Rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai ở những thai phụ nguy cơ cao (tại bệnh viện phụ sản quốc tế sài gòn)

Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 nhóm thai ph có nguy cơcao về RLCNTG trong thai kỳ là những ph nữ mang thai có một trong cácyếu t sau: trên 30 tuổi, có tiền căn bản thân hoặc gi

Y Ƣ THÀNH PHỐ Ồ MINH

ƢƠN P ƢƠN

Ố N Ứ NĂN N P TRONG A N ẦU THAI

Ở N N THAI P NGUY Ơ CAO( N N P N Ố N)

M C L C

Trang

Trang ph bìa

Lời cam đoan

M c l c

Danh m c các chữ viết tắt

Danh m c đ i chiếu thuật ngữ Anh-Việt

Danh m c các bảng

Danh m c các biểu đồ và hình

T VẤN Ề 1

M T U N N ỨU 4

hương 1 T N QU N T L ỆU 5

1.1 ại cương về tuyến giáp 5

1.2 ánh giá chức năng tuyến giáp của mẹ trong thai kỳ 14

1.3 R i loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ 19

1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước v ngo i nước 27

1.5 Sơ lược về cơ sở nghiên cứu 31

hương 2 T N V P N P P N N ỨU 32

2 1 Thiết kế nghi n cứu 32

2 2 i tượng nghi n cứu 32

2 3 Mẫu nghi n cứu 33

2.4 Nhân lực v phương tiện nghiên cứu 34

2.5 Tiến hành nghiên cứu 35

2.6 iến s nghi n cứu 38

2 7 Nhập v phân t ch s liệu 42

.

2.8 Quy trình nghiên cứu 43

2.9 Vấn đề y đức 44

hương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3 1 ặc điểm của đ i tượng nghiên cứu 45

3.2 Kết quả r i loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 47

3.3 Một s yếu t liên quan ảnh hưởng đến r i loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 50

3.4 Phân tích hồi quy đa biến các yếu t liên quan với r i loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 58

hương 4 N LUẬN 65

4.1 Bàn luận về phương pháp nghi n cứu 65

4.2 Bàn luận về tiêu chuẩn chẩn đoán 66

4.3 Bàn luận về việc nghiên cứu 67

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PH L C

1 Hình ảnh li n quan đến nghiên cứu

2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

3 Bảng câu hỏi thu thập s liệu

4 Danh sách đ i tượng tham gia nghiên cứu

.

DANH M C CÁC CH VI T TẮT

BPV : Bách phân vị

BVPSQTSG : Bệnh viện Ph sản Qu c tế Sài Gòn

KTC : Khoảng tin cậy

RLCNTG : R i loạn chức năng tuyến giáp

TPHCM : Thành ph Hồ Chí Minh

BMI : Body Mass Index

CMIA : Chemiluminescent Microparticle ImmunoassayFSH : Follicle Stimulating Hormone

TBG : Thyroxine Binding Globuline

TPO-Ab : Thyroid Peroxidase Antibody

TRAb : TSH Receptor Antibody

TRH : Thyrotropin Releasing hormone

TSH : Thyroid Stimulating Hormone

.

DANH M ỐI CHI U THU T NG ANH-VI T

Body Mass Index : hỉ s kh i cơ thể

Chemiluminescent Microparticle Immunoassay: Xét nghiệm miễn dịch hóa

phát quang dùng vi hạtFollicle Stimulating Hormone : Hoóc-môn kích thích nang noãn

Free Tetraiodothyronine : T4 tự do

Free Triiodothyronine : T3 tự do

Human Chorionic Gonadotropin: Hoóc-môn hướng sinh d c ở nhau thai

ngườiIntelligence Quotient : hỉ s thông minh

Liquid Chromatography : Sắc ký lỏng

Luteinizing Hormone : Hoóc-môn ho ng thể hóa

Mass Spectrometry : Phổ ký kh i

Prevalence Ratio : tỉ s tỷ lệ hiện mắc

Thyroxine Binding Globuline : lobulin gắn kết với T4

Thyroid Peroxidase Antibody : Kháng thể kháng Peroxidase tuyến giápThyrotropin Releasing Hormone: Hoóc-môn giải phóng hoóc-môn kích thích

tuyến giápThyroid Stimulating Hormone : Hoóc-môn kích thích tuyến giáp

TSH Receptor Antibody : Kháng thể kháng th thể TS

.

DANH M C CÁC B NG

Trang

Bảng 1.1 Khoảng tham khảo kết quả TSH, FT4 trong tam cá nguyệt đầu 16

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán RL NT trong ba tháng đầu thai kỳ 37

Bảng 3.1 ặc điểm của các đ i tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Các yếu t nguy cơ RL NT trong thai kỳ 46

Bảng 3 3 ặc điểm khác của đ i tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Nồng độ trung bình TSH, FT4 48

Bảng 3.5 Nồng độ TSH, FT4 theo bách phân vị………

Bảng 3.6 Phân loại kết quả nồng độ TSH trong ba tháng đầu thai kỳ 48

Bảng 3.7 Phân loại chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 49

Bảng 3.8 M i liên quan giữa RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ và các yếu t 50

Bảng 3.9 M i liên quan giữa tăng nồng độ TSH và các yếu t 52

Bảng 3.10 M i liên quan giữa giảm nồng độ TSH và các yếu t 54

Bảng 3.11 M i liên quan giữa cường giáp và các yếu t 55

Bảng 3.12 M i liên quan giữa cường giáp dưới lâm sàng và các yếu t 56

Bảng 3.13 M i liên quan giữa suy giáp và các yếu t 57

Bảng 3.14 M i liên quan giữa suy giáp dưới lâm sàng và các yếu t 58

Bảng 3.15 M i liên quan giữa RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ và các yếu t 59

Bảng 3.16 M i liên quan giữa tăng nồng độ TSH và các yếu t 60

Bảng 3.17 M i liên quan giữa giảm nồng độ TSH và các yếu t 61

Bảng 3.18 M i liên quan giữa cường giáp và các yếu t 62

Bảng 3.19 M i liên quan giữa cường giáp dưới lâm sàng và các yếu t 63

.

Bảng 3.20 M i liên quan giữa suy giáp và các yếu t 64

Bảng 3.21 M i liên quan giữa suy giáp dưới lâm sàng và các yếu t 64

Bảng 4.1 Các yếu t liên quan với RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ 68

Bảng 4.2 So sánh nồng độ TSH, FT4 trung bình qua các nghiên cứu 73

.

DANH M C CÁC BIỂ Ồ VÀ HÌNH

Trang

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ RLCNTG trong ba tháng đầu thai kỳ 47

Biểu đồ 3.2 Phân loại chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ 49

Hình 1.1 Nang giáp 6

Hình 1.2 Sinh tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp 7

ình 1 3 iều hòa bài tiết hoóc-môn tuyến giáp 8

ình 1 4 Thay đổi nồng độ TSH su t thai kỳ 12

Hình 1.5 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ 15

.

R i loạn chức năng tuyến giáp (RLCNTG) bao gồm cường giáp v suygiáp thường xảy ra trên ph nữ ở lứa tuổi sinh sản do đó có thể gặp RLCNTGtrong thai kỳ v hậu sản [6]

Tuyến giáp thai nhi bắt đầu có hoạt động chức năng v o cu i tháng thứ

3 của thai kỳ [6] Vì vậy, trong 3 tháng đầu của thai kỳ thai nhi phải phthuộc ho n to n v o lượng hoóc-môn của mẹ cung cấp qua nhau, đây ch nh lthời kỳ hình th nh v phân chia các cơ quan nên nếu thai nhi bị thiếu hoóc-môn trong thời gian n y sẽ gây ra biến chứng nặng nề ậu quả của RLCNTGtrong thai kỳ như: sẩy thai, thai lưu thai dị tật bẩm sinh, sinh non, tiền sảngiật thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tăng tỷ lệ tử suất v bệnh suất chusinh ặc biệt suy giáp l m cho tr sinh ra có chỉ s IQ thấp v nguy hiểmnhất trong các biến chứng của cường giáp l cơn b o giáp với tỷ lệ tử vongthai v mẹ cao [11],[10],[35]

Việc tầm soát nhằm phát hiện v điều trị kịp thời các bệnh lý tuyếngiáp ở ph nữ có thai có ý ngh a hết sức quan trọng Ngo i việc ngăn ngừacác biến chứng l m giảm tỷ lệ tử vong ở cả mẹ v con, c n đảm bảo nhữngđứa tr sinh ra ho n to n khỏe mạnh về thể chất v tr tuệ

Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 nhóm thai ph có nguy cơcao về RLCNTG trong thai kỳ là những ph nữ mang thai có một trong cácyếu t sau: trên 30 tuổi, có tiền căn bản thân hoặc gia đình bệnh lý tuyến giáp,béo phì, tiền căn sẩy thai hoặc sinh non, có các triệu chứng của RLCNTG,tiền căn phẫu thuật tuyến giáp, tiền căn xạ trị vùng đầu hoặc cổ có bướu giáp,

có bệnh lý tự miễn, có kháng thể TPO- b dương t nh s ng trong vùng thiếu

i t [67]

.

