Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại bệnh viện phụ sản thái bình từ năm 2015 đến năm 2019

Ở phụ nữ có thai, trong suốt quá trình thai nghén khối u buồng trứng có thể không có triệu chứng, những có những trường hợp nó gây nên những biến chứng gây nguy hiểm cho tính mạng người

NGUYỄN DUY QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

THÁI BÌNH TỪ NĂM 2015 ĐẾN NĂM 2019

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH – 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN DUY QUANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

THÁI BÌNH TỪ NĂM 2015 ĐẾN NĂM 2019

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: CK 62 72 01 31

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS LÊ HOÀNG

2 TS BÙI MINH TIẾN

THÁI BÌNH – 2020

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của quý Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua

Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS, TS Lê Hoàng là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi

trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn

PGS, TS Ninh Văn Minh đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt

quá trình học tập và nghiên cứu

Các nhà khoa học trong hội đồng thông qua đề cương và bảo vệ luận

văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viện tôi trong quá trình học tập

và công tác

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, ngày … tháng 12 năm 2020

Tác giả luận văn

Nguyễn Duy Quang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thự và chƣa đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Bình, ngày … tháng 12 năm 2020

NGUYỄN DUY QUANG

PPNS : Phẫu thuật nội soi

PPPT : Phương pháp phẫu thuật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu và chức năng của buồng trứng 3

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

1.1.2 Chức năng của buồng trứng 6

1.2 Phân loại khối u buồng trứng 7

1.2.1 Các khối u cơ năng 8

1.2.2 Các khối u thực thể 9

1.3 Khối u buồng trứng và thai nghén 12

1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén 12

1.3.2 Tác động qua lại giữa khối u buồng trứng và thai nghén 21

1.4 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 23

1.4.1 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 23

1.4.2 Các phương pháp xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 25

1.5 Một số nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén trên thế giới và Việt Nam 26

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 28

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.5 Xử lý số liệu 31

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm của khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai được phẫu thuật tại BVPS Thái Bình 32

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.2 Kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 40

Chương 4BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm của khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai được phẫu thuật tại BVPS Thái Bình 46

4.1.1 Đặc điểm chung 46

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52

4.2 Kết quả phẫu thuật khối UBT ở PNCT 59

4.2.1 Đặc điểm các phương pháp phẫu thuật và chỉ định 59

4.2.2 Cách thức phẫu thuật 61

4.2.3 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 63

4.2.4 Tình trạng thai sau phẫu thuật 64

4.2.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối UBT theo Sasson 17

Bảng 1.2 Phân loại theo quy tắc đơn giản trên siêu âm của IOTA 18

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật UBT ở PNCT theo các năm 32

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật khối UBT ở PNCT so với tổng số đẻ hằng năm 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ phẫu thuật UBT ở PNCT so với tổng số mổ UBT hằng năm 33 Bảng 3.4 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.5 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo số con 34

Bảng 3.6 Thời điểm phát hiện khối u 35

Bảng 3.7 Thời điểm phẫu thuật khối u 35

Bảng 3.8 Hoàn cảnh phát hiện khối u 36

Bảng 3.9 Tuổi thai khi phát hiện khối u 36

Bảng 3.10 Vị trí và số lượng khối u 37

Bảng 3.11 Kích thước khối u 37

Bảng 3.12 Tính chất của khối u trên siêu âm 38

Bảng 3.13 Đặc điểm về mô bệnh học 38

Bảng 3.14 Kết quả mô bệnh học liên quan với kích thước khối u 39

Bảng 3.15 Liên quan biến chứng của khối u với tuổi thai 40

Bảng 3.16 Đặc điểm về chỉ định phẫu thuật 40

Bảng 3.17 Đặc điểm về phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.18 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật UBT theo số lần có con 41

Bảng 3.19 Phân bố tỷ lệ phẫu thuật UBT theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.20 Liên quan giữa chỉ định phẫu thuật và thời điểm phẫu thuật u 42

Bảng 3.21 Liên quan giữa kích thước u và cách thức phẫu thuật 43

Bảng 3.22 Liên quan giữa cách thức phẫu thuật và tuổi thai 44

Bảng 3.23 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 44

Bảng 3.24 Tình trạng thai sau phẫu thuật 45

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 45

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ phẫu thuật khối UBT ở PNCT 47

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phẫu thuật khối UBT ở PNCT 48

Bảng 4.3 So sánh phẫu thuật khối UBT ở PNCT 49

Bảng 4.4 So sánh thời điểm phẫu thuật khối UBT với các tác giả 51

Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ vị trí khối UBT với các tác giả 54

Bảng 4.6 So sánh kết quả GPB với các nghiên cứu khác 56

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ khối UBT xoắn với các tác giả 58

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng 3

Hình 1.2 Hình ảnh u nang nước, kích thước < 5cm 14

Hình 1.3 Hình ảnh u nang nhầy kích thước lớn, nhiều thùy 14

Hình 1.4 Hình ảnh u nang bì, chứa tổ chức tăng âm 15

Hình 1.5 Hình ảnh u nang dạng lạc nội mạc tử cung, âm không đồng nhất 15

Hình 1.6 Hình ảnh khối UBT ác tính, doppler có mạch tăng sinh 16

Hình 1.7 Hình ảnh khối UBT bị vỡ 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u buồng trứng là một loại khối u của cơ quan sinh dục nữ, có tần xuất gặp cao và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất trong độ tuổi hoạt động sinh sản [2], [3] Bệnh thường không điển hình về mặt triệu chứng, nhiều khi tiến triển âm thầm trong suốt thời gian dài Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u hoặc được đi khám sức khỏe định kì, khám phụ khoa, khám thai… thậm chí khi có biến chứng: xoắn u, vỡ u… thì mới phát hiện ra Khối

u đa dạng về mặt tổ chức học và khó tiên lượng [28], [30], [50]

