Nghiên cứu sự phát triển hình thái cơ thể và các yếu tố liên quan của trẻ 2 5 tuổi ở một số khu vực miền bắc

Hệ số hồi quy của các yếu tố liên quan trong phương trình hồi quy đa biến dự đoán tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ trong nghiên cứu .... Có nhiều nghiên cứu trên thế giới c

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Vũ Văn Tâm

NGHIÊN CỨU SỰ PHÁT TRIỂN HÌNH THÁI CƠ THỂ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ 2-5 TUỔI

Ở MỘT SỐ KHU VỰC MIỀN BẮC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

-

Vũ Văn Tâm

NGHIÊN CỨU SỰ PHÁT TRIỂN HÌNH THÁI CƠ THỂ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ 2-5 TUỔI

Ở MỘT SỐ KHU VỰC MIỀN BẮC

Chuyên ngành: Nhân chủng học

LUẬN ÁN TIẾN SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Hoàng Quý Tỉnh PGS.TS Nguyễn Hữu Nhân

Hà Nội, 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được bảo vệ

Tôi xin cam đoan rằng các thông tin trích dẫn trong luận án đều được ghi rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận án

Vũ Văn Tâm

LỜI CẢM ƠN

Luận án được hoàn thành dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Quý Tỉnh

và PGS.TS Nguyễn Hữu Nhân, tại Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học

Tự nhiên - Đại học Quốc gia Hà Nội

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học cùng với các thầy cô giáo trong Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên - Đại học Quốc gia Hà Nội đã hỗ trợ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin được cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo, phụ huynh các trường mầm non thuộc địa bàn nghiên cứu đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh, động viên giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận án

Vũ Văn Tâm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái quát về hình thái cơ thể trẻ em 4

1.1.1 Sự tăng trưởng và phát triển hình thái cơ thể trẻ em 4

1.1.2 Một số đặc điểm về hình thái cơ thể trẻ em 5

1.1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể trẻ em 6

1.1.4 Dinh dưỡng và sự phát triển cơ thể trẻ em 9

1.1.5 Hậu quả của tình trạng suy dinh dưỡng và thừa cân-béo phì 13

1.1.6 Lịch sử nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng 15

1.2 Sự phát triển của răng và tình trạng sâu răng 24

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu răng 24

1.2.2 Sinh lý mọc răng 25

1.2.3 Bệnh sâu răng 26

1.2.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng 29

1.2.5 Hậu quả của sâu răng đến sự phát triển cơ thể trẻ em 31

1.2.6 Lịch sử nghiên cứu tình trạng sâu răng 32

1.3 Mối liên quan của dinh dưỡng và sâu răng đến sự phát triển

cơ thể trẻ em 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng, thời gian nghiên cứu 38

2.2 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 39

2.3.1 Phương pháp tính tuổi 39

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 39

2.3.3 Phương pháp tính cỡ mẫu 42

2.3.4 Phương pháp đo một số kích thước và chỉ số nhân trắc 44

2.3.5 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 45

2.3.6 Phương pháp điều tra và đánh giá tình trạng sâu răng 46

2.3.7 Phương pháp thống kê 48

2.4 Lập phiếu nghiên cứu cho đối tượng 49

2.5 Kỹ thuật khống chế sai số 50

2.6 Hạn chế của nghiên cứu 50

2.7 Đạo đức nghiên cứu 50

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 51

3.1 Các chỉ tiêu nhân trắc, thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan của trẻ trong nghiên cứu 51

3.1.1 Các chỉ tiêu nhân trắc của trẻ trong nghiên cứu 51

3.1.2 Thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan của trẻ

trong nghiên cứu 69

3.1.3 Mô hình hồi quy đa biến logistic dự đoán tình trạng dinh dưỡng

của trẻ trong nghiên cứu 96

3.2 Thực trạng sâu răng và các yếu tố liên quan của trẻ trong

nghiên cứu 99

3.2.1 Thực trạng sâu răng của trẻ trong nghiên cứu 99

3.2.2 Một số yếu tố liên quan và mô hình hồi quy logistic dự đoán

tình trạng sâu răng của trẻ trong nghiên cứu 106

3.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sâu răng 113

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 118

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 119

TÀI LIỆU THAM KHẢO 120 PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AUC

Area Under the Curve

(Diện tích dưới đường cong)

SDD Suy dinh dưỡng

smt Sâu mất trám răng sữa

SMT Sâu mất trám răng vĩnh viễn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố của đối tượng khảo sát trong nghiên cứu theo địa bàn 43

Bảng 2.2 Chuẩn suy dinh dưỡng cho trẻ 0 - 19 tuổi của WHO 45

Bảng 2.3 Sơ đồ phần bố vị trí răng sữa 46

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn phát hiện sâu răng theo ICDAS 47

Bảng 3.1 Chiều cao đứng trung bình (cm) của trẻ theo tuổi và giới tính 51

Bảng 3.2 Chiều cao đứng trung bình (cm) của trẻ theo khu vực nghiên cứu 52

Bảng 3.3 So sánh chiều cao đứng trung bình (cm) của trẻ với một số nghiên cứu 53

Bảng 3.4 Cân nặng trung bình (kg) của trẻ theo tuổi và giới tính 55

Bảng 3.5 Cân nặng trung bình (kg) của trẻ theo khu vực nghiên cứu 56

Bảng 3 6 So sánh cân nặng trung bình (kg) của trẻ với một số nghiên cứu 57

Bảng 3.7 Chỉ số BMI trung bình (kg/m2) theo tuổi của trẻ trong nghiên cứu 58

Bảng 3.8 So sánh chỉ số BMI (kg/m2) của trẻ với một số nghiên cứu 59

Bảng 3.9 Vòng cánh tay trái duỗi trung bình (cm) của trẻ theo tuổi và giới tính 60

Bảng 3 10 So sánh vòng cánh tay trái duỗi (cm) của trẻ với một số nghiên cứu 61

Bảng 3.11 Vòng đầu (cm) của trẻ theo tuổi và giới tính 62

Bảng 3.12 So sánh vòng đầu (cm) của trẻ với một số nghiên cứu 63

Bảng 3.13 Vòng ngực bình thường trung bình (cm) của trẻ theo tuổi và giới tính 64

Bảng 3.14 So sánh kích thước vòng ngực bình thường của trẻ với kết quả

điều tra của Bộ Y tế năm 2003 65

Bảng 3.15 Mối tương quan giữa các kích thước nhân trắc 66

Bảng 3.16 Các phương trình hồi quy tuyến tính giữa các kích thước nhân trắc 69

Bảng 3.17 Tình trạng dinh dưỡng chiều cao/tuổi của trẻ trong nghiên cứu 70

Bảng 3.18 Tình trạng dinh dưỡng chiều cao/tuổi theo khu vực nghiên cứu 71

Bảng 3.19 Tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi theo giới trong nghiên cứu 72

Bảng 3.20 Tình trạng dinh dưỡng cân nặng/tuổi của trẻ trong nghiên cứu 75

Bảng 3.21 Tình trạng dinh dưỡng cân nặng/tuổi theo địa bàn nghiên cứu 76

Bảng 3.22 Tình trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân theo giới tính trong nghiên cứu 77

Bảng 3.23 Tình trạng dinh dưỡng BMI/tuổi của trẻ trong nghiên cứu 79

Bảng 3.24 Tình trạng dinh dưỡng BMI/tuổi của trẻ theo tuổi và giới tính 80

Bảng 3.25 Tình trạng dinh dưỡng BMI/tuổi theo địa bàn nghiên cứu 81

Bảng 3.26 Tình trạng dinh dưỡng BMI/tuổi của trẻ theo tuổi và giới tính 82

Bảng 3.27 Mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng với vòng cánh tay trái duỗi 85

Bảng 3.28 Diện tích dưới đường cong ROC giữa tình trạng suy dinh dưỡng và vòng cánh tay trái duỗi 86

Bảng 3.29 Xác định điểm cắt của vòng cánh tay trái duỗi 87

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nghề nghiệp bố mẹ và tình trạng dinh dưỡng 89

Bảng 3 31 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bố mẹ và tình trạng

dinh dưỡng 90

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa số con trong mỗi gia đình với tình trạng

dinh dưỡng 92

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nguồn nước sử dụng trong sinh hoạt của gia đình với tình trạng dinh dưỡng 93

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa khu vệ sinh của gia đình với tình trạng dinh dưỡng 94

Bảng 3 35 Mối liên quan giữa hoạt động vận động của trẻ với tình trạng

dinh dưỡng 95

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa sở thích ăn thực phẩm chế biến sẵn với tình trạng dinh dưỡng 96

Bảng 3.37 Hệ số hồi quy của các yếu tố liên quan trong phương trình hồi quy

đa biến dự đoán tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ trong nghiên cứu 98

Bảng 3.38 Tỷ lệ sâu răng của trẻ trong nghiên cứu 100

Bảng 3.39 Tình trạng sâu răng của trẻ theo tuổi và giới tính trong nghiên cứu 101

Bảng 3.40 So sánh tỷ lệ sâu răng của trẻ với một số nghiên cứu 102

Bảng 3.41 Phân bố sâu răng theo vị trí răng 103

Bảng 3.42 Tỷ lệ sâu răng theo độ sâu tổn thương 104

Bảng 3.43 Chỉ số smt của trẻ trong nghiên cứu 104

Bảng 3.44 Chỉ số smt của trẻ theo giới tính trong nghiên cứu 105

Bảng 3.45 Chỉ số smt của trẻ theo tuổi trong nghiên cứu 105

Bảng 3.46 So sánh chỉ số smt với một số nghiên cứu 106

Bảng 3.47 Mối liên quan giữa tuổi và tình trạng sâu răng 108

Bảng 3.48 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bố mẹ

và tình trạng sâu răng 108

Bảng 3.49 Mối liên quan giữa số con trong gia đình và tình trạng sâu răng 109

Bảng 3.50 Mối liên quan giữa thời gian cai sữa mẹ và tình trạng sâu răng 110

Bảng 3.51 Mối liên quan giữa thời gian chải răng và tình trạng sâu răng 111

Bảng 3.52 Mối tương quan giữa tình trạng sâu răng với cân nặng và chiều cao

của trẻ trong nghiên cứu 114

Bảng 3.53 So sánh tỷ lệ mắc bệnh sâu răng theo tình trạng dinh dưỡng của trẻ trong nghiên cứu 115

Bảng 3.54 Mối tương quan giữa tình trạng sâu răng với tình trạng dinh dưỡng

của trẻ trong nghiên cứu 115

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Diễn biến suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi qua các năm ở Việt Nam 19

