Đặc điểm lâm sàng, lipid máu và độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh của bệnh nhân ban vàng mi mắt

563.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM cónồng độ lipid máu bình thường và nhóm chứng có nồng độ lipid máu bìnhthường .... 77 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

TRẦN BÁ TÒNG

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT 8

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 9

DANH MỤC BẢNG 10

DANH MỤC HÌNH 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 14

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

TỔNG QUAN VỀ BỆNH U VÀNG 4

1.1.1 Đại cương 4

1.1.2 Dịch tễ 4

1.1.3 Sinh bệnh học 4

1.1.4 Các thể lâm sàng của u vàng 7

1.1.5 Giải phẫu bệnh 10

1.1.6 Chẩn đoán phân biệt 10

1.1.7 Điều trị 11

TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU 14

1.2.1 Sơ lược các thành phần lipid máu 14

1.2.2 Định nghĩa rối loạn lipid máu 17

1.2.3 Một số nghiên cứu về rối loạn lipid máu trên bệnh nhân BVMM

18

TỔNG QUAN VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH 19

1.3.1 Đại cương về sinh bệnh học 19

1.3.2 Vai trò của siêu âm động mạch cảnh trong xơ vữa động mạch 21

1.3.3 Một số nghiên cứu về siêu âm động mạch cảnh trên bệnh nhân BVMM 23

Thang điểm Framingham trong dự báo nguy cơ tim mạch 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

Thiết kế nghiên cứu 26

Thời gian và địa điểm 26

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 26

Đối tượng nghiên cứu 26

2.3.1 Dân số mục tiêu 26

2.3.2 Dân số chọn mẫu 26

Kỹ thuật chọn mẫu 26

2.4.1 Phương pháp chọn mẫu 26

2.4.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

Xử lý và phân tích số liệu 35

Cách tiến hành nghiên cứu 36

Kỹ thuật siêu âm 38

Vấn đề y đức: 39

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ tim mạch theo thang điểmFramingham của nhóm đối tượng nghiên cứu 403.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM 403.1.2 Đặc điểm sinh hóa của nhóm bệnh nhân BVMM 423.1.3 Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham của nhóm bệnhnhân BVMM 433.1.4 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh của bệnh nhân BVMM

44Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của đối tượng nghiên cứu và nhóm chứng 443.2.1 Đặc điểm dịch tễ chung của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 443.2.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng

453.2.3 Đặc điểm ban vàng mi mắt 47Đặc điểm sinh hóa của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng 473.3.1 Nồng độ lipid máu của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng

473.3.2 Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân BVMM 483.3.3 Nồng độ đường huyết, apoA1, apoB ở nhóm bệnh nhân BVMM493.3.4 Mối liên quan giữa diện tích ảnh hưởng và các chỉ số lâm sàng, cậnlâm sàng trong nhóm bệnh nhân BVMM 503.3.5 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và các chỉ số lâm sàng, cậnlâm sàng trong nhóm bệnh nhân BVMM 51

Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham (FRS) 51

Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân BVMM 523.5.1 CIMT và tỉ lệ mảng xơ vữa của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 523.5.2 Mối liên quan giữa CIMT và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàngtrong nhóm bệnh nhân BVMM 533.5.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân BVMM códày và không dày động mạch cảnh 54Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các phân nhóm trong nhóm bệnhnhân BVMM và nhóm chứng 563.6.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM cóRLLPM và nhóm chứng có RLLPM 563.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM cónồng độ lipid máu bình thường và nhóm chứng có nồng độ lipid máu bìnhthường 583.6.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMMkhông có RLLPM và nhóm bệnh nhân BVMM có RLLPM 603.6.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM códiện tích ảnh hưởng mức độ nhẹ - trung bình và nhóm bệnh nhân BVMM

có diện tích ảnh hưởng mức độ nặng – rất nặng 61CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ tim mạch theo thang điểmFramingham của nhóm đối tượng nghiên cứu 644.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM 64

4.1.2 Đặc điểm sinh hóa của nhóm bệnh nhân BVMM 674.1.3 Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham của nhóm bệnhnhân BVMM 684.1.4 Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh của bệnh nhân BVMM

68Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của đối tượng nghiên cứu và nhóm chứng69

4.2.1 Đặc điểm dịch tễ chung của nhóm bệnh và nhóm chứng 694.2.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng

70Đặc điểm sinh hóa của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng 714.3.1 Nồng độ lipid máu của nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng

714.3.2 Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân BVMM 724.3.3 Nồng độ đường huyết, apoA1, apoB của nhóm bệnh nhân BVMM

744.3.4 Mối liên quan giữa diện tích ảnh hưởng, thời gian mắc bệnh với cácchỉ số lâm sàng, cận lâm sàng trong nhóm bệnh nhân BVMM 75Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham (FRS) ở nhóm bệnhnhân BVMM và nhóm chứng 75

Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân BVMM và nhómchứng 764.5.1 CIMT và tỉ lệ mảng xơ vữa của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 76

4.5.2 Mối liên quan giữa CIMT và các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng

trong nhóm bệnh nhân BVMM 77

4.5.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bệnh nhân BVMM có dày và không dày động mạch cảnh 77

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa các phân nhóm trong nhóm bệnh nhân BVMM và nhóm chứng 79

4.6.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM có RLLPM và nhóm chứng có RLLPM 79

4.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM có nồng độ lipid máu bình thường và nhóm chứng có nồng độ lipid máu bình thường 79

4.6.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM không có RLLPM và nhóm bệnh nhân BVMM có RLLPM 82

4.6.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM có diện tích ảnh hưởng mức độ nhẹ - trung bình và nhóm bệnh nhân BVMM có diện tích ảnh hưởng mức độ nặng – rất nặng 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 87

PHỤ LỤC 1 93

PHỤ LỤC 2 96

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

1 Xanthelasma palpebrarum Ban vàng mi mắt

U vàngPhát ban u vàng

U vàng dạng củPhần chylomicron còn lại

U vàng tại gânBọt bào

8 Carotid intima media thickness Độ dày lớp nội trung mạc động

mạch cảnh

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

1234

CIMTCholesterol TPLDL

678910

11

VLDLTGBVMMFRSRLLPMapoBapoA1

Very low density lipoproteinTriglyceride

Ban vàng mi mắtFramingham risk scoreRối loạn lipid máuApolipoprotein BApolipoprotein A1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3-1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM 40Bảng 3-2 : Đặc điểm ban vàng mi mắt 41Bảng 3-3: Nồng độ lipid máu, đường huyết, apoA1, apoB của nhóm bệnh nhânBVMM 42Bảng 3-4 : Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham của nhóm bệnhnhân BVMM 43Bảng 3-5 : Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh của bệnh nhân BVMM 44Bảng 3-6: So sánh đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 44Bảng 3-7: So sánh đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 45Bảng 3-8: So sánh đặc điểm sinh hóa của nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 47Bảng 3-9: Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân BVMM 48Bảng 3-10: So sánh tỉ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm bệnh nhân BVMM và nhómchứng 48Bảng 3-11: Nồng độ đường huyết, apoA1, apoB ở nhóm bệnh nhân BVMM49Bảng 3-12: Tương quan Spearman giữa diện tích ảnh hưởng vơi các chỉ số lâmsàng và cận lâm sàng 50Bảng 3-13: Tương quan Spearman giữa thời gian mắc bệnh với các chỉ số lâmsàng và cận lâm sàng 51Bảng 3-14: Nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham 51

Bảng 3-15: So sánh CIMT và tỉ lệ mảng xơ vữa của nhóm bệnh nhân BVMM

và nhóm chứng 52Bảng 3-16: Tương quan Spearman giữa CIMT trái với các chỉ số lâm sàng vàcận lâm sàng trong nhóm bệnh nhân BVMM 53Bảng 3-17: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của nhóm BVMM có dày và khôngdày động mạch cảnh 54Bảng 3-18: So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhânBVMM có RLLPM và nhóm chứng có RLLPM 56Bảng 3-19: So sánh đặc lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMM

có nồng độ lipid máu bình thường và nhóm chứng có nồng độ lipid máu bìnhthường 58Bảng 3-20: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân BVMMkhông có RLLPM và nhóm bệnh nhân BVMM có RLLPM 60Bảng 3-21 : So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhânBVMM có diện tích ảnh hưởng mức độ nhẹ - trung bình và nhóm bệnh nhânBVMM có diện tích ảnh hưởng mức độ nặng – rất nặng 62Bảng 4-1: Tỉ lệ phân bố giới tính ở bệnh nhân BVMM trong một số nghiên cứu 65Bảng 4-2: Nồng độ lipid máu ở bệnh nhân BVMM trong một số nghiên cứu67Bảng 4-3: CIMT ở bệnh nhân BVMM trong các nghiên cứu 69Bảng 4-4 : So sánh nồng độ lipid máu giữa nhóm bệnh và nhóm chứng qua cácnghiên cứu 71Bảng 4-5: Tỉ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân BVMM trong một số nghiêncứu 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Sự hình thành mảng xơ vữa 21Hình 2: Mặt cắt dọc của động mạch cảnh chung cho thấy độ dày lớp nội trungmạc 23Hình 3: Động mạch cảnh với cách đo IMT và xơ vữa 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ban vàng mi mắt (BVMM) là tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến mi mắtvới triệu chứng là sẩn màu vàng nâu, thường đối xứng ở vùng khóe mắt mi trên

và mi dưới, có khuynh hướng tiến triển và hợp lại với nhau thành mảng lớn.Mặc dù không gây ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân, BVMM gây ảnhhưởng nhiều về mặt thẩm mỹ [59] Cơ chế bệnh sinh của bệnh có liên quan đến

nhiều yếu tố như rối loạn lipid máu [59], nội tiết tố và đại thực bào [3] và hiện

vẫn còn đang tiếp tục được nghiên cứu

Tương tự như u vàng da, BVMM từ lâu đã được ghi nhận có liên quanđến tình trạng RLLPM Nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân BVMM cho thấy sựbiến đổi nồng độ các lipid gây xơ vữa như tăng triglyceride, cholesterol toànphần, LDL-C, VLDL-C và giảm nồng độ HDL-C [10],[45],[58],[62],[63],[64],với tỉ lệ rối loạn lipid máu thay đổi giữa các nghiên cứu 10% – 67,9% [64]

Siêu âm động mạch cảnh khảo sát độ dày lớp nội trung mạc và mảng xơvữa là một phương pháp không xâm lấn giúp chẩn đoán sớm tổn thương xơ vữađộng mạch, góp phần trong việc điều trị sớm và phòng ngừa các biến cố timmạch về sau Thông qua siêu âm động mạch cảnh, một vài nghiên cứu gần đâycho thấy mối liên quan giữa BVMM và tình trạng xơ vữa động mạch với tầnsuất xuất hiện mảng xơ vữa ở bệnh nhân BVMM nhiều hơn so với nhóm chứng,ngay cả ở nhóm bệnh nhân BVMM có nồng độ lipid máu trong giới hạn bìnhthường [16],[37],[41]

Tại Việt Nam, theo tra cứu của chúng tôi, có rất ít nghiên cứu về bệnhBVMM Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát nồng độlipid huyết thanh cũng như đánh giá tình trạng xơ vữa mạch máu thông qua siêu

âm động mạch cảnh ở bệnh nhân BVMM Nghiên cứu này giúp ích trong việc

tầm soát, phát hiện sớm tình trạng xơ vữa động mạch trên bệnh nhân BVMMnhằm có những can thiệp điều trị thích hợp giúp cải thiện tiên lượng sống vàchất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ lipid huyết thanh, nguy cơ timmạch theo thang điểm Framingham, độ dày lớp nội trung mạc và tần suất xuấthiện mảng xơ vữa thông qua siêu âm động mạch cảnh ở bệnh nhân BVMM đếnkhám và điều trị tại bệnh viên Da Liễu TPHCM từ tháng 10/2018 đến tháng6/2019

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, nồng độ lipid huyết thanh, apoA1, apoB,nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân BVMM

2 Xác định độ dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa thông qua siêu âmđộng mạch cảnh ở bệnh nhân BVMM

3 So sánh đặc điểm lâm sàng, nồng độ lipid huyết thanh, apoA1, apoB,nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham, độ dày lớp nội trungmạc động mạch cảnh và tần suất xuất hiện mảng xơ vữa giữa nhóm bệnhnhân BVMM và nhóm chứng

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN VỀ BỆNH U VÀNG

1.1.1 Đại cương

U vàng da là kết quả của sự lắng đọng lipid trong lớp bì, chủ yếu trongcác đại thực bào (tế bào bọt) nhưng cũng có ở ngoại bào Một trong những đặcđiểm lâm sàng giúp phân biệt u vàng với các u da khác chính là màu vàng hoặcmàu da cam đặc trưng U vàng có thể hiện diện với nhiều hình thái sang thương

cơ bản từ dát, sẩn, mảng đến nốt Sang thương cơ bản và vị trí giải phẫu củatổn thương có thể gợi ý đến loại rối loạn lipid huyết thanh hoặc sự hiện diệncủa paraproteinemia

