Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong hẹp tắc động mạch chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI LUẬN VĂN THẠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ THU HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

CHUYÊN NGÀNH : ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ một nghiên cứu nào

Nguyễn Thị Thu Hiền

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhậnđược sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em vàcác bạn Với lòng kính trọng và sự tri ân sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm

ơn chân thành tới:

PGS.TS Trần Minh Hoàng, người thầy đáng kính trực tiếp hướng dẫn,giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành đề tài

ThS Huỳnh Phượng Hải, cô đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôihoàn thành đề tài

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnhtrường Đại Học Y Dược Hồ Chí Minh đã tận tâm truyền đạt mọi kiến thức,kinh nghiệm quý báu cho chúng tôi trong thời gian qua

Ban giám đốc, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Chẩn đoán hình ảnh,khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh đã quantâm giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu vàthu thập số liệu tại khoa

Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu đểtôi hoàn thành công trình này

Cuối cùng, xin khắc ghi công ơn sinh thành, dưỡng dục của Ba Mẹ và sựgiúp đỡ, động viên của người thân trong gia đình, bạn bè trong suốt quá trìnhhọc tập

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2020

Người thực hiện

Nguyễn Thị Thu Hiền

MỤC LỤC

MỤC LỤC………i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH v

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu động mạch chi dưới 3

1.2 Bệnh học hẹp tắc động mạch chi dưới 6

1.2.1 Tổng quan bệnh lý động mạch chi dưới 6

1.2.2 Dịch tễ học 7

1.2.3 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 7

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới 9

1.3 Các phương pháp chẩn đoán áp dụng trong chẩn đoán, đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch chi dưới 11

1.3.1 Chỉ số ABI (Ankle – Brachial Index) 11

1.3.2 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới 13

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) 14

1.3.4 Chụp CLVT mạch máu hai mức năng lượng (Dual-energy Computed Tomography Angiography - DE-CTA) 19

1.3.5 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) 20

1.3.6 Chụp cộng hưởng từ mạch máu (Magnetic Resonance Angiography -MRA) 21

1.3.7 Đánh giá tổn thương theo hướng dẫn của Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter Society - TASC) 22

1.3.7 Hệ thống PACS (Picture Archiving and Communication System) 23

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 23

1.4.1 Một số nghiên cứu trong nước 23

1.4.2 Một số nghiên cứu ngoài nước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.4 Nhân lực nghiên cứu 39

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 39

2.2.6 Thu thập thông tin, phân tích và xử lý số liệu 44

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 45

2.3 Y đức trong nghiên cứu 45

Chương 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 47

3.1.3 Chỉ số BMI 47

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 48

3.1.5 Các yếu tố nguy cơ 48

3.2 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính mạch máu 49

3.2.1 Đặc điểm vị trí động mạch bị tổn thương 49

3.2.2 Đặc điểm về hình thái tổn thương trên chụp CTA 51

3.2.3 Hình thái tổn thương theo TASC 52

3.2.4 Đặc điểm vôi hóa thành mạch 53

3.3 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới 54

3.3.1 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng chủ chậu 54

3.3.2 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng đùi khoeo 55

3.3.3 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng dưới gối 56

3.3.4 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA trên toàn bộ chi dưới 57

3.3.5 Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp CTA trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới 57

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 59

4.1.3 Chỉ số BMI 60

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 61

4.1.5 Các yếu tố nguy cơ 62

4.2 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính mạch máu 63

4.2.1 Đặc điểm vị trí động mạch bị tổn thương 63

4.2.2 Đặc điểm về hình thái tổn thương trên chụp CTA 64

4.2.3 Hình thái tổn thương theo TASC 65

4.2.4 Đặc điểm vôi hóa thành mạch 67

4.3 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới 68

4.3.1 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng chủ chậu 68

4.3.2 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng đùi khoeo 70

4.3.3 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA ở tầng dưới gối 70

4.3.4 Sự phù hợp giữa chụp CTA và chụp DSA trên toàn bộ chi dưới 72

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO xi

PHỤ LỤC xx

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

ABI Ankle – Brachial Index Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh

tay

ACC American College of

Cardiology

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ

CPR Curved Planar Reformation Tái tạo mặt phẳng theo đường

DE-CTA Dual-energy Computed

Tomography Angiography

Cắt lớp vi tính mạch máu haimức năng lượng

DSA Digital Subtraction

JNC Joint National Committee Liên Uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ

MDCT Multidetector Computed

Tomography

Cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò

MIP Maximum Intensity

Projection

Hướng cường độ tối đa

MPR Multiplanar Reformation Tái tạo đa mặt phẳng

MRA Magnetic Resonance

Angiography

Cộng hưởng từ mạch máu

MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

Communication System

Hệ thống lưu trữ và truyền hìnhảnh

Consensus

Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương

VRT Volume Rendering Technique Kỹ thuật tạo khối thể tích

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại của Fontaine và Rutherford theo triệu chứng 10

Bảng 1.2 Phân tích kết quả chỉ số áp lực tâm thu (ABI) 12

Bảng 2.1 Phân loại TASC tầng chủ chậu 30

Bảng 2.2 Phân loại TASC tầng đùi khoeo 33

Bảng 2.3 Phân loại TASC tầng dưới gối 35

Bảng 2.4 Thông số kỹ thuật chụp CTA chi dưới 42

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 47

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI 47

Bảng 3.4 Đặc điểm lý do nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh 48

