Tỉ lệ bất thường của chỉ số kháng trở động mạch rốn hoặc động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥ 34 tuần có chỉ số ối 5 cm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---PHAN NGUYỄN QUỐC THUẬN TỈ LỆ BẤT THƯỜNG CỦA CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ ĐỘNG MẠCH RỐN HOẶC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Ở NHỮNG THAI KỲ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN NGUYỄN QUỐC THUẬN

TỈ LỆ BẤT THƯỜNG CỦA CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ ĐỘNG MẠCH RỐN HOẶC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

Ở NHỮNG THAI KỲ ≥ 34 TUẦN CÓ CHỈ SỐ ỐI <5 CM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHAN NGUYỄN QUỐC THUẬN

TỈ LỆ BẤT THƯỜNG CỦA CHỈ SỐ KHÁNG TRỞ ĐỘNG MẠCH RỐN HOẶC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA

Ở NHỮNG THAI KỲ ≥ 34 TUẦN CÓ CHỈ SỐ ỐI <5 CM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

PHAN NGUYỄN QUỐC THUẬN

MỤC LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH MINH HỌA

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 THIỂU ỐI 4

1.2 SIÊU ÂM 6

1.2.1 Kỹ thuật đo chỉ số ối bằng siêu âm 7

1.2.2 Nguyên lý của siêu âm Doppler 8

1.2.3 Phân tích phổ Doppler 16

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CỦA NHỮNG TÁC GIẢ QUỐC TẾ 22

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU CỦA NHỮNG TÁC GIẢ TRONG NƯỚC 24

1.5 BỆNH VIỆN TỪ DŨ – NƠI TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 26

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.2.1 Dân số mục tiêu 29

2.2.2 Dân số nghiên cứu 29

2.2.3 Dân số chọn mẫu 29

2.3 CỠ MẪU 29

2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 30

2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào 30

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.5 CÁC BIẾN SỐ THU THẬP 31

2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 35

2.6.1 Nhân sự 35

2.6.2 Công cụ thu thập 35

2.6.3 Các bước thực hiện 36

2.7 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ 39

2.8 Y ĐỨC 39

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 40

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Đặc điểm nghiên cứu 40

3.1.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.1.3 Kết quả nghiên cứu chính 43

3.1.4 Kết cục thai kỳ 49

3.1.5 Phân tích hồi quy đa biến 57

3.1.6 Các yếu tố gây nhiễu 58

3.2 BÀN LUẬN 60

3.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 60

3.2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61

3.2.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.2.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 76

4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 78

4.1 KẾT LUẬN 78

4.2 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ VIẾT

CHỮ VIẾT

Unit

CHỮ VIẾT

End Diastolic Velocity

Diameter

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Tỉ lệ trung bình các chỉ số kháng trở của động mạch rốn theo tuổi thai theo nghiên

cứu của Thompson và cộng sự (1988) 22

Bảng 1-2 Bảng so sánh kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm của chỉ số S/D động mạch rốn trong nghiên cứu của Khawar và cộng sự (2014) 23

Bảng 1-3 Bảng so sánh kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm của tỉ số 𝑅𝐼𝑈𝐴 𝑅𝐼𝑀𝐶𝐴 trong nghiên cứu của Shahinaj và cộng sự (2010) 24

Bảng 1-4 Giá trị trung bình của chỉ số RI động mạch rốn theo tuổi thai trong nghiên cứu của Lăng Thị Hữu Hiệp (2002) 25

Bảng 2-1 Các biến số thu thập 31

Bảng 3-1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3-2 Tuổi thai trong nghiên cứu 43

Bảng 3-3 Phân nhóm tuổi thai 43

Bảng 3-4 Chỉ số AFI trong nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3-5 Kết quả siêu âm Doppler trong nhóm nghiên cứu 46

Bảng 3-6 Đặc điểm của các chỉ số trong siêu âm Doppler 47

Bảng 3-7 Liên quan giữa chỉ số S/D động mạch rốn và RI động mạch não giữa 48

Bảng 3-8 Tương quan giữa AFI với các chỉ số trên siêu âm Doppler 48

Bảng 3-9 Đặc điểm của mổ lấy thai trong nghiên cứu 49

Bảng 3-10 Đặc điểm cân nặng lúc sinh trong nghiên cứu 51

Bảng 3-11 Đặc điểm chỉ số APGAR 51

Bảng 3-12 Liên quan giữa chỉ số APGAR và S/D động mạch rốn 52

Bảng 3-13 Liên quan giữa chỉ số APGAR và RI động mạch não giữa 53

Bảng 3-14 Liên quan giữa chỉ số APGAR và tỉ số 𝑅𝐼𝑈𝐴 𝑅𝐼𝑀𝐶𝐴 54

Bảng 3-15 Liên quan giữa chỉ số APGAR và nhóm bất thường cả 2 chỉ số S/D và RI 55