U vàng da có thể phát triển trong bệnh cảnh rối loạn chuyển hóa lipidnguyên phát hoặc thứ phát Vì vậy, việc nhận ra những tổn thương này giúpích rất nhiều trong việc chẩn đoán sớm, quản lý và tiên lượng bệnh rối loạnlipid máu

1.1.2 Dịch tễ

Rối loạn lipid máu là một bệnh khá thường gặp trong dân số Tính riêng

ở Hoa Kỳ, có khoảng 100 triệu người có tăng cholesterol > 200 mg/dl Mặc dùvậy nhưng chỉ có một số ít bệnh nhân xuất hiện u vàng Hơn nữa, cơ chế hìnhthành u vàng vẫn chưa được làm sáng tỏ

1.1.3 Sinh bệnh học

Có nhiều bằng chứng cho thấy lipid tìm thấy trong các loại u vàng có cấutrúc giống với lipid huyết thanh [12] Phần lớn lipid huyết thanh được vậnchuyển bởi lipoprotein Cấu trúc cơ bản của lipoprotein cho phép vận chuyểntriglyceride và cholesterol tới các tế bào ngoại biên để tiếp tục được sử dụng.Cấu trúc này bao gồm một lớp vỏ ngoài ưa nước và nhân kị nước Lớp vỏ ngoài

bao gồm phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein hoặc apoprotein.Nhân bên trong chứa triglyceride và cholesterol ester.

Các loại lipoprotein khác nhau ở thành phần nhân lipid bên trong.Chylomicrons và VLDL có thành phần lipid chính trong nhân là triglyceride,trong khi cholesterol ester là thành phần chính trong nhân của LDL, HDL vàphần còn lại của chylomicron Các apoprotein ở lớp vỏ ngoài cũng khác nhaugiữa các loại lipoprotein Các apoprotein này có nhiều chức năng quan trọng,như gắn kết lipoprotein với các thụ thể trên cơ quan đích hoặc hoạt hóa cácenzyme

Có 2 còn đường chính để tổng hợp lipoprotein Con đường ngoại sinhbắt đầu với bữa ăn nhiều mỡ Nhờ lipase và acid mật, triglyceride trong bữa ănđược chuyển hóa thành acid béo và monoglyceride Sau khi được hấp thu quaniêm mạc ruột non, triglyceride được tái tạo và kết hợp với một lượng nhỏcholesterol ester để nằm trong nhân của chylomycron Lớp vỏ ngoài củachylomicron bao gồm phospholipid, cholesterol tự do và nhiều apoprotein baogồm B-48, E, A-I, A-II và C-II

Chylomycron di chuyển vào mạch bạch huyết rồi vào tuần hoàn hệ thốngqua ống ngực Khi đã vào trong hệ tuần hoàn, quá trình thủy phân của nhântriglyceride diễn ra, giải phóng acid béo tự do đến các mô xung quanh Quátrình này được thúc đẩy bởi enzyme lipoprotein lipase gắn trong nội mô mạchmáu

Phần chylomycron còn lại (remmant) là sản phẩm sau khi thủy phânkhoảng 70% lượng triglyceride ban đầu Nhân trung tâm lúc này chứa chủ yếucholesterol ester nhận được từ HDL lưu hành trong máu Phần chylomycroncòn lại được bắt giữ tại gan thông qua các thụ thể apo B-100/E nhận diện

apoprotein E3 và E4 trên bề mặt Khi vào trong gan, phần lipid còn lại được dựtrữ tại gan và các apoprotein như B-48 bị thoái hóa.

Còn đường nội sinh bắt đầu với sự hình thành VLDL tại gan Nhân trungtâm của VLDL chứa chủ yếu triglyceride có nguồn gốc từ acid béo lưu hành và

dự trữ triglyceride tại gan Các apoprotein quan trọng tìm thấy ở lớp vỏ ngoàibao gồm B-100, E và C II Tương tự như với chylomicron, lipoprotein lipasethúc đẩy quá trình thủy phân của phân tử VLDL, loại bỏ phần lớn triglyceridekhỏi nhân, sau đó cholesterol ester được thu nhận từ các phân tử HDL Hoạthóa men lipoprotin lipase cần sự hiện diện của apo C – II trên lớp vỏ ngoài củaVLDL Sau khi loại bỏ phần lớn hàm lượng triglyceride, phần còn lại củaVLDL, còn được gọi là lipoprotein trọng lượng phân tử trung bình (IDL) có thểđược thu nhận tại gan thông qua thụ thể apo B/100 – E và thoái hóa Phần IDLkhông được thu nhận tại gan tiếp tục được loại bỏ phần triglyceride còn lạitrong nhân bởi men hepatic lipase và vào hệ tuần hoàn dưới dạng LDL

LDL chứa chủ yếu cholesterol ester trong nhân và bộc lộ B-100 trên bềmặt LDL vận chuyển cholesterol ester tới mô ngoại biên, tại đây chúng đượcchuyển hóa thành cholesterol tự do Cholesterol đóng nhiều vai trò quan trọngtrong cơ thể, như tạo thành màng tế bào, tạo nên lớp vỏ myelin của sợi thầnkinh, tạo hormone steroid và acid mật Tế bào gan đóng vai trò quan trọng trongviệc dị hóa LDL Quá trình thu nhận LDL được thông qua thụ thể apo B 100-

E trên bề mặt tế bào gan Cholesterol tự do dư thừa cần được ester hóa trở lại

để dự trữ trong tế bào gan

HDL đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa cholesterol Một trongnhững nhiệm vụ chính của HDL là loại bỏ cholesterol dư thừa tại mô ngoạibiên Trong quá trình này , cholesterol tự do và phospholipid được chuyển từmàng tế bào của tế bào ngoại biên tới phân tử HDL Cholesterol tự do được

ester hóa bởi men lecithin cholesterol acetyltransferase - LCAT Men này cần

sự hiện diện của apoprotein A-1 trên bề mặt HDL để hoạt hóa HDL sau đó vậnchuyển cholesterol ester đến LDL, phần còn lại của chylomycron hoặc VLDL

Một lý do nữa dẫn đến việc tăng triglyceride huyết thanh là do gan tăngsản xuất lipoprotein giàu triglyceride thông qua con đường nội sinh Trong bệnhtăng triglyceride nội sinh có tính gia đình, một khiếm khuyết di truyền làm chogan phản ứng bất thường với carbohydrate trong bữa ăn và insulin, dẫn đến sựtăng sản xuất VLDL Các yếu tố môi trường và bệnh lý đi kèm khác cũng cóthể làm nặng lên các khiếm khuyết di truyền này như béo phì, chế đô ăn nhiềucalo, tiểu đường, nghiện rượu, dùng nội tiết tố thay thế và các thuốc hệ thống