Khối u buồng trứng trong thời kì thai nghén là những khối u thuộc về buồng trứng, thường không điển hình về triệu chứng Ở phụ nữ có thai, trong suốt quá trình thai nghén khối u buồng trứng có thể không có triệu chứng, những có những trường hợp nó gây nên những biến chứng gây nguy hiểm cho tính mạng người mẹ và thai nhi

Theo nghiên cứu của William.H.Parller [69], tỷ lệ khối u buồng trứng thời kì mang thai tại Hoa Kỳ là 1/160 - 1/130 Tại Australia là 1/653 theo nghiên cứu của Duboi.A [51] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đinh Thế

Mỹ [30] nghiên cứu về khối u buồng trứng thì tỷ lệ gặp khối u buồng trứng ở PNCT là 4,33% - 6,59% và tất cả các thể của khối u buồng trứng đều có thể gặp ở phụ nữ mang thai [3]

Mối liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén rất chặt chẽ và tác động qua lại với nhau Khối u buồng trứng có thể gây dọa đẻ non, đẻ non, dọa sẩy thai, sẩy thai, tạo thành khối u tiền đạo ảnh hưởng đến thời kì chuyển dạ

đẻ Mặt khác, trong quá trình mang thai có thể gây tai biến như vỡ u, chèn ép gây đau… [8], [55] Vì vậy, khi chẩn đoán khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai cần phải có thái độ xử trí khối u thích hợp Việc quyết định phẫu thuật khối u buồng trứng ở giai đoạn nào của thai nghén, phương pháp phẫu thuật

như thế nào để đảm bảo an toàn cho mẹ và sự phát triển của thai nhi là vấn đề cần thiết và được quan tâm Trong thời gian qua, có nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về khối u buồng trứng với thai nghén Tuy nhiên, hiện nay vẫn đang tồn tại hai trường phái về thái độ xử trí khối u buồng trứng với thai nghén Một số tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật vào tuần thứ 16 - 20 của thời kì thai nghén nhằm tránh nang cơ năng (nang hoàng thể) và giảm tỷ

lệ sẩy thai và đẻ non Một số tác giả khác lại cho rằng chỉ nên can thiệp khi có các biến chứng xảy ra [8], [60], [61]

Bệnh viện Phụ sản Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh Trên thực tế lâm sàng các bác sĩ cũng đã gặp nhiều trường hợp khối u buồng trứng với thai nghén Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tần suất xuất hiện khối u buồng trứng với thai nghén tại Thái Bình Vì vậy, nhằm

có cái nhìn tổng quan về sự xuất hiện khối u buồng trứng liên quan với thai nghén, và tìm hiểu các phương pháp phẫu thuật khối u buồng trứng với thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ năm 2015 đến năm 2019” với hai mục tiêu:

nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ năm 2015 đến năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và chức năng của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng hình hạt đậu, có hai mặt trong và ngoài, hai đầu trên và dưới, màu trắng hồng, kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là 3,5 x 2 x 1cm thay đổi theo lứa tuổi, buồng trứng nằm áp vào thành bên chậu hông bé, trong hố buồng trứng thuộc cánh sau dây chằng rộng, dưới eo 10cm Khi phẫu thuật có thể tiếp cận buồng trứng từ điểm giữa đường vạch nối gai chậu trước trên với khớp vệ [14]

* Vị trí, hình thể, kích thước buồng trứng

Hình 1.1 Giải phẫu buồng trứng [14]

Liên quan [14]:

* Mặt ngoài: Liên quan với thành bên chậu hông bé, ở đây có hố buồng trứng (hố này ở giữa chạc của động mạch, các động mạch đội phúc mạc lên thành nếp)

Giới hạn của hố:

- Ở trên là động mạch chậu ngoài

- Ở sau là động mạch chậu trong

- Ở dưới là một nhánh của động mạch chậu trong

- Ở trước là nơi mà dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông, có thần kinh bịt chạy ở đáy hố nên gây đau khi viêm buồng trứng

* Mặt trong: Liên quan giữa buồng trứng với các đoạn ruột

- Bên trái: Liên quan với đại tràng trái và đại tràng xích ma

- Bên phải: Liên quan với khối manh tràng

* Các phương tiện cố định buồng trứng:

- Mạc treo buồng trứng: Là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào cánh sau dây chằng rộng, buồng trứng không hoàn toàn bị phúc mạc bao phủ như các tạng khác Phúc mạc dính vào buồng trứng theo một đường chạy dọc bờ trước gọi là đường Fara Nên ít nhất có khoảng 1/3 buồng trứng không có phúc mạc phủ lên, do đó nên khi phóng noãn, noãn được vòi tử cung dẫn vào buồng tử cung

- Dây chằng tử cung - buồng trứng: Là một thừng tròn nối sừng tử cung vào đầu dưới buồng trứng cùng bên

- Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: Là di tích của dây chằng hoành lúc còn phôi thai Trong 2 lá của dây chằng có động mạch và tĩnh mạch buồng trứng nên có thể coi dây chằng này là cuống dính của buồng trứng, có tác dụng dính buồng trứng vào thành chậu hông ở đầu trên và đầu dưới

- Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây chằng từ loa tới đầu trên của buồng trứng, có một tua loa dính vào dây chằng gọi là riềm Richard hoặc gọi

là tua buồng trứng

Như vậy tuy có 4 dây chằng nhưng thực sự buồng trứng chỉ được dính

ở bờ trước bởi dây chằng rộng (mạc treo)

Mạch máu và thần kinh buồng trứng

* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch

- Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng [14], [57], ở ngang mức các động mạch thận Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài động mạch buồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên buồng trứng gồm:

* Tĩnh mạch [6], [14], [57]

- Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

- Tĩnh mạch buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái

- Tĩnh mạch buồng trứng chạy kèm theo động mạch, các tĩnh mạch lớn dần và xoắn ở vùng tủy, các tĩnh mạch ở vùng rốn buồng trứng tạo thành đám rối trước khi đổ vào tĩnh mạch buồng trứng Ở phụ nữ mãn kinh mạch máu ở vùng tủy rất phong phú và tạo thành búi, do sự thoái hóa của nhu mô buồng trứng Vì vậy có thể chẩn đoán nhầm là u máu

* Bạch mạch [14]

- Các mạch bạch huyết ở buồng trứng đổ vào các hạch cạnh động mạch chậu ở ngang mức các mạch thận và tuân theo quy luật chung là đường dẫn lưu bạch huyết của một cơ quan đi kèm theo đường dẫn lưu tĩnh mạch của cơ quan đó

- Mạch bạch huyết của buồng trứng chủ yếu xuất phát từ lớp vỏ ngoài của nang noãn (ở lớp hạt không có bạch mạch), chúng chạy qua mô đệm của buồng trứng đổ vào các mạch lớn hơn, tạo ra các đám rối bạch mạch (ở rốn buồng trứng), sau đó đổ vào các hạch động mạch chủ bụng

* Thần kinh [5], [14], [57]

Thần kinh của buồng trứng tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận

1.1.2 Chức năng của buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng: + Chức năng ngoại tiết sinh ra noãn

+ Chức năng nội tiết chế tiết hormon dưới sự chỉ huy trực tiếp của các hormon hướng sinh dục do tuyến yên bài tiết

Hoạt động chức năng sinh dục, sinh sản chịu sự điều khiển của trục nội tiết vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Rối loạn hoạt động của trục nội tiết này không chỉ gây ảnh hưởng tới hoạt động chức năng mà cả sự phát triển

về hình thái, cấu tạo của cơ quan sinh dục nữ

Chính vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, cho nên những thay đổi rõ có thể dẫn tới những rối loạn không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặc biệt sự hình thành các khối u

1.1.3 Mô học buồng trứng

Về mô học buồng trứng chia làm hai phần: Vùng vỏ và vùng tủy

- Vùng vỏ: Ngoài cùng được phủ bởi một lớp biểu mô đơn Ở phụ nữ còn trẻ lớp này là biểu mô vuông đơn, về sau lớp biểu mô này có dạng dẹt, có nhân to Dưới biểu mô là mô kẽ, có các tế bào hình thoi, chính những tế bào này biệt hóa thành tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ Tế bào vỏ của buồng trứng đảm nhiệm chức năng tiết ra các hormon steroid Vùi trong biểu mô kẽ của phần vỏ buồng trứng là những nang noãn Trong nang noãn có noãn bào khi thai gái được 20 tuần mỗi buồng trứng có hàng triệu nang nguyên thủy nhưng không phát triển Sau khi sinh những nang này vẫn hoạt động tới khi dậy thì

Ở tuổi vị thành niên hệ Limbic chín muồi kích thích tuyến yên chế tiết FSH,

LH Những hormon này tác động trực tiếp lên buồng trứng làm một số các nang nguyên thủy phát triển, trong đó có một nang phát triển nhất được gọi là nang trội hay nang trưởng thành khi phát triển tối đa nang này chứa nhiều dịch làm cho kích thước tăng tới 23 - 24mm và lúc này được gọi là nang noãn chín hay nang Degraff Khi nang noãn chín, noãn được giải phóng, phần còn lại của nang noãn tại buồng trứng dần biến thành hoàng thể vào cuối vòng kinh, khi hoàng thể teo đi để lại sẹo trắng hoặc hơi vàng Từ khi dậy thì mỗi buồng trứng có khoảng 300.000 - 400.000 nang noãn [5], [6], [27]

- Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết, chưa có nhiều sợi tạo keo, sợi chun

và ít tế bào sợi hơn vùng vỏ, ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, những động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương buồng trứng

1.2 Phân loại khối u buồng trứng

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là cơ quan nội tiết có quá trình hình thành phức tạp và luôn có những thay đổi rõ rệt về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, trong đó có sự hình thành nên những khối u Chính vì vậy, ngoài phân loại các khối u buồng trứng theo phương diện mô bệnh học đặc trưng thì các khối u buồng trứng cũng có

phân loại chung như các khối u khác trong cơ thể con người, đó là u buồng trứng lành tính và u buồng trứng ác tính Giữa lành và ác tính là loại u giáp biên hay còn gọi là loại u có độ ác tính thấp Ung thư buồng trứng chiếm tỉ lệ 20% - 25% trong tổng số các loại khối UBT [2], [10], [13], [28], [30] U lành tính của buồng trứng có hai dạng u nang và u đặc