Bảng 3-16 Đặc điểm tình trạng nhập hồi sức sơ sinh 55

Bảng 3-17 Liên quan giữa bất thường các chỉ số trên siêu âm Doppler với tình trạng nhập

Bảng 3-18 Các yếu tố trong phân tích hồi quy đa biến 57

Bảng 3-19 Các yếu tố gây nhiễu 58

Bảng 3-20 Các trường hợp bất thường chỉ số Doppler và kết cục thai kỳ ở nhóm thai non tháng 65

Bảng 3-21 Các trường hợp bất thường chỉ số Doppler và kết cục thai kỳ ở nhóm thai đã trưởng thành 66

Bảng 3-22 Các trường hợp bất thường chỉ số Doppler và kết cục thai kỳ ở nhóm thai kỳ có NST không đáp ứng 67

Bảng 3-23 So sánh tỉ lệ bất thường chỉ số S/D động mạch rốn với các tác giả khác 69

Bảng 3-24 So sánh tỉ lệ mổ lấy thai với các tác giả khác 71

Bảng 3-25 So sánh tỉ lệ nhập NICU và tử vong sơ sinh với các tác giả khác 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH MINH HỌA

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Phân phối kết quả NST 44

Biểu đồ 3-2 Phân phối các trường hợp nghiên cứu theo giá trị AFI 45

Biểu đồ 3-3 Phân phối giới tính lúc sinh 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1 Quy trình lấy mẫu 38

DANH MỤC HÌNH MINH HỌA Hình 1-1 Kỹ thuật đo AFI 8

Hình 1-2 Nguyên lý Doppler 9

Hình 1-3 Doppler liên tục 11

Hình 1-4 Doppler xung 12

Hình 1-5 Doppler màu 13

Hình 1-6 Doppler năng lượng 13

Hình 1-7 Kỹ thuật khảo sát động mạch rốn 18

Hình 1-8 Phổ Doppler động mạch rốn bình thường ở 3 tháng cuối thai kỳ 19

Hình 1-9 Phổ Doppler động mạch rốn có mất sóng tâm trương 20

Hình 1-10 Phổ Doppler động mạch rốn có đảo ngược sóng tâm trương 20

Hình 1-11 Kỹ thuật khảo sát động mạch não giữa 21

Hình 1-12 Phổ Doppler động mạch não giữa bình thường 3 tháng cuối thai kỳ 22

ối được rất nhiều nhà lâm sàng quan tâm Trên thực tế, việc chẩn đoán thiểu ốituy dễ nhưng việc tiên đoán sớm các nguy cơ xảy ra biến chứng do thiểu ối gây

ra trong thai kỳ không đơn giản Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,

đã có nhiều phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ và trongchuyển dạ ra đời Trong số các phương pháp đánh giá sức khỏe thai không xâmlấn, siêu âm Doppler được xem là một trong những phương pháp có giá trị chẩnđoán cao nhất nhờ khả năng nhận ra sớm một thai nhi không khỏe mạnh trướckhi có biểu hiện trên các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi khác như đobiểu đồ tim thai – cơn gò, trắc nghiệm sinh vật lý thai Các nghiên cứu trongnước và quốc tế cho thấy, dựa vào các chỉ số kháng trở động mạch rốn và độngmạch não giữa có thể giúp tiên đoán sớm, một kết cục không mong muốn cóthể xảy ra trong thai kỳ, đặc biệt là những thai kỳ nguy cơ cao Tuy nhiên, việc

sử dụng siêu âm Doppler thường quy và ở các nhóm đối tượng nguy cơ cao,trong đó có thai kỳ bị thiểu ối vẫn chưa được áp dụng rộng rãi tại các bệnh việnphụ sản tại thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm khảo sát các chỉ số siêu âm Doppler độngmạch rốn và/hoặc động mạch não giữa ở những trường hợp thiểu ối có tuổi thai

≥ 34 tuần, mong góp phần cung cấp được một cái nhìn cụ thể hơn về việc ứng

dụng kỹ thuật siêu âm Doppler màu trong đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi

ở những trường hợp thai kỳ có chỉ số ối <5 cm

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tỉ lệ bất thường của chỉ số siêu âm Dopplerđộng mạch rốn và/hoặc động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ

số ối <5cm là bao nhiêu?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Mục tiêu chính:

Xác định tỉ lệ bất thường của chỉ số siêu âm Doppler động mạch rốnhoặc động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số ối <5cm

- Mục tiêu phụ:

 Xác định tỉ lệ bất thường của tỉ số S/D của mạch rốn và/hoặc

RI của động mạch não giữa ở những thai kỳ ≥34 tuần có chỉ số

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THIỂU ỐI

Thiểu ối được định nghĩa là tình trạng thể tích nước ối giảm, ở ngưỡng thấphơn bách phân vị thứ 5 của lượng thể tích nước ối bình thường của cùng tuổithai [14]