Tỷ lệ RLCNTG trong thai kỳ thay đổi từ 3% cho đến 15% tùy dân snghiên cứu v tiêu chuẩn chẩn đoán Tại những qu c gia phát triển, cácnghiên cứu thực hiện trên toàn bộ ph nữ mang thai, tỷ lệ RLCNTG trong thai

kỳ khoảng 3% thai ph ở Mỹ [8], tại ức khoảng 2,5% thai ph suy giáp [44]

và 3-4% thai ph cường giáp [30] Theo nghiên cứu của các nước đang pháttriển ở châu Á, tỷ lệ này cao hơn ở Trung Qu c theo tác giả Wang W năm

2011 có 9,4% thai ph bị RLCNTG (trong nhóm thai ph có yếu t nguy cơthì 15% đ i tượng bị RLCNTG) [71], nghiên cứu của Hong Yang năm 2014

có 5,4% thai ph bị RLCNTG (trong đó tỷ lệ cường giáp là 1% và tỷ lệ suygiáp chiếm 4,4%) [39] Nghiên cứu của Anupama Dave năm 2014 ở Ấn ộtrên toàn bộ ph nữ mang thai có 9,8% đ i tượng suy giáp v 0,32% đ itượng cường giáp [10] Tại Việt Nam năm 2009 nghiên cứu thực hiện trênnhững ph nữ mang thai không có tiền căn bệnh lý tuyến giáp và một s bệnh

lý khác ở 3 bệnh viện (bệnh viện Từ D bệnh viện ại học Y Dược, bệnhviện ạch Mai) cho thấy trong thời kỳ mang thai tỷ lệ bất thường TSH l4,88% và tỷ lệ ở mức nguy cơ TSH l 10,93% [3]

Tại Bệnh viện Ph sản Qu c tế Sài Gòn (BVPSQTSG) h ng năm nhậnkhoảng 5000 ca sinh, gần đây việc tầm soát RLCNTG trong thai kỳ trênnhững thai ph nguy cơ cao c ng đ được thực hiện nhưng chưa được th ng

kê c thể Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có một th ng kê đầy đủ về tỷ

lệ RLCNTG trong thai kỳ các dữ liệu nghiên cứu về RLCNTG trong thai kỳ

c n hạn chế

h nh vì vậy m ch ng tôi tiến h nh nghiên cứu: “Khảo sát rối loạn

chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai phụ nguy

cơ cao (tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn)” nhằm góp phần đánh giá

thực trạng RLCNTG trong thai kỳ tại Việt Nam, tìm ra những yếu t nguy cơ

để tránh bỏ sót việc chẩn đoán từ đó có hướng quản lý v điều trị th ch hợp

.

góp phần l m t t công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản Với câu hỏi được đặt

ra là tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ ở

những thai phụ nguy cơ cao tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn từ 09/2015 đến 03/2016 là bao nhiêu?

.

TIÊU NGHIÊN Ứ

MUC TIÊU N

Xác định tỷ lệ r i loạn chức năng tuyến giáp trong ba tháng đầu thai kỳ

ở những thai ph nguy cơ cao tại bệnh viện Ph sản Qu c tế Sài Gòn

TIÊU P :

Khảo sát các yếu t li n quan đến tỷ lệ r i loạn chức năng tuyến giáptrong ba tháng đầu thai kỳ ở những thai ph nguy cơ cao tại bệnh viện Phsản Qu c tế Sài Gòn

.

hương 1

ỔN QUAN

1.1 I ƯƠN V TUY N GIÁP

1.1.1 ơ lược giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, nằm ở giữa về phíatrước và dưới cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có tr c lớn thẳng đứng, n ivới nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp Eonày rộng 1cm và cao 1,5cm, nằm ph a trước các vòng s n khí quản thứ 2, 3 vàthứ 4 Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xu ng dưới, cóchiều cao 6cm, rộng 3cm và dày 2cm, các thùy này nằm ép vào mặt bên thanhkhí quản Ở người lớn, tuyến giáp cân nặng từ 20-30gam, màu vàng hơi hồng,mật độ chun dãn được nhưng bở Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơdính vào mô tuyến Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch,nhưng bị cột vào bao tạng (tr c khí quản - thực quản), nên tuyến giáp di độngkhi ta nu t [6]

Tuyến giáp gồm một s lượng lớn các nang tuyến, đường kính khoảng

từ 100 micromet đến 300 micromet, trong chứa đầy chất tiết, gọi là chất keo(Hình 1.1)

Thành của nang gồm những tế bào biểu mô hình tr , các tế bào này cóchức năng bài tiết các chất vào trong lòng nang Cấu tạo chính của chất keo là

một glycoprotein k ch thước lớn có tên thyroglobulin chứa các hoóc-môn của

tuyến giáp trong cấu trúc phân tử Tế bào tuyến bài tiết vào trong nang, rồi

hoóc-môn phải được hấp th trở lại qua tế bào biểu mô của nang vào máu, để

phân ph i khắp cơ thể Tuyến giáp nhận được một lượng máu lớn gấp 5 lầntrọng lượng của tuyến trong một phút [4]

.

Hình 1.1 Nang giáp

Nguồn:

http://www.dieutri.vn/sinhlynguoi/6-4-2013/S3745/Sinh-ly-noi-tiet-tuyen-giap.htm

1.1.2 Sinh lý tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp

Iodur ăn vào được hấp thu qua ng tiêu hóa vào máu, bình thường,phần lớn iodur này được bài xuất nhanh qua thận, và chỉ khoảng một phầnnăm s đó được vận chuyển từ máu tuần hoàn đến tế bào tuyến giáp để tổng

hợp hoóc-môn giáp Giai đoạn đầu của sự tạo thành hoóc-môn giáp là vận

chuyển iodur từ máu vào tế bào giáp và các nang Màng đáy của tế bào giáp

có khả năng đặc biệt là bơm iodur một cách tích cực vào trong tế bào [5]

Tại đỉnh của tế bào nang giáp, iodur được chuyển thành dạng oxy hóacủa nguyên tử i t mới sinh, quá trình hữu cơ hóa nhờ enzyme peroxidase cótrong tế bào tuyến giáp và kết hợp với axít amin tyrosine nằm trên phân tửthyroglobulin trong lòng nang giáp nằm giữa chất keo và bề mặt tế bào nanggiáp, quá trình này chỉ xảy ra trong vài giây đến vài phút để tạo thành tiền

chất hoóc-môn là MIT (Monoiodotyrosine) và DIT (Diiodotyrosine): tyrosine

gắn với một hoặc hai nguyên tử i t ở một hoặc hai vị trí tạo thành MIT và

.

DIT Sau đó các tiền chất hoóc-môn sẽ trùng hợp với nhau để tạo thành hai hoóc-môn tuyến giáp là Tetraiodothyronine (T4) và Triiodothyronine (T3).

Thyroglobulin là một glycoprotein chứa T3 và T4 được đưa từ lòng nang giápvào tế bào nang giáp theo kiểu ẩm bào [2],[6]

Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp Thyroid peroxidase antibody(TPO-Ab) l m giảm tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp v từ đó l m tăng sự tổnghợp TS dẫn đến suy giáp

Hình 1.2 Sinh tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp

Nguồn: theo Hollowell JG (2002) [38].

1.1.3 iều hòa bài tiết hoóc-môn tuyến giáp

Hoóc-môn tuyến giáp được điều hòa mức bài tiết bởi hoóc-môn TSH của tuyến y n trước, và hoóc-môn TSH lại được điều hòa bởi hoóc-môn TRH

ở vùng dưới đồi (Hình 1.3) TRH có tác d ng kích thích tuyến y n trước bài

tiết TSH, chất này kích thích tuyến giáp v l m tăng giải phóng hoóc-môn tuyến giáp vào máu Khi hoóc-môn tuyến giáp tăng l n trong máu sẽ gây ức

chế trở về tuyến y n trước v vùng dưới đồi

.

Khi bị lạnh hay xúc cảm c ng gây giải phóng hoóc-môn TRH và TSH,

do đó l m tăng b i tiết hoóc-môn giáp để tăng sản xuất nhiệt ch ng lạnh [5].

Hình 1.3 iều h a b i tiết hoóc-môn tuyến giáp

Nguồn: theo Phạm Đình Lựu (2008) [5].