Hình 1 2 Cấu tạo giải phẫu răng 24

Hình 1 3 Sơ đồ Keyes giải thích nguyên nhân gây bệnh sâu răng 27

Hình 1 4 Sơ đồ White nguyên nhân gây bệnh sâu răng 28

Hình 1 5 Sơ đồ nguyên nhân gây sâu răng của Fejerskov và Manji 29

Hình 2 1 Xã Cao Mã Pờ, huyện Quản Bạ, tỉnh Hà Giang 40

Hình 2 2 Phường Phương Lâm, thành phố Hòa Bình, tỉnh Hòa Bình 41

Hình 2 3 Xã Vân Xuân, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc 42

Hình 3.1 Chỉ số BMI theo tuổi và giới tính của trẻ trong nghiên cứu 59

Hình 3.2 Biểu đồ phân dư chuẩn hóa với chiều cao là biến phụ thuộc 68

Hình 3.3 Biểu đồ Scatter Plot với chiều cao là biến phụ thuộc 68

Hình 3.4 So sánh tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi 73

Hình 3.5 So sánh tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi 78

Hình 3.6 So sánh tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ dưới 5 tuổi 83

Hình 3.7 So sánh tỷ lệ thừa cân-béo phì của trẻ dưới 5 tuổi 84

Hình 3.8 Đường cong ROC thể hiện mối liên hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu vòng cánh tay trái duỗi của trẻ trong nghiên cứu 86

Hình 3.9 Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ

trong nghiên cứu 88

Hình 3.10 Tỷ lệ sâu răng của trẻ theo nhóm tuổi trong mỗi địa bàn nghiên cứu 101

Hình 3.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sâu răng của trẻ

trong nghiên cứu 107

Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến khả năng vận động, lao động và các bệnh tật khác ở trẻ em Tình trạng dinh dưỡng không tốt làm giảm khả năng vận động, suy giảm trí tuệ, giảm năng suất lao động và nhiều bệnh tật kèm theo Hiện nay, thế giới đang phải gánh chịu tình trạng dinh dưỡng kép, đó là tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) và thừa cân-béo phì (TC-BP) Đặc biệt, ở các nước đang phát triển thì gánh nặng kép này càng được thể hiện rõ, bên cạnh tỷ lệ SDD còn cao thì

tỷ lệ TC-BP cũng đang tăng lên [35]

Theo thống kê của Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF) năm 1990, thế giới có khoảng 500 triệu trẻ em bị SDD, trong đó có khoảng 150 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD thể nhẹ cân và hơn 20 triệu trẻ em bị SDD nặng [164, 165] Theo báo cáo của UNICEF năm 2008, trên thế giới có khoảng 146 triệu trẻ em dưới 5 tuổi được xem là nhẹ cân, trong đó có khoảng 20 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD nặng cần được chăm sóc khẩn cấp, phần lớn tập trung ở châu Á, châu Phi, và Mỹ Latin (trong đó có khoảng 2 triệu trẻ em từ Việt Nam) [166] Đến năm 2018, có gần 200 triệu trẻ em trên thế giới bị thấp còi hoặc gầy còm, trong khi đó từ năm 2000-2016 tình trạng TC-BP tiếp tục tăng, tỷ lệ trẻ em thừa cân (từ 5 đến 19 tuổi) tăng gấp đôi (từ 1/ 10 trẻ lên 1/ 5 trẻ) [169]

Năm 2000, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố báo cáo “Thừa cân và

béo phì - một đại dịch toàn cầu” và kêu gọi các quốc gia nên có chương trình hành

động cụ thể Năm 2003, số liệu của WHO cho thấy có khoảng 17,6 triệu trẻ em dưới

5 tuổi bị thừa cân [182], tỷ lệ TC-BP đang tăng lên ở cả nước phát triển và nước

đang phát triển Béo phì được coi là một trong những thách thức nghiêm trọng nhất đối với y tế công cộng trong thế kỉ XXI với số lượng béo phì năm 2014 đã cao hơn gấp đôi năm 1980 Tỷ lệ trẻ em béo phì tăng nhanh ở khu vực thành thị Ước tính đến năm 2030, gần một phần ba thế giới có thể bị TC-BP [118]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện dinh dưỡng Quốc gia năm 1999, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị SDD thể nhẹ cân là 37,7%, thể thấp còi là 38,75% Đến năm 2015,

tỷ lệ SDD đã giảm xuống (SDD thể nhẹ cân còn 14,1%, thể thấp còi là 24,6%) Trong khi tỷ lệ SDD ngày càng giảm, tỷ lệ TC-BP của trẻ em Việt Nam ngày càng tăng Từ trước năm 1995, tỷ lệ TC-BP của trẻ em Việt Nam không đáng kể, không

có báo cáo nào thống kê có tình trạng TC-BP Nhưng từ sau năm 1995, rất nhiều báo cáo có liên quan đến tình trạng TC-BP ở cả trẻ em và người lớn [10, 29, 37, 49], đến giai đoạn hiện nay tình trạng TC-BP trong các báo cáo ngày càng tăng lên

Song song với tình trạng dinh dưỡng kép, tình trạng sâu răng của trẻ em cũng

là một vấn đề được rất nhiều nước trên thế giới hiện nay quan tâm Năm 1986, WHO đã coi bệnh răng miệng là mối quan tâm thứ ba của loài người sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch [178] Năm 2007, tại hội nghị sức khỏe răng miệng thế giới lần thứ 60, các nước thành viên của WHO đã thông qua nghị quyết về xúc tiến và phòng ngừa bệnh sâu răng vào quy hoạch phòng ngừa và điều trị tổng hợp bệnh mạn tính [142]

Trong những năm gần đây, tỷ lệ trẻ em Việt Nam mắc các bệnh răng miệng tăng nhanh Đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạng sâu răng tại nhiều địa phương trong cả nước cho thấy bệnh sâu răng có xu hướng đang gia tăng [1, 4, 66] Đối với lứa tuổi mầm non, đây là giai đoạn cấu trúc của hàm răng chưa hoàn thiện, trẻ chưa tự ý thức được vấn đề chăm sóc răng miệng, do đó tỷ lệ sâu răng, mất răng sữa rất cao Việc sâu răng và mất răng làm trẻ nhai kém, phát âm không chuẩn, hàm răng vĩnh viễn có thể bị xô lệch ảnh hưởng đến thẩm mỹ và thể chất trong giai đoạn sau này [45, 47]

Có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sâu răng có mối liên quan với nhau và đều ảnh hưởng đến sự phát triển hình thái cơ thể của trẻ em Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sự tác động qua lại của hai vấn đề này, đặc biệt tìm hiểu mối quan hệ giữa suy dinh dưỡng

và sâu răng trên đối tượng trẻ mầm non là rất cần thiết Mặt khác, sự phát triển giữa các vùng sinh thái trong cả nước chưa đồng đều, cần có những nghiên cứu để xác định tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sâu răng của trẻ tại nhiều khu vực khác nhau

để có cái nhìn toàn diện về sự phát triển hình thái của trẻ em trong cả nước Xuất phát

từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự phát triển hình thái cơ thể và các yếu tố liên quan của trẻ 2-5 tuổi ở một số khu vực miền Bắc”

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Đánh giá sự phát triển hình thái cơ thể dựa vào một số chỉ tiêu nhân trắc, thực trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan của trẻ 2-5 tuổi ở một số khu vực miền Bắc

- Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ sâu răng và các yếu tố ảnh hưởng, mối quan hệ giữa tình trạng sâu răng và tình trạng dinh dưỡng của trẻ 2-5 tuổi trong nghiên cứu

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án

- Kết quả của luận án góp phần làm rõ tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sâu răng cùng các yếu tố liên quan đến sự phát triển hình thái cơ thể của trẻ mầm non trong khu vực nghiên cứu Các tài liệu trong luận án có thể được sử dụng trong nghiên cứu và giảng dạy thuộc các lĩnh vực liên quan đến nhân chủng học, đặc biệt

là sự phát triển hình thái của trẻ em từ 2-5 tuổi

- Kết quả của luận án giúp cho gia đình, nhà trường, các cơ sở liên quan đến trẻ em tại khu vực nghiên cứu có phương hướng và biện pháp giảm thiểu tình trạng

suy dinh dưỡng, thừa cân-béo phì, sâu răng của trẻ

4 Bố cục luận án

Bố cục của luận án bao gồm các phần:

Mở đầu;

Chương 1: Tổng quan tài liệu;

Chương 2: Đối tượng, địa bàn và phương pháp nghiên cứu;

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận;

Kết luận và kiến nghị;

Tài liệu tham khảo;

Phụ lục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Sự tăng trưởng và phát triển hình thái cơ thể trẻ em

Trẻ em là một cơ thể đang lớn, sự tăng trưởng cơ thể là một đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ em Cơ thể trẻ em nói chung và các cơ quan nói riêng không hoàn toàn giống người trưởng thành Những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của trẻ

em cũng có đặc điểm riêng Từ thế kỉ thứ XVIII, nhà triết học nổi tiếng người Pháp

là J.J Rousseau đã khẳng định rằng “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ” Mỗi giai đoạn của trẻ có những đặc điểm về hình thái, giải phẫu và sinh lý khác nhau

Sự tăng trưởng là một khái niệm bao gồm quá trình lớn lên và phát triển hoàn thiện cơ thể Có hai loại tăng trưởng: tăng trưởng về thể chất và tăng trưởng về chức năng Hai quá trình này có mối liên quan mật thiết với nhau, nhưng thời điểm trưởng thành không giống nhau [62] Tuy nhiên, sự lớn lên và phát triển là sự vận động đi lên theo chiều hướng hoàn thiện về cả cấu tạo và chức năng của cơ thể trẻ

Vì cấu tạo và chức năng cơ thể trẻ chưa hoàn thiện ở giai đoạn mẫu giáo nên sự tăng trưởng của trẻ chịu rất nhiều ảnh hưởng từ môi trường bên ngoài

Mô hình tăng trưởng thể chất của trẻ em không phải đứng yên mà thay đổi theo thời gian Những nghiên cứu gần đây cho thấy, ở lứa tuổi mầm non đều có sự gia tăng về chiều cao, cân nặng, đặc biệt tăng nhanh ở khu vực thành phố Theo nghiên cứu của Lê Nam Trà, Trần Đình Long năm 1997, chiều cao, cân nặng của cả nam và nữ đều tăng cao hơn 1 cm so với hằng số sinh học người Việt Nam (1975) trong giai đoạn 1-9 tuổi [60] Ở trẻ 2-5 tuổi mức tăng chiều cao diễn ra đều đặn, mỗi năm tăng khoảng 4,75-7,08 cm, cân nặng tăng 0,98-1,69 kg [61]

Cân nặng theo tuổi của trẻ em đều tăng rất nhanh trong năm đầu đời, nhưng

từ năm thứ hai trở đi mức độ tăng có chiều hướng chậm hơn và duy trì mức tăng cho đến 9 - 10 tuổi Sau đó cân nặng tiếp tục tăng mạnh ở lứa tuổi trước dậy thì và dậy thì [99] Nếu tính theo BMI, trong năm đầu chỉ số BMI tăng dần nhưng từ năm

2 tuổi đến 6 tuổi thì chỉ số BMI thường giảm dần theo tuổi ở cả hai giới [61, 99] Theo Mei Z và cộng sự nghiên cứu trên 10844 trẻ 0-60 tháng cho thấy tốc độ tăng

trưởng thay đổi phổ biến nhất là trẻ dưới 6 tháng tuổi, ít thay đổi hơn là giai đoạn

