Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biến chứng

49 3.18Giá trị các dấu hiệu trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biến chứng ..... này một lần nữa đã chứng tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt VR

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

TRẦN CẢNH MINH

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về viêm ruột thừa 4

1.2 Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính 16

1.3 Tình hình một số nghiên cứu trong và ngoài nước 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Định nghĩa biến số 34

2.4 Xử lý số liệu 37

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Tuổi 38

3.2 Giới tính 39

3.3 Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 40

.

3.4 Chỉ số bạch cầu 41

3.5 Giá trị CRP 41

3.6 Đường kính ruột thừa 42

3.7 Độ dày thành của ruột thừa 42

3.8 Mất liên tục thành ruột thừa 43

3.9 Khí tự do ngoài lòng ruột thừa 43

3.10Sỏi ruột thừa 44

3.11Áp xe ruột thừa 45

3.12Độ dày thành manh tràng 46

3.13Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ 47

3.14Dịch khu trú quanh ruột thừa 47

3.15Dịch tự do ổ bụng 48

3.16Hạch viêm 48

3.17Tắc ruột non 49

3.18Giá trị các dấu hiệu trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biến chứng 49

BÀN LUẬN 55

4.1 Tuổi 55

4.2 Giới tính 56

4.3 Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 56

4.4 Chỉ số bạch cầu 57

4.5 Định lượng CRP 58

4.6 Đường kính ruột thừa 59

4.7 Độ dày thành ruột thừa 60

4.8 Sỏi ruột thừa 60

4.9 Mất liên tục thành ruột thừa 63

4.10Khí tự do ngoài lòng ruột thừa 64

4.11Áp xe ruột thừa 65

4.12Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ 67

4.13Dịch khu trú quanh ruột thừa 68

4.14Dịch tự do ổ bụng 68

4.15Độ dày thành manh tràng 69

4.16Tắc ruột non 69

4.17Hạch viêm 71

4.18Tổng hợp các dấu hiệu 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU KHAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân PHỤ LỤC 3: Chấp nhận của hội đồng y đức Đại học Y dược Tp.HCM .

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Acute appendicitis Viêm ruột thừa cấp

Appendiceal wall enhancement

Cecal bar sign Dấu hiệu thanh manh tràngComplicated appendicitis VRT cấp có biến chứng

Computed Tomography X quang cắt lớp vi tính

Extraluminal air Khí tự do ngoài lòng ruột thừaExtraluminal appendicolith Sỏi ngoài lòng ruột thừa

Intraluminal air Khí trong lòng ruột thừa

Intraluminal appendicolith Sỏi trong lòng ruột thừa

Periappendiceal fluid collection Dịch khu trú quanh ruột thừa .

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Đại thể của ruột thừa bình thường 5

Hình 1.2 Vi thể của ruột thừa bình thường 6

Hình 1.3 Lát cắt dọc ruột thừa bình thường trên siêu âm 12

Hình 1.4 Ruột thừa viêm trên siêu âm 13

Hình 1.5 Hình ảnh VRT cấp trên XQCLVT 17

Hình 1.6 Hình ảnh VRT cấp có biến chứng trên XQCLVT 20

Hình 1.7 Dày thành manh tràng trên XQCLVT 22

Hình 1.8 Áp xe ruột thừa trên XQCLVT 23

Hình 1.9 Khí trong và ngoài lòng ruột thừa trên XQCLVT 24

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa cơ chế gây tắc ruột trong VRT cấp 26

Hình 2.1 Hình ảnh phẫu thuật VRT chưa biến chứng 31

Hình 2.2 Hình ảnh VRT có biến chứng với mủ trong lòng ruột thừa 32

Hình 4.1 Sỏi ruột thừa nằm phía trong và ngoài lòng ruột thừa 62

Hình 4.2 Khí tự do ngoài lòng ruột thừa 65

Hình 4.3 Ruột thừa thủng tạo ổ áp xe trong cơ thắt lưng chậu 66

Hình 4.4 Áp xe ruột thừa với sỏi ruột thừa nằm trong ổ áp xe 67

Hình 4.5 VRT cấp gây biến chứng tắc ruột non 70

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado 11

Bảng 1.2 Tiếp cận XQCLVT ở những trường hợp nghi ngờ VRT cấp 18

Bảng 3.1 Phân bố VRT theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Giá trị bạch cầu theo nhóm VRT 41

Bảng 3.3 Kết quả CRP theo nhóm VRT 41

Bảng 3.4 Thay đổi đường kính ruột thừa theo nhóm VRT 42

Bảng 3.5 Thay đổi độ dày thành theo nhóm VRT 42

Bảng 3.6 Mất liên tục thành ruột thừa theo nhóm VRT 43

Bảng 3.7 Khí tự do ngoài lòng ruột thừa theo nhóm VRT 43

Bảng 3.8 Sỏi ruột thừa theo nhóm VRT 44

Bảng 3.9 Áp xe ruột thừa theo nhóm VRT 45

Bảng 3.10 Thâm nhiễm mỡ theo nhóm VRT 47

Bảng 3.11 Dịch khu trú quanh ruột thừa theo nhóm VRT 47

Bảng 3.12 Dịch tự do ổ bụng theo nhóm VRT 48

Bảng 3.13 Hạch viêm theo nhóm VRT 48

Bảng 3.14 Tắc ruột non theo nhóm VRT 49

Bảng 3.15 Tổng hợp các dấu hiệu 53

Bảng 4.1 Sự thay đổi tuổi VRT theo các nghiên cứu 55

Bảng 4.2 So sánh thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 56

Bảng 4.3 So sánh chỉ số bạch cầu giữa các nghiên cứu 57

Bảng 4.4 Sự thay đổi giá trị CRP theo các nghiên cứu 58

Bảng 4.5 So sánh đường kính ruột thừa 59

Bảng 4.6 So sánh dấu hiệu sỏi ngoài lòng ruột thừa 62

Bảng 4.7 So sánh dấu hiệu mất liên tục thành ruột thừa 63

Bảng 4.8 So sánh dấu hiệu khí tự do ngoài lòng ruột thừa 64

Bảng 4.9 So sánh dấu hiệu áp xe ruột thừa 65

Bảng 4.10 So sánh dấu hiệu dịch tự do ổ bụng 68

.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính theo nhóm VRT cấp chưa có và có biến chứng 39Biểu đồ 3.2 Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện theo nhóm VRTcấp chưa có và có biến chứng 40Biểu đồ 3.3 Sự khác biệt sỏi phân ngoài lòng ruột thừa theo nhóm VRT cấp chưa

có và có biến chứng 44Biểu đồ 3.4 Liên hệ thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện và quátrình hình áp xe ruột thừa 46Biểu đồ 3.5 Giá trị CRP trong chẩn đoán VRT chưa biến chứng và có biến chứng 50Biểu đồ 3.6 Giá trị đường kính ruột thừa trong chẩn đoán VRT chưa biến chứng

và có biến chứng 51Biểu đồ 3.7 Giá trị của dày thành ruột thừa trong chẩn đoán VRT chưa biếnchứng và có biến chứng 52Biểu đồ 3.8 Giá trị của XQCLVT trong chẩn đoán VRT chưa biến chứng và cóbiến chứng 54

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoathường gặp nhất trên thế giới với nguy cơ mắc phải thay đổi từ khoảng 7 – 8%[94] Ở Hoa Kỳ, trung bình mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mới mắc [7].Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, mỗi năm có khoảng 500trường hợp được phẫu thuật

Trước đây, chẩn đoán VRT cấp chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng nhưnggiá trị chẩn đoán thấp và có tỉ lệ dương tính giả, âm tính giả khoảng 10 – 20%[18],[35],[80],[87] Hiện nay, trên thế giới có áp dụng một vài bảng điểm trongđánh giá VRT cấp trên lâm sàng, nổi bật là bảng điểm Alvarado Các bảng điểmnày đã giúp cải thiện được độ nhạy trong chẩn đoán nhưng độ đặc hiệu vẫn còntương đối thấp [20] Do đó, khi tiếp cận bệnh nhân (BN) nghi ngờ VRT cấp cầnphải kết hợp thêm các cận lâm sàng khác để tăng độ chính xác trong chẩn đoán

Tỉ lệ VRT cấp có biến chứng chiếm khoảng 19 – 35% các trường hợp VRTcấp [7],[9],[57] Trong các trường hợp này, quá trình nhiễm trùng lan tỏa trong ổbụng làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng sau phẫu thuật như tắc ruột do dính,nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lưu Để giảm thiểu các biến chứng, gần đây cácnhà ngoại khoa có xu hướng điều trị kháng sinh bảo tồn hoặc dẫn lưu dưới hướngdẫn siêu âm; sau đó mới thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm [53] Hiệuquả của việc điều trị này đã được công nhận qua nhiều nghiên cứu với tỉ lệ thànhcông 76 – 97 %; tỉ lệ biến chứng là 15% so với 58% ở nhóm BN phẫu thuật ngaylập tức Điều này cho chúng ta thấy rằng chẩn đoán phân biệt VRT cấp chưa cóbiến chứng và có biến chứng có ảnh hưởng lớn đến quyết định điều trị

Bên cạnh đó, hiện nay trên thế giới, chiến lược điều trị VRT cấp chưa có biếnchứng cũng đang có xu hướng dần thay đổi sang điều trị nội khoa bảo tồn thay vìphẫu thuật Việc điều trị nội khoa bảo tồn VRT cấp chưa có biến chứng có tỉ lệthành công là 73.4%, hạn chế được các biến chứng của phẫu thuật [77] Kết quả .

này một lần nữa đã chứng tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt VRT cấpchưa biến chứng và có biến chứng trong việc cải thiện chất lượng điều trị cho BN.Trong số các phương tiện hỗ trợ chẩn đoán VRT cấp, X quang cắt lớp vi tính(XQCLVT) là phương tiện hình ảnh được ưu tiên chọn lựa hàng đầu vì có độnhạy 88 – 100%, độ đặc hiệu 91 – 99% [76] và phát hiện các trường hợp có biếnchứng với một số dấu hiệu có độ chính xác lên đến 96% [99] Ngoài độ chính xáccao trong chẩn đoán VRT cấp, XQCLVT còn có ưu thế khảo sát nhanh và đánhgiá được đồng thời các bệnh lý khác của vùng bụng chậu gây đau bụng cấp.Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vai trò của XQCLĐT trong chẩnđoán VRT cấp và trong chẩn đoán phân biệt giữa VRT cấp chưa có biến chứng

và có biến chứng Gần đây nhất là báo cáo của Kim và các cộng sự (2017) đã hệthống, phân tích các dấu hiệu của hai nhóm chưa có biến chứng và có biến chứng[52]

Nội khoa bảo tồn cho các trường hợp chưa biến chứng là một quan điểm mới

về điều trị VRT, ít được đề cập trong thực hành ở nước ta Chúng tôi ghi nhận cónhiều tài liệu nghiên cứu về vai trò của XQCLVT trong chẩn đoán VRT cấp Tuynhiên, có rất ít bài nghiên cứu về việc chẩn đoán phân biệt hai nhóm VRT cấpchưa có biến chứng và có biến chứng trên XQCLVT Vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm khảo sát giá trị của XQCLVT trong chẩn đoán VRT cấpchưa có biến chứng và có biến chứng, góp phần đưa ra chiến lược điều trị nhằmđạt được hiệu quả cao nhất cho BN

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa cấp chưa

có biến chứng và có biến chứng

Xác định giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng và có biếnchứng của các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính

.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm ruột thừa

Phôi thai và giải phẫu học

Manh tràng và ruột thừa là một phần của ruột giữa Manh tràng được hìnhthành từ tuần thứ 5 của thai kỳ, nằm giữa hồi tràng và đại tràng Sau khi xuất hiệnmanh tràng thì ruột giữa tiếp tục phát triển dài ra rất nhiều, xếp lại thành hình kẹptóc gọi là quai rốn Quai rốn gắn vào rốn nhờ ống noãn hoàng Động mạch mạctreo tràng trên nằm dọc theo trục quai rốn có vai trò như một trục xoay Vào tuầnthứ 6 – 7, quai rốn xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ, hỗng tràng và hồi tràngdài thêm, manh tràng có chỗ phình ra được gọi là ruột thừa, nằm ở ¼ trên trái ổbụng Sau khi xoay lần hai với 2700 diễn ra vào tuần thứ 11, manh tràng trở về vịtrí dưới gan, sát thành bụng sau, phía trên mào chậu phải Bất thường trong quátrình quay của ruột có thể dẫn đến ruột xoay bất toàn và ruột thừa có thể ở các vịtrí khác nhau trong ổ bụng [24]

Chiều dài của ruột thừa thay đổi từ 5 – 35 cm, trung bình là 9 cm Lỗ đổ củaruột thừa vào trong manh tràng thường cố định trong khi vị trí của đầu tận rất thayđổi Lỗ đổ của ruột thừa nằm ở phía dưới và sau van hồi manh tràng Trong phẫuthuật, việc xác định gốc ruột thừa dựa vào vị trí hội tụ của ba dải cơ dọc của manhtràng và đại tràng lên [78]

Ruột thừa được cấp máu chủ yếu từ động mạch ruột thừa nằm trong mạc treoruột thừa (một nhánh của động mạch hồi đại tràng) và từ một số nhánh của manhtràng sau được gọi là động mạch Shesachalam Tĩnh mạch ruột thừa dẫn lưu vềhồi tràng, đại tràng phải và đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên Hệ thống bạchhuyết của ruột thừa rất phong phú, được dẫn lưu về nhóm hạch hồi đại tràng kếcận động mạch mạc treo tràng trên [78]

Ruột thừa và phúc mạc tạng bao phủ ruột thừa được chi phối bởi thần kinhgiao cảm và đối giao cảm từ đám rối mạc treo tràng trên Các cấu trúc khác cócùng nguồn gốc phôi thai với ruột thừa cũng được chi phối bởi đám rối thần kinh

này Do đó, trong giai đoạn đầu của VRT cấp, triệu chứng lâm sàng thường mơ

hồ và không đặc hiệu

Hình 1.1 Đại thể của ruột thừa bình thường.

Đầu mũi tên: ruột thừa bình thường; Mũi tên cong: mạc treo ruột thừa;

: manh tràng

“Nguồn: Quadri R 2019” [69].

