CÁCH PHÂN TÍCH căn bản TRONG HRCT (PHẦN 1) (THỰC tập CHẨN đoán HÌNH ẢNH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

- Có tiểu phế quản tận cùng và động mạch phổi trung tâm song hành - Mạch bạch huyết và tĩnh mạch chạy trong vách liên tiểu thùy.. Cách phân tích căn bản hình HRCT Vùng trung tâm tiểu t

HRCT

Cách phân tích căn bản hình HRCT

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 nốt, lưới ?

 mật độ cao, thấp ?

 trung tâm, ngoại biên, ngẫu nhiên ?

 trên / dưới, trung tâm / ngoại biên ?

1/ Tiểu thùy phổi cấp 2 Secondary lobule

2/ Hình ảnh dạng lưới Reticular pattern

3/ Hình ảnh dạng nốt Nodular pattern

- Kieåu phaân boá Distribution

- Nụ trên cành Tree in bud

4/ Hình ảnh mật độ cao High attenuation pattern

- Hình ảnh kính mờ Ground-Glass Opacity (GGO)

- Beänh keùn phoåi Cystic lung diseases

- Toå ong Honeycombing

Cách phân tích căn bản hình HRCT

6/ Phân bố tổn thương trong phổi

- Ưu thế vùng trên / vùng dưới

- Ưu thế trung tâm / ngoại biên

7/ Các dấu hiệu phụ

- Tràn dịch màng phổi

- Hạch trung thất , rốn phổi

8/ Chẩn đoán phân biệt bệnh lý khoảng kẽ phổi.

I/ Tieåu thuøy phoåi caáp 2 Secondary lobule

- Đơn vị phổi nhỏ nhất được bao bọc bởi vách liên kết

- Có 5-15 chùm phế nang, có ĐK đáy # 1- 2 cm.

- Có tiểu phế quản tận cùng và động mạch phổi trung tâm song hành

- Mạch bạch huyết và tĩnh mạch chạy trong vách liên tiểu thùy

- Mạch bạch huyết: 2 mạng

 Mạng trung tâm chạy dọc bó mạch máu-phế quản

 Mạng ngoại biên trong vách liên tiểu thùy.

Cách phân tích căn bản hình HRCT

 Vùng trung tâm tiểu thùy: Vùng bệnh lý của các bệnh xâm nhập phổi theo đường phế quản

- Viêm phổi kẽ siêu mẫn cảm Hypersensitivity pneumonitis

- Viêm tiểu phế quản hơ hấp Respiratory bronchiolitis

- Khí thũng trung tâm tiểu thùy Centrilobular emphysema

 Vùng bạch huyết ngoại biên: Bệnh lý mạng bạch mạch ngoại biên trong vách liên tiểu thùy nhưng đồng thời ở mạng trung tâm quanh

bĩ phế quản mạch máu : Sarcoidosis, Lymphangitic carcinomatosis, Pulmonary edema

- Vùng trung tâm: Xanh

- Vùng ngoại biên: vàng

Phân tích theo 3 bước:

1/ Hình dạng HR chủ yếu:

- Lưới, Nốt, mật độ cao, mật độ thấp.

- Reticular, Nodular, High density, Low density.

2/ Phân bố tổn thương / tiểu thùy phổi:

- Trung tâm tiểu thùy, Bạch mạch ngoại biên , Ngẫu nhiên.

- Centrilobular, Perilymphatic, Random.

3/ Phân bố tổn thương / phổi.

Cách phân tích căn bản hình HRCT

Khi khảo sát bệnh = HRCT:

 Xem xét 1 nhĩm bệnh nhân cĩ chọn lọc.

 D/h hình ảnh phải được kết hợp với bệnh sử, d/h LS quan trọng khác.

 Đã loại trừ các bệnh thơng thường khác:

Viêm phổi, Thuyên tắc phổi, Phù phổi do tim, K phổi

 Bệnh khơng thường gặp trở thành chẩn đốn thường gặp trong HRCT:

- Sarcoidosis

- Hypersensitivity pneumonitis (HP)

- Langerhan Cell Histiocytosis (LCH)

- Lymphangitic carcinomatosis

- Usual Interstitial Pneumonitis (UIP)

- Và những bệnh lý khác

Khi khảo sát bệnh = HRCT:

Typical Usual Interstitial Pneumonitis (UIP) with honeycombing and traction bronchiectasis in a patient with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)

Cách phân tích căn bản hình HRCT

II / Hình ảnh lưới Reticular pattern

Do dầy vách liên tiểu thùy hoặc do xơ phổi (as in honeycombing)