Mục tiêu chính trong điều trị phát ban u vàng là tìm và điều trị nguyênnhân gây rối loạn triglyceride máu Nếu không điều trị triệt để tình trạng này

có thể dẫn đến biến chứng viêm tụy cấp Các phương pháp can thiệp dùng thuốc

và không dùng thuốc làm giảm nồng độ triglyceride lưu hành sẽ dẫn đến sự tựthoái lui của các sang thương

U vàng dạng củ

U vàng dạng củ thường biểu hiện bằng các sẩn hoặc nốt màu vàng – hồngtrên mặt duỗi chi, đặc biệt ở đầu gối và khuỷa tay, các sang thương này có thểlớn hơn 3cm đường kính Các sang thương u vàng dạng củ gặp trong các tìnhtrạng tăng cholesterol máu như dysbetalipoproteninemia và bệnh tăngcholesterol máu có tính gia đình Khác với phát ban u vàng, u vàng dạng củthường đáp ứng chậm sau khi điều trị rối loạn lipid máu

Dysbetalipoproteinemia là một bệnh lý di truyền lặn trên nhiễm sắc thểthường về chuyển hóa lipid Bệnh gây ra bởi một đồng phân của apo E, chủ yếu

là apo E2, là một ligand có tính gắn kết kém với thụ thể ái lực cao apo B-100/E.Điều này dẫn đến việc chậm tiếp nhận chylomycron và phần thừa VLDL tạigan Hậu quả cuối cùng là tăng nồng độ triglyceride và cholesterol huyết thanh.Sang thương da đặc trưng cho bệnh lý này chính là u vàng dạng củ (gặp trongkhoảng 80% bệnh nhân)

U vàng tại gân

U vàng tại gân là những nốt lắng đọng lipid có mật độ chắc, bề mặt trơnláng gặp ở gân achille hoặc gân duỗi ở tay, gối, khuỷa tay Sự hiện diện của uvàng tại gân gần như luôn luôn là chỉ điểm của một tình trạng rối loạn lipid máutiềm ẩn Các rối loạn lipid với loại u vàng này bao gồm tăng cholesterol có tínhgia đình, dysbetalipoproteinemia và tăng lipid máu do nhược giáp

U vàng tại gân thường gặp nhất trong bệnh tăng cholesterol máu có tínhgia đình Bệnh này do thiếu thụ thể LDL trên bề mặt tế bào, dẫn đến giảm hấpthu LDL lưu hành trong máu với hậu quả là tăng nồng độ LDL Bệnh di truyềntrội trên nhiễm sắc thể thường với độ biểu hiện cao Bệnh nhân đồng hợp tử cóthể có nồng độ LDL cholesterol lên tới 800 – 1000 mg/dl với xơ vữa động mạch

và u vàng lan tỏa trong 10 năm đầu đời Dị hợp tử của bệnh lý thì thường gặphơn với tỉ lệ 1/500 dân số ở Mỹ Các loại u vàng thường gặp trong bệnh lý này

là u vàng tại gân, phát ban u vàng và u vàng phẳng Bởi vì đây là một bệnh kháthường gặp, bệnh nhân với u vàng tại gân thường gặp ở thể dị hợp tử hơn thểđồng hợp tử

U vàng phẳng

U vàng phẳng thường biểu hiện bằng các dát, sẩn, khoảng và mảng màuvàng tới vàng cam, có thể khu trú hoặc lan tỏa Mặc dù vị trí giải phẫu có thểthay đổi, vị trí của sang thương cũng góp phần gợi ý chẩn đoán bệnh lý nền Ví

dụ u vàng phẳng vùng khoeo chân hoặc vùng kẽ ngón gần như là dấu hiệu đặctrưng cho bệnh tăng cholesterol có tính gia đình đồng hợp tử U vàng ở cácđường rãnh bàn tay là dấu hiệu chỉ điểm của dysbetalipoproteinemia đặc biệtkhi đi kèm với u vàng dạng củ

Ban vàng mi mắt

Ban vàng mi mắt là thuật ngữ để chỉ u vàng ở phần mi mắt EramusWilson là người đầu tiên dùng thuật ngữ BVMM hơn 100 năm trước và banđầu dùng để chỉ cho tất cả các u vàng BVMM là tình trạng u vàng da thườnggặp nhất, với sang thương là mảng màu vàng ở mi mắt trên hoặc dưới, nằm gầnkhóe mắt trong, mật độ mềm, bán đặc hoặc cứng, có khuynh hướng đối xứng,tiến triển hợp lại vói nhau thành mảng lớn

Ban vàng mi mắt thường gặp ở người trung niên và lớn tuổi, nhiều hơn

ở nữ giới với tỉ lệ khoảng 1,1% và ở nam giới là 0,3% [24]

1.1.5 Giải phẫu bệnh

Hình ảnh giải phẫu bệnh đặc trưng của u vàng là bọt bào Bọt bào baogồm đại thực bào chứa lipid trong tế bào chất Tất cả u vàng đều có hình ảnhthâm nhiễm lipid trong lớp bì nhưng chúng có thể thay đổi tùy theo lượng lipid,

tế bào viêm thâm nhiễm, lượng và vị trí thâm nhiễm và sự hiện diện của lipidngoại bào Hình ảnh mô học của u vàng có thể bị thay đổi trong quá trình xử lý

mô do việc cố định bằng formol có thể loại bỏ lipid và để lại các khe trống Hóa

mô miễn dịch nhuộm adipophilin có thể dùng để phát hiện lipid [40]

Phát ban u vàng chứa các hạt lipid trong lớp bì lưới Cần lưu ý là tronggiai đoạn sớm của bệnh, bọt bào thường ít về số lương và nhỏ về kích thước.Thâm nhiễm tế bào viêm có thể bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính và tế bàolympho T Khi sự lipid hóa diễn ra nhiều hơn, sang thương trở nên điển hìnhcho u vàng, nhưng bọt bào vẫn ít về số lượng nếu so với các loại u vàng khác.Lipid ngoại bào hiện diện trong lớp bì, với hình ảnh là các khoảng trống do kĩthuật xử lý mô

Ban vàng mi mắt có thể có hình ảnh mô học đặc trưng Bọt bào trongloại u vàng này nằm nông hơn so với các loại u vàng khác, thường tập trungthành từng đám ở lớp bì nông Sang thương thường không viêm và ít xơ hóa.Với BVMM, thường có những chỉ điểm giúp chẩn đoán như vị trí của sangthương với lớp thượng bì mỏng, hình ảnh sợi cơ vân đặc trưng cho vùng da mimắt

1.1.6 Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt của u vàng

a) Phát ban u vàng:

 Bệnh mô bào Non-langerhans

o Xanthoma disseminatum

o U vàng dạng sẩn

o Phát ban lan tỏa histiocytoma

o Bệnh mô bào tế bào trung bình

o Bệnh Rosai – Dorfman

o Xanthogranuloma thiếu niên

 Sang thương dạng u vàng trong bệnh mô bào Langerhans

 U hạt vòng lan tỏab) U vàng dạng củ

 Erythema elevatum diutinum

 Multicentric reticulohistiocytosisc) U vàng ở gân

 U tế bào khổng lồ ở bao gân

độ ăn, có nhiều loại thuốc hạ lipid máu để điều trị rối loạn lipid máu nguyênphát và thứ phát Khi kiểm soát được tình trạng rối loạn lipid máu, u vàng sẽ tựthoái lui ở nhiều bệnh nhân U vàng tiến triển chậm qua nhiều năm như u vàngtại gân hay u vàng dạng củ thường thoái lui chậm, trong khi phát ban u vàngthường biến mất sau vài tuần với điều trị hạ lipid máu tích cực.