Theo Smith J.P 1973, Robert R.S 1982, Philip B Clement 2000) bao gồm: u tế bào mầm nguyên thủy, u xoang nội bì, ung thư bào thai, ung thư nguyên bào nuôi tiên phát ở buồng trứng, u quái chưa thành thục, theo Simard L.C 1975, Frederick K 1994, u tế bào mầm là do đơn tính sinh của tế bào mầm tạo ra, các tế bào sinh dục chỉ có 23 nhiễm sắc thể vẫn có thể sinh ra các

bộ phận và tổ chức trong cơ thể, trong đó đại đa số là lành tính gồm có: u quái thành thục và hay gặp nhất là u nang bì (95% là u nang bì lành tính) có một tỉ

lệ nhỏ là ác tính (1% - 3%)

- Các nang biểu mô buồng trứng là hậu quả của quá trình dị sản - tăng sản của biểu mô khoang cơ thể, loại biểu mô này có chung nguồn gốc là ống Muller [28] Loại nang này bao gồm nang nước, nang nhầy, nang dạng nội mạc

- Loại khối u lành tính bao gồm: U Brenner, tế bào mầm (u bì), khối u

mô đệm sinh dục là những khối u có thể có nguồn gốc từ trung mô Tuyến sinh dục là nơi có khả năng phát triển thành cơ cấu tuyến sinh dục của nam và của nữ tạo thành các khối u nam hóa và nữ hóa [2]

1.2.1 Các khối u cơ năng

Sinh ra do rối loạn chức năng buồng trứng U thường lớn nhanh và mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kì U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 6cm Có thể gây rối loạn kinh nguyệt

- Nang bọc noãn: Do nang DeGraff không vỡ tiếp tục giải phóng estrogen, hoàng thể không được thành lập, dịch nang thường có màu vàng chanh

- Nang hoàng tuyến: Thường gặp trong bệnh nguyên bào nuôi là do lượng β-hCG quá cao, làm các nang noãn quá phát và dính liền với nhau, tạo thành một khối U thường có cả ở hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều thùy, vỏ mỏng và trong chứa nhiều lutein [4]

- Nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kì thai nghén, nhất là trong chửa đa thai hoặc nhiễm độc thai nghén Nang có chứa nhiều estrogen và progesteron [4]

Các khối u thực thể bao gồm:

- U thanh dịch: dịch u thường trong

- U nang nhầy: dịch u là dịch nhầy

- U dạng nội mạc tử cung: chứa dịch màu chocolate

- Là loại u nang hay gặp nhất và tỉ lệ khác nhau tùy theo tác giả, theo nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% [30] Còn tỉ lệ này của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn là 38% [37] U ở hai bên thường gặp khoảng 20% các trường hợp [59] U nang nước chiếm tỉ lệ cao nhất trong các khối UBT, chiếm

từ 32 - 48% thường có nhú ở bên trong và phát triển sùi ra ngoài vỏ nang [33]

- Loại này chiếm từ 15 - 20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính Dạng u nang nhầy thường có kích thước lớn, với một hoặc nhiều thùy, gặp ở hai bên là 5% chỉ có 1% u nang nhầy là ác tính

Tuy nhiên khi khối u vỡ vào trong ổ phúc mạc gây nên một bệnh cảnh đặc biệt gọi là bệnh nhầy phúc mạc [31]

* U dạng nội mạc tử cung lành tính

- Đại thể:

U thường là một khoang chứa dịch màu nâu loãng hoặc màu chocolate

có kèm theo các ổ nhỏ, lạc nội mạc tử cung hoặc các nang lạc nội mạc tử cung trong đó u phát triển Là loại nang có vỏ mỏng, thường rất dính và tổn thương phúc mạc kèm theo Tỉ lệ ung thư của loại nang này vào khoảng 10% trong các ung thư buồng trứng [59]

* U nang bì buồng trứng

Theo tác giả Đinh Thế Mỹ, u nang bì buồng trứng chiếm tỉ lệ 22,16% trong các khối UBT [31] Theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [37] và Vaudoyer [76] u nang bì chiếm tỉ lệ 30% Tỉ lệ u nang bì ở hai bên buồng trứng là khác nhau trong các nghiên cứu từ 15 - 25% [59], [62] Tỉ lệ ung thư trong loại này chiếm từ 1,6 - 1,8% [31]

* U biểu mô tế bào sáng lành tính

- Đại thể:

U xơ tuyến tế bào sàng lành tính hoặc ác tính, hoặc giáp biên không có hình ảnh đại thể đặc hiệu, đôi khi do các tuyến giãn nên diện cắt ngang thường xốp U thường chỉ có một bên, trong các trường hợp phát triển từ ổ lạc nội mạc tử cung, dịch nang có màu chocolate

* U tế bào chuyển tiếp lành tính

- Đại thể:

+ U thường nhỏ hơn nữa đa số trường hợp có đường kính < 2cm, 1/3 số trường hợp chỉ phát hiện được bằng vi thể, 10% có đường kính > 10cm, 7 - 8% số u ở hai bên buồng trứng

+ U thường có gianh giới rõ, cứng, bề mặt mịn hoặc hơi nhăn nhúm, mặt cắt u giống hệt một u xơ đặc màu trắng hoặc màu vàng nhạt, có thể thấy các nang nhỏ bằng mắt thường hoặc kính lúp và các ổ vôi hóa

Trong thực tế lâm sàng, khối UBT lành tính vẫn bị nhầm với các bệnh khác như ứ mủ vòi tử cung, chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung có cuống dưới thanh mạc, đặc biệt là khối u ác tính của buồng trứng [7], [13], [28], [44]