Ngoài ra còn có nhiều định nghĩa được đề cập đến, tuy nhiên vẫn đang cònnhiều bàn cãi Trong đó bao gồm: chỉ số dịch ối AFI < 5 cm, xoang ối lớn nhất

Hiện nay, tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ và một số trung tâm sản khoa khác củathành phố Hồ Chí Minh đều sử dụng tiêu chuẩn AFI < 5 cm hoặc chiều sâu củaxoang ối lớn nhất < 2 cm để chẩn đoán thiểu ối

Do tiêu chuẩn chẩn đoán còn chưa được thống nhất, cũng như dân số nghiêncứu còn khác nhau về đối tượng nguy cơ cao hay thấp, tuổi thai tại thời điểmsiêu âm nên tỉ lệ thiểu ối còn bị ảnh hưởng và thay đổi rất khác biệt ở nhiềunghiên cứu

Trong nghiên cứu của Locatelli và cộng sự năm 2004, tỉ lệ thiểu ối được ghinhận là 11% [10] Năm 2009, Feldman và cộng sự đã công bố những nghiêncứu của mình về tỉ lệ thiểu ối là 2.2% [26] Nghiên cứu Jagatia và cộng sự năm

2013 cho thấy tỉ lệ thiểu ối là 9% [28]

Cơ chế sinh lý bệnh của thiểu ối vẫn chưa được biết rõ ràng Những tình huốngdưới đây được ghi nhận trong hầu hết các trường hợp thiểu ối [8]:

- Ối vỡ hoặc ối rỉ

- Dị tật bẩm sinh đường niệu, bệnh thận do di truyền hoặc do tắt nghẽn:làm giảm thiểu sự sản xuất nước tiểu, các nguyên nhân ngăn chặnkhông cho nước tiểu vào buồng ối, loạn sản thận, bất sản niệu quản…

- Giảm tưới máu thận, làm giảm mạn tính sự sản xuất của nước tiểu

- Thai quá ngày

Một vài nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa thể tích nước ối trong 3tháng cuối thai kỳ và kết cục xấu của thai kỳ như chèn ép rốn, giảm tưới máu

tử cung – bánh nhau, hít ối phân su… Thông thường, các kết cục xấu kể trêndẫn đến bất thường tim thai trên biểu đồ tim thai cơn gò và cuối cùng là đưađến mổ lấy thai và điểm số APGAR thấp [8]

Morris JM và cộng sự (2003) đã công bố kết quả nghiên cứu của mình trên1.584 sản phụ có tuổi thai từ 40 tuần trở lên Báo cáo cho thấy, AFI < 5 cm liênquan đến mổ lấy thai do thai suy cấp trong chuyển dạ, điểm số APGAR thấp

và cần chăm sóc tích cực cho trẻ sơ sinh [39]

Trước đó, năm 1999, Chauhan SP và cộng sự phân tích gộp trên 10.551 sảnphụ Khi so sánh giữa nhóm có chỉ số AFI < 5cm và nhóm AFI > 5cm ở 2 giaiđoạn trước khi chuyển dạ và trong khi chuyển dạ đều cho thấy ở nhóm AFI <5cm thì làm gia tăng nguy cơ mổ lấy thai do thai suy và điểm số APGAR 5 phút

< 7 điểm [17]

Năm 2005, Alchalabi và cộng sự nghiên cứu trên 180 sản phụ được khởi phátchuyển dạ ở tuổi thai 37 – 42 tuần, cổ tử cung không thuận lợi và màng ối cònnguyên vẹn Kết cục cho thấy, ở nhóm thiểu ối có sự hiện diện của hít ối phân

nước ối bình thường Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa hai nhóm về điểm

số APGAR và cần sự chăm sóc tích cực tại khoa dưỡng nhi [11]

Các trường hợp thai kỳ nguy cơ cao, sản phụ cần được đánh giá bệnh lý củathai qua mỗi lần khám thai và theo dõi tim thai qua monitor suốt giai đoạnchuyển dạ Sản phụ nên được đo NST và chỉ số AFI một hoặc hai lần mỗi tuầncho đến khi sinh tùy thuộc vào tình trạng của mẹ và thai Việc kết hợp NST và

đo chỉ số AFI giúp tỉ lệ tử vong chu sinh giảm đáng kể [8]

Năm 1994, Nageotte MP và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 2.774 thai kỳnguy cơ cao, các sản phụ này được thực hiện NST và đo chỉ số AFI 2lần/tuần.Nếu NST không đáp ứng hoặc có nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định hoặc cóchỉ số AFI < 5cm sẽ được thực hiện Stresstest Kết quả cho thấy, tỉ lệ tử vongchu sinh là 0.29% và kết cục thai kỳ xấu chiếm 7% [40]