TSH là một phân tử glycoprotein dị hợp, có trọng lượng phân tửkhoảng 28000-30000 dalton (sự khác nhau tùy thuộc vào các olygosaccharidđược gắn v o) được cấu tạo bởi 2 phần α v β kết hợp chặt chẽ; 2 phần này

có trọng lượng phần tử khác nhau: phần α có k ch thước nhỏ hơn l phần tác

động chính của TSH Cấu trúc phần α c n thấy trong các hoóc-môn khác của

thùy trước tuyến y n như: FS L h v có chuỗi axít amin gi ng nhau

n n được gọi là phần chung iều này giải thích tại sao tuyến giáp c ng c n

bị kích thích bởi những hoóc-môn này trong một s bệnh lý Phần β có k ch

thước lớn hơn c n được gọi là phần chuyên biệt, mang thông tin chuyên biệt

cho từng loại hoóc-môn của thùy trước tuyến y n li n quan đến th thể nơi

tác động Tuy nhiên, phần β lại phải gắn kết với phần α mới có được hoạt

động sinh học đặc hiệu, sự gắn kết này cần phải qua trung gian của hoóc-môn

TRH [58]

T4 và T3 là 2 hoóc-môn chỉ được sản xuất tại tuyến giáp T4 được

tuyến giáp bài tiết nhiều gấp 10 lần T3 80% T3 lưu h nh l do khử i t từ T4

ở ngoại biên, 20% T3 còn lại mới do chính tuyến giáp sản xuất và trực tiếpbài tiết b o máu Khi cường giáp do T3 lượng T3 trực tiếp này mới tăng l n[53]

ác hoóc-môn tuyến giáp được sản xuất v b i tiết với sự chi ph i của:

+ Lượng i t hấp thu h ng ng y

+ Sự điều h a của tr c ạ đồi-Tuyến y n-Tuyến giáp thông qua các

hoóc-môn TRH, TSH Một s các hoóc-môn khác của tuyến yên c ng có tác

động phần n o của tuyến giáp

+ Một s yếu t bệnh lý ngo i tuyến giáp c ng có thể ảnh hưởng đếnhoạt động của tuyến giáp [5]

1.1.4 Tác dụng của hoóc-môn tuyến giáp

- Làm tăng sao chép một số lớn gen

Tác d ng chung của hoóc-môn giáp là gây ra sự sao chép nhân của một

s lớn gen Vì vậy, một s lớn enzyme protein, protein cấu trúc, protein vậnchuyển và các chất khác được tạo thành trong tất cả các tế bào của cơ thể Kếtquả là hoạt động chức năng của toàn bộ cơ thể tăng lên

- Làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào

Hoóc-môn giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của toàn bộ tế bào của

các mô trong cơ thể Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 đến 100 phần

trăm trên bình thường, khi một lượng lớn hoóc-môn giáp được bài tiết Mức

tổng hợp protein tăng lên, nhưng đồng thời mức dị hóa protein c ng tăng

.

- Tác dụng của hoóc-môn giáp trên sự phát triển của cơ thể

Hoóc-môn giáp làm phát triển cơ thể ở tr em, người bị suy giáp mức

phát triển chậm hẳn đi còn ở người cường giáp, xương phát triển nhanh làmcho tr em cao lớn hơn trước tuổi Tuy nhiên, xương c ng trưởng thành nhanhhơn làm đóng các đầu xương dài, chiều cao c ng không hơn người bìnhthường

Tác d ng quan trọng của hoóc-môn giáp là phát triển bộ não trong thời

kỳ bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Nếu bào thai không bài tiết

đủ s lượng thyroxin, sự phát triển và trưởng thành của não cả trước và saukhi sinh đều chậm đi nhiều, và não nhỏ hơn bình thường, ảnh hưởng rất lớnđến trí tuệ

- Tác dụng lên trọng lượng cơ thể

Tăng hoóc-môn giáp thường làm giảm trọng lượng cơ thể, còn suy giáp làm tăng trọng lượng cơ thể do hoóc-môn giáp tác d ng đến chuyển hóa cơ

thể

- Tác dụng lên hệ tuần hoàn

Sự tăng chuyển hóa trong các mô làm tăng sử d ng oxy hơn bìnhthường và tạo ra nhiều sản phẩm chuyển hóa tế bào Các sản phẩm này gâydãn mạch, làm tăng dòng máu, đặc biệt là tăng dòng máu ở da do nhu cầu thảinhiệt Vì tăng dòng máu ngoại biên nên lưu lượng tim c ng tăng đôi khi tăngđến 60% hơn bình thường, còn khi suy giáp, lưu lượng tim có thể giảm 50%

Hoóc-môn giáp làm tăng nhịp tim do tác d ng trực tiếp đến tính chịu kích thích của tim, ngoài ra hoóc-môn giáp còn có tác d ng gián tiếp qua hệ giao

cảm

- Tác dụng lên hệ tiêu hóa

Hoóc-môn giáp làm tăng cả mức bài tiết các dịch tiêu hóa và cử động của đường tiêu hóa, thiếu hoóc-môn giáp thường gây táo bón.

.

- Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương

Hoóc-môn giáp làm tăng hoạt động của não và hệ thần kinh nói chung,

khi suy giáp hoạt động này giảm Ở người cường giáp, hệ thần kinh bị kíchthích mạnh, có khuynh hướng thần kinh tâm lý như lo lắng, bực tức quá mức

- Tác dụng trên chức năng của cơ

Tăng nhẹ hoóc-môn làm cho cơ hoạt động mạnh nhưng khi lượng hoóc-môn cao, cơ trở nên yếu vì protein cơ bị dị hóa quá mức Mặt khác, khi

suy giáp cơ trở nên chậm chạp và giãn chậm sau khi co

Run cơ là một trong những dấu hiệu đặc biệt của cường giáp, đó là run

cơ nhanh, với tần s 10 - 15 lần/giây, không phải run kiểu bệnh Parkinson

- Tác dụng trên chức năng sinh dục

Ở ph nữ, thiếu hoóc-môn giáp gây nên rong kinh và chảy máu nhiều,

mất khả năng sinh d c, còn cường giáp gây ít kinh, đôi khi không có kinh

- Ngoài ra, tuyến giáp còn có một số tác dụng khác trên chuyển hóa gluxit, lipit, hệ hô hấp và trên các tuyến nội tiết khác [5].

1.1.5 Sự thay đổi chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Thai kỳ l nguồn g c của các biến đổi sớm v sâu sắc của chức năngtuyến giáp Những yếu t ảnh hưởng giữa tuyến giáp v thai kỳ l : Estrogen,Thyroxine Binding Globulin (TBG), Human Chorionic Gonadotropin (hCG),

i t, sự thay đổi của hệ th ng miễn dịch [6]

Trong huyết thanh 85% T4 gắn v o TBG, 15% gắn v o Thyroxinebinding prealbumine (TBPA) v 0,03% ở dạng tự do [6] ầu tiên là sự tăngnhu cầu trên tuyến giáp của người mẹ, T4 tăng khoảng 50% trong giai đoạnđầu của thời kỳ mang thai Nồng độ Estrogen cao trong thai kỳ làm giảm sự dịhóa của TBG, do đó lượng TBG tăng 1,5 lần Như vậy, mức độ lưu hành T3,

T4 toàn phần tăng và đ i hỏi sự gia tăng sản xuất hoóc-môn tuyến giáp để duy trì mức độ hoóc-môn bình thường [29].

.

Hình 1.4 Thay đổi nồng độ TSH su t thai kỳ

Nguồn: theo Glinoer D (1990) [32]

Ngo i ra giai đoạn đầu của thai kỳ, tuyến giáp bị kích thích không chỉbởi TSH, mà còn có cả tiểu đơn vị α-hCG Nồng độ h đạt đỉnh 9-11 tuầntuổi thai, giảm đến khoảng 20 tuần tuổi thai và duy trì ổn định đến cu i thai

kỳ [42] ấu tr c của h tương tự TS do đó k ch th ch tuyến giáp tăng

tổng hợp nhẹ hoóc-môn trong 3 tháng đầu thai kỳ v giảm TS vì vậy T4 tự

do hoặc T3 tự do bình thường hoặc hơi tăng trong quý đầu của thai kỳ [6]

Các hiện tượng tự miễn có thể xuất hiện hoặc gia tăng v o quý đầu củathai kỳ sau đó cải thiện v o quý 2 cho đến cu i thai kỳ Do khuynh hướng bị

r i loạn miễn dịch nên thai ph dễ có loại bệnh này khi có thai [6]

1.1.6 Iốt và thai kỳ

Gia tăng sản xuất hoóc-môn tuyến giáp đ i hỏi phải cung cấp đủ i t.Trong vùng đủ i t, ph nữ bắt đầu mang thai với 10-20mg i t dự trữ trongtuyến giáp và tiếp t c cung cấp đủ i t có thể đáp ứng nhu cầu gia tăng của thai

kỳ Tuy nhiên, nồng độ i t niệu phản ánh tình trạng của i t, giảm trên thai ph

ở vùng thiếu i t Nếu không đủ i t, TSH tăng và tất nhiên bướu giáp phát

.

triển [29] Một lý do khác, trong thai kỳ nhu cầu i t tăng là do tăng mức lọccầu thận của người mẹ, bởi vì i t bài tiết th động do đó tăng độ lọc cầu thậnthì dẫn đến tăng thải i t [19].

Thai nhi và nhau thai c ng tiêu th một phần hoóc-môn tuyến giáp và

i t của mẹ Tuyến giáp thai nhi thu nạp i t và tổng hợp hoóc-môn giáp trạng

từ tuần lễ thứ 12 của thai kỳ [6] Trước thời điểm này, T4 của mẹ qua nhauthai để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của thai nhi, thai nhi chuyển T4 thành T3

có hoạt tính sinh học [24]

I t chiếm tỷ lệ rất nhỏ trong cơ thể, trung bình khoảng 15mg (0,002%trọng lượng cơ thể) Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [72]: lượng i t cầndùng hằng ngày trung bình khoảng 150µg cho người trưởng thành (> 12 tuổi),250µg cho thai ph và ph nữ cho con bú Nguồn cung cấp i t chủ yếu từ môitrường s ng: nước u ng, thực phẩm và một phần nhỏ qua sự khử i t trong cơthể [75] Lượng i t dư thừa được cơ thể bài tiết qua nước tiểu, người ta có thểđịnh lượng nồng độ i t/nước tiểu để đánh giá việc cung cấp i t cho cộngđồng

Tại Việt Nam, mặc dù chương trình phòng ch ng các r i loạn do thiếu

i t đ được triển khai từ năm 1995 trên toàn qu c nhưng đến năm 2005 thì tỷ

lệ i t niệu dưới mức đủ để phòng bệnh (<10mg/dl) ở ph nữ trong tuổi sinhsản (15-49 tuổi) tại TPHCM vẫn còn rất cao (59,9%) Tỷ lệ hộ gia đình sử

d ng mu i i t (MI) đủ hàm lượng phòng bệnh là rất thấp (60,8%) [1]

Hiện tại, tình trạng thiếu i t ở ph nữ mang thai tại TPHCM rất đáng longại, nghiên cứu của trung tâm dinh dưỡng trên 776 ph nữ mang thai ở 30phường, xã tại TPHCM năm 2008, i t niệu trung vị của ph nữ mang thaiTPHCM là 6,3µg/dl, tỷ lệ ph nữ mang thai bị thiếu i t là 72,8% với các mức

độ thiếu nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 33,6%, 27,3%, 11,9% [4]

.

Thiếu h t i t trong thai kỳ từ mức độ nhẹ đến vừa đều liên quan đến sựchậm phát triển về nhận thức và khả năng tiếp thu trong học tập của tr đượcsinh ra [63].

Nghiên cứu trên 1040 ph nữ mang đơn thai, định lượng i t niệu tam

cá nguyệt thứ nhất, liên quan giữa thiếu i t ở thai ph và chỉ s IQ của con lúc

8 tuổi, khả năng đọc lúc 9 tuổi cho thấy: con của những thai ph có tỉ s

i t/creatinin < 150 mcg/g có IQ và khả năng đọc hiểu ở phân vị thấp nhất vàthấp hơn so với thai ph có tỉ s i t/creatinin > 150 mcg/g [12] Trong mộtnghiên cứu khác, với 27 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và 2phân tích gộp đ cho thấy rằng nhóm dân s thiếu i t nặng có chỉ s IQ giảmtrung bình 12-13,5 điểm [74]

1.2 N GIÁ CHỨC NĂN TUY N GIÁP CỦA MẸ TRONG THAI K

Khác với người bình thường ở người có thai chức năng tuyến giáp vcác xét nghiệm về chức năng tuyến giáp có sự thay đổi Nồng độ TSH huyếtthanh l xét nghiệm đáng tin cậy nhất để đánh giá chức năng tuyến giáp trongthai kỳ [20] Ở tam cá nguyệt đầu của thai kỳ nồng độ TSH giảm do tăngnồng độ hCG vì hCG được biết có tác d ng k ch hoạt tuyến giáp của mẹ v ogiai đoạn sớm của thai kỳ [6]

ịnh lượng hoóc-môn tuyến giáp là thử nghiệm căn bản thứ hai sau

TSH để đánh giá tình trạng hoạt động của tuyến giáp, đặc biệt là lượng T4 tự

do, sẽ vào trong tế bào để chuyển đổi thành T3 và tham gia vào quá trình biếndưỡng của cơ thể FT4 đóng vai trò chính trong cơ chế chi ph i điều hòangược việc sản xuất ra TSH, liên quan chặt chẽ với lượng TSH lưu thôngngoại biên FT4 chiếm tỷ lệ rất nhỏ, khoảng 0,03% toàn bộ lượng T4 trong cơthể [6],[20]

.

TSH v FT4 l 2 xét nghiệm cần thiết nhất để khảo sát chức năng củatuyến giáp Do m i tương quan kiểm soát ngược trong việc sản xuất v b itiết TSH theo T4, tương quan về nồng độ của 2 chất n y c ng nói lên một sđặc thù về bệnh lý

Hình 1.5 Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ

Nguồn: theo Glinoer D (2010) [20]

ể phát hiện các r i loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ, đầu tiêndựa trên nồng độ TSH huyết thanh Nếu giá trị nồng độ TSH bất thường sẽ

xét nghiệm nồng độ hoóc-môn tuyến giáp (T4 toàn phần hoặc T4 tự do) Khi

nồng độ TSH huyết thanh dưới mức bình thường cần chẩn đoán phân biệtgiữa cường giáp và cường giáp dưới lâm sàng, sẽ được đánh giá dựa trên triệuchứng lâm sàng, siêu âm tuyến giáp, nồng độ của hoóc-môn tuyến giáp,kháng thể kháng th thể TSH (TRAb) và kháng thể kháng Peroxidase tuyến

.

giáp (TPO-Ab) để chẩn đoán bệnh Graves hoặc nhiễm độc giáp thoáng qua.Khi nồng độ TSH huyết thanh cao hơn bình thường chẩn đoán phân biệt giữasuy giáp và suy giáp dưới lâm sàng dựa vào nồng độ hoóc-môn tuyến giáptrong huyết thanh [20].

Do sự thay đổi của chức năng tuyến giáp trong su t thai kỳ nên việc sử

d ng nồng độ TSH, FT4 tham khảo đặc hiệu theo tam cá nguyệt được khuyếncáo Trong vài năm qua, khoảng tham khảo đặc hiệu theo từng nhóm thai ph

đ được công b và thấy có sự thay đổi đáng kể

ảng 1.1 Khoảng tham khảo kết quả TS FT4 trong tam cá nguyệt đầu [52]

Tác giả n Tuổi thai (tuần) TSH (mUI/L) FT4 (ng/dL)

(0,02-2,15)

1,05 (0,81-1,39)

(0,1-4,34)

1,23 (0,96-1,63)

(0,07-2,82)

1,08 (0,82-1,44)

Gilbert RM và cộng sự (2008) thiết lập giá trị tham chiếu theo từng tam

cá nguyệt của xét nghiệm chức năng tuyến giáp ở ph nữ mang thai, nghiêncứu trên 2159 ph nữ mang thai (9-13 tuần tuổi thai) tại Úc: nồng độ TSH,FT4, FT3 và TPO-Ab đo bằng xét nghiệm miễn dịch hóa huỳnh quang trênmáy Architect của Abbott Tác giả kết luận rằng khoảng tham chiếu cho cácxét nghiệm chức năng tuyến giáp trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ lần lượt

là TSH: 0,02-2,15 mU/L; FT4: 10,4-17,8pmol/L và FT3: 3,3-5,7 pmol/L [28]

.

Li C và cộng sự (2014) thiết lập một giới hạn tham khảo hợp lý củaTSH huyết thanh để chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng trong tam cá nguyệtđầu của ph nữ mang thai ở Trung Qu c Nghiên cứu trên 4800 ph nữ mangthai trong tam cá nguyệt đầu tiên, 2000 ph nữ dự định mang thai và đánh giá

535 ph nữ theo dõi trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba Nghiên cứu ghinhận kết quả nồng độ trung bình của TSH ở 7-12 tuần tuổi thai thấp hơn đáng

kể so với 4-6 tuần tuổi thai (1,47 với 2,15 mIU/L, p <0,001) và nồng độ TSHtrung bình ở 4-6 tuần tuổi thai không có sự khác biệt đáng kể so với ph nữkhông mang thai (2,15 với 2,07 mIU/L, p=0,784) Các khoảng tham khảonồng độ TSH ở ph nữ không mang thai, ph nữ mang thai ở 4-6 tuần tuổithai, ph nữ mang thai ở 7-12 tuần tuổi thai lần lượt là 0,69-5,64 mIU/L;0,56-5,31 mIU/L; 0,10-4 34 m U/L Như vậy, giá trị tham khảo TSH cho ph

nữ không mang thai có thể được sử d ng để đánh giá cho ph nữ mang thai ở4-6 tuần tuổi thai Nồng độ trung bình của FT4 huyết thanh tăng l n đáng kể ở4-6 tuần tuổi thai so với ph nữ không mang thai (15,92 với 15,50 pmol/L,p<0 001) nhưng không có sự khác biệt nồng độ trung bình FT4 giữa 4-6 tuầntuổi thai và 7-12 tuần tuổi thai (15,92 với 15,80 pmol/L, p = 0 651) Như vậy,mức trung bình của FT4 không bị thay đổi đáng kể trong những tháng đầu củathai kỳ Nghiên cứu n y đ đưa ra giá trị tham khảo ở tuổi thai 7–12 tuần củanồng độ FT4 là 12,3 - 20,8 pmol/L, nồng độ TSH là 0,1 - 4,34 mUI/L [49]

Tại Mỹ Pearce EN (2008) nghiên cứu 668 ph nữ mang thai không có

TC bệnh lý tuyến giáp Tuổi thai trung bình là 9,6 ± 1,4 tuần tuổi trung bình

của các b mẹ l 32 5 ± 4 6 tuổi Các giá trị xét nghiệm chức năng tuyến giápthu được trong 585 ph nữ có TPO-Ab âm tính là TSH: 1,1 mIU/L (0,04-3,6),T4: 9,9 µg/dL (7,0-14,0) Các giá trị xét nghiệm chức năng tuyến giáp đ thuđược trong 83 ph nữ có TPO-Ab dương tính là TSH: 1,8 mIU/L (0,3-6,4),T4: 9,3 µg/dL (6,8-13,0) [57]

.

Ở Anh, Vaidya B và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 1560 ph nữ cóthai trong tam cá nguyệt đầu tiên (tuổi thai trung bình là 9 tuần) thiết lập giátrị tham khảo trong tam cá nguyệt đầu cho nồng độ TSH, FT4, FT3 lần lượt là0,09-3,03 mIU/L, 10,6-20,4 pmol/l và 3,4-7,1 pmol/l [68].

Ở Switzerland, Stricker R và cộng sự (2007) đ nghiên cứu trên 2272

ph nữ mang thai với m c đ ch thiết lập giá trị tham khảo theo từng tam cánguyệt ở những ph nữ mang thai không bị bệnh lý tuyến giáp tự miễn Trongtam cá nguyệt đầu tiên có tổng s 1014 ph nữ với tuổi trung bình là 30,4tuổi, tuổi thai từ 6-12 tuần (trung bình là 7,6 tuần) Giá trị FT4 của những ph

nữ này là 10,48-18,49 pmol/l, giá trị TSH là 0,0687-2,8171 mUI/l [65]

Nếu không có khoảng tham khảo TSH trong ph ng xét nghiệm có thể

sử d ng khoảng tham khảo của iệp hội tuyến giáp oa Kỳ năm 2011 nhưsau: tam cá nguyệt đầu (0,1-2,5 mUI/l), tam cá nguyệt giữa (0,2-3 mUI/l), tam

cá nguyệt cu i (0,3-3 mUI/l) [25],[67]

Phương ph p định ư ng TSH, FT4

ịnh lượng TSH đ được thực hiện từ hơn 20 năm trước bằng thửnghiệm định lượng miễn dịch phóng xạ các phương pháp đ sử d ng đềukhông nhạy khi ở những giá trị thấp đến mức nồng độ TSH có thể bằngkhông ở người bình thường Sau đó rất nhiều kỹ thuật mới được ứng d ng để

có thể định lượng TSH trong huyết thanh với nồng độ rất thấp [6] iện nay,người ta đ định lượng bằng thử nghiệm miễn dịch hóa phát quang dùng vihạt Chemiluminescent Microparticle Immunoassay (CMIA) Theo thời gian,xét nghiệm TSH ngày càng nhạy và đặc hiệu hơn thông qua sự phát triển của

kỹ thuật, cứ mỗi thế hệ sau có độ nhạy tăng gấp 10 lần thế hệ c Hầu hết cácphòng thí nghiệm đ sử d ng thế hệ thứ 3, hay còn gọi là thử nghiệm TSHsiêu nhạy, đây là kỹ thuật mới nhất, độ nhạy xét nghiệm tăng khoảng 100 lần

so với thử nghiệm TSH thế hệ đầu tiên [37]

.

iệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 đ khuyến cáo rằng [67]: đoFT4 bằng phương pháp thẩm phân (dialysate) hoặc siêu lọc (ultrafiltrate) sử

d ng sắc ký lỏng / phổ ký kh i đôi) (LC/MS/MS) Phương pháp n y được coi

là một bước tiến lớn, với độ đặc hiệu cao hơn so với các xét nghiệm miễndịch Kahric-Janicic năm 2007 đ đo FT4 bằng phương pháp n y v đưa ragiá trị nồng độ FT4 (dưới dạng trung bình ± sai s chuẩn) là 0,93 ± 0,25ng/dL ở ph nữ không mang thai, 1,13 ± 0,23 ng/dL trong tam cá nguyệt đầu,0,92 ± 0,30 ng/dL trong tam cá nguyệt thứ hai và 0,86 ± 0,21 ng/dL trong tam

cá nguyệt thứ ba [43] Nếu FT4 không đo được bằng phương pháp n y sử

d ng khoảng tham khảo ph ng xét nghiệm với lưu ý những hạn chế củaphương pháp đó

Tại ệnh viện Ph sản Qu c tế S i n, định lượng TSH bằng phươngpháp miễn dịch hóa phát quang dùng vi hạt (TSH-CMIA) với thu c thử thế hệthứ 3 và định lượng FT4 bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang dùng vihạt (CMIA) trên máy Architect của Abbott (Mỹ)

Ở Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào thiết lập giá trị tham khảoTSH, FT4 theo từng tam cá nguyệt thai kỳ Trong nghiên cứu này, chúng tôi

sử d ng giá trị nồng độ TSH theo khoảng tham chiếu từng tam cá nguyệt củaHiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 (0,1-2,5 mUI/L) [67] và giá trị nồng

độ FT4 ở tam cá nguyệt đầu trong nghiên cứu của Li C và cộng sự tại Trung

Qu c (0,96-1,63 ng/dL) [49]

1.3 RỐI LO N CHỨC NĂN TUY N GIÁP TRONG THAI K

R i loạn chức năng tuyến giáp thường là biểu hiện của một r i loạn tựmiễn R i loạn chức năng tuyến giáp có thể có triệu chứng hoặc không triệuchứng mà chỉ được chẩn đoán bằng các xét nghiệm cận lâm sàng Việc khôngđiều trị, nhất là thể không triệu chứng, liên quan đến nhiều biến chứng nộikhoa và vô sinh

.

Trong thai kỳ, những thay đổi về sinh lý sẽ làm ảnh hưởng đến chứcnăng tuyến giáp, làm thay đổi các xét nghiệm, từ đó có thể làm bộc lộ bệnh lýtuyến giáp dạng không triệu chứng hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh lýtuyến giáp có sẵn Ngược lại, khi có thai, bệnh lý tuyến giáp c ng gây ảnhhưởng đến kết cuộc thai kỳ, sự phát triển của thai nhi và tr sơ sinh Do đó đểchẩn đoán tư vấn, chăm sóc cho ph nữ mang thai có bệnh lý tuyến giáp, bác

s cần hiểu rõ về những nguy cơ của RLCNTG trên bà mẹ và thai nhi c ngnhư những diễn tiến sinh lý bệnh học và cả tiền sử điều trị bệnh lý tuyến giápnếu có

1.3.1 ƣờng giáp và thai kỳ

ường giáp xảy ra khoảng 3-4% tất cả các thai kỳ [31], l tình trạnghoạt động quá mức của tuyến giáp l m sản xuất hoóc-môn T4 v / hoặc T3nhiều hơn bình thường tạo nên hiện tượng gia tăng nồng độ hoóc-môn tuyếngiáp lưu h nh trong máu v gây ra những tổn hại về mô v chuyển hóa To n

bộ các tổn hại n y được gọi chung l nhiễm độc giáp [6]

Bệnh Graves là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp tự miễntrong thời kỳ mang thai, xảy ra ở 0,1-1% của thai kỳ [45],[56] Bệnh Graves

có thể được chẩn đoán trong thai kỳ đầu tiên hoặc có thể hiện diện tái phát ởmột thai ph có tiền sử cường giáp Những nguyên nhân khác ít gặp hơn củanhiễm độc giáp bao gồm bướu giáp đa nhân, u tuyến độc tuyến giáp, viêmtuyến giáp, nhiễm các thứ thu c có i t Một nguyên nhân khác c ng hay gặp

đó là hội chứng cường giáp do thai được định ngh a là "cường giáp thoángqua, giới hạn trong nửa đầu của thai kỳ, đặc trưng bởi FT4 cao và TSH huyếtthanh thấp hoặc không thể phát hiện, không có sự hiện diện của yếu t tựmiễn của tuyến giáp" [33] ường giáp do thai được chẩn đoán trong khoảng1-3% thai kỳ, tùy thuộc vào khu vực địa lý và nồng độ của hCG [33],[66] và

có thể liên quan với chứng nôn nghén, được định ngh a như buồn nôn và nôn

.

