UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (hepato cellular carcinoma) (NGOẠI KHOA SLIDE) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

I- DỊCH TỂ HỌC:Ung thư gan nguyên phát UTG là UT thường gặp thứ 6 trên thế giới, thứ 3 ở VN.. Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC và được phát hiện nhờ tầm soát.. • Bệnh cảnh lâm s

UNG THƯ GAN

NGUYÊN PHÁT

(Hepato-cellular carcinoma)

I- DỊCH TỂ HỌC:

Ung thư gan nguyên phát (UTG) là UT

thường gặp thứ 6 trên thế giới, thứ 3 ở VN

Tần suất thay đổi theo địa lý,

- Phi Châu vùng dưới sa mạc Sahara tần

suất 13,5-143,8 /100.000 người, ít ở Bắc Phi 0,8-9/100.000

- Đông-Nam-Á nhiều, hiếm ở Châu-Mỹ và Châu Âu, ở Mỹ UTG đứng hàng 22

Nam/Nữ là 4-9/1; BV Bình- Dân là 3/1

Độ tuổi: thay đổi, ở vùng có tần suất bệnh cao tuổi trung bình < 40

II- CĂN NGUYÊN:

UTG có liên quan siêu vi viêm gan B (SVB), UTG tỉ lệ nhiễm SVB là 40-80% (tần xuất: 5-10%).

Beasley: tỉ lệ nguy cơ UTG cao gấp

390 lần ở người mang SVB

Một khảo cứu sinh học đã tìm thấy DNA này ở tế bào UTG.

Sự tiến triển theo thứ tự:ø viêm gan mãn hoạt động => xơ gan => UTG

II- CĂN NGUYÊN:

Ở Nhật: nhiễm siêu vi viêm gan C

(SVC) ở BN UTG là 50-80%; Tây ban Nha là 75%; chưa rõ SVC gây UTG hay gây viêm gan hoại tử mãn

Xơ gan và UTG có mối liên hệ chưa

rõ, xơ gan do rượu là yếu tố tiền ung thư, các phẫu thiết tử thi xơ gan do

rượu có 8-10% là UTG

Aflatoxin: tỉ lệ UTG cao ở vùng có

nồng độ aflatoxin cao trong thực phẩm

III- BỆNH SỬ TỰ NHIÊN:

Diễn tiến tự nhiên của UTG thường xấu,

không điều trị thời gian sống # 4-6 tháng.

Một nghiên cứu cho thấy UTG nhỏ < 3cm

V- BỆNH HỌC LÂM SÀNG:

Tế bào UTG có khuynh hướng xâm nhập TM cửa, di chuyển tạo nên di căn trong gan và ngoài gan.

UTG ít xâm nhập TM gan, TM chủ

dưới, xâm nhập ĐM gan # 6%.

Các di căn ngoài gan theo thứ tự : phổi-hạch-ổ bụng-phúc mạc-tuyến thượng thận –xương-não…

VI- CHẨN ĐOÁN – ĐÁNH GIÁ:

1 Triệu chứng (TC): thay đổi

Không đặc hiệu; UTG nhỏ thường chưa có TC và được phát hiện nhờ tầm soát.

Thường gặp ở GĐ trễ, khoảng 2/3 BN nhập viện vì đau bụng, khó thở, suy nhược, gan to,

vàng da, cổ trướng…,# 14% sờ được khối u, có khi báng bụng, phù chân là TC ban đầu …

Đau bụng nhiều khi có xuất huyết trong u, hay

u vở gây XH nội và sốc mất máu ( ở nam XH nội không do chấn thương thường do UTG vỡ.)

Vàng da khi có suy gan hay UTG chèn ép

đường mật; nếu có xơ gan có thể có hội

chứng tăng áp TM cửa, XH

tiêu hóa do vỡ TM thực quản.

Bảng triệu chứng lâm sàng bệnh nhân UTG

Triệu

chứng lâm

sàng

R.H.Knop BV Bình Dân

30-50 15-45 5-50 5-30 3-25 6-15 5-15

79,4% 70

57,5 -

29 3,2 2,4

72%

10,2 30,7

8 15 3 - 9,4 5 2

• Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi, BV

Di căn nội tạng: phổi, ổ bụng …

Sốt do UTG hoại tử hay hội chứng cận UT.

Hôn mê gan (GĐ suy gan).

2 Xét nghiệm sinh hóa:

Chức năng gan:

- tỉ lệ ứ đọng Indocyanine green sau 15’(quan trọng nhất) để lựa chọn PP phẫu thuật.

- chức năng đông máu (thời gian Prothrombine).

- chức năng tổng hợp ( Albumin).

- chức năng kết hợp Bilirubin …

Chất chỉ thị bướu ( tumour marker) :

- AFP ( Alpha Foeto-protein )khá đặc hiệu để phát hiện sớm UTG hay u tái phát ; AFP > 200ng/ml trong 66-75% TH

AFP đặc hiệu trong khoảng 70-80% TH

AFP thay đổi theo kích thước 75% u >5cm có AFP > 100ng/ml.

