng về bênnhiều hơn (tạo thành góc 20o

so với mặt phẳng trán của thận)

+ Hình thái kiểu Hodson, đài sau ngắn hơn và vào giữa hơn và đài trước dàihơn và gần với bờ ngoài của thận hơn

Hình 1.7: Hình vẽ các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các

phía khác nhau Đài thận giữa 2 hướng là trước và sau

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1 (8), pp 153 - 182”

[74].

Hình 1.8: Các hướng đài thận theo hình thái của Brödel và Hodson.

Hình A: theo kiểu Brödel Hình B: theo kiểu Hodson.

“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol 1 (8), pp 153 - 182”

[74].

- Trong nghiên cứu không gian 3 chiều cấu trúc đài bể thận, BarcellosSampaio (1988) ghi nhận có sự biến đổi quan trọng trong kiểu dẫn lưu của 3 nhómđài thận Nhóm đài giữa có thể dẫn lưu nước tiểu phụ thuộc vào một trong cácnhóm đài trên hoặc dưới (chiếm 62%), hoặc dẫn lưu trực tiếp một cách độc lập vào

bể thận (chiếm 38%) Trong số 18% trường hợp nghiên cứu, các nhóm đài giữa đổđồng thời vào nhóm đài thận trên và nhóm đài thận dưới bằng cách bắt chéo lênnhau Hơn nữa, các đài thận nhỏ phụ đổ trực tiếp vào xoang thận trong 11% trường

hợp Một điều hằng định được nhận thấy trong nghiên cứu này là nhóm đài thậntrên đổ vào bể thận bởi một đài thận duy nhất ở đường giữa trong 99% trường hợp

và nhóm đài giữa đổ vào bể thận bởi từng cặp đài thận xếp thành hai hàng trước vàsau trong 96% trường hợp

- Hiểu một cách cặn kẽ cấu trúc bên trong của thận tạo thuận lợi cho chúng tachọc dò vào hệ thống thu thập một cách dễ dàng hơn và giảm thiểu biến chứng.Đánh giá các nhánh mạch máu trước và sau cung cấp cho thận giúp các nhà niệukhoa sử dụng được đường Brödel trong quá trình chọc dò hệ thống thu thập qua da.Kim chọc dò đi qua nhu mô thận ở phía sau bên, xuyên qua mặt phẳng vô mạch đểtránh tổn thương các mạch máu chính (Hình 1.8) Trong hơn 50% trường hợp,nhánh động mạch sau (động mạch sau bể thận) nằm ở giữa hoặc nửa trên mặt sauthận, và nó có thể bị tổn thương khi chọc dò vào đài thận trên về phía trong quámức Nhánh động mạch sau thường bị tổn thương nhất trong quá trình nội soi

1.1.3 Các phương tiện giữ thận và cân Gerota

- Quan trọng nhất là lớp mạc cân bao quanh thận, sự nối kết các mạch máu

và áp lực trong ổ bụng

- Bên trong lớp mạc cân bao quanh thận có lớp mỡ quanh thận (lớp mỡGérota) là một lớp đệm tốt cho phép thận di động ít nhiều để tránh các vật gây chấnthương

- Có thể coi như thận được giữ lại bởi những mạch máu ngắn và được neochặt vào trục mạch máu ở giữa

- Trương lực ổ bụng, xuất phát từ thành bụng trước, có thể xem là yếu tốquan trọng nhất làm ổn định thận, sự chèn ép các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị tríthận

- Gan ở bên phải và đuôi tụy ở bên trái hạn chế sự di động của thận

- Trong những bệnh nhân đã mổ trước đó, chính sẹo xơ hóa của mô xungquanh cũng là yếu tố quan trọng làm cố định thận, hạn chế sự di động của thận khichọc vào đường hầm

- Cân Gérota gồm 2 lá: lá trước mỏng (mạc Toldt) và lá sau dầy (mạcZuckerkandl) Hai lá này bọc lấy quanh thận tạo thành khoang quanh thận.

Hình 1.9: Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận

“Nguồn: Drake RL, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia, pp 504-510” [39].