6-24 tháng và ít hơn nữa là giai đoạn 6-24-60 tháng [134]

Giai đoạn 2-5 tuổi, trẻ em có chức năng vận động phát triển nhanh, hoạt động vui chơi có vai trò chủ đạo đối với sự phát triển trí tuệ của trẻ em và quyết định sự phát triển tâm lý Giai đoạn này việc giáo dục thể chất và tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển tâm sinh lý có một vai trò hết sức quan trọng đối với sự phát triển toàn diện của trẻ [62]

1.1.2 Một số đặc điểm về hình thái cơ thể trẻ em

Các kích thước và chỉ số hình thái là một trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thể lực của trẻ Theo Bộ Y tế, các giá trị sinh học

về hình thái của trẻ giai đoạn 2-5 tuổi cần được đánh giá bao gồm chiều cao, cân nặng, BMI, vòng đầu, vòng ngực, vòng cánh tay trái duỗi Đây là những kích thước

và chỉ số nhân trắc quan trọng phản ánh rõ rệt sự phát triển cơ thể trẻ giai đoạn này

Chiều cao: là một trong những kích thước nhân trắc quan trọng nhất để đánh

giá thể chất và sức khỏe ở trẻ em Chiều cao chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như

di truyền, dinh dưỡng, vận động thể lực v.v trong đó yếu tố dinh dưỡng là rất quan trọng đối với giai đoạn trẻ 2-5 tuổi Sự tăng trưởng của chiều cao chia làm 3 giai đoạn là: giai đoạn tăng trưởng chậm, giai đoạn dậy thì và giai đoạn sau dậy thì [15]

Cân nặng: cũng là một kích thước nhân trắc cơ bản trong đánh giá tình trạng

dinh dưỡng của trẻ Cân nặng cơ thể thường chia làm 2 phần: phần cố định chiếm 1/3 tổng cân nặng cơ thể bao gồm: xương, da, các tạng và thần kinh; phần thay đổi chiếm 2/3 tổng số cân nặng bao gồm 3/4 cơ, 1/4 mỡ và nước Sự tăng giảm cân nặng phần lớn có liên quan đến vấn đề dinh dưỡng [53]

BMI: là chỉ số khối cơ thể dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một

người Chỉ số này được nhà khoa học người Bỉ Adolphe Quetelet đưa ra năm 1982, tuy nhiên nó có nhược điểm là không tính được lượng chất béo trong cơ thể Đến năm 1997, WHO khuyến cáo sử dụng chỉ số BMI/tuổi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ là SDD hay TC-BP [176]

Vòng đầu: Kích thước vòng đầu phản ánh sự tăng trưởng của não bộ Trẻ sơ

sinh có kích thước não khoảng 350g và khi 1 tuổi đạt 1000g, đến 2 tuổi não đạt

khoảng 1200g Não người trưởng thành khoảng 1250g ở nữ và 1400g ở nam Như vậy, sau giai đoạn 1 tuổi não bộ có sự phát triển chậm lại về khối lượng, tuy nhiên cần phải theo dõi sự phát triển của não bộ thông qua kích thước vòng đầu [53]

Vòng ngực: là một chỉ số hình thái có liên quan mật thiết với chiều cao, cân

nặng của cơ thể Sự phát triển của lồng ngực cũng ảnh hưởng đến hoạt động của các

cơ quan bên trong như hô hấp, tuần hoàn v.v [53]

Vòng cánh tay trái duỗi: VCTTD của trẻ tăng nhanh ở giai đoạn đầu đời, từ

sau 2 tuổi thì kích thước VCTTD tăng chậm lại Kích thước VCTTD chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi dinh dưỡng, vì vậy đây cũng là một chỉ số quan trọng trong đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em [2]

1.1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển cơ thể trẻ em

1.1.3.1 Yếu tố kinh tế - xã hội

Yếu tố kinh tế có mối quan hệ qua lại với tình trạng dinh dưỡng của trẻ Nguyên nhân gốc rễ của SDD là tình trạng đói nghèo, lạc hậu về các mặt phát triển nói chung, bao gồm cả mất bình đẳng về kinh tế [150] Trong quá trình phát triển kinh tế hiện nay của các nước phát triển, khoảng cách giàu nghèo ngày càng gia tăng, tác động đến xã hội ngày càng sâu sắc [94] Ở các nước có nền kinh tế chậm phát triển, tỷ lệ trẻ SDD cao hơn hẳn các nước phát triển Trên thế giới, trẻ SDD tập trung chủ yếu ở hai châu lục là Châu Phi và Châu

Thu nhập là một biểu hiện quan trọng phản ánh tình trạng KT-XH Nghiên cứu của Ahmed và cộng sự (1991) về ảnh hưởng của tình trạng kinh tế - xã hội đến

sự phát triển của trẻ em học đường ở Bangladesh cho thấy trẻ từ các gia đình có thu nhập cao có cân nặng và chiều cao theo tuổi cao hơn trẻ từ các gia đình có thu nhập thấp [82] Một nghiên cứu khác ở Anh về vấn đề liên quan giữa tình trạng thất nghiệp của người cha với sự phát triển của trẻ cho thấy những trẻ có bố bị thất nghiệp có chiều cao thấp hơn những đứa trẻ khác [147] Cơ cấu nhân khẩu ảnh hưởng đến sự phân bố và tiêu thụ thực phẩm trong gia đình Quy mô gia đình cũng ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ đặc biệt ở các nước đang phát triển Một nghiên cứu trên trẻ em học đường ở Mexico (1991) đã đưa ra kết luận rằng có mối liên hệ giữa yếu tố kinh tế - xã hội với khẩu phần ăn và tình trạng dinh dưỡng

của trẻ Gia đình đông con có chế độ ăn nghèo nàn hơn gia đình ít con, đặt biệt là thức ăn có nguồn gốc động vật, nghiên cứu cũng cho thấy trẻ sinh ra trong gia đình đông con thì có chiều cao thấp hơn [109]

Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa SDD ở trẻ em với các yếu tố kinh tế, xã hội Những hộ có thu nhập cao hơn thì trẻ thường được ăn uống tốt hơn, do đó tình trạng dinh dưỡng của trẻ tốt hơn Bên cạnh đó, một bộ phận hộ gia đình có thu nhập cao nhưng vẫn có trẻ em bị SDD, điều này gợi ý cho các phân tích về sử dụng thu nhập ở hộ gia đình cũng cần được quan tâm Các hộ gia đình nghèo, đặc biệt là hộ nghèo đói lương thực, thực phẩm có tỷ lệ SDD cao Yếu tố vùng trong đó có cả yếu tố dân tộc được phân tích cho thấy ở những vùng khó khăn và hay xảy ra thiên tai trẻ em bị SDD nhiều hơn Tuy nhiên yếu tố vùng

và yếu tố thu nhập thường đi đôi với nhau Điều này phản ánh rõ sự phân hoá giữa các vùng kinh tế của nước ta hiện nay Trình độ văn hoá của bố, mẹ có liên quan với

tỷ lệ SDD giữa các nhóm trẻ, con của các gia đình mà bố, mẹ biết chữ có tình trạng dinh dưỡng tốt hơn so với gia đình mà bố mẹ không biết chữ Tuy nhiên, khi đưa trình độ văn hoá lên cao dần và phân tích từng bộ số liệu cho thấy sự khác biệt không lớn về tỷ lệ SDD giữa nhóm gia đình bố mẹ có 7-10 năm đi học và nhóm gia đình mà bố mẹ có trình độ văn hoá cao hơn Điều này có thể giải thích nhóm bố mẹ

có trình độ văn hoá cao thường bận rộn hơn với công việc và ít có thời gian chăm sóc con [33]

Đất nước ta đang trên đà phát triển, hội nhập quốc tế, điều kiện KT-XH đã có nhiều cải thiện Điều đó đã dẫn đến những sự thay đổi trong mô hình của bệnh tật Song song với sự tồn tại của bệnh thiếu dinh dưỡng là sự gia tăng các bệnh mãn tính

do thừa dinh dưỡng gây ra như TC-BP, các bệnh tim mạch, đái tháo đường…

Những khẩu phần ăn không đủ dinh dưỡng làm chậm khả năng phát triển của trẻ, dẫn đến tình trạng SDD Tuy nhiên, sư mất cân bằng về kinh tế cũng làm cho tình trạng TC-BP đang ở mức cao Hiện nay ở nước ta, khi nền kinh tế đang có sự thay đổi theo xu hướng tăng trưởng thì chế độ ăn hàng ngày cũng đang thay đổi rất nhanh: tỷ lệ chất béo và chất ngọt cao hơn và cũng đa dạng phong phú hơn Những người có thói quen ăn nhiều chất ngọt sẽ dễ bị béo phì Theo nghiên cứu khẩu phần

ăn của Nguyễn Tố Mai năm 1988, tỷ lệ P: L: G là 12:10:78 [42] Năm 1992, nghiên cứu khẩu phần ăn của Nguyễn Thị Ngọc Trâm có tỷ lệ P: L: G là 14:11:75 [63], nghiên cứu của Trần Thị Phúc Nguyệt năm 2002 tỷ lệ P: L: G là 15:23: 62 [50] Có thể thấy rằng năng lượng do lipid cung cấp tăng nhanh từ 1992 đến 2002, năng lượng do Protein cung cấp tăng từ từ Điểm chú ý là tỷ lệ năng lượng từ Glucid giảm dần theo thời gian (78-75-62%) Bên cạnh đó tỷ lệ Protein động vật so với tổng số tăng lên khá nhanh (28,2-43,2-57,3%), nhưng tỷ lệ Lipid thực vật lại giảm

đi (40,3-34,0-26,3%) [50] Đây chính là hình ảnh cơ cấu bữa ăn của nền kinh tế trong thời kỳ chuyển tiếp

1.1.3.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền có vai trò nhất định đối với tình trạng dinh dưỡng của trẻ, đặc biệt là với béo phì Nhiều nghiên cứu cho rằng cả hai yếu tố gen và môi trường đều góp phần làm phát triển béo phì ở trẻ em[34] Người ta thấy có đến 200 gen có quan

hệ đến tính nhạy cảm với béo phì ở các cá thể khác nhau trong đó có gen Ob với sản phẩm là leptin được chú ý nhất [35] Thực nghiệm trên chuột người ta thấy mối tương tác giữa insulin và leptin giữ vai trò trung tâm trong cơ chế gây béo phì và thèm ăn, leptin ức chế thèm ăn ở trung ương còn insulin thúc đẩy sự tạo thành mô mỡ [38] Nghiên cứu của Ritchie L et al cho thấy nếu chỉ có bố hoặc mẹ TC-BP thì con có nguy cơ mắc béo phì là 3 lần, nếu cả hai bố mẹ TC-BP thì nguy cơ là 13 lần [149]

