Chi phí điều trị nội trú của người bệnh phẫu thuật trĩ

Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú của người bệnh phẫu thuật trĩ: ... Việc đi sâu nghiên cứu chi phí điều trị bệnh sẽ giúp cho các nhà quản l có cái nhìnbao quát hơn về

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA NGƯỜI BỆNH

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CỦA NGƯỜI BỆNH

DANH SÁCH NHỮNG THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU:

1 CNĐD Nguyễn Thị Thùy Anh

2 CNĐD Lê Thị Hồng Nhung

3 PGS.TS.BS Nguyễn Trung Tín

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC B NG & BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ: 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Bệnh trĩ: 2

1.1.1 Một số nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi: 3

1.1.2 Một số phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ: 4

1.2 Chi phí điều trị bệnh: 10

1.2.1 Một số khái niệm 10

1.2.2 Chi phí điều trị nội trú: 11

1.2.3 Một số nghiên cứu trong nước: 12

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 15

2.1.3 Cỡ mẫu: 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 15

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 15

2.2.3 Phương pháp tính chi phí: 15

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 16

2.3 Hạn chế của nghiên cứu: 17

CHƯƠNG III: KẾT QU VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 Đặc điểm chung: 18

3.1.1 Tuổi: 18

3.1.2 Giới tính: 20

3.1.3 Bảo hiểm y tế: 21

3.1.4 Thời gian nằm viện: 21

3.1.5 Nguyên nhân nằm viện trên 3 ngày: 22

3.1.6 Phương pháp phẫu thuật: 23

3.2 Chi phí trung bình: 24

3.2.1 Tổng viện phí: 24

3.2.2 Cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ trong một đợt điều trị: 25

3.2.3 Bảo hiểm y tế: 27

3.3 Một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú của người bệnh phẫu thuật trĩ: 28

3.3.1 Thời gian nằm viện: 28

3.3.2 Loại phòng bệnh: 30

3.3.3 Số lượng phương pháp phẫu thuật: 32

KẾT LUẬN 35

KIẾN NGHỊ 36

TÀI LIỆU THAM KH O PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Kỹ thuật Whitehead (44) 4

Hình 1.2: Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan (21) 5

Hình 1.3: Phẫu thuật Ferguson ( 6) 6

Hình 1.4: Phẫu thuật cắt trĩ theo Parks (32) 7

Hình 1.5: Phẫu thuật Longo: a- Khâu m i túi b- Sau khi đặt máy k o và xiết vòng khâu túi c- Bấm máy d- Hoàn thành bấm máy khâu nối (44) 8

Hình 1.6: Thiết bị THD (37) 9

Hình 1.7: Nguyên l hoạt động của THD (3) 9

Hình 1.8: Phẫu thuật Hussein ( ) 10

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ các nhóm tuổi 18

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính 20

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ tình trạng bảo hiểm y tế 21

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ thời gian nằm viện 21

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ nguyên nhân nằm viện trên 3 ngày 22

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phương pháp phẫu thuật 23

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tổng viện phí theo phương pháp phẫu thuật 24

Bảng 3.2: Cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ 25

Bảng 3.3: Tỉ lệ cơ cấu chi phí cho từng loại dịch vụ 26

Bảng 3.4: Bảo hiểm y tế chi trả 27

Bảng 3.5: Thời gian nằm viện 28

Bảng 3.6: Mối tương quan giữa tổng viện phí với thời gian nằm viện 29

Bảng 3.7: Loại phòng bệnh 30

Bảng 3.8: Mối tương quan giữa tổng viện phí với loại phòng bệnh 31

Bảng 3.9: Số lượng phương pháp phẫu thuật 32

Bảng 3.10: Mối tương quan giữa tổng viện phí với số lượng phương pháp 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đổi mới ngành Y tế đã chiếm vị trí ưu tiên cao trong chương trình phát triển vàđịnh hướng chiến lược của mỗi quốc gia Nhìn chung tổng chi phí cho chăm sócsức khỏe đã tăng nhanh hơn so với tốc độ tăng trưởng kinh tế (1) Thông tin về chi phídịch vụ y tế là hết sức cần thiết đối với quá trình lập kế hoạch quản l hoạch địnhchính sách y tế nói chung và chính sách tài chính y tế nói riêng ở Việt Nam

