Đánh giá kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng điều trị sỏi đài dưới thận tại bệnh viện bưu điện hà nội

TRỊNH HOÀNG HOAN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TƯ THẾ NẰM NGHIÊNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI BÌNH - 2020...

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ

TƯ THẾ NẰM NGHIÊNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN

TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2020

*****

TRỊNH HOÀNG HOAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ

TƯ THẾ NẰM NGHIÊNG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN

TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số : 8720104

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS DƯƠNG VĂN TRUNG

2 PGS.TS VŨ SƠN

THÁI BÌNH - 2020

Sau 2 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, Ban giám đốc, Khoa phẫu thuật tiết niệu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Bưu Điện Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm đề

cương đã góp ý tích cực cho tôi để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS Dương Văn Trung và PGS.TS Vũ Sơn, hai người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia

đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu

Thái Bình, tháng 10 năm 2020

Trịnh Hoàng Hoan

Tôi là: Trịnh Hoàng Hoan

Học viên Khóa đào tạo trình độ Cao học, Chuyên ngành Ngoại khoa của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

NGƯỜI CAM ĐOAN

Trịnh Hoàng Hoan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận và ứng dụng lâm sàng 3

1.2 Nguyên nhân và sự hình thành sỏi thận 12

1.3 Chẩn đoán sỏi đài dưới thận 15

1.4 Các phương pháp điều trị sỏi đài dưới thận 17

1.5 Các nghiên cứu về tán sỏi qua da điều trị sỏi đài dưới thận 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Địa điểm và đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Kỹ thuật tiến hành tán sỏi 32

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Tán sỏi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 55

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 59

4.2 Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 66

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 75

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )

(Tán sỏi thận qua da)

(Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ)

(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên 39

Bảng 3.2 Phân loại BMI của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 40

Bảng 3.4 Vị trí sỏi 41

Bảng 3.5 Phân loại kích thước sỏi 41

Bảng 3.6 Số lượng sỏi 42

Bảng 3.7 Mức độ ứ nước thận 42

Bảng 3.8 Xét nghiệm huyết học khi vào viện 43

Bảng 3.9 Xét nghiệm sinh hóa khi vào viện 43

Bảng 3.10 Xét nghiệm nước tiểu khi vào viện 44

Bảng 3.11 Vị trí chọc dò 45

Bảng 3.12 Số lần chọc dò trong mổ 45

Bảng 3.13 Số lần chọc dò và tiền sử mổ cũ cùng bên 46

Bảng 3.14 Số lần chọc dò và phân loại BMI 46

Bảng 3.15 Số lần chọc dò và mức độ ứ nước thận 47

Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp 48

Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật và phân loại kích thước sỏi 49

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật và số lượng sỏi 49

Bảng 3.19 Xét nghiệm huyết học sau mổ so với trước mổ 50

Bảng 3.20 Lượng hemoglobin mất trong mổ và số lần chọc dò 51

Bảng 3.21 Lượng hemoglobin mất trong mổ và kích thước sỏi 51

Bảng 3.22 Lượng hemoglobin mất trong mổ và thời gian phẫu thuật 52

Bảng 3.23 Xét nghiệm sinh hóa sau mổ so với trước mổ 52

Bảng 3.24 Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ 53

Bảng 3.25 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.26 Khám lại sau mổ 54

Bảng 3.27 Tỷ lệ sạch sỏi khi khám lại 55

Bảng 3.28 Kết quả tán sỏi sau mổ và tiền sử mổ mở 55

Bảng 3.29 Kết quả tán sỏi ngay sau mổ và phân loại BMI 56

Bảng 3.30 Kết quả tán sỏi ngay sau mổ và kích thước sỏi 57

Bảng 3.31 Kết quả tán sỏi ngay sau mổ và số lượng sỏi 57

Bảng 3.32 Kết quả tán sỏi ngay sau mổ và mức độ ứ nước thận 58

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận 3

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận 4

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận 5

Hình 1.4 Hệ thống đài bể thận 7

Hình 1.5 Phân bố động mạch thận 8

Hình 1.6 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng 11

Hình 1.7 Liên quan giữa thận với màng phổi và đại tràng 11

Hình 2.1 Trang thiết bị phục vụ phẫu thuật 33

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân tán sỏi thận qua da 34

Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 2: Phân bố giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, theo Skolarikos - Hội tiết niệu Châu Âu năm 2015, nguy cơ hình thành sỏi thận khoảng từ 5 - 10% [1] Tại Việt Nam sỏi tiết niệu là bệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30 - 40% trong số bệnh lý tiết niệu Trong bệnh lý sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm khoảng 70 - 75%, tuổi thường gặp từ 30 - 60 tuổi [1] Sỏi thận rất đa dạng về hình thái, kích thước, vị trí, số lượng và thành phần hóa học [2] Sỏi đài thận là loại sỏi thường gặp trong sỏi thận, sỏi đài dưới chiếm phần lớn các trường hợp sỏi đài thận, đa số tồn tại lâu dài không có triệu chứng Tuy nhiên có một số trường hợp sỏi đài dưới thận kích thước lớn hay có triệu chứng lâm sàng như đau thắt lưng, đái dắt, đái buốt, đái máu gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh cần phải can thiệp ngoại khoa [2]