1.1.3.4 Yếu tố môi trường

Môi trường ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ Ở những khu vực còn giữ phong tục tập quán lạc hậu, bố mẹ không có tư duy thay đổi trong cách chăm sóc trẻ làm cho trẻ không được cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng rất

dễ dẫn đến tình trạng SDD Ngoài ra, các bệnh như tiêu chảy, viêm phổi, sởi, lao,

giun, sốt rét v.v gây rối loạn chuyển hóa các chất, làm cho trẻ biếng ăn, sụt cân SDD là nguyên nhân thuận lợi cho các bệnh phát triển, ngược lại bệnh tật lại làm nặng thêm tình trạng SDD [18]

Tại các khu vực thành phố, môi trường sống góp phần làm tăng tình trạng TC-BP của trẻ Nguyên nhân là do lối sống tĩnh làm giảm các hoạt động thể lực của trẻ Hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nguy cơ tăng cân, thừa cân và béo phì ít hơn ở những người tham gia đều đặn vào các hoạt động thể lực hiện tại với số lượng từ trung bình tới nhiều [182] Các hoạt động thể lực giảm đi đặc biệt ở các nghề nghiệp có tính chất tĩnh tại, vui chơi giải trí không tích cực như xem vô tuyến nhiều đã thúc đẩy sự tăng cân không lành mạnh Theo dõi ở trẻ em Mehico cho thấy nguy cơ béo phì giảm đi 10 % nếu mỗi ngày có tập luyện từ mức độ trung bình đến mức độ nặng [101]

1.1.4 Dinh dưỡng và sự phát triển cơ thể trẻ em

1.1.4.1 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ

Giai đoạn trước 6 tuổi là giai đoạn các cơ quan chức năng của trẻ đang dần hoàn thiện, hơn nữa các loại thức ăn cũng ngày càng phong phú và cơ cấu bữa ăn càng giống người lớn trong gia đình Đây là giai đoạn quan trọng để hình thành tập quán ăn uống và thói quen dinh dưỡng vì thế cần tôn trọng nguyên tắc cho ăn như lứa tuổi trước đó Khi cho trẻ ăn cần phải cho ăn đúng giờ và giữ yên tĩnh khi ăn, không cho ăn quá nhiều trong một bữa, cho ăn bàn riêng, ăn sớm hơn người lớn và không cho ăn đồ ngọt trước bữa ăn [44]

Về nhu cầu dinh dưỡng đối với trẻ em, khái niệm đậm độ dinh dưỡng thường được dùng trong hướng dẫn chế độ ăn hơn là các nhu cầu tuyệt đối về các chất dinh dưỡng Đậm độ dinh dưỡng thể hiện tương quan giữa các chất dinh dưỡng (protein

và các vi chất thiết yếu) với năng lượng Một khẩu phần có đậm độ dinh dưỡng thấp

có nguy cơ bị thừa năng lượng trong điều kiện thiếu các chất dinh dưỡng thiết yếu WHO có khuyến nghị về độ đậm các chất dinh dưỡng cho các đối tượng khác nhau [104, 177] Dựa vào hướng dẫn của WHO, phần lớn các nước đều xây dựng bảng nhu cầu cho các đối tượng người dân của nước mình Ở Việt Nam, Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2016 đã xây dựng tháp dinh dưỡng cho trẻ em 3-5 tuổi giai đoạn 2016-2020 [77] [Phụ lục 4]

1.1.4.2 Tình trạng dinh dưỡng và sự phát triển cơ thể trẻ em

Suy dinh dưỡng và TC-BP là trạng thái dinh dưỡng liên quan tới việc hấp thụ không đủ hoặc thừa hoặc hấp thụ không đúng nhu cầu về thức ăn và phản ứng của

cơ thể với hàng loạt các bệnh lây nhiễm dẫn tới hấp thụ không tốt hoặc không có khả năng sử dụng các chất dinh dưỡng một cách hợp lý để duy trì sức khỏe Về mặt lâm sàng, SDD và TC-BP được đặc trưng bởi sự hấp thụ thiếu hoặc thừa protein, năng lượng và các vi chất như vitamin và hậu quả là sự xuất hiện của các bệnh lây nhiễm và rối loạn [36, 179, 180]

Theo WHO, tình trạng dinh dưỡng được phân thành các loại sau: SDD thể thấp còi , SDD thể nhẹ cân, SDD thể gầy còm, thừa cân-béo phì [185]

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng Phương pháp nhân trắc học có những

ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡng trong quá khứ và xác dịnh được mức độ SDD Tuy nhiên phương pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu

Một số kích thước thường được dùng trong các cuộc điều tra dinh dưỡng tại thực địa là: chiều cao, cân nặng, vòng cánh tay, vòng đầu, vòng ngực.v.v

Hiện nay, tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em được đánh giá chủ yếu dựa vào 3 chỉ số: chiều cao theo tuổi, cân nặng theo tuổi và cân nặng theo chiều cao

Chiều cao theo tuổi (chiều cao/tuổi) phản ánh sự tăng trưởng về chiều dài của cơ thể, những thiếu hụt về chiều dài (cao) theo tuổi phản ánh những nguy cơ dài hạn về sức khỏe và dinh dưỡng của cơ thể trẻ Chiều dài cơ thể và chiều cao đứng là hai thuật ngữ đều chỉ chiều cao nhưng chiều dài là thuật ngữ sử dụng đối với những trẻ em chưa thể đứng vững (khi đo người ta để trẻ nằm) và chiều cao đứng sử dụng với những trẻ đã đứng vững (thường 3 tuổi trở lên) Để thuận tiện, người ta sử dụng thuật ngữ chiều cao để chỉ chung cho cả chiều dài và chiều cao đứng của trẻ

Chiều cao/tuổi thấp hơn so với bình thường: “ Thể thấp còi” là một thuật ngữ thường dùng khác để đề cập tới tình trạng chiều cao thấp là do bệnh lý, thuật ngữ này chỉ sự tăng trưởng không bình thường của cơ thể và nguyên nhân của điều này

có thể là do sức khỏe hoặc tình trạng dinh dưỡng không tốt hoặc cả hai lý do này

Chiều cao/tuổi cao hơn so với bình thường là chỉ số ít có ý nghĩa về phương diện sức khỏe cộng đồng Về phương diện lâm sàng, chỉ số này chỉ được quan tâm ở những khu vực phát triển do có các rối loạn nội tiết (ví dụ: khối u gây tăng sinh hormone tăng trưởng có thể dẫn tới sự tăng trưởng quá mức bình thường)

Cân nặng/tuổi thấp hơn bình thường: “Nhẹ cân” cũng được sử dụng để đề cập tới quá trình bệnh lý của cơ thể

Cân nặng/tuổi cao hơn bình thường: chỉ số này hiếm khi được sử dụng vì các chỉ số khác như cân nặng/chiều cao thường được sử dụng trong việc đánh giá tình trạng TC-BP

Cân nặng/ chiều cao là chỉ số thường được sử dụng khi gặp những khó khăn trong quá trình xác định tuổi, đặc biệt là ở các khu vực đang phát triển Tuy vậy, điều đáng chú ý là chỉ số này không thể thay thế cho chiều cao/tuổi hoặc cân nặng/tuổi bởi mỗi chỉ số phản ánh một tổ hợp các quá trình sinh học khác nhau

Cân nặng/chiều cao thấp hơn bình thường là thể gầy còm Thể gầy còm là thuật ngữ được sử dụng rộng rãi để mô tả quá trình sụt cân đáng kể xảy ra do hậu

quả của thiếu ăn hoặc bệnh tật Thuật ngữ “gầy còm” dùng để chỉ những trẻ bị gầy

do nguyên nhân bệnh lý, thuật ngữ này cũng có thể được áp dụng với những quần thể có tỷ lệ trẻ gầy vượt quá 2-3% tổng số trẻ (ở những quần thể như vậy, có thể hầu hết những trẻ gầy đều bị gầy còm)

Cân nặng/chiều cao cao hơn bình thường là thừa cân và béo phì Trên phương diện quần thể, chỉ số cân nặng/chiều cao cao có thể được dùng để chỉ tình trạng TC-BP bởi đa số những trẻ có cân nặng/chiều cao cao đều dẫn đến TC-BP Tuy vậy, chỉ nên sử dụng thuật ngữ béo phì khi đo đạc các chỉ số về tình trạng béo phì như bề dày lớp mỡ dưới da

Ở trẻ, chiều cao theo tuổi (chiều cao/tuổi) bị ảnh hưởng bởi cả chiều cao và cân nặng điều này sẽ gây nhiều phức tạp khi giải thích về chỉ số này Tuy nhiên, nếu

trong một quần thể có tỷ lệ trẻ bị gầy còm cao thì các chỉ số cân nặng/tuổi và chiều cao/tuổi đều cho các thông tin tương tự nhau, cả hai chỉ số này đều phản ánh tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe dài hạn của cá thể hoặc quần thể

Để kiểm soát sự tăng trưởng của trẻ nói chung thì việc chỉ sử dụng chỉ số chiều cao/tuổi và cân nặng/tuổi là không đủ mà người ta thường sử dụng chỉ số BMI/tuổi để bổ sung trong việc đánh giá mức độ gầy còm (BMI/tuổi thấp), TC-BP (BMI/tuổi cao) đối với trẻ em và người trưởng thành [138] Sử dụng riêng chỉ số cân nặng/tuổi chỉ có thể đánh giá sự tăng trưởng của trẻ trong giai đoạn trước 10 tuổi, bởi vì sau 10 tuổi thì chỉ số này không phân biệt được chiều cao và cân nặng khi có nhiều trẻ đang trải qua đỉnh tăng trưởng dậy thì và nhiều trẻ có biểu hiện thừa cân nhưng thực tế là do chúng chỉ cao lên đơn thuần BMI/tuổi là chỉ số đơn giản dựa trên cân nặng theo chiều cao thường được dùng để phân loại tình trạng TC-BP [186]

Tình trạng dinh dưỡng có thể được đánh giá theo thang phân loại của WHO năm 2006 dựa vào cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao để xác định tình trạng nhẹ cân, thấp còi, gầy còm, TC-BP của trẻ

Ngoài ra, số đo vòng cánh tay trái duỗi cũng là một kích thước nhân trắc cho phép đánh giá nhanh được tình trạng dinh dưỡng của trẻ Chu vi vòng cánh tay trái duỗi thường được khuyến cáo để đánh giá các tác động của dinh dưỡng bởi vì có thể đo dễ dàng và sử dụng công cụ đo lường rẻ tiền Chu vi vòng cánh tay cũng được đề xuất như là một kĩ thuật học thích hợp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở cộng đồng bởi vì nó cho phép tiến hành một cách nhanh chóng, không đòi hỏi cân, thước đo để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Một nghiên cứu tiến hành ở Malawi đối với những trẻ từ 12 đến 48 tháng tuổi, điểm cắt 13,5 cm của vòng cánh tay trái duỗi là hợp lí để đánh giá SDD: nó có độ nhạy cảm 82% và độ đặc hiệu 70% [88] Tuy vậy tác giả Siziya khi nghiên cứu trẻ em Zimbabwe cho rằng điểm cắt của chu vi vòng cánh tay là 15,5 cm mới là hợp lí và có độ nhạy cảm 66,7% và độ đặc hiệu 76,2% [157] Các nghiên cứu này cho thấy tính giá trị của vòng cánh tay trong đánh giá dinh dưỡng là khá cao nhưng điểm cắt thích hợp để chẩn đoán SDD thay