ói nghiêm trọng vào đầu thai kỳ, với triệu chứng giảm trên 5% cân nặng sovới trước lúc mang thai, mất nước và ceton niệu Chứng nôn nghén xảy ratrong 0,5-10 trên 100 thai kỳ [55],[69] Nhiễm độc giáp liên quan với nồng độhCG gây ra bao gồm đa thai, thai trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi[34],[41].

i với người mẹ nếu bệnh Graves xảy ra trong l c có thai, việc chẩnđoán xác định bệnh nhiều khi rất khó ác triệu chứng dễ x c cảm sợ nóngnóng nảy đổ mồ hôi, ăn không ngon miệng đều có thể gặp trong thai kỳ bìnhthường mặc dù thai nghén thường l m tăng cân nhưng giảm cân c ng khônghiếm gặp ở quý đầu nhất l bệnh nhân nôn ói nhiều Tuy nhiên trên thai phbình thường mạch thường không tăng quá 100 lần/ph t khoảng cách giữahuyết áp tâm thu v tâm trương không quá 50mmHg, tay bệnh nhân khôngrun v tuyến giáp không có âm thổi [6]

ánh giá nồng độ TSH huyết thanh thích hợp trong ba tháng đầu củathai kỳ: nồng độ TSH giảm trong ba tháng đầu của thai kỳ như một phản ứngsinh lý, do tác động kích thích của hCG trên các th thể TSH với một mức độhCG cao điểm từ 7 đến 11 tuần tuổi thai [20] Giá trị bình thường TSH huyếtthanh có thể được thấp như 0,03 mIU/mL (hoặc thậm chí không thể phát hiện)với giới hạn trên 2,5 mIU/mL trong tam cá nguyệt đầu và 3,0 mIU/mL trongtam cá nguyệt thứ hai và thứ ba Bất kỳ giá trị TSH huyết thanh thấp hơn bìnhthường nên được đánh giá kết hợp với FT4 huyết thanh Chẩn đoán cườnggiáp được xác nhận dựa trên sự hiện diện của nồng độ TSH huyết thanh thấphơn bình thường hoặc không thể phát hiện và nồng độ FT4 cao [67]

Phân biệt cường giáp do thai với cường giáp Graves trong thai kỳ: khinồng độ TSH huyết thanh không thể phát hiện hoặc rất thấp và FT4 cao, chẩnđoán phân biệt trong phần lớn các trường hợp là giữa cường giáp Graves vàcường giáp do thai [33],[66] Trong cả hai trường hợp, biểu hiện lâm sàng

.

thường gặp bao gồm đánh tr ng ngực, lo âu, run tay và da nóng ẩm Hỏi bệnh

sử và khám thực thể cẩn thận rất quan trọng trong việc tìm nguyên nhân Nếukhông có tiền sử của bệnh tuyến giáp và không có dấu hiệu lâm sàng của bệnhGraves (bướu giáp, lồi mắt) nên hướng tới việc chẩn đoán cường giáp do thai.Trong những trường hợp lâm sàng nghi ngờ thì xét nghiệm xác định TRAbđược chỉ định Nếu có bướu giáp, xét nghiệm T3 toàn phần (TT3) là hữu íchtrong việc đánh giá khả năng của hội chứng "nhiễm độc T3"

Ph nữ mang thai với cường giáp không được điều trị làm tăng nguy cơsẩy thai tự phát, suy tim sung huyết, cơn bão giáp, sinh non, tiền sản giật, thaichậm tăng trưởng trong tử cung, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh[22],[46] Do đó ph nữ mang thai n n được điều trị cường giáp để cải thiệnkết cuộc thai kỳ

ường giáp dưới lâm sàng được định ngh a là nồng độ TSH huyếtthanh dưới mức tham chiếu theo từng tam cá nguyệt và nồng độ FT4 bìnhthường Nói chung, m i liên quan giữa cường giáp dưới lâm sàng và kết cuộcbất lợi của mẹ hay của thai nhi chưa được tìm thấy [14], cường giáp dưới lâm

s ng được khuyến cáo l chỉ cần theo d i m không cần điều trị vì không liênquan với kết cuộc xấu của mẹ v thai nhi [25],[67]

1.3.2 Suy giáp và thai kỳ

Suy giáp xảy ra khoảng 0,5% trong tất cả các thai kỳ ở Mỹ [8],[44], ởkhu vực Nam Á con s n y cao hơn chiếm khoảng 9,8% thai ph [10] Suygiáp được xác định khi nồng độ TSH tăng cùng với giảm nồng độ FT4 [14].Các nguyên nhân chính gây suy giáp trong thai kỳ l thiếu i t, viêm tuyếngiáp tự miễn m n t nh sau phẫu thuật tuyến giáp, sau phẫu thuật bướu Graveshoặc suy giáp vô căn [6]

.

Trong khi thiếu i t nặng có thể dẫn tới suy giáp thì thiếu i t mức độnhẹ hoặc trung bình thường liên quan với giảm nồng độ FT4 đơn độc hơn lsuy giáp

Nếu suy giáp trong thai kỳ không được điều trị sẽ dẫn tới tăng nguy cơcác biến chứng xấu của thai kỳ c ng như ảnh hưởng xấu đến sự phát triển hệthần kinh của thai nhi ác biến chứng của suy giáp trong thai kỳ bao gồmsinh non, thai nhẹ cân v sẩy thai [23] Allen v Abalovich đ chứng minhsuy giáp trong thai kỳ l m tăng nguy cơ sẩy thai [8], Leung v cộng sự chothấy 22% nguy cơ tiền sản giật thai kỳ liên quan với suy giáp cao hơn so vớithai ph có chức năng tuyến giáp bình thường hoặc có suy giáp dưới lâm s ng[48] Bởi vì có sự liên quan rõ ràng giữa suy giáp với nguy cơ cho cả mẹ vàthai nhi nên điều trị suy giáp trong quá trình mang thai là bắt buộc [27],[67]

Suy giáp dưới lâm sàng được định ngh a là tăng nồng độ TSH với nồng

độ FT4 bình thường Tỷ lệ suy giáp dưới lâm sàng trong khi mang thai ở Mỹđược ước tính là 0,25-2,5% [8],[44], con s này tăng l n tới 21,5% tại Ấn ộ[63] Các triệu chứng của suy giáp dưới lâm sàng, nếu có, thường kín đáo và

có thể là các triệu chứng do mang thai Ngay cả ở những người suy giáp cóthể có một sự khác biệt lớn giữa các triệu chứng và tình trạng tuyến giáp.Canaris và cộng sự đ kết luận rằng mặc dù bệnh nhân suy giáp có nhiều khảnăng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng hơn những bệnh nhân không bị suygiáp nhưng theo kết quả nghiên cứu thì chỉ có 30% bệnh nhân suy giáp cóbiểu hiện triệu chứng [13] Như vậy, khi có sự hiện diện của triệu chứng lâmsàng có thể là gợi ý của suy giáp hoặc suy giáp dưới lâm s ng nhưng nếu vắngmặt các triệu chứng lâm sàng thì c ng không loại trừ được bệnh lý

Suy giáp dưới lâm sàng trong thai kỳ có liên quan với những kết quảbất lợi ở bà mẹ bao gồm sản giật, tiền sản giật, bất thường nhau thai, sẩy thai,sinh non, và cân nặng thai nhi thấp [14],[23] Tuy nhiên, các nghiên cứu khác

.

