THOÁT vị THÀNH BỤNG (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THOÁT VỊ THÀNH BỤNG... M/m Tinh hòan Mạch chậu D/c bẹn Thóat vị bẹn GT M/m thượng vị dưới Tam giác Hesselbach... Phân biệt thoát vị gián tiếp & Chẹn lỗ bẹn sâu : - gián tiếp : khối th

THOÁT VỊ THÀNH BỤNG

I ÑÒNH NGHÓA

• What is a hernia?

Definition Hernia:

„Protrusion of an organ or tissue out

of the body cavity in which it

normally lies”

(Oxford dictionary of nursing)

ÙC

Rốn (1%)

Bẹn đùi (75%)Spieghel

Trên rốn (1%)

Vết mổ (10%)

DƯƠ

ÙI

Bịt

Đáy chậu Tọa

SAU

Thắt lưng trên (Grinfelt , s)

Thắt lưng dưới (Petit , s)

TRÊ

N

Hòan h

II.PHÂN

LỌAI:

- Bẩm sinh : sự tồn tại của ống phúc tinh mạc

- Mắc phải : Sự suy yếu thành bụng ,

c/ Yếu tố thuận lợi : : - Táo bón - Tiểu khó - Ho kéo dài - Có thai , cổ trướng

2 Giải phẫu học

vùng bẹn - đùi:

Chú thích : (1) : dây chằng bẹn - (2) : cơ thắt lưng chậu - (3) : dải chậu lược - (4) : Lỗ đùi - (5) : dây chằng

Cooper - (6) : dây chằng khuyết - (7) : xương mu - (8) : mặt cắt cơ chéo ngoài - (9) : thừng tinh - (10) : sàn bẹn - (11) (12) : bó mạch đùi - (13) : tận cùng của gân kết hợp và dây chằng Henlé - (14) : phần thấp của cơ thẳng

bụng

Chú thích :

(a) ống bẹn; (b)

cơ ngang , (c) cơ chéo trong , (d) cân của cơ chéo ngoài, (e) và (g) mạc ngang độc lập với cơ ngang và tận cùng ở bờ sau của cung đùi, (f) ống đùi chứa bó mạch máu đùi (k).

Đường chấm đi từ bờ dưới gân kết hợp cắt

ngang thừng tinh (h), cung đùi (i), và dây chằng Cooper (j) : đường này gần như

nằm dọc.

Chú thích :

(1) cung Douglas – (2) Mạch

thượng vị dưới – (3) ống dẫn

tinh – (4) Mạch nối giữa mạch thượng vị dưới và bịt – (5) dây chằng khuyết – (6) Lỗ bẹn sâu – (7) Mạch tinh hoàn – (8) Dải chậu mu – (9,10) Mạch chậu

ngoài – (11) Sự liên tục của

mạc ngang trong mạc nội chậu

M/m Tinh hòan Mạch

chậu

D/c bẹn

Thóat vị bẹn GT

M/m thượng vị dưới Tam giác

Hesselbach

3 Triệu chứng

lâm sàng :

a/ Triệu chứng cơ năng :

- khối phồng ở vùng bẹn khi gắng sức dùng tay để đẩy vào

- khối thoát vị lớn dần  không thoải mái , đau chói

b/ Triệu chứng thực thể :

- khối phồng/bẹn , biến mất khi đẩy

- thoát vị nhỏ thăm khám ống bẹn

- nghi ngờ : TV bìu lớn /người già ,

TV lớn không đẩy xẹp hết

BN Thổ Thị Đ 70T, nữ

Phân biệt thoát vị gián tiếp &

Chẹn lỗ bẹn sâu :

- gián tiếp : khối thoát vị không xuống được

- trực tiếp : khối thoát vị vẫn trồi ra được

c/ Triệu chứng toàn thân :

Những bệnh khác đi kèm như :

U đại tràng , bướu lành tiền liệt tuyến , viêm phế quản mạn…

Cận lâm sàng :

Việc chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng là đủ

Cận lâm sàng chỉ dùng khi khối thoát vị quá nhỏ

1/ Chụp thoát vị cản quang : bơm chất cản quang vào ổ bụng sau đó cho bệnh nhân nằm sấp và ép bụng  thuốc cản quang / túi thoát

vị

2/ CT : có thể thấy rõ hơn nhưng tốn kém và thường không cần thiết

Trong thực tế  tình trạng bệnh nhân

phát hiện các bệnh kèm theo (nếu có)

4 Biến

chứng :

• a/ Thoát vị nghẹt (Strangulation):

- nguy hiểm và thường gặp nhất

- tạng thoát vị bị xiết  ø thiếu máu nguy cơ hoại tử

- thường gặp : thoát vị gián tiếp và đùi

- Khám  khối chắc, đau, không đẩy xẹp ± hội chứng tắc ruột

• b/ Thoát vị kẹt (Incarceration):

- Tạng thoát vị xuống dính vào túi  không đẩy lên được

- tạng thoát vị không bị ảnh hưởng  không

đau và không tắc ruột

- Thoát vị kẹt  gây vướng víu, dễ chấn thương

• c/ Chấn thương thoát vị :

-khối thoát vị lớn và xuống thường xuyên 

bị chấn thương từ bên ngoài  dập, vỡ các tạng bên trong

5 Chẩn đoán

:

a/ Chẩn đoán xác định :

 lâm sàng  khối phồng, xẹp / nghỉ ngơi hoặc dùng tay dồn lên

b/ Chẩn đoán phân biệt :

 Các bệnh lý khác của ống bẹn : nang thừng

tinh , tràn dịch tinh mạc (khối phồng cố định)

 Các bệnh lý của tinh hoàn : u , viêm, lao

Giản tĩnh mạch thừng tinh

c/ Yếu tố nguy cơ :

Tăng áp lực trong bụng : vận động mạnh (nghề nghiệp , thể thao) , các bệnh gây ho rặn kéo dài , cổ trướng , khối u trong bụng …

 Cơ địa xấu ảnh hưởng đến cuôc mổ : già yếu suy kiệt , tiểu đường , bệnh tim mạch , rối loạn đông máu …

IV THOÁT VỊ ĐÙI

• 1/ Xuất độ:

- 2-8% thoát vị vùng bẹn

- Hiếm ở trẻ em, thường 40-70 tuổi

- Nữ > nam (4-5 lần), bên P > bên T

Có vòng đùi tương đối rộng mà không có TVĐ

Sự rộng này: Do mạc ngang suy yếu (mắc phải)  dễ TVĐ

2 Giải phẫu học

vùng bẹn - đùi:

Chú thích : (1) : dây chằng bẹn - (2) : cơ thắt lưng chậu - (3) : dải chậu lược - (4) : Lỗ đùi - (5) : dây chằng

Cooper - (6) : dây chằng khuyết - (7) : xương mu - (8) : mặt cắt cơ chéo ngoài - (9) : thừng tinh - (10) : sàn bẹn - (11) (12) : bó mạch đùi - (13) : tận cùng của gân kết hợp và dây chằng Henlé - (14) : phần thấp của cơ thẳng

bụng

( thường khó ấn xẹp hơn thoát vị bẹn)

- Nếu nghẹt  một khối đau, # hạch bẹn viêm ± triệu chứng tắc ruột

4/ Chẩn đoán :

- thoát vị bẹn (trên nếp bẹn) ,

- dãn tĩnh mạch hiển trong (sờ thấy rung miu khi

bệnh nhân ho và khối phồng biến mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm )

- hạch bẹn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

TVB-Đ:

THOÁT VỊ BẸN :

1/ trẻ sơ sinh  nên chờ cho ống phúc tinh mạc có thể tự bít

 Khâu cột ống phúc tinh mạc

người lớn  phẫu thuật :

- mô tự thân :: Bassini, Shouldice, McVay : …

- mảnh ghép nhân tạo :

2/ loại trừ hoặc giảm thiểu những bệnh hay những điều kiện làm

tăng áp lực trong bụng

3/ Tỷ lệ tái phát của thoát vị bẹn thay đổi từ

1 – 20%

THOÁT VỊ ĐÙI :

- Phục hồi bằng mô tự thân McVay, Nyhus

- Phục hồi bằng mảnh ghép nhân tạo

Mc Vay

Shouldice

Lichtenstein

KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP:

Rutkow (1989-2003)

KT MỔ MỞ DÙNG MẢNH GHÉP: MG

đôi

Overlay Mesh

Cylinder Connector Underlay

Mesh

Tái phát: 0% Gilbert-1999

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

bilateraldirect hernia

Femoral hernia

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Cooper ligament

Spermatic structures

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Fixation of the mesh with Fibrin glue Suture of the  peritoneum

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

Endoscopic Hernia Repair - TAPP

V THÓAT VỊ THÀNH BỤNG

Mặt cắt ngang thành bụng

trước trên

III GIẢI PHẪU THÀNH BỤNG

TRƯỚC

Giải phẫu thành

bụng trước

Da

Cân dưới da

Mạc ngang

Mỡ TPM Phúc mạc

Cơ

Mặt cắt dọc thành bụng

trước dưới

How does a hernia develop?

The wall weakens or tears

The intestine pushes into the sac (reducible hernia)

The intestine may become trapped (non-reducible hernia)

The intestine may become strangulated

IV THOÁT VỊ RỐN & TRÊN RỐN

• Klinge (1997): 2 loại này chiếm 10% T/Vị các loại

• Thoát vị rốn: 3 loại

Bẩm sinh (Omphalocele):

- fetal: 15%, tuần 8 túi ối không rút vào bụng

- embryonic: không đóng cân < tuần 8, + kèm tật khác (trisomies)

Trẻ em:

- khuyết cân thành bụng, thể hiện lúc sanh

- có thể tự đóng (95% nếu < 1cm)

Người lớn:

- bệnh mắc phải, gián tiếp qua kênh rốn,

- do suy yếu mô sẹo đóng rốn (Tăng áp lực trong bụng)

- Gặp ở nữ > nam

- Yếu tố thuận lợi: béo phì, sanh nhiều, ascites….

- Nguy cơ nghẹt cao vì cổ túi nhỏ  có chỉ định mổ

• Thoát vị trên rốn :

- Căn nguyên:

Trước kia: bẩm sinh

Nay: mắc phải do căng ở đường giữa trên rốn  còn gọi là Thoát vị đường trắng

- Xuất độ:

Klinge: 3-5% T/vị

Nam > nữ, 20-50 tuổi

- Vị trí: 20% ở nhiều vị trí, 80% ở cạnh đường giữa

- Kích thước: lỗ thoát vị từ vài mm – vài cm

nhỏ: mỡ tiền phúc mạc nghẹt

lớn: ruột, mạc nối

Thóat vị rốn

PDS 2/0

Thóat vị rốn: Preperitoneal

Thóat vị rốn:

double layers

Mesh

Thóat vị rốn: IntraPeritoneal Onlay

Mesh (IPOM)

Thóat vị rốn: I ntra P eritoneal O nlay

M esh (IPOM)

- Tỷ lệ: 0,2 -2% T/vị các loại, ngày càng tăng nhờ tiến bộ chẩn đoán

- Thường gặp 50-60 tuổi, nam = nữ

- Nguyên nhân: Mc Vay  tách rời cơ chéo trong & ngang bụng do

mỡ tiền phúc mạc làm yếu, thoát vị Spieghel xảy ra.

- Yếu tố thuận lợi: sẹo thành bụng, béo phì, tăng áp lực trong bụng

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ SPIEGHEL

• Chẩn đoán:

- Khó chẩn đoán được (50%) nếu không nghĩ tới

- Y văn: thể hiện khối đau trên S belt, thường không sờ được cổ túi

- Spangen (1976): SA  chẩn đoán được thoát vị Spieghel

- Ngày nay: dùng CT thấy rõ hơn các lớp cân, lỗ khuyết, giúp ∆ ≠

- Thường bị nghẹt hoặc kẹt (20-30%) do cổ túi nhỏ

- Nhiễm trùng vết mổ : Bucknell  23% nguy vơ thoát vị nếu NT

- Căng: liệt ruột, ho, ói, nhu cầu thông tiểu nhiều lần

- Yếu tố kỹ thuật:

Đường dọc giữa (10,5%), ngang (7,5%), cạnh giữa (2,5%

Chỉ không tan  nhân gây NT, cứa rách cân Sau 1990 chỉ tan chậm Khâu mũi rời & vắt: không khác nhau

Khâu nguyên khối > khâu nhiều lớp: Weiland (1998)

• Chẩn đoán:

- BN tự phát hiện Khối phồng không đau: trên & lân cận vết mổ, hiện rõ khi thay đổi tư thế

- 50% phát hiện trong vòng 2 năm đầu

- Khối phồng lớn dần, gây đau & khó chịu

- Ít khi gây nghẹt: đau, ói, bí trung tiện

- Lâu dài không mổ  mất khoảng trống trong bụng gây tàn phế.

• Khám LS:

thường dễ ∆ (+): khối phồng, bờ lỗ thoát vị

Khó: BN béo phì, nhiều lần mổ bụng  SA, CT

• Cần ∆ ≠:

nhão cơ thành bụng (sau tổn thương thần kinh)

Thóat vị vết

mổ

Incisional ventral hernia as result of wound healing complications

Thóat vị vết mổ

3 - layer reconstruction

Bringing the rectus muscle together restores good function

THOÁT VỊ LƯNG