Những năm đầu của thế kỷ XX trên thế giới và ở nước ta điều trị sỏi đài dưới thận chủ yếu là áp dụng phương pháp mổ mở kinh điển Từ nửa sau của thế kỷ XX, khoa học phát triển trên thế giới đã có nhiều phương pháp khác để điều trị sỏi thận nói chung cũng như sỏi đài dưới thận nói riêng dần thay thế cho phương pháp mổ mở Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy) (PCLN) được Fernstrom và Johansson thực hiện và công bố lần đầu tiên năm 1976 [3] Tán sỏi qua da tiêu chuẩn với kích cỡ đường hầm

từ 24 - 30Fr dần được áp dụng trong điều trị sỏi thận [4]

Nhờ sự phát triển trang thiết bị, để cải tiến phương pháp tán sỏi qua da, nhiều nghiên cứu tán sỏi qua da với kích thước đường hầm nhỏ hơn gọi là tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (mini PCNL) Helal là người đầu tiên mô tả kỹ thuật PCNL đường hầm thu nhỏ, với việc sử dụng ống nong có kích thước 16Fr [5] Năm 1998 Jackman đã nghiên cứu hoàn thiện kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, từ đó mini PCNL được áp dụng trong lấy sỏi thận [6]

Tại Việt Nam năm 1997 bắt đầu thực hiện TSQD tiêu chuẩn với kích

cỡ ống nong từ 26 đến 30Fr và được định vị sỏi bằng X quang Năm 2012 TSQD đường hầm nhỏ được áp dụng trong nước và dần được phổ biến trong nhiều cơ sở y tế

Những năm gần đây điều trị sỏi đài dưới thận, có nhiều phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể được áp dụng, việc lựa chọn phương pháp nào an toàn và hiệu quả là vấn đề được đặt ra Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với kích cỡ ống nong 18Fr, kích thước này giúp BN đỡ đau sau mổ, giảm chảy máu, cũng như các biến chứng khác Bên cạnh đó với tư thế nằm nghiêng ít gây ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn, có thể tiến hành trên các bệnh nhân gù lưng, béo phì và xử lý nhanh các tai biến phẫu thuật Với những lợi thế riêng, hiện nay TSQD đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng được lựa chọn trong điều trị sỏi đài dưới thận

Tại Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội TSQD đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng lấy sỏi đài dưới thận được triển khai từ năm 2017, mang lại nhiều lợi ích trong điều trị Tuy nhiên hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh hiệu quả của phương pháp này Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“ Đánh giá kết tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng điều trị sỏi

đài dưới thận tại Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội ” với hai mục tiêu :

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có sỏi đài dưới thận được chỉ định tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội

2 Đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua

da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng điều trị sỏi đài dưới thận tại Bệnh Viện Bưu Điện Hà Nội

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

1.1.1 Giải phẫu thận

1.1.1.1 Hình thể ngoài [7]

Thận hình hạt đậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận Mỗi người bình thường có 2 thận Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước

và mép sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dưới

Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam và 136 gr ở nữ

Hình 1.1 Vị trí, hình thể ngoài thận [8]

1.1.1.2 Vị trí và liên quan của thận

➢ Vị trí của thận

Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Thận có thể di động theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế

➢ Liên quan của thận : Thận nằm sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota [7],[9]

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới mạch treo đại tràng ngang, ở trên rễ mạch treo đại tràng ngang liên quan với thân tụy, đuôi tụy và mạch lách, tuyến thượng thận trái, dạ dày, góc đại tràng trái và ruột non

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận [8]

- Phía sau:

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn 11 cách cột sống 11cm, bắt chéo trước xương sườn 12 cách cột sống 6cm Xương sườn 12 chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với xương sườn 11, 12, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành, tầng thắt lưng liên quan cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng

Hình 1.3 Liên quan phía sau của thận [8]

1.1.1.3 Hình thể trong

Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xung quanh là nhu mô thận, phần rỗng là xoang thận, ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ

Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 x 5 cm nằm trong thận, dẹt

theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận, bao quanh xoang là nhu mô thận [9],[10]

Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận

Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận Malpighi Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận, mỗi thận có từ

8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước sau của thận Phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận Ngoài ra ở vùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein [7]

1.1.1.4 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa và cuối cùng trở thành nước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1-3 nhú thận [7]

Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận Chúng xếp thành 2 hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng

ra bên trong bình diện đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc Các đài nhỏ hợp lại với nhau thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng các đài lớn hợp thành bể thận [7]

Hình 1.4 Hệ thống đài bể thận [8]

Bể thận có nhiều hình thái khác nhau, hình dạng bể thận theo phân loại của Graves (1986) có một số thể dạng như sau: dạng phễu: 56% (112/200); dạng chữ Y: 13% (26/200); dạng cành cây: 15% (30/200); dạng bóng: 11,5% (23/200); dạng chữ T: 4,5% (9/200) [11],[12] Vị trí bể thận so với xoang thận thường không cố định Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa nằm ngoài xoang, nhưng cũng có thể bể thận nằm trong (30,6%) hay ngoài xoang hoàn toàn (36.1%)[11],[13]

Thường có ba nhóm đài thận lớn là đài trên, đài giữa và đài dưới, các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới theo mặt phẳng chính diện Trong

phần giữa đài này thu hẹp lại và thường có một đài nhỏ; đài dưới tương đối thay đổi và có nhiều đài nhỏ, thường nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp Hướng của các đài thận rất có giá trị trong việc định hướng chọc vào các đài thận trong tán sỏi qua da [9],[11]