AFP (+) giả trong VGSV cấp, bệnh gan mãn, xơ gan,

di căn gan …

6.3 Hình ảnh học:

1- Siêu âm (SA): có thể phát hiện u gan

> 1cm, chẩn đoán được 92% u gan < 5cm .SA có thể phát hiện các bệnh lý đi kèm như xơ gan, tăng áp lực TM cửa

(TALTMC), tắc TMC và TM gan do u …

2- Điện toán cắt lớp (CT-scan): là xét

nghiệm hình ảnh (XNHA) chọn lựa, CT có thể phát hiện UTG #1 cm, các di căn

ngoài gan, hạch ổ bụng, đánh giá giai

đoạn, thể tích gan còn lại

3-Cộng hưởng từ (MRI): độ chính xác

cao, hình ảnh điển hình MRI giúp phân

biệt UTG với u mạch máu, nốt tăng

sinh, di căn gan …

6- Sinh thiết kim: qua hướng dẫn của SÂ hay CT, chỉ định giới hạn khi chưa chẩn đoán được u lành hay ác.

Hình Sieâu aâm UTG

SIÊU ÂM UTG

Chụp cộng hưởng từ UTG.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1 KHỐI U GAN ( BV Bình Dân)

SIÊU ÂM

[ U NANG ] [ U ĐẶC ]

1- Theo dõi

2- Điều trị khi  ?  (+) U

LÀNH ) điều trị thích hợp

CT SCAN ? SINH THIẾT KIM  (+) điều trị thích hợp

điều trị thích hợp

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN

UTG hay gặp, thường gặp hàng 5 thế giới

Có liên quan VGSV B

Tầm soát để phát hiện sớm: AFP và siêu âm

TCLS: đau HSP, gan to (khối u gan ít gặp).XNSH: AFP, chức năng gan

HẢH: siêu âm, CT-scan

VII- ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật và không phẫu thuật.

Cắt gan là điều trị chọn lựa, có dự hậu

tốt hơn hẳn.

7.1- Phẫu thuật cắt gan :

1954 Couinaud mô tả 8 HPT gan dựa trên TM Cửa và TM gan => cắt gan theo giải phẫu 1- Chỉ định :

- Tùy thuộc chức năng gan và thể tích

gan cắt được.

- Đánh giá chức năng gan bằng xếp loại Child-Pugh ; loại A cắt gan lớn, loại B cắt gan giới hạn HPT, loại C quá chỉ định

- Tắc TMC chính hay nhánh chính : chống chỉ định cắt gan

7.1.2- Thủ thuật cắt gan :

* Săn sóc quanh mổ :

* Các loại cắt gan :

- Cắt giới hạn và bóc nhân.

Phân chia các HPT gan

Cắt khoét u gan

Cắt gan HPT

Cắt gan (P)

Cắt gan (T)

7.1.3 Biến chứng sau mổ: khoảng 37%

- Chảy máu sau mổ: nếu dẫn lưu sau mổ > 100 ml/giờ => mổ lại ngay

- Suy gan : khi Bil không giảm ngày hậu phẫu thứ 3, nếu Bil > 10 mg% trong tuần đầu thì hầu hết tử vong

- Ascite, tràn dịch màng phổi hay

gặp

- Tụ dịch sau mổ

- Dò mật sau mổ # 8%

kéo dài cuộc sống

-Sống 5 năm 30-70%; UTG < 2cm cắt gan sống 5

năm là 65-100%.

7.1.5 Tái phát:

- Xảy ra ở hầu hết BN UTG có xơ gan.

- Belghiti có 100% tái phát sau mổ 5 năm;

Maakuchi: 75%.

7.2- Điều trị không phẫu thuật ;

7.2.1-Thuyên tắc mạch hóa trị (TACE) :

Chỉ định : UTG không cắt được

Chống chỉ định : Bilirubin > 3mg%; Bil >2mg% chỉ làm TACE 1-2 hạ phân thùy.

Kỹ thuật : luồn Catheter từ ĐM đùi lên

đến ĐM gan,vào ĐM HPT ; sau đó bơm hỗn hợp Lipiodol, thuốc trị UTG, sau cùng là gelfoam cube để làm tắc mạch

Kết quả : đáp ứng 65%, gây hoại tử u 90%,

u hay tái phát do các ĐM bàng hệ.

Dự hậu : sống 1,3,5 năm lần lượt là

(40-60%), (20-30%), (5-10%)

TACE

7.2.2- Chích cồn qua da (PEI):

Shinagawa thực hiện lần đầu tiên năm 1985; dùng alcool tuyệt đối cố định mô mềm

Chỉ định: số lượng u =3, u < 3cm

Chống chỉ định: BN không hợp tác, rối loạn đông máu

Kỹ thuật: qua SA dùng kim 22G chích 2-5 ml

cồn tuyệt đối vào u, chích lập lại cách nhiều ngày

Biến chứng: sốt, đau bụng do dò alcool ổ

bụng

Kết quả: tỉ lệ sống 1,3,5 năm là 90, 60,

40%

7.2.3.Hủy u bằng sóng cao tần (RFA)

Dùng sóng cao tần qua siêu âm

dùng 1 kim chích đưa nhiệt vào u sau

10 phút để phá hủy u.

RFA có thể hủy hoàn toàn u < 3cm Chỉ định cho BN UTG có xơ gan và u nhỏ.

Biến chứng # 10%

Kết quả có tốt hơn PEI.

RFA

7.2.3- Các phương pháp điều trị khác:

- Hóa trị toàn thân với Doxorubicin,