Mô học của ruột thừa

Ruột thừa có cấu tạo mô học tương tự các bộ phận khác của ống tiêu hóa gồm

5 lớp: thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc, niêm mạc [24]

- Lớp thanh mạc: Nằm ngoài cùng, bao lấy toàn bộ ruột thừa ngoại trừ dọc

theo bờ mạc treo Lớp thanh mạc của ruột thừa dễ bóc tách khỏi thành ruộtthừa nhất là khi bị viêm, do đó ruột thừa được gọi là tạng dưới thanh mạc

- Lớp cơ: Có cơ vòng ở trong nối tiếp cơ manh tràng và các sợi cơ dọc ở

ngoài dày tương đối đồng nhất Tuy nhiên, có một số vùng nhỏ của thànhruột thừa thiếu hoàn toàn lớp cơ dọc nên thanh mạc và lớp dưới niêm có .

thể tiếp xúc nhau Ở gốc ruột thừa, lớp cơ này dày lên tạo thành dải cơ liêntục với các dải cơ của manh tràng và các phần còn lại của đại tràng.

- Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều mảng lympho lớn xuất phát từ lớp niêm

mạc Các mảng lympho này có thể phì đại nhô vào trong lòng làm hẹp lòngruột thừa

- Niêm mạc: Được che phủ bởi một lớp biểu mô trụ giống như những nơi

khác của đại tràng Các tuyến của ruột thừa tương tự như của đại tràngnhưng ít hơn về số lượng và tính chất nhầy

Hình 1.2 Vi thể của ruột thừa bình thường.

1: Mạc treo ruột thừa 2: Lớp cơ 3: Lớp dưới niêm4: Nang lympho 5: Niêm mạc 6: lòng ruột

“Nguồn: Park N H, 2011” [67].

Dịch tễ

VRT cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất với tỉ lệmới mắc hằng năm khoảng 233/100.000 người, trong đó, nhóm BN diễn tiến đếnbiến chứng chiếm tỉ lệ 20 – 30% [40] Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mới mắc

thấp hơn so với các nước phát triển, nguyên nhân có thể là do khẩu phần ăn cóchứa nhiều chất xơ Chế độ ăn nhiều chất xơ giảm nguy cơ tạo sỏi phân, giảmthời gian nhu động ruột giúp giảm nguy cơ VRT cấp.

Nguy cơ mắc phải VRT ở nam giới cao hơn nữ giới (8,6% so với 6,7%)[7],[20],[53] VRT cấp thường gặp ở lứa tuổi trẻ với đỉnh tuổi từ 20 – 30 tuổi[18], nhóm BN trên 60 tuổi chỉ chiếm tỉ lệ khoảng 10% [81] Tuy nhiên, nhóm

BN lớn tuổi lại có nguy cơ diễn tiến đến VRT cấp có biến chứng cao hơn nhómtuổi trẻ Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ VRT cấp có biến chứng ở nhóm BN trên

60 tuổi chiếm đến 72% [63] Nguyên nhân là do ở các BN lớn tuổi, triệu chứnglâm sàng thường không điển hình nên chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị.Trước đây, VRT cấp được xem là không có liên quan đến yếu tố di truyềnnhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy những gia đình có người đã từng bị VRTcấp sẽ có nguy cơ bị VRT gấp 3 lần và trên những cặp song sinh yếu tố di truyền

lệ biến chứng ở những BN có sỏi ruột thừa là 51%, cao hơn các BN không có sỏichỉ có tỉ lệ là 36%

.

Dị vật trong lòng ruột thừa như hạt trái cây, xương cá… rất hiếm, chỉ chiếm0,005% các trường hợp VRT cấp [50].

Sinh lý bệnh

Giai đoạn VRT sung huyết: Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa

và gây tắc nghẽn bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tửniêm mạc ruột thừa Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nênbiểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này BN sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn haythượng vị kèm theo nôn và buồn nôn

Giai đoạn VRT cấp có mủ: Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn

toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa Lúc này lớp thanh mạccủa ruột thừa viêm tấy, khi tiếp xúc với lá phúc mạc thành sẽ gây ra sự đau nộitạng được cảm nhận ở 1/4 dưới bụng phải, khiến BN đau khu trú hố chậu khi ấntay vào

Giai đoạn VRT hoại tử: Đây là giai đoạn đầu của VRT có biến chứng Vùng

thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa thường là bờ tự do, dẫn tới xuất hiện điểmhoại tử Tại điểm hoại tử này, ruột thừa bị thủng, vi trùng trong lòng ruột thừa sẽlan nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc

Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽkhu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú Ở BNquá trẻ hoặc quá già, diễn tiến nhanh của bệnh lý VRT sẽ đưa đến bệnh cảnh viêmphúc mạc toàn thể [4]

Lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng điển hình là khởi phát đau vùng thượng vị

hoặc quanh rốn sau đó khu trú ở hố chậu phải, phần lớn đau âm ỉ tăng dần Tuynhiên, triệu chứng này chỉ hiện diện ở 50% các trường hợp [40] Đôi khi BN biểuhiện những cơn đau dữ dội trong các trường hợp VRT do dị vật như sỏi, giun Cóthể kèm theo rối loạn tiêu hóa như buồn nôn hoặc nôn, chán ăn, táo bón, bí trungđại tiện gây chướng hơi, tiêu chảy

Triệu chứng toàn thân: Trong trường hợp chưa có biến chứng, hội chứng

nhiễm trùng thường biểu hiện kín đáo như : sốt 38 - 38,5oC, môi khô, lưỡi bẩn,hơi thở hôi Khi BN có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng rõ rệt như sốt cao 39 -

40oC thì đa số trường hợp là VRT đã có biến chứng (viêm phúc mạc, áp xe ruộtthừa)

Triệu chứng thực thể: Khám bụng : BN đau nhiều nhất ở điểm Mac Burney

và phản ứng thành bụng hố chậu phải Khi BN đến trễ sẽ có phản ứng dội Ởngười lớn tuổi hay cơ địa yếu có cơ bụng nhão nên khám thường khó phát hiệndấu hiệu phản ứng thành bụng

Trong một số trường hợp, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa mà BN sẽ có một

số triệu chứng đặc hiệu của vùng hông lưng, vùng chậu hay hố chậu trái

Xét nghiệm máu

1.1.7.1 Chỉ số bạch cầu

Để tăng độ chính xác trong chẩn đoán VRT cấp, chúng ta cần có sự kết hợpgiữa lâm sàng, xét nghiệm máu và hình ảnh học Nhiều nghiên cứu đánh giá vaitrò của bạch cầu trong chẩn đoán VRT cấp cho thấy các BN VRT cấp có chỉ sốbạch cầu cao hơn dân số bình thường và nhóm có biến chứng có số lượng bạchcầu cao hơn nhóm chưa có biến chứng [79] Nghiên cứu của Bilic và Narci lựachọn giá trị ngưỡng lần lượt là 11G/L và 10,4G/L với độ nhạy và độ đặc hiệu củabạch cầu trong chẩn đoán VRT cấp là 60% và 53 [27]

Chỉ số bạch cầu bình thường không giúp loại trừ VRT cấp và chỉ số này cũngtăng trong các nguyên nhân khác gây đau vùng hố chậu phải [11] Nghiên cứucủa tác giả Sadettin trên 105 BN có lâm sàng nghi ngờ VRT cấp có chỉ số bạchcầu bình thường Kết quả sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy có đến 85trường hợp bị VRT cấp [30] Vì vậy, để chẩn đoán VRT cấp không nên chỉ dựavào mỗi chỉ số bạch cầu mà cần phải kết hợp thêm nhiều yếu tố khác

.