Hiện nay đã có nhiều thay đổi về chính sách khám chữa bệnh viện phí bảo hiểm

y tế … Vì vậy chi phí điều trị có nhiều thay đổi các thông tin cập nhật có hệ thống vềchi phí dịch vụ y tế là rất quan trọng Nó giúp các nhà quản l và hoạch định chính sách

y tế tính toán được mức chi phí dịch vụ hợp l cho các dịch vụ điều trị

Việc đi sâu nghiên cứu chi phí điều trị bệnh sẽ giúp cho các nhà quản l có cái nhìnbao quát hơn về tình hình bệnh tật của người dân và chi phí mà họ phải chi trả từ đó

có những giải pháp can thiệp phù hợp nhằm bảo vệ người bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế.Tìm hiểu về chi phí điều trị tại Bệnh viện c ng nhằm hỗ trợ cho việc theo dõi giám sátquá trình sử dụng nguồn kinh phí đánh giá hiệu quả các hoạt động đã được triển khainhằm phục vụ cho việc lập kế hoạch dự trù ngân sách và xác định thêm các nguồn lựccần thiết cho Bệnh viện

Ngoài ra nghiên cứu c ng nhằm phân tích về chi phí điều trị để có bước đầuđánh giá chi phí ở từng cấu phần từng đối tượng cụ thể phân tích các yếu làm tăngchi phí từ đó cung cấp thông tin cho bác sĩ điều trị nhà quản l có cơ sở đề xuất cácbiện pháp quản l can thiệp phân bổ nguồn lực và điều trị có hiệu quả nhằm nâng caochất lượng khám chữa bệnh Nó c ng là một gợi cho việc áp dụng phương thứcthanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh tại bệnh viện sau này

Với những l do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Chi phí điều trị nội trú củangười bệnh phẫu thuật trĩ” với hai mục tiêu:

- Mô tả thực trạng chi phí điều trị nội trúcủa người bệnh phẫu thuật trĩ

- Xác định một số yếu tố liên quan đến chi phí điều trị nội trú của người bệnhphẫu thuật trĩ

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh trĩ:

Thuật ngữ “hemorrhoid” (bệnh trĩ) xuất phát từ tiếng Grek (Hy Lạp cổ): từ “haima”

là máu “rhein” là dòng chảy hoặc “hainor” và “rhoos” có nghĩa là chảy máu Năm

460 TCN, Hippocrates được cho là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ này (3)

Về định nghĩa bệnh trĩ không có một định nghĩa chính xác vì cho tới nay cònnhiều điều vẫn chưa hiểu rõ về loại bệnh này (21) Trong tài liệu hướng dẫn điều trịbệnh trĩ của hiệp hội Phẫu thuật Đại Trực tràng của Ý (2 6) (32) bệnh trĩ đượcđịnh nghĩa như sau: Bình thường trĩ sinh lí hay các đệm hậu môn có vai trò trong việcduy trì sự tự chủ của hậu môn các đệm hậu môn là một cấu trúc bình thường của ốnghậu môn và chứa nhiều mạch máu (trong đó có nhiều thông nối giữa động và tĩnh mạchkhông qua trung gian của hệ thống mao mạch) và các mô liên kết gồm nhiều sợi chungiãn và sợi keo được một hay nhiều lớp biểu mô hình trụ bao phủ Như vậy bệnh trĩ

là một tình trạng bệnh lí được đặc trưng bởi các triệu chứng chảy máu sa trĩ hay đôi khi

có biến chứng tắc mạch (3)

Ngay từ thời xa xưa trong Kinh thánh và Phật giáo đã có đề cập đến bệnh l này

Từ những năm 25 TCN các nhà Hy Lạp cổ đại c ng có những mô tả đầu tiên vềbệnh trĩ qua những ghi ch p đầu tiên còn sót lại trong các tài liệu y khoa như cuốnEdwin Smith Papyrus ( 7 TCN) hay cuốn Ebers Papyrus ( 5 TCN) Không chỉvậy ở Ấn Độ Trung Quốc Hy Lạp và Ý thời đó c ng có các ghi nhận tương tự (44).Bệnh trĩ là một bệnh l thường gặp và chiếm tỉ lệ 58 5% trong các bệnh l vùnghậu môn trực tràng (15) Bệnh trĩ phổ biến ở mọi xứ sở với tần suất mắc ở đa sốngười lớn hiếm gặp ở trẻ em vào khoảng 5 – 25% dân số Theo nghiên cứu của Denis J.( 99 ) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25 – 42% (21), (40) Tại Việt Nam Đinh Văn Lực( 987) kết luận bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% các bệnh l ngoại khoa vùng hậu môntrực tràng (23) Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự ( 997) cho biết bệnh trĩ chiếm tới45% dân số (36), (24), (25) Từ -7- 997 đến 3 -12-2001 tại bệnh viện Đại học Y DượcTP.HCM có 967 phẫu thuật điều trị trĩ (21) Trong khoảng 2 đến 2 2 có