Điều trị BVMM :

Ban vàng mi mắt có thể được điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc cácphương pháp phá hủy tại chỗ Khi phẫu thuật cắt bỏ BVMM, phẫu trường cóthể được may lại hoặc để lành da kì hai Maeyer - Schiwicerpath lần đầu tiênbáo cáo hiệu quả của laser trong điều trị BVMM vào năm 1993[31] Laser đượcđánh giá là một phương pháp điều trị lý tưởng cho BVMM bởi vì tính chất nôngcủa sang thương Nguyên tắc điều trị của laser là phá hủy các bọt bào quanhmạch máu từ năng lượng phát ra thông qua quang đông mạch máu Hơn nữa,hiện tượng quang đông mạch máu cũng góp phần phòng ngừa tái phát bệnh dongăn chặn lipid thoát mạch vào da Nhiều loại laser đã được báo cáo trong yvăn như laser CO2, laser Argon [1], laser Er:YAG [5], laser Q-switchedNd:YAG [17]

Laser CO2 và laser Argon cho kết quả khá tốt nhưng có nguy cơ thay đổisắc tố và để lại sẹo Tỉ lệ tái phát cao trong 12- 16 tháng đầu cũng được báo cáovới laser Argon Laser CO2 có khả năng cầm máu tốt hơn và phù hợp hơn vớisang thương sâu

Laser Er:YAG và laser Q-switched Nd: YAG cũng được báo cáo là gâysưng nề, chảy máu, đóng mài nhiều hơn và cũng kém hiệu quả hơn[17]

Biến chứng của laser bao gồm đỏ da kéo dài, mất sắc tố nông bề mặt,sẹo, phỏng, lộn mí, tổn thương giác mạc hoặc nhãn cầu nếu thủ thuật được thựchiện ở vùng quanh mắt.

Ưu điểm của laser là không phải phẫu thuật, hạn chế mất mô, thẩm mỹtốt và có thể lặp lại nhiều lần Nhược điểm là chi phí cao và kết quả không dựbáo trước được

Acid tricloacetic

Chấm Acid tricloacetic là một thủ thuật đơn giản, rẻ tiền, tốn ít thời gian

Kĩ thuật chấm acid tricloacetic đòi hỏi que chấm phải được xoay liên tục vớilượng acid tricloacetic nhiều nhất ở rìa sang thương, sau đó trung hòa bằng natribicarbonate Acid tricloacetic nồng độ 100% cho kết quả tốt ở sang thươngdạng sẩn cục[20], trong khi sang thương dạng mảng đáp ứng tốt với acidtricloacetic nồng độ 70% [33] và ở sang thương dát, acid tricloacetic 50% là

đủ Giảm sắc tố là tác dụng phụ thường gặp nhất, kế đến là tăng sắc tố, kíchứng da và đau Sẹo và teo da là các tác dụng phụ hiếm gặp Tuy nhiên, độ ănsâu vào mô của acid tricloacetic thường khó kiểm soát nên cũng hạn chế hiệuquả của phương pháp này trong điều trị BVMM Tỉ lệ tái phát dao động từ 25-39%[20],[33], Goel và cộng sự báo cáo tỉ lệ tái phát 34,5% sau 6 tháng [18]

Áp lạnh với nitơ lỏng

Áp lạnh là thủ thuật đơn giản, an toàn, không đau và không có các biếnchứng nghiêm trong Nguy cơ phù nề do cấu trúc lỏng lẻo vùng mi mắt là lý dochính áp lạnh ít được áp dụng trong điều trị BVMM Tuy nhiên, Labandeirabáo cáo hàng loạt ca BVMM điều trị bằng áp lạnh với thời gian đông ngắn vớikết quả sạch sang thương trong tất cả các trường hợp, hiện tượng phù nề ít vàkhông tái phát sau 10 năm [26]

Cơ chế của áp lạnh với ni tơ lỏng trong điều trị BVMM được cho là do

co mạch, hình thành vi huyết khối do chết tế bào vì lạnh dẫn đến hoại tử mô.Tác dụng phụ có thể gặp là phù nề, hình thành mụn nước, bóng nước tùy thuộcvào mức độ của phản ứng viêm

TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.2.1 Sơ lược các thành phần lipid máu

Lipoprotein

Cholesterol là một loại lipid máu hiện diện ở màng tế bào và là tiền chấtcủa các acid mật, hormone steroid, hormone sinh dục Cholesterol di chuyểntrong máu dưới dạng những hạt riêng biệt chứa cả lipid và protein (lipoprotein)

Có 3 loại lipoprotein chính được tìm thấy ở huyết thanh là lipoprotein trọnglượng phân tử thấp (LDL), lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL) vàlipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp (VLDL) Một loại lipoprotein khác cótrọng lượng phân tử trung gian (IDL) giữa VLDL và LDL, trong thực hành lâmsàng IDL được tính luôn cho LDL

LDL cholesterol tạo nên 60 - 70% tổng lượng cholesterol huyết thanh

Nó chứa một apolipoprotein đơn tên là apo B-100 (apoB) LDL là loạilipoprotein có tính sinh xơ vữa động mạch chính và được xác định là mục tiêuđầu tiên trong điều trị hạ cholesterol

HDL cholesterol chiếm 20 - 30% tổng lượng cholesterol huyết thanh.Các apolipoprotein chính của HDL là apo A-I và apo A-II Nồng độ HDLcholesterol có mối tương quan nghịch với nguy cơ bệnh mạch vành tim Một

số bằng chứng cho thấy HDL có vai trò bảo vệ chống lại quá trình xơ vữa độngmạch

VLDL là lipoprotein giàu triglyceride, chiếm 10 - 15% tổnglƣợng cholesterol huyết thanh Các apolipoprotein chính của VLDL là apoB-