- Ở phía trên tuyến thượng thận: 2 lá này chập vào nhau và dính vào mạc

dưới cơ hoành

- Ở ngoài: 2 lá chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài phúc

mạc

- Ở dưới: 2 lá áp sát nhau (nhưng không dính nhau) và hòa lẫn vào mạc chậu.

- Ở trong: lá sau hòa lẫn vào mạc thắt lưng và bám vào các thân đốt sống

thắt lưng, lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi nối tiếp với lá bênđối diện Tuy nhiên lá trước mỗi bên dính vào cuống thận tạo nên 2 khoang thậnkhông thông nối nhau Như vậy trong quá trình phẫu thuật, dịch tưới rửa thoát rangoài hoặc máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhưng không lan qua khoang thậnđối bên [62]

1.1.4 Tương quan của thận với xương sườn XII và ứng dụng trong chọn lựa đường vào thận

Wickham và Miller (1983) nghiên cứu trên 90 phim X-quang bộ niệu có cảnquang của 90 bệnh nhân gồm 56 nam và 34 nữ thấy rằng thận nam hơi lớn hơn sovới thận của nữ và thận trái hơi lớn hơn thận phải, đài thận phải nằm thấp hơn sovới đài thận trái Đối chiếu hình ảnh của thận với xương sườn XII trên X-quang bộniệu có cản quang tác giả nhận thấy có 80% đài dưới thận phải và 78% đài dướithận trái nằm dưới xương sườn XII Do đó nhóm đài dưới là đường vào thận thườngđược sử dụng nhất

Hình 1.10: Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng

“Nguồn: Drake RL, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia, pp 504-510” [39].

1.2 ẢNH HƯỞNG BỆNH HỌC TRÊN NHU MÔ THẬN CỦA ĐƯỜNG NONG QUA NHU MÔ VÀ TÁN SỎI TRONG THẬN

1.2.1 Ảnh hưởng của đường nong

- Nghiên cứu trên thận chó của Webb và Fitzpatrick (1985): nong thận bằngống nong từ số 6 Fr đến số 22 Fr; sau đó tưới rửa bằng 3 lít glycine sinh l trong 30

phút Quan sát đại thể đường nong ngay lúc đó, 48 giờ, sau 6 tuần và đo độ thanhthải creatinine sau 2 ngày và 6 tuần, chụp cắt lớp sau 48 giờ và chụp X-quang bộniệu có cản quang sau 6 tuần [79].

- Kết quả về đại thể: đường nong được thiết lập có tổn thương tụ máu bêndưới, có hiện tượng dính mô mềm quanh thận, phù nhẹ nhu mô và hệ thống bài tiết,tại thời điểm chọc dò có hiện tượng thoát nước tiểu và máu lượng ít Trên phimchụp cắt lớp, đường hầm không ảnh hưởng đến mạch máu thận Về vi thể, chỉ có từ

100 đến 200 đơn vị thận bị tổn thương bởi đường nong Mỗi thận có đến 1000000đơn vị thận

- Webb và Fitzpatrick kết luận rằng một đường nong nhỏ hạn chế tổn thươngnhu mô thận khi đi song song với các mạch máu phân thùy chỉ gây tổn thương tốithiểu Sự tưới rửa qua đường mở thận ra da với một lượng lớn dịch hầu như khôngảnh hưởng đến sự lành sẹo nhu mô thận và không làm tổn thương chức năng thận[79].

- Clayman và cộng sự (1987) nghiên cứu trên thận heo cũng cho kết quảtương tự khi nong vào thận heo đến số 34 Fr [30]

- Süleyman Kiliç và cộng sự (2005) nghiên cứu ảnh hưởng lâu dài của lấy sỏiqua da trên hình thái thận và kháng lực mạch máu thận với siêu âm Doppler màutrên 41 bệnh nhân kết luận rằng về lâu dài hầu như lấy sỏi qua da không làm ảnhhưởng đến hình thái và hệ thống mạch máu thận [53]

- Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu lấy sỏi qua da trên 23 trường hợp ởthận heo và 196 trường hợp trên người cho thấy rằng có sự ảnh hưởng trên cấu trúc

và chức năng thận bởi đường nong thận qua da Lấy sỏi qua da không chỉ làm pháhủy nhu mô thận dọc theo đường nong mà còn ảnh hưởng đến các tế bào ở mộtkhoảng cách rộng cách xa đường nong [46]

- Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm kích thước của đường nong vàothận có thể giảm chảy máu [54]

“Nguồn: Drake RL, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia, pp.504-510” [39]

Hình 1.12: Giải phẫu đại thể của đường nong Hình A là hình ảnh của đường nongkhi nong bằng bóng Hình B là hình ảnh của đường nong khi nong với bộ nongAmplatzz, chú ý ảnh hưởng của quá trình nong trên các mô xung quanh (vùng đậm

màu xung quanh đường nong)

“Nguồn: Handa, "Acute effects of percutaneous tract dilation on renal function and

structure", J Endourol, vol 20 (12), pp 1030-1040” [46].

A

B

1.2.2 Ảnh hưởng của tán sỏi tại chỗ

- Tất cả các phẫu thuật viên đều quan tâm sự ảnh hưởng của các loại nănglượng trong lúc tán sỏi khi tiếp xúc các nguồn năng lượng này với nhu mô thận Cácnguồn năng lượng hiện nay bao gồm: thủy lực, xung hơi, siêu âm và laser

- Webb và Fitzpatrick (1985) qua thực nghiệm trên chó cho thấy không cótổn thương thận nếu tán sỏi với bể thận đầy dịch Tuy nhiên, khi đầu tán thủy lực ápsát trực tiếp vào niêm mạc sẽ gây tổn thương mô mềm sâu khoảng 0,5 cm và bềrộng tổn thương phụ thuộc vào cường độ và thời gian tiếp xúc với sóng Marberger

và cộng sự (1985) cho thấy rằng tán sỏi bằng siêu âm không gây tổn thương lớpniệu mạc khi tưới rửa đủ làm nguội Marberger đề nghị tưới rửa 20 ml/phút

- Webb và Fitzpatrick kết luận rằng các mảnh sỏi vỡ không kết dính vào lớpniệu mạc trừ khi viên sỏi bị đẩy trực tiếp vào lớp niệu mạc bởi đầu tán Hầu hết cácmảnh sỏi vụn dính vào cục máu đông trong hệ bài niệu và được tống ra ngoài dễdàng Marberger thấy rằng những mảnh sỏi nhỏ do máy tán siêu âm tán ra theo ròngnước rửa ra ngoài, ngay cả khi chúng bị dính trực tiếp vào lớp niệu mạc cũng khônggây hậu quả bệnh l về sau trên lớp niệu mạc

- Ngày nay, năng lượng laser đã và đang được áp dụng rộng rãi đối với sỏiđường tiết niệu nói chung và sỏi thận nói riêng vì có ưu điểm chính là: có thể điềuchỉnh chiều dài sóng sao cho hấp thụ tốt bởi sỏi nhưng hấp thụ kém bởi tổ chức mô

Do đó ít làm tổn thương niệu mạc và nhu mô thận Ngoài ra, năng lượng lasertruyền qua sợi quang và sợi quang này có thể luồn vào máy soi niệu quản cứng hoặcmềm Tuy nhiên, loại năng lượng tán này cũng có một số nhược điểm: giá thànhcao, hiệu quả tán không cao đối với sỏi lớn ở thận [74]

1.2.3 Ảnh hưởng lên chức năng thận

- Adem Tok và cộng sự (2008), qua nghiên cứu 711 bệnh nhân nhằm đánhgiá ảnh hưởng của phẫu thuật lấy sỏi qua da trên chức năng thận ở nhóm bệnh nhânlớn tuổi và nhóm bệnh nhân trẻ Ông kết luận rằng lấy sỏi qua da không làm ảnhhưởng đến chức năng thận ở cả 2 nhóm [74] [76]