A/ Dầy vách liên tiểu thùy Septal thickening Dầy mô kẽ phổi bởi dịch, mô sợi hoặc thâm nhiễm tế bào

làm dầy các vách liên tiểu thùy tạo thành hình mờ dạng lưới

1/ Vách dầy nhẵn đều:

- Lymphangitic carcinoma or Lymphoma

- Interstitial pulmonary edema

- Alveolar proteinosis

2/ Vách dầy dạng hạt, không đều:

- Lymphangitic carcinoma or Lymphoma

- Sarcoidosis, Silicosis

B/ Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis (PLC)

- 50% bn PLC có đường vách dầy khu trú or 1 bên

 ≠ Sarcoidosis, Cardiogenic pulmonary edema

- 50% có Lymphadenopathy, 100% có tiền căn carcinoma

- Dấu hiệụ tương tự còn gặp trong lymphoma và bệnh nhi nhiễm HIV

Focal septal thickening in LCAdditional findings:

- Mediastinal lymph nodes

- Nodular nodule / L.lung

Cách phân tích căn bản hình HRCT

Pulmonary Lymphangitic Carcinomatosis

Beaded septum sign

 Lymphangistic ca +++

 Sarcoidosis +

C/ Cardiogenic pulmonary edema

- Septal thickening + Ground glass opacity

- Hydrostatic edema / perihilar, gravitational distribution

- Thickening of the:

+ Peribronchovascular interstitium (peribronchial cuffing)

+ Pleural fissure

- Enlarged heart, pleural fluid

Septal thickening and ground -glass opacity with a gravitational distribution in a patient with cardiogenic pulmonary edema

Septal line, septal thickening

Septal line, septal thickening:

 Pulmonary edema

 Lymphangistis ca

Cardiogenic pulmonary edema:

 thickening of interlobular septa

 GGO, poor defined centrilobular nodules

D/ Alveolar proteinosis

Tích tụ sản phẩm từ chất bề mặt (surfactant) trong phế nang và mô kẽ

Patient with both septal thickening and ground glass opacity in a patchy distribution Some lobules are affected and others are not.This combination of findings is called 'crazy paving'.

pneumocystis carinii pneumonia, bronchoalveolar carcinoma, sarcoidosis, nonspecific interstitial pneumonia (NSIP), organizing pneumonia (COP), adult respiratory distress syndrome and

pulmonary hemorrhage

Alveolar proteinosis

Alveolar proteinosis

E/ Honeycombing

Các khoảng khí dạng nang được lót bởi thượng bì tiểu phế quản

với các vách nang dầy cấu tạo bởi mô sợi dầy đặc

Honeycombing: tính chất điển hình của usual interstitial pneumonitis

Cách phân tích căn bản trong HRCT

III/ Nodular pattern

 3 kiểu phân bố:

1/ Perilymphatic distribution:

Liên quan đến màng phổi,

rãnh liên thùy,vách liên tiểu

Ngẫu nhiên, không vị trí chuyên

biệt / tiểu thùy phổi, có thể ở

màng phổi, rãnh liên thùy

Cách tìm phân bố các nốt:

1- Tìm các nốt màng phổi (pleural nodules), nếu không có hoặc chỉ có vài nốt  phân bố kiểu centrilobular

2- Nếu nhìn thấy các nốt màng phổi  Random (miliary)

hoặc Perilymphatic distribution.

3- Nếu có pleural nodules, nodules dọc bó PQ-MM trung tâm và theo vách liên tiểu thùy  Perilymphatic distribution

4- Nếu các nốt phân bố lan tỏa, đồng nhất

 Random distribution

Cách phân tích căn bản trong HRCT

Multiple nodules

pleural nodules no pleural nodules

subpleural, septal diffuse

peribronchovascular no predominance

perilymphatic random centrilobular

distribution distribution distribution

sarcoidosis miliary infection: hypersensitivity P.

silicosis TB, fungal respiratory bronchiolitis

lymphangitic C metastasis bronchoalveolar C.

infectious diseases

SARCOIDOSIS: Always look carefully for these nodules in the

subpleural region and along the fissures, because this finding

is very specific for sarcoidosis

Typically in sarcoidosis is an upper lobe and perihilar predominance

and in this case we see the majority of nodules located along the

bronchovascular bundle (yellow arrow)

Cách phân tích căn bản trong HRCT

Perilymphatic distribution

Nodular thickening of the interlobular septa

In addition to the perilymphatic nodules,

there are multiple enlarged lymph nodes ,

which is also typical for sarcoidosis.