2349 bệnh nhân và 6 tháng đầu năm 2 có đến 5 trường hợp được phẫu thuậtđiều trị trĩ (6) Theo khảo sát nhanh trong năm 2 5 của tác giả Đặng Duy Anh (2 7)

số lượng người bệnh đến khám và điều trị các bệnh vùng hậu môn – trực tràng tăngđáng kể khoảng 5 – 2 lượt ngày trong đó các triệu chứng liên quan đến bệnh trĩchiếm khoảng 5 % (số liệu từ phòng khám Hậu môn – Trực tràng bệnh viện Đại học

Y Dược TP.HCM) (3)

1.1.1 Một số nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi:

 Rối loạn tiêu hóa và lưu thông ruột:

- Táo bón, ỉa lỏng, bệnh lỵ…mót rặn nhiều (lỵ amíp, viêm đại tràng mãn tính…).

Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên: những người bệnhnày mỗi khi đi cầu phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong trực tràng tăng lên gấpmười lần (Best và Taylor) (41)

- Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất xơ

sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùnggây nên bệnh trĩ (41)

- Trẻ em ít bị trĩ hơn người lớn vì cột máu khi đứng thấp hơn ở người lớn khi đứng.Trên lâm sàng, người bệnh bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng Khithăm khám, người bệnh nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ c ng nhỏ đi (41)

 Tăng áp lực trong xoang bụng: Những người bệnh viêm phế quản mạn tính,

dãn phế quản phải ho nhiều; những người bệnh làm việc nặng như khuân vác phảităng áp lực trong xoang bụng, do đó c ng dễ làm bệnh trĩ xuất hiện (41)

 Một số hình thức lao động, thể dục thể thao: Cần phải gắng sức mạnh làm mất

cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn-trực tràng hoặc làm việc tĩnhngồi nhiều đứng nhiều ít đi lại vận động Đặc biệt tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lựctĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25 cm H2O ở tư thế nằm tăng

vọt lên 75 cm H2O ở tư thế đứng Vì vậy, những người phải đứng lâu, ngồi nhiều nhưnhân viên bán hàng, thư ký bàn giấy, thợ may… dễ bị bệnh trĩ (41).

 Chẹn tĩnh mạch: Ung thư trực tràng u bướu vùng tiểu khung thai nhiều tháng sẽ

làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim c ng là những yếu tố nguyên nhân của bệnh trĩ (41)

 Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể: Nhất là ở phụ nữ (hành kinh, có thai, sau

sinh đẻ…) (41)

 Ăn uống: Lạm dụng quá mức gia vị, bia, rượu, cà phê và chất kích thích (41).

 Dị ứng tại chỗ: Do dùng kháng sinh thuốc chống viêm thuốc đặt ở hậu môn

thuốc chống cúm (41)

 Vùng địa lý: Một số vùng gặp nhiều người mắc bệnh trĩ: Địa Trung Hải Bắc Phi,

Đông Nam Á (41)

 Gia đình và di truyền: Có một số gia đình nhiều người mắc bệnh trĩ (41).

 Các bệnh chuyển hóa: Béo phì, đái tháo đường, Goutte…(41).

1.1.2 Một số phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ:

Tại Anh năm 882 Whitehead

mô tả phương pháp cắt khoanh niêmmạc và lớp dưới niêm mạc có các búitĩnh mạch trĩ phía trên đường lược vàchừa lại phần da của đoạn dưới ốnghậu môn Tuy nhiên phương pháp nàylại có nhiều bất tiện một là niêm mạclúc này thiếu nên khi khâu lại sẽ căngquá về sau đứt mất và hậu quả là sau

mổ hậu môn bị teo hẹp vì lành sẹo và

mô xơ Bất tiện thứ hai là nếu niêmmạc không bị dứt ra thì sau bị sa nằm thấp hơn bình thường cho nên sẽ tiết chất nhày

liên tục gây khó chịu cho người bệnh (3) ( ình 1)

Millligan và Morgan ( 937) thực hiện kỹ thuật này đầu tiên tại bệnh viện Saint Markthành phố London nước Anh nên còn được gọi là phẫu thuật Saint Mark Nguyên tắccủa phẫu thuật này là cắt riêng từng búi trĩ để lại giữa các búi trĩ đã cắt là các cầu da –niêm (20) Phẫu thuật này có ưu điểm hạn chế được các biến chứng từ phẫu thuật

Hình 1.1: Kỹ thuật Whitehead (44)

