UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ o Cơ chế: RL cấu trúc, đột biến gen DNA.. Phân loại :• Giúp tiên đoán dự hậu, đánh giá được kết quả điều trị • Do bản chất của HCC, dự hậu dựa vào tình trạng u nhất l

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

ĐẠI CƯƠNG

 Thường gặp nhất K hệ

gan mật.

 Tiên lượng xấu_cần phát hiện sớm.

 UT nguyên phát: từ tế

bào gan, tb ống mật.

 UT thứ phát: từ nơi khác.

DỊCH TỄ HỌC

Nhiều thứ 5 trên thế giới sau UT phổi, vú, đại

trực tràng, dạ dày

Nguyên nhân tử vong nhiều thứ 3 do ung thư

sau UT phổi, dạ dày

Á phi: 80-100/10 5 dân/ năm

Âu , Mỹ, Úc: 3-20/10 5 dân/ năm

Nam/nữ: 4/1  8/1.

Tuổi : tăng theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 60-70

CÁC YẾU TỐ NGUY

CƠ

o Cơ chế: RL cấu trúc, đột biến gen DNA.

o Các yếu tố nguy cơ gây Hcc

– Gan xơ: UT/ xơ gan: 60-90%

– Siêu vi: nguy cơ bị Hcc tăng 100 lần Bn UT

– Chất hóa học: Aflatoxin B1, Estrogen, Dioxin….

– Rượu: nguy cơ tăng 10 lần

– Đái tháo đường: nguy cơ tăng 2-3 lần

– Mập: nguy cơ tăng 2-4 lần

XUẤT ĐỘ BỊ HCC LIÊN QUAN TỚI

NGUYÊN NHÂN GÂY XƠ GAN

• Xơ gan có xuất độ cao Hcc (>15%)

– Liên hệ tới HCV

– Liên hệ tới HBV

– Bệnh nhiễm sắc tố sắc (Hemochromatosis)

• Xơ gan có xuất độ Hcc trung bình

(5-15%)

– Xơ gan do Alcohol (yếu tố nguy cơ

thường nhất ở Mỹ, Châu Aâu)

– Gan nhiễm mỡ không do Alcohol

• Xơ gan có xuất độ Hcc thấp (<5%)

– Xơ gan do bệnh đường mật

– Xơ gan do bệnh Wilson

– Do viêm gan tự miễn

GIẢI PHẪU BỆNH

 Đại thể

– U đơn độc_ nhiều u_ thâm nhiễm

– Gan còn lại: xơ

 Vi thể

– Carcinom

• Carcinom tb gan (HCC): 80-90% AFP tăng

• Carcinom ống mật: ít xâm nhập mm, AFP không tăng

• Carcinom tb gan_ ống mật: hỗn hợp của hai lọai trên

– UT nguyên bào gan: (0.5-1%)

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

• Xâm nhập

 MM: Tm cửa( 2/3 )_ tm trên gan

 Đường bạch huyết: tới

hạch tm cửa, tụy, đm chủ

 Ít xâm lấn bao Glisson

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Giai đoạn sớm : T/c nghèo nàn, được

phát hiện qua tình cờ, khám sức khoẻ, theo dõi.

 Giai đoạn muộn : T/c rõ, trễ, TL xấu

 Đau tức vùng HSP

 Có thể sờ thấy gan to, bờ cứng, không đều

 Nghe được âm thổi của mm 25%

 Tam chứng đau HSP, sụt cân, u gan

 Biểu hiện của biến chứng:

 Ói ra máu do vỡ tĩnh mạch TQ

 Xuất huyết nội do u gan vỡ

 Vàng da do u chèn ép đường mật

 Bụng báng (di căn, xơ gan)

SIÊU ÂM

• 9O% xác định u

• U <3cm: phản âm kém, đồng nhất

• U lớn, XH, hoại tử: phản âm tăng, không

đồng nhất

• Mạch máu, đường mật bị đẩy, ép

• Xâm nhập mm: Huyết khối tm( phản âm tăng)

CHỤP CẮT LỚP

• Ưu điểm:

– Xác định vị trí u

– Có thể so sánh, theo

dõi, đánh giá GĐ

• Không thuốc cản quang

– U kém cản quang, đồng

nhất

– Thể 1 nốt-nhiều nốt,

lan tỏa

– XH, hoại tử: độ cản

quang cao, không đồng

nhất

• Có chất cản quang:

– Thì đm tăng cản quang,

thì tm độ cản quang

giảm

– U bắt thuốc mạnh, sớm

và đào thải nhanh

SINH THIẾT GAN

• 70-80% UT gan không cần phải sinh thiết

• Chẩn đoán 90%

• Phương pháp chọc hút ST bằng kim

nhỏ(FNA)

– Hướng dẫn của SA, CT

– Kim nhỏ ChiBa(0.7mm)

• Nhiễm trùng, áp xe 0.2%

• Rò động tĩnh mạch 6%

• Làm rơi vãi tế bào ung thư 0-19%

CHẨN ĐOÁN

• Siêu âm có u

– U <1cm: theo dõi bằng SA, CT, AFP

• U không phát triển, trong 2 năm SA (6-12

tháng)

• U lớn hơn

– U từ 1-2cm: CT, MRI, siêu âm có tiêm

cản quang

• Dấu hiệu HCC điều trị như HCC

• Dấu hiệu không rõ sinh thiết

– U >2cm:

• Dấu hiệu điển hình của HCC không sinh thiết

• AFP >200ng/ml không sinh thiết

• Hình ảnh không rõ + gan còn lại không xơ

 sinh thiết

• Siêu âm không có u: AFP cao  CT, MRI

Phân loại :

• Giúp tiên đoán dự hậu, đánh giá được kết quả điều trị

• Do bản chất của HCC, dự hậu dựa vào tình trạng u ( nhất là xâm lấn vào mạch máu, chức năng gan và tình trạng sức

khoẻ ) nên BCLC được khuyến cáo sử dụng.

• T1 Solitary without vascular invasion

• T2 Solitary tumor with vascular

Okuda Staging System

Cancer of the Liver Italian Program

Barcelona Clinic Liver

B:Intermediate 0 Large multinodular Child A-B

C: Advanced 1-2 Vascular invasion or

extrahepatic spread Child A-B D: End-stage 3-4 Any Child C

DIỄN BIẾN VÀ BIẾN

CHỨNG

• Diễn biến nhanh: 4-6

tháng chết nếu khơng điều trị ( giai đoạn muộn ).

• Biến chứng : giãn tm

thực quản- vỡ gan

NGUYEÂN TAÉC ÑIEÀU

CHÆ ÑÒNH

• Khoâng xô gan

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU

– Không tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Các phương pháp phẫu thuật

– PP cắt gan không kế hoạch: không căn cứ vào sự

phân bố mm

– PP cắt gan có kế hoạch: căn cứ vào sự phân bố mm

• PP của Lortat_Jacob: bộc lộ các cuống mạch ngoài nhu mô gan

• PP của Tôn Thất Tùng: bộc lộ cuống mạch bằng cách bóp vỡ nhu mô

• Kết quả sau mổ

– U < 5cm: 35% sống 3 năm

– AFP trước mổ cao Tg sống ngắn hơn

– UT tái phát do cắt còn sót

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU

TRỊ

• U ≤ 5 cm

– Số u ≤ 3 và ≤ 3 cm/u

– Không thuyên tắc nhánh chính TM cửa

- Số u > 3 và > 3cm/u

- Thuyên tắc Tm cửa

CẮT GAN THEO PHÂN

LOẠI CHILD-PUGH

• Child A: cắt ≥ 3 hạ phân thuỳ

• Child B: cắt ≤ 2 hạ phân thuỳ

• Child C: chống chỉ định

• Cắt gan cách mép u 1-2 cm

Những nguy cơ trong

phẫu thuật /xơ gan

– Chảy máu trong mổ do

• Rối loạn đông máu

• Tăng áp lực tm cửa

• Giải phẫu học bị bóp méo

• Khó giải phóng gan

– Suy gan sau mổ

• Mất chất điện giải và protein

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng

• Hạn chế thông khí

– Suy dinh dưỡng do

• Aên uống kém

• Kém hấp thụ

• Vết thương xấu, nhiễm trùng

• Vai trò chẩn đoán

– Chẩn đoán tình trạng gan xơ đôi khi khó trước mổ

– Tránh mổ bụng để can thiệp tối thiểu

– Với siêu âm trong mổ, tính chất của u: bờ, số lượng, kích thước, vị trí, liên quan với mạch máu, đường mật