- Một số nghiên cứu thực hiện xạ hình thận hoặc xét nghiệm Creatinine huyếtthanh trước và sau khi làm phẫu thuật tán sỏi qua da cho thấy chức năng thận không

bị ảnh hưởng; một số trường hợp chức năng thận cải thiện rõ sau khi sỏi nhiễmtrùng được lấy hết Mayo và Keieger (1985) nghiên cứu 12 trường hợp tán sỏi qua

da chức năng thận không thay đổi, có 2 trường hợp chức năng thận cải thiện 10%.Alken dùng đồng vị phóng xạ Iode 131 nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận trên

12 trường hợp cũng cho kết quả tương tự [13]

- Eshghi và cộng sự (1989) tổng hợp nhiều nghiên cứu cho thấy mặc dù có

sự hình thành sẹo dọc đường hầm qua da nhưng không có ảnh hưởng đáng kể đếnchức năng thận [40]

- Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 196 trường hợp cho thấy nồng độcreatinine huyết thanh giảm sau 24 giờ làm phẫu thuật lấy sỏi thận qua da chiếm17%, tăng là 64% và không thay đổi chỉ chiếm 19% các trường hợp Theo tác giả,quá trình tạo đường hầm không những phá hủy nhu mô suốt đọan đường hầm kể cảnhú thận mà còn ảnh hưởng đến những tế bào thuộc vùng lân cận Từ đó cho thấyvẫn có giai đoạn suy giảm chức năng thận đối với những bệnh nhân lấy sỏi qua da[46].

- Mặc dù ảnh hưởng về lâu về dài của lấy sỏi thận qua da chưa được xác định

rõ ràng, nhưng hầu hết nghiên cứu đều cho thấy chức năng thận không bị tổnthương đối với các bệnh nhân sau khi lấy sỏi thận qua da [40]

N ư vậy p ẫu t uật t n sỏ qua da sẽ k ôn ản ưởn đến c ức năn

4 Tán sỏi sẽ an toàn nếu đầu tán không tiếp xúc trực tiếp với niệu mạc.

5 Tán sỏi bằng năng lượng laser có nhiều ưu điểm về tính an toàn và hiệuquả hơn các loại năng lượng khác

- Năm 1865, Thomas Hillier, một chuyên gia tiết niệu nhi khoa của Bệnhviện Great Ormond mô tả một trường hợp trên một cậu bé 4 tuổi bị thận ứ nước dohẹp khúc nối bể thận niệu quản bẩm sinh ng đã mở thận ra da nhiều lần từ 1863 -

1868 vì cố gắng làm giảm tình trạng căng chướng bụng cho bệnh nhi để tạo mộtđường thông vĩnh viễn ra da Cuối cùng, cậu bé đã chết do tình trạng căng chướngbụng nặng dẫn đến các biến chứng Chính vì vậy, việc mở thận ra da giống Hillerkhông được ủng hộ và thủ thuật mở thận ra da đã bị quên lãng cho mãi đến giữathập niên 1950

- Năm 1955, Goodwin và Casey lần đầu tiên đặt trocar trực tiếp vào đài bểthận qua da và mô tả kỹ thuật chụp bể thận qua da trên thận ứ nước

- Năm 1960, Victor Fray Marshall lần đầu tiên tiến hành nội soi thận và niệuquản ngước ròng

- Năm 1968, Mulvaney và Beck lần đầu tiên sử dụng laser Ruby để tán sỏi

- Năm 1969, Smith và Boyle phát triển thiết bị soi và ghi hình

- Năm 1970, hãng Storz và Wolf giới thiệu máy nội soi thận điều này chophép làm các phẫu thuật qua da như lấy sỏi thận, đốt các bướu niệu mạc Từ đóphẫu thuật lấy sỏi qua da ra đời

- Năm 1974, Brantley và Shirley báo cáo 2 trường hợp lấy sỏi sót sau mổ sỏithận lấy sỏi bằng máy soi bàng quang với rọ dormia qua đường hầm dẫn lưu thận.