100, các apo C (C-I, C-II, C-III) và apo E VLDL được sản xuất tại gan và làtiền chất của LDL Một số dạng của VLDL, nhất là những phần còn lại củaVLDL, cũng có tính sinh xơ vữa động mạch tương tự như LDL Phần còn lạicủa VLDL bao gồm VLDL là thoái hóa một phần và tương đối giàu cholesterolester

Loại lipoprotein thứ tư là chylomicron cũng giàu triglyceride Chúngđược sản xuất tại ruột non và xuất hiện trong máu sau bữa ăn có chất béo Cácapolipoprotein của chylomicron tương tự như của VLDL ngoại trừ apoB-48hiện diện thay cho apo B-100 Các chylomicron thoái hóa một phần(chylomycrons remnants) có khả năng sinh xơ vữa động mạch

Triglyceride (TG) là loại lipid được tổng hợp qua 2 con đường: tại gan,

mô mỡ (con đường glycerol phosphat) và tại ruột non (con đường glyceride) Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nồng độ

mono-triglyceride với bệnh mạch vành tim

Trong thực hành lâm sàng, người ta thường xét nghiệm định lượng TG,cholesterol toàn phần TP và HDL, sau đó dùng công thức tính LDL-C:

LDL = cholesterol TP - HDL - TG/2,2 (nếu các giá trị được tính theođơn vị mm/L)

LDL = cholesterol TP - HDL - TG/5 (nếu các giá trị được tính theo đơn

vị mg/dL)

Vì giữa cholesterol TP và HDL có tác động trái ngược nhau nên

người ta tính tỷ lệ cholesterol TP/HDL để đánh giá mức độ nguy cơ Các

nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh mạch vành ở nam giới tăng nếu tỷ lệ nàylớn hơn 5.

Apolipoprotein

ApoA1 là thành phần protein chính của HDL, có trọng lượng phân tử28,1 kDa và được mã hóa bởi gen apolipoprotein A1 Cùng với HDL, ApoA1đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa cholesterol Chức năng chính củaHDL là vận chuyển cholesterol từ mô ngoại biên về gan để được thải qua mật.Cholesterol không thể được sử dụng và chuyển hóa thành năng lượng trong

cơ thể, chính vì vậy đường mật là nơi duy nhất để cơ thể đào thải cholesterolsau khi sử dụng cho các nhu cầu cần thiết ApoA1 giúp đỡ HDL hoàn thànhnhiệm vụ này Apo A1 hoạt hóa lecithin – cholesterol acyltransferase

(LCAT), đây là men có vai trò ester hóa lượng cholesterol được thu nhận bởiHDL, giúp cho lượng cholesterol này có tính ưa mỡ và được hấp thu vào sâutrong phân tử HDL Lượng cholesterol ester hóa này sau đó sẽ được hấp thụbởi gan cùng với phân tử HDL

Nồng độ HDL từ lâu đã được xem như một chỉ số quan trọng của bệnh

lý tim mạch, tuy nhiên vài nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong vài trườnghợp, nồng độ HDL tăng cao không phải luôn luôn đi kèm với tác dụng bảo vệtim mạch [54] Một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu can thiệp bằng statincho thấy sự tăng nồng độ HDL sau khi sử dụng statin không đi kèm với lợiích tim mạch rõ rệt, trong khi tăng ApoA1 giúp giảm có ý nghĩa các biến cốtim mạch [4] Các nghiên cứu trên đã cho thấy tính ưu thế của apoA1 so vớiHDL trong đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhiều nghiên cứu đã chỉ raapoA1 có thể được xem như một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập [2]

Apolipoprotein B (apoB) tồn tại ở 2 dạng : apolipoprotein B-100 đượctổng hợp tại gan và là protein cấu trúc của VLDL, IDL, LDL và

apolipoprotein B-48, được tổng hợp tại ruột và nằm trong chylomycrons.ApoB-100 là chiếm phần lớn trong huyết tương so với một lượng rất nhỏapoB-48 ngay cả khi sau ăn Trong phần lớn trường hợp, hơn 90% lượngapoB được tìm thấy trong LDL Vì chỉ được tìm thấy trong các phân tử

VLDL, IDL, LDL và không tồn tại trong phân tử HDL Với mỗi protein apoBtương ứng với 1 phân tử VLDL, IDL hoặc LDL, lượng apoB phản ánh tất cảcác lipoprotein gây xơ vữa ApoB gây nên xơ vữa động mạch do có thể bị bắtgiữ trong lòng động mạch ApoB đã được tìm thấy trong mảng xơ vữa độngmạch đùi, tại đây apoB được oxy hóa, glucosylate hóa và góp phần hình thànhnên mảng xơ vữa Trong quá trình này LDL cùng với apoB thâm nhập thànhđộng mạch cùng với các yếu tố khác như cytokine, yếu tố tăng trưởng dẫn đếnhiện tượng viêm và phát triển mảng xơ vữa

Một trong những báo cáo sớm nhất về vai trò của apoB trong nhồi máu

cơ tim được công bố bởi Avogaro vào năm 1978 Năm 1996 Larmarche chỉ rarằng apoB có liên quan chặt chẽ với bệnh lý mạch vành trong một nghiên cứuđoàn hệ trên 2155 nam giới [27] Giá trị tiên lượng của apoB vẫn giữ nguyênngay cả sau khi hiệu chỉnh cho TG, HDL, cholesterol TP ApoA1 có tính bảo

vệ, nhưng không mạnh bằng tác động xấu của apoB trong phân tích đa biến.Trong nghiên cứu theo dõi 10 năm ARIC (Atherosclerosis Risk in

Communities), apoB được đo trong 12.339 đối tượng tuổi trung niên và có giátrị dự báo cho bệnh lý tim mạch cao hơn cả LDL, TG, HDL [48]

1.2.2 Định nghĩa rối loạn lipid máu

Loại lipid máu Nồng độ mg/dl

Bình thườngGiới hạn cao

≥240 (≥ 6,20) CaoLDL - C < 100 (<2,58)

100 – 129 (2,58 – 3,33)

130 – 159 (3,36 – 4,11)160- 189 (4,13 – 4,88)

≥ 190 (≥ 4,91)

Tối ưuGần tối ưuGiới hạn caoCao

Rất caoHDL - C < 40 (< 1,03)

≥ 60 (≥ 1,55)

ThấpCaoTriglyceride < 150 (< 1,69)

150 – 199 ( 1,69 – 2,25)

200 – 499 (2,26 – 5,63)

≥ 500 (5,64)