Whitehead nhưng nhược điểm là khó xử l khi trĩ sa hình vòng hoặc khi da vàniêm mạc thừa nhiều sẽ khó tính toán đường rạch thế nào là vừa đủ Ngoài raphương pháp cắt trĩ từng búi có thể gây đau nhiều và thời gian lành bệnh k o dài (3)

(Hình 1.2)

Ở Mỹ Earle ( 9 ) là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩrồi may liên tục trên kẹp Miles ( 9 9) chỉ bóc tách giới hạn búi trĩ rồi cột (trong đó cóphần da nhạy cảm ở hậu môn) vì vậy sau mổ người bệnh rất đau (3)

Buie ( 932) mô tả phương pháp vừa cột vừa cắt từ sự cải biên kỹ thuật Whitehead

để điều trị các trường hợp sa niêm mạc quá nhiều Tác giả rạch theo đường da – niêmbên phải từ vị trí 6 giờ đến vị trí 2 giờ sao đó bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt trong

và ngược lên phía trên đến khi hết mô trĩ cắt bỏ phần niêm mạc đã tách Bên đối diện

c ng thực hiện tương tự Tác giả nhấn mạnh phải để lại vùng da để tái tạo đúnggiải phẫu học hậu môn nên hai đường rạch này không được liên tục nhau ở vị trí 6 giờ

và 2 giờ phải giữ lại một phần da – niêm tối thiểu 6mm Cuối cùng ông khâu niêm mạcphía trên vào cơ thắt ngoài ở đoạn giữa ống hậu môn bằng chromic catgut để tránh

sa niêm mạc về sau Hai vạt da cắt hai bên ở vị trí 9 và 3 giờ để hở nhằm dẫn lưudịch tiết sau mổ Garnet ( 953) đề ra phương pháp cắt một nửa vòng tròn trĩ nơi cócác búi trĩ lớn Các búi trĩ nhỏ được cắt từng búi riệng biệt vì chỉ cắt nửa khoanhniêm mạc ống hậu môn nên tránh được biến chứng hẹp hậu môn (3)

Tại Mỹ Ferguson ( 959) tiến hành cắt trĩ riêng từng búi nhưng sau khi rạchniêm mạc cắt trĩ thì khâu kín lại giúp vết mổ liền sẹo nhanh Tuy nhiên nếu trong mổ

Hình 1.2: Kết thúc phẫu thuật Milligan-Morgan (21)

cầm máu không tốt sẽ gây tụ máu dưới đường khâu dễ nhiễm trùng vết mổ (3)

(Hình 1.3)

Toupet ( 965) cải tiến phẫu thuật Whitehead bằng cách hạ niêm mạc phần tư sauvòng hậu môn xuống khâu với bờ dưới cơ thắt trong nhằm khắc phục nhược điểm hẹphậu môn Rạch đường vòng phía trên cao nơi có đường lược nhằm tránh biến chứngđại tiện không tự chủ Đường khâu nằm trong lòng ống hậu môn và độ sâu m i khâulấy vào cơ thắt trong để tạo hình lại dây chằng Parks tránh rỉ dịch hậu môn (3)

Dựa trên thuyết của Petit Alan G Parks ( 965) đề xuất phương pháp cắt trĩ dướiniêm mạc Phẫu thuật Parks được tiến hành giống như phẫu thuật Milligan-Morgannhưng khác ở chỗ trước khi cắt trĩ thì rạch niêm mạc và phẫu tích lấy bỏ các tĩnh mạchgiãn Với phương pháp này bệnh nhân ít đau hậu phẫu hơn so với phẫu thuậtMilligan-Morgan nhưng kỹ thuật mổ khó chảy máu trong mổ nhiều và dễ tái phát (3)

(Hình 1.4)

Hình 1.3: Phẫu thuật Ferguson (16)

Hình 1.4: Phẫu thuật cắt trĩ theo Parks (32)

Nguyễn Đình Hối ( 966) tại bệnh viện Việt Đức (Hà Nội) đã đề ra phương phápphẫu thuật cắt riêng biệt từng búi trĩ kết hợp với tạo hình da hậu môn ng thực hiệncắt trĩ từng búi mỗi búi bằng một đường rạch hình thoi Hai cạnh hình thoi đi theođường nan hoa hướng tâm ôm lấy búi trĩ Đầu ngoài hình thoi ở da cưỡi lên bờ dưới

cơ thắt trong Đầu trong lên quá đường lược nơi có gốc búi trĩ Mảnh da – niêmhình thoi được lấy bỏ cùng các búi tĩnh mạch dãn Ưu điểm của phương pháp này làqua đầu ngoài của đường rạch nhìn thấy rõ cơ thắt hậu môn Chúng là các thớ cơ thắtmàu trắng nhận định rất dễ dàng K o nhẹ chúng ra ngoài để tránh làm tổn thương khicắt trĩ Đầu trong của đường rạch ở cao nên nhìn thấy gốc búi trĩ dễ dàng và cắt trĩthuận lợi Sau mổ hai cạnh của hình thoi dễ dính với nhau hơn là khi rạch đường vòngvết sẹo không bị nhăn nhúm (3)

Antonio Longo ( 993) đề ra phương pháp cắt khoanh niêm mạc trực tràng trênbúi trĩ (không cắt búi trĩ) trên đường lược 2 – 3cm và khâu hai mặt cắt lại bằng máykhâu bấm (Stapling procedure) trong điều trị trĩ sa độ III IV và sa vòng nhằm triệt mạch

và k o các búi trĩ sa vào sâu trong ống hậu môn Phẫu thuật Longo tôn trọng vùngdưới đường lược (vùng chuyển tiếp từ biểu mô trụ đơn thành biểu mô lát tầng) đây là

Hình 1.5: Phẫu thuật Longo: a- Khâu m i túi b- Sau khi đặt máy k o và xiết vòng

khâu túi c- Bấm máy d- Hoàn thành bấm máy khâu nối (44)

vùng chuyển tiếp giữa niêm mạc và da rìa hậu môn vùng rất nhạy cảm với cảm giácđau Sau cắt ống hậu môn được tái tạo lại như bình thường về mặt giải phẫu không cóvết mổ ngoài da và hệ thống cơ thắt không bị tổn thương Vết cắt và khâu nằm trênvùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho người bệnh giảm đau đáng kể sauphẫu thuật so với các phương pháp cắt trĩ kinh điển trước đây phục hồi nhanh hơnthời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn gặp khó khăn khi điều trị trĩhỗn hợp mà thành phần trĩ ngoại chiếm ưu thế ít có hiệu quả với trĩ độ IV và giá thànhcủa máy khâu bấm còn cao (3) (Hình 1.4)

Kỹ thuật THD được bác sĩngười Nhật Kazumasa Morinaga(18) giới thiệu lần đầu tiên trênthế giới vào năm 995 với mộtdụng cụ có tên là moricorn gồmmột đầu dò siêu âm doppler gắnliền trong một ống soi hậu mônxác định động mạch trĩ nhờ

thiết bị này rồi khâu thắt động mạch ở phía trên đường lược (3) (Hình 1.6)

THD đã được áp dụng rộng rãi tạiChâu Âu (có chứng chỉ CE) tại Mỹ

(có chứng chỉ FDA) và được áp dụng

tại Việt Nam (có giấy ph p lưu hành

của Bộ Y Tế Việt Nam) Riêng tại

Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng

3 2 2 đã có quyết định số 82 về

việc triển khai thực hiện kỹ thuật

THD Nguyên l hoạt động của THD

dựa trên chùm siêu âm doppler để xác

có thần kinh cảm giác nên không gây đau các búi trĩ không có nguồn cung cấp máu

sẽ tự xẹp đi sau 6 đến 8 tuần (3) (Hình 1.7)

Hussein A.M (2 ) ở Ai Cập đề ra phương pháp khâu mù triệt động mạch trĩ vàkhâu cố định niêm mạc trên đường lược 5cm vào cơ thắt trong cột niêm mạc phía trênvào trong chỗ khâu để k o các búi trĩ vào (10) Tuy ưu điểm của phương pháp này

có thể áp dụng cho các trường hợp trĩ sa nhiều nhưng kết quả gặp % đau nhiều

do co thắt 2 5% chảy máu hậu phẫu (3) ( ình 8)

Hình 1.8: Phẫu thuật Hussein (10)

Nguyễn Mạnh Nhâm (2 ) đã áp dụng khâu gấp niêm mạc ở các cuống mạch củabúi trĩ phía trên đường lược 2 – 3cm nếu có búi trĩ hỗn hợp to thì cắt búi trĩ đó theophương pháp Milligan và Morgan cho kết quả c ng rất khả quan Nguyễn Trung Vinh(Bệnh viện Triều An TP.HCM 2 2) Nguyễn Trung Tín (Bệnh viện Đại học Y DượcTP.HCM 2 3) Lê Quang Nhân (Bệnh viện Bình Dân TP.HCM 2 4) đã đề raphương pháp Longo cải biên khâu triệt mù động mạch trĩ bằng tay và xếp nếpniêm mạc trực tràng trong điều trị trĩ sa độ III IV hình vòng kết quả khá tốt và chi phíđiều trị không cao (12), (31), (34), (35)