- Năm 1976, phẫu thuật tán sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được thực hiệnbởi Fernstrom và Johannson

- Năm 1977, Karl Kurth sử dụng tán sỏi siêu âm trong PCNL lấy sỏi san hô

- Năm 1981, Alken và cộng sự ở Tây Đức và năm 1983 Wickham và cộng sự

ở Anh đã thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da thông qua một đường mở thận ra

da đã được nong rộng

- Năm 1984, Wickham lần đầu thực hiện PCNL không có dẫn lưu thận ra da

- Tháng 10 năm 1985, J W Segura báo cáo kinh nghiệm qua 1000 trườnghợp tán sỏi qua da

- Năm 1998 Jackman và cộng sự đã áp dụng kỹ thuật tán sỏi qua da với dụng

cụ đưa vào thận từ 11 – 20 Fr với tên gọi “Mini PCNL” [49], [49]

- Năm 2011, Mahesh R Desai và cộng sự thực hiện tán sỏi thận qua da 1bước (Microperc) cho 10 bệnh nhân với kim chọc dò 16 gauge (4.85 Fr) [37]

- Năm 2013, Janak Desai và cộng sự phát triển phương pháp “UltraminiPCNL” với đường nong vào thận từ 11 – 13 Fr, sử dụng máy tán laser [35]

- Năm 2003, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả sớm sau mổtán sỏi thận qua da của 50 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân trên tạp chí Y họcthành phố HCM [3]

- Đến năm 2004, tác giả Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo: “Tình hình lấy sỏithận và sỏi niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân” trên tạp chí Y học thành phố HồChí Minh [16].

- Năm 2010, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng tiếp tục báo cáo 20 trườnghợp sỏi thận khó và phức tạp được tán sỏi thận qua da với đường vào đài trên bằng

kỹ thuật nong đưởng hầm biến đổi [5]

- Cho đến hiện nay, tán sỏi qua da đã được thực hiện rộng rãi tại các trungtâm Niệu Khoa lớn tại Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và nhiều tỉnh thành ở ViệtNam [17]

*** Micro PCNL:

- Năm 2013 vẫn với xu hướng thu nhỏ dần kích thước các dụng cụ truy cậpthận, tác giả Nguyễn Minh Thiền, Nguyễn Tuấn Vinh và cộng sự đã báo cáo ca lâmsàng đầu tiên được tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ (Microperc) thực hiện tạiMedic trên tạp chí Y học thành phố HCM [10]

- Đến năm 2015, Microperc tiếp tục được báo cáo bởi tác giả Nguyễn MinhThiền, Nguyễn Tuấn Vinh cùng cộng sự tại hội nghị niệu khoa toàn quốc với 50trường hợp sỏi thận kích thước từ 12 – 30 mm và thu được những kết quả khả quan[11].

1.3.2 Các chỉ định của tán sỏi qua da theo EAU 2013:

- Sỏi có kích thước > 20 mm, diện tích bề mặt sỏi > 500 mm2

- Sỏi đài dưới có kích thước ≥ 2cm – 3cm

- Sỏi trong thận lạc chỗ

- Các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ thể: bệnh nhân đang đặtmáy tạo nhịp hoặc phá rung, phình động mạch thận hoặc phình động mạch chủbụng vôi hóa

- Thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể:

+ Sỏi không thể định vị được trong tiêu điểm của máy tán sỏi: sỏi trong thận

có vị trí bất thường về giải phẫu học, bất thường về khung xương, sỏi trong thậnghép

+ Sỏi cứng không thể tán nhỏ được

- Sỏi có bế tắc đường niệu đi kèm nhưng bế tắc này do nguyên nhân kháckhông phải do sỏi: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, Những viên sỏi này có thể vỡqua tán sỏi ngoài cơ thể nhưng không thể ra ngoài một cách tự nhiên được

- Tổn thương thận tối thiểu

- Có thể thực hiện trên bệnh nhân đã mổ thận cùng bên: phẫu thuật mổ mởkinh điển cho bệnh nhân mổ thận cùng bên thường rất khó khăn do thận bị dính với

tổ chức xung quanh Tuy vậy, đặc điểm này với tán sỏi thận qua da là một thuận lợi

vì việc chọc dò vào đài thận luôn dễ dàng hơn khi thận được dính cố định

chuyển qua phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể hay mổ mở mà không hềgây khó khăn cho các phương pháp này.