Bình thườngGiới hạn caoCao

Rất cao

Định nghĩa rối loạn lipid máu: là tình trạng tăng cholesterol (>

240mg/dl) và/ hoặc tăng triglyceride máu (> 200mg/dl) hoặc tăng nồng độLDL (> 160 mg/dl) làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch

Các xét nghiệm chẩn đoán và phân loại mức độ rối loạn lipid máu: gồmtriglyceride, cholesterol toàn phần, HDL – C , LDL – C

1.2.3 Một số nghiên cứu về rối loạn lipid máu trên bệnh nhân BVMM

Năm 1938, Montgomery và osterberg đã đưa ra quan điểm BVMM cóthể là biểu hiện của nhiều rối loạn chuyển hóa lipid Năm 1963, Lever báo cáoBVMM là biểu hiện da của bệnh tăng cholesterol máu gia đình, nhưng hiếmgặp ở bệnh tăng lipid nguyên phát Năm 1986, Segal nghiên cứu một nhómbệnh nhân BVMM và báo cáo trong tất cả các nhóm tuổi đều có tăng nồng độcholeterol và LDL trung bình [46] Năm 1989, Pinto báo cáo bệnh nhân

BVMM có nồng độ cholesterol, LDL và apolipoprotein B cao hơn so với

nhóm chứng, trong khi nồng độ HDL thì thấp hơn [42] Nhiều tác giả kháccũng công bố những kết quả tương tự, trong nhóm bệnh nhân BVMM, nồng

độ trung bình của cholesterol, triglyceride, VLDL và LDL cao hơn và nồng

độ HDL thấp hơn so với nhóm chứng [34],[60],[61],[62] Năm 2011,

Christoffersen M và cộng sự công bố BVMM là yếu tố nguy cơ dự báo độc lậpnhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, xơ vữa mạch máu trong mộtnghiên cứu đoàn hệ trên dân số 12.745 người [11] Năm 2012, Pandhi và cộng

sự báo cáo nồng độ apoA1 thấp hơn và nồng độ apoB cao hơn ở nhóm bệnhnhân BVMM so với nhóm chứng mặc dù nồng độ trung bình của cholesterol,triglyceride, LDL, HDL không có sự khác biệt giữa 2 nhóm[41]

TỔNG QUAN VỀ XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

1.3.1 Đại cương về sinh bệnh học

Xơ vữa động mạch là hậu quả của tăng lipid máu, sự oxid hóa lipid vàđây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nươc pháttriển Đây là bệnh của nội mạc mạch máu, ảnh hưởng đến tất cả mạch máutrong cơ thể từ động mạch chủ đến động mạch vành, được đặc trưng bằng sựhiện diện các mảng xơ vữa Sự hình thảnh các mảng xơ vữa được bắt đầubằng sự lắng đọng của các tinh thể cholesterol trong nội mạc và cơ trơn Sau

đó mảng xơ vữa phát triển với tăng sinh mô sợi và cơ trơn, cuối cùng trồi vàolòng mạch máu gây giảm lưu lượng máu Sự sản xuất mô liên kết bởi nguyênbao sợi và lắng động canxi trong sang thương dẫn đến xơ hóa và cứng thànhđộng mạch Hậu quả cuối cùng là hình thành huyết khối dẫn đến tắc nghẽndòng máu đột ngột

Quá trình xơ vữa mạch máu gồm các bước

 Sự hình thành vệt mỡ (fatty streak)

 Sự hình thành atheroma và mảng xơ vữa

1.3.1.1 Sự hình thành vệt mỡ

Bình thường có sự cân bằng giữa LDL huyết thanh và nồng độ LDLtrong thành mạch Khi có sự tăng LDL huyết thanh, các phân tử LDL lắngđọng trong lớp nội mạc mạch máu [52] Lắng đọng LDL dẫn đến tăng nồng

độ LDL trong lớp nội mạc cũng như tăng thời gian LDL nằm tại đây, điều nàydẫn đến sự oxi hóa tự phát và oxi hóa tế bào của những phân tử này [52] Sau

đó, lympho T và bạch cầu đơn nhân thâm nhập vào nội mạc, bạch cầu đơnnhân biệt hóa thành đại thực bào, thực bào các phân tử LDL đã được oxi hóa

để hình thành bọt bào [7] Sự tích tụ của bọt bào trên thành động mạch dẫnđến hình thành vệt mỡ

1.3.1.2 Sự hình thành Atheroma và mảng xơ vữa

Tổn thương nghiêm trọng đến mô mạch máu xảy ra khi tế bào cơ trơn

và tế bào nội mô mạch máu tiết ra các peptide nhỏ như các cytokine,

interleukin -1 và TNF Các chất này làm cho tế bào cơ trơn di chuyển vềhướng lòng mạch đồng thời tăng sản xuất chất nền ngoại bào, dẫn dến sự hìnhthành các mũ xơ hóa (fibrous cap) Mũ xơ hóa bao gồm các mô sợi giàu

collagen, tế bào cơ trơn, đại thực bào và lympho T Tất cả những thành phầnnày góp phần tạo nên mảng xơ vữa trồi vào lòng mạch và làm giảm lưu lượngmáu[50]

Đại thực bào tiết meta proteinase, góp phần vào sự phân hủy chất nềnngoại bào Lympho T tiết TNF-alpha làm ngăn chặn quá trình tổng hợp

collagen trong tế bào cơ trơn Hai quá trình này có thể làm suy yếu mũ xơ hóa

và phá hủy cấu trúc này, dẫn đến sự tập trung tiểu cầu và hình thành huyếtkhối

Hình 1: Sự hình thành mảng xơ vữa

1.3.2 Vai trò của siêu âm động mạch cảnh trong xơ vữa động mạch

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới, nênviệc phòng ngừa và phát hiện sớm đóng vai trò rất quan trọng Các thangđiểm đánh giá yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm

European Systematic Coronary Risk Evaluation sử dụng các yếu tố nguy cơtruyền thống để đánh giá nguy cơ tim mạch Tuy nhiên độ chính xác củanhững thang điểm này trong việc phát hiện bệnh nhân có yếu tố nguy cơ caochỉ dừng ở mức trung bình Chính vì vậy, việc sử dụng thêm các chất chỉđiểm sinh học cũng như hình ảnh học có thể giúp phân loại nguy cơ tốt hơn.Siêu âm động mạch cảnh đánh giá cả độ dày lớp nội trung mạc và mảng xơvữa rất hữu ích trong việc phát hiện mảng xơ vữa dưới lâm sàng, ngoài ra đâycòn là một phương pháp rẻ tiền, không xâm lấn và an toàn

Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cho thấy mô hình dự đoán nguy cơ truyềnthống không thể phản ánh chính xác sự hiện diện của mảng xơ vữa bằng siêu