1.2.1.2 Viện phí

Phí khám chữa bệnh hay viện phí là các khoản cơ sở khám chữa bệnh thu củangười bệnh khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ để bù đáp một phần hoặc toàn bộcác chi phí mà đơn vị đó đã sử dụng để vận hành mọi hoạt động của cơ sở (43) Viện phíđóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp tài chính cho chăm sóc sức khỏe chiếm43% tổng Ngân sách Nhà nước cho lĩnh vực khám chữa bệnh và có sự khác nhau giữacác vùng, các tỉnh và các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước Viện phí là số tiền

mà người bệnh hoặc gia đình người bệnh phải bỏ ra khi ốm đau Về phương diện nào đóviện phí đã đóng góp cho bệnh viện có được nguồn kinh phí kịp thời để giải quyết cho

sự thiếu hụt kinh phí từ nguồn Ngân sách Nhà nước để mua thuốc vật tư tiêu haotrang bị máy móc … phục vụ việc khám chữa bệnh Viện phí c ng đem lại nguồnphúc lợi cho cán bộ viên chức nhân viên y tế

Thuật ngữ “phí khám chữa bệnh” hay “viện phí” là những thuật ngữ rất phổ biếncủa một phương pháp thanh toán đây c ng là một trong những công cụ cơ bản củatài chính y tế Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt độngkhám chữa bệnh và sản phẩm dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh phí nàychi cho khám bệnh thuốc vật tư tiêu hao và các x t nghiệm chẩn đoán hoặc chi trảtất cả cho các khoản mục (43)

1.2.2 Chi phí điều trị nội trú:

Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau tuỳ vào mục đích nghiên cứu màlựa chọn cách phân loại phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kếnghiên cứu Cách phân loại hiện tại được biết đến rộng rãi trong ngành y tế là củaDrummond và cộng sự Cách phân loại này c ng được công nhận và áp dụng rộng rãitrong các nghiên cứu chi phí bệnh tật (17)

Vì vậy dựa vào cách phân loại chi phí của Drummond và cộng sự (4) thì chi phícho người sử dụng các dịch vụ y tế là số tiền mà người bệnh phải chi trả cho điều trịbệnh đi lại ăn uống … sẽ được phân chia thành:

- Chi phí trực tiếp cho điều trị bao gồm:

+ Chi phí giường bệnh ngày x số ngày nằm viện

+ Chi phí thuốc sử dụng trong thời gian người bệnh nằm điều trị

+ Chi phí cận lâm sàng (x t nghiệm x quang siêu âm): Tổng số tiền chi chocác kỹ thuật cận lâm sàng trong đợt điều trị.

+ Chi phí cho vật tư y tế

+ Chi phí cho thủ thuật phẫu thuật+ Chi phí cho các dịch vụ y tế

- Chi phí trực tiếp không cho điều trị bao gồm:

+ Chi phí đi lại từ nhà đến viện và ngược lại hoặc từ bệnh viện đến bệnh viện.+ Chi phí ăn uống cho người bệnh và người nuôi người bệnh

+ Chi phí khác phục vụ cho sinh hoạt người bệnh trong thời gian nằm viện

- Chi phí gián tiếp bao gồm:

+ Thu nhập mất đi của người bệnh do không làm mà phải điều trị bệnh+ Thu nhập mất đi của người chăm sóc do không làm mà phải chăm sócngười bệnh

Như vậy: chi phí cho người bệnh = chi phí trực tiếp cho điều trị + chi phí trực tiếp không cho điều trị + chi phí gián tiếp.

Trong phạm vi của nghiên cứu này chúng tôi tập trung đi sâu vào tìm hiểu nhữngchi phí trực tiếp cho điều trị mà người bệnh phải chi trả

1.2.3 Một số nghiên cứu trong nước:

Thực tế tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về chi phí điều trị nội trú củangười bệnh như sau:

- Dương Huy Liệu và cộng sự (2 5) "Nghiên cứu chi phí điều trị một sốnhóm bệnh tại bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh" cho thấy có trường hợp chi phí caogấp 5 9 lần so với trường hợp rẻ nhất (49682 đồng so với 3 310 đồng) vàchi phí trung bình ở bệnh viện có mức cao gấp 2 5 lần so với chi phí điều trị ởbệnh viện rẻ nhất (2 47 đồng so với 7955 đồng) (5) Điều này hoàn toànphù hợp do giá thuốc vật tư y tế … tăng giá hàng năm

- Năm 2 7 Đàm Viết Cương và cộng sự đã tiến hành đánh giá việc chi tiêu chokhám chữa bệnh của các đối tượng hưởng lợi sau khi thực hiện quyết định 39 Việc

sử dụng thẻ khám chữa bệnh người nghèo thẻ bảo hiểm y tế đã góp phần làm giảmchi phí y tế của dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú Tuy nhiên người nghèovẫn phải trả thêm một khoản chi phí đáng kể cho các loại thuốc không được bảo hiểm

y tế thanh toán c ng như cho các chi phí gián tiếp khác Nhìn chung những người

có thẻ phải chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh với số tiền ít hơn so với nhữngngười không có thẻ (cả chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp) (2)

- Hồ Hiền Lương (2 8) "Nghiên cứu chi phí của người bệnh điều trị tạikhoa ngoại Bệnh viện Đà Nẵng năm 2 7" chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị là

3519 7 đồng và có sự khác biệt về chi phí điều trị trực tiếp giữa người bệnh có vàkhông có bảo hiểm y tế (7)

- Nguyễn Thị Hồng Nương (2 ) “Nghiên cứu chi phí điều trị người bệnh nội trú

có và không có bảo hiểm y tế ở một số bệnh thường gặp tại bệnh viện đa khoaĐồng Tháp năm 2 9” chi phí trung bình để điều trị một trường hợp sinh là

463 đồng mổ đẻ là 8000 đồng và điều trị viêm phổi là 9 8 đồng;chi phí trung bình cho cùng một bệnh có sự khác biệt khá lớn giữa các người bệnhtùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh (30)

- Hồ Thanh Phong (2 ) “Nghiên cứu tình hình chi trả trong quá trình điều trịcủa người bệnh nội trú có Bảo hiểm y tế tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nainăm 2 9” chi phí trực tiếp cho một đợt điều trị là 6 8 87 đồng (8); khi so sánhvới chi phí điều trị trực tiếp của Bệnh viện Đà Nẵng và Khánh Hòa (năm 2 9 –

2 ) là tương đương nhau điều này hợp l vì tình hình kinh tế - chính trị - xã hội

c ng như mức sống tại 3 tỉnh này là xấp xỉ nhau

- Hoàng Văn Minh và cộng sự (2 3) đã tiến hành nghiên cứu: “Phân tích chi phíđiều trị một số bệnh thường gặp tại Bệnh viện huyện Thanh Oai Hà Nội 2 9” chothấy: Chi phi trung bình lần khám ngoại trú ngày giường nội trú x t nghiệmmáu chụp X quang siêu âm phẫu thuật lần lượt là 27 2400, 20400, 32450,

45730, 151272 đồng Chi phí điều trị viêm phổi mổ ruột thừa mổ đẻ thường vàđiều trị nội khoa tăng huyết áp lần lượt là 007674, 2987453, 3908453, 1077004 đồng.Ngày giường chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi phí điều trị nội khoa Thuốc vàchi phí khấu hao chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng chi phí điều trị ngoại khoa (9)

- Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2 3): “Nghiên cứu chi phí điều trị nội trú của

ba bệnh thường gặp tại bệnh viện C Đà Nẵng năm 2 - 2 ” đã đưa ra kết quả:Chi phí trung bình đợt điều trị nội trú của 6 bệnh thường gặp tại Bệnh viện C Đà Nẵngnăm 2 - 2 : rối loạn tuần hoàn não: 6104 6 đồng; tăng huyết áp: 611622 đồng;

viêm phế quản cấp 36.939 đồng Chi phí thuốc x t nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhấttrong tổng chi phí điều trị Ngày điều trị của người bệnh bảo hiểm y tế cao hơn ngàyđiều trị của người bệnh không bảo hiểm y tế Hầu hết chi phí thuốc của người bệnhbảo hiểm y tế cao hơn ngày điều trị của người bệnh không bảo hiểm y tế (22)

Cho đến nay nhiều nghiên cứu về chi phí điều trị của người bệnh đã được thực hiện.Phạm vi nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu phong phú sử dụng bộ công cụ nghiên cứu

rõ ràng có giá trị Các kết quả từ những nghiên cứu rất đa dạng và quan trọng đã đạtđược mục tiêu đề ra minh chứng bằng những con số đã được tính toán chính xác và có

độ tin cậy cao

Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập chi phí điều trị của các tác giảnước ngoài vì khi so sánh sẽ khập khiễng và không thể l giải được vì mức thu nhậpgiá cả và đặc điểm nhân khẩu – xã hội học không tương đồng với nhau c ng nhưchính sách tài chính y tế của nước ta và các nước khác không đồng nhất