Mặc dù, phương pháp tán sỏi qua da được xem là phương pháp có tử suấtthấp hơp so với mổ mở tuy nhiên vẫn có những biến chứng nhất định Những cảitiến của phương pháp tán sỏi qua da đã làm giảm tử suất một cách đáng kể so với

mổ mở Tuy nhiên, các nhà niệu khoa phải luôn luôn cảnh giác những biến chứng

có thể xảy ra trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu này Tỷ lệ biến chứng trong phẫuthuật tán sỏi qua da tiêu chuẩn thay đổi từ 1,5% - 15% tùy tác giả Biến chứng nặngphải can thiệp ngoại khoa khoảng 2,7% Tỷ lệ cắt thận từ 0 – 0,2% Tỷ lệ tử vong từ0,05% – 0,1% chủ yếu là do chảy máu nặng, nhiễm trùng huyết sau mổ [13]

Mất m u

- Mất máu là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra trong và sau thủ thuật, đôikhi có thể cần phải truyền máu Kessaris và cộng sự (1995) nhận thấy 0,8% bệnhnhân phẫu thuật tán sỏi thận qua da phải chụp động mạch và thuyên tắc mạch dochảy máu không kiểm soát được, thường do rò động tĩnh mạch (41% trường hợp)hoặc giả phình mạch (35% trường hợp) [74] Biến chứng chảy máu có thể do:

+ Chảy máu nhu mô thận: thường là nhẹ Đẩy đầu amplatz vào trong lòng hệthống đài bể thận có khả năng cầm máu tạm thời sự chảy máu của nhu mô

+ Chảy máu tĩnh mạch: đa số tường hợp có thể được điều trị bảo tồn bằngmột số biện pháp: đặt thông mở thận ra da số lớn 26 Fr – 28 Fr và kẹp lại cho phéptạo áp lực cầm máu hoặc dùng một thông mở thận ra da có bơm bóng chèn cầmmáu lưu từ 2 đến 4 ngày

+ Chảy máu động mạch: do rách động mạch, rò động tĩnh mạch, phình độngmạch Chảy máu động mạch có thể xuất hiện sớm hoặc trễ trong giai đoạn hậuphẫu Tỷ lệ tổn thương động mạch khoảng 0,9% đến 3%, đa số phải truyền máu vàlàm thuyên tắc động mạch chọn lọc Martin và cộng sự (2000) đã thực hiện thànhcông thuyên tắc mạch siêu chọn lọc cho 1% trường hợp lấy sỏi qua da có biếnchứng chảy máu nặng [58]

Tổn t ươn p ổ

- Do liên quan về giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nênchọc dò vào thận ở trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi Vớiđường chọc dò trên sườn, tỷ lệ tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi thay đổi

từ 0% - 8% tùy nghiên cứu [43], [64], [72] Chụp X – quang ngực sau mổ để đánhgiá mức độ tràn khí và trán máu màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi nếu cần và rút

bỏ sau 24 giờ

Hình 1.13: Tương quan giữa thận, các xương sườn và màng phổi

“Nguồn: Frank Netter, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr 335.” [7]

thủng đại tràng tăng khi đại tràng nằm sau thận với tỷ lệ 0,6%, thận móng ngựa,thận sa, tiền căn có phẫu thuật ruột và do đường chọc dò thận lệch sang bên quánhiều.

+ Chẩn đoán dựa vào ống dẫn lưu ra phân và khí, viêm phúc mạc Chụp thậncản quang sau mổ thấy thoát chất cản quang vào đại tràng

+ Thủng đại tràng ngoài phúc mạc (do đường nong xuyên qua đại tràng rồimới đến thận) có thể được điều trị bảo tồn: đặt thông JJ niệu quản, ống thông thậnrút qua lỗ thủng để đưa vào nằm trong lòng đại tràng đảm bảo tách biệt giữa hệ tiêuhóa và hệ tiết niệu, kháng sinh phổ rộng Sau từ 7 – 10 ngày chụp cản quang khungđại tràng qua ống thông thận, nếu không có sự thông nối giữa 2 hệ thì rút bỏ ốngthông [74]

