VIÊM PHÚC mạc (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM.. NGUYÊN NHÂN Oáng tiêu hoá  Gan và đường mật  Tử cung và phần phụ  Chấn thương và vết thươn

VIÊM PHÚC MẠC

Mục tiêu

– Kể được các triệu chứng cơ năng, thực thể và toàn thân của VPM toàn thể

– Kể ra được một số nguyên nhân thường gặp của VPM.

– Kể ra được các triệu chứng chính để chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán nguyên nhân của VPM

– Nêu lên được nguyên tắc điều trị phối hợp

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Lá phúc mạc

– được cấu tạo bởi một lớp tế bào trung mô (mesothelial cells) có nhiều vi lông mao có chiều dài từ 1 - 3µm  làm tăng diện tích tiếp xúc

– Diện tích ~ 1,8  2,2 m2 (# diện tích da),

– bọc lót mặt trong thành bụng, bao bọc kín hay che phủ một

phần các tạng trong xoang bụng

Cấu tạo vi thể

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Là một khoang ảo, chứa ~ 75–100ml dịch giàu protein (3g/l)

gồm có :

a Túi nhỏ hay hậu cung mạc nối : sau dạ dày, thông với túi lớn qua khe Winslow

b Túi lớn : là tất cả phần còn lại

 Tầng trên mạc treo đại tràng ngang



Xoang phúc mạc

Khe Winslow

nơi thông thương giữa túi lớn và hậu cung mạc nối

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Tầng trên mạc treo ĐT ngang

–

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Tầng dưới mạc treo ĐT ngang

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

Xoang phúc mạc

Vị trí tụ dịch trong xoang bụng ở tư thế nằm ngửa (1-dưới hoành; vùng chậu)

2-Ýù nghĩa :

– Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể

NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU

VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.

toàn thể và VPM khu trú rất khác nhau.

2-ΝΗΑ⊃Χ ΛΑ∉Ι ςΕℵ ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΗΟ∉Χ

có rất nhiều chức năng:

 Chức năng cơ học

 Chức năng bảo vệ

 Chức năng trao đổi chất

 Cảm giác của PM

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Chức năng cơ học

– làm trơn các tạng = dịch sánh trong

xoang phúc mạc

– Treo các tạng trong xoang PM với thành

bụng

Chức năng bảo vệ

– Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn : cơ học , sinh học.

– tụ dịch ở nơi thấp (trọng lực)

– tụ ở dưới cơ hoành = sức hút của vùng dưới hoành khi thở

 dịch tích tụ.

Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe.

ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΛΑ∧ ΠΗΥ∧Χ ΜΑ∉Χ

TỤ DỊCH DƯỚI HOÀNH

ΣΙΝΗ ΛΨ∧ ΛΑ∧ ΠΗΥ∧Χ ΜΑ∉Χ

Chức năng trao đổi chất

– Diện tích tiếp xúc lớn  trao đổi chất rất thuận lợi  thẩm

phân phúc mạc

– Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ  dùng kháng sinh

 các độc chất dễ khuếch tán vào máu.

– Dung tích của khoang PM rất lớn: 1  2 lít  tăng từ từ : không đau

– Khi bị viêm  tích tụ rất nhiều dịch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dịch)  mất nước trong VPM # phỏng 80%

SINH LÝ LÁ PHÚC MẠC

Cảm giác của PM : tùy theo vùng

– PM thành bụng trước: nhạy cảm nhất, cho cảm giác cụ thể về vị trí (hệ thần kinh hướng thân - somatic)

– PM thành bụng sau - tiểu khung nhạy cảm kém hơn

– Phúc mạc tạng gần như vô cảm, thường bị kích thích do sự căng dãn

– Rễ mạc treo : nhạy cảm đối với sự căng kéo

CẢM GIÁC PHÚC MẠC

1. Theo tác nhân

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

ỐNG TIÊU HOÁ Nguyên nhân

Viêm ruột thừa :

– Thường gặp nhất

– thường sau 24-48 giờ của VRT

cấp

– VPM khu trú hoặc toàn thể

Thủng dạ dày tá tràng :

– Thường gặp thứ 2

– Đa số do loét DD-TT, một số

Thủng hồi tràng

– Do thương hàn, thủng tại các mảng Payer

– thường vào ngày thứ 7 - thứ 10

Thủng và hoại tử đại tràng

– Đa số là do ung thư, do a mip hoặc thủng túi thừa hình túi thừa

Một số tổn thương khác ít gặp

– Hoại tử ruột non, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột do dị vật

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Áp xe gan do amip

– Trước đây rất hay gặp

– Thường vô khuẩn, nhưng sẽ bội nhiễm

Áp xe gan do đường mật : dịch mật vô khuẩnbội nhiễm

Là biến chứng rất nặng

– Thấm mật phúc mạc :

Do tắc nghẽn đường mật  hệ mật căng dãn  vi khuẩn, dịch mật thấm qua vách đường mật vào xoang PM

– VPM mật :

Hoại tử - thủng hệ mật ngoài gan  mật và mủ tràn vào xoang bụng

ΓΑΝ ϖα ∇√¬ΝΓ ΜΑ⊗Τ Νγυψεν νηαν

Sỏi mật

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Từ tử cung và phần phụ

Thủng tử cung do nạo phá thai

Hiện ít gặp do thay đổi phương pháp nạo phá thai : hút điều hoà KN VPM xảy ra trễ sau 24 - 48 giờ,

nếu phát hiện trễ, bệnh cảnh nặng nề do nhiễm trùng kỵ khí

– Viêm phần phụ do áp xe tai vòi :

thường chỉ gây VPM chậu

Νγυψεν νηαν

NGUYÊN NHÂN

 Oáng tiêu hoá

 Gan và đường mật

 Tử cung và phần phụ

 Chấn thương và vết thương bụng

Rất nhiều nguyên nhân, đa số từ đường tiêu hóa

Chấn thương và vết thương bụng

Do thủng, vỡ các tạng trong xoang bụng, thường phối hợp và phức tạp, xử trí sót thương tổn  VPM

Sau phẫu thuật

khó chẩn đoán và thường bị phát hiện trễ :

 đau sau mổ,

 dùng thuốc giảm đau liên tục

 tâm lý phẫu thuật viên ngại can thiệp lạiNguyên nhân có thể



Νγυψεν νηαν

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng toàn thân

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng cơ năng

Đau bụng

Nôn ói

Bí trung và đại tiện

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG LÂM SÀNG

Đau bụng

là triệu chứng đầu tiên, thường có,

là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện

 Vị trí

– Đau khắp bụng, hoặc ở một vùng nào đó đau nhiều hơn.

– Vị trí đau khởi đầu và vùng đau nhiều nhất gợi ý cho chẩn đoán nguyên

 Tính chất

– đau liên tục không thành cơn,

Nôn ói

– nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn không nhiều

– đến trễ có thể nôn nhiều hơn ( ≠ tắc ruột cơ học)

– Ơû người già, VPM khu trú do ruột thừa ≠ tắc ruột cơ học

Bí trung và đại tiện

– do tình trạng liệt ruột cơ năng,

– Khác với tắc ruột, trong VPM nếu có trung tiện thì cũng chỉ nhè nhẹ, sau trung tiện vẫn còn đau hoặc chỉ giảm đôi chút.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

thể điển hình VPM thứ phát, cấp tính

Triệu chứng thực thể

Co cứng thành bụng - Cảm ứng PM

Đề kháng thành bụng

Bụng chướng, gõ vang, đục vùng thấp

Mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng

Chọc dò ổ bụng

Triệu chứng toàn thân

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

Co cứng thành bụng

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Nhìn

 thành bụng phẳng, im lìm, rất ít hoặc không di động theo nhịp thở

 các thớ cơ thành bụng nổi hằn lên, nhất là thủng dạ dày

 bụng chướng căng, đầy hơi, kém đi động theo nhịp thở.

Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

quan trọng nhất, quyết định chẩn đoán

Cần phân biệt

co cứng giả gặp trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo

Đề kháng thành bụng

là phản ứng của thành bụng co lại khi bị ấn mạnh vào vùng thành bụng có tổn thương thực thể bên dưới

Cảm ứng PM

– thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới sanh)

– VPM đến trễ, dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ rệt,

– Đôi khi cảm ứng PM còn gặp trong trường hợp thành bụng bị căng dãn, cấp tính như tắc ruột, báng bụng cấp tính

– Cách khám (dấu Tchotkin − Blumberg)

Gõ

– Bụng chướng, gõ vang

– Gõ đục vùng thấp : trễ, ít dùng

– Mất vùng đục trước gan

ít có giá trị chẩn đoán vì

 trong VPM ít khi có nhiều dịch

 chỉ thủng dạ dày mới có nhiều hơi ở vùngtrước gan.

Thăm âm đạo - trực tràng :

– không thể thiếu, có giá trị trong chẩn đoán VPM tiểu khung và trên

bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

Triệu chứng toàn thân

Nhiễm trùng bao giờ cũng có:

– sốt cao, thường là 39-40°C, mạch nhanh, môi khô, lưỡi bẩn, thở nhanh nông, hơi thở hôi

Nhiễm độc gặp khi đến trễ

– lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê, lo âu hốt hoảng

– Mặt hốc hác, mắt trũng sâu, đờ đẫn

– có thể không sốt hoặc thân nhiệt hạ thấp do cơ thể không đủ đáp

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

Các XN này rất cần trong hồi sức trước - sau mổ

X quang hình ảnh gián tiếp cho nguyên nhân

Siêu âm cho thấy tụ dịch, theo dõi diễn biến

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm huyết học nhiễm trùng

– Bạch cầu tăng cao 15.000-20.000/mm3

– bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số

– Số lượng bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 4.000/ mm3 là yếu tố tiên lượng xấu, tử vong cao.

Xét nghiệm sinh hoá nhiễm độc

– Urê máu và créatinine máu tăng cao

–

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

X-quang

Chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hoặc nằm nghiêng, hoặc

tư thế nửa nằm nửa ngồi nếu bệnh nhân quá yếu

Hình bình thường : đường sáng hai bên bụng, bờ dưới gan và vài bóng hơi nhỏ ở giữa bụng

Hình ảnh chung của VPM :

 Bụng mờ hoặc thành ruột dày vì có dịch

 Vài quai ruột giãn chướng đầy hơi (liệt ruột)

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu Laurell)Cần kỹ thuật chụp, chất lượng film thật tốt

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng theo nguyên nhân

Liềm hơi dưới hoành : thủng đường tiêu hóa

CẬN LÂM SÀNG

chỉ giúp theo dõi và chẩn đoán nguyên nhân

Các hình ảnh riêng

Sieâu aâm

CT scan

MRI

CHẨN ĐOÁN

thường không khó vì triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt,

VPM toàn thể dựa vào

Tr/ch cơ năng đau bụng – nôn/ói – bí trung đại tiện

Triệu chứng thực thể

 Co cứng thành bụng và cảm ứng PM

– Là triệu chứng quan trọng nhất, đặc hiệu nhất

– Cần phân biệt với co cứng giả :

 tụ máu khoang sau phúc mạc

 chấn thương cột sống thắt lưng

CHẨN ĐOÁN

 Thăm trực tràng / âm đạo

– rất cần thiết khi VPM vùng tiểu khung, bệnh nhân mập, thành bụng dày

– cho biết và tình trạng của túi cùng Douglas và tử cung - hai phần phụ

 Chọc dò ổ bụng : khi cần quyết định ngay

Triệu chứng toàn thân

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán khó khi

– Trẻ em bé : sợ hãi, không hợp tác, khóc la hét nên khó nhận định co cứng thành bụng

– Người già : trả lời thiếu chính xác, chậm phản ứng

– Thành bụng quá dày mỡ, hoặc quá nhão như ở sản phụ mới sanh :

 Vài quai ruột giãn chứa đầy hơi vì liệt.

 Đường sáng hai bên bụng mất đi hay ngắt quãng (dấu hiệu

Laurell)

– Hình ảnh đặc trưng



CHẨN ĐOÁN

 Siêu âm :

– cho thấy có dịch trong xoang bụng,

– xác định vị trí, số lượng và theo dõi tụ dịch, hướng dẫn

cho chọc dò dịch tụ.

 Chọc dò :

– Là biện pháp cuối cùng

– Dịch chọc dò cần phải làm xét nghiệm vi khuẩn, sinh

hóa, tế bào = mủ

– Chọc dò không ra dịch cũng không được loại trừ chẩn

Sieâu aâm : tuï dòch trong buïng

Aùp xe tuỵ

CT scan : liềm hơi dưới hoành

CT scan : Hơi tự do

CHẨN ĐOÁN

 VPM khu trú :

– Khi mủ, dịch bẩn chỉ khu trú một vùng nào đó trong xoang phúc

mạc

– Bệnh cảnh ít rầm rộ hơn, toàn trạng ít bị ảnh hưởng hơn, và tiên

lượng cũng tốt hơn

– Diễn biến : VPM toàn thể, áp xe trong ổ bụng

– Các vị trí thường gặp : ở hố chậu phải do viêm ruột thừa, ở tiểu

Chẩn đoán nguyên nhân

dựa vào :

– Triệu chứng đau lúc khởi đầu

– Vị trí đau lúc khởi đầu gợi ý nguyên nhân,

– nhiều khi BN không nhớ rõ và vị trí đau khởi đầu không rõ rệt.

– Vị trí đau nhiều nhất.

– Nơi thành bụng co cứng nhiều nhất

– Thường nơi co cứng nhiều nhất nói lên tạng bên dưới bị tổn thương.

– Dịch bẩn chảy từ nơi khác đến : thủng dạ dày.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc :

PHẪU THUẬT + NỘI KHOA

– Điều trị ngoại khoa :

 Loại bỏ nguyên nhân của VPM.

 Làm sạch xoang bụng.

– Điều trị nội khoa với mục đích :

 Hồi sức, điều chỉnh rối loạn : tuần hoàn, hô hấp, tiết

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

– Phải được tiến hành sau vài ba giờ hồi sức nội khoa

– Có nhiều phương pháp vì VPM do rất nhiều nguyên nhân

– Cùng một nguyên nhân, phẫu thuật cũng khác nhau tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt

– Ưu tiên cứu sinh mạng trước

ĐIỀU TRỊ SAU MỔ

Tiếp tục điều trị nội khoa

Dựa theo kết quả của các XN cho phù hợp

1 Nuôi dưỡng

2 Chăm sóc tại chỗ

 Nhiễm trùng vết mổ.

 VPM, áp xe tồn lưu

 Tắc ruột sớm sau mổ.

3.

4 Theo dõi lâu dài :

TẮC RUỘT SAU MỔ

 50% nguyên nhân là tình trạng VPM trong lần mổ

trước

 Theo BN suốt đời

 Vòng lẩn quẩn nếu phải mổ lại

∇ΙΕℵΥ ΤΡ ΣΑΥ ΜΟ⊕