 Các khối u thể đặc

Là các u có nguồn gốc từ tế bào mầm, từ dây mầm sinh dục, các khối u

di căn phần lớn đều thuộc thể đặc, các biểu hiện chảy máu hoặc hoại tử ở những u này cùng với dịch cổ trướng là những dấu hiệu gợi ý u ác tính [34], [39]

1.3 Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng trong thời kì thai nghén là những khối u thuộc về tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thai hoặc chỉ được phát hiện khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kì mang thai Tỷ lệ khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai theo các tác giả dao động từ 2,4% - 6.59% tại Việt Nam [22] Theo Canis M, tỷ lệ này là 1/20.000 ở người có thai [48]

1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén

Khối u phụ khoa trong thai kỳ nói chung và khối u buồng trứng trong thai kỳ nói riêng là những trường hợp hiếm gặp, không phổ biến Nang buồng trứng hay khối u buồng trứng trong thai kỳ cần được đánh giá một cách chính xác để xác định đúng các bệnh nhân cần phải can thiệp ngoại khoa và những bệnh nhân chỉ cần theo dõi

Có hai trường hợp: khối u đã được phát hiện trước khi có thai hoặc chỉ được phát hiện trong khi có thai Có nhiều trường hợp không có triệu chứng, chỉ tình cờ đi khám phát hiện được u buồng trứng

Triệu chứng lâm sàng:

- Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nghén…

- Cảm giác tức nặng bụng dưới, đau nhẹ vùng hố chậu

- Bụng to không tương xứng với tuổi thai

- Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u nếu u to

- Khám bụng: nếu u to, khám thấy hình dạng bụng không cân đối, có thể sờ thấy hai khối [4]

Cận lâm sàng:

Kể từ khi siêu âm sản khoa trở thành thường quy, việc khám và phát hiện khối u buồng trứng trở nên thuận lợi và dễ dàng hơn trước Tần suất xuất hiện khối u buồng trứng trong thai kỳ là khoảng 0,2 - 2% tùy theo tuổi thai

Tỷ lệ ác tính khoảng 1 - 6%, phần lớn còn lại là u buồng trứng lành tính

 Siêu âm: hầu hết các khối u phần phụ trong thai kỳ là tình cờ phát hiện trên siêu âm sản khoa Siêu âm là công cụ chẩn đoán phổ biến nhất giúp đánh giá tình trạng đau bụng và đau bụng vùng chậu trong thai kỳ do tính an toàn của nó, là dấu hiệu quan trọng, giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, không xâm lấn Với sự phát triển của khoa học chẩn đoán hình ảnh, siêu âm có thể dự đoán được u thực thể hay u cơ năng, u lành hay u ác tính Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân có u buồng trứng trong thời kì mang thai

Có nhiều mô hình khác nhau được xây dựng giúp phân biệt giữa các khối u lành tính và ác tính hay giúp đánh giá nguy cơ ác tính bằng sử dụng các yếu tố như kích thước u, hình ảnh và dòng chảy Doppler màu

Theo El Yahia.AR, siêu âm có giá trị để đánh giá các khối UBT, tỉ lệ chẩn đoán chính xác là 91% - 97% [53] Siêu âm có thể qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai, siêu âm biết vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u, khi nghi ngờ ác tính hoặc những trường hợp UBT xoắn có thể siêu âm doppler mạch máu UBT

Khi siêu âm Doppler màu xuất hiện mạch máu trong u với độ trở kháng thấp thường là dấu hiệu gợi ý của u ác tính [58], theo Kyak chỉ số trở kháng

RI < 0,4 là dấu hiệu ác tính

Theo Cohen S.B và cộng sự, siêu âm Doppler màu là phương tiện trợ giúp và gợi ý chẩn đoán các trường hợp xoắn phần phụ do sự thay đổi tình trạng cấp máu cho buồng trứng trong các cuống mạch nuôi dưỡng [72]

Tuy nhiên, Rose G.P ghi nhận 3 trường hợp xoắn phần phụ nhưng nguồn cung cấp máu cho buồng trứng (cả động mạch và tĩnh mạch) trên siêu

âm Doppler màu không đổi [65]

Như vậy siêu âm Doppler màu là một xét nghiệm tương đối đặc hiệu đánh giá tình trạng lưu thông máu trong buồng trứng gián tiếp giúp chẩn đoán

các trường hợp xoắn phần phụ Nhưng do các mức độ tổn thương mạch máu khác nhau nên việc còn tồn tại dòng máu động mạch ở giai đoạn sớm của bệnh và ở giai đoạn xoắn xảy ra không hoàn toàn, vì vậy sự hiện diện của dòng máu trên Doppler màu cũng không loại trừ chẩn đoán

+ Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

Hình 1.2 Hình ảnh u nang nước, kích thước < 5cm

+ Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

Hình 1.3 Hình ảnh u nang nhầy kích thước lớn, nhiều thùy

+ Nang bì: dịch không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, 35%

có ở cả hai bên buồng trứng

Hình 1.4 Hình ảnh u nang bì, chứa tổ chức tăng âm

+ Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất

Hình 1.5 Hình ảnh u nang dạng lạc nội mạc tử cung, âm không đồng nhất

+ U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và nhú trong hay ngoài u có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler, có thể có cổ trướng [9], [61]