đổi ở các cộng đồng khác nhau Một điểm cũng còn gây nhiều tranh luận là số đo vòng cánh tay trái duỗi phản ánh sự thiếu hụt cân nặng theo tuổi hay sự thiếu hụt cân nặng theo chiều cao tốt hơn Nghiên cứu ở Guatemala cho thấy ở trẻ SDD thể nhẹ cân mặc dù trọng lượng so với chiều cao là bình thường nhưng chu vi vòng cánh tay lại giảm rõ rệt [129], giảm cả khối lượng mỡ và khối lượng cơ cánh tay Điều này gợi ý sử dụng số đo vòng cánh tay để xác định tình trạng SDD thể nhẹ cân theo tuổi của trẻ Một số nghiên cứu có kết quả phù hợp với nhận xét này: một nghiên cứu ở Mexico cho thấy vòng cánh tay có độ đặc hiệu và nhạy cảm tốt đối với tình trạng SDD thể nhẹ cân (cân nặng/tuổi) nhưng có độ đặc hiệu thấp đối với SDD thể gầy còm (BMI/tuổi) [185]

1.1.5 Hậu quả của tình trạng suy dinh dưỡng và thừa cân-béo phì

1.1.5.1 Hậu quả của tình trạng suy dinh dưỡng

Tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong

Suy dinh dưỡng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong so với trẻ em không bị SDD SDD làm tăng gánh nặng cho xã hội, ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 2,1 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì lý do SDD, đồng thời SDD cũng gây

ra 35% gánh nặng bệnh tật ở trẻ duới 5 tuổi [121, 122]

Ảnh hưởng đến nhận thức, phát triển trí tuệ và khả năng lao động

SDD ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của não bộ trong giai đoạn trẻ dưới 6 tuổi Trẻ bị SDD cũng thường chậm chạp, lờ đờ vì vậy giao tiếp xã hội thường kém, kéo theo học hỏi, tiếp thu kém Nhiều nghiên cứu cho thấy, những trẻ SDD thể thấp còi có khả năng chậm đi học, thi lại và tỉ lệ bỏ học cao hơn trẻ bình thường [82, 123]

Ảnh hưởng đến vóc dáng, chiều cao khi trưởng thành

Chiều cao của trẻ được quy định bởi di truyền nhưng dinh dưỡng chính là điều kiện cần thiết để trẻ đạt tối đa tiềm năng di truyền của mình Ở tất cả các nước

đã tiến hành nghiên cứu về chiều cao của trẻ cho thấy, chiều cao của những trẻ bình thường cao hơn nhiều so với những trẻ bị SDD thể thấp còi khi dưới 5 tuổi Những trẻ SDD thể thấp còi đến khi trưởng thành sẽ trở thành người có chiều cao dưới mức bình thường [7, 92]

1.1.5.2 Hậu quả của tình trạng thừa cân-béo phì

Nguy cơ đầu tiên của trẻ em là khả năng béo phì kéo dài đến tuổi trưởng thành cùng với các hậu quả của nó TC-BP cũng dễ xảy ra khi béo phì lúc nhỏ và tuổi thiếu niên hoặc béo phì mức độ nặng [37]

Bệnh đái tháo đường

Có khoảng 177 triệu người trên thế giới bị đái tháo đường, dự kiến vào năm

2030 con số này sẽ tăng gấp đôi Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa béo phì và đái tháo đường typ II Nếu giảm trọng lượng cơ thể được 5-10 kg là giảm được cả nguy cơ đái tháo đường typ 2, giảm cholesterol và tăng huyết áp [140] Một nghiên cứu gần đây cho thấy có thể giảm tới 64% trường hợp đái tháo đường týp II ở nam và 74% ở nữ nếu BMI không vượt quá 24 Các nguy cơ trên tiếp tục tăng lên khi mắc béo phì ở giai đoạn trẻ mầm non và thiếu niên, hoặc tăng cân liên tục hoặc béo bụng [35]

Bệnh tim mạch

Có tới 30% trẻ em béo phì bị tăng huyết áp, mức độ nguy hiểm càng cao khi tuổi càng trẻ [35] Theo Dzoãn Thị Tường Vi và Nguyễn Thị Lâm, người lớn béo phì ở Việt nam có tỷ lệ tăng huyết áp cao 3,2 lần so với người không bị béo phì, Lipid và đường máu cũng cao hơn [71], có khoảng 65% người béo phì có Triglyxerit cao hơn bình thường [48], béo phì thúc đẩy quá trình dẫn đến suy tim nếu không điều trị kịp thời

Rối loạn hô hấp, gan nhiễm mỡ

Trẻ mắc béo phì thường bị khó thở đường hô hấp trên, đặc biệt khi ngủ có khó thở kèm theo ngáy to Nghiên cứu trẻ 2-18 tuổi ở Mỹ thấy có mối liên quan tăng lên tỷ lệ trẻ mắc hen phế quản với béo phì [124]

Theo ước tính hiện nay có khoảng 3% trẻ em mắc bệnh gan nhiễm mỡ ở tất

cả các vùng khác nhau trên trái đất, trong đó có 23-53% là trẻ béo phì và 70% trong

số này mắc xơ gan [124] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa tại bệnh viện Nhi Đồng

I (TP Hồ Chí Minh) cho thấy trẻ em mắc béo phì có rối loạn lipid máu là 74,3% và gan nhiễm mỡ 39,1% [19]

Hậu quả về mặt tâm lý

Trẻ béo phì phải trải qua nhiều khó khăn về mặt tâm lý hơn trẻ không béo phì, trẻ nữ có nguy cơ cao hơn trẻ nam và nguy cơ mắc các bệnh về tâm lý tăng lên theo tuổi Strauss cho biết, 34% trẻ nữ béo phì 13-14 tuổi có tính tự trọng kém hơn trẻ nam so với trẻ không bị béo phì (8%) [161], chúng dường như kém nhanh nhẹn

và đôi khi còn xấu hổ hoặc gặp khó khăn khi tham gia các hoạt động thể thao [153]

1.1.6 Lịch sử nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng

1.1.6.1 Lịch sử nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng

Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1984, WHO đã tổ chức một hội nghị về dinh dưỡng ở Fiji để đánh giá tình hình và kinh nghiệm phòng chống suy dinh dưỡng ở các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương Hội nghị kết thúc đã đưa ra một quyết định quan trọng:

“SDD trẻ em có rất nhiều nguyên nhân, cho nên việc phòng chống SDD trẻ em không thể hoạt động riêng rẽ của từng ngành (ngành nhi, ngành phòng dịch, ngành nông nghiệp và chế biến thực phẩm), mà phải do những người đứng đầu các nước đứng ra nhận trách nhiệm phối hợp các ngành và giáo dục vận động nhân dân, các gia đình tự giác tham gia bằng khả năng và phương tiện hiện có của mình” Hội nghị đã đưa ra việc phòng chống SDD bắt đầu từ thời kì nhi khoa chuyển sang thời

kì phòng dịch [theo 22]

Tại Hội nghị thượng đỉnh về dinh dưỡng diễn ra tại Roma năm 1992, các chuyên gia dinh dưỡng đã đưa ra chương trình hành động, có sự cam kết của các quốc gia nhằm giảm tình trạng SDD trẻ em xuống còn một nửa vào năm 2000 so với năm 1990 [172]

Năm 1995, WHO đã đề nghị lấy Quần thể NCHS (National Centre of Health Satistics) của Hoa Kỳ làm Quần thể tham chiếu Từ trước những năm 90 của thế kỷ trước, đề nghị này được ứng dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới trong đó có

cả Việt Nam Trong đó, WHO lưu ý rằng không nên coi quần thể tham chiếu là chuẩn mà chỉ là cơ sở để đưa ra các nhận định thuận tiện cho các so sánh trong nước

và quốc tế [174]

Năm 2006, WHO đã công bố bộ chuẩn tăng trưởng thứ nhất của trẻ dưới 5 tuổi, gồm các chuẩn về chiều cao theo tuổi (chiều cao/tuổi), cân nặng theo tuổi (cân nặng/tuổi), cân nặng theo chiều cao (cân nặng/chiều cao) và BMI theo tuổi (BMI/tuổi) [184] Năm 2007, WHO tiếp tục công bố bộ chuẩn tăng trưởng thứ 2 cho trẻ dưới 5 tuổi gồm các chuẩn về vòng đầu theo tuổi (vòng đầu/tuổi), vòng cánh tay trái duỗi theo tuổi (VCTTD/tuổi), bề dày lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu cánh tay theo tuổi và bề dày lớp mỡ dưới mỏm bả theo tuổi [187, 188]

Theo báo cáo của WHO năm 1995, trên thế giới có khoảng 169,5 triệu trẻ em nhẹ cân (27,8%), 213,1 triệu trẻ thấp còi (34,9%) và 50,2 triệu gầy còm (8,4%) Trong đó, các nước đang phát triển chiếm 98,2% trẻ nhẹ cân, 86% trẻ thấp còi và 81% trẻ gầy còm Tỷ lệ SDD cao nhất nằm ở các nước Châu Á, Châu Phi [174] Nghiên cứu của Larrea C và Freire W tại các nước Nam Mỹ năm 1999 cho thấy tỷ

lệ trẻ em thấp còi ở các tộc người bản xứ có liên quan với điều kiện kinh tế đói nghèo và cao hơn cách biệt so với trẻ em các tộc người không phải bản xứ như ở Ecuador (58,2% so với 24,2%), Peru (47% so với 22,5%) và Bolivia (50,5% so với 23,7%) [120] Alessandra M và cộng sự khảo sát tại Guatemala năm 2003 cho thấy trẻ em tộc người bản xứ có tỷ lệ thấp còi (57,6%) và nhẹ cân (27,8%) cao hơn tỷ lệ chung tương ứng là 44,2% và 22,3% (trong đó tộc người Mam (65,3% và 39,4%) và tộc người Mayan (62,5% và 31,9%) tương ứng) [80] Năm 2000, Amy L.Rice, Lisa Sacco và cộng sự nghiên cứu về tử vong ở trẻ em bị SDD tại các nước đang phát triển nhận thấy có mối liên quan giữa SDD và bệnh tiêu chảy [85] Năm 2002, Nitabhandari và cộng sự nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trẻ em ở các gia đình giàu có tại phía Nam New Dheli, Ấn Độ cho thấy tỉ lệ SDD có liên quan mật thiết tới học vấn và tình trạng kinh tế gia đình [136]

Tình trạng SDD trẻ em trên toàn cầu chủ yếu phân theo các châu lục, vùng lãnh thổ và theo từng quốc gia; chưa chú trọng đúng mức việc xác định tình trạng SDD theo từng chủng tộc, tộc người trong các báo cáo thường niên của WHO và UNICEF [165, 189] Năm 2012, điều tra của Hatlekk M cho thấy tỷ lệ trẻ em thấp còi có sự khác nhau giữa các tộc người ở vùng Nam Á: tộc người Brahmin (45,1%), Hill Dalits (56,1%), Yadav (70,7%), Newar (72,3%) và Hồi giáo (72,8%) [111] Năm 2011, theo nghiên cứu của UNICEF tại khu vực châu Á-Thái Bình Dương

cũng cho thấy tỷ lệ SDD cũng có sự chênh lệch giữa các tộc người Tỷ lệ trẻ 18-23 tháng tuổi tại Campuchia bị SDD thể thấp còi là 50% và nhẹ cân là 45%, ở Lào tương ứng là 40% và 37% (tỷ lệ SDD chủ yếu là trẻ em các dân tộc thiểu số) Ở Phillipines, tỷ lệ trẻ nhẹ cân ở thủ đô là 15,7% thấp hơn nhiều so với 36,1% trẻ sống

ở vùng khó khăn Bitol [167]

Nghiên cứu trong nước

Hiện nay, tình trạng SDD trẻ em ở Việt Nam vẫn là vấn đề phổ biến Tỷ lệ trẻ SDD cộng đồng đều đã giảm đáng kể tuy nhiên vẫn ở mức cao hoặc rất cao Mức độ suy dinh dưỡng cũng có sự phân hóa giữa các vùng sinh thái trong cả nước Trẻ từ 0 đến 6 tuổi là giai đoạn phát triển thể lực, trí lực quan trọng và có nguy cơ cao khi bị thiếu hụt dinh dưỡng Nhiều nghiên cứu cho thấy ở các nước đang phát triển trong đó có nước ta, giai đoạn trẻ có nguy cơ SDD cao nhất là từ 6 đến 24 tháng tuổi và tỷ lệ SDD giữ ở mức cao cho đến 60 tháng [33] Theo các chuyên gia dinh dưỡng trẻ bị SDD nặng trong những năm đầu của cuộc sống sẽ ảnh hưởng đến phát triển thể lực, đặc biệt là chiều cao của trẻ ở tuổi vị thành niên, trí lực của những trẻ này cũng kém hơn những trẻ khác

Năm 1974, cuốn “Nhân trắc học và sự ứng dụng nghiên cứu trên người Việt Nam” của Nguyễn Quang Quyền ra đời Cuốn sách này có ý nghĩa rất quan trọng cho việc nghiên cứu nhân trắc học ở Việt Nam [53] Năm 1975, Bộ Y tế xuất bản cuốn “Hằng số Sinh học người Việt Nam” do Nguyễn Tấn Gi Trọng chủ biên, đã tổng hợp kết quả nghiên cứu từ năm 1960-1972 trên đối tượng chủ yếu là trẻ em, học sinh thành thị ở phía Bắc nước ta, làm cơ sở cho nhiều công trình nghiên cứu tăng trưởng trẻ em sau này [64]

Năm 2003, Hoàng Khải Lập và Nguyễn Minh Tuấn nghiên cứu trên các trẻ

em dân tộc thiểu số ở khu vực miền núi phía Bắc như Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em người dân tộc Tày dưới 5 tuổi là 41,9%, cao hơn nhiều so với trẻ em người dân tộc Kinh sống cùng khu vực Tỷ lệ SDD chung là 39,1%, tỷ lệ SDD thể thấp còi là 45,3%, tỷ lệ SDD thể gầy còm là 9,4% [41] Cũng tác giả này nghiên cứu tại Hà Giang năm 2004 cho thấy, tỷ lệ SDD trẻ em các dân tộc ở đây là 41,6%, cao hơn so với tỷ lệ SDD toàn quốc [67]

Trong báo cáo của PhanVăn Hải và cộng sự năm 2004 về “Tình trạng SDD của trẻ em dưới 5 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng tại tỉnh Kon Tum - 2001” cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân là 36,9%, thể thấp còi là 46,3%, thể gầy còm là 8,3% Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng con của những người mẹ mù chữ có tỷ lệ SDD cao nhất [11] Cũng trong năm 2004, nhóm tác giả Phan Lê Thu Hằng, Lê Thanh Sơn với nghiên cứu đề tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tình trạng SDD của trẻ em dưới 5 tuổi tại 4 xã tỉnh Hà Tây” cho thấy tỉ lệ trẻ SDD thể nhẹ cân ở các xã nghiên cứu là 30,3%, tỷ lệ SDD thể thấp còi là 27% và tỉ lệ SDD thể gầy còm còn ở mức cao 10,4% [14] Nguyễn Đình Học (2004) với nghiên cứu phát triển thể chất,

mô hình bệnh tật và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ em dân tộc Dao ở Thái Nguyên

đã đưa ra một số kết luận: Cân nặng và chiều cao của trẻ em dân tộc Dao trong địa bàn nghiên cứu tăng truởng theo quy luật chung của trẻ em khu vực miền núi phía Bắc Sau dậy thì, riêng cân nặng bé gái phát triển ngang bằng, còn lại cân nặng của

bé trai và chiều cao của cả hai giới đều thấp hơn so với cân nặng và chiều cao ở khu vực thành thị khác [22]

Nguyễn Công Khẩn và cộng sự năm 2007 đã nghiên cứu tình hình SDD trẻ

em từ 1990 đến 2004 cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 45% (năm 1990) đã giảm xuống còn 26,6% (năm 2004) Mức giảm SDD nhanh nhất ở thành thị, ở cả 3 thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm, đều giảm trên 47%, nông thôn với mức giảm SDD thể nhẹ cân là 35,1%, thể thấp còi là 40,6% và thể gầy còm là 46,5% Tỉ

lệ SDD giảm chậm ở vùng núi [33]

Tình trạng SDD trẻ em trong nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hầu như không có sự khác biệt về giới tính [6, 8], tuy nhiên có liên quan đến nhóm tuổi của trẻ, tình trạng SDD tăng dần theo nhóm tuổi [9, 24] Có sự chênh lệch rõ rệt về tình trạng SDD giữa các vùng sinh thái: tỷ lệ SDD ở miền núi cao hơn đồng bằng [30], nông thôn cao hơn thành thị [31] Những vùng có tỷ lệ nhẹ cân cao thường có tỷ lệ thấp còi cao [76]

Ngày 23/12/2008, lễ tổng kết 10 năm chương trình mục tiêu phòng chống SDD trẻ em ở Việt Nam (1998-2008) đã diễn ra tại Hà Nội Qua 10 năm thực hiện, mục tiêu giảm tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân ở trẻ em Việt Nam là dưới

20% vào năm 2010, nhưng với sự nỗ lực của ngành y tế, sự phối hợp chặt chẽ của các địa phương, Bộ, Ngành và sự phát triển về kinh tế - xã hội, Việt Nam đã đạt được mức 19,9% ngay trong năm 2008 Đến năm 2009 thì tỷ lệ SDD trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân ở Việt Nam giảm còn 18,9% đã vượt trước 2 năm so với Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X Đây là một dấu mốc quan trọng khi lần đầu tiên Việt Nam đã giảm tình trạng SDD thể nhẹ cân của trẻ em xuống dưới ngưỡng cao theo phân loại của WHO [74] UNICEF khảo sát năm 2011cho thấy sự thiếu hụt chăm sóc sức khỏe ở người Kinh là 31,6%; Mường 46,5%; Thái 77,6% [167] Báo cáo năm 2011của Tổng cục Thống kê cho thấy, tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi, gầy còm của nhóm đồng bào Kinh và Hoa (10,0%, 19,6%, 3,8%), thấp hơn hẳn

so với tỷ lệ tương ứng của trẻ em dân tộc thiểu số (22,0%, 40,9%, 5,7%) [108]

Hình 1 1 Diễn biến suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi qua các năm

ở Việt Nam [76]

Mặc dù tỷ lệ trẻ em SDD đã giảm nhanh trong những năm qua, tuy nhiên tình trạng SDD hiện nay vẫn còn ở mức khá cao (nhẹ cân: 14,1%; thấp còi: 24,6% trong năm 2015) Trong đó tỷ lệ SDD của trẻ em dưới 5 tuổi khu vực miền núi và cao nguyên cao hơn so với khu vực nông thôn, khu vực nông thôn cao hơn khu vực

thành thị (tỷ lệ SDD thể thể thấp còi, nhẹ cân và thể gầy còm của các khu vực tương ứng là 30,1%/19,8%/3,9%; 21,8%/13,8%/6,6% và 12,1%/7,1%/5%) Giữa các dân tộc thì tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc thiểu số cao hơn nhiều so với trẻ em dân tộc Kinh (tỷ lệ SDD thể thể thấp còi, nhẹ cân và thể gầy còm của các dân tộc tương ứng là 31,1%/21,9%/9,1% và 16,2%/9,7%/5,5%) [76]

1.1.6.2 Lịch sử nghiên cứu tình trạng thừa cân-béo phì

Nghiên cứu trên thế giới

Trẻ em trên toàn thế giới hiện nay có xu hướng trở nên cao hơn, dậy thì sớm hơn và trong một số trường hợp có cân nặng nặng hơn so với tuổi Điều này rất khác nhau giữa các quần thể, tỷ lệ thừa cân trung bình lứa tuổi trường học hiện nay

ở Châu Phi và Châu Á là < 10%, Châu Mỹ Latin và Châu Âu > 20% [124]

Tình trạng thừa cân ở trẻ em (2-18 tuổi) đang tăng lên nhanh chóng, ở Bắc Mỹ

và Châu Âu có mức thừa cân cao nhất, tỷ lệ tăng hàng năm rất cao ví dụ như ở Mỹ và Brazil tăng 0,5%/năm, ở Canada, Úc, Anh tăng 1%/năm [124] Ở Mỹ, theo nghiên cứu từ năm 1971-1974, tỷ lệ béo phì ở trẻ nam 6-11 tuổi là 18,2%, nữ là 13,9% và đến năm 1988-1991 thì tỷ lệ này đã là 22,3% và 22,7% Tại Mỹ, thừa cân trẻ em gái 4-5 tuổi tăng từ 5,8% năm 1974, lên 10,8% năm 1994 Năm 1986-1998, nghiên cứu của Strauss trên 8270 trẻ em 4-12 tuổi cho thấy tỷ lệ thừa cân trẻ em tăng lên rõ rệt (p

< 0,001), năm 1998 tỷ lệ trẻ em Mỹ gốc Phi mắc thừa cân là 21,5%, trẻ Mỹ gốc Tây Ban Nha mắc thừa cân là 21,8% Số liệu người lớn thừa cân cũng chỉ ra rằng thừa cân tăng 50% trong vòng 10 năm [162] Năm 1990 - 1999, trẻ em Mỹ thừa cân chiếm 20% [144], đến năm 2001 tỷ lệ trẻ em thừa cân tăng lên 25% [106] Tỷ lệ béo phì ở

Mỹ tăng gần gấp đôi trong những năm 1990, từ khoảng 12% năm 1990 lên 23% năm

1998 Hiện nay, bệnh béo phì ở Mỹ đang được quan tâm hàng đầu

Xu hướng thừa cân có vẻ đối lập nhau ở các nước phát triển và đang phát triển, ở các nước phát triển tỷ lệ thừa cân cao phổ biến ở tầng lớp nghèo và ngược lại ở nước đang phát triển thừa cân có xu hướng gặp ở tầng lớp giàu có hơn Theo

số liệu WHO năm 2003, có khoảng 17,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thừa cân, hơn 1

tỷ người lớn bị thừa cân sống ở các nước đang phát triển và ít nhất 300 triệu trong

số này là béo phì [182] Ở Trung quốc, giai đoạn 1989-1997 biến động tỷ lệ thừa cân chung trẻ 2-6 tuổi tăng từ 4,2% (1989) đến 6,4% (1997), tính riêng ở thành phố

tỷ lệ béo phì tăng từ 1,5% (năm 1989) đến 12,6% (1997) và thừa cân tăng từ 14,6% đến 28,9% trong cùng thời gian trong khi tỷ lệ thiếu cân giảm từ 12,4 % xuống 10% Nếu tính trung bình cứ một năm ở Trung quốc khu vực thành phố tỷ lệ thừa cân tăng 0,2% và nông thôn tăng 0,1% [124, 125] Ở Brazil từ năm 1974-1997 tỷ lệ thừa cân béo phì 6-17 tuổi tăng gấp 3 lần (4,1-13,9%) trong khi tỷ lệ trẻ thiếu cân giảm từ 14,8% xuống 8,6% [124]

Xu hướng tăng lên về béo phì ở trẻ em Châu Á - Thái Bình Dương đã được thấy rõ trong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy tỷ lệ béo phì tăng lên từ 1% năm 1990 đến 6% năm 1997 ở trẻ 13-17 tuổi, Thái lan béo phì 5-12 tuổi tăng từ 12,2% lên 15,6% chỉ trong vòng 2 năm [35, 182] và Nhật bản tỷ lệ béo phì 9 tuổi trẻ trai tăng từ 2,9% (1970) lên 9,7% (1997) so với trẻ gái là 3,4% và 8% [35, 180] trong khi lứa tuổi 6-14 trung bình BMI tăng 0,32 đối với nam và 0,24 đối với

nữ trong vòng 10 năm Béo phì tăng 6,1% ở nam và 7,1% ở nữ từ 1976-1980 lên 11,1% (nam) và 10,2% (nữ) vào năm 1996-2000 [132]

Hiện nay tình trạng béo phì đang gia tăng trên toàn cầu, nghiên cứu của Martorel so sánh tỷ lệ TC-BP ở phụ nữ 38 nước đang phát triển chỉ ra rằng mức TC-

BP rất thấp ở Nam Châu Á Các nước nghèo như vùng Sahara Châu Phi,tỷ lệ

TC-BP cũng thấp, tỷ lệ cao chủ yếu tập trung ở phụ nữ thành phố và có trình độ văn hóa cao Những nước đã phát triển như Mỹ, Đông Âu thì mức béo phì cao hơn và phân

bố đều trong dân cư Tỷ lệ này còn cao ở vùng Trung Đông và Bắc Phi, tương đương với tỷ lệ của nước Mỹ [131] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy béo phì ở phụ nữ Haiti là 3%, các nước Mỹ Latin 10% và Mehico là 29%, béo phì chủ yếu gặp ở thành phố và những hộ gia đình có mức kinh tế cao hơn [130]

Từ thập niên 90 của thế kỉ 19 đến nay, tỷ lệ trẻ em TC-BP trên thế giới có xu hướng gia tăng đáng kể Đến năm 2010 trên thế giới có 43 triệu trẻ TC-BP, trong đó 35% số trẻ này ở các nước đang phát triển Số trẻ TC-BP tăng từ 4,2% năm 1990 lên 7,7% năm 2010, dự đoán đến năm 2020 tăng lên 9,1% [139]

Nghiên cứu trong nước

Hiện nay, TC-BP đang là một vấn đề quan trọng làm gia tăng các bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, tăng huyết áp và ung thư Nguyên nhân của vấn đề này là do lối sống ít vận động và tiêu thụ một chế độ dinh dưỡng quá nhiều năng lượng Nhiều nghiên cứu đã chứng minh TC-BP được gây ra bởi nhiều yếu tố;

sự phát triển của bệnh béo phì bị ảnh hưởng bởi sự tương tác của yếu tố sinh học, di truyền và môi trường [110]

Thừa cân-béo phì thật sự là một mối đe dọa trong tương lai, gặp cả ở người lớn và trẻ em, bệnh này phổ biến ở các thành phố, tuy nhiên các vùng nông thôn và miền núi bệnh TC-BP cũng có xu hướng gia tăng Thừa cân - béo phì có thể phòng ngừa được, nhưng điều trị rất khó khăn, tốn kém và hầu như không có kết quả Theo WHO ước tính các chi phí trực tiếp cho béo phì chiếm tới 6,8% trong tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe [181] Béo phì trẻ em không chỉ ảnh hưởng tới sức khoẻ lâu dài và tuổi thọ mà còn là yếu tố nguy cơ cho béo phì ở người lớn vì 75% béo phì ở trẻ em tồn tại đến tuổi trưởng thành (gần 1/3 số người lớn bị béo phì có tiền sử béo phì từ giai đoạn trẻ em)

Ở Việt Nam, các cuộc điều tra dịch tễ học trước năm 1995 cho thấy tỷ lệ thừa cân không đáng kể, béo phì hầu như không có [34] Từ sau năm 1995 đã có nhiều thông báo về thừa cân - béo phì ở trẻ em

Năm 1999, Nguyễn Thìn và cộng sự điều tra lứa tuổi mẫu giáo tại thành phố Nha Trang, kết quả là 4,2% trẻ mắc bệnh TC-BP, tỷ lệ TC-BP ở trẻ nam cao hơn trẻ

nữ [57] Năm 2000, nghiên cứu điều tra của Hà Huy Khôi và cộng sự ở Hải Phòng đưa ra tỷ lệ thừa cân là 9%, béo phì là 6% ở trẻ em lứa tuổi tiểu học [37] Năm

2002, trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hiền và cộng sự cũng tại Hải Phòng cho thấy, tỷ lệ trẻ tiểu học BP khoảng 10% [16] Năm 2013, nghiên cứu của Phạm Minh Khuê và Vũ Đức Long tại 3 trường tiểu học của thành phố Hải Phòng thu được kết quả: tỷ lệ TC-BP là 11,3% (tỷ lệ TC-BP ở trẻ nam cao hơn ở nữ) Các yếu

tố trình độ học vấn của bố mẹ, tình trạng mẹ TC-BP, sở thích uống nước ngọt có liên quan đến tình trạng TC-BP của trẻ trong nghiên cứu [39] Đến năm 2014 cũng

tại Hải Phòng, nghiên cứu của Hoàng Thị Đức Ngân và cộng sự cho thấy tỷ lệ

TC-BP đã có sự tăng lên đáng kể, trong đó tỷ lệ thừa cân là 16,8%, béo phì là 14,7% Nghiên cứu cũng cho thấy những trẻ tiêu thụ thực phẩm giàu chất béo và tinh bột ở những gia đình có yếu tố kinh tế xã hội thấp có thể làm tăng nguy cơ TC-BP [51]

Theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc Nguyệt năm 2002 trên 2466 trẻ 4-6 tuổi tại Hà Nội, tỷ lệ TC-BP ở trẻ em chiếm 4,9% Trong đó, tỷ lệ TC-BP ở các quận trung tâm thành phố như quận Hoàn Kiếm và quận Ba Đình có tỷ lệ cao nhất (8,7%

và 7,1%), tiếp đến là quận Hai Bà Trưng (6,5%) Các quận ở xa trung tâm có tỷ lệ thừa cân béo phì thấp hơn (quận Thanh Xuân 3,6%, quận Tây Hồ 3,1% và quận Cầu Giấy 3,1%) Nghiên cứu cũng đưa ra kết quả tỷ lệ thừa cân chung ở trẻ 4-6 tuổi là 4,9%, béo phì là 3,1% trong đó, cao nhất là ở trẻ 6 tuổi với 6,1% [49] Theo đánh giá của Viện dinh dưỡng Quốc gia năm 2003, tỷ lệ TC-BP ở trẻ 7-12 tuổi ở nội thành Hà Nội là 7,9% [73]

Năm 2013, nghiên cứu của Nguyễn Phúc Hưng và cộng sự tại một số trường mầm non trên địa bàn thành phố Hà Nội cho thấy, tỷ lệ TC-BP của trẻ 3-5 tuổi tương đối cao (13,04%) Các yếu tố dinh dưỡng, vận động, di truyền có ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng béo phì của trẻ trong nghiên cứu này [29] Trong nghiên cứu của Trương Tuyết Mai và cộng sự năm 2013 tại Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội, tỷ lệ TC-BP của trẻ 4-9 tuổi là 39,9% (thừa cân: 21,9%; béo phì: 18%); tỷ lệ TC-BP tăng dần theo lứa tuổi và học sinh nam có tỷ lệ TC-BP cao hơn học sinh nữ [43] Tại các khu vực miền núi và nông thôn, tỷ lệ TC-BP thấp hơn so với khu vực thành phố, tuy nhiên theo các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ TC-BP cũng gia tăng đáng kể Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn trên học sinh tiểu học năm 2003 tại thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ thừa cân là 4,4% và béo phì là 2,9%, đến năm 2012, tỷ lệ TC-BP tăng lên 18,1% (thừa cân: 9,8%; béo phì: 8,3%) [67, 69]

Theo tóm tắt điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 của Viện Dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị TC-BP ở nước ta là 5,6%, cao gấp 6 lần so với năm

2000 và đang tiếp tục gia tăng [75] Đến năm 2015, tỷ lệ TC-BP của trẻ dưới 5 tuổi

cả nước là 7%, các thành phố lớn tỷ lệ TC-BP rất cao như: Quảng Ninh: 9,7%, Hà

Nội: 7%, Bình Phước: 8%, Đồng Nai: 8,9%, TP Hồ Chí Minh: 15,3% [76] Điều này cho thấy, có sự phân hóa rõ rệt về tình trạng TC-BP theo từng khu vực sinh thái khác nhau, tỷ lệ TC-BP của trẻ có liên quan chặt chẽ với tình hình kinh tế - xã hội (những khu vực thành phố, thành thị nền kinh tế phát triển có tỷ lệ trẻ TC-BP cao hơn những khu vực nông thôn, miền núi)

1.2.1 Cấu tạo giải phẫu răng

Răng là một bộ phận nằm trong hệ thống nhai, là một đơn vị cấu tạo và chức năng của bộ răng Cấu tạo của răng bao gồm men răng, ngà răng và tủy răng Mỗi răng đều có phần thân răng và chân răng Giữa phần thân răng và chân răng là đường cổ răng, còn gọi là đường nối men-xê măng Thân răng được bao bọc bởi men răng, chân răng được xê măng bao phủ [25, 59]

