Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại bệnh viện đa khoa tỉnh thanh hóa giai đoạn 2017 2020 luận văn bác sĩ nội trú chuyên ngành ngoại khoa

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận và các phương pháp điều trị khác .... Năm 1992 Hulbert thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm nang t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

*****

LÊ HỮU QUÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI SAU PHóC M¹C

Sö DôNG DAO SI£U ¢M C¾T CHáM NANG THËN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH THANH HãA GIAI ®O¹N 2017 - 2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

*****

LÊ HỮU QUÂN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI SAU PHóC M¹C

Sö DôNG DAO SI£U ¢M C¾T CHáM NANG THËN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH THANH HãA GIAI ®O¹N 2017 - 2020

Chuyên ngành : Ngoại Khoa

Mã số : NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS TRƯƠNG THANH TÙNG TS.BS ĐỖ TRỌNG QUYẾT

THÁI BÌNH - 2020

ỜI CẢ ƠN

Sau 3 năm học tập và nghiên cứu, được sự giảng dạy, chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các nhà khoa học và sự nỗ lực của bản thân Đến nay, tôi đã hoàn thành chương trình học tập và luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, Bệnh Viện Đa Khoa Thái Bình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Khoa phẫu thuật tiết niệu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đa Khoa Thanh Hóa

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: các thầy trong hội đồng chấm đề

cương đã góp ý tích cực cho tôi để tôi hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS.BS Trương Thanh Tùng và TS.BS Đỗ Trọng Quyết, hai người thầy đáng kính đã dành thời gian, trí tuệ, tận tình chỉ bảo, dìu dắt, dạy tôi những kiến thức chuyên môn quý báu trong suốt quá trình học tập và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng với tình cảm thân thương nhất, tôi xin cảm ơn toàn thể gia

đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên giúp đỡ và ủng hộ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu

Thái Bình, tháng 12 năm 2020

Lê Hữu Quân

LỜI CA ĐOAN

Tôi là: Lê Hữu Quân

Học viên khóa đào tạo trình độ Bác sĩ nội trú, Chuyên ngành Ngoại khoa của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của: TS.BS Trương Thanh Tùng

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2020

NGƯỜI CAM ĐOAN

Lê Hữu Quân

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 3

1.1.1 Phôi thai học thận 3

1.1.2 Giải phẫu thận 4

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 8

1.1.4 Ứng dụng trong lâm sàng 9

1.2 BỆNH NANG ĐƠN THẬN 10

1.2.1 Định nghĩa bệnh nang đơn thận 10

1.2.2 Giải phẫu bệnh 10

1.2.3 Nguyên nhân sinh bệnh 11

1.2.4 Phân loại nang đơn thận 12

1.2.5 Chẩn đoán nang đơn thận 13

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt 18

1.2.7 Tiến triển bệnh nang đơn thận 20

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN 21 1.3.1 Phẫu thuật mở 21

1.3.2 Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản 21

1.3.3 Chọc hút dẫn lưu và tiêm xơ nang thận 21

1.3.4 Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận 22

1.4 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN 24

1.4.1 Chỉ định điều trị 24

1.4.2 Lịch sử và ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật 25

1.4.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 30

2.3.2 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận 33

2.3.3 Các chỉ tiêu theo dõi trong và sau mổ 38

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 41

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

3.1.1 Sự phân bố tuổi, giới 43

3.1.2 Triệu chứng theo lâm sàng 44

3.1.3 Tiền sử can thiệp ngoại khoa 45

3.1.4 Bệnh lý kết hợp với nang đơn thận 46

3.1.6 Chẩn đoán tổng quát nang thận 51

3.2 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN 52

3.2.1 Quá trình phẫu thuật 52

3.2.2 Quá trình hậu phẫu 55

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 57

3.3.1 Khám lại sau mổ 57

3.3.2 Đánh giá sau mổ 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59

4.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu 59

4.1.2 Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu 60

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện 60

4.1.4 Bệnh kết hợp với nang thận 62

4.1.5 Kết quả cận lâm sàng 62

4.2 BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU ÂM 65

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 65

4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật 68

4.2.3 Thời gian phẫu thuật 70

4.2.4 Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật 71

4.2.5 Lượng dịch qua dẫn lưu và thời gian rút dẫn lưu 73

4.2.6 Thời gian nằm viện sau mổ 73

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 74

4.3.1 Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm khi khám lại 74

4.3.2 Kết quả điều trị 75

4.3.3 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận và các phương pháp điều trị khác 76

ẾT UẬN 80

HUYẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Chụp Xquang niệu đồ - tĩnh mạch)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện 44

Bảng 3.2 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 45

Bảng 3.3 Tiền sử can thiệp ngoại khoa 45

Bảng 3.4 Các bệnh lý kết hợp với bệnh nang đơn thận 46

Bảng 3.5 Một số đặc điểm của nang thận trên siêu âm 47

Bảng 3.6 Đặc điểm nang thận trên phim chụp CLVT 48

Bảng 3.7 Xét nghiệm sinh hóa máu 50

Bảng 3.8 Xét nghiệm huyết học 50

Bảng 3.9 Xét nghiệm nước tiểu 51

Bảng 3.10 Tổng quát nang thận 51

Bảng 3.11 Số trocar trong phẫu thuật 52

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật và bên thận can thiệp 53

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật và vị trí nang 53

Bảng 3.14 Kích thước nang trước mổ và thời gian phẫu thuật 54

Bảng 3.15 Số lượng dịch chảy qua dẫn lưu hố thận 56

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện sau mổ và bên can thiệp 56