Hình 1.6 Hình ảnh khối UBT ác tính, doppler có mạch tăng sinh

Đã có nhiều tác giả sử dụng siêu âm để đánh giá tính chất của khối UBT, từ đó giúp cho định hướng khả năng lành tính hay ác tính của u khi chẩn đoán lâm sàng Năm 1991 Sasson và cộng sự đã tạo ra một hệ thống tính điểm dựa trên các thăm dò hình ảnh trên siêu âm tương đối đơn giản nhưng đầy đủ và dễ thực hiện với mục đích chẩn đoán ban đầu về tính chất lành tính hay ác tính của u Bảng tính điểm được xây dựng trên cơ sở hình thái của u,

số điểm được cho tùy theo mức độ nguy cơ của hình ảnh khối u trên siêu âm

Bảng 1.1 Hệ thống tính điểm trên siêu âm các khối UBT theo Sasson [66]

âm vang u

Cộng các yếu tố trong bảng điểm lại nếu:

Khối u ≤ 9 điểm nghĩ tới UBT lành

Khối u > 9 điểm nghĩ tới UBT ác tính

Năm 1999, tổ chức IOTA ra đời với việc phân loại khối u buồng trứng theo nguyên tắc đơn giản trên siêu âm, đây là bảng phân loại có giá trị về việc ứng dụng thuật toán trong lượng giá độ lành ác của khối u buồng trứng trên siêu âm Nhờ vậy, ung thư buồng trứng được chẩn đoán chính xác và phát hiện khi còn ở giai đoạn sớm hơn, góp phần cải thiện đáng kể tiên lượng của bệnh lý ác tính này [35]

Các nghiên cứu IOTA được thiết lập để phát triển các quy luật và để phân loại đặc tính bệnh học buồng trứng và tiện dụng cho các nhà lâm sàng

dù có trình độ siêu âm khác nhau Quy luật đơn giản có thể được sử dụng để phân loại 75% các khối u buồng trứng Mô hình hồi quy logistic 1 và 2 được phát triển để điều chỉnh các đánh giá khi làm việc trên các nhóm bệnh nhân khác nhau Cả hai mô hình đều cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao ở phụ nữ trước và sau mãn kinh, tuy nhiên chưa có bằng chứng chứng minh tính hữu dụng của chúng trên phụ nữ có thai [23], [35]

Bảng 1.2 Phân loại theo quy tắc đơn giản trên siêu âm của IOTA [74]

 Chụp MRI

Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể được sử dụng một cách an toàn trong suốt giai đoạn thứ 2 và thứ 3 của thai kỳ, tuy nhiên việc sử dụng thuốc cản từ gadolinium nên được tránh bởi vì tính an toàn cho thai nhi chưa được chứng minh MRI đặc biệt hữu ích trong việc thiết lập các hình ảnh 3 chiều giúp chẩn đoán phân biệt các đặc điểm hình ảnh khác nhau như u xơ tử cung, nang LNMTC và các khối hỗn hợp có chất rắn [23]

 Giải phẫu bệnh

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại chính xác, đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định

xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

 Các chất đánh dấu sinh học:

Tính đáng tin cậy của các chất đánh dấu sinh học để chẩn đoán đặc tính của các khối u trong thời kỳ thai nghén thường không được công nhận Sự tăng lên của các chất đánh dấu sinh học trong thai kỳ thường liên quan đến các thay đổi sinh lý bình thường của thai kỳ và sự có mặt của các tai biến sản khoa (sẩy thai, tiền sản giật, hội chứng HELLP) [23] Khi một khối u buồng trứng được chẩn đoán trong thai kỳ, nồng độ CA-125 cũng giúp đánh giá điều trị Tuy nhiên, các tế bào màng rụng và màng ối cũng sản xuất ra CA-125, kết quả là nồng độ CA-125 sẽ cao hơn trong thai kỳ, đặc biệt trong thời kỳ đầu và thời kỳ thứ 3 của thai kỳ (do sự xâm lấn của nguyên bào nuôi và sự bóc tách của bánh rau) Các chất đánh dấu sinh học liên quan đến khối u tế bào mầm (như AFP và beta-hCG) và u tế bào hạt (Inhibin B và AMH) có thể tăng trong thai kỳ bình thường và vì vậy chúng chỉ được sử dụng để theo dõi [23]

Chẩn đoán khối u buồng trứng trong từng thời kỳ thai nghén

 Trong 3 tháng đầu thời kỳ thai nghén

Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồng trứng thường được phát hiện ở giai đoạn này và giai đoạn này thường hay gặp nhất là u cơ năng, loại u cơ năng này cũng thường mất ở thời kỳ khoảng tuần thứ 14 của thai nghén [46]

Lâm sàng: khám thường thấy khối cạnh tử cung, di động biệt lập với tử cung

Siêu âm: thấy thai trong tử cung, cạnh tử ngoài tử cung thấy khối to nhỏ tùy theo kích thước, âm vang tùy theo tính chất và loại u

Trong giai đoạn này, bệnh nhân đi khám thường do đau bụng do xoắn u hoặc được phát hiện khi đi khám thai định kì

 Trong ba tháng giữa của thai kì

Theo John thì 90% ở giai đoạn này các nang cơ năng thường mất đi sau tuần thứ 14 của thai kỳ [59]

Ở giai đoạn này cần phân biệt với u xơ tử cung vùng eo, u trong dây chằng rộng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác tức nặng bụng

 Trong 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Trong giai đoạn này khối u buồng trứng thường khó xác định được trên lâm sàng do thai to đẩy khối u lên cao