Tại Việt Nam, tỉ lệ thiểu ối gắn liền với nguy cơ mổ lấy thai Tỉ lệ mổ lấy thaithay đổi từ 35% đến 98,9% nhưng nhìn chung đều cao hẳn so với nhóm bìnhthường [8] Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, còn thiếu nhiều phương tiện

và việc chẩn đoán thai suy chỉ dựa trên biểu đồ tim thai – cơn gò và khám lâmsàng nên chỉ định mổ lấy thai nói chung và chỉ định mổ lấy thai vì thai suy cònkhá rộng rãi

1.2 SIÊU ÂM

Tuy đã được đề cập từ giữa những năm 50 của thế kỷ XIX nhưng mãi đến năm

1950 mới được bác sĩ Ivan Donald ứng dụng vào lĩnh vực sản phụ khoa Sóngsiêu âm là sóng âm có tần số > 20 KHz mà tai thường của chúng ta không ngheđược, bản chất của sóng âm là năng lượng cơ học, không phóng xạ và không bị

1.2.1 Kỹ thuật đo chỉ số ối bằng siêu âm

Sử dụng 2 đường thẳng tưởng tượng để chia tử cung thành bốn khoang, đườngthẳng thứ nhất nằm trên mặt phẳng đứng dọc giữa, đường thẳng thứ hai đi ngangrốn và nằm trên mặt phẳng ngang Vị trí đầu dò đặt vuông góc với mặt phẳnggiường, đo ở vùng có lượng ối lớn nhất ở mỗi phần tư sau đó cộng lại với nhautạo thành chỉ số AFI [27][29][30] Việc đo từng khoang ối phải loại trừ dây rốn

và các phần của thai [19] Bên cạnh đó, khi đo AFI, đầu dò siêu âm cần đặtsong song với mặt phẳng dọc giữa của sản phụ và vuông góc với mặt phẳnggiường Phương pháp đo này do Phelan và cộng sự (1987) thiết lập và hiện nayđược sử dụng khá rộng rãi tại các trung tâm siêu âm sản khoa ở nước ta [30].Chẩn đoán thiểu ối là khi AFI < 5cm

Nhằm hạn chế các sai lệch trong lúc đo AFI, cần đảm bảo các nguyên tắc sau:

- Không tạo áp lực lớn trên bụng sản phụ trong lúc đo

- Không lắc hoặc nghiêng sản phụ trong lúc đo

biện pháp đo khoang ối cũng không cải thiện mức độ chính xác củalượng nước ối [8]

Hình 1-1 Kỹ thuật đo AFI [13]

1.2.2 Nguyên lý của siêu âm Doppler

1.2.2.1 Hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi Christian Johann Doppler(1803-1853) Khi đó ông dùng hiệu ứng này để giải thích hiện tượng lệch màusắc của các ngôi sao đang chuyển động:

- Khi ngôi sao tiến lại gần quả đất thì ánh sáng của nó sẽ chuyển thànhmàu xanh  bước sóng giảm, tần số của sóng ánh sáng tăng

- Khi ngôi sao đi xa quả đất thì ánh sáng của nó chuyển thành màu đỏ bước sóng tăng, tần số giảm.

Hình 1-2 Nguyên lý Doppler [3]

Năm 1959, Satomura (Nhật Bản) lần đầu tiên ứng dụng hiệu ứng Doppler vào

y học nhằm khảo sát tim – mạch Sau đó, Pourcelot (Pháp) và Franklin (Mỹ)phát triển tiếp kỹ thuật này

Siêu âm Doppler trong sản khoa là sự kết hợp giữa hai phương pháp siêu âmnhìn hình ảnh tức thì (Mode B) và hiệu ứng Doppler [6] Trong đó, hình ảnhsiêu âm mode B giúp xác định hình thái giải phẫu của tổ chức và mạch máu,còn hiệu ứng Doppler sẽ giúp biểu thị các trị số liên quan đến lưu lượng máu

Khác với siêu âm mode B, máy không xử lý tín hiệu sóng phản hồi thành hìnhảnh, mà chỉ ghi nhận sự thay đổi tần số do hiệu ứng Doppler xảy ra khi chùmsóng siêu âm phát ra gặp các hồng cầu chuyển động trong mạch máu đang tiếnlại gần đầu dò hoặc đi xa đầu dò

Sóng âm được truyền đi (Transmitted – T) từ một đầu dò Doppler xung với mộttần số hoặc bước sóng cố định Tần số của sóng âm sẽ không thay đổi nếu nhưcác cấu trúc mà nó gặp trên đường đi không chuyển động Chuyển động củacác tế bào máu làm thay đổi tần số của sóng phản hồi trở về đầu dò (Reflected– R) Nếu chuyển động của dòng máu hướng về đầu dò thì tần số sóng phản hồi

sẽ tăng lên và bước sóng ngắn lại Ngược lại, nếu dòng máu chuyển động xađầu dò thì tần số sóng phản hồi sẽ giảm và độ dài bước sóng tăng