Bảng 3.17 Thời gian nằm viện sau mổ và vị trí nang 57

Bảng 3.18 Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân khám lại so với trước mổ 58 Bảng 3.19 Đánh giá kết quả điều trị 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phận bố nang đơn thận theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố nang thận theo giới 44

Biểu đồ 3.3 Phân loại nang đơn thận theo Bosniak 49

Biểu đồ 3.4 Màu sắc dịch trong nang 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Liên quan trước của thận 5

Hình 1.2 Liên quan sau của thận 6

Hình 1.3 Hình thể trong của thận 7

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua thận 8

Hình 1.5: Nang đơn thận loại I 15

Hình 1.6: Nang đơn thận loại II 16

Hình 1.7: Nang đơn thận loại III 16

Hình 1.8: Nang thận loại IV 17

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận 34

Hình 2.2 Bộ dao siêu âm Harmonic Scapel của hãng ETHICON 34

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân 37

Hình 2.4 Các vị trí đặt trocar 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đơn thận được định nghĩa là nang chỉ ở một thùy thận, không thông thương với đài bể thận, thành nang là một lớp xơ được phủ bởi các tế bào biểu mô Nang đơn thận là bệnh lành tính, thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền, đây là bệnh lý thường gặp, bệnh hay gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em và gia tăng theo lứa tuổi [1] Cơ chế bệnh sinh của nang đơn thận được tập chung vào hai giả thuyết chính là thuyết bẩm sinh được Kampmeire

mô tả năm 1923 và thuyết mắc phải được Feiner đưa ra năm 1981 [1],[2]

Bệnh nang đơn thận ít biểu hiện triệu chứng lâm sàng, thường đau rất

mơ hồ vùng thắt lưng hay có thể kèm theo các biến chứng như chèn ép, nhiễm trùng…[2],[3], tỷ lệ biến chứng chiếm khoảng 3% Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính

Trên thế giới đã có các nghiên cứu về phương pháp điều trị nang đơn thận Trước những năm 1970, mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần được áp dụng Phương pháp này có ưu điểm là điều trị triệt để nhưng đường

mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài [2],[4] Từ 1970 đến 1990, phương pháp chọc hút nang không hoặc có bơm thuốc gây xơ hóa nang dưới hướng dẫn của siêu âm được ứng dụng trong điều trị nang đơn thận Năm 1992 Hulbert thực hiện ca phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm nang thận đầu tiên và dần được áp dụng rộng trong một thời gian dài [5],[6]

Tại Việt Nam năm 2000 Trần Bình Giang và cộng sự đã báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt chỏm nang thận ở 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Vào năm 2005 cũng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tiến đã hành thành công những ca mổ nội soi đường sau phúc mạc cắt chỏm nang điều trị bệnh nang đơn thận đầu tiên Hiện tại điều trị nang đơn thận bằng phương pháp PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang đã được tiến hành ở nhiều cơ sở y tế chuyên khoa

Với sự phát triển của khoa học công nghệ ngày càng tăng, mong muốn giảm thiểu các biến chứng của phẫu thuật ngày càng được quan tâm nhiều hơn Dao siêu âm (Harmonic Scalpel) ra đời và được sử dụng nhiều trong phẫu thuật ngoại khoa từ 2 thập kỷ trước, nhất là nội soi tạng trong ổ bụng và tiết niệu đã đem lại nhiều kết quả tích cực Nhờ những ưu điểm của dao siêu

âm như: cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân ít đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật ít nên mang lại nhiều lợi ích cho phẫu thuật viên và bệnh nhân [7],[8] Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu việc sử dụng dao siêu

âm phẫu thuật cắt chỏm nang thận trong bệnh lý nang đơn thận

Xuất phát tình hình bệnh lý và các nghiên cứu, với mong muốn góp phần tìm hiểu thêm về tính hiệu quả và mức độ an toàn của phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận điều

trị bệnh nang đơn thận trong thời gian gần đây, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2017 - 2020” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lý nang đơn thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu

âm cắt chỏm nang thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU THẬN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

1.1.1 Phôi thai học thận

Sự phát triển của phôi thai học của thận diễn ra theo 3 giai đoạn là tiền thận, trung thận và hậu thận (thận sau cùng) Tất cả đều có nguồn gốc từ lớp trung bì nằm mỗi bên dọc theo các khúc nguyên thủy Cả ba giai đoạn kế tiếp nhau theo thứ tự thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi [9],[10]

 Tiền thận

Tiền thận là giai đoạn phát triển sớm nhất của thận người Tiền thận có

từ 6 đến 10 cặp ống ở vùng cổ và chỉ tồn tại trong tuần đầu tiên của đời sống

 Trung thận

Trung thận còn gọi là thể Wolft, xuất hiện từ tuần thứ 4 và thoái triển vào tuần thứ 8 Trung thận có vai trò quan trọng trong việc hình thành đường dẫn tinh từ các nón xuất trong tinh hoàn, cho đến ống phóng tinh và túi tinh Ở thai nam, ống Muller thoái triển nhưng ở thai nữ ống Muller phát triển để hình thành vòi trứng, tử cung và phần trên âm đạo Từ ngày thứ 19 - 30, nụ niệu quản xuất hiện từ gần chỗ ống Wolft mở vào ổ nhớp, để phát triển phần lớn hệ bài xuất của hậu thận Các biến đổi trong việc hình thành, phát triển ống Wolft và nụ niệu quản tạo nên những khuyết tật của thận và niệu quản [9],[