đ không tìm thấy biến chứng sản khoa ở ph nữ mang thai bị suy giáp dướilâm sàng [17],[51].

iều trị suy giáp dưới lâm s ng không phổ biến bởi vì có t dữ liệuchứng minh lợi ch của việc điều trị bằng hoóc-môn tuyến giáp với kết c ccủa thai kỳ [25],[67] Tuy nhiên, nghiên cứu của Negro v cộng sự cho thấyđiều trị suy giáp dưới lâm s ng đ l m giảm sự xuất hiện các biến chứng của

mẹ v thai nhi [54]

ăn cứ v o nghiên cứu của Negro, iệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm

2011 đ khuyến cáo rằng ph nữ suy giáp dưới lâm s ng v có TPO-Abdương t nh nên được điều trị bằng LT4 [67] iệp hội tuyến giáp Hoa Kỳchưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo hoặc ch ng lại việc sử d ng LT4 điềutrị cho những thai ph suy giáp dưới lâm sàng với TPO-Ab âm tính Tuynhiên, iệp hội Nội tiết lâm s ng v ội nội tiết của Hoa Kỳ đ khuyến cáođiều trị LT4 cho tất cả các thai ph có suy giáp dưới lâm s ng (TSH >2,5mUI/L trong tam cá nguyệt đầu) bất kể tình trạng TPO-Ab [27]

Suy giáp đa s không có triệu chứng lâm s ng một s trường hợp cóthể thấy mệt mỏi tăng cân, suy nhược ngủ g táo bón phù ni m …thườnggặp ở bệnh nhân không phát hiện suy giáp hoặc không điều trị suy giáp trước

l c mang thai ác triệu chứng n y đôi khi nhầm lẫn với các triệu chứngmang thai hẩn đoán xác định suy giáp dựa v o xét nghiệm chức năng tuyếngiáp

- hẩn đoán suy giáp dưới lâm s ng dựa v o:

Nồng độ FT4 giảm đơn độc trong thai kỳ:

Là khi nồng độ TSH trong giới hạn bình thường và nồng độ FT4 nằm dướibách phân vị thứ 5 hoặc thứ 10 của giá trị tham chiếu Nồng độ FT4 giảm đơnđộc có gây ảnh hưởng xấu cho thai nhi hay không vẫn đang được tranh luận[67] Theo Li và cộng sự cho thấy giảm chỉ s IQ của những tr sinh ra từ cácthai ph giảm FT4 đơn độc trong tam cá nguyệt đầu của thai kỳ [50] Trongnghiên cứu của Pop, con của những thai ph có FT4 ở bách phân vị thứ 10 thìđiểm đánh giá tâm thần vận động bị giảm [59] Bởi vì chỉ có ít dữ liệu chothấy tác hại từ giảm FT4 đơn độc và không có những dữ liệu can thiệp đđược công b , do đó không khuyến cáo điều trị cho những thai ph này [67]

1.3.3 ác quan điểm về sàng lọc RLCNTG trong thai kỳ

ầu hết các r i loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ l dưới lâm

s ng v do thiếu dữ liệu r r ng về hiệu quả điều trị nên có sự tranh luận liênquan giữa sự cần thiết cho việc s ng lọc thường quy [27],[62] với việc xétnghiệm trên những bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tiền sử bệnh lý tuyếngiáp v các bệnh liên quan [18],[64]

iệp hội Sản ph khoa Hoa Kỳ năm 2007 đ khuyến cáo chỉ xétnghiệm trên những thai kỳ nguy cơ cao, những ph nữ có triệu chứng hoặc cótiền căn bệnh lý tuyến giáp đái tháo đường type 1, các bệnh lý tự miễn [18].iệp hội c ng đ khuyến cáo rằng không xét nghiệm cho những ph nữkhông có triệu chứng hoặc có bướu giáp nhỏ iệp hội Y khoa về mẹ v thainhi của Hoa Kỳ c ng đ ủng hộ khuyến cáo n y [64]

iệp hội Nội tiết lâm s ng Hoa Kỳ v iệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳnăm 2012 khuyến cáo s ng lọc cho những thai ph có yếu t nguy cơ [27]

ội Nội tiết năm 2012 đ đưa ra 2 ý kiến: một s thành viên đề nghịsàng lọc TSH cho tất cả ph nữ mang thai tuần thứ chín hoặc tại thời điểmkhám thai đầu tiên Một s thành viên đề nghị xác định và kiểm tra TSH

.

những ph nữ có nguy cơ cao vào tuần thứ chín hoặc tại thời điểm khám thaiđầu tiên [25].

Những thai ph có nguy cơ cao gồm 1 trong các yếu t sau (theo ộiNội tiết năm 2012 v iệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011) [25],[67]:

+ Tuổi > 30

+ Tiền căn: sẩy thai hoặc sinh non

+ éo phì (BMI > 40 kg/m²)

+ ó các triệu chứng của RLCNTG

+ Tiền căn bệnh lý tuyến giáp

+ Tiền căn phẫu thuật tuyến giáp

+ Tiền căn xạ trị vùng cổ hoặc đầu

+ Tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp

so với s ng lọc thường quy [40] Trong một nghiên cứu đo n hệ hồi cứu thực

.

hiện năm 2011, trong 938 thai ph ở Boston có tới 80% thai ph có nồng độTSH cao có thể bị bỏ lỡ khi sử d ng s ng lọc theo nguy cơ cao hơn l s nglọc thường quy [16].

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 1.4.1 Trong nước

Tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu Nguyễn Thị o ng Phương NguyễnThị ương Lê Thị Mai Dung, Phạm Thị Mai nghiên cứu trên 544 ph nữgồm 430 thai ph v 114 ph nữ sau sinh tại 3 bệnh viện l bệnh viện ại học

Y Dược TPHCM, bệnh viện ạch Mai Nội bệnh viện Từ D Tất cả đ itượng đều được lựa chọn sau khi đ loại bỏ những trường hợp có bệnh lýtuyến giáp và một s bệnh lý khác Tiêu chuẩn chẩn đoán như sau: nồng độTSH < 0,1mUI/L và > 5 mUI/L: bất thường; 0,1mUI/L ≤ TSH ≤ 0,4 mUI/L

và 4,0mUI/L ≤ TSH ≤ 5,0mUI/L: nguy cơ Kết quả cho thấy trong thời kỳmang thai tỷ lệ bất thường nồng độ TSH l 4,88% thai ph , tỷ lệ ở mức nguy

cơ nồng độ TSH l 10,93% thai ph , trong đó chủ yếu l các trường hợp cónồng độ TSH giảm Tỷ lệ bất thường TSH cao nhất trong ba tháng đầu củathai kỳ v đa s rơi v o trường hợp có TSH thấp hơn 0 4mU /L Sau khi sinh1,5 tháng tỷ lệ bất thường về TSH là 32,45% thai ph và tỷ lệ ở mức nguy cơ

là 7,89% thai ph , tuy nhiên s ca bất thường về TSH sau sinh chủ yếu cónồng độ TS tăng cao tr n 4,0mUI/L Nghiên cứu kết luận rằng kết quả bấtthường về hoạt động tuyến giáp ở ph nữ mang thai khá cao vì thế cần kiểmtra v đánh giá chức năng tuyến giáp ở ph nữ mang thai và sau sinh [3]

1.4.2 Ngoài nước

Tại Ấn ộ, Anupama (2014) tiến hành nghiên cứu trên 305 thai ph đđược lựa chọn ngẫu nhiên, tuổi trung bình là 24,46 tuổi, tuổi thai trung bình là9,09 tuần và căn cứ vào ngưỡng nồng độ TSH là 0,1-2,5 mIU/mL Trong 305thai ph được sàng lọc có 89,83% thai ph bình giáp, 9,8% thai ph là suy

.

giáp và 0,32% thai ph là cường giáp Tỷ lệ suy giáp trong nhóm có nguy cơcao là 20,58% trường hợp và nhóm dân s bình thường là 6,7% trường hợp.Nghiên cứu cho thấy có liên quan đáng kể giữa r i loạn chức năng tuyến giápvới các yếu t nguy cơ cao (p <0,001) Ở ph nữ suy giáp, 46% trường hợp cókết quả bất lợi chu sinh và 53,33% trường hợp có kết quả bình thường, còntrong nhóm ph nữ bình giáp chỉ có 7 2% trường hợp có kết quả bất lợi chusinh v 92 7% trường hợp có kết quả bình thường Nghiên cứu này cho thấy

có m i liên quan giữa nồng độ TSH bất thường với kết cuộc xấu của thai kỳ(p <0,001) [10]

Tại Trung Qu c, Wang W và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2899 thai

ph , tuổi trung bình là 27,61 ± 3,55 và tuổi thai trung bình là 6 tuần, s ng ởkhu vực đủ i t Giá trị tham chiếu trong tam cá nguyệt đầu của nồng độ TSH,FT4 lần lượt là 0,13-3,93mIU/L và 12,00-23,34pmol/L Trong s 2899 thai

ph , 294 thai ph có r i loạn chức năng tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 10,2% Tỷ lệcường giáp, suy giáp và giảm FT4 đơn thuần lần lượt là 1,8%, 7,5%, và 0,9%