Do vậy tần số của sóng truyền đi và trở về khác nhau, chúng sẽ lệch pha vớinhau Hiệu số của hai tần số này chính là tần số Doppler ΔF

Từ công thức trên ta thấy:

- Tần số Doppler ΔF tỉ lệ thuận với vận tốc dòng chảy

- Khi chùm tia vuông góc với dòng chảy thì sẽ không có tín hiệu Doppler(cosα = 0)

- Với đầu dò phát với tần số 2 – 8 MHz thì ΔF thu được nằm trong phạm

vi tần số mà tai người nghe được (50 Hz – 15KHz)

- Vận tốc dòng chảy được tính theo công thức:

Hình 1-3 Doppler liên tục

 Doppler xung

Phát sóng dạng xung được dùng trong Doppler xung với đầu dò có một tinh thểvừa có chức năng phát và nhận sóng phản hồi Sóng âm được phát đi theo nhữngchuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò, song chỉ những xung phản hồi từ

vị trí đặt cửa sổ là được ghi nhận và xử lý

Khi dòng máu đi về phía đầu dò thì ta có phổ màu dương, ngược lại khi dòngmáu đi xa đầu dò thì ta có phổ âm Dòng chảy hướng về đầu dò được mã hóamàu đỏ, ngược lại chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh.

Hình 1-5 Doppler màu

 Doppler năng lượng

Doppler màu đánh giá tốt sự hiện diện và chiều của dòng chảy, tuy vậy nókhông thể đánh giá được các mạch máu nhỏ như mao mạch Do đó không thểđánh giá được sự tưới máu tại các mô Doppler năng lượng ra đời, chỉ khảo sát

độ lớn của tín hiệu Doppler mà không quan tâm đến chiều của dòng chảy VớiDoppler năng lượng màu được mã hóa để biểu hiện có hay không có dòng chảy

Nó không cho biết hướng của dòng chảy

1.2.2.3 Hiện tượng vượt ngưỡng

Trong Doppler xung có một yếu tố gọi là tần số lập lại xung PRF:

2𝑑

Như vậy, PRF là số lần mỗi giây mà chùm siêu âm đi – về giữa đầu dò và mạchmáu PRF được tính bằng KHz

Các tín hiệu Doppler xung chỉ thu nhận tốt khi có tần số bằng hoặc thấp hơn

𝑃𝑅𝐹

vượt tần số Nyquist thì sẽ xảy ra hiện tượng vượt ngưỡng Lúc này phổ Dopplerxung sẽ bị cắt cụt, Doppler màu sẽ xuất hiện thêm sắc vàng ngoài hai màu xanh– đỏ

- Kỹ thuật tránh hiện tượng vượt ngưỡng

o Chuyển dịch đường nền lên trên hoặc xuống dưới tùy thuộc phổ thuđược

o Giảm ΔF bằng cách giảm tần số đầu dò (với đầu dò đa tần số) hoặc

- Điều chỉnh thang tốc độ màu

o Nếu thang tốc độ màu đặt dưới vận tốc trung bình của dòng máuthì ta không thể phân biệt được đâu là dòng bình thường, đâu làdòng cuộn xoáy tốc độ cao

o Nếu thang tốc độ màu đặt cao hơn vận tốc trung bình của dòngmáu thì hiện tượng vượt ngưỡng có thể biến mất, lúc đó ta sẽ bỏsót chỗ hẹp

o Chỉnh thang tốc độ màu vừa phải sao cho ta có thể thấy rõ dòngchảy

o Cửa sổ quá nhỏ sẽ bỏ sót tín hiệu Doppler

o Cửa sổ quá lớn sẽ lấy nhiều tín hiệu dòng chảy thấp ở hai bênthành

o Cửa sổ lý tưởng chiếm 1/3 đường kính mạch máu và đặt ở ngaygiữa của lòng mạch

o Chỉnh hướng của cửa sổ song song với hướng dòng chảy

o Hộp màu càng sâu sẽ có PRF thấp hơn, do vậy càng dễ bị hiện

o Hộp màu càng lớn thì hình ảnh thu được có độ phân giải dọc càngkém, do vậy chỉnh hộp màu vừa đủ bao trùm vùng cần khảo sát

o Chỉnh hướng của hộp màu (cũng chính là hướng của chùm tia) tạo

o Nếu gain phổ hoặc gain màu quá thấp sẽ bỏ sót tín hiệu

o Nếu gain phổ hoặc gain màu quá cao sẽ bị hiện tượng lem màu

1.2.3 Phân tích phổ Doppler

Phổ Doppler phản ánh huyết động của dòng chảy:

- Thì tâm thu, do lực co bóp của cơ tim, vận tốc dòng chảy tăng cao Để

đo vận tốc tối đa của dòng máu đạt được, người ta dùng khái niệm vậntốc đỉnh tâm thu PSV

duy trì do sự co bóp của thành mạch, dòng chảy có vận tốc thấp hơn Đểđánh giá dòng chảy trong thì tâm trương, người ta đo vận tốc cuối tâmtrương EDV