• Tiếp cận gan

– Giải phóng, di động gan dễ dàng hơn, thời gian ngắn hơn

– Nên sử dụng siêu âm thường xuyên trong mổ, thay cho động tác sờ

• Cầm máu, cắt nhu mô gan

– Khống chế các mạch máu vào gan trước khi cắt nhu mô gan (thủ thuật Pringle)

– Cắt nhu mô gan bằng cắt đốt siêu âm hay Ligasure (mm

≤ 7mm), hạn chế chảy máu, rút ngắn thời gian mổ

– Kẹp, cắt các chống mạch lớn của gan bằng Stapler,

Cartridge 60mm

• Ít chảy máu

• Bệnh nhân: hưởng các lợi ích của PT nội soi

Phẫu Thuật Cắt Gan Nội

Soi Do Ung Thư Gan

CÁC PHƯƠNG PHÁP

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

– Thường điều trị u gan không cắt

được

– Dựa vào hiểu biết UT gan được

nuôi dưỡng bằng động mạch

– Đưa các chất:

• Lipiodol (tap trung ở mô bout, tan tail 28

nay)

• Doxorubicin, Cisplatin, mitomycin

– Sau đó làm tắc mạch

• Suy tim, suy thận

• Bụng báng, tăng áp lực tm cửa, giảm tiểu

cầu (<50.000)

• Tiêm vào động mạch

các chất phóng xạ

– Lipiodol mang I 131

– Yttrium 90

• An toàn và hiệu quả

(đáp ứng 40%)

RFA (Radiofrequency Ablation)

• Nguyên tắc

– Điện cao tần qua điện cực Đặt

xuyên gan qua da

– Kích động các ions trong mô, ions

va chạm tạo nên nhiệt

– Tế bào chết ở 600 C

• Các phương pháp sử dụng

– Qua da

– Qua mổ nội soi ở bụng

– Mở bụng

– U gan di căn từ đại trực tràng,

Neuroendocrine tumor, vú

• Biến chứng

• Hiệu quả: tỉ lệ thành công

NHỮNG PHƯƠNG

PHÁP HỦY U

KHÁC

gan qua da (PEI)

TARGETED THERAPY (ĐIỀU TRỊ

TRÚNG ĐÍCH)

• Loại điều trị mới, dùng thuốc

có tính chất nhận biết và tấn công diệt các tế bào UT

• Gây hại ít các tế bào bình

thường

• Một số thuốc:

(Bortezomid-myeloma, sunitinib- UT thận)

mô UT (Sorafenid)

TARGETED THERAPY

Sorafenid (Nexavar)

– Loại ngăn chặn tyrosine kinase

– Làm giảm yếu tố phát triển tế

bào nội mô mạch máu

– Cản trở các mạch máu mới

phát triển

– Thời gian sống trung bình được cải

thiện: TB= 10.7 tháng (Placebo: 7.9 tháng)

– Liều: 200mg (viên) x 2 uống

Resect: child ARFA: CPA-BTransplant: CP A-C

ResectionRFATransplantTACE/Y90/DEB

Multinodular(beyond Milan)

CP A-B TACE, Y90,

DEB

C 1-2 Macrovascular

invasion or Metastases

CP A-B Sorafanib, ?Y90

D 3-4 Any CP C Supportive

Care

Phòng ngừa

°Chích ngừa VGB / trẻ sơ sinh/ người

có nguy cơ cao.

° ngăn ngừa truyền virut B, C

° thay đổi cuộc sống : của người béo phì, nghiện rượu

° viêm gan mạng : phát hiện và điều trị sớm ngăn ngừa xơ gan, HCC

° xơ gan : diệt virut ngăn ngừa phát triển

HCC/ kết quà không rõ

Chăm sóc theo dõi

Theo dõi người có nguy cơ cao : siêu âm/ 6tháng

● u gan < 1 cm : siêu âm/ 3-4 tháng

● u 1-2 cm : CT, MRI Nếu không rõ dấu hiệu UT -> sinh thiết

● u >2 cm : CT, MRI Nếu không rõ

dấu hiệu UT -> sinh thiết

– YTTrium 90

– Sorafenib