Nồng độ prolactin huyết thanh và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân vảy nến mảng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---PHÙNG XUÂN KIM HƯƠNG NỒNG ĐỘ PROLACTIN HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MẢNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-PHÙNG XUÂN KIM HƯƠNG

NỒNG ĐỘ PROLACTIN HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MẢNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-PHÙNG XUÂN KIM HƯƠNG

NỒNG ĐỘ PROLACIN HUYẾT THANH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN MẢNG

Ngành: Nội khoa (Da liễu)

Mã số: 8720107

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS LÊ NGỌC DIỆP

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

T i xin cam oan y là c ng tr nh nghi n c u c a ri ng t i C c sốliệu, kết quả n u trong luận văn là trung th c và chưa t ng c ai c ng ốtrong ất k c ng tr nh nào kh c

Tác giả

PHÙNG XUÂN KIM HƯƠNG

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến 4

1.1.1 Lịch sử - Đặc iểm dịch tễ học 4

1.1.2 Sinh bệnh học 5

1.1.3 Đặc iểm lâm sàng 12

1.1.4 Hình ảnh mô học 15

1.1.5 Xét nghiệm trong bệnh vảy nến 16

1.1.6 Chẩn o n vảy nến 16

1.1.7 Điều trị bệnh vảy nến 16

1.2 Thang iểm PASI 21

1.3 Tổng quan về Prolactin 23

1.3.1 Giới thiệu 23

1.3.2 Sinh lý bài tiết PRL 24

1.3.3 Hoạt ộng sinh lý c a PRL 25

1.3.4 PRL và bệnh vảy nến 27

1.3.5 Một số nghiên c u về nồng ộ Prolactin máu trên bệnh nhân vảy nến 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên c u 34

2.1.1 Dân số mục tiêu 34

2.1.2 Dân số chọn mẫu 34

2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 34

2.2.1 Phương ph p chọn mẫu 34

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 34

2.2.3 Tiêu chuẩn loại tr 34

2.3 Các biến số nghiên c u 36

2.4 Phương ph p nghi n c u 37

2.4.1 Thiết kế nghiên c u 37

2.4.2 Phương ph p chọn mẫu 38

2.4.3 Thu thập số liệu 38

2.4.4 Biện pháp hạn chế sai lệch chọn l a và sai lệch thông tin 38

2.4.5 Cách th c tiến hành thu thập số liệu 39

2.5 Sơ ồ nghiên c u 40

2.6 Phương ph p ph n tích số liệu 41

2.6.1 Nhập và xử lý số liệu 41

2.7 Vấn ề ạo c nghiên c u 42

2.8 Lợi ích mong ợi 42

2.9 Hạn chế c a ề tài 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc iểm dịch tễ, lâm sàng 44

3.1.1 Đặc iểm dịch tễ 44

3.1.2 Đặc iểm lâm sàng 46

3.2 Đặc iểm cận lâm sàng 52

3.2.1 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh ở nhóm bệnh và nhóm ch ng 52 3.2.2 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tình trạng mãn kinh 52

3.2.3 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo nghề nghiệp 53

3.3 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và các yếu tố liên quan 55

3.3.1 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và ộ tuổi 55

3.3.2 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và giới tính 56 3.3.3 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và tuổi khởi phát 56

3.3.4 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và thang iểm PASI 57

3.3.5 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và thời gian bệnh 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc iểm dịch tễ và lâm sàng 58

4.1.1 Đặc iểm dịch tễ 58

4.1.2 Đặc iểm lâm sàng 61

4.2 Đặc iểm cận lâm sàng 65

4.2.1 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh 65

4.2.2 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tình trạng mãn kinh 66 4.2.3 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tuổi khởi phát 67

4.2.4 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo thang iểm PASI 67

4.2.5 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo thời gian bệnh và nghề nghiệp 68

4.3 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và các yếu tố liên quan 69

4.3.1 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh với ộ tuổi, giới và thời gian bệnh 69

4.3.2 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và ộ hoạtộng c a bệnh (thang iểm PASI) 70KẾT LUẬN 72KIẾN NGHỊ 74PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

CCL : Chemokine (C_C motif) ligand: kết nối chemokine kiểu C_CCXCL : Chemokine (C-X-C motif) ligand: kết nối chemokine kiểu C-X-

CCXCR : Chemokine (C-X-C motif) receptor

DCs : Dendritic cells: Tế bào tua

HLA : Human leukocyte antigen

iDCs : immature DCs: tế ào tua chưa trưởng thành

IL : Interleukin

INF : Interferon

iNOS : Inducible nitric oxide synthase

LS – PGA : Lattice system physician’s glo al assessment: Thang iểm nh

gi ệnh vảy nếnMTX : Methotrexate

NK : Natural killer: Tế bào chết t nhiên

NKT : Natural killer T cells: Tế bào T chết t nhiên

NSAIDs : Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: thuốc chống viêm không

steroidPASI : The psoriasis area and severity index: Chỉ số nh gi ộ nặng

vảy nếnpDC : Plasmacytoid dendritic cell: tế bào tua plasmacytoid

PIH : Prolactin inhibitor hormone: Hóc môn c chế prolactin

PGA : Psoriasis glo al assessment: Thang iểm nh gi vảy nến toàn

cầuPRL : Prolactin

Th : T help

TNF : Tumor necrosis factor: Yếu tố hoại tử uT-regs : T regulation : Tế ào T iều chỉnh

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số thuốc sinh học 21

Bảng 1.2 C ch tính chỉ số PASI 22

Bảng 1.3 Một số nghi n c u về nồng ộ PRL m u ở ệnh nh n vảy nến 30

Bảng 2.1 Các thuốc làm tăng PRL m u 35

Bảng 2.2 Các thuốc iều trị toàn thân trong vảy nến 36

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 44

Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính 45

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 46

Bảng 3.4 Phân bố theo tuổi khởi phát 46

Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 48

Bảng 3.6 Phân bố theo tiền căn gia nh 48

Bảng 3.7 Phân bố tình trạng mãn kinh 49

Bảng 3.8 Phân bố iểm PASI 49

Bảng 3.9 Phân bố iểm PASI theo nghề nghiệp 50

Bảng 3.10 Phân bố iểm PASI theo tuổi khởi phát 50

Bảng 3.11 Phân bố iểm PASI theo tiền căn gia nh 51

Bảng 3.12 Phân bố iểm PASI theo thời gian mắc bệnh 51

Bảng 3.13 Phân bố iểm PASI theo tình trạng mãn kinh 51

Bảng 3.14 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh 52

Bảng 3.15 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tình trạng mãn kinh ở nhóm bệnh 52

Bảng 3.16 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tình trạng mãn kinh ở nhóm ch ng 53

Bảng 3.17 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo nghề nghiệp 53 Bảng 3.18 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo tuổi khởi phát bệnh

vảy nến 54Bảng 3.19 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo thời gian bệnh bệnhvảy nến 54Bảng 3.20 Phân bố nồng ộ prolactin huyết thanh theo thang iểm PASI 55Bảng 3.21 Mối tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh và giới tính ở