- Chỉ số kháng trở (RI) = 𝐵𝑖ê𝑛 độ 𝑡ố𝑖 đ𝑎 𝑡â𝑚 𝑡ℎ𝑢 −𝐵𝑖ê𝑛 độ 𝑡ố𝑖 𝑡ℎ𝑖ể𝑢 𝑡â𝑚 𝑡𝑟ươ𝑛𝑔

1.2.3.1 Khảo sát động mạch rốn [3]

Trong ba tháng đầu thai kỳ, phổ Doppler bình thường của động mạch rốn đặctrưng bởi sự thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương Cùng với sự phát triển củathai, cung lượng tim thai tăng, cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương trong độngmạch rốn đều tăng Do đó từ tuần 18 của thai kỳ, ta sẽ thấy xuất hiện dòng chảycuối tâm trương

Tỉ số vận tốc giữa tâm thu và tâm trương (tỉ số S/D) cung cấp thông tin vềkháng lực mạch máu trong bánh nhau Bình thường tỉ số S/D giảm dần về cuốithai kỳ, vì càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đếnthai nhi nhiều, động mạch rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau

Khi làm Doppler động mạch rốn, cửa sổ thường đặt bao trùm cả động mạch vàtĩnh mạch rốn.

Hình 1-8 Phổ Doppler động mạch rốn bình thường ở 3 tháng cuối thai kỳ

Siêu âm Doppler của động mạch rốn trong dân số nguy cơ cao là một phươngpháp rất hữu dụng: mất hay đảo nghịch sóng tâm trương có liên quan đến kếtcục sơ sinh xấu Việc đánh giá lưu lượng máu động mạch rốn phải được xem

là một phương pháp cơ bản để theo dõi thai ở những thai kỳ có nguy cơ caohoặc sau khi được chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung Dopplerđộng mạch rốn thai nhi cho thấy tăng dần chỉ số PI đến không đo được khi mấtsóng tâm trương hoặc đảo ngược sóng tâm trương

Tần suất thai chậm tăng trưởng trong tử cung khi mất sóng tâm trương là 94%

và sẽ tăng lên 100% khi đảo ngược sóng tâm trương[35] Tuy nhiên dấu hiệutrên ít có giá trị chẩn đoán sớm trên lâm sàng vì PI chỉ tăng một thời gian lâusau khi có các dấu hiệu rối loạn của thai nhi Madazli và cộng sự (2002) đã báocáo một nghiên cứu thai chậm tăng trưởng trong tử cung với mất sóng tâmtrương: không có thai nhi dưới 28 tuần và <800g sống sót Madazli cũng lưu ýrằng tất cả các thai nhi mất sóng tâm trương có tỉ lệ sống sót trước sinh và sơsinh tại 28-31 tuần của khoảng 54%[34] Mandruzzato và cộng sự đã báo cáo

có một sự khác biệt đáng kể trong cân nặng khi sinh trung bình và tỷ lệ tử vong

chu sinh khi Doppler động mạch rốn có mất sóng tâm trương (20%) so với đảongược sóng tâm trương (68%)[35].

Việc chấm dứt thai kỳ ở những thai trưởng thành có lưu lượng máu đến độngmạch rốn bất thường có thể làm giảm bệnh suất lâu dài cũng như giảm tỉ lệ tửvong Đối với thai non tháng, cho sinh chọn lọc có thể được xem xét nếu cóbằng chứng chắc chắn nhiễm toan máu nặng

Hình 1-9 Phổ Doppler động mạch rốn có mất sóng tâm trương

Hình 1-10 Phổ Doppler động mạch rốn có đảo ngược sóng tâm trương

1.2.3.2 Khảo sát động mạch não giữa [3]

Với Doppler màu, đa giác Willis dễ thấy ở lát cắt ngang nền sọ thai nhi, độngmạch não giữa chạy dọc theo bờ xương bướm

Phổ Doppler của Động mạch não giữa ở thai nhi 28 – 32 tuần có PSV cao vàEDV thấp, PI >1.45 Khi thai >34 tuần, PI >1 PI có ý nghĩa bệnh lý khi < 1.Bình thường, EDV của động mạch não giữa luôn luôn thấp hơn EDV ở độngmạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào Vì thế chỉ số RI của động mạch não giữa luôncao hơn chỉ số RI của động mạch rốn

Điều đáng lưu ý là khác với ở người trưởng thành, ở thai nhi bình thường củatrở kháng động mạch não khá cao Khi tình trạng thiếu oxy não xảy ra (ở thaichậm phát triển trong tử cung, ở thai thiểu ối có chèn ép rốn nghiêm trọng),tuần hoàn não thai nhi sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảytrong thì tâm trương Ta gọi đó là sự tái phân phối tuần hoàn não