Những khối u nằm kẹt trong tiểu khung hiếm gặp Biểu hiện lâm sàng: ngôi thai thường cao hoặc chếch, siêu âm có thể phát hiện ra

 Trong chuyển dạ

Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng

gì Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quí I và II và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây biến chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, đầu cao…hoặc có biến chứng xoắn

Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì ít ảnh hưởng đến cuộc chuyển dạ, thường gây rối loạn cơn co tử cung Khối u nằm trong tiểu khung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, làm tiến triển cuộc đẻ kéo dài

 Thời kỳ hậu sản

Thường gặp biến chứng xoắn u ngay sau đẻ nếu có cuống dài Nếu khối

u to thì sau đẻ ổ bụng vẫn to Những trường hợp này cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống

1.3.2 Tác động qua lại giữa khối u buồng trứng và thai nghén

 Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng

Hầu như sự phát triển của thai nghén ít ảnh hưởng đến khối u buồng trứng Thường thì khối u buồng trứng bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của của cung, bị chèn ép lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, táo bón và biến chứng xoắn u và vỡ u Ở thời kì hậu sản, ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng, lỏng lẻo thường gây xoắn u U trở nên to

ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng [37]

 Ảnh hưởng của khối u với thai nghén

Theo mọt số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình phát triển thai nghén và không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiện thấy Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng đến buồng trứng như sau:

- Gây sẩy thai, sinh non

 Biến chứng của u trong quá trình thai nghén

- Xoắn u: Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thường xảy ra ở 3 tháng đầu hoặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn [24]

Biểu hiện của xoắn u thường là biểu hiện của đau bụng cấp kèm theo nôn và buồn nôn Thăm âm đạo có thẩy thấy khối u cạnh tử cung, ít di động, rất đau Xử trí: mổ cấp cứu cắt u, có tháo xoắn hoặc không

- Chảy máu trong u

Chảy máu thường gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sàng là đau hạ vị, sốc, đôi khi thiếu máu, phản ứng thành bụng [17] Xử trí: mổ cấp cứu

- Vỡ khối u: thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, hoặc sau sang chấn mạnh Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng co cứng phải mổ cấp cứu Cần chẩn đoán phân biệt với nang hoàng thể

Xử trí: cắt bỏ khối u và rửa ổ bụng

Hình 1.7 Hình ảnh khối UBT bị vỡ

- Chèn ép tiểu khung: xuất hiện khi u có kích thước lớn, khối u chèn

ép bàng quang gây đái rắt, có khi chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ và phù hai chân

- U tiền đạo: khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thành khối u tiền đạo, ngăn cản ngôi thai, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ Xử trí: mổ lấy thai và cắt bỏ khối u hoặc bóc u

- Ung thư hóa: có thể gặp ở các loại u buồng trứng [13]

1.4 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

1.4.1 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

 Ba tháng đầu: Nếu trong ba tháng đầu phát hiện có u buồng trứng, hình ảnh siêu âm là nang thanh dịch mà không có dấu hiệu biến chứng như đã nêu trên thì nên theo dõi tiếp chờ đến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp Vấn đề này cũng loại trừ được các nang cơ năng

Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp trước 14 tuần Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫu thuật vào thời điểm này thì tỷ lệ sẩy thai cao hơn là sau 14 tuần [21], [51]

 Ba tháng giữa: giai đoạn này khi phát hiện có u nang buồng trứng dù

có biến chứng hay không thì cũng nên phẫu thuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ sẩy thai, đẻ non ở những phụ nữ mang thai có u buồng trứng Theo nhiều tác giả thời gian mổ tốt nhất là từ tuần thứ 16 - 20 của thai kì [3], [21], [52] Không nên trì hoãn quá lâu đối với u thực thể có nguy cơ ác tính cao [25]

 Ba tháng cuối: ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thì nên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ Nếu có biến chứng xoắn u, vỡ u thì mổ cấp cứu bằng phương pháp phẫu thuật mở bụng

 Trong chuyển dạ: Khối u buồng trứng trong tiểu khung hay trở thành khối u tiền đạo làm rối loạn cơ co tử cung, cản trở quá trình xuống của ngôi thai cần chỉ định mổ lấy thai và cắt bỏ hoặc bóc u

 Ngay sau đẻ: theo dõi sát và sẽ mổ sau thời kì hậu sản, mổ cấp cứu khi có biến chứng

Sơ đồ 1 Xử trí khối UBT trong thai kỳ [23]

Một khối u buồng trứng không có triệu chứng có đặc điểm là một nang đơn thùy, kích thước không quá 5cm hoặc chỉ có các đặc tính lành tính như đề cấp ở trên thường tự thoái triển và không cần can thiệp hay theo dõi thêm trong thai kỳ Bệnh nhân có nang không triệu chứng lớn hơn 5 cm hay có các đặc tính không chắc chắn lành tính cần phải được đánh giá lại sau mốc 16 tuần thai Nếu các nang này vẫn tồn tại, cần phải theo dõi thêm để xác định xem các nang này có phải phẫu trhuật hay không Các nhà lâm sàng nên thận trọng khi ra quyết định khi nào nên phẫu thuật bởi lẽ nếu phẫu thuật quá sớm (nguy cơ sẩy thai và mất chức năng của hoàng thể trước tháng thứ tư của thai kỳ) hay quá muộn (có biến chứng như xoắn u, vỡ hay chảy máu, nhiều trường hợp diễn biến ác tính, chuyển dạ sinh non) đều có thể ảnh hưởng đến thai phụ

và thai nhi

1.4.2 Các phương pháp xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

 Phẫu thuật mở bụng: phẫu thuật mở bụng là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển Khi mở bụng có thể quan sát các tổn thương của buồng trứng và các tạng lân cận Từ đó cho phép phẫu thuật viên lấy đi một phần hoặc toàn

bộ mô khối u Trong trường hợp không thể mổ cắt u, người ta cũng có thể làm sinh thiết để giải phẫu bệnh

 Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi u buồng trứng ở phụ nữ có thai ngày nay đươc đánh giá là một phương pháp có tính hiệu quả và an toàn cao

- Phẫu thuật viên phẫu thuật u buồng trứng ở phụ nữ mang thai cần đòi hỏi có sự đào tạo chuyên sâu

- Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u buồng trứng có thai bao gồm: chọc nang, bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ

- Phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai được khuyến cáo:

+ Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính

+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầu phẫu thuật

+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu có thể, bằng kỹ thuật bóc nang

+ Lấy bệnh phẩm cho ra ngoài nên cho vào trong túi khi đưa qua lỗ thành bụng

+ Xét nghiệm GPB bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghi ngờ ác tính

+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng, nhiều nguy cơ phát tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua lỗ chọc trocart Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soi thăm dò u buồng trứng [26]

1.5 Một số nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén trên thế giới và Việt Nam

Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữ không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ có thai tỷ lệ này là 2% - 5% [53] Tuy nhiên theo một số tác giả Du Bois A (1993), Karz VL (1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT rất thấp, dao động từ 1 - 10/25.000 trường hợp có thai [51] Theo Đinh Thế Mỹ nghiên cứu trên 555 khối u buồng trứng tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ tháng 12/1996 - 1/1999, tỷ lệ khối UBT ở PNCT là 4,33% [31] Tỷ lệ ác tính của khối UBT ở PNCT thường là thấp 0,99% - 2,8% [8], [17], [18]

Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện ở 3 tháng cuối của thai kỳ dao động 10 - 51% [61] Nghiên cứu của John có 37% những khối u buồng trứng không được phát hiện ở quý I và II và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ảnh hưởng đến cuộc chuyển dạ, ngôi bất thường… [58]

Nghiên cứu của EL.Yahia.AR năm 1991 có 23,9% khối u buồng trứng được phát hiện khi mổ lấy thai [53]

Nghiên cứu của Wang-PH và cộng sự năm 1998 (từ 1982 - 1993) có

121 bệnh nhân được mổ u buồng trứng trong thời kỳ mang thai hoặc ngay sau

đẻ thì 54,5% được phát hiện ở quý II, trong đó 79,3% không có triệu chứng [68]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của những phụ nữ có thai đã được phẫu thuật khối u buồng trứng trong thời kì thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ 01/01/2015 đến 31/12/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Khối u buồng trứng được chẩn đoán và phẫu thuật trong thời kì thai nghén (từ khi có thai đến hết thời kỳ hậu sản)

- Có kết quả giải phẫu bệnh là u buồng trứng

- Hồ sơ bệnh án có đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khối u buồng trứng được phẫu thuật chuyển từ nơi khác đến

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu là mẫu thuận tiện không xác suất, thu thập toàn bộ hồ

sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kì thai nghén và được phẫu thuật trong quá trình mang thai đến hết thời kì hậu sản tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm

2019

Trong 256 trường hợp được thực hiện phẫu thuật khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén chúng tôi thu thập được 205 bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong nghiên cứu đề ra Không có trường hợp nào được thực hiện từ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Nghiên cứu hồi cứu trên 205 hồ sơ bệnh án được chẩn đoán khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai đạt tiêu chuẩn tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ 01/01/2015 đến hết 31/12/2019

Ghi chép các thông tin vào mẫu phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ phẫu thuật khối UBT ở PNCT theo các năm

- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi

+ Nhóm tuổi thai < 13 tuần

+ Nhóm tuổi thai 13 - 27 tuần

+ Nhóm tuổi thai > 27 tuần

- Hoàn cảnh phát hiện khối u:

+ Khám thai định kì, siêu âm phát hiện ra

- Thời điểm phát hiện u:

+ Trước khi mang thai

+ Trong khi mang thai

+ Trong chuyển dạ

+ Trong khi phẫu thuật lấy thai

- Tuổi thai khi phẫu thuật khối u:

- Phân loại khối u (theo kết quả giải phẫu bệnh)

 Kết quả phẫu thuật khối u buồng trứng

- Thời điểm phẫu thuật u

+ Thời điểm thai < 13 tuần

+ Thời điểm thai 13 - 27 tuần

+ Thời điểm thai > 27 tuần

+ Thời điểm kết hợp phẫu thuật lấy thai

- Chỉ định khi phẫu thuật:

+ Chỉ định phẫu thuật cấp cứu: là những trường hợp được chỉ định phẫu thuật khi có các biến chứng của khối u như xoắn u, vỡ u…

+ Chỉ định phẫu thuật chủ động

- Phương pháp phẫu thuật khối u:

+ PT nội soi

+ PT mở bụng

- Biến chứng trong và sau phẫu thuật

+ Sốt sau phẫu thuật

+ Chảy máu trong phẫu thuật

+ Chảy máu sau phẫu thuật

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Không có biến chứng

- Cách thức phẫu thuật khối u:

+ Bóc u: là kỹ thuật bóc bỏ lấy khối u và để lại tổ chức lành buồng trứng + Cắt buồng trứng: là kỹ thuật cắt bỏ cả tổ chức u và buồng trứng