âm động mạch cảnh Naqvi và cộng sự nghiên cứu tần suất mảng xơ vữatrong các nhóm thang điểm Framingham thấp, trung bình, cao, trong 103 đốitượng có nguy cơ thấp (FRS < 10%), 66% có CIMT > bách phân vị thứ 75hoặc mảng xơ vữa > 1,5mm [36] Trong một nghiên cứu khác, khi siêu âmđộng mạch cảnh được thực hiện trong 336 đối tượng khỏe mạnh không triệuchứng với FRS < 5%, gần 38% đối tượng phát hiện siêu âm nguy cơ cao vớiđịnh nghĩa CIMT > bách phân vị thứ 75 Các nghiên cứu này đã cho thấy cácyếu tố nguy cơ truyền thống không phản ánh chính xác mức độ xơ vữa độngmạch, và chính vì vậy siêu âm đo CIMT có thể dùng để phân loại nguy cơ[15]

Nhiều nghiên cứu tiến cứu đã đánh giá tương quan giữa CIMT và cácbiến cố tim mạch [15] Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ tuyệt đối hàng nămcho bệnh lý tim mạch dao động từ 1,6% – 3,2% khi CIMT tăng Hơn nữanguy cơ tương đối cho bệnh mạch vành khoảng 2,2 – 3,2 ở nhóm CIMT tăng[29],[38],[47] Nghiên cứu Xơ Vữa Động Mạch Trong Cộng Đồng

(Atherosclerosis Risk In Communities – ARIC) cho thấy biến cố động mạchvành có tương quan thuận với cả tăng CIMT và sự hiện diện mảng xơ

vữa[35]

Tuy phần lớn các nghiên cứu đều báo cáo CIMT có liên quan đến tăngyếu tố nguy cơ tim mạch, một số nghiên cứu lại không cho thấy điều này [43][57] [8] Sự khác biệt này có thể do phương pháp đo đạc CIMT khác nhaunhư cách thu nhận hình ảnh, cách đọc CIMT và phương pháp xử lý số liệu

Hai bản đồng thuận : bản đồng thuận Mannheim CIMT [53] và bảnđồng thuận của hội siêu âm Hoa Kỳ đã được thông qua nhằm chuẩn hóa quytrình đo CIMT Theo bản đồng thuận Mannheim, đo CIMT chuẩn được tiến

hành ở thành xa ở đoạn xa 1 cm của động mạch cảnh chung, cách ít nhất 5mm

từ chỗ phân đoạn trong vùng không có mảng xơ vữa Mảng xơ vữa cần đượcphân biệt rõ với dày lớp nội trung mạc trên siêu âm bởi vì đây là hai tình trạngkhác nhau với vị trí, diễn tiến và giá trị dự đoán nguy cơ tim mạch khác nhau.Mảng xơ vữa được định nghĩa là cấu trúc khu trú trồi vào lòng mạch máu ítnhất 0,5mm hoặc 50% giá trị độ dày nội trung mạc xung quanh hoặc cho thấy

độ dày nội trung mạc lớn hơn 1,5 mm

Trên siêu âm, CIMT là khoảng cách giữa 2 đường hồi âm, một đường

là mặt phân cách giữa lòng mạch – nội mạc, một đường là mặt phân cách giữatrung mạc – lớp áo ngoài động mạch

Hình 2: Mặt cắt dọc của động mạch cảnh chung cho thấy độ dày lớp nội trung mạc

1.3.3 Một số nghiên cứu về siêu âm động mạch cảnh trên bệnh nhân

BVMM.

Năm 2007, Noel và cộng sự báo cáo độ dày lớp nội trung mạc và tầnsuất mảng xơ vữa ở nhóm bệnh nhân BVMM cao hơn nhóm chứng, mặc dù

nghĩa [37] Năm 2011, Pandhi và cộng sự cũng báo cáo kết quả tương tự vớinhóm chứng có cùng BMI với nhóm bệnh [41] Năm 2015, nghiên cứu trên

20 bệnh nhân xanthelasma có nồng độ lipid máu bình thường, 20 bệnh nhânxanthelasma có tăng nồng độ lipid máu và 40 chứng có cùng tuổi và giới tính,Estat cũng báo cáo kết quả tương tự, đặc biệt nhấn mạnh về độ dày lớp nộitrung mạc trong nhóm bệnh có nhóm nồng độ lipid máu bình thường vẫn caohơn nhóm chứng [16]

Thang điểm Framingham trong dự báo nguy cơ tim mạch

Nhiều năm trước, tại Hoa Kỳ, bệnh tim mạch bắt đầu được giới y họcquan tâm vì đây là nguyên nhân tử vong chính tại nước này Mục tiêu củanghiên cứu Framingham Heart là để xác định các yếu tố thường gặp gây nênbệnh tim mạch bằng cách theo dõi một nhóm người (chưa từng phát hiện triệuchứng của bệnh tim mạch) tại thành phố Framingham, Massachusets trongkhoảng thời gian dài

Bắt đầu từ năm 1948, các nhà nghiên cứu đã nhận được 5.209 người

cả nam va nữ trong độ tuổi 30 tới 62 để khám và phỏng vấn lối sống Sau đó,các đối tượng đã tiếp tục trở lại nghiên cứu mỗi hai năm Vào năm 1971,nghiên cứu tiếp tục với thế hệ thứ 2 gồm 5.124 người trưởng thành (con củanhững người tham gia trong nghiên cứu trước) và vợ chồng của họ

Nghiên cứu Framingham heart đã xác định các yếu tố nguy cơ chínhcủa bệnh tim mạch bao gồm tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá,béo phì đái tháo đường và ít vận động cũng như rất nhiều thông tin có giá trị

về các yếu tố liên quan như triglyceride, HDL, tuổi, giới tính và các vấn đềtâm lý xã hội Mặc dù đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở người da trắng, nhưngtầm quan trọng của các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch trên đã được chứng

minh tại nhiều quốc gia để áp dụng gần như phổ quát giữa các nhóm chủngtộc và dân số [30].

Thang điểm Framingham (FRS) là một thang điểm dễ sử dụng để dựđoán nguy cơ tim mạch trong tương lai cả ở người khỏe mạnh và người mangnhiều bệnh lý khác nhau Thang điểm này dự báo nguy cơ bệnh lý mạch vànhnhư nhồi máu cơ tim Thang điểm được đánh giá dựa trên giới tính, tuổi,huyết áp tâm thu, nồng độ cholesteol TP, HDL, hút thuốc lá (có/ không), sửdụng thuốc tăng huyết áp (có/ không), đái tháo đường (có/ không)

Giá trị FRS < 10%, 10-19%, ≥ 20% lần lượt tương ứng với nguy cơtim mạch thấp, trung bình, cao