+ Can thiệp phẫu thuật khi thủng đại tràng trong phúc mạc hoặc viêm phúcmạc

Hấp t u nước

Những bệnh nhân có tổn thương tĩnh mạch hoặc hệ thống thu thập cần đượctheo dõi triệu chứng quá tải tuần hoàn do sự tưới rửa liên tục với áp lực cao có thểđẩy một lượng lớn dịch vào lòng mạch Triệu chứng và điều trị giống như hộichứng hấp thu nước trong cắt đốt bướu lành tuyến tiền liệt nội soi

Tổn t ươn an và l c

Tổn thương gan và lách hiếm gặp ngay cả khi chọc dò đường trên sườn, nếugan hoặc lách to mới tăng nguy cơ tổn thương Do đó, trong trường hợp này cầnchụp CT – scan trước mổ

P ân loạ b ến c ứn t eo Clav en – Dindo [78] :

Độ 2:

• Cần dùng thuốc điều trị khác với các thuốc trong độ 1

• Hoặc cần truyền máu, hoặc nuôi ăn đường tĩnh mạch

Độ 3:

• Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnhsau mổ

3a: can thiệp mà không cần vô cảm toàn thân

3b: can thiệp cần vô cảm toàn thân

Độ 4:

• Biến chứng đe dọa sinh mạng bệnh nhân (tính luôn biến chứng trên hệthần kinh trung ương), BN cần điều trị tại khoa hồi sức tăng cường.4a: suy chức năng một cơ quan (bao gồm cần lọc máu)

4b: suy chức năng nhiều cơ quan

Độ 5:

• Bệnh nhân tử vong sau mổ

1.3.5 Ưu điểm của phương pháp tán sỏi qua da không mở thận ra da

Tán sỏi qua da không mở thận ra da ngày nay được cho rằng an toàn và tiếtkiệm cho bệnh nhân với những ưu điểm: giảm đau và các bất tiện sau mổ cho bệnhnhân và thời gian nằm viện ngắn hơn Kỹ thuật này bước đầu cũng cho thấy an toàn

và hiệu quả với các bệnh nhân có nhiều sỏi và ứng dụng cho tất cả độ ứ nước củathận [20] [26]

Thông thận ra da sau mổ có tác dụng dần lưu và góp phần vào việc cầm máu

So sánh giữa việc mở thận ra da bằng ống lớn, ống nhỏ và không mở thận ra da;một số tác giả rằng không mở thận ra da có những ưu điểm như: giảm đau sau mổ,giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau và nằm viện ngắn ngày Tuy nhiên, để mở rộngchỉ định như: PCNL tư thế nằm ngửa, sỏi phức tạp, sỏi san hô và có hẹp khúc nối bểthận niệu quản tái phát cần nhiều bằng chứng có độ tin cậy cao hơn [19]

Tác giả Candela J và cộng sự còn cho rằng không mở thận ra da giúp tiếtkiệm chi phí điều trị từ $3.750 xuống còn $1.638 (129%) nhờ vào các ưu điểm: nằmviện ngắn hơn, nhu cầu thuốc giảm đau giảm, mau chóng quay lại hoạt động bìnhthường và giảm các chi phí chính của quá trình điều trị [29]

Sỏi được tán nhỏ thành bụi sỏi và lấy ra ngoài bằng bơm rửa nên tránh đượctổn thương thận so với phương pháp khác [36]

Tán sỏi qua da cho hiệu quả sạch sỏi cao hơn tán sỏi ngược ròng ống soimềm trong nhóm sỏi thận đài dưới [34] với chi phí thấp hơn rất nhiều [67] [61]

Tán sỏi ngược ròng ống soi mềm cần được huấn luyện kỹ càng và có nguy

cơ tổn thương niệu quản; trong khi tán sỏi qua da có thể được thực hiện tốt bởinhững nhà niệu khoa đã có kinh nghiệm [44], [60]

Tán sỏi thận qua da có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn tán sỏi ngoài cơ thể; trong khitán ngoài cơ thể cần nhiều hơn một lần tán để đạt được tỷ lệ sạch sỏi tốt và chi phícho máy tán ngoài cơ thể cao hơn rất nhiều so với tán sỏi thận qua da [47]