Tỷ lệ của RLCNTG trong nhóm có nguy cơ cao là cao hơn so với nhómkhông có nguy cơ (15% với 9,4%, p = 0,001, χ2 = 10,8) [71]

Hong Yang và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 3882 ph nữ Trung

Qu c, 1169 ph nữ mang thai tam cá nguyệt đầu và 2713 ph nữ mang thai ởtam cá nguyệt thứ hai Trong 1169 ph nữ mang thai ba tháng đầu có 257 ph

nữ thuộc nhóm nguy cơ cao và 912 ph nữ không có yếu t nguy cơ Với giátrị tham khảo TSH, FT4 trong tam cá nguyệt đầu lần lượt là 0,09-3,47 mIU/L

và 7,74-15,80 pmol/L Kết quả có 63 thai ph (5,4%) có r i loạn chức năngtuyến giáp, trong đó 12 (1,0%) thai ph bị cường giáp, 51 (4,4%) thai ph bịsuy giáp, 15 (1,3%) thai ph có nồng độ FT4 thấp Trong s 51 thai ph vớinồng độ TSH tăng cao, 2 (0,2%) thai ph bị suy giáp và 49 (4,2%) thai ph bịsuy giáp dưới lâm sàng Trong nhóm thai ph nguy cơ cao, 9 (3,5%) thai ph

.

có nồng độ TS tăng bao gồm 2 (0,8%) thai ph bị suy giáp và 7 (2,7%) thai

ph bị suy giáp dưới lâm sàng, có 12 (1,0%) thai ph với nồng độ TSH thấp,bao gồm 6 (0,5%) thai ph cường giáp và 6 (0,5%) thai ph cường giáp dướilâm sàng [39]

Vimal Nnambiar và cộng sự (2011) nghiên cứu 483 thai ph Ấn ộmang thai trong ba tháng đầu Thai ph có r i loạn chức năng tuyến giáp đượcđánh giá định kỳ hoặc điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng đ i tượngđược theo dõi cho đến khi sinh Tỷ lệ suy giáp, bệnh Graves, nhiễm độc giápthai kỳ và bệnh lý tuyến giáp tự miễn lần lượt là 4,8%, 0,6%, 6,4% và 12,4%.Nghiên cứu cho thấy suy giáp và bệnh lý tuyến giáp tự miễn có liên quan vớisẩy thai, tuy nhiên có 40% các thai ph bị suy giáp không có bất kỳ yếu tnguy cơ cao nào [70]

Tại Tây Ban Nha, Dieguez M và cộng sự (2015) đ tiến hành mộtnghiên cứu cắt ngang từ tháng 04 năm 2010 đến tháng 03 năm 2011, bao gồm

2509 ph nữ mang thai trong một khu vực đủ i t, tuổi trung bình 32 tuổi,được sàng lọc thường quy RLCNTG trong tam cá nguyệt đầu (tuổi thai trungbình 8 tuần, dao động từ 4-13 tuần) ánh giá nồng độ TSH và FT4 trong lầnthăm khám thai đầu tiên Áp d ng khoảng tham khảo nồng độ TSH và FT4theo tam cá nguyệt đầu với TSH là 0,2-4,5mUI/L và FT4 là 0,99-1,44 ng/L.Nghiên cứu cho kết quả 416 thai ph bị RLCNTG (16,6%), trong s này có

47 trường hợp suy giáp (1,9%), 90 trường hợp suy giáp dưới lâm sàng (3,6%),

23 trường hợp cường giáp (0,9%), 20 trường hợp cường giáp dưới lâm sàng(0,8%) và 236 trường hợp có nồng độ FT4 thấp đơn thuần (9,4%) Áp d ng

mô hình hồi quy logistic, tuổi thai ph ≥ 30 tuổi không liên quan vớiRLCNTG (OR 0,85, KTC 95%: 0,67-1,08) [26]

Tại Mỹ, Casey BM và cộng sự (2005) đ nghiên cứu trên 25756 ph nữmang đơn thai được sàng lọc chức năng tuyến giáp v được theo d i đến lúc

.

sinh, có 17298 (67%) thai ph có tuổi thai nhỏ hơn 20 tuần và 404 (2,3%) thai

ph trong s này được coi là có suy giáp dưới lâm sàng Những thai ph bịsuy giáp dưới lâm sàng tỷ lệ nhau bong non tăng gấp 3 lần và tỷ lệ sinh non(sinh trước 34 tuần) tăng gấp 2 lần so với ph nữ bình giáp [14]

Tại Anh, Vaidya (2007) nghiên cứu trên 1560 thai ph tuổi trung bình

là 27 tuổi, đa s là người da trắng, với tuổi thai trung bình là 9 tuần Phân loại

413 thai ph (26,5%) gồm những người có tiền căn bệnh lý tuyến giáp hoặccác r i loạn tự miễn dịch khác hoặc có tiền sử gia đình của bệnh lý tuyếngiáp, thuộc nhóm nguy cơ cao Kết quả có 40 (2,6%) thai ph có nồng độ

TS tăng > 4,2mIU/L, 16 thai ph trong s đó có nồng độ FT4 <12 pmol/L

Tỷ lệ thai ph có nồng độ TSH > 4,2mUI/L ở nhóm có nguy cơ cao cao hơnnhóm nguy cơ thấp (RR 6,5, KTC 95% 3,3-12,6, p < 0,0001) Thai ph cómột trong các yếu t nguy cơ như tiền sử bị bệnh lý tuyến giáp, tiền sử bị cácbệnh tự miễn, có TPO- b dương t nh và tiền sử gia đình của bệnh lý tuyếngiáp làm tăng nguy cơ nồng độ TSH > 4,2mUI/L Tuy nhiên, có 12 trong s

40 thai ph (30%) có nồng độ TSH tăng thuộc nhóm nguy cơ thấp Trong s

12 thai ph với nồng độ TSH tăng ở nhóm nguy cơ thấp có 2 thai ph có nồng

độ TSH > 10 mIU/L Những người lớn tuổi (> 35 tuổi), hút thu c lá hoặc cótiền sử sẩy thai không liên quan với nồng độ TSH tăng Trong nhóm thai phnguy cơ thấp, tỷ lệ TSH tăng không bị ảnh hưởng của tuổi thai ph trên 35.Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể của tuổi của người mẹ,dân tộc, tình trạng hút thu c, s lần mang thai trước đó sẩy thai và thai lưugiữa những thai ph có nồng độ TS tăng trong nhóm nguy cơ cao so vớinhóm có nguy cơ thấp [68]

Gần đây nhất, Rajesh Rajput và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 461

ph nữ mang thai tại Ấn ộ Tuổi trung bình của mẹ là 23,79 ± 3,47 tuổi, tuổithai trung bình là 8 tuần 5 ngày, không có tiền sử của bệnh lý tuyến giáp hoặc

.

u ng bất kỳ thu c điều trị bệnh tuyến giáp Tác giả c ng đ áp d ng khoảngtham khảo theo từng tam cá nguyệt của Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ năm

2011, kết quả cho thấy có 21,5% thai ph bị suy giáp dưới lâm sàng, 1,3%thai ph suy giáp, 0,4% thai ph cường giáp và 3,3% thai ph bị cường giápdưới lâm sàng Nghiên cứu đ kết luận rằng việc sàng lọc thường quy r i loạnchức năng tuyến giáp trong thai kỳ n n được xem xét đặc biệt là ở một đấtnước như Ấn ộ, do tỷ lệ r i loạn chức năng tuyến giáp ở nước này cao [61]

Altomare M và cộng sự (2013) đ nghiên cứu trên 951 ph nữ mangthai tại Italy ở tuổi thai khác nhau của thai kỳ, sử d ng khoảng tham khảonồng độ TSH theo từng tam cá nguyệt để đánh giá chức năng tuyến giáp.Tổng cộng có 12,3% thai ph bị suy giáp và 2,6% thai ph có nồng độ TSHthấp Tỷ lệ của cả suy giáp và suy giáp dưới lâm sàng cao hơn ở nhóm cónguy cơ cao so với nhóm nguy cơ thấp, nhưng 17,9% thai ph có suy giápthuộc nhóm nguy cơ thấp Tiền căn gia đình có bệnh lý tuyến giáp và khángthể TPO-Ab dương tính làm tăng nguy cơ suy giáp dưới lâm sàng Nghiêncứu này đ kết luận rằng tỷ lệ suy giáp cao gợi ý việc tầm soát chức năngtuyến giáp nên sử d ng khoảng tham khảo nồng độ TSH theo từng tam cánguyệt đặc biệt ở các vùng thiếu i t nhẹ đến trung bình [9]