1.1.1.5 Phân bố mạch thận

Mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận [14] Tĩnh mạch nằm ở trước hơn động mạch và cả động mạch và tĩnh mạch đều nằm trước hơn so với hệ thống đài bể thận [15]

➢ Động mạch thận

Xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treo màng trên, thường ở ngang mức bờ trên đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I Động mạch thận phải đi sau tĩnh mạch chủ dưới [5]

Hình 1.5 Phân bố động mạch thận [8]

Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh mạch thận [7]

Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau

Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [7],[13]

Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể

và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3 cm [7],[9]

Ngành trước bể thường chạy lên trên TM thận, bắt chéo mặt trước bể thận để chia thành chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận, rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận

Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh cấp máu cho mặt sau

Ngành ĐM trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước Ngành

ĐM sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau

Các nhánh của ngành trước; ngành sau bể tiếp tục phân chia thành nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô

Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau Chỉ

có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong lớp mỡ quanh thận Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà

nó cấp máu Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp nhau ở vùng vô mạch Brodel [9],[13]

thống đài thận (TM bậc 2) Hai mạng lưới tĩnh mạch trước và sau hệ thống đài thận được nối với nhau bởi các nhánh tĩnh mạch ngang tạo nên vòng mạch quanh cổ đài thận thường đi kèm các nhánh động mạch phân thùy thận (TM bậc 1) Các TM bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng có thể hợp thành 2 tĩnh mạch thận (13,5%) [10],[13],[15]

Các tĩnh mạch thận có các nhánh nối thông với nhau qua nhiều mạng lưới tĩnh mạch khác nhau, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo nên những tĩnh mạch “ bàng hệ ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận Những tĩnh mạch liên tiểu thùy trong thận còn nối thông với nhau qua mạng lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp

gần đây đã có một số tác giả sử dụng đường vào ở nhóm đài sau trên đi qua

bờ trên xương sườn 12 thậm chí xương sườn 11[17]

Hình 1.6 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng [8]

Các đài thận thường hướng ra ngoài ở một trong ba bề mặt: Mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng Vì vậy cần xác định chính xác vị trí của sỏi dựa vào siêu âm, CLVT, UIV trước khi tiến hành chọc dò để tránh đưa kim vào đài nằm song song với đài có chứa sỏi

Hình 1.7 Liên quan giữa thận với màng phổi và đại tràng[8]

Các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi, nên chọc dò vào thận ở vị trí dưới xương sườn 12, không nên chọc sát xương sườn vì có thể gây tổn thương mạch và thần kinh gian sườn, nguy cơ chọc vào màng phổi

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt thận có thể bị kéo giãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng

kể nếu bệnh nhân không được tiêm thuốc tê

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI THẬN

1.2.1 Sự hình thành sỏi thận

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu Thành phần của sỏi có thể là chất khoáng hoặc hữu cơ hoặc cả hai thành phần

Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi

từ trong lòng của hệ tiết niệu Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và

từ đây sỏi cứ to dần lên [19]

Có rất nhiều các yếu tố khác nhau tham gia quá trình hình thành sỏi Những thành phần hóa học khác nhau có thể kết tinh ở dưới nhiều dạng khác nhau Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate (COM) hoặc CaOx dihydrat (COD) hay CaOx trihydrat (COT) Cơ chế hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận và sự chuyển hóa [20],[21]

1.2.2 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận

Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi thận có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hoá, các bệnh lý tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do quá trình điều trị

Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [16],[22]

1.2.2.1 Tăng canxi niệu [23], [24]

Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam

và 250mg/24h ở nữ Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:

+ Tăng canxi niệu do hấp thụ

+ Tăng canxi niệu thứ phát sau khi ăn nhiều natri

+ Tăng canxi niệu do tiêu huỷ: bệnh lý cường cận giáp

+ Tăng canxi niệu tự phát: Hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch lympho

+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt (sarcoidois, tuberculosis …) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu

1.2.2.2 Tăng oxalate niệu

Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ

Các thức ăn như chè, cafe, socola … có nhiều hàm lượng oxalate

1.2.2.3 Tăng acid uric niệu

Gặp trong bệnh gout, u tuỷ

1.2.2.4 Tăng cystine niệu

Bệnh có tính chất di truyền, tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu trên 200mg điều này làm môi trường nước tiểu toan hoá lại tạo điều kiện hình thành sỏi cystine [25]

1.2.2.5 Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hoá base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric Sự thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi

1.2.2.6 Một số nguyên nhân khác [21]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu [2], [26]

1.2.3.1 Yếu tố nội sinh

+ Tuổi và giới, chủng tộc + Di truyền

+ Các dị dạng bẩm sinh đặc biệt là của hệ thống tiết niệu 1.2.3.2 Yếu tố ngoại sinh

+ Thời tiết, khí hậu

+ Chế độ ăn uống

+ Nghề nghiệp

1.2.4 Thành phần hóa học của sỏi [26]

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, 5% là nước và 3% là protein, ngoài ra còn có các yếu tố vi lượng khác Thành phần tinh thể sỏi gồm có 5 loại:

Calcium oxalate: hay gặp , chiếm 60 - 90% các loại sỏi, màu vàng hoặc đen, cản quang, xù xì, nhiều gai, rất rắn

Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hay Apatite, màu trắng, có nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

Struvite: Magnesium ammonium phosphate: chiếm 5 - 15% các loại sỏi phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễm khuẩn gram âm, nhu mô thận bị phá hủy nhanh

Acid uric: Amoni urat và natri monohydrate chiếm 1 - 2% màu nâu, không cản quang, rất cứng

Cystine: Chiếm 1 - 2% màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có Cystine, sỏi rất cứng, khó tán [26]

1.3 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN [2],[16],[26].