Bảng 4.1 Nghiên c u so sánh nồng ộ Prolactin huyết thanh c a bệnh nhânvảy nến mảng với giá trị c a người nh thường 65Bảng 4.2 Mối liên quan c a nồng ồ prolactin huyết thanh với ộ tuổi, giới vàthời gian bệnh 70Bảng 4.3 Nghi n c u so s nh tương quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh

c a ệnh nhân vảy nến mảng và ộ hoạt ộng c a ệnh 70

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nh n theo ộ tuổi 44Biểu ồ 3.2 Phân loại bệnh vảy nến theo tuổi khởi phát 47Biểu ồ 3.3 Phân bố thời gian bệnh vảy nến 48Biểu ồ 3.5 Nồng ộ Prolactin huyết thanh ở nhóm bệnh và nhóm ch ng 53Biểu ồ 3.6 Mối tương quan giữa nồng ộ Prolactin huyết thanh và ộ tuổi 55

phát 56

iểm PASI 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mạng lưới cytokine c a bệnh vảy nến 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là bệnh mạn tính do rối loạn a gen th ng qua miễn dịch trunggian tế bào [66] Bệnh có thể nặng lên hay giảm nhẹ dưới s ảnh hưởng c anhiều yếu tố m i trường và hiện nay chưa c thuốc iều trị ặc hiệu Bệnhvảy nến chiếm khoảng 1-3% dân số trên thế giới [42] Tại Việt Nam, vảy nến

là một trong những bệnh da thường gặp, bệnh khởi phát ở bất k l a tuổi nào.Tuy bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng nhiều ến chất lượng cuộcsống Theo thống kê ở bệnh viện Da Liễu TP HCM năm 2001, số bệnh nhân

ến kh m ược chẩn o n vảy nến chiếm tỉ lệ 2,32% [3]

Bệnh vảy nến có nhiều dạng như: vảy nến giọt, vảy nến m , vảy nếnlòng àn tay, àn ch n, trong vảy nến mảng là dạng thường gặp nhất.Trước y, ệnh vảy nến ược dùng ể chỉ một tình trạng vi m da nhưng hiệnnay ược xem là một bệnh hệ thống Bệnh c li n quan ến nhiều yếu tố kíchthích và người ta cho rằng stress và hormon ng vai trò quan trọng Trongcác hormon, prolactin là chất chính tăng l n khi ị stress tâm lý hay vật lý [9].PRL là hormon c a thu trước tuyến yên, chịu s ảnh hưởng c a trục dướiồi-tuyến yên-buồng tr ng Ngoài tuyến y n ra, prolactin còn ược tiết bởinhiều tế ào kh c nhau, trong có các tế bào miễn dịch Giả thuyết prolactin

c li n quan ến cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến càng ược c ng cố khiFoitzik và cộng s cho thấy có tồn tại prolactin và thụ thể prolactin ở tế bàokeratin, nguyên bào sợi, tuyến mồ hôi và tuyến bã [33] Theo nghiên c u c aHau CS và cộng s , ở mô hình chuột ược sử dụng imiquimod ể tạo sangthương giống vảy nến thì thấy prolactin thúc ẩy quá trình viêm và sản xuấtcytokine Th17, Th1 [44] Mặt khác, Dilmé - Carreras và cộng s lại cho rằng

có mối liên hệ giữa nồng ộ prolactin huyết thanh với chỉ số PASI ở bệnhnhân vảy nến sau khi iều trị bằng tacalcitol [22] Trên thế giới ã c nhiều

báo cáo hiệu quả iều trị vảy nến bằng thuốc giảm nồng ộ prolactin huyếtthanh, Bromocriptine [41], [89].

Tuy các báo cáo về rối loạn prolactin huyết thanh ở ệnh nh n vảy nếnxuất hiện t l u nhưng người ta vẫn chưa x c ịnh ược mối quan hệ giữabệnh vảy nến và rối loạn prolactin huyết thanh Điều cho thấy cần có nhiềunghiên c u hơn ể làm sáng tỏ vai trò c a hormon này trong sinh bệnh học

c a bệnh vảy nến, ồng thời làm tiền ề cho những nghiên c u s u hơn về

ng dụng c a prolactin trong theo dõi và iều trị bệnh vảy nến Ngoài ra, theohiểu iết c a chúng t i, tại Việt Nam, hiện chưa c o c o nghi n c u nàokhảo s t nồng ộ prolactin huyết thanh ở ệnh nh n vảy nến

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên c u ề tài này nhằm khảo sátnồng ộ prolactin huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến mảng tại Bệnh Viện DaLiễu TP Hồ Chí Minh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

X c ịnh nồng ộ prolactin huyết thanh và các yếu tố liên quan trênbệnh vảy nến mảng và nhóm ch ng tại bệnh viện da liễu TP.HCM t tháng10/2018 ến tháng 4/2019

Mục tiêu cụ thể:

1/ Khảo s t ặc iểm dịch tễ và lâm sàng c a bệnh nhân vảy nến mảng

2/ Định lƣợng nồng ộ prolactin huyết thanh ở bệnh nhân vảy nến mảng tạibệnh viện da liễu và so sánh với nhóm ch ng

3/ Khảo sát mối liên quan giữa nồng ộ prolactin huyết thanh với ặc iểm

l m sàng và ộ nặng ở bệnh nhân vảy nến mảng

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến

1.1.1 Lịch sử - Đặc điểm dịch tễ học

Năm 460-377 trước công nguyên, Hippocrates và cộng s c a m nh ã

ưa ra nhiều ịnh nghĩa chi tiết về các bệnh da Trong hệ thống phân loại c a

m nh, ng ã nh m những bệnh da bùng phát với vảy khô vào một nhóm có

t n là “lopoi” Nh m này c thể gồm bệnh vảy nến và phong vào thời iểm[14]

Đến những năm 129-99 trước công nguyên, Galen lần ầu tiên sử dụng

t “psora” (c nghĩa là tình trạng da bong vảy) ể miêu tả tình trạng rối loạn

da ở mi mắt, góc mắt, tinh hoàn Tình trạng này kèm theo triệu ch ng ng a vàlàm bệnh nhân cào gãi nhiều Mặc dù thời người ta gọi là “psoriasis”nhưng c thể chỉ là một trong các loại chàm da

Mãi ến thế kỷ 19, bệnh vảy nến mới ược xác nhận là một tình trạngkhác hoàn toàn với bệnh phong Mặc dù vào năm 1809, Ro ert Willan làngười ầu ti n ã c những mô tả chính xác về bệnh vảy nến nhưng phải 30năm sau, He ra mới phân biệt rõ ràng c c ặc iểm lâm sàng giữa bệnh vảynến và bệnh phong Vào năm 1879, Heinrich Koe ner ã m tả s phát triểncác mảng vảy nến bùng phát ở những vùng da bị tổn thương [14]

Vảy nến là một bệnh khá phổ biến với tỷ lệ 1-3%, có khi lên tới 4,8%[51] Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến cao nhất ược báo cáo ở Châu Âu là ở ĐanMạch (2,9%) và ở ảo Faeroe (2,8%) Một nghiên c u khác khảo sát trên 1,3triệu người Đ c cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 2,5% Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh tươngương t 2,2% ến 2,6% Phần lớn các dữ liệu tr n ược báo cáo tr n người

da trắng [14] Ở ch ng tộc khác thì tỷ lệ bệnh thấp hơn, như người Châu Á là

0,4% Ở người Trung quốc, tỷ lệ bệnh chiếm 0,3% [76] trong khi bệnh khôngthấy xuất hiện ở người Samoan [28] và người Ấn gốc mỹ la tinh [47] Nhữngvùng khí hậu ấm áp cũng làm tăng tần suất bệnh [15].

Tỷ lệ bệnh ở cả hai giới tương ương nhau Bệnh khởi phát ở bất k l atuổi nào, thường xảy ra ở 2 ỉnh: khởi phát sớm 16-22 tuổi và khởi phát muộn57-60 tuổi [45] Những cá nhân khởi phát bệnh sớm thường diễn tiến bệnhnặng hơn và khởi ph t dưới 10 tuổi thường không phổ biến [27], [80], [14].Bệnh nhân mang kháng thể HLA tuýp 1, ặc biệt là HLA-Cw6, có liên quanvới tuổi khởi phát sớm và thường có tiền sử gia nh ị bệnh Chính phát hiệnnày ã dẫn tới việc Henseler và Christophers chia vảy nến ra làm hai dạng:vảy nến tuýp 1, có tuổi khởi ph t trước 40 tuổi, có liên quan với gen HLA vàvảy nến tuýp 2 với tuổi khởi phát sau 40 tuổi và không liên quan với genHLA Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không phù hợp với phân loại này vàkhông có bằng ch ng nào cho thấy hai tuýp vảy nến này c p ng khácnhau với iều trị [18] Ở Việt Nam, một nghi n c u cắt ngang tr n 111 ệnh

nh n vảy nến nặng iều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ ChíMinh cho thấy tuổi khởi ph t ệnh trung bình là 34,5  17,6 (tính cả 2 giới),trong nh m khởi ph t sớm < 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%) [1]

1.1.2 Sinh bệnh học

Bệnh vảy nến chịu s t c ộng c a nhiều yếu tố như di truyền, môitrường bên ngoài, s rối loạn hệ thống iều hoà miễn dịch bẩm sinh hay mắcphải Hầu hết các nghiên c u cho thấy vai trò c a tế bào lympho T và cáccytokines ho hướng ộng và hoạt hoá tế bào viêm trong bệnh vảy nến

1.1.2.1 Các tế bào tham gia trong bệnh vảy nến

a Tế bào T

Vai trò c a tế bào T trong bệnh vảy nến ược làm rõ vào năm 1996 khi

tiêm tế bào T t th n ã ược kích hoạt vào vùng da vảy nến chưa iểu hiệnsang thương, vùng da này ược cấy trên chuột suy giảm miễn dịch, thì thấybùng phát vảy nến Tế ào T iển hình gồm phân nhóm CD4+ và CD8+.Những tế bào này biểu hiện kháng nguyên tế bào lympho da (CLA), nhữngkháng nguyên này biểu hiện chọn lọc trên các mao mạch c a da Điều nàygiúp cho các tế bào trên kết nối ược với da Tế bào T CD8+ ch yếu nằm ởthượng bì, trong khi tế bào T CD4+

lại nằm ở lớp bì nông Cytokine ở sangthương vảy nến ch yếu là interferon (IFN)- a tế bào CD4+

và Tc1

c a tế + Hai cytokine khác c a tế bào CD4+ LÀ IL-17 (tế bàoTh17) và/hoặc IL-22 (tế ào Th22) dưới kích thích c a IL-23 cũng ược tìmthấy ở sang thương vảy nến và ng vai trò chính trong qu tr nh vi m mạntính ở bệnh nhân vảy nến Trong khi phần lớn tế bào T CD4 là Th1 thì khoảng20% sản xuất IL-17 và 15% sản xuất IL-22 Tương t , tế bào T CD8+ sản xuấtIFN- -17 (Tc17) và IL-22 (Tc22) Ở chuột, Th17 cũng sảnxuất IL-22 ể iều chỉnh quá trình viêm ở lớp và tăng sinh tế bào ở lớp bìsau khi tiêm vào da IL-23

Hình 1.1 Mạng lưới cytokine của bệnh vảy nến [39]

Tế ào T iều chỉnh (T-regs) c chế p ng miễn dịch và chịu tráchnhiệm trong việc làm giảm p ng với nguyên nhân gây bệnh T-regs cónhiều loại, trong , iển hình nhất là CD4+ CD25+.

Tế bào T chết t nhiên (NKT) là một dạng ph c tạp c a tế bào lympho

T Mặc dù, tế bào NKT chỉ là một mảnh nhỏ c a tế ào lympho nhưng chúng

có khả năng tiết ra nhanh một lượng lớn cytokine như IFN- -4, IL-2,IL-5, IL-10, IL-13, IL-17 và TNF- Ch c năng này ã ặt tế bào NKT vào vịtrí quan trọng cho ch c năng iều chỉnh biệt hoá tế bào T ở vùng da bị viêm.Tuy tế ào NKT tăng trong sang thương vảy nến nhưng vai trò chính x c c achúng trong bệnh vảy nến vẫn chưa ược làm rõ

b Tế bào chết tự nhiên

Giống tế bào T chết t nhiên, tế bào chết t nhiên (NK) ch yếu sảnxuất IFN- ầu nối giữa miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải.Không giống tế bào NKT, tế bào NK không biểu hiện receptor c a tế bào T

Nó xuất hiện trong bệnh vảy nến và có thể kích thích tạo n n sang thươngmới Tế ào NK ược iều chỉnh một phần bởi receptor, receptor này nhậndiện HLA-C và các phân tử MHC I Mặc dù, người ta thấy mối liên quan giữabệnh vảy nến với HLA-Cw6 là do rối loạn ch c năng iều chỉnh do receptornày phụ trách c a tế ào NK nhưng vẫn chưa giải thích ược hoạt ộng c aHLA-Cw6 trong bệnh vảy nến d a trên nhận diện receptor này

c Tế bào tua (DCs)

Điều trị trong bệnh vảy nến ch yếu hướng tới các phân tử ồng kíchthích ược biểu hiện bới các tế ào tua Điều này ch ng tỏ rằng tế bào T trongsang thương vảy nến c li n quan ến các tế bào tua và tế bào tua có vai tròtrong cả p ng miễn dịch thích ng và trong việc tăng s c chịu ng c a cơthể

Tế bào langerhans (LCs) là tế ào tua chưa trưởng thành (iDCs).

Nó có vai trò là tế bào trình diện kháng nguyên trong viêm da tiếp xúc nhưngtrong bệnh vảy nến, người ta cũng chưa iết rõ vai trò c a LCs LC iều chỉnhquá trình biệt hoá Th22 liên quan tới tế bào tua lớp bì

Tế bào tua lớp bì

Chất chỉ thị ng tin cậy nhất cho tế bào tua lớp bì t myeloid làCD11c Có 3 loại tế bào tua lớp bì t myeloid (CD11c+) trong sang thươngvảy nến Đầu tiên là các tế ào tua thường trú cũng ược thấy ở da bìnhthường Những CD11c+

này chiếm khoảng 10-15% số tế bào tua ở sangthương vảy nến Những tế ào này trưởng thành hơn c c tế bào tua viêmnhưng chưa phải là tế bào tua trưởng thành ầy Th hai là các tế bào tuatrưởng thành, ược nh dấu bởi DC-LAMP hoặc CD83 Các tế bào tua DC-LAMP tập trung với tế bào T ở lớp , ngược lại các tế bào tua CD83+ phân

t n hơn C c tế ào tua trưởng thành ầy có thể là nguồn kích hoạt chính tếbào T ở da và ặc tính c a những tế bào này giống các tế bào tua ở hạchlympho Th ba là các tế bào tua viêm Các tế bào này là CD11c+/CD1c- vàchưa trưởng thành như CD1c+

tại chỗ Những tế bào này sản xuất IL-23 vàgiúp biệt hoá tế bào Th17 Khoảng 80-90% các tế bào tua ở sang thương vảynến là các tế ào tua vi m, chưa trưởng thành và ặc biệt là tổng số tế bào tuanày vượt qua cả số tế ào T trong sang thương

Các tế bào tua viêm thượng bì

Là tế ào tua chưa trưởng thành có nguồn gốc t tế ào ơn nh n và làmột dạng c a tế bào tua myeloid, có khả năng x m nhập vào lớp thượng bì.Các tế ào này ược phân biệt với tế bào Langerhan vì thiếu các hạt Birbeck

và biểu thị CD1a thấp hơn Kh c với tế bào Langerhan, các tế bào tua viêmthượng bì không có ở da nh thường và số lượng những tế ào này tăng rõ rệt

ở lớp thượng bì c a sang thương vảy nến

Các tế bào tua đuôi gai (plasmacytoid DCs - pDCs)

Các tế ào này iều chỉnh quá trình viêm và kết nối với miễn dịch bẩmsinh, sản xuất một lượng lớn IFN- khi bị kích hoạt Không xuất hiện ở da

nh thường nhưng pDCs tăng ng kể trong cả sang thương và vùng da lành

c a bệnh nhân vảy nến

d Tế bào mast

Xuất hiện trong sang thương vảy nến an ầu và tiến triển ở cả bệnhnhân bùng phát vảy nến và trong sang thương t i ph t sau khi ng ng thuốcbôi corticosteroid Quá trình tiết tế bào mast ở da ược kiểm soát hiệu quả bởitacrolimus, iều này ch ng tỏ tác dụng c a những chất này trong bệnh vảynến ược iều chỉnh bởi tế ào mast cũng như tế bào T Tế bào mast cũng lànguồn sản xuất IL-17 quan trọng trong dịch khớp c a viêm khớp và trongsang thương vảy nến

bỏ có chọn lọc c a ại th c bào dẫn tới cải thiện nhanh sang thương Điều nàycho thấy ại th c ào ng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh vảy nến,

ít nhất là trong việc tạo ra TNF-, iNOS và IL-23

f Tế bào đa nhân trung tính

Mặc dù tế ào a nh n trung tính thường thấy ở thượng bì nông c asang thương vảy nến nhưng chúng xuất hiện trễ và số lượng cũng rất khácnhau Vai trò c a n trong cơ chế bệnh sinh cũng chưa rõ.

g Tế bào keratin

Tế bào keratin giữ vai trò chính trong sản xuất các cytokine, chemokine

và các yếu tố tăng trưởng tiền vi m cũng như c c chất iều chỉnh quá trình

vi m kh c như eicosanoids và c c chất iều hoà miễn dịch bẩm sinh nhưcathelicidin, defensin, và protein S100 Các tế bào keratin c a bệnh vảy nến itheo con ường biệt hoá khác với nh thường Con ường này ược kíchhoạt khi có kích thích miễn dịch trong bệnh vảy nến nhưng cơ chế hiện vẫnchưa rõ

h Các tế bào khác

Các tế ào kh c như tế bào biểu mô và nguyên bào sợi cũng c thểtham gia gây bệnh Tế bào biểu mô bị kích hoạt mạnh trong sang thương vảynến và tăng gấp 10 lần trong máu tới sang thương C c nguy n ào sợi hỗ trợbiệt hoá tế ào keratin và qu tr nh này tăng mạnh trong vảy nến Các nguyênbào sợi sản xuất nhiều yếu tố hoá học và hỗ trợ tế bào T di chuyển ra khỏisang thương vảy nến Do , nguy n ào sợi có thể có vai trò trong bệnh vảynến

1.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng

a Yếu tố di truyền

Có rất nhiều bằng ch ng cho thấy bệnh vảy nến có s tham gia c a yếu

tố di truyền Theo một nghiên c u ở Đ c, nếu cả cha và mẹ cùng mắc ệnhvảy nến, nguy cơ cho a là 41%; trong khi chỉ c cha hoặc mẹ ị vảy nến,nguy cơ cho a bé là 14%; nguy cơ này là 6% nếu chỉ c 1 anh, chị hoặc em

ruột mắc ệnh [6].

HLA là kháng nguyên bề mặt c a tế bào và bệnh vảy nến có liên quan

ến HLA-Cw6 HLA-Cw6 có mối liên quan chặt chẽ với tuổi khởi phát bệnh.HLA-Cw6 biểu hiện ở 90% bệnh nhân vảy nến khởi phát sớm, 50% khởi pháttrễ và chỉ 7% ở nhóm ch ng Người ta phân ra 2 tuýp vảy nến: tuýp 1 khởiphát sớm, có tiền sử gia nh và c iểu hiện HLA-Cw6 và tuýp 2 khởi pháttrễ, không có tiền sử gia nh, kh ng c iểu hiện HLA-Cw6 [18] C ít nhất

9 vùng gene li n quan với vảy nến (PSORS1-9) tr n c c vị trí nhiễm sắc thể

kh c nhau Vùng gene quan trọng nhất là PSORS1 (tr n nhiễm sắc thể 6p),chiếm ến 50% nguy cơ mắc vảy nến [40]

b Yếu tố môi trường bên ngoài

Vảy nến tại nơi chấn thương ược biết tới là hiện tượng Koebner.Những vết thương tại chỗ như vật lý, hoá học, iện, phẫu thuật, nhiễm trùnghay viêm nhiễm ều có thể làm xuất hiện sang thương vảy nến Ngoài ra,ỏng nắng, stress, rối loạn nội tiết, chuyển h a, nghiện rượu, hút thuốc l cũng là những yếu tố khởi ph t hoặc làm vảy nến trở nặng

Trong nghiên c u c a Tervaert WCC, vảy nến c li n quan ến nhiễmstreptococcal, ặc biệt là nhiễm trùng vùng họng Những trường hợp này iềutrị bằng rifampicin và penicillin có thể làm sạch sang thương [78].Malassezia, Candida albicans và một số trường hợp nhiễm HIV cũng c thểlàm t nh trạng vảy nến nặng hơn

Một số thuốc làm khởi phát bệnh vảy nến: lithium, chẹn eta ( lockers), kh ng sốt rét, kháng viêm không steroid (NSAIDs), tetracycline,glucocorticoids toàn thân

eta-c Yếu tố miễn dịch

Bệnh vảy nến ặc trưng ởi qu tr nh tăng ph t triển và biệt hoá tế bàokeratin, tăng hoạt ộng c a các tế ào vi m như tế bào T, tế bào tua gai hoặc

các bạch cầu trung tính và qu tr nh tăng sinh mạch máu ở lớp bì Trong giaioạn sớm c a vảy nến, căng thẳng tâm lý hay vết cào gãi cũng g y tiết ra chấtantimicrobial peptide, LL37 Ph c hợp này có nguồn gốc t các tế bào keratinchết theo chương tr nh LL37 sẽ kích hoạt tế bào tua gai plasmacytoid (pDCs)

ở lớp ể tiết ra IFN-xc IFN- tiếp tục kích hoạt tế bào tua gai bì (dermaldendritic cells) ể trở thành TNF- và các tế bào tua gai tạo iNOS (iNOS-producing dendritic cells) tiết ra các cytokine tiền viêm như TNF  và IL-20làm tăng sản xuất tế ào keratin hay như IL-23 làm biệt ho và tăng khả năngsống sót c a Th17 tiết ra IL-17A/F hoặc IL-22 hoặc Th22 sản xuất ra IL-22.Các tế bào tua gai tạo iNOS ã ược kích hoạt sẽ i vào c c hạch lympho vàgây biệt hoá Th17, Th22 và Th1 tiết ra IFN- hay các cytokine Tế bào Th17

và Th22 biểu hiện CCR6 trên bề mặt tế bào và bị thu hút bởi CCL20 [43] Tếbào Th1 biểu hiện CXCR3 và bị thu hút bởi CXCL9/10/11 [55], [57]

Trong giai oạn cấp c a bệnh vảy nến, TNF- t các tế bào tua gai sảnxuất iNOS ở lớp bì sẽ t c ộng lên tế ào keratin ể sản xuất ra yếu tố tăngtrưởng mạch máu ở biểu m Chính iều này sẽ làm tăng số lượng tế bào biểu

m và kích thích tăng sinh mạch máu và chemokine CXCL8 thu hút bạch cầutrung tính, chemokine CXCL10 thu hút Th1 và chemokine CCL20 thu hútTh17 và Th22 Do lớp thượng bì thâm nhiễm các tế bào bạch cầu trungtính cũng như tế bào Th1, Th17 và Th22 Những tế bào lympho này sẽ tiết racác chất tương ng IFN-, IL-17A/F và IL-22

Trong giai oạn mạn tính, IL-17A/F t tế ào Th17 t c ộng lên tế bàokeratin và tiết ra CXCL8 và CCL20; IL-22 t Th22 và IL-20 t các tế bào tuagai sản xuất iNOS làm tăng sản xuất các tế bào keratin và làm lớp thượng bìdày lên; IFN- t Th1 tăng sản xuất chemokine CXCL10 ở tế bào keratin[27], [30], [33]

IL-17 A/F, IL-22 và IFN- tăng sản xuất cytokeratin K6/16/17 g y tăng

sản và biệt hoá bất thường lớp thượng và cũng làm tăng sản xuấtantimicrobial peptide gồm có LL-37 ở tế bào keratin LL-37 ng vai trò khởi

ph t sang thương vảy nến bằng cách kích thích các tế bào pDC

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng

Thể vảy nến thường gặp gồm vảy nến mảng, vảy nến giọt, vảy nến ỏ

da tróc vảy, vảy nến m Ngoài ra còn gặp các thể ở vị trí ặc biệt như vảynến da ầu, vảy nến ngược, vảy nến niêm mạc, vảy nến móng và vảy nếnkhớp

1.1.3.1 Vảy nến mảng

Thường khởi phát bẳng các mảng hồng ban, có vảy, giới hạn rõ, thườngphân bố ối x ng Vị trí thường gặp như da ầu, gối, khuỷ, vùng thắt lưng, vịtrí kh c như vùng sinh dục chiếm khoảng 45% Phần trăm ề mặt da bị ảnhhưởng không phản ảnh ược ộ nặng c a sang thương tại chỗ, chính vì vậyngười ta áp dụng thang iểm PASI ể nh gi ộ nặng c a bệnh Thang iểmPASI d a trên 4 vùng bề mặt cơ thể: ầu, chi tr n, th n và chi dưới [14]

1.1.3.2 Vảy nến giọt

Thường gặp ở trẻ em và thanh niên bị nhiễm trùng ường hô hấp trên.Hơn một nửa bệnh nhân vảy nến giọt có nhiễm streptococcus trước , cnồng ộ antistreptolysin O tăng hoặc tìm thấy streptozyme [14]

1.1.3.4 Vảy nến mủ

Vảy nến m toàn thân là dạng bất thường c a vảy nến, thường khởiphát bởi các yếu tố kích thích như c thai, giảm corticosteroid nhanh, giảmcanxi máu, nhiễm trùng và trong trường hợp ỏ da khu trú thì là do kích ngthuốc bôi Có 4 kiểu vảy nến m toàn thân:

 Kiểu Von Zumbusch: khởi phát cấp tính, bệnh nhân thấy au ở da, sốt,mệt mỏi Sau vài ngày, m t khu trú và xuất hiện vảy

 Kiểu h nh tròn (annular): sang thương ặc trưng với hồng ban có vảyhình tròn, m ở r a sang thương Sang thương lớn dần ra ngoài sau vàigiờ ến vài ngày và khi lành thì t trung tâm

 Kiểu phát ban ( exanthematic): khởi phát cấp tính với các mụn m nhỏ

và biến mất sau vài ngày Thường do nhiễm khuẩn hoặc uống thuốcnhư lithium… trước Thường không có triệu ch ng hệ thống Có thể

có trùng lấp c a vảy nến m và phát ban mụn m do thuốc ( AGEP)

 Kiểu khu trú: i khi m có thể xuất hiện ở trong hoặc rìa c a sangthuơng vảy nến ang c Kiểu này có thể thấy trong giai oạn không ổnịnh c a vảy nến mảng và trước c dùng thuốc bôi gây kích ng nhưtar, anthralin [14]

1.1.3.5 Những vị trí đặc biệt

 Vảy nến da ầu là vị trí thường gặp c a vảy nến Sang thương thường xuấthiện ở rìa chân tóc, sau tai, trên cổ Đ i khi không phân biệt ược vảy nếnvới viêm da tiết bã

 Vảy nến kẽ: ặc trưng với mảng hồng ban, mỏng, giới hạn rõ, màu hồnghoặc ỏ tươi, ít vảy hơn vảy nến mảng chưa iều trị Thường có vết n t ởtrung tâm Vị trí thường bị là nếp sau tai, rãnh mông, nếp bẹn, nách và cácvùng nếp Nếu chỉ c sang thương c a vảy nến kẽ th người ta gọi là vảynến ngược Nhiễm nấm dermatophyte, candida hay vi khuẩn có thể kíchhoạt vảy nến kẽ

 Vảy nến niêm mạc miệng: Sang thương hồng ban hình tròn với vảy trắngướt Vị trí thường gặp nhất là lưỡi, lâm sàng giống như lưỡi bản ồ Đ ikhi sang thương xuất hiện ở niêm mạc má.

 Vảy nến móng: Tổn thương ở móng chiếm 10-80% bệnh nhân vảy nến

M ng tay thường gặp hơn m ng ch n Những bệnh nhân vảy nến móngthường tăng khả năng ị vảy nến khớp Đặc iểm c a vảy nến m ng là

m ng lõm, t ch m ng, tăng s ng dưới m ng, dấu hiệu “giọt dầu” [14]

X quang [69]

1.1.4 Hình ảnh mô học

Giai oạn sớm: Giãn mạch, phù nhú và th m nhiễm ạch cầu xuấthiện trước c c iến ổi c a thượng ở sang thương ang ph t triển Tiếptheo là hiện tượng tăng s ng, lớp hạt iến mất, và thượng tăng sản nhẹ Ởnửa dưới thượng , người ta thấy h nh ảnh ph n ào c a c c tế ào s ng(keratinocyte) và th m nhiễm ạch cầu trong c c ổ xốp ào Rải r c c c c

m s ng, c hoặc kh ng k m ạch cầu trung tính Ở lớp Malpighi, ạchcầu trung tính tập trung ể tạo thành mụn m dạng xốp ào ặc trưng gọi làKogoj Tăng sản thượng với ộ dài c c mào ngang nhau và c c mao mạch

dãn ra, uốn lượn cùng với th m nhiễm hỗn hợp ạch cầu ơn nh n và ạchcầu trung tính [16], [38].

Giai oạn thương tổn ph t triển ầy : C hiện tượng s ng kết hợpvới tr c s ng khu trú và s tạo thành vi p xe Munro, gần như mất lớp hạt,mụn m dạng xốp ở lớp Malpighi, tăng sản với k o dài c c mào thượng vàmỏng lớp thượng bì trên nhú C c mào thượng này thượng ị chia nh nhhay hòa lẫn với màng y, cùng với th m nhiễm ạch cầu ơn nh n ở nửadưới c a thượng C c mao mạch dãn ra, uốn lượn tiếp xúc với mặt dưới c athượng tr n nhú và ược ao quanh ởi s th m nhiễm hỗn hợp ạch cầu

ơn nh n lẫn ạch cầu trung tính cũng như c c hồng cầu tho t mạch Hiệntượng ạch cầu x m nhập vào thượng xảy ra nhiều ở vùng trên nhú tính[17], [39]

1.1.5 Xét nghiệm trong bệnh vảy nến

 Giải phẫu bệnh cho hình ảnh mô bệnh học ã m tả như tr n

 Ở bệnh nhân bị vảy nến giọt cấp tính sau khi nhiễm streptococcus thì cónồng ộ antistreptolysin tăng

 Những bệnh nhân khởi phát vảy nến ột ngột cần kiểm tra HIV

 Nồng ộ axit uric tăng 50% ở bệnh nhân tiến triển nặng, tăng nguy cơviêm khớp do gout

 Cấy họng tìm cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A

1.1.6 Chẩn đoán vảy nến

Chẩn o n x c ịnh vảy nến thường d a vào l m sàng Trong một sốtrường hợp ệnh sử và thăm kh m l m sàng kh ng chẩn o n mới c chỉịnh sinh thiết làm giải phẫu ệnh ể chẩn o n x c ịnh Đa số c c trường

hợp rơi vào 3 nh m chính là vảy nến giọt, vảy nến m / ỏ da toàn th n và vảynến mảng, trong thể vảy nến mảng thường gặp nhất.

1.1.7 Điều trị bệnh vảy nến

Điều trị cho bệnh nhân vảy nến không chỉ tập trung vào da mà còn phảiquan t m ến các yếu tố kích hoạt bệnh hay các tình trạng kèm theo Hiện nayvẫn chưa c thuốc iều trị ặc hiệu cho bệnh nhân vảy nến nên cần tư vấn chongười bệnh và gia nh ể c phương n quản lý bệnh tốt hơn

Quản lý bệnh vảy nến tu thuộc vào mỗi c nh n, ộ nặng, chất lượngcuộc sống c a bệnh nh n cũng như cần xem xét lợi hại khi sử dụng thuốc

1.1.7.1 Điều trị tại chỗ

+ Corticosteroid: t khi ược phát hiện vào ầu những năm 1950,

corticosteroid i ã trở thành thuốc iều trị chính trong bệnh vảy nến Đ y là

l a chọn hàng ầu cho vảy nến nhẹ ến trung bình và ở những vị trí dễ bị kích

ng như vùng nếp, sinh dục

Corticosteroid có nhiều dạng: thuốc mỡ, kem, lotion, gel, dạng bọt, xịt

và dầu gội Trong dạng thuốc mỡ có tác dụng mạnh nhất Sử dụng thuốcdưới dạng ăng kín ằng plastic hay hydrocolloid cũng gia tăng ng kể tínhthấm c a thuốc B i thuốc 1 lần/ngày cũng cho hiệu quả như 2 lần/ngày, và

c thể duy tr kết quả l u dài ằng i c ch ngày Ít nhất 80% bệnh nhân sạchsang thương khi dùng corticosteroid i loại mạnh Để ạt m c cải thiện tối

a thường cần thời gian 2-12 tuần Tuy nhiên, hiện nay không có dữ liệu nàobáo cáo về tình trạng da khi sử dụng corticosteroid k o dài hơn 3 th ng Vhiện tượng lờn thuốc hoặc hiện tượng “re ound” thường xảy ra rất nhanh nên

sử dụng c ch quãng như 2-3 tuần một ợtợt ược khuyên dùng khi phải iềutrị k o dài Thường kết hợp corticosteroid và dẫn xuất vitamin D3 ể hạn chếtác dụng phụ c a corticosteroid [30], [62], [63]

+ Dẫn xuất vitamin D3: Vào ầu những năm 1990, dẫn xuất vitamin

D3 ã c tr n thị trường với vai trò là một loại thuốc i iều trị vảy nến Dẫnxuất vitamin D3 c chế s tăng sinh thượng , và tạo s iệt h a nh thườngằng c ch tăng h nh thành ao s ng h a và hoạt h a enzyme transgluminase.Thuốc cũng c chế một số ch c năng c a neutrophil Nhờ vào hiệu quả iềutrị và ít ộc tính, calcipotriene (calcipotriol) và những dẫn xuất vitamin D3

kh c trở thành l a chọn hàng ầu trong ệnh vảy nến Calcipotriene ơn trịliệu cho kết quả chỉ số PASI giảm 60% sau 8 tuần iều trị, nhưng tr n th c tế,thuốc thường ược dùng kết hợp với corticosteroid tại chỗ [30], [62], [63],[85]

+ Anthralin (Dithranol): Anthralin (dithranol, cignolin,

1,8-dihydroxy-9-anthrone) ược sử dụng t năm 1916; hiện tại vẫn ược dùng ểiều trị vảy nến mặc dù kh ng phổ iến ằng trước y Thuốc t c ộng lênthượng với hiệu quả chống tăng sinh Anthralin cũng c chế tăng sinh tế

ào lympho T do ph n ào và h a hướng ộng neutrophil Theo kinh nghiệm

c a nhiều t c giả, ít nhất 80% ệnh nh n sạch sang thương trong 3 - 5 tuầniều trị nội trú hay ở trung t m iều trị trong ngày Nếu sử dụng anthralin tạinhà, hiệu quả giảm i ng kể [85]

Retinoid tại ch : Tazarotene, một acetylene retinoid gắn chọn lọc

với thụ thể  (RAR-) và  (RAR-), c thể dùng iều trị vảy nến Tazarotenegiảm tăng sinh thượng và c chế s iệt h a li n quan ến vảy nến Thuốcược ào chế dưới dạng kem và gel, i 1 hay 2 lần/ngày Kích ng da vớicảm gi c ng a, ỏng r t, và hồng an làm hạn chế sử dụng tazarotene V lý

do , thuốc hiệu quả hơn khi kết hợp với corticosteroid tại chỗ Vùng cơ thểiều trị tối a là 10 - 20% diện tích, và dữ liệu về tính an toàn k o dài ến 1năm iều trị [85]

+ Thuốc khác: Nếu mảng vảy nến tr c vảy dày, cần phải làm mỏng

ớt ể tăng tính thấm với thuốc i và tia c c tím C c chọn l a ể phục vụmục ích này gồm c tắm nước muối, i acid salicylic và uống retinoid.Acid salicylic 5 - 10% có hiệu quả ti u s ng ng kể C thể i acid salicylichàng ngày ở những thương tổn khu trú, nhưng với những vùng sang thươnglan rộng n n giới hạn trong 2 - 3 lần/tuần Điều này giúp phòng ng a hấp thu

ộc tính toàn th n, nhất là ở trẻ em hay những người giảm ch c năng thận[85]

Hắc ín (coal tar) c t c ộng kháng viêm và hiệu quả như một chấtchống ng a Do khả năng g y ột iến n n hắc ín chống chỉ ịnh ở phụ nữ cthai hoặc ang cho con ú

Thuốc c chế calcineurin ược sử dụng iều trị vảy nến ở mặt và nếpgấp Một số nghi n c u ngẫu nhi n c ối ch ng ã cho thấy hiệu quả và tính

an toàn c a thuốc trong chỉ ịnh n i tr n

1.1.7.2 uang và quang h a trị liệu

Quang và quang h a trị liệu vẫn còn là phương ph p chính trong iềutrị vảy nến nặng Quang trị liệu với tia UVB dải rộng hay dải hẹp và quang

h a trị liệu với tia UVA sau khi uống hay i psoralen (PUVA liệu ph p) lànhững chọn l a iều trị mang tính kinh iển Vào những năm cuối 1970, ơntrị liệu với liều g y hồng an c a UVB dải rộng ã cho thấy tính hiệu quả; sautia UVB dải hẹp (311 - 313 nm) ã ược ph t triển và hiện là nguồn c xạtối ưu ể iều trị Laser excimer 308 nm c thể ược sử dụng ể iều trị một

số mảng sang thương khu trú [57], [78] Psoralen chính th c ược sử dụngtrong PUVA liệu ph p t 1974 gồm a loại là: 8-Methoxypsoralen (8-MOP),5- Methoxypsoralen (5-MOP) và Trimethylpsoralen (TMP) [85]

+ Methotrexate:

Vào năm 1971, amethopterin (methotrexate; MTX) ã ược FDA c aHoa K cho ph p sử dụng iều trị ệnh vảy nến MTX t c ộng lên tế àolympho trong m u và ở da, iều này giải thích cơ chế iều trị vảy nến c athuốc này MTX là thuốc dùng toàn th n hàng ầu hiện nay vì có hiệu quả cao

ở vảy nến nặng và tất cả c c dạng l m sàng c a vảy nến MTX ược sử dụnghàng tuần, thường dưới dạng uống liều duy nhất ( i khi ti m ắp hoặc dướida) và mỗi 12 giờ x 3 liều/tuần; liều tối a hàng tuần thường là 25 mg C c t cdụng phụ làm giới hạn việc sử dụng MTX cho bệnh nh n thể trung nh ếnnặng mà kháng với thuốc tại chỗ và quang (h a) trị liệu và/hay ở nhữngtrường hợp chống chỉ ịnh c c phương ph p iều trị n i tr n T c dụng phụthường gặp nhất c a MTX là g y ộc gan Bổ sung axit folic khi dùng MTX

có thể làm giảm các tác dụng phụ c a MTX [85]

+ Cyclosporine A:

Cyclosporine ược phân lập t nấm Tolypocladium inflatum vào năm

1970 Theo dữ liệu t những thử nghiệm lớn c ối ch ng, cyclosporine chiệu quả cao trong iều trị vảy nến nặng Cũng như thuốc c chế calcineurin,cyclosporine ngăn ng a s hoạt h a tế ào lympho T kh ng ph ng thích c ccytokine như IL-2 Cyclosporine c thể ược sử dụng một c ch an toàn,nhưng cần tu n th hướng dẫn sử dụng một cách chặt chẽ V g y ộc chothận (vd: giảm ộ lọc cầu thận, teo ống thận), cyclosporine chỉ n n ược sửdụng trong một ợt vài th ng (tối a 1 năm, dù còn tranh luận về thời gianiều trị) và xen kẽ với những loại thuốc kh c Điều trị ngắt quãng với nhiều

ợt ngắn trong một vài tuần [85]

+ Retinoid toàn thân:

Vào những năm 1930, người ta phát hiện ra tình trạng thiếu vitamin A

làm tăng s ng ở da Ba mươi năm sau, nghi n c u iến ổi ph n tử vitamin Adẫn ến việc kh m ph ra thế hệ ầu ti n c a retinoid, gồm c all-trans-retinoic acid (tretinoin) và 13- cis-retinoic acid (isotretinoin) Nghi n c u sau

ã ph t triển thế hệ retinoid th 2, những chất c 1 nh n thơm, làetretinate và acitretin Acitretine có hiệu quả iều trị vảy nến cũng như nhữngrối loạn s ng h a và lupus da Một vấn ề lớn c a sử dụng retinoid toàn th n

là khả năng sinh quái thai, vì vậy bệnh nh n nữ trong ộ tuổi sinh sản phải

tr nh thai trong suốt qu tr nh iều trị và 2 th ng ến 3 năm (tùy vào n h y

c a thuốc) sau khi ngưng iều trị

Ở ệnh nh n vảy nến mảng mạn tính, liều khởi ầu là 0,5 mg/kg/ngày,sau tăng liều tùy thuộc p ng l m sàng và t c dụng phụ Đối với vảy nến

ỏ da toàn th n, liều khởi ầu là 0,25 mg/kg/ngày; và với vảy nến m , liều cthể tối a l n ến 1 mg/kg/ngày Ở ệnh nh n vảy nến mảng mạn tính, liều

p ng khi g y vi m m i nhẹ (do ệnh nh n cảm nhận), trong khi bệnh nh nvảy nến m liều p ng khi c iểu hiện l m sàng vi m m i rõ (nhưng ệnh

nh n dung nạp ược) [85]

Các chất sinh học Biologics :

Bắt ầu t năm 2000, thuốc sinh học ã ược sử dụng trong iều trị vảynến khớp và vảy nến trung nh ến nặng Một số hướng dẫn iều trị ã giớihạn việc sử dụng loại thuốc này cho những ệnh nh n “nhu cầu cao”, lànhững bệnh nh n c chống chỉ ịnh tất cả c c phương ph p iều trị kh c hoặc

c iều trị nhưng kết quả k m Trong khi , một số t c giả cho rằng thuốcsinh học c thể là chọn l a cho những ệnh nh n kh ng c kết quả iều trị tốtvới một thuốc toàn th n kinh iển [85] M ích c a phương ph p sinh học là

tế bào T vvà các cytokines bao gồm TNF- , IL-12/23 và IL-17

Tên thuốc Đích điều trị Cấu trúc phân tử

Bảng 1.1 Một số thuốc sinh học

1.2 Thang điểm PASI

Thang iểm PASI ược ph t triển ởi Fredriksson and Pettersson vàonăm 1978, mục ích ể nh gi hiệu quả iều trị vảy nến mảng mạn tínhbằng retinoid Tính ến hiện nay thì thang iểm iểm này là dụng cụ ược sửdụng phổ iến nhất ể nh gi m c ộ nặng c a ệnh vảy nến Thang iểmnày kết hợp giữa ộ nặng tại sang thương và vùng c sang thương Thangiểm xếp t 0 ến 72, t kh ng ệnh ến ệnh nặng

Cơ thể ược chia thành 4 phần ( ầu chiếm 10% diện tích da, hai taychiếm 20%, th n chiếm 30%, hai ch n chiếm 40% Ở mỗi phần sẽ tính phầntrăm diện tích da li n quan, thang iểm t 0 ến 6

Bảng 1.2 Cách tính chỉ số PASI

Chỉ số PASI

Bốn vùng cơ thể: ầu cổ (H), th n m nh (T), chi tr n (U), chi dưới (L)

Hệ số tổn thương mỗi vùng cơ thể (A): 0 - 6


Hồng an (E), ộ dày (I), tr c vảy (D): 0 - 4

PASI=0,1(EH +IH +DH)AH +0,3(ET +IT +DT)AT +0,2(EU +IU + DU)AU+ 0,4(EL + IL + DL)AL

Phân loại PASI [31]

nh gi kh ng ược toàn diện khi so sánh hiệu quả c a phương ph p iều trị

Ví dụ, một sang thương vảy nến m , không ổn ịnh p ng tốt với ơn trịliệu bằng acitretin, ngược lại, với sang thương vảy nến mảng, mạn tính lại p

ng rất k m Đ i khi, một phương ph p iều trị hiệu quả sẽ làm giảm ỏnhưng với liệu pháp ánh sáng hay dithranol thì có thể gây kích ng như mộtphần tất yếu khi sử dụng thì lại làm tăng iểm PASI [86] Tuy vậy, thangiểm PASI vẫn là tiêu chuẩn vàng ể ánh giá m c ộ bệnh Trong nghiên

c u c a tác giả Richard G Langley, tác giả nh gi hiệu quả c a thang iểmPASI với thang iểm PGA và LS-PGA Kết quả nghiên c u cho thấy thangiểm PASI c ộ tin cậy hơn so với hai thước o còn lại [72] Một nghiên c ukhác c a tác giả Jones Berth và cộng s cũng so s nh a thang iểm tr n cũngcho thấy th t hiệu quả trong nh gi m c ộ nặng c a bệnh vảy nến t cao

ến thấp là PASI, LS-PGA và PGA [48].

Gen PRL ở người nằm ở chromosome 6, bao gồm 5 exon và 5 intron.Quá trình dịch mã gen này ược iều chỉnh bởi hai vùng hoạt hoá (promoter)

ộc lập Ở tuyến yên, dịch mã bắt ầu t chất hoạt hoá c a exon 1b Chấthoạt hoá th hai là exon 1a không dịch mã, hoạt ộng ở c c cơ quan ngoàituyến y n [12], [36] Đoạn mRNA dịch mã gen PRL ở ngoài tuyến yên dàihơn oạn dịch mã gen ở tuyến yên 150 nucleotide, do s có mặt c a exon 1akhông dịch mã [46]

S a dạng hoạt ộng c a PRL một phần là do s a dạng cơ quan thụcảm Cơ quan thụ cảm PRL thuốc ại gia nh thụ cảm cytokine phân lớp 1 vàbiểu hiện ở nhiều m kh c nhau như tuyến sữa, tuyến sinh dục, gan, thận,tuyến thượng thận, não, tim, phổi, tuyến yên, tử cung, da và các tế bào miễndịch Gen c a cơ quan thụ cảm PRL nằm ở chromosome 5 và ch a 11 exon.Exon ầu tiên bao gồm 5 exon xen kẽ nhau E11 to E15 Mỗi exon này ều cóchất hoạt hoá khác nhau Exon 4 -11 là các exon mã hoá trong khi exon 2 thìkhông Dịch mã bắt ầu t exon 3

PRL do thu trước tuyến yên tiết ra và ược x c ịnh là yếu tố kíchthích tiết sữa [35] Tác dụng c a PRL th ng qua t c ộng lên nhóm thụ thể

liên kết enzyme tyrosine kinase, dẫn ến s kích hoạt JAK2, khởi ầu cho conường JAK-STAT, hoặc kích hoạt enzyme MAPK và Src kinase Tuy nhiênPRL chỉ có ch c năng th c s khi mô tuyến vú ã ph t triển ầy dưới tácdụng chuẩn bị c a các hóc môn nhau thai ( ch yếu estrogen và progesterone).

Do , trong một chu k kinh nguyệt nh thường, PRL hầu như kh ng c t cdụng kích thích tiết sữa

Tuy nhiên, ngoài ch c năng ài tiết sữa, hormon này còn ảnh hưởng

ến quá trình hằng ịnh nội môi, chuyển ho và iều chỉnh hệ thống thần kinh

và miễn dịch

1.3.2 Sinh lý bài tiết PRL

Vùng dưới ồi tiết ra hormon PIH, bản chất là dopamine, có vai trò cchế s phóng thích PRL t tuyến yên Quá trình bài tiết PRL phụ thuộc vàtăng theo nhịp ngày m Nồng ộ thấp nhất là vào buổi sáng, khoảng 2-3 giờsau khi ng dậy và cao nhất là trong lúc ng [56], [68], [88] Nồng ộ PRL ởphụ nữ cao hơn àn ng và tăng trong chu k rụng tr ng Giới hạn nồng ộPRL nh thường là 2-18 ng/ml ối với nam và 2-29 ng/ml ối với nữ

Có rất nhiều chất ảnh hưởng ến quá trình tiết PRL Một vài chất tácộng tr c tiếp lên tế ào lactotroph nhưng một số chất khác ảnh hưởng thôngqua dopamine c a vùng dưới ồi TRH, angiotensin II, estradiol, opiod nộisinh, serotonin, vasopressin, oxytoxin, calcitonin… ều có thể kích thích tiếtPRL Mặt kh c, dopamine cũng như nonadrenaline, histamine, somatostatin…

c chế tiết PRL

Trong quá trình cho con bú, ng , stress và sau khi dùng estrogen ều cótăng nồng ộ PRL m u nhưng yếu tố gây tiết PRL trong những trường hợpnày vẫn chưa rõ Trong khi mang thai, nồng ộ estrogen tăng cao kích thích

s phát triển c a tế bào lactotroph, dẫn ến tăng tiết PRL, cũng như c chế tác

dụng c a hormon dopamine Ở phụ nữ có thai, tuyến yên phát triển kích thướcgấp i và tăng tiết PRL, chuẩn bị cho giai oạn cho ú Cùng lúc , nồng ộestrogen tăng cao sẽ c chế hoạt ộng tiết sữa c a PRL, do trước khichuyển dạ, tuyến vú vẫn chưa ài tiết sữa Sau khi sinh, nồng ộ estrogengiảm ột ngột, sẽ khởi phát quá trình tiết sữa Trong giai oạn cho bú, khi trẻ

bú sẽ kích thích ầu vú làm tăng tiết PRL trong một giai oạn ngắn, iều này

d a vào trục thần kinh-dịch thể Đ p lại kích thích t việc bú mẹ sẽ kích hoạt

c c nơ ron opioid c a vùng dưới ồi Các opioid giảm tiết dopamin dẫn ếncác tế bào lactotroph thoát khỏi s c chế c a dopamin và hoạt ộng trở lại

1.3.3 Hoạt động sinh lý của PRL

1.3.3.1 Tác dụng tạo sữa

Trong suốt quá trình mang thai, PRL cùng với estradiol, progessterone,lactogen nhau thai, insulin và cortisol phát triển tuyến vú Hơn nữa, trong giaioạn sau sinh, PRL khởi phát quá trình tổng hợp sữa và duy trì quá trình tiết

1.3.3.2 Tác dụng hằng định nội môi

Ở ộng vật c vú, PRL c tham gia vào qu tr nh iều chỉnh osmol.Hormon này làm giảm tiết Na+ và K+ thận Một nghiên c u mới y cho thấyPRL có tác dụng c chế Na+-K+-ATPase ở tế bào ống lượn gần thận chuột.Ngoài ra, PRL tăng tiết Na+

và Cl- trong mồ h i và tăng hấp thu muối nước ởbiểu m ường tiêu hoá Nó còn làm giảm hấp thu nước ở màng ối người[13], [35]

1.3.3.3 Tác dụng PRL trên hệ thống miễn dịch

Như ã n i ở trên, ngoài tuyến y n, PRL còn ược sản xuất bởi tế bàolympho và một số tế bào miễn dịch khác Các có quan thụ cảm PRL nằm trên

các tế bào miễn dịch: tế ào T, B và ại th c bào Ngoài ra, cấu trúc c a cơquan thụ cảm PRL c li n quan ến hormon GH, yếu tố kích thích bạch cầuhạt- ại th c ào, erythropoietin và cơ quan thụ cảm c a IL-2, IL-3, IL-4, IL-

5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-13,IL-15

PRL tăng sản xuất IFN- ở tế bào T hoặc tết bào chết t nhiên, kíchthích Th2 sản xuất IL-4/13 và tăng iểu hiện CD40, CD80 hoặc CD86 S kếthợp c a PRL với cơ quan thụ cảm bề mặt tế bào gây kích hoạt con ườngJAK2/ STAT5 PRL cũng tham gia kích hoạt c c con ường kh c như SRCkinase, phosphoinositide 3-kinase hay MAPK kéo theo kích hoạt các yếu tốdịch mã như AP-1, cAMP [5], [91], [4] Con ường nào ược kích hoạt còn

tu thuộc vào c c cơ quan ích kh c nhau [79]

Tình trạng tăng PRL m u thường xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh t miễnnhư vi m khớp dạng thấp, lupus hệ thống hay xơ c ng và người ta cũng ặtgiả thiết rằng PRL c li n quan ến cơ chế bệnh sinh c a những bệnh này.Cũng c o c o rằng khi iều trị giảm PRL máu bằng romocriptine cũng cảithiện triệu ch ng Điều này càng c ng cố thêm cho giả thuyết PRL có vai tròtrong cơ chế bệnh sinh c a bệnh t miễn