Hình 1 2 Cấu tạo giải phẫu răng

Lợi răng bao quanh cổ răng tạo thành bờ, gọi là cổ răng sinh lý Phần thấy được trong miệng là thân răng

Men răng: có nguồn gốc ngoại bì, là tổ chức cứng nhất cơ thể Lớp men phủ thân răng thường dày mỏng không đều, chỗ dày nhất là núm răng (hơn 1,5 mm), ở vùng cổ, men răng mỏng dần và tận cùng bằng một cạnh sắc nhọn Bên ngoài men răng có phủ một lớp hữu cơ gọi là màng thứ phát Hình dáng và bề dày của men được xác định từ trước khi răng mọc ra, trong đời sống, men răng không có sự bồi

đắp thêm mà chỉ mòn dần theo tuổi nhưng có sự trao đổi về vật lý và hóa học với môi trường trong miệng [25] Lúc răng mới mọc, men răng còn non, có tới 30% chất hữu cơ và nước Dần dần men răng già đi, chất vô cơ tăng dần, có thể là do các tinh thể sắp xếp lại sát nhau hơn Mặt khác men răng cũng thấm dần các chất vi lượng, chủ yếu là flour làm cho apatit chuyển thành flourapatit

Ngà răng: Có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, nhưng không giòn

và dễ vỡ như men, chứa tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn men (75%), chủ yếu là 3[(PO4)2Ca3).2H2O] Ở điều kiện bình thường ngà răng không lộ ra ngoài và được bao phủ hoàn toàn bởi men răng và xương răng Trong ngà răng có nhiều ống ngà, chứa đuôi bào tương của nguyên bào ngà Bề dày ngà răng thay đổi trong đời sống

do hoạt động của nguyên bào ngà, ngà răng ngày càng dày theo hướng về phía hốc tủy răng, làm hẹp dần ống tủy Ngà có cảm giác vì có chứa các ống thần kinh Tomes Ngà răng tự nhiên có màu vàng nhạt, có độ đàn hồi cao Ngà răng xốp và có tính thấm

Tủy răng: là mô liên kết lỏng lẻo trong buồng và ống tủy, là đơn vị sống chủ yếu của răng Trong tủy có mạch máu, thần kinh, bạch huyết Có một loại tế bào đặc biệt là các tạo ngà bào xếp thành một hàng ở sát vách tủy Các tạo ngà bào liên tục sinh ra các ngà bào làm cho hốc tủy ngày càng hẹp lại Tủy răng có 4 nhiệm vụ chính: hình thành ngà răng, nuôi dưỡng ngà răng, dẫn truyền cảm giác, bảo vệ răng [25]

1.2.2 Sinh lý mọc răng

Sự mọc răng góp phần quan trọng trong việc hình thành khuôn mặt, giúp hoàn thiện sự phát âm và chức năng nhai Các mầm răng được hình thành từ trong xương hàm, lần lượt di chuyển và một phần thoát ra khỏi cung hàm, đó là phần răng nhìn thấy trong khoang miệng

Mỗi răng có thời gian mọc và vị trí nhất định trên cung hàm, nhờ đó mà răng hàm trên và răng hàm dưới sắp xếp thứ tự ăn khớp với nhau Chân răng được cấu tạo dần dần và hoàn tất sau 3 năm kể từ thời điểm mọc răng Có hai thời kỳ mọc răng:

Thời kỳ mọc răng sữa: bộ răng sữa bắt đầu mọc khi trẻ được khoảng 6 tháng tuổi và mọc đầy đủ khi trẻ được 24 tháng tuổi Bộ răng sữa gồm 20 chiếc: 10 răng ở hàm trên và 10 răng ở hàm dưới Răng sữa có chức năng nhai, phát âm, đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển xương hàm Ngoài ra răng sữa còn có tác dụng giữ

vị trí cho các răng vĩnh viễn mọc sau này Trẻ từ 6-11 tuổi có sự xuất hiện của cả răng sữa và răng vĩnh viễn, được gọi là răng hỗn hợp

Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn: Mầm răng vĩnh viễn, một số được hình thành từ trong thời kỳ bào thai, số còn lại hình thành sau khi sinh đến tháng thứ 9 Riêng mầm răng khôn xuất hiện lúc 4 tuổi Răng vĩnh viễn được lắng đọng chất men, ngà (khoáng hóa) bắt đầu từ lúc sinh ra đến 6-7 tuổi Răng vĩnh viễn mọc thay thế dần các răng sữa từ khi trẻ 6 tuổi

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự mọc răng:

+ Chiều cao và cân nặng: Trẻ cao và mập, răng mọc sớm hơn trẻ thấp và gầy

+ Giới tính: Nữ mọc răng sớm hơn nam

+ Kích thước xương hàm: Hàm rộng, răng mọc sớm và thưa, hàm hẹp, răng mọc chậm và chen chúc

+ Răng sữa: Răng sữa rụng sớm hoặc chậm sẽ làm chậm mọc răng vĩnh viễn

+ Dinh dưỡng: Dinh dưỡng kém thì răng mọc chậm

+ Viêm nhiễm xương hàm: Xương hàm bị viêm nhiễm trong thời kỳ mọc răng sẽ làm răng mọc sớm

+ Di truyền: Trẻ thừa hưởng những đặc điểm về hình dáng và cấu trúc răng từ bố

Nguyên nhân, cơ chế gây bệnh

Cơ chế gây bệnh sâu răng được thể hiện bằng hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tái khoáng thì sẽ gây sâu răng

Tóm tắt cơ chế sâu răng như sau [28]:

Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng

Bệnh sâu răng là bệnh do nhiều yếu tố gây nên Năm 1960, nguyên nhân của bệnh sâu răng được giải thích bằng sơ đồ Keyes [13]

Hình 1 3 Sơ đồ Keyes giải thích nguyên nhân gây bệnh sâu răng

Với sơ đồ Key người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn

Streptococcus Mutans, nên việc dự phòng sâu răng cũng quan tâm nhiều đến chế độ

ăn như hạn chế đường và vệ sinh răng miệng

- Mảng bám vi khuẩn;

- Chế độ ăn nhiều đường;

- Nước bọt thiếu hay nước bọt acid pH<5,5;

- Acid dạ dày tràn lên miệng;

- Nước bọt

- Khả năng kháng acid của men răng

- Fluor có ở bề mặt men răng

- Trám bít hố rãnh

- pH > 5,5

Các yếu tố bảo vệ:

Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng:

Vi khuẩn

Men răng

Thức ăn

Sâu răng

Sau năm 1975 người ta làm sáng tỏ hơn nguyên nhân của bệnh sâu răng và giải thích bằng sơ đồ White [13]

Hình 1 4 Sơ đồ White nguyên nhân gây bệnh sâu răng

Sơ đồ White cho thấy có nhiều yếu tố tác động đến việc sâu răng như: làm hạn chế quá trình hủy khoáng, tăng cường quá trình tái khoáng và có tác dụng bảo

vệ răng không bị sâu như nước bọt, khả năng acid của men, các ion F-, Ca++, pH trên 5 và sự trám bít hố rãnh… Với những hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của quá trình sâu răng nên trong hai thập kỷ qua con người đã đạt được những thành tựu

to lớn trong việc dự phòng sâu răng cho cộng đồng

Năm 1990, nguyên nhân gây bệnh sâu răng được Fejerskov và Manji bổ sung, cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn - lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới sự hình thành thương tổn bề mặt răng Ngoài ra còn có các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội, ảnh hưởng đến khả năng hình thành thương tổn ở mức độ cá nhân và cộng đồng [105]

Dòng chảy pH quanh răng

Hình 1 5 Sơ đồ nguyên nhân gây sâu răng của Fejerskov và Manji

1.2.4 Một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng

Có rất nhiều yếu tố có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến bệnh sâu răng của cả trẻ em và người lớn, một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đó là: tuổi, giới tính, vi khuẩn, di truyền, chế độ dinh dưỡng.v.v [59]

Tuổi

Sâu răng có thể mắc ở tất cả các lứa tuổi, tuy nhiên 3 giai đoạn thường xuất hiện bệnh sâu răng nhiều nhất là: 4-8 tuổi, 9-11 tuổi, 55-65 tuổi Bệnh sâu răng đang trở thành bệnh của cả cuộc đời, khi về già (khoảng trên 65 tuổi) bệnh sâu chân răng đang trở nên phổ biến, nguyên nhân là do sự co lợi dẫn đến: lộ chân răng, mòn cổ răng và giắt thức ăn, ngoài ra việc vệ sinh răng miệng của người già và trẻ em không còn khéo léo [59]

Giới tính

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sâu răng ở nữ cao hơn ở nam trong suốt thời

kỳ đến trường và cả giai đoạn trưởng thành Tuy nhiên cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tình trạng sâu răng giữa nam và nữ Sự tăng mắc

bệnh sâu răng ở nữ có thể lý giải do nữ mọc răng sớm, ưa đồ ngọt và có sự thay đổi

về hoocmon [59]

Vi khuẩn

Bệnh sâu răng bắt đầu từ sự hình thành các mảng bám răng Hydratcacbon trong thức ăn được chuyển thành gluco sau đó được polyme hóa thành dextran bởi enzym dextranase và glucosyltranferase Dextran có tính dính bám nên tạo điều kiện

để các vi khuẩn khác và thức ăn bám thêm vào Sự dính bám còn được gia tăng bởi protein trên bề mặt vi khuẩn đang sinh sống ở đó và polysaccarit do chúng chuyển hóa thành như glucan [133] Các vi khuẩn tham gia chủ yếu vào quá trình này là

Streptococcus mutans, Antinomyces viscosus, Streptococcus sobrinus và một số

chủng Lactobacillus [90, 126]

Streptococcus mutans được phát hiện ở tất cả các mảng bám răng và có số

lượng rất cao ở những vùng răng sâu Streptococcus mutans có những đặc điểm

đặc biệt:

+ Có khả năng chuyển hoá được nhiều loại hydratcacbon khác nhau

+ Chuyển hoá đường bằng cách lên men sinh ra rất nhiều axit lactic

+ Có khả năng dùng đường sucroce tổng hợp chất polyglucans làm khung (matrix) cho mảng bám vi khuẩn

+ Chống chịu được pH rất thấp của môi trường

Nghiên cứu trên người đã tìm thấy trong mảng bám có ít nhất 3 loại

polyglucans được tổng hợp Vì thế, vai trò gây sâu răng của Streptococcus mutans ở

người bắt đầu bị nghi ngờ [27]

Ở Việt Nam khi nghiên cứu từ mảng bám răng của người Việt Nam người ta

đã phân lập và nhận dạng hai chủng 74 và 94 thuộc chi Streptococus, có khả năng

sinh axit mạnh, có sức sống cao đối với tác dụng của một số chất diệt khuẩn thí nghiệm [26]

Chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng là yếu tố chủ quan vì mỗi cá nhân, tùy thuộc sở thích mà lựa chọn loại thức ăn phù hợp cho mình, có những người thích protein trong khi nhiều người lại thích các thức ăn giàu carbonhydrate