1.1.7.2 C – reactive protein (CRP)

CRP đóng vai trò to lớn trong quá trình miễn dịch, là chất hỗ trợ trong việcgắn kếtbổ thể, thúc đẩy quá trình thực bào bởi đại thực bào CRP có thể tăng caogấp 50.000 lần trong các phản ứng viêm cấp Ngoài ra CRP còn tăng trong cáctrường hợp như nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp, nhiễm trùng tiết niệu, [60].Nghiên cứu đầu tiên về mối tương quan giữa CRP và VRT cấp đượcMikaelsson và Arnbjornsson thực hiện trên 156 bệnh nhi cho thấy CRP thườngtăng trong các trường hợp VRT cấp [59] Nhiều nghiên cứu khác cũng đã báo cáogiá trị của CRP trong chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy 40-87% và độ đặc hiệu 53-82% [95] Đồng thời, khi kết hợp với chỉ số bạch cầu, CRP có giá trị trong chẩnđoán loại trừ VRT cấp Nghiên cứu của Sengupta (2009) cho biết không có trườnghợp VRT cấp nào mà cả chỉ số bạch cầu và CRP trong giới hạn bình thường [79].Vào năm 1997, nghiên cứu của Park và các cộng sự đã ghi nhận chỉ số CRPcàng tăng cao thì mức độ viêm của ruột thừa càng nặng hoặc có kèm theo mộtbệnh lý khác CRP không chỉ góp phần giúp chẩn đoán VRT mà còn giúp pháthiện các trường hợp đã diễn tiến đến biến chứng Giá trị trung bình của CRP chocác trường hợp VRT cấp có biến chứng là 97,6 mg/L [60]

Bảng điểm Alvarado

VRT cấp là một trong những bệnh lý lâu đời thường gặp nhất nhưng việc chẩnđoán bệnh trên lâm sàng vẫn là một thách thức rất lớn đối với các nhà ngoại khoa.Trước khi các phương tiện hình ảnh trở nên phổ biến, việc chẩn đoán VRT cấpdựa vào lâm sàng có độ dương tính giả từ 15 – 30% Tỉ lệ này có thể cao hơn ởcác phụ nữ trong giới tuổi sinh sản do chẩn đoán nhầm với một số bệnh sản phụkhoa có biểu hiện lâm sàng tương tự VRT cấp [77] Do đó, để tăng độ chính xáctrong chẩn đoán VRT cấp, nhiều bảng điểm lâm sàng đã ra đời trong đó bảngđiểm Alvarado được sử dụng phổ biến rộng rãi nhất

Bảng 1.1 Bảng điểm Alvarado

Triệu chứng cơ năng Đau lan xuống hố chậu phải 1

Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% 1

lệ dương tính giả trong mổ cấp cứu Với ngưỡng chẩn đoán là 7 điểm, bảng điểmAlvarado có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt trong chẩn đoán VRT cấp là 82 và81% [62]

Đã có vài nghiên cứu trong việc áp dụng bảng điểm Alvarado để phân biệtVRT cấp chưa có biến chứng và có biến chứng Tuy nhiên, phần lớn các nghiêncứu đều cho thấy không có sự khác biệt về thang điểm Alvarado giữa hai nhóm

BN chưa có biến chứng và có biến chứng, hay nói cách khác là bảng điểm nàykhông giúp phân biệt được VRT cấp có hay chưa có biến chứng [22],[60]

.

Hình ảnh học trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

1.1.9.1 Siêu âm

Siêu âm hiện nay rất phổ biến, được xem là phương tiện hình ảnh đầu tiênđược sử dụng để tiếp cận các BN nghi ngờ VRT cấp Siêu âm có nhiều lợi điểmnhư giá thành thấp, sử dụng tiện lợi, ít xâm lấn, không độc hại, có thể cho phépđánh giá ruột thừa khá chính xác

Năm 1986, lần đầu tiên Puylaert dùng kỹ thuật siêu âm đè ép tăng dần, bằngđầu dò tần số cao để chẩn đoán VRT trên 60 bệnh nhân, kết quả: độ nhạy 89%,

độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 95% [60] Tuy nhiên, sự chính xác của siêu âmlại phụ thuộc rất nhiều vào các yếu tố khách quan như thể trạng bệnh nhân, vị trí

và giai đoạn viêm của ruột thừa, kinh nghiệm của người thăm khám và phần nào

đó là chất lượng hình ảnh máy siêu âm

Ruột thừa bình thường trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc ống tiêu hóa, xuấtphát từ mặt trong manh tràng, có đầu tận, đường kính nhỏ hơn 6mm, ruột thừathường không có nhu động, khi đè ép lên ruột thừa thì ruột thừa xẹp

Hình 1.3 Lát cắt dọc ruột thừa bình thường trên siêu âm.

Đường kính ruột thừa: 3 mm (×) Manh tràng; (+) Hồi tràng đoạn cuối;

(★) Cơ thắt lưng chậu

“Nguồn: Mostbeck G, 2016” [61].

Hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm là cấu trúc ống tiêu hóa xuất phát

từ manh tràng có một đầu tận trên mặt cắt theo trục dọc mà nhiều tác giả gọi làdấu hiệu ngón tay (finger sign) Trên mặt cắt ngang, ruột thừa có dấu hiệu hìnhbia với nhiều vòng tròn đồng tâm (target sign) Đường kính ruột thừa ≥ 6 mm và

độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm gợi ý cho chẩn đoán ruột thừa viêm

Dấu hiệu Mac Burney trên siêu âm là nghiệm pháp đè đầu dò siêu âm vàongay trên cấu trúc nghi ngờ là ruột thừa viêm, BN sẽ thấy đau, thường đi đôi vớidấu đè không xẹp

Thâm nhiễm mô mỡ xung quanh ruột thừa, là những mảng mỡ tăng âm baoxung quanh ruột thừa do đáp ứng với viêm nhiễm

Sỏi trong lòng ruột thừa, có thể thấy sỏi kẹt tại gốc, sỏi phân cho hình ảnhtăng âm có bóng lưng phía sau

Tụ dịch xung quanh ruột thừa, dọc các rãnh đại tràng và túi cùng Douglas, khiruột thừa chưa thủng vẫn có thể gặp do phản ứng viêm xuất tiết Hạch vùng cũngthường gặp do phản ứng viêm

Hình 1.4 Ruột thừa viêm trên siêu âm.

Hình ảnh ruột thừa viêm trên siêu âm: (a) mặt cắt dọc và (b) mặt cắt ngang.Đường kính ruột thừa > 6 mm, thành dày, có ít dịch xung quanh

“Nguồn: Mostbeck G, 2016” [61].

.

VRT hoại tử sẽ có hình ảnh thành ruột thừa dày không đều, khó phân biệt cáccấu trúc lớp Quá trình hoại tử bắt đầu từ lớp niêm mạc, lan dần ra ngoài làm hủyhoại các lớp của thành ruột thừa, hậu quả thành ruột thừa trở lên mỏng và khôngđều, lòng chứa đầy dịch mủ Hình ảnh siêu âm thành ruột thừa lúc này chỉ còn làlớp mỏng giảm âm.