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Toàn bộ 40 bệnh án của người bệnh được điều trị phẫu thuật trĩ tại Khoa Hậu môn– Trực tràng bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người bệnh chỉ định phẫu thuật cấp cứu

- Người bệnh phẫu thuật lại (do cầm máu do nhiễm trùng)

- Bệnh án người bệnh xin về trốn viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ 15/01/2017 đến 15/12/2017

- Địa điểm nghiên cứu: tại Khoa Hậu môn – Trực tràng Bệnh viện Đại học

Y Dược TPHCM

2.2.3 Phương pháp tính chi phí:

Theo Drummond và cộng sự chi phí được phân loại thành 3 nhóm (4):

- Chi phí trực tiếp không dành cho điều trị (direct non-medical cost)

- Chi phí gián tiếp (indirect cost)

Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ tính đến chi phí trực tiếp dành chođiều trị nó là các chi phí dịch vụ người bệnh sử dụng trong quá trình điều trị tạibệnh viện cụ thể như: chi phí phẫu thuật thủ thuật thuốc x t nghiệm và cận lâm sàng,vật tư tiêu hao dịch vụ y tế giường bệnh

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Nghiên cứu, phân tích các phiếu thanh toán chi phí điều trị của người bệnh

- Các dịch vụ y tế phục vụ cho người bệnh được cập nhật vào hệ thống mạngquản l tin học từ khi người bệnh bắt đầu vào viện cho đến khi người bệnh ra viện

- Phiếu thanh toán chi phí điều trị của người bệnh có và không có bảo hiểm y tếđược nhân viên thu phí kiểm tra trước khi người bệnh ra viện theo qui trìnhchuyên môn của Bệnh viện và qui định bảo hiểm y tế Đối với người bệnh cóbảo hiểm y tế các giám định viên bảo hiểm y tế kiểm tra giám định các chi phí ghitrong phiếu thanh toán do cơ sở khám chữa bệnh lập Các dịch vụ y tế ngoài qui địnhcủa chế độ bảo hiểm y tế được loại bỏ Người bệnh k xác nhận các chi phí phục vụcho mình vào phiếu thanh toán khi ra viện

- Các nội dung thu thập trong phiếu thanh toán ra viện là:

+ Số hồ sơ bệnh án+ Tên, tuổi

+ Giới tính+ Địa chỉ+ Đối tượng có hay không có bảo hiểm y tế+ Ngày vào ra viện

+ Chẩn đoán+ Chi phí khám chữa bệnh gồm: Phòng bệnh x t nghiệm cận lâm sàngphẫu thuật thủ thuật máu thuốc dịch truyền dịch vụ y tế vật tư y tế

+ Tổng viện phí+ Bảo hiểm chi trả+ Viện phí còn lại

2.2.4.2 Nghiên cứu hồ sơ bệnh án:

Nghiên cứu hồ sơ bệnh án để tìm hiểu các thông tin như: bệnh khác kèm theo,nguyên nhân người bệnh nằm lâu, chuyển viện hoặc bỏ viện …

2.2.4.3 Công cụ thu thập số liệu:

Phiếu điền số liệu (Phụ lục): Bảng kiểm thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh án vàphiếu thanh toán ra viện nhằm thu thập một số thông tin chung về người bệnh và cácthông tin về chi phí viện phí

2.2.4.4 Các bước thu thập số liệu:

Thu thập số liệu về chi phí điều trị trực tiếp: Thu thập thông tin toàn bộ các bệnh ánđiện tử của những người bệnh đã chọn theo mẫu (phụ lục)

Các bước thu thập số liệu:

+ Bước : Sàng lọc các trường hợp không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của người bệnh điền vào phiếuđiều tra

- Thời điểm thực hiện: Khi người bệnh đã hoàn tất các thủ tục ra viện

2.3 Hạn chế của nghiên cứu:

- Thời gian và nguồn lực có hạn nên nghiên cứu chỉ tiến hành trên bệnh trĩ củaKhoa Hậu môn – Trực tràng Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong khoảngthời gian ngắn một số phương pháp mổ có số lượng mẫu khảo sát nhỏ nên chưađánh giá được một cách rõ ràng đầy đủ sự tương quan giữa tổng viện phí và một sốyếu tố liên quan đến viện phí

- Chỉ đánh giá được ảnh hưởng “tức thời” của chi phí y tế

- Đề tài chỉ đi sâu phân tích chi phí y tế trực tiếp dành cho điều trị chưa đề cập tớichi phí trực tiếp không dành cho điều trị và chi phí gián tiếp vì vậy chưa khái quátđược toàn bộ chi phí điều trị bệnh trĩ