Tái phân phối tuần hoàn thai nhi được đánh giá dựa vào tỉ số giữa RI của động

𝑅𝐼𝑀𝐶𝐴<1

Hình 1-11 Kỹ thuật khảo sát động mạch não giữa

Hình 1-12 Phổ Doppler động mạch não giữa bình thường 3 tháng cuối thai kỳ

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CỦA NHỮNG TÁC GIẢ QUỐC TẾ

Thompson và cộng sự (1988) đã công bố những nghiên cứu về các chỉ số S/D,chỉ số PI và chỉ số RI của động mạch rốn ở thai kỳ bình thường theo tuổi thainhư sau[47]:

Bảng 1-1 Tỉ lệ trung bình các chỉ số kháng trở của động mạch rốn theo tuổi thai theo nghiên cứu của Thompson và cộng sự (1988)

Trong nghiên cứu của Nirmala và cộng sự (2015), tác giả đã sử dụng kết quảsiêu âm khảo sát động mạch rốn và đo chỉ số AFI để dự báo kết cục thai kỳ ởnhững thai kỳ ≥ 34 tuần bị thiểu ối Kết quả nghiên cứu cho thấy trong nhóm

có chỉ số AFI < 5cm kèm với bất thường chỉ số S/D của động mạch rốn sẽ làmtăng tỉ lệ mổ lấy thai vì thai suy và chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh so với nhóm

có Doppler động mạch rốn bình thường[45]

Nghiên cứu của Khawar và cộng sự (2014) nhằm xác định khả năng dự báo kếtcục thai kỳ của chỉ số S/D động mạch rốn Kết quả cho thấy, có thể dùng chỉ sốS/D để đánh giá sức khỏe thai nhi ở những thai kỳ nguy cơ cao, tuy nhiên, đâykhông thực sự là công cụ sàng lọc hiệu quả ở những thai kỳ nguy cơ thấp[32].Dưới đây là kết quả so sánh giữa hai nhóm:

Bảng 1-2 Bảng so sánh kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm của chỉ số S/D động mạch rốn trong nghiên cứu của Khawar và cộng sự (2014)

Bảng 1-3 Bảng so sánh kết cục thai kỳ giữa 2 nhóm của tỉ số 𝑅𝐼𝑈𝐴

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU CỦA NHỮNG TÁC GIẢ TRONG NƯỚC

Tại Việt Nam, tác giả Lăng Thị Hữu Hiệp và cộng sự (2002) đã công bố côngtrình nghiên cứu chỉ số RI động mạch rốn ở thai kỳ bình thường tại Bệnh viện

Từ Dũ [1] Kết quả cho thấy mối tương quan giữa chỉ số RI và tuổi thai là mốitương quan nghịch, chỉ số RI động mạch rốn sẽ càng giảm khi tuổi thai càng

rốn theo tuổi thai như sau:

Bảng 1-4 Giá trị trung bình của chỉ số RI động mạch rốn theo tuổi thai trong nghiên cứu của Lăng Thị Hữu Hiệp (2002)

Nhóm tuổi thai (tuần) RI động mạch rốn trung bình ĐLC

Nguồn: Lăng Thị Hữu Hiệp (2002) [1]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, để khảo sát kháng trở của động mạch rốn,chúng tôi sẽ chọn tỉ lệ S/D của động mạch rốn để khảo sát Trong các nghiêncứu khác, các tác giả cũng chọn tỉ lệ S/D để khảo sát và đánh giá tỉ lệ bất thườngcủa kháng trở động mạch rốn trong những trường hợp thai chậm tăng trưởngtrong tử cung, tiền sản giật, thiểu ối, đa ối, đái tháo đường, bất thường trên biểu

đồ tim thai cơn gò [25][31] Tỉ lệ S/D được cho là bất thường khi tỉ lệ này >3 ởthai kỳ trên 34 tuần [21][25][31]

Ngược lại với động mạch rốn, kháng trở động mạch não giữa càng giảm sẽ càngbiểu hiện tình trạng nguy hiểm ở thai Kháng trở động mạch não giữa giảmđồng nghĩa với việc giảm lượng máu tới thai khiến những mạch máu não củathai phải giãn ra, ưu tiên lượng máu tới vùng não Trong nghiên cứu của Taher

MA và cộng sự (2012), chỉ số kháng trở động mạch não giữa được báo cáo làbình thường khi ≥0.68 [33]

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm ra tỉ lệ bất thường của các chỉ số kháng trở,

ở những trường hợp này

1.5 BỆNH VIỆN TỪ DŨ – NƠI TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Từ Dũ được biết đến như là một bệnh viện đầu ngành về sản phụkhoa của cả nước, đồng thời là trung tâm sản phụ khoa lớn nhất khu vực phíanam Tọa lạc tại Quận 1, thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Từ Dũ với hơn

1000 giường có 8 phòng chức năng, 16 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng

Từ năm 1998, bệnh viện Từ Dũ chịu trách nhiệm là đơn vị hỗ trợ chuyên môn,chỉ đạo tuyến cho 32 tỉnh thành phía nam (từ Đà Nẵng đến Cà Mau)

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa Sản A, đây là khoa theo dõi

và điều trị các trường hợp thai kỳ bệnh lý, chăm sóc hậu sản bệnh lý Trungbình mỗi ngày khoa Sản A nhập viện khoảng 100 đến 120 trường hợp thai kỳbệnh lý với tuổi thai từ 14 tuần trở lên Mặt bệnh chủ yếu tại khoa Sản A baogồm các trường hợp thai kỳ bệnh lý như: tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ,thai kỳ với các bệnh lý nội khoa nặng, hoặc thai đi kèm với bất thường các phầnphụ của thai như: đa ối, thiểu ối, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược Bên cạnh

đó, khoa Sản A còn theo dõi và xử trí các trường hợp thai dị tật bẩm sinh, thaichết lưu, thai kỳ non tháng với ối rỉ, ối vỡ, hậu sản các trường hợp bệnh lý…Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi liên quan đến thai kỳ thiểu ối được nhậpviện và theo dõi tại khoa Sản A Việc theo dõi và xử trí những trường hợp thiểu

ối chưa có phác đồ hướng dẫn cụ thể Tuy nhiên, ứng với mỗi trường hợp lâmsàng, bác sĩ điều trị tại khoa Sản A sẽ có những chỉ định phù hợp nhằm quyết

định thời điểm chấm dứt thai kỳ, cách thức chấm dứt thai kỳ sao cho kết cụccủa cả mẹ và thai đều an toàn.

Trong năm 2014, tại khoa Sản A có khoảng 36,725 trường hợp nhập viện, trong

số đó có 767 sản phụ ≥34 tuần bị thiểu ối Trong 6 tháng đầu năm 2015, chúngtôi ghi nhận có 21,505 trường hợp nhập viện, trong đó có 396 sản phụ ≥34 tuần

bị thiểu ối Theo quan sát trên lâm sàng tại khoa Sản A, đối với những trườnghợp thai kỳ non tháng bị thiểu ối, tùy mức độ nặng (đánh giá bằng chỉ số AFI)

sẽ có những xử trí phù hợp Thông thường nếu chỉ số AFI ≤3 cm, chỉ định chấmdứt thai kỳ sẽ được đặt ra, tùy theo diễn tiến hiện tại của cổ tử cung, lựa chọnphương pháp chấm dứt thai kỳ có thể là khởi phát chuyển dạ bằng Foley, bằngoxytocin hoặc mổ lấy thai Đối với những trường hợp thai non tháng có chỉ sốAFI từ 3.5 cm đến 4.5 cm, vấn đề tiếp tục dưỡng thai sẽ được đặt ra Nhữngtrường hợp đó sẽ được siêu âm đánh giá lượng nước ối mỗi ngày và thực hiệnNST mỗi ngày 2 lần Đối với thai kỳ đủ tháng, chỉ định chấm dứt thai kỳ sẽđược đặt ra

Mổ lấy thai ở những trường hợp thiểu ối tại khoa Sản A chưa có những thống

kê cụ thể về nguyên nhân cũng như tỉ lệ đối với từng nguyên nhân Nhữngnguyên nhân thường gặp bao gồm: thai suy trước và trong chuyển dạ, khởi phátchuyển dạ thất bại, NST không đáp ứng… Đối với các trường hợp NST khôngđáp ứng, trước đây, Stress test được thực hiện sau một kết quả NST không đápứng nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi khi thử thách thai nhi trong mộtcuộc chuyển dạ giả, ST dương tính đồng nghĩa với việc sẽ chấm dứt thai kỳbằng mổ lấy thai Tuy nhiên, hiện nay, tại khoa Sản A, nếu kết quả NST khôngđáp ứng được đánh giá bởi ít nhất 2 bác sĩ trong đó có 1 bác sĩ là ban chủ nhiệmkhoa thì chỉ định mổ lấy thai sẽ được đặt ra Trong các trường hợp thai kỳ thiểu

ối có chỉ định chấm dứt thai kỳ, nếu không có chỉ định mổ lấy thai, việc khởi

phát chuyển dạ bằng bóng Foley thường được sử dụng, kế đến là khởi phátchuyển dạ bằng oxytocin Đây là quy trình hiện đang được áp dụng tại khoaSản A – bệnh viện Từ Dũ.

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả những phụ nữ có thai ≥ 34 tuần có chỉ số ối <5 cm

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả những phụ nữ có thai ≥ 34 tuần có chỉ số ối <5 cm được nhập việntheo dõi tại khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