Áp xe ruột thừa có hình ảnh gợi ý trên siêu âm là ổ dịch lợn cợn tăng hồi âm,chứa khí bên trong Ổ này được bao bọc bởi mạc treo, mạc nối lớn, quai ruột non

và các tạng lân cận ví dụ như thành bàng quang, cơ thắt lưng chậu, đại tràng…Nếu tìm kỹ có thể thấy phần còn lại của ruột thừa nằm trong một góc của ổ áp xe.Viêm phúc mạc ruột thừa: Khi ruột thừa vỡ, dịch mủ sẽ len lỏi giữa các quairuột, sang cả bên hố chậu trái và vùng hạ vị, gây viêm phúc mạc khu trú hoặctoàn thể Khi đó, hình ảnh siêu âm ruột thừa thấy thành mỏng, giảm âm, mất liêntục, lòng xẹp, nhiều dịch với tính chất tương tự dịch trong áp xe

1.1.9.2 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính

XQCLVT là phương tiện hình ảnh có giá trị nhất trong tiếp cận các BN đaubụng vùng hố chậu Các nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu củaXQCLVT trong chẩn đoán VRT cấp đạt hơn 90% Ngoài ra XQCLVT còn giúpphát hiện các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp vùng hố chậu phải Ưu điểmcủa XQCLVT là hình ảnh phản ánh khách quan, trung thực, có thể xem lại nhiềulần bởi nhiều người ở nhiều thời điểm

1.1.9.3 Cộng hưởng từ (CHT)

Đây là phương tiện hình ảnh thay thế cho XQCLVT trong các trường hợp BNcần hạn chế tiếp xúc với tia xạ, có nguy cơ gặp một số tác dụng phụ khi tiêmthuốc cản quang, suy thận, phụ nữ mang thai Về phương diện chẩn đoán, một

số nghiên cứu gần đây đã chứng minh CHT có giá trị tương đương XQCLVTtrong chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu đến 97% [48]

Những thay đổi trong điều trị

Phẫu thuật cắt ruột thừa được xem là phương pháp điều trị kinh điển đối vớiVRT cấp Tuy nhiên, trên thế giới hiện nay có một số tác giả đưa ra một hướngđiều trị mới cho những trường hợp VRT cấp chưa biến chứng là điều trị bằngkháng sinh, theo dõi bệnh và tiến hành phẫu thuật nếu BN không đáp ứng hoặcbệnh diễn tiến VRT có biến chứng Các tác giả cho rằng, kháng sinh giúp tránhđược các nguy cơ liên quan đến cuộc mổ nói chung và cắt ruột thừa nói riêng, dùphương pháp điều trị này có nguy cơ VRT tái phát

Có nhiều nghiên cứu so sánh độ an toàn và hiệu quả của điều trị kháng sinh

so với phẫu thuật cắt ruột thừa ở BN VRT cấp chưa biến chứng [92], [97], [98].Với mỗi 100 BN điều trị kháng sinh, có 92 trường hợp khỏi bệnh trong tháng đầutiên, nhưng 23 trường hợp VRT tái phát trong năm đầu tiên [97] Nghiên cứu nàycũng cho thấy:

- BN điều trị bằng kháng sinh có kết quả lâm sàng tốt (giảm số lượng bạchcầu [31], tránh viêm phúc mạc [90] và giảm các triệu chứng toàn thân[36], [84], [88])

- Khi so sánh với BN điều trị bằng phẫu thuật, BN dùng kháng sinh có mức

độ đau bằng hoặc thấp hơn và hồi phục nhanh hơn [31], [36], [90]

- Sau khi xuất viện, 10-37% BN điều trị kháng sinh cần phẫu thuật cắt ruộtthừa do có triệu chứng VRT tái phát (thời gian trung bình là 4,2 dến 7tháng) [31], [84], [90] Một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ tái phát là13,8% trong 2 năm ở 159 BN điều trị kháng sinh [26]

Những tác giả thuộc trường phái đối lập cho rằng có nhiều nguyên nhân khiếnphẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh VRT cấp:

- Phẫu thuật cắt ruột thừa có nguy cơ biến chứng và tử vong thấp

- BN VRT do sỏi phân có nguy cơ diễn tiến biến chứng cao, lên đến 40%

- BN điều trị bằng kháng sinh vẫn có tỉ lệ phải phẫu thuật cắt ruột thừa sau

đó do VRT diễn tiến có biến chứng hoặc VRT tái phát (15-25%) [90]. .

- Phương pháp điều trị không phẫu thuật làm tăng nguy cơ biến chứng trênnhóm các BN lớn tuổi hay suy giảm miễn dịch do bởi triệu chứng bệnh ởnhững đối tượng này khó theo dõi.

Nhìn chung vẫn chưa có sự thống nhất quan điểm giữa các tác giả và vẫn chưa

có khuyến cáo rõ ràng về phương pháp điều trị kháng sinh các trường hợp VRTcấp chưa biến chứng

1.2 Đặc điểm hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên X quang cắt lớp vi tính

Đường kính ruột thừa

Cơ chế chính của VRT cấp là do tắc nghẽn dẫn đến giãn và tăng kích thướcruột thừa Một trong những tiêu chuẩn chính chẩn đoán VRT cấp trên hình ảnhhọc là thay đổi đường kính ruột thừa Theo báo cáo của Lai và các cộng sự dựatrên phân tích bằng đường cong ROC, đường kính ruột thừa là dấu hiệu hình ảnh

có giá trị nhất trong chẩn đoán VRT cấp với diện tích dưới đường cong là 0,986[51] Trên siêu âm, các tác giả thường chọn điểm cắt là 6 mm để chẩn đoán VRTcấp [46] Tuy nhiên, khi thăm khám siêu âm, chúng ta thường tác động lực vàothành bụng dẫn đến đường kính ruột thừa bị giảm so với thực tế, do đó trênXQCLVT chúng ta thường chọn ngưỡng cắt khác Theo tác giả Lạc Tuệ Minh(2018) khảo sát hình thái bình thường của ruột thừa ở người trưởng thành trênXQCLVT, có đến 49,2% người bình thường có đường kính ruột thừa lớn hơn 6

mm [2] Báo cáo của Tamburrini cũng cho thấy 42% người bình thường có đườngkính ruột thừa lớn hơn 6 mm [85]

Nguyễn Phước Thuyết đưa ra ngưỡng chẩn đoán cho VRT là 8,5 mm Đâycũng là ngưỡng chẩn đoán mà tác giả Lai đã đưa ra với độ nhạy và độ đặc hiệulần lượt là 90,2 và 91,5% Pinto và các cộng sự đã đưa ra ngưỡng chẩn đoán xácđịnh ở các BN có triệu chứng nghi ngờ trên lâm sàng là lớn hơn 10 mm, với cáctrường hợp có triệu chứng mà đường kính ruột thừa 6 – 10 mm cần kết hợp vớicác dấu hiệu khác [96]

Hình 1.5 Hình ảnh VRT cấp trên XQCLVT.

Mũi tên thẳng: Đường kính ruột thừa tăng, thành dày bắt thuốc mạnh; Đầumũi tên: Dày thành bàng quang do viêm thứ phát từ ruột thừa

“Nguồn Pinto Leite N, 2005”[68].

Ngoài ra, đường kính ruột thừa là cũng là một tiêu chuẩn quan trọng giúp phânbiệt hai nhóm BN có và chưa có biến chứng; đường kính ở nhóm có biến chứnglớn hơn nhóm chưa có biến chứng Khi ruột thừa càng giãn, áp lực trong lòngruột thừa càng tăng dẫn đến nguy cơ hoại tử, thủng [52] Ekici (2008) đã nghiêncứu về giá trị của tỉ số chiều dài ruột thừa với đường kính ruột thừa trong chẩnđoán sớm các trường hợp VRT có biến chứng Tác giả thấy rằng chiều dài ruộtthừa không thay đổi trong khi đường kính ruột thừa sẽ tăng lên theo quá trìnhviêm Khi tỉ số này nhỏ hơn 10, BN có nguy cơ biến chứng tăng gấp 9 lần [29].Tác giả Avanesov chọn điểm cắt là 13 mm trong chẩn đoán phân biệt VRT cấpchưa và có biến chứng với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 53% và 79%

.