In end stage sarcoidosis we will see fibrosis ,

which is also predominantly located in the

upper lobes and p erihilar

sarcoidosis

Cách phân tích căn bản trong HRCT

Centrilobular distribution

Các nốt trung tâm tiểu thùy gặp trong:

- Hypersensitivity pneumonitis

- Respiratory bronchiolitis in smokers

- Infectious airway diseases ( endobronchial

spread of TB bronchopneumonia)

- Uncommon: bronchoalveolar carcinoma,

pulmonary edema,vasculitis

- Trong nhiều trường hợp, các nốt trung tâm tiểu thùy

có mật độ kính mờ, bờ giới hạn kém gọi là acinar nodules

Centrilobular distribution

Ill defined centrilobular nodules

of ground glass density in a patient

with hypersensitivity pneumonitis

Subacute hypersensitivity pneumonitis 

Cách phân tích căn bản trong HRCT

Centrilobular distribution

Nụ trên cành Tree-in-bud

- Biểu hiện các phế quản trung tâm tiểu thùy bị dãn và ứ đọng

(mucus, pus filled)

- Hàm ý:

 Bệnh nhiễm theo đường phế quản: TB, bronchopneumonia

 Bệnh lý phế quản bội nhiễm: cystis fibrosis, bronchiectasis

- ABPA : Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, hiếm gặp,

do ứ đọng mucus

 Mucoid impaction

 Bronchiolitis

 Endobronchial spread TB

Nhận diện được “tree in bud”

trong các nốt trung tâm tiểu thùy giúp thu hẹp chẩn đoán

phân nhánh dạng nốt, không đều, ngoại biên

Typical Tree-in-bud appearance

in a patient with active TB

Phân bố ngẫu nhiên Random distribution

Kiểu phân bố ngẫu nhiên là hậu quả của nhiễm trùng

lan theo đường máu, gặp trong:

- Hematogenous metastases

- Miliary tuberculosis

- Miliary fungal infection

- Sarcoidosis when very extensive

- Langerhans cell histiocytosis (early nodular stage)

+ Sarcoidosis thường phân bố perilymphatic, nhưng

khi bệnh lan rộng, các nốt lan dọc theo bó pq-mm

ra ngoại biên phổi có thể đến vùng trung tâm

Phân bố ngẫu nhiên các nốt trong lao phổi dạng kê

Phân bố ngẫu nhiên Random distributionLCH là bệnh không thường gặp, đặïc tính bệnh hình ảnh nhiều nang ở bệnh

nhân lạm dụng nicotine.Trong giai đoạn rất sớm , bệnh chỉ biểu hiện nhiều

nốt, giai đoạn sau tạo hang và trở thành các nang

LCH early stage

End-stage lung in advanced LCH

1/ Hình ảnh kính mờ Ground Glass Opacity (GGO)

Phổi tăng độ mờ nhưng không xóa hình các mạch máu nền

2/ Đông đặc Consolidation:

Phổi tăng độ mờ và xóa các mạch máu nền

Phổi bị mờ trong hình kính mờ và đông đặc ở phổi là

do khí trong các phế nang bị thay thế bán phần hoặc

toàn phần bởi dịch, tế bào , sợi

KIỂU TĂNG MẬT ĐỘ HIGH ATTENUATION PATTERN

- Khí trong các phế quản xuất hiện tối hơn khí trong các

phế nang / hình kính mờ phổi = Dark bronchus sign

- Trong đông đặc phổi chỉ có khí còn lại trong các phế

quản = Air bronchogram

Air bronchogram Dark bronchus sign

Black bronchus sign

HÌNH KÍNH MỜ GROUND GLASS OPACITY

- Hình kính mờ biểu hiện cho:

1/ Phế nang được làm đầy bán phần bởi: mủ, dịch phù, xuất huyết, viêm, tế bào u

2/ Dầy mô kẽ phổi hoặc thành phế nang trong bệnh xơ phổi

- Vị trí của bất thường trong hình ảnh kính mờ giúp:

1/ Ưu thế vùng phổi trên: Respiratory bronchiolitis, PCP

2/ Ưu thế vùng phổi dưới: UIP, NSIP, DIP

3/ Phân bố kiểu trung tâm tiểu thùy:

Hypersensitivity pneumonitis (HP), respiratory bronchiolitis

HÌNH KÍNH MỜ GROUND GLASS OPACITY

ĐK mạch máu trong vùng mờ lớn

hơn vùng sáng gợi ý nguyên nhân

mạch máu của hình khảm

Dark/black bronchus sign

HÌNH KÍNH MỜ GROUND GLASS OPACITY

ACUTE CHRONIC

Pulmonary edema Hypersensitivity pneumonitis

+ Heart failure Organizing pneumonia

+ ARDS + BOOP, COP

Pulmonary hemorrhage Chronic eosinophilic pneumonia

Pneumonia Alveolar proteinosis

+ Viral Lung fibrosis

+ Mycoplasma + UIP

+ PCP + NSIP

Acute eosinophilic pneumonia Bronchoalveolar carcinoma

Hình ảnh kính mờ rất không chuyên biệt, có sự trùng lắp về

biểu hiện vừa hình kính mờ và đông đặc

BAC : Hình kính mờ và đông đặc

HÌNH KÍNH MỜ GROUND GLASS OPACITY

Hình ảnh đông đặc phổi và kính mờ ở 1 bệnh nhân có bất thường ở phổi

kéo dài, sụt cân và không dấu hiệu nhiễm trùng:

 Gợi ý bệnh mạn tính

 Không có hình ảnh tổ ong, dãn phế quản co kéo, loại trừ xơ phổi

 Sụt cân gợi ý bệnh ác tính

Mô học : BAC

1/ Nốt, khối đơn độc ( 40%)

2/ Đông đặc khu trú hoặc lan tỏa (30%)

3/ Các nốt trung tâm tiểu thùy bờ giới hạn kém (30%)

do lây lan đường nội phế quản

Hình sáng trong tổn thương có thể:

phổi bình thường, phế quản bt, dãn khí thũng khu trú , tạo hang

HÌNH KÍNH MỜ:Ø ĐIỀU TRỊ HAY KHÔNG ĐIỀU TRỊ

- Hình ảnh kính mờ không đặc hiệu gặp trong bệnh lý phế nang và khoảng kẽ

- 60 – 80% bệnh nhân có GGO / HRCT đang mắc bệnh và có thể điều trị

- 20 – 40% bệnh nhân có GGO không điều trị được do bị xơ phổi

hình ảnh HRCT của xơ phổi : dãn phế quản co kéo, hình tổ ong

H.trái: không có xơ phổi, H.phải: dãn phế quản co kéo,

khuynh hướng điều trị được không điều trị được (NSIP)

VIÊM PHỔI KẼ KHÔNG CHUYÊN BIỆT Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP)

- NSIP: Bệnh lý viêm mô kẽ tương đối đồng nhất về mô học

kết hợp với xơ phổi ở mức độ khác nhau

- Tương tự như viêm phổi kẽ thông thường ( UIP, Usual Interstitial

Pneumonia), thường bị ở vùng thấp của các thùy dưới nhưng NSIP

không bị xơ phổi nặng với dạng tổ ong.

- NSIP thường là bệnh vô căn hoặc kết hợp với bệnh lý mạch

máu tạo keo (Collagen vascular) hoặc do phơi nhiễm với

thuốc, hóa chất

- NSIP có dự hậu tương đối tốt và đa số trường hợp

đáp ứng tốt với điều trị corticoids

- Hậu quả khá khác biệt với UIP có dự hậu khá xấu.

NSIP bệnh ưu thế ở thùy dưới

VIÊM PHỔI KẼ THÔNG THƯỜNGUsual Interstitial Pneumonia (UIP)

UIP / Idiopathic pul fibrosis

Honeycombing w a basal,subpleural distribution as pathognomonic / IPF, UIP

 HÌNH KHẢM (MOSAIC ATTENUATION): Từ KHẢM để chỉ sự khác nhau về mật độ giữa vùng

phổi bệnh lý và bình thường.

 Hình ảnh: rải rác những vùng phổi “trắng” , phổi “đen”

 BS.CĐHA xác định vùng phổi nào bệnh lý: “trắng” hay “đen”

MOSAIC ATTENUATION

1/ Asthma - Hen

2/ Bronchiolitis Obliterans (BO) - Viêm tiểu PQ tắc nghẽn

3/ Hypersensitivity Pneumonitis (HP) - Viêm phổi kẽ siêu

nhạy cảm

4/ Pulmonary Embolism (PE) - Thuyên tắc phổi

HÌNH KHẢM MOSAIC ATTENUATION

Mosaic Lung Attenuation

Infiltrative process Airway process Vessel uniform Vessel small in low density areas

High density is abnormal Low density is abnormal

Alveolitis, Infection BO, Obstructive airway dx

Hemorrhage, BAC

Vascular processVessel small in low density areasVessel may be increasd in denser areas

Pulm Hypertension, Vasculitis

Mosaic Lung Attenuation

Infiltrative process Airway process

No air trapping Air trapping

Obstructive airway dx

Emphysema, Bronchiolitis Obliterans (BO)

Vascular process

No air trapping

CT expiration Air trapping

Constrictive Bronchiolitis Bronchiolitis Obliterans

3 nguyên nhân khác nhau của GGO

Viêm tiểu phế quản Thuyên tắc phổi Xuất huyết phổi tắc nghẽn mạn tính