Bảng 3.6 Đặc điểm vị trí động mạch bị tổn thương 49

Bảng 3.7 Tỷ lệ số các các tầng động mạch bị tổn thương 50

Bảng 3.8 Đặc điểm về hình thái tổn thương trên chụp CTA 51

Bảng 3.9 Phân loại hình thái tổn thương theo TASC 52

Bảng 3.10 Tỷ lệ vôi hóa thành mạch theo tầng giải phẫu 53

Bảng 3.11 Tỷ lệ số các tầng có vôi hóa thành mạch 53

Bảng 3.12 Bảng đối chiếu kết quả của chụp CTA với DSA ở tầng chủ chậu 54 Bảng 3.13 Bảng đối chiếu kết quả của chụp CTA với DSA ở tầng đùi khoeo 55 Bảng 3.14 Bảng đối chiếu kết quả của chụp CTA với DSA ở tầng dưới gối 56 Bảng 3.15 Bảng đối chiếu kết quả của chụp CTA với DSA trên toàn bộ chi dưới 57

Bảng 3.16 Bảng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp CTA trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Biểu đồ các bước tiến hành nghiên cứu 45Biểu đồ 3.1 Đường cong ROC biểu diễn giá trị chẩn đoán của chụp CTA trêntoàn bộ động mạch chi dưới 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu tầng chủ chậu 3

Hình 1.2 Giải phẫu mạch máu tầng đùi khoeo và dưới gối 5

Hình 1.3 Hình ảnh hoại tử bàn chân 11

Hình 1.4 Cách đo chỉ số ABI 12

Hình 1.5 Hình minh họa siêu âm Doppler xung động mạch chi dưới 13

Hình 1.6 Hình minh họa các kỹ thuật tái tạo hình ảnh dùng trong chụp CTA 17

Hình 1.7 Hình minh họa tính độ hẹp dựa vào phương pháp NASCET 18

Hình 1.8 Hình minh họa mức độ hẹp tắc trên cùng một đoạn mạch uốn khúc sử dụng các mặt phẳng tái tạo 19

Hình 1.9 Hình minh họa chụp DE-CTA động mạch chi dưới 20

Hình 1.10 Hình minh họa chụp DSA động mạch chi dưới 21

Hình 1.11 Hình minh họa chụp MRA động mạch chi dưới 22

Hình 2.1 Hình minh họa phân loại TASC ở tầng chủ chậu 32

Hình 2.2 Hình minh họa phân loại TASC ở tầng đùi khoeo 34

Hình 2.3 Hình minh họa phân loại TASC ở tầng dưới gối 36

Hình 2.4 Hình ảnh mô phỏng đánh giá mức độ vôi hóa thành mạch 37

Hình 2.5 Hình minh họa tính độ hẹp trên chụp CTA và DSA 38

Hình 2.6 Hình minh họa tương quan độ hẹp trên chụp CTA và DSA 39

Hình 2.7 Máy chụp MSCT 128 lát cắt ở Bệnh viện Chợ Rẫy 41

Hình 2.8 Hình minh họa các chỉ số đo trên hệ thống PACS sử dụng phần mềm VesselIQ Xpress 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắchoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòngmáu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôidưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương Biểu hiện lâm sàng từ nhẹkhông có triệu chứng, cơn đau cách hồi chi dưới, đến nặng hơn là loét và hoại

tử chi [1], [3], [9]

Hiện nay trên thế giới cùng với chất lượng sống của con người ngàycàng cao kéo theo sự gia tăng của các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa nhưđái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì và xơ vữa động mạch… Do đó, bệnhđộng mạch chi dưới (BĐMCD) ngày càng gặp nhiều trong thực hành lâmsàng Ước tính trên thế giới có trên 200 triệu người mắc BĐMCD và bệnh ảnhhưởng đáng kể đến nhóm người lớn tuổi (> 20% ở nhóm người > 80 tuổi).Tại Mỹ xấp xỉ 8,5 triệu người trên 40 tuổi bị bệnh lý này [36], [64], [49].Riêng tại Việt Nam, theo nghiên cứu của viện Tim mạch, tỷ lệ mắc BĐMCDtrong dân số tăng từ 1,7% năm 2003 lên 2,5% vào năm 2006 [8]

Bệnh lý động mạch chi dưới ảnh hưởng tới hoạt động chức năngthường ngày và gia tăng nguy cơ tử vong của các bệnh lý tim mạch, tuy nhiênvẫn chưa được đánh giá đúng và điều trị kịp thời, đặc biệt là ở các nước đanghoặc kém phát triển [34], [67] Việc chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệpsớm thường dẫn đến nhiều biến chứng như loét, hoại tử, thậm chí có thể dẫntới phải cắt cụt chi [29], [20] Trong số những người tham gia nghiên cứuPARTNERS (Peripheral Arterial Disease Awareness Risk and Treatment:New Resources for Survival) ở Hoa Kỳ, có tới 44% trường hợp bị BĐMCDchỉ được chẩn đoán sau khi tham gia nghiên cứu [64]

Có nhiều phương pháp để chẩn đoán BĐMCD, trong đó chụp mạch sốhóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) từ lâu đã được xem làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như góp phần điều trị Tuy nhiên, DSA làmột phương pháp xâm lấn, gây tỷ lệ biến chứng đáng kể (10%), cách tiếnhành không đơn giản và thường được tiến hành ở những trung tâm lớn nhằmmục đích can thiệp [22], [57] Ngày nay, chụp cắt lớp vi tính mạch máu(Computed Tomography Angiography - CTA) với độ nhạy và độ đặc hiệu gầntương đương với DSA ngày càng phổ biến và được ứng dụng rộng rãi trongchẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý động mạch ngoại vi, đặc biệt là từ khi có

sự xuất hiện của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò Trên thế giới đã có rấtnhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân hẹptắc động mạch chi dưới, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều đề tài liên quan

tới vấn đề này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong hẹp tắc động mạch chi dưới”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu ở bệnh nhânhẹp tắc động mạch chi dưới

2 Xác định sự phù hợp kết quả giữa chụp CTA và chụp DSA trong chẩnđoán hẹp tắc động mạch chi dưới

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch chi dưới

 Đoạn cuối động mạch chủ bụng

Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắtlưng 4 - 5 thì chia ra thành hai động mạch chậu chung phải và trái Độngmạch chủ bụng có đường kính từ 2 - 2,5 cm [13], [16]

 Động mạch chậu chung

Động mạch chậu chung trái và phải là hai nhánh tận của động mạchchủ bụng Động mạch chậu chung có chiều dài thay đổi, thường khoảng 6 cm.Đường kính trung bình của động mạch chậu chung phải là 0,89 cm và trái là0,83 cm [13], [16]

Hình 1.1 Giải phẫu mạch máu tầng chủ chậu

“Nguồn: Fröber, 2007” [35]

Đoạn cuối động mạch chủ bụng

Động mạch chậu chung

Động mạch chậu ngoài Động mạch chậu trong

 Động mạch chậu ngoài

Động mạch chậu ngoài tiếp tục đường đi của động mạch chậu chungtheo hướng xuống dưới và ra ngoài Khi qua dây chằng bẹn thì động mạchchậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi Đường kính trung bình của độngmạch chậu ngoài là 0,8 cm [13], [16]

 Động mạch chậu trong

Động mạch chậu trong được tách ra từ động mạch chậu chung và chạyhướng vào trong, xuống dưới, có chiều dài khoảng 4 cm Động mạch chậutrong chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phầntạo nên tuần hoàn bàng hệ trong những trường hợp bị bệnh lý [13], [16]

 Động mạch đùi chung

Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằngbẹn, đi ở mặt trước đùi và dần dần đi vào trong đến khoảng 4 cm dưới dâychằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu Đường kính củađộng mạch đùi chung khoảng 0,82 cm [13], [16]

 Động mạch đùi sâu

Là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, tách khỏi động mạch đùi ở dướidây chằng bẹn khoảng 4 cm, cấp máu cho hầu hết cơ vùng đùi Ngang mứcống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh củađộng mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ [13], [16]

 Động mạch đùi nông

Động mạch đùi nông chạy tiếp theo trục của động mạch đùi chung Khiđộng mạch chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo Chỗnối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi chocác mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần là0,6 cm, đoạn xa là 0,54 cm [13], [16]

 Động mạch khoeo

Động mạch khoeo tiếp nối động mạch đùi ở vòng gân cơ khép, vònggân này ngang mức điểm nối 2/3 trên và 1/3 dưới của đùi Động mạch khoeođến bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh là động mạch chày trước và thânchày mác Đường kính trung bình của động mạch khoeo là 0,5 cm [13], [16]

 Động mạch chày trước

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo Đến khớp cổ chân, sau khi chui qua mạc giữ các gân duỗi, độngmạch đổi tên thành động mạch mu chân Đường kính trung bình của độngmạch chày trước là 0,25 - 0,3 cm [13], [16]

Hình 1.2 Giải phẫu mạch máu tầng đùi khoeo và dưới gối

“Nguồn: Netter, 2007” [10]

Động mạch mũ đùi ngoài

Động mạch chày trước Động mạch mác Động mạch chày sau và thân chày mác Động mạch khoeo

Động mạch đùi sâu Động mạch đùi nông

 Động mạch chày sau

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuốngdưới và vào trong đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cáchchia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài Đường kínhtrung bình của động mạch chày sau ở người Việt Nam là 0,25 - 0,3 cm [13], [16]

 Động mạch mác

Tách ra từ thân chày mác khoảng 2,5 cm dưới cơ khoeo, động mạch đichếch ra phía ngoài về phía xương mác tới khớp chày mác ở cổ chân Độngmạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận tới cổ chân và gót Đường kínhtrung bình của động mạch mác ở người Việt Nam là 0,2 - 0,25 cm [13], [16]

1.2 Bệnh học hẹp tắc động mạch chi dưới

1.2.1 Tổng quan bệnh lý động mạch chi dưới

Thuật ngữ “bệnh lý động mạch ngoại vi” được dùng để chỉ chung chonhững bệnh lý làm biến đổi cấu trúc và chức năng của các động mạch chiphối cho não, các tạng và chi, mà trong đó thường gặp nhất là BĐMCD Hậuquả tất yếu của quá trình biến đổi này, dù với nguyên nhân nào, đều hìnhthành hẹp lòng mạch và phình mạch Các nguyên nhân có thể gây ra các biếnđổi nói trên bao gồm: bệnh lý xơ vữa, thoái hóa, loạn sản, viêm, huyết khối…trong đó nguyên nhân phổ biến nhất vẫn là do xơ vữa động mạch Vậy nênkhi đề cập đến bệnh lý động mạch chi dưới thì có thể xem như đồng nghĩa vớibệnh lý xơ vữa động mạch chi dưới [1], [12]

Sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa là quá trình mạn tính lâu dài,hậu quả là làm gia tăng dần kích thước của mảng xơ vữa và làm hẹp dần lòngmạch Bên cạnh đó, huyết khối hình thành do vỡ bao xơ mảng xơ vữa, do vỡmạch máu nuôi hoặc mạch tân sinh diễn ra trong các mảng xơ vữa không ổnđịnh có thể làm tắc mạch hoàn toàn tại chỗ khi kích thước đủ lớn Hiện tượngtắc mạch có thể xảy ra ở hạ lưu đoạn mạch máu có mảng xơ vữa do các cục

nghẽn mạch được tạo nên từ sự bong ra của huyết khối và/hoặc các sản phẩmcủa mảng xơ vữa khi vỡ Hậu quả cuối cùng là xảy ra tình trạng suy chứcnăng của động mạch, giảm tưới máu ở vùng chi phối của động mạch thươngtổn, thậm chí là mất tưới máu hoàn toàn [12].

1.2.2 Dịch tễ học

- Tuổi: Tỷ lệ bệnh gặp tương đối thấp ở người trẻ, nhưng tăng mạnh ở

lứa tuổi sau 55 - 60 tuổi Trong nghiên cứu dân số ở San Diego, tỷ lệ mắcBĐMCD tăng gấp đôi sau mỗi thập kỉ Tỷ lệ < 5% với nhóm tuổi < 50 tuổi,10% ở nhóm tuổi 60 và trên 20% đối với nhóm tuổi > 70 tuổi [29] Trongnghiên cứu Framingham [50], tỷ lệ bệnh nhân có cơn đau cách hồi tăng từ0,4/1000 đối với nhóm tuổi 35 - 45 tuổi lên 6/1000 đối với nhóm tuổi > 65

- Giới: Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh

nhiều hơn nữ, đặc biệt là ở nhóm trẻ tuổi Tỷ lệ có cơn đau cách hồi giữa nam

và nữ dao động từ 1:1 đến 2:1, trong một số nghiên cứu tỷ lệ này lên đến 3:1.Tuy nhiên sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi và tỷ lệ mắc BĐMCD ở hai giới khátương đương [52]

- Chủng tộc: Viện Dinh dưỡng và Sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ khảo sát

và nhận thấy BĐMCD phổ biến hơn ở những người da đen không phải Mỹ LaTinh so với người da trắng Sự khác biệt này đã được xác nhận theo nghiêncứu của “Mạng lưới Dịch tễ học Di truyền của Bệnh lý động mạch GENOA(Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy)” [42]

1.2.3 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

 Thuốc lá

Trong nghiên cứu Framingham [50], những người hút thuốc lá có nguy

cơ bị bệnh lý động mạch ngoại vi cao gấp đôi những người không hút, và cứtăng 10 gói/năm thì nguy cơ này tăng 1,3 lần Hút thuốc lá cũng làm nặngthêm biến chứng ở bệnh nhân, với tần suất xuất hiện cơn đau cách hồi cao gấp

4 lần ở những người hút nhiều thuốc so với những người chưa từng hút thuốctrước đó Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng việc bỏ thuốc có vai trò quan trọngtrong giảm nhẹ triệu chứng lâm sàng (loét, cơn đau cách hồi ) [52], [29].

 Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường liên quan chặt chẽ với BĐMCD, nhất là ở nhữngbệnh nhân nặng và kéo dài Ít nhất 20 - 30% bệnh nhân bị BĐMCD có đáitháo đường kèm theo, đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây cắt cụt chi không

do chấn thương với 60% trường hợp cắt cụt chi xảy ra ở những bệnh nhân cótăng đường huyết [63]

 Rối loạn lipid máu

Trong nghiên cứu Framingham [50], nồng độ Cholesterol > 7mmol/Llàm tăng tần suất cơn đau cách hồi ở bệnh nhân bị BĐMCD lên gấp 2 lần,Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 5 mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDlên từ 5 - 10% Bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần caohơn, LDL - cholesterol cao hơn và HDL - cholesterol thấp hơn so với ngườibình thường cùng lứa tuổi

 Tăng huyết áp

Nghiên cứu Framingham [50] cho thấy tăng huyết áp và bệnh mạchvành làm tăng gấp đôi nguy cơ bị bệnh lý động mạch chi dưới Trong nghiêncứu Rotterdam [29], tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đứng thứ hai sau hútthuốc lá Tăng huyết áp thực tế có thể là thứ phát sau xơ vữa động mạch

 Béo phì

Vấn đề béo phì có phải là một yếu tố nguy cơ của BĐMCD hay khôngvẫn còn đang tranh cãi Các tác giả cho rằng béo phì đóng vai trò gián tiếpthông qua tình trạng hạn chế vận động, tăng huyết áp hoặc đái tháo đường vàđặc biệt nhấn mạnh vai trò của béo trung tâm, thể hiện ở chu vi vòng bụng, lànơi tích trữ nhiều mô mỡ tiết hormon, các cytokin gây đề kháng Insulin Tuy

nhiên, vì BĐMCD thường xảy ra ở nhóm người lớn tuổi, bị bệnh mạn tính,loãng xương nên chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân này thường thấp hơn bìnhthường [29].

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp, tắc lòng mạch

và sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ do đó rất đa dạng, từ không triệuchứng cho đến đau chi khi nghỉ hay nặng hơn nữa là loét, hoại tử tổ chức

1.4.4.1 Triệu chứng cơ năng [2]

 Đau cách hồi chi dưới

Là cảm giác đau rút cơ vùng mông, đùi, cẳng chân, xuất hiện khi gắngsức, sau khi đi bộ một đoạn đường nhất định, giảm hoặc hết đau khi dừng lại,

và tái xuất hiện trở lại với cùng một gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi

 Đau chi dưới khi nằm:

Đau thường xuất hiện về đêm, bệnh nhân thường có cảm giác đau rát,nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi Các triệu chứng này thuyên giảm nếu đểthỏng chân hoặc đứng dậy

 Tình trạng loạn dưỡng: Teo cơ, rụng lông, móng gãy, hoại tử chi

1.4.4.2 Khám lâm sàng [2]

 NhìnTùy giai đoạn tiến triển của bệnh mà xuất hiện các triệu chứng ở da và

cơ vùng chi dưới Thay đổi màu sắc da của vùng động mạch cấp máu bị tổnthương; da mỏng, lông chân thưa dần và mất, da khô do teo các nang tuyến

mồ hôi Mức độ nặng hơn có thể có loét hoặc hoại tử (hoại tử khô hoặc hoại

tử ướt)

 Sờ động mạch

Sờ thường thấy lạnh ở đầu xa của chi, cảm nhận sự chênh lệch nhiệt độ ởphần xa gốc của chi so với phần gần của chi

Bắt mạch là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh, khi không có mạchphải nghĩ ngay tới tắc động mạch Cần bắt mạch có hệ thống: Xem có mạchhay không, mạch yếu hay bình thường và so sánh cả hai chân.

 NgheNghe để phát hiện tiếng thổi do hẹp động mạch ở các vị trí dọc đường

đi của động mạch Các vị trí cần nghe: Chỗ phân nhánh của động mạch cảnh,động mạch dưới đòn, động mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch chậuchung và động mạch chậu ngoài

1.4.4.3 Phân loại lâm sàng bệnh lý động mạch chi dưới:

Hiện nay có nhiều phân loại lâm sàng dùng để mô tả mức độ nặng củathiếu máu chi ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới Trong đó phânloại của Fontaine và Rutherford được công nhận nhiều nhất:

Bảng 1.1 Phân loại của Fontaine và Rutherford theo triệu chứng

lâm sàng [20], [52]

IIb Đau cách hồi vừa đến

nặng

I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi nặng

IV Loét hoặc hoại tử chi

III 5 Hoại tử mô ít

III 6 Hoại tử mô nhiều

1.3.1 Chỉ số ABI (Ankle – Brachial Index)

Chỉ số ABI được tính bằng cách đo huyết áp ở cổ chân và cánh tay, sau

đó tính tỷ lệ giữa hai thông số này Đo ABI là một phương pháp tương đốiđơn giản, rẻ tiền, có thể làm nhiều lần để chẩn đoán BĐMCD khi lâm sàngnghi ngờ với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao nếu so sánh với chụpCLVT Theo Dieter [30] nếu lấy ngưỡng 0,9 thì độ nhạy và độ đặc hiệu củaABI trong chẩn đoán BĐMCD lần lượt là 79 - 95% và 96 - 100%

Vào tháng 11 năm 2016, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AmericanCollege of Cardiology/ACC) và Hội Tim Hoa Kỳ (American HeartAssociation/AHA) đã đưa ra các khuyến cáo liên quan đến sử dụng chỉ sốABI trong chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi Trong đó, nhấn mạnh tầmquan trọng của việc kết hợp đo chỉ số ABI với thăm khám lâm sàng như bắtmạch, nghe tiếng thổi động mạch đùi, quan sát tình trạng chi dưới [36]

Bảng 1.2 Phân tích kết quả chỉ số áp lực tâm thu (ABI) [32], [30]

1.3.2 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới

Hay còn được gọi là siêu âm Triplex, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật trêncùng một hệ thống, bao gồm: siêu âm kiểu B đen trắng, siêu âm Dopplerxung, siêu âm Doppler màu Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán hẹptắc động mạch chi dưới đã được khẳng định trên lâm sàng với các ưu điểmnhư: không xâm lấn, không nguy hại cho bệnh nhân, có thể làm đi làm lạinhiều lần, ít tốn kém hơn rất nhiều so với chụp CLVT và có thế áp dụng đạitrà tại các bệnh viện tuyến cơ sở Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu

âm kém hơn so với cắt lớp vi tính mạch máu, vai trò hạn chế ở những bệnhnhân béo phì và tổn thương ở các động mạch nhỏ vùng dưới gối, bên cạnh đócòn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm [21], [40]

Hình 1.5 Hình minh họa siêu âm Doppler xung động mạch chi dưới.

Hình a: Sóng ba pha bình thường của động mạch đùi chung.

Hình b: Hẹp động mạch đùi nông với sóng một pha và tăng vận tốc đỉnh tâm

thu “Nguồn: Dieter, 2017”[31]

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)

Chụp CLVT là phương pháp thăm dò ít xâm nhập, cho độ phân giảikhông gian tuyệt vời và thu thập hình ảnh nhanh chóng [57]

Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [6], [45]:

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều,Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát tia X vànhững đầu dò để thu nhận tín hiệu Hệ thống này quay theo một đường tròntrên một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể Chùm tia đi qua một cửa sổhẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được đầu dòghi lại Kết quả ghi được sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính đểphân tích, sau đó dữ liệu được xử lý bằng các phương trình toán học phức tạp

để tạo ra hình ảnh

Các dữ liệu hấp thu tia X của khối vật chất trên lát cắt sẽ được chuyểnđổi thành giá trị hình tương đương và hình ảnh lát cắt này sẽ được tái tạo vớicác độ xám khác nhau trên ma trận Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận,tùy theo thế hệ và cấu hình máy chụp CLVT mà các ma trận hình ảnh này cóthể là 256 x 256, 320 x 320, 512 x 512, 1024 x 1024 Máy thế hệ 4 có ma trận1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra 1.048.575 đơn vị thể tích

Mỗi phần tử thể tích của vật có trị số tương ứng với các mức độ hấp thutia X khác nhau sẽ được hiển thị bằng các độ xám khác nhau trên hình gọi làđậm độ, đơn vị tính đậm độ là Hounsfield (HU)

Chụp CLVT mạch máu (CTA):

CTA là kỹ thuật chụp CLVT cho phép hiển thị hệ thống mạch máu với

sự hỗ trợ của thuốc cản quang Bài báo đầu tiên mô tả kỹ thuật chụp CTAxuất hiện trên tạp chí Radiology là vào tháng 10 năm 1992 Trong vòng 20năm, chụp CTA đã phát triển nhanh chóng với sự ra đời của chụp CLVT đadãy đầu dò Đặc biệt hiện nay, sự kết hợp giữa các loại máy hiện đại (chụp

CLVT 64 dãy, 128 dãy hay 256 dãy đầu dò) cùng các kỹ thuật tái tạo và xử lýhình ảnh (MIP, CPR, MPR, VRT) đã giúp CTA trở thành công cụ không thểthiếu trong chẩn đoán các bệnh lý của hệ động mạch trên toàn bộ cơ thểngười, trong đó có bệnh lý động mạch chi dưới [57], [60], [59].

Chụp CTA chi dưới giúp hiển thị thành công toàn bộ cây mạch máu vớinhững phân đoạn bị vôi hóa, qua đó hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị và cảnhbáo các nhà can thiệp mạch những vị trí vôi hóa nặng để tránh biến chứngtrong lúc can thiệp Bên cạnh đó, chụp CTA cũng cung cấp nhiều thông tinchi tiết về mô mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách độngmạch, giả phình, cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữađộng mạch Các đoạn động mạch xa ở mu chân cũng cho hình ảnh rõ nét trênchụp CTA Tuy nhiên chụp CTA động mạch chi dưới có một số hạn chế như

sử dụng thuốc cản quang gây biến chứng do dị ứng thuốc Các hình ảnh thuđược sau khi xử lý là hình ảnh tái tạo do đó có thể có ảnh giả do chuyển động,ảnh giả do cứng hóa chùm tia (đặc biệt là trong trường hợp có đặt stent mạchmáu), ảnh giả trung bình thể tích, hay hiệu ứng tỏa (blooming effect - trong

đó kích thước của các cấu trúc nhỏ, đậm độ cao trong thành mạch như vôihóa, kim loại…lớn hơn kích thước thực của chúng dẫn tới chẩn đoán quá mứcmức độ hẹp lòng mạch) [57], [60], [59]

Để có một phim chụp CTA đạt chất lượng tốt, cần cài đặt thời giantiêm thuốc cản quang hợp lý, thời gian cài đặt máy ghi hình chuẩn xác, chọnlát cắt đúng, chọn đúng thời điểm để các mạch máu có đủ thuốc cản quang.Tuy nhiên, sự tăng quang của chất tương phản trong lòng mạch còn phụ thuộcvào nhiều yếu tố bao gồm: các yếu tố liên quan tới bệnh nhân (chiều cao, cânnặng, tuổi, cung lượng tim…), các yếu tố liên quan tới kỹ thuật chụp (thờigian tiêm thuốc, thời gian chờ…) và các yếu tố liên quan tới chất tương phảnđược sử dụng (nồng độ thuốc, tốc độ tiêm…) [26]

Kỹ thuật bolus tracking là kỹ thuật được sử dụng nhiều hiện nay, giúp hạnchế những trường hợp thay đổi cung lượng tim làm ảnh hưởng đến huyết động

và từ đó làm thay đổi chất lượng hình ảnh của chụp CTA động mạch chi dưới

Hệ thống theo dõi được cài đặt để bắt đầu hoạt động sau 15 giây chờ tính từ thờiđiểm tiêm thuốc cản quang Thời điểm ghi hình bắt đầu 12 giây tính từ lúc đạtngưỡng đậm độ thuốc trong động mạch chủ bụng ngang mức động mạch thận(khoảng 150 HU)

Sau khi hình ảnh được thu nhận, các kỹ thuật tái tạo hình ảnh được sửdụng để tạo nên hình ảnh đẹp và rõ nét

 Các kỹ thuật tái tạo hình ảnh được dùng trong chụp CTA [44], [55]:

VRT (Volume Rendering Technique): Kỹ thuật này ứng dụng thuật toán

để chuyển các hình ảnh trên mặt phẳng ngang thành hình ảnh ba chiều Trong

đó các loại mô khác nhau được hiển thị bởi các màu sắc khác nhau (mỡ, mômềm, xương, mô bắt thuốc tương phản và khí) VRT giúp cung cấp cái nhìntổng quan toàn bộ cây mạch máu Tuy nhiên hạn chế là hình ảnh không rõ đốivới những bệnh nhân mạch máu bị vôi hóa nặng hay có đặt stent lòng mạch

MIP (Maximum Intensity Projection): Kỹ thuật này hiển thị cường độ

cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau, làm

mờ đi những cấu trúc đậm độ thấp, qua đó cho phép thể hiện rõ nét toàn bộ hệthống mạch máu khảo sát MIP tạo ra hình ảnh tương tự DSA Tuy nhiên, hạnchế của kỹ thuật là trong trường hợp có sự hiện diện của một cấu trúc khác cóđậm độ cao hơn mạch máu sẽ làm mờ các mạch máu kế cận (vôi hóa nặng,đặt stent)

CPR (Curved Planar Reformation): Kỹ thuật này cung cấp hình ảnh

mạch máu ở định dạng hai chiều bằng cách tái tạo các phần tử thể tích lấy từmặt phẳng cong CPR giúp mô tả vị trí hẹp, mảng xơ vữa và vôi hóa, đặc biệt

là đối với các mạch máu nhỏ, chạy ngoằn ngoèo Tuy nhiên nhược điểm của

kỹ thuật CPR là làm các cấu trúc xung quanh mạch máu bị biến dạng

MPR (Multiplanar Reformation): Kỹ thuật này cho phép tái tạo hìnhảnh thu được trong một mặt phẳng nhất định, thường là mặt phẳng ngang(axial), sang một mặt phẳng khác (mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng trán vàmặt phẳng chếch) Hạn chế của kỹ thuật là chỉ cho phép quan sát được cáccấu trúc trên cùng một mặt phẳng, không hiển thị tốt hình ảnh tổng thể củatoàn bộ mạch máu như các kỹ thuật khác (MIP, CPR)

Hình 1.6 Hình minh họa các kỹ thuật tái tạo hình ảnh dùng trong chụp

Nếu dùng VRT đơn độc, độ nhạy (84%) và độ đặc hiệu (79%) là thấp nhấttrong chẩn đoán mức độ hẹp Tuy nhiên nếu kết hợp với MIP và khảo sát mặt cắtaxial thì độ nhạy và độ đặc hiệu sẽ được cải thiện đáng kể (92% và 83%) [57].

Hình ảnh tổn thương trên chụp CTA của hẹp tắc động mạch chi dưới làhình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạchtrên một đoạn nhất định [45], [60]

Hiện có nhiều phương pháp để đánh giá độ hẹp Trong phạm vi đề tài,chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn NASCET để đánh giá hẹp, tắc động mạch chidưới [55]:

% Hẹp = [1 - (A/B)] x 100Trong đó:

A = đường kính chỗ hẹp nhất

B = đường kính động mạch bình thường sau chỗ hẹpHẹp có ảnh hưởng tới huyết động khi hẹp trên 50% đường kính của lòngmạch [56], [24]

Hình 1.7 Hình minh họa tính độ hẹp dựa vào phương pháp NASCET

“Nguồn: Ota, 2005” [55]

% hẹp=[1 - (A/B)] x 100%

Hình 1.8 Hình minh họa mức độ hẹp tắc trên cùng một đoạn mạch uốn

khúc sử dụng các mặt phẳng tái tạo

“Nguồn: Ota, 2004” [54]

1.3.4 Chụp CLVT mạch máu hai mức năng lượng (Dual-energy Computed Tomography Angiography - DE-CTA) [17] , [18]:

Chụp CLVT hai mức năng lượng (Dual-energy Computed Tomography

- DECT) được đưa vào nghiên cứu từ đầu những năm 1970 và 1980 Tuynhiên, ở giai đoạn này DECT ít được quan tâm vì nhiễu ảnh và tốn nhiều thờigian để tiến hành và thu thập dữ liệu Cùng với sự phát triển của chụp CLVT,DECT ngày nay được xem là kỹ thuật mới, được cân nhắc để đưa vào quytrình chẩn đoán của các bệnh viện để khảo sát bệnh lý ở hầu hết các cơ quantrong đó có BĐMCD DECT sử dụng bộ dữ liệu thu được ở hai mức nănglượng, thường là 80 kVp và 140 kVp Tại mức 80 kVp, mô chứa i-ốt sẽ cóđậm độ cao hơn so với mô không chứa iode và tương phản này rõ hơn nhiều

thương và mô tả đặc tính tổn thương, giảm xảo ảnh kim loại…Tuy nhiên cũnggiống như chụp CTA thông thường, tình trạng vôi hóa nặng của thành mạch

và ảnh giả sẽ ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh và độ chính xác khi đọc kếtquả

Hình 1.9 Hình minh họa chụp DE-CTA động mạch chi dưới

Hình A: hình ảnh tổng quan của DE-CTA cho thấy tắc động mạch đùi nông trái Hình B: hình ảnh hậu xử lý loại bỏ xương của chụp CTA thường quy Hình C: hình ảnh hậu xử lý loại bỏ xương của chụp DE-CTA Hình D: hình

chụp DSA

“Nguồn: Brockmann, 2008” [17]

1.3.5 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Chụp DSA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa việc chụpX-quang và xử lý hình ảnh số để chụp hệ thống mạch máu trong cơ thể Đâycũng là phương pháp có độ phân giải tốt nhất, cho phép kết hợp chẩn đoán vàđiều trị và được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý động mạchchi dưới Chụp DSA cho biết các thông tin về vị trí, số lượng, mức độ lanrộng của tổn thương, tình trạng thành mạch và tuần hoàn bàng hệ Tuy nhiênchụp DSA là một thăm dò xâm nhập, khi tiến hành có thể gây ra một số tai

biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, giả phình mạch, tắc mạch xa, thoát thuốccản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau Bên cạnh đó phươngpháp tiến hành chụp DSA cũng không đơn giản [57], [58].

Hình 1.10 Hình minh họa chụp DSA động mạch chi dưới

Hẹp nặng động mạch đùi nông trên DSA (mũi tên trắng).

định ở một số trường hợp như bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim hoặc máyphá rung…[21], [48].

Hình 1.11 Hình minh họa chụp MRA động mạch chi dưới

Hình a: Hẹp động mạch chậu chung trái (mũi tên trắng) Hình b: Tắc động mạch đùi nông trái (mũi tên đỏ) Hình c: Hẹp đoạn dài động mạch chày trước

trái (mũi tên vàng) “Nguồn: Dieter, 2017”[31]

1.3.7 Đánh giá tổn thương theo hướng dẫn của Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter Society - TASC)

Nghiên cứu TASC I được công bố lần đầu tiên năm 2000 theo tổng kết

số liệu tại 14 trung tâm phẫu thuật, can thiệp, chẩn đoán hình ảnh… lớn tạichâu Âu và Bắc Mỹ, nhằm phân loại tổn thương giải phẫu động mạch chidưới, từ đó đưa ra chiến lược điều trị hiệu quả đối với từng loại tổn thương.Đến năm 2004, TASC II bắt đầu được nghiên cứu mở rộng từ số liệu củaTASC I cộng thêm số liệu ở các khu vực Châu Á, Châu Phi và Châu Úc.Nghiên cứu TASC II được công bố năm 2007 và được đưa vào trongGuidelines hướng dẫn thực hành của cả Châu Âu và Bắc Mỹ [52] Năm 2015,

hội đồng cấp cao của Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương đã cập nhật phân loạiTASC mới cho tầng dưới gối dựa trên sự đồng thuận trước đó của các chuyêngia phẫu thuật mạch máu, can thiệp tim mạch, nội tim mạch và hình ảnh họccan thiệp của 6 nước Châu Âu và Bắc Mỹ [39].

Khi phẫu thuật và can thiệp nội mạch có cùng kết quả điều trị ngắn vàdài hạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên được đưa ra đầu tiên

Với tổn thương của BĐMCD: Các tổn thương Type A được chỉ địnhcan thiệp nội mạch, tổn thương Type D được chỉ định phẫu thuật Tổn thươngtype B nên lựa chọn can thiệp và tổn thương Type C nên được chỉ định phẫuthuật Lựa chọn trong type B và C cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ của phẫuthuật/can thiệp đi kèm [15], [52]

1.3.7 Hệ thống PACS (Picture Archiving and Communication System)

PACS là hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh trong y khoa, được giáo

sư Jean Raoul giới thiệu lần đầu tiên vào giữa những năm 1970 tại Thụy Sĩvới tên gọi DIOGENE Hệ thống PACS cho phép thu, lưu trữ, truyền và nhậnhình ảnh trên mạng thông tin máy tính của khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc củabệnh viện (được lấy từ các thiết bị X - quang, chụp CLVT, chụp cộng hưởngtừ,…) sử dụng định dạng chuẩn được gọi là DICOM (Digital Imaging andCommunications in Medicine - kỹ thuật số Hình ảnh và Truyền thông trong Yhọc) [43]

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Một số nghiên cứu trong nước

Năm 2017, Lương Văn Bạc [2] tiến hành nghiên cứu trên 68 đối tượngBĐMCD mạn tính tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và Bệnhviện Chợ Rẫy, nhằm đánh giá sự phù hợp kết quả giữa siêu âm Doppler vớichụp DSA và chụp CTA Trong nghiên cứu này có 35/68 trường hợp đượcchụp CTA và 33/68 trường hợp được chụp DSA, đối chiếu kết quả giữa chụp

CTA và chụp DSA thấy rằng kết quả chụp CTA cũng tương tự như kết quảchụp DSA Nếu lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng để so sánh, ta có độ nhạy, độđặc hiệu của CTA trong nghiên cứu này lần lượt là 98,5% và 100%.

1.4.2 Một số nghiên cứu ngoài nước

Năm 2007, Albrecht và cộng sự [24] tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnhnhân bị BĐMCD được tiến hành chụp cả CTA và DSA Kết quả của mỗiphương pháp được đọc bởi hai nhà hình ảnh học độc lập Trong đó DSA đượcxem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mức độ hẹp, vị trí hẹp và tuần hoànbàng hệ Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai phương pháp; cùng với ít xâm nhập, ít nguy cơ và thuận tiện chobệnh nhân hơn nên chụp CTA được đề nghị đưa vào sử dụng thường quytrong phác đồ chẩn đoán BĐMCD

Theo nghiên cứu của Fotiadis và cộng sự [33] vào năm 2011 trên 41bệnh nhân thiếu máu động mạch chi dưới có cơn đau cách hồi với 741 đoạnđộng mạch được khảo sát: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụpCTA lần lượt là 99%, 98% và 98% Giá trị dự đoán dương là 97% và giá trị

dự đoán âm là 99% Nghiên cứu cho thấy chụp CTA là công cụ hữu ích vàđáng tin cậy để phân loại mức độ và lập kế hoạch điều trị ở những bệnh nhân

có cơn đau cách hồi và thiếu máu chi trầm trọng

Năm 2011, Napoli và cộng sự [51] tiến hành nghiên cứu so sánh chụpCTA với chụp mạch DSA trên 212 bệnh nhân bị BĐMCD với tổng số 7420đoạn động mạch Kết quả thu được cho thấy độ phù hợp chung của haiphương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) Độ nhạy và độ đặchiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% của chụp CTA lên tới 96 và 98%.Nghiên cứu đã đi đến kết luận rằng chụp CTA có thể được sử dụng để quyếtđịnh phương pháp điều trị cho những bệnh nhân bị BĐMCD

Trong nghiên cứu hồi cứu của Oztekin và cộng sự [56] vào năm 2013trên 28 bệnh nhân bị BĐMCD với tổng số 688 đoạn mạch nhằm đánh giá vaitrò chẩn đoán của CTA và so sánh với DSA: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tincậy của chụp CTA trong chẩn đoán hẹp có ý nghĩa lần lượt là 97,7%, 97% và97,3% Hệ số tương hợp giữa CTA và DSA trong chẩn đoán mức độ hẹp làKappa = 0,896 (p < 0,001) và có ý nghĩa thống kê, rút ra kết luận MDCT làmột phương tiện chẩn đoán không xâm lấn với độ tin cậy cao có thể thay thếDSA trong chẩn đoán BĐMCD.

Năm 2015, Qenawy và cộng sự [58] khảo sát trên 10 bệnh nhân bịBĐMCD với tổng số 230 đoạn mạch, nhằm so sánh vai trò của chụp CTA vàDSA trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới Kết quả cho thấy độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp CTA trong việc xác định hẹp có ảnhhưởng tới huyết động lần lượt là 100%, 99,3% và 99,6% Hệ số tương hợptrong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới giữa DSA và CTA rất cao(Kappa = 0,896 với p < 0,007) và có ý nghĩa thống kê

Theo nghiên cứu của Al-rudaini và cộng sự [22] được công bố vào năm

2018, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân bị hẹp tắc động mạch chi dưới, cho thấychụp CTA có giá trị cao trong chẩn đoán vị trí tổn thương động mạch cùngmức độ ảnh hưởng của những tổn thương đó Độ nhạy của chụp CTA trongchẩn đoán hẹp có ý nghĩa và hẹp không có ý nghĩa tầng đùi khoeo là 100% và79%, trong khi độ đặc hiệu là 80% và 100% Đối với tầng dưới gối, độ nhạy

và độ đặc hiệu được ghi nhận lần lượt là 92%, 86% và 100%, 100% tươngứng với hẹp không có ý nghĩa và hẹp có ý nghĩa Nghiên cứu đưa đến kết luậnchụp CTA là một phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy có thể thay thế DSA trong

mô tả tổn thương bệnh lý cũng như quản lý điều trị ở những bệnh nhân bịBĐMCD

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàngcủa hẹp, tắc động mạch chi dưới, điều trị tại khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnhviện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân có triệu chứng hẹp tắc động mạch chi dưới trên lâm sàng,với cơn đau cách hồi hoặc loét, hoại tử chi dưới

- Bệnh nhân được chụp CTA và chụp DSA động mạch chi dưới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện

- Công thức tính cỡ mẫu theo mục tiêu 1:

𝑛 =

𝑍(1−𝛼 2)

2 𝑝(1 − 𝑝)

𝑑2Trong đó:

n: là cỡ mẫu cần thiết

Z: trị số từ phân phối chuẩn (Z0,95 = 1,96)

α: xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05

d: sai số biên của ước lượng mong muốn không quá 5%

p: Theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam công bố vào năm

2010, tỷ lệ mắc BĐMCD trong dân số Việt Nam là 2,5% [8]

Thay các giá trị này vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu

n = 37