Bảng 1.2 Tiếp cận XQCLVT ở những trường hợp nghi ngờ VRT cấp

Chẩn đoán Đặc điểm hình ảnh XQCLVT Hướng xử trí

Có thể

VRT cấp

Đường kính 6 - 10 mm, khôngkèm theo các dấu hiệu hình ảnh khác

Theo dõi nếu cótriệu chứngKhả năng

VRT cấp

Đường kính 6 – 10 mm kèm mộttrong các dấu hiệu dày thành ruộtthừa, thành bắt thuốc mạnh, không

Phẫu thuật nếu cótriệu chứng

Dày thành ruột thừa

Dày thành ruột thừa cũng là một trong những tiêu chuẩn chính chẩn đoán VRTcấp Thành ruột thừa được xem là dày khi lớn hơn 3 mm, ngưỡng này được sửdụng trên cả siêu âm lẫn XQCLVT Nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minhrằng chỉ có 0,9% dân số bình thường có độ dày thành ruột thừa lớn hơn 3 mm[85] Theo kết quả của tác giả Lạc Tuệ Minh, chỉ có 5,8% dân số Việt Nam bìnhthường có độ dày thành ruột thừa lớn hơn 3 mm [2] Tác giả Lai đề xuất sử dụngngưỡng 3,5 mm để chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu là 48,8% và93,2% [51] Tại Việt Nam, Nguyễn Phước Thuyết đề nghị ngưỡng 3 mm trênXQCLVT để chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy là 57,2% và độ đặc hiệu 89,8%

Độ dày thành ruột thừa thay đổi dựa trên quá trình bệnh học của VRT Do áplực máu của động mạch cao hơn tĩnh mạch nên trong giai đoạn đầu của VRT cấp

áp lực trong lòng ruột thừa tăng sẽ gây tắc nghẽn tĩnh mạch Khi đó, thành ruộtthừa sẽ phù nề và bắt quang mạnh Quá trình tắc nghẽn càng kéo dài, áp lực trong

19lòng ruột thừa càng tăng cao dẫn đến tắc nghẽn cả dòng chảy của động mạch.Thành ruột thiếu máu nuôi sẽ hoại tử, biểu hiện thành mỏng, có vị trí không bắtquang sau tiêm thuốc cản quang [25] Trong nghiên cứu của Avanesov, nhóm BN

có biến chứng có độ dày thành ruột thừa mỏng hơn so với nhóm chưa có biếnchứng [13] Vì vậy, ở những trường hợp đau bụng cấp nghi ngờ VRT, thành ruộtthừa trong giới hạn bình thường không phải là tiêu chuẩn giúp chẩn đoán loại trừ.Trong những trường hợp này, chúng ta cần phải kết hợp thêm các dấu hiệu khác

để tăng độ chính xác trong chẩn đoán

Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ

Đây được xem là dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhất trong chẩn đoán VRTcấp Dấu hiệu này chứng tỏ quá trình viêm không còn khu trú ở ruột thừa mà đãlan ra mô lân cận Có 3 mức độ thâm nhiễm [86]:

- Nhẹ: Tăng đậm độ mô mỡ dạng sương mù hay kính mờ

- Vừa: Tăng đậm độ mô mỡ dạng lưới, có giới hạn rõ dạng đường

- Nặng: Tăng đậm độ mô mỡ dạng lưới và dạng đường lan rộng giới hạnkhông rõ

Theo nhiều nghiên cứu, dấu hiệu này có độ nhạy rất cao trong chẩn đoán VRTcấp Balthazar nghiên cứu về hình ảnh VRT cấp trên XQCLVT và thấy rằng thâmnhiễm mỡ quanh ruột thừa là dấu hiệu thường gặp nhất chiếm 68% Nghiên cứucủa Rao cho kết quả thâm nhiễm mỡ gặp ở 100% BN VRT cấp Tuy nhiên, dấuhiệu này có độ đặc hiệu không cao do có thể gặp nhiều trong nhiều bệnh lý khác

Mất liên tục thành ruột thừa

Mất liên tục thành ruột thừa là dấu hiệu được phát hiện chủ yếu trên hình ảnhXQCLVT có tiêm thuốc cản quang thì tĩnh mạch Trong những năm gần đây,XQCLVT có tiêm thuốc cản quang càng được sử dụng rộng rãi thì dấu hiệu nàycàng được quan tâm và nghiên cứu nhiều hơn Quá trình tắc nghẽn của ruột thừadiễn ra càng lâu, áp lực trong lòng ruột thừa càng tăng dẫn đến tắc nghẽn dòngBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

chảy động mạch Hậu quả là giảm tưới máu dẫn đến hoại tử, khi đó trên hình ảnh

sẽ xuất hiện những vùng không bắt thuốc cản quang

Qua các nghiên cứu gần đây trong và ngoài nước, mất liên tục thành ruột thừa

là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán nhóm BN có biến chứng Dấu hiệu nàyđược xếp vào nhóm những dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất, dao động từ 85 –95% Độ nhạy của dấu hiệu này cũng tương đối cao, trên 55% Trong nghiên cứucủa tác giả Tsuboi, dấu hiệu mất liên tục thành ruột thừa có độ chính xác lên đến96,1% trong phân biệt VRT chưa biến chứng và có biến chứng [87]

Hình 1.6 Hình ảnh VRT cấp có biến chứng trên XQCLVT.

BN nam 62 tuổi chẩn đoán VRT cấp có biến chứng

Hình (a): Mũi tên thẳng: Hình ảnh mất liên tục thành ruột thừa; Mũi têncong: Hình ảnh khí tự do ngoài thành ruột thừa; Ab: Hình ảnh áp xe

Hình (b): Sỏi ngoài lòng ruột thừa (mũi tên) nằm trong áp xe

“Nguồn: Tsuboi Masahiro, 2008”[87].

Sỏi ruột thừa

Sỏi ruột thừa được hình thành dựa vào sự lắng đọng của phân và các thànhphần chất khoáng đặc biệt là canxi trong lòng ruột thừa Theo vài báo cáo, sỏiruột thừa có ở 0 – 2% dân số bình thường Các nghiên cứu gần đây lại cho thấy tỉ

lệ này đang tăng dần lên Có thể là do sự phổ biến của XQCLVT giúp tình cờphát hiện sỏi ruột thừa ở các BN không triệu chứng Nguyễn Phước Thuyết báocáo 6/162 trường hợp (tương ứng 3,7%) ruột thừa bình thường có sỏi phân tronglòng Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Jan là 8%, Tamburrini là 2% [45],[85].Sỏi ruột thừa được xem là nguyên nhân chính gây VRT ở người trưởng thành,lớn tuổi và có mối liên quan rất lớn ở những BN diễn tiến đến biến chứng Phầnlớn sỏi bị tắc nghẽn ở đoạn gốc của ruột thừa do phần gốc hẹp hơn so với những

vị trí khác Tỉ lệ sỏi ở những BN VRT cấp chiếm 33 – 44% [80] Một số tác giảđưa ra giả thuyết : sỏi ruột thừa tác động vào thành ruột thừa, đóng vai trò là tácnhân cơ học làm cho ruột thừa dễ hoại tử, thủng [9]

Ngoài ra, sỏi ruột thừa còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành

áp xe cũng như viêm phúc mạc Bản thân sỏi ruột thừa chứa rất nhiều vi khuẩn,trong trường hợp rơi vào khoang phúc mạc sẽ đóng vai trò như tác nhân gâynhiễm trùng cũng như hình thành áp xe [42]

Dày thành manh tràng

Do có mối liên hệ mật thiết về giải phẫu và phôi thai học nên quá trình viêm

ở ruột thừa thường gây viêm thứ phát manh tràng Có 3 loại dày thành manhtràng: dày khu trú tạivị trí xuất phát của ruột thừa, dày khu trúvị trí khác và dàylan tỏa thành manh tràng [52] Dấu hiệu này còn được gọi là “dấu hiệu mũi tên”hay “thanh manh tràng” [72], được thấy chủ yếu ở những BN chụp XQCLVT có

sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc bơm qua hậu môn Dấu hiệu mũi tên

là do sự dày đồng tâm của gốc ruột thừa đến vị trí tắc nghẽn tạo hình ảnh giốngnhư mũi tên Dấu hiệu thanh manh tràng là do mô viêm ở đoạn gốc ruột thừa táchbiệt ruột thừa và manh tràng chứa đầy chất cản quang [68]

Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh dày khu trú thành manh tràng là dấuhiệu đặc hiệu cho VRT cấp Đặc biệt hơn, dấu hiệu này ở nhóm BN chưa biếnchứng có tỉ lệ cao hơn so với nhóm có biến chứng Ở nhóm BN có biến chứngBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

chủ yếu là dày manh tràng dạng lan tỏa Các tác giả đều cho rằng là do quá trìnhviêm kéo dài dẫn đến viêm lan tỏa thành manh tràng [52].

Hình 1.7 Dày thành manh tràng trên XQCLVT.

Mũi tên đen: Dày khu trú thành manh tràng vị trí xuất phát của ruột thừa

“Nguồn Pinto Leite N, 2005”[68].

Áp xe ruột thừa

Áp xe ruột thừa chiếm tỉ lệ 2 – 7%, là một trong những biến chứng thườnggặp nhất của VRT cấp [23] Áp xe ruột thừa được hình thành khi ruột thừa viêm

vỡ mủ được mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột non lân cận đến bao bọc lại

để ngăn sự nhiễm trùng lan tỏa khoang phúc mạc Hình ảnh của áp xe trênXQCLVT là những ổ tụ dịch, tụ dịch khí khu trú, bờ đa cung, bắt thuốc cản quangviền Áp xe thường được hình thành ở đoạn gần của ruột thừa do đó hồi tràngcuối và manh tràng thường có liên quan mật thiết đến ổ áp xe ruột thừa Ngoài ra,tùy vào vị trí cũng như chiều dài của ruột thừa, áp xe có thể hình thành ở những

vị trí khác như hố chậu trái, vùng hông phải, thành bụng trước, dưới gan hoặcvùng dưới hoành [71]

Hình 1.8 Áp xe ruột thừa trên XQCLVT.

BN nam 18 tuổi chẩn đoán áp xe ruột thừa

Mũi tên trắng: Ổ áp xe có chứa mức khí dịch (mũi tên trắng);

Mũi tên đen: sỏi ruột thừa bên trong ổ áp xe

“Nguồn: Foley T.A, 2005 “[32].

Trong nghiên cứu của rất nhiều tác giả, dấu hiệu áp xe ruột thừa là một trongnhững dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán VRT có biến chứng với

độ đặc hiệu là 100%

Khí trong và ngoài lòng ruột thừa

Dấu hiệu khí trong lòng ruột thừa là một dấu hiệu hiện vẫn còn nhiều tranhcãi giữa các tác giả Một số tác giả cho rằng khí trong lòng ruột thừa giúp loại trừcác trường hợp VRT cấp [76], trong khi một số tác giả lại cho rằng dấu hiệu này

là một dấu hiệu cảnh báo trong những trường hợp VRT hoại tử Tỉ lệ lòng ruộtthừa bình thường có chứa khí trong nghiên cứu của Tamburrini và Johnson lầnlượt là 66% và 62% Với nghiên cứu mới nhất trong nước của tác giả Lạc TuệMinh, tỉ lệ lòng ruột thừa bình thường chứa khí chiếm đến 71,1% Đối với cáctrường hợp VRT cấp, tỉ lệ khí trong lòng ruột thừa của các tác giả Cabarrus vàBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hong [21],[38] lần lượt là 27% và 13,2% Khí trong lòng ruột thừa bình thường

là do khí từ manh tràng đẩy ngược vào ruột thừa Trong các trường hợp tắc nghẽncủa VRT cấp, khí sẽ được hấp thu Ngoài ra, sự phân bố khí trong lòng ruột thừacũng được xem là một yếu tố có vai trò khá quan trọng Với những BN khôngVRT cấp, khí thường phân bố lan tỏa khắp ruột thừa còn những trường hợp VRTcấp là những bóng khí nhỏ hoặc biểu hiện mức khí dịch

Hình 1.9 Khí trong và ngoài lòng ruột thừa trên XQCLVT.

BN nữ 14 tuổi được chẩn đoán VRT cấp có biến chứng

Hình (a): Ruột thừa có đường kính khoảng 17 mm kèm mức khí dịch bêntrong (mũi trên trắng) và được bao quanh bởi ổ áp xe bắt thuốc viền.Hình (b): Mất liên tục thành ruột thừa (mũi tên đen) và khí tự do

ngoài lòng ruột thừa

“Nguồn: Horrow M, 2003”[39].

Gần đây đã có vài nghiên cứu về vai trò khí trong lòng ruột thừa ở nhữngtrường hợp viêm có biến chứng Azok và các cộng sự [15] cho rằng khí tronglòng ruột thừa là một dấu hiệu của VRT có biến chứng với 36,9% trường hợp BNVRT có biến chứng có khí bên trong Các tác giả trên cho rằng trong quá trìnhhoại tử, các vi khuẩn sẽ tạo ra khí nằm trong lòng ruột thừa Qua các phân tích

25trên, khí trong lòng ruột thừa là một dấu hiệu không đặc hiệu do đó khi chẩn đoánchúng ta cần phải kết hợp thêm nhiều dấu hiệu khác Trong các trường hợp đãchẩn đoán xác định VRT cấp, dấu hiệu khí trong lòng ruột cảnh báo đây có thể làmột trường hợp đã diễn tiến đến biến chứng.

Dấu hiệu khí ngoài lòng ruột thừa là dấu hiệu đặc hiệu cho các trường hợpVRT cấp có biến chứng Trong các trường hợp đã diến tiến đến biến chứng, thànhruột thừa mất liên tục làm cho khí trong lòng ruột thừa thoát ra ngoài và thườngtập trung ở vùng hố chậu phải Trong một số trường hợp, khí tự do có thể lan tỏakhắp ổ bụng Nhiều nghiên cứu đã chứng minh độ đặc hiệu của dấu hiệu này lênđến 100%, tuy nhiên, độ nhạy của dấu hiệu này còn khá thấp, thường dưới 40%

Tắc ruột non

Tắc ruột là một biến chứng hiếm gặp ở các BN VRT cấp Năm 2009, Bhandari

và các cộng sự có phân loại tắc ruột ở nhóm VRT cấp: tắc ruột cơ học, tắc ruột

cơ năng, chèn ép mạch máu và nhồi máu mạc treo [17] Một yếu tố quan trọngtrong diễn tiến đến tắc ruột của VRT cấp chính là do ruột thừa là một tạng rất diđộng, có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng Khi viêm, ruột thừa có xu hướng

di chuyển đến các tạng lân cận gây viêm dính dẫn đến tắc ruột

Tắc ruột cơ học thường gặp nhất [12],[37] Nguyên nhân có thể là do ruột thừaviêm bắt ngang qua một quai ruột non sẽ gây dính quai ruột ấy vào phúc mạcthành bụng sau, hoặc là do ruột thừa dính vào thành một quai ruột non tạo thànhđiểm xoắn gây tắc ruột Nguyên nhân khác là ruột thừa viêm dính vào phúc mạcthành bụng sau tạo thành túi thoát vị mắc phải Quai ruột non thoát vị qua túi này

và bị tắc nghẽn, hoặc ruột thừa viêm tạo khối dính với các thành phần khác trong

ổ bụng, ruột non bị dính gập góc với khối viêm này gây tắc ruột [56]

Gupta lần đầu báo cáo về trường hợp tắc ruột ở nhóm BN VRT cấp nghĩ donhồi máu mạc treo [35] Nhồi máu có thể là hậu quả của quá trình thuyên tắc-huyết khối một nhánh của động mạch hồi tràng hình thành do quá trình viêm củamạc treo ruột thừa

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Tắc ruột cơ năng hay còn gọi là liệt ruột là do các phản ứng viêm tiết ra cácchất trung gian hóa học gây ức chế nhu động ruột.

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa cơ chế gây tắc ruột trong VRT cấp.

Ruột thừa viêm dính vào đoạn cuối hồi tràng gây nên tắc ruột

“Nguồn: Malý O, 2016”[57].

Hạch viêm

Viêm hạch mạc treo được chia làm hai nhóm: nguyên phát và thứ phát Viêmhạch mạc treo nguyên phát được định nghĩa là tình trạng viêm hạch không kèmtheo một tình trạng viêm khác trong ổ bụng Vị trí viêm hạch thường gặp là hốchậu phải với biểu hiện lâm sàng tương tự VRT cấp nên trên lâm sàng chúng tathường chẩn đoán nhầm với VRT cấp Viêm hạch mạc treo thứ phát thường là domột tình trạng viêm khác trong ổ bụng hoặc do viêm toàn thân kích thích gâyviêm hạch Trong đó VRT cấp là nguyên nhân thường gặp nhất Với những trườnghợp trên hình ảnh nghi ngờ VRT cấp, việc có hình ảnh hạch viêm đặc biệt ở hốchậu phải góp phần khẳng định chẩn đoán

1.3 Tình hình một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Phước Thuyết đã thực hiện hai công trìnhnghiên cứu về chẩn đoán phân biệt VRT cấp chưa biến chứng và có biến chứngtrên XQCLVT vào các năm 2013 và 2018 Kết quả của hai nghiên cứu trên đềucho thấy các dấu hiệu khí ngoài lòng ruột thừa, sỏi ngoài lòng ruột thừa, áp xeruột thừa và mất liên tục thành ruột thừa có độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoánVRT cấp có biến chứng Riêng dấu hiệu mất liên tục thành ruột thừa có độ nhạycao hơn so với các dấu hiệu khác [5],[6]

Năm 2003, tác giả Horrow tiến hành nghiên cứu “Sự khác nhau giữa VRT cấpchưa biến chứng và có biến chứng trên hình ảnh XQCLVT” Kết quả cho thấy độnhạy của các dấu hiệu áp xe, khí ngoài lòng ruột thừa, sỏi ngoài lòng ruột thừa vàmất liên tục thành ruột thừa lần lượt là 36%, 36%, 21% và 64% Các dấu hiệutrên có độ đặc hiệu rất cao gần 100% [39]

Năm 2005, tác giả Foley với nghiên cứu “Giá trị của XQCLVT trong chẩnđoán phân biệt VRT cấp chưa biến chứng với có biến chứng” thực hiện trên 86

BN Kết quả nghiên cứu cho thấy dấu hiệu khí tự do ngoài lòng ruột thừa, thâmnhiễm mỡ quanh ruột thừa mức độ trung bình – nặng và mất liên tục thành ruộtthừa là những yếu tố giúp chẩn đoán phân biệt hai nhóm chưa biến chứng và cóbiến chứng, trong đó dấu hiệu mất liên tục thành ruột thừa có giá trị chẩn đoáncao nhất với độ nhạy là 58,8% và độ đặc hiệu 85,7% [32]

Tại Châu Á, năm 2005, tác giả Lin tiến hành nghiên cứu trên 202 BN VRTkhảo sát sự khác biệt về lâm sàng, xét nghiệm cũng như hình ảnh XQCLVT Kếtquả nghiên cứu cho thấy thời gian khởi phát triệu chứng càng dài, trị số CRP càngcao là những yếu tố giúp chẩn đoán VRT có biến chứng Về mặt hình ảnh, cácdấu hiệu áp xe, khí ngoài lòng ruột thừa, mất liên tục thành ruột thừa, bắt thuốcphúc mạc, sỏi ngoài lòng ruột thừa, đám quánh, dịch bụng và dày thành ruột lànhững dấu hiệu giúp chẩn đoán phân biệt VRT có biến chứng Ngoài ra, những

BN có đường kính ruột thừa càng lớn càng có nguy cơ cao diễn tiến biến chứng.Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Gần đây, tác giả Kim thực hiện nghiên cứu “Tổng hợp và phân tích các dấuhiệu XQCLVT” Sau khi tổng hợp từ 23 bài nghiên cứu trước, tác giả đã tổng hợp

10 dấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán VRT có biến chứng Tổng thể các dấu hiệu

có độ đặc hiệu cao thường có độ nhạy khá thấp Các dấu hiệu sỏi ruột thừa, áp

xe, mất liên tục thành ruột thừa, liệt ruột, khí tự do ngoài lòng ruột thừa, dịchbụng, tụ dịch quanh ruột thừa có độ đặc hiệu hơn 70% (74 – 100%), tuy nhiên,

độ nhạy lại khá giới hạn (14 – 59 %) Thâm nhiễm mỡ là dấu hiệu duy nhất có độnhạy cao với 94% nhưng độ đặc hiệu của dấu hiệu này lại khá thấp chỉ khoảng60%

Có thể nói các nghiên cứu trong nước về phân biệt VRT cấp chưa có biếnchứng và có biến chứng khá hạn chế khi chỉ tập trung vào một số dấu hiệu Việcchẩn đoán phân biệt chính xác VRT cấp có biến chứng hiện có ý nghĩa khá lớntrong tiên lượng cũng như điều trị, chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứunày nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh một cách tổng quát của VRT chưa có biếnchứng và có biến chứng đồng thời xác định giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

BN với chẩn đoán ra viện là VRT cấp

Dân số nghiên cứu

Mẫu khảo sát là các BN VRT cấp được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y dượcThành phố Hồ Chí Minh

- Các trường hợp chụp phim XQCLVT không tiêm thuốc cản quang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang

Cỡ mẫu

Tính theo công thức xác định tỉ lệ trong cộng đồng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Sai số biên cho phép của ước lượng d = 2 x α = 2 x 0,05 = 0,1.

p: ước tính tỉ lệ BN VRT trong các trường hợp đau bụng cấp vùng hố chậuphải được chụp XQCLVT theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Đình Công năm 2013

Tiêu chí phẫu thuật và giải phẫu bệnh:

có hạt