1.3.1 Đặc điểm sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh của sỏi đài dưới thận

Sỏi đài dưới thận là sỏi chỉ khu trú trong đài dưới thận Sỏi đài dưới chiếm 80% sỏi đài thận Các tổn thương do sỏi gây ra:

Kích thích: Sỏi thận cọ sát lên niêm mạc đài bể thận gây viêm, đau và chảy máu

Tắc nghẽn: Sỏi đài dưới thận thường ít khi gây tắc nghẽn, thường chỉ gây giãn đài thận khu trú và không ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận chỉ khi sỏi đài dưới thận rơi xuống bể thận hoặc niệu quản thì mới có dấu hiệu tắc nghẽn

Nhiễm khuẩn: Sỏi đài dưới thận thường ít gây nhiễm khuẩn tiết niệu hơn các sỏi ở vị trí khác do ít gây ứ trệ hay tắc nghẽn thận

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

1.3.2.1 Cơ năng

Sỏi đài dưới thận thường có diễn biến âm thầm, lâu dài ít khi có triệu chứng hoặc nếu có thì chỉ thường đau âm ỉ thắt lưng thường vô tình phát hiện trên phim chụp X quang hay siêu âm hoặc gặp sỏi đài dưới thận phối hợp với sỏi ở vị trí khác như niệu quản, bể thận Tuy nhiên trong một số trường hợp sỏi kẹt ở cổ đài hoặc sỏi di chuyển có thể biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà điển hình là cơn đau quặn thận

Đái dắt, đái buốt, đái máu: một số trường hợp đau âm ỉ vùng thắt lưng có thể kèm theo các biến chứng như đái máu, đái buốt, đái rắt

1.3.2.1 Triệu chứng thực thể

Đối với sỏi đài dưới thận đơn thuần thường ít khi có triệu chứng thận

to mà nếu có thường do sỏi bể thận, niệu quản phối hợp Các triệu chứng do biến chứng: Thường sỏi đài dưới thận ít có biến chứng, chỉ khi sỏi đài thận di chuyển mới gặp biến chứng hoặc sỏi đài dưới thận gây giãn đài thận khu trú

1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.3.1 Chụp X quang hệ tiết niệu

Phim X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị giúp phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị trí, số lượng sỏi Ngoài ra thông qua tính cản quang của sỏi có thể tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán hay sỏi cứng khó vỡ khi tán Thông thường sỏi có mật độ cản quang cao thường cứng, khó vỡ khi tán sỏi

Sỏi đài dưới thận: Thường hình tròn, hình đa diện, nếu nhiều viên thì thường hay tụ thành đám, chỉ nằm ở đài dưới thận

1.3.3.2 Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu và an toàn, rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu Siêu âm đánh giá tình trạng ứ nước thận, phát hiện cũng như đánh giá vị trí, số lượng và kích thước sỏi

Hiện tại siêu âm còn là xét nghiệm được sử dụng trong quá trình tán sỏi qua da dùng để hướng dẫn chọc dò thận, nang dịch hoặc sinh thiết

1.3.3.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

+ Đánh giá được chức năng của thận + Xác định được sỏi trên hệ tiết niệu kể cả sỏi không cản quang + Đánh giá được hình dáng của đài bể thận và hệ tiết niệu + Đánh giá được sự lưu thông của cả hệ tiết niệu

1.3.3.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác rất cao trong các trường hợp đánh giá sỏi thận, chức năng thận Ngoài ra chụp CLVT còn cho biết thêm tình trạng nhu mô thận, hình dạng ngoài của thận, một số dị dạng đường tiết niệu

Đặc biệt với CLVT đa dãy dựng hình có thể cho biết vị trí chính xác của sỏi tương ứng với các đài sau trước, phân biệt với các sỏi chồng lên nhau

mà X quang không phân biệt được rất cần thiết trong tiến trình thực hiện tán

sỏi qua da Chụp CLVT còn giúp đánh giá liên quan của thận đối với các tạng xung quanh định hướng trong quá trình chọc dò, tạo đường hầm khi tán sỏi qua da nhằm hạn chế các tai biến trong quá trình phẫu thuật

1.3.3.5 Các xét nghiệm máu, nước tiểu

Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa và huyết học cơ bản cho phép đánh giá chức năng của thận, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng đông máu và các bệnh

lý kèm theo nếu có

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN

1.4.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho các trường hợp sỏi đài dưới kích thước nhỏ, chưa gây tắc nghẽn và biến chứng, hoặc áp dụng cho các trường hợp không có điều kiện hay không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp khác Điều trị nội khoa còn có tác dụng phòng bệnh và sử dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát Bệnh nhân cần uống nhiều nước, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc các

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Theo Hiệp hội thận niệu Châu âu (EAU) sỏi đài thận nói chung và sỏi đài dưới thận nói riêng cần can thiệp ngoại khoa trong các trường hợp như : Sỏi có kích thước lớn, có triệu chứng và biến chứng hoặc kích thước tăng thường xuyên, cũng như trường hợp can thiệp theo yêu cầu của bệnh nhân [27] Điều trị ngoại khoa bao gồm các phẫu thuật mở kinh điển và các phương pháp can thiệp ít xâm lấn [16]

1.4.2.1 Phẫu thuật mở kinh điển [28]

Mổ mở kinh điển là phương pháp được áp dụng trong một thời gian dài điều trị sỏi thận nói chung và sỏi đài dưới thận nói riêng

➢ Với sỏi ở đài dưới thận có thể áp dụng các phương pháp:

- Mở bể thận lấy sỏi đài dưới

- Mở nhu mô thận lấy sỏi

- Cắt thận bán phần khi sỏi khu trú ở một cực và phần nhu mô còn lại không còn tác dụng

1.4.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể [29],[30]

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn dựa trên nguyên lý: Sóng tập trung vào một tiêu điểm với một áp lực cao làm vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài Tuy nhiên các mảnh sỏi thường khó được bài tiết ra ngoài đối với sỏi ở đài dưới thận

- Chỉ định :

+ Sỏi đài dưới thận có kích thước nhỏ hơn 20mm

+ Chức năng thận còn tốt, không có dấu hiệu tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu phía dưới viên sỏi định tán

- Chống chỉ định:

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu + Sỏi có đường kính trên 20mm

+ Bệnh nhân nữ mang thai, trẻ nhỏ dưới 10 tuổi

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa đang tiến triển + Bệnh nhân có dị dạng bẩm sinh hay mắc phải gây hẹp đường bài xuất

1.4.2.3 Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm [26],[31]

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng [31] Với sự phát triển của trang thiết bị, phương pháp này đã được cải tiến sử dụng nội soi ngược dòng bằng ống mềm tán sỏi đài dưới thận, áp dụng với trường hợp sỏi đài dưới thận kích thước nhỏ

- Chỉ định

+ Sỏi đài dưới thận ≤ 20mm

+ Sỏi nằm trong túi thừa đài dưới thận

- Chống chỉ định :

+ Hẹp, gấp khúc nối BT - NQ, dị dạng thận NQ không đặt được máy soi

+ Sỏi đài dưới thận > 20mm

+ NKTN, thận ứ nước mất chức năng

+ Các chống chỉ định về gây mê hồi sức

1.4.2.4 Tán sỏi qua da và tán sỏi qua da đường hầm nhỏ [26], [27], [32]

➢ Quá trình phát triển của phương pháp tán sỏi thận qua da

Hiệp hội tiết niệu Châu Âu (EAU) năm 2019 đã sử dụng định nghĩa tán sỏi qua da tiêu chuẩn có kích cỡ đường hầm từ 24 - 30Fr và được sự đồng thuận có nhiều tác giả [4] Kỹ thuật này được Fernstrom và Johanson tiến hành thành đầu tiên năm 1976 trên 3 bệnh nhân tư thế nằm sấp với định vị bằng X quang [3] Tuy vậy, thời kỳ này chỉ lấy được sỏi nhỏ do chưa có phương tiện tán sỏi Sau đó năm 1977, Kurth và cộng sự thông báo trường hợp đầu tiên dùng năng lượng thủy điện lực tán vỡ sỏi rồi lấy các mảnh vỡ qua đường hầm mở thận qua da [33] Năm 1978, Amplatz K sáng chế bộ nong plastic hiện nay vẫn được dùng [34] Trong những năm 1980, với sự phát triển của khoa học công nghệ, ứng dụng năng lượng siêu âm, thủy điện lực trong tán sỏi, kỹ thuật tán sỏi qua da trở nên phổ biến ở nhiều nước Năm

1984, tại Mainz (Đức) Wickham và cộng sự báo cáo PCNL hơn 3000 BN với

tỉ lệ thành công hơn 90% Từ đây PCNL chính thức được công nhận là một phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm hại có hiệu quả [35]

Phương pháp lấy sỏi qua da được Fernstrom và Johansson mô tả trên bệnh nhân tư thế nằm sấp, tư thế này để tránh tổn thương đại tràng và các tạng trong ổ bụng, đồng thời tiếp cận thận được gần nhất và tránh được xương sườn Tuy nhiên tư thế bệnh nhân nằm sấp gây khó khăn cho chuyển tư thế

bệnh nhân, giảm hiệu xuất tim, giảm khả năng giãn nở phổi, gây mê gặp khó khăn [3] Valdivia Uria (1998) lần đầu tiên mô tả thực hiện PCNL tư thế bệnh nhân nằm ngửa như một giải pháp thay thế [6] Sau đó là Liu (2010) cũng đã nghiên cứu so sánh giữa tư thế bệnh nhân nằm sấp và bệnh nhân nằm ngửa thì cho thấy bệnh nhân nằm ngửa có nhiều lợi thế hơn nằm sấp [37]

Kerbl K và cs (1994) thực hiện PCNL tư thế nằm nghiêng cho bệnh nhân đầu tiên là béo phì, tác giả cho rằng các bác sĩ chuyên khoa tiết niệu đã quen với tư thế này, chuyển tư thế bệnh nhân nhanh, hạn chế được những nhược điểm của tư thế nằm sấp [38] Tuy nhiên tán sỏi qua da tư thế nằm nghiêng thường gặp khó khăn trong việc định vị sỏi bằng X quang do vướng cột sống Nhằm hạn chế các nhược điểm đó một số tác giả đã nghiên cứu tán sỏi qua da tư thế nằm nghiêng, được định vị sỏi bằng siêu âm, thuận tiện trong việc định vị sỏi và tránh được phơi nhiễm tia X quang cho kíp phẫu thuật Zare đã nghiên cứu tán sỏi qua da tư thế nằm nghiêng với định vị bằng siêu

âm trên 250 bệnh nhân cho kết quả tốt [39]

➢ Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

Nhằm cải tiến kỹ thuật tán sỏi qua da tiêu chuẩn nhiều tác giả đã thu nhỏ đường hầm khi tán sỏi qua da Helal và cộng sự là người đầu tiên mô tả

kỹ thuật tán sỏi qua da với đường hầm thu nhỏ thực hiện trên một bé gái 2 tuổi với việc nong đường hầm đến cỡ 16 Fr, sau đó sử dụng vỏ 15 Fr, và ống soi nhi khoa cỡ 10Fr [5] Kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (mini PCNL) được phát triển và hoàn thiện bởi Jackman và cộng sự khi thực hiện trên trẻ em với kích cỡ ống nong là 11Fr [6] Kể từ đó phương pháp này dần được sử dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận ở người lớn Zeng (2013) trong báo cáo nghiên cứu 10000 trường hợp mini PCNL với kích cỡ đường hầm là 18Fr đã kết luận đây là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi thận [40] Tác giả ElSheemy đã nghiên cứu so sánh tán sỏi qua da đường

hầm nhỏ và tán sỏi qua da tiêu chuẩn điều trị sỏi thận đã kết luận tán sỏi qua

da đường hầm nhỏ cho tỷ lệ sạch sỏi cao, giảm được các tai biến và biến chứng cũng như thời gian hậu phẫu ngắn hơn [41] Tác giả Ruhayel Y trong báo cáo phân tích có hệ thống 2945 bài báo, 18 nghiên cứu đã đưa ra định nghĩa mini PCNL là các kỹ thuật có kích cỡ đường hầm từ 14 - 22Fr và đã được Hiệp hội tiết niệu Châu Âu sử dụng làm định nghĩa về tán sỏi qua da đường hầm nhỏ [4],[42] Thực tế TSQD đường hầm nhỏ (mini PCNL) điều trị sỏi thận hiện nay thường sử dụng đường hầm có đường kính 18Fr [42],[43]

➢ Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi đài dưới thận

Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ là một phương pháp can thiệp ít xâm lấn được lựa chọn để lấy sỏi đài dưới thận

- Chỉ định :

+ Sỏi đài dưới thận kích thước lớn > 20mm

+ Sỏi đài dưới nhiều viên

+ Đối với sỏi có kích thước 10 - 20 mm chỉ định tán sỏi đường hầm nhỏ qua da khi:

• Sỏi đài dưới đã có triệu chứng lâm sàng (đau, đái máu…)

• BN có chống chỉ định với tán sỏi ngoài cơ thể

+ Chảy máu

Chảy máu là biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ 0,5% đến 1,5%

Vị trí chảy máu có thể xuất phát từ nhu mô thận, tĩnh mạch và động mạch

do tổn thương thủng rách Tổn thương động mạch chiếm từ 0,4 đến 10% các trường hợp [41],[44]

+ Ngộ độc nước liên quan tới rửa

Cũng giống như các kỹ thuật nội soi tiết niệu trong môi trường nước khác, thời gian phẫu thuật quá dài, dịch rửa thoát ra ngoài vào trong lòng mạch máu thường là tĩnh mạch, khoang sau hay trong phúc mạc tuy nhiên sự hấp thu này không làm thay đổi về điện giải và sinh hóa của bệnh nhân Để giảm bớt ảnh hưởng của biến chứng các tác giả khuyên dùng nước muối sinh lý

+ Thủng hệ thống đài bể thận: Thường xảy ra trong quá trình tạo đường hầm hoặc trong khi tán và lấy sỏi

+ Tổn thương ống tiêu hóa

• Thủng đại tràng: Hiếm gặp với tỷ lệ dưới 1%

• Thủng tá tràng: Hiếm gặp, thường được điều trị bảo tồn với đặt thông mở thận ra da và thông mũi dạ dày kèm nuôi dưỡng tĩnh mạch

• Tổn thương gan, lách: rất hiếm gặp

+ Tổn thương phổi, màng phổi: Do liên quan mật thiết về giải phẫu học giữa màng phổi và xương sườn XI, XII nên chọc dò vào thận ở trên xương sườn có nguy cơ tổn thương phổi và màng phổi với tỷ lệ thay đổi từ 0% đến 8% tùy theo từng nghiên cứu khác nhau

- Biến chứng sau phẫu thuật

+ Chảy máu sau phẫu thuật

Chảy máu là biến chứng thường gặp, có thể xảy ra ngay sau phẫu thuật, cũng có thể gặp muộn sau khi bệnh nhân đã ra viện Chảy máu động mạch với tỉ lệ khoảng 0,9 - 3 %, đa số phải truyền máu hoặc nút mạch chọn lọc, mổ mở cầm máu

+ Sốt, nhiễm khuẩn sau mổ

Có thể do sự giải phóng các chất gây viêm hay do nhiễm khuẩn niệu hấp thu vào máu, tỷ lệ chuyển sang nhiễm khuẩn huyết từ 0,8 - 4,7% có thể dẫn tới tử vong từ 0,04 - 0,8% Theo Segura và cộng sự tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau tán sỏi thận qua da khoảng 0,25% đến 1,5% đa số

các trường hợp là từ nhiễm trùng niệu hấp thu vào [44].

+ Rò nước tiểu qua dẫn lưu thận ra da kéo dài, chủ yếu do hoại tử nhu mô thận chỗ chọc và nong đường hầm Để xử trí thường chụp lại X quang hệ tiết niệu, đánh giá tình trạng sỏi sót, có thể phải đặt lại ống thông JJ

+ Các biến chứng khác

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÁN SỎI QUA DA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐÀI DƯỚI THẬN

1.5.1 Trên thế giới

Năm 1976 Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 3 trường hợp

nội soi lấy sỏi thận qua da đầu tiên [3]

Năm 1994, Kerbl và cs lần đầu tiên đã thực hiện “phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da” ở một bệnh nhân béo phì bệnh lý, được đặt tư thế nằm nghiêng [38]

Năm 1998 Jackman hoàn thiện và phát triển kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, từ đó đã có rất nhiều báo cáo và nghiên cứu về tán sỏi qua

da, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ với tư thế nằm nghiêng lấy sỏi thận cũng như sỏi đài dưới thận trên thế giới [6]

Năm 2003 : Gerber GS nghiên cứu 205 bệnh nhân có sỏi đài dưới thận đưa ra chỉ định tán sỏi qua da ở sỏi đài dưới có kích thước lớn hơn 20mm, trường hợp sỏi kích thước bé hơn 20mm tỷ lệ TSNCT thất bại chuyển tán sỏi qua da là 30% [45]

Năm 2004 : Ziaee SA và cộng sự nghiên cứu tán sỏi qua da tiêu chuẩn lấy sỏi đài dưới trên 55 bệnh nhân cho kết quả tốt và khuyến cáo nên áp dụng cho sỏi trên 20mm [46]

Năm 2015 : Faruk Ozgor và cộng sự nghiên cứu 360 trường hợp TSQD đường hầm nhỏ sỏi đài thận trong đó có 304 bệnh nhân sỏi đài dưới thận và kết luận đây là phương pháp hiệu quả và an toàn [47]

Năm 2018 : Udaya Man Singh Dongol nghiên cứu tán sỏi qua da lấy sỏi đài dưới thận trên 70 bệnh nhân cho kết quả tốt [48]

Năm 2018 : Mao Li nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ lấy sỏi đài dưới thận trên 103 bệnh nhân cho kết quả sạch sỏi 93,2 % ngay sau tán và 95,1% khi khám lại một tháng[49]

Năm 2020 : Yavuz Guler nghiên cứu tán sỏi qua da đường hầm nhỏ lấy sỏi đài dưới thận trên 96 bệnh nhân tỷ lệ hết sỏi sau một tháng theo dõi là 93,8% [50]

1.5.2 Tại Việt Nam

Năm 1997 : Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp tán sỏi qua

da tại bệnh viện Bình Dân [51]

Năm 2012 : TSTQD đường hầm nhỏ lần đầu được áp dụng trong nước Năm 2018 : Lương Hồng Thanh báo cáo hiệu quả phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng tại Bệnh viện Việt Đức với 165 trường hợp tỷ lệ sạch sỏi là 88,5% [52]

Năm 2018 : Phan Trường Bảo báo cáo nội soi lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ với sỏi đài dưới thận trên 53 bệnh nhân cho tỷ lệ hết sỏi 84,9% [53]

Năm 2019 : Nguyễn Đức Linh nghiên cứu 85 trường hợp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại BV Việt Đức điều trị sỏi đài thận với 60% sỏi đài dưới cho kết quả hết sỏi là 92,9% [54]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi đài dưới thận và được chỉ định tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng, định vị sỏi bằng siêu âm tại Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội

➢ Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân sỏi đài dưới thận được TSQD đường hầm nhỏ

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

➢ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án

- Sỏi đài dưới thận phối hợp với sỏi vị trí khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 9 năm 2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp mô tả theo dõi dọc, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

Hồi cứu từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 12 năm 2019

Tiến cứu từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 9 năm 2020

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn cỡ mẫu thuận tiện không xác xuất, tất cả các bệnh nhân nằm trong nhóm đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Biến số thu thập cho mục tiêu 1

➢ Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và tiền sử

- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện và tiền sử qua khai thác bệnh nhân và thông tin ghi trong hồ sơ bệnh án

- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

- Tiền sử nội khoa

- Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên : chia thành các nhóm

+ Nhóm 1 : Chưa có can thiệp + Nhóm 2 : Mổ mở

+ Nhóm 3 : Can thiệp khác : TSNCT, TSNS, mổ nội soi

➢ Chỉ số BMI: Thu thập cân nặng tính theo (kg) , chiều cao tính theo (m) sau

đó áp dụng công thức tính : BMI = Cân nặng/ [(Chiều cao)2] Phân loại chỉ

số BMI được chia thành các nhóm :

- Nhóm 1 : BMI <18,5: Thiếu cân

- Kích thước sỏi : chúng tôi ghi nhận kích thước sỏi là kích thước trục lớn nhất của sỏi (mm) trên phim chụp cắt lớp vi tính Với trường hợp sỏi nhiều viên, ghi nhận kích thước viên lớn nhất Chia làm các nhóm như sau :

+ Nhóm 1 : < 20 mm + Nhóm 2 : 20 - 25mm + Nhóm 3 : > 25mm

- Mức độ ứ nước thận : Chúng tôi ghi nhận mức độ ứ nước thận dựa trên kết quả siêu âm Theo phân loại của Hiệp hội tiết niệu thai nhi [55] chia thành các mức độ như sau :

+ Độ 0 : Thận không ứ nước, cấu trúc bình thường trên siêu âm + Độ I : Có sự giãn nhẹ của bể thận, các đài thận không giãn + Độ II : Giãn bể thận, các đài thận giãn nhẹ, cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn, nhu mô thận bình thường

+ Độ III : Bể thận và các đài thận giãn vừa, tù góc đài thận, dẹt nhú thận, nhu mô thận mỏng nhẹ trên siêu âm

+ Độ IV : Bể thận và các đài thận giãn lớn, mất ranh giới bể thận và đài thận, nhu mô thận giãn mỏng trên siêu âm

- Xét nghiệm công thức máu : Số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, trước mổ và sau mổ Ghi nhận kết quả xét nghiệm công thức máu tại Bệnh viện Bưu Điện

- Xét nghiệm sinh hóa máu : Ghi nhận kết quả xét nghiệm tại Bệnh viện Bưu Điện các chỉ số ure, creatinin trước mổ và sau mổ

- Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu : Ghi nhận kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu tại Bệnh viện Bưu Điện đối với các chỉ số hồng cầu, bạch cầu niệu và nitrit, mang hai giá trị âm tính (-) và dương tính (+)

2.2.3.2 Biến số thu thập cho mục tiêu 2

➢ Trong phẫu thuật:

- Vị trí chọc dò: Dựa trên định vị bằng siêu âm xác định vị trí kim chọc dò vào thận, chia làm 3 vị trí :

+ Nhóm 1 : Đài dưới + Nhóm 2 : Đài giữa + Nhóm 3 : Đài trên

- Số lần chọc dò: Tính từ khi đặt kim chọc dò xuyên lên mặt da bệnh nhân tiến hành chọc dò đến khi rút kim ra được tính là một lần, chia làm 3 nhóm như sau

+ Nhóm 1 : 1 lần + Nhóm 2 : 2 lần + Nhóm 3 : ≥ 3 lần

- Chọc dò thất bại : Các trường hợp chọc dò không tiếp cận được đài

bể thận cũng như không tiếp cận được sỏi Nguyên nhân và xử trí chọc dò thất bại

- Thời gian tạo đường hầm : Từ khi bắt đầu chọc dò đến khi nong tạo xong đường hầm vào thận thành công (đặt xong Amplatz) (phút)

- Số đường hầm được tạo ra : Khi đặt Amplatz thành công tiếp cận máy soi vào đài bể thận được tính là 1 đường hầm Số đường hầm được chia thành các nhóm :

➢ Tai biến trong mổ :

- Chảy máu trong mổ: Tình trạng chảy máu nhiều trong phẫu thuật làm mờ phẫu trường không thể tiếp tục lấy sỏi phải dừng phẫu thuật, phải truyền máu hoặc chuyển mổ mở

- Tổn thương hệ thống đài bể thận: Tổn thương đài bể thận khi nong đường hầm, khi đặt máy hoặc khi tán sỏi bằng laser Được phát hiện dựa vào hình ảnh nội soi trong khi thực hiện tán sỏi

- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: Do quá trình chọc dò hoặc tạo đường hầm kim chọc dò, đường hầm, xuyên qua ống tiêu hóa, thường gặp tổn thương đại tràng Tổn thương có thể nằm ngoài phúc mạc hoặc trong phúc mạc, được phát hiện dựa vào quá trình kiểm tra đường hầm trước và sau khi tán sỏi, hoặc theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ

• Đối với các tổn thương ngoài phúc mạc sau mổ dẫn lưu thận

có thể có phân và khí, soi đại tràng thấy hình ảnh dẫn lưu thận

• Với các tổn thương trong phúc mạc biểu hiện sau mổ là hội chứng viêm phúc mạc, kết hợp với X quang bụng không chuẩn

bị có thể có khí trong ổ bụng hoặc CLVT thấy dịch ổ bụng hoặc tổn thương đại tràng

- Tràn dịch, khí màng phổi: Do kim chọc dò vào phổi và khoang màng phổi Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ có biểu hiện như đau ngực, ho, khó thở Chụp X quang tim phổi thẳng có hình ảnh tràn khí, tràn máu khoang màng phổi

- Các tai biến khác

➢ Theo dõi sau mổ

- Chảy máu sau mổ: trong quá trình theo dõi sau mổ, khi dịch chảy qua dẫn lưu đỏ tươi, số lượng nhiều, nước tiểu đỏ, kèm theo biểu hiện toàn thân và xét nghiệm công thức máu có chỉ định truyền máu hoặc phải can thiệp nút mạch

- Lượng hemoglobin mất trong mổ: dựa trên lượng hemoglobin của bệnh nhân trước và sau mổ

- Sốt sau tán sỏi qua da: Sốt sau tán sỏi qua da được ghi nhận là

- Tụt dẫn lưu thận: trong quá trình hậu phẫu dẫn lưu thận có thể bị tụt

ra ngoài

- Rò nước tiểu: sau rút dẫn lưu thận dịch chảy qua chân dẫn lưu quá 2 tuần được xác định là rò nước tiểu

- Số ngày rút dẫn lưu thận: tính từ ngày đặt dẫn lưu thận đến ngày rút

- Số ngày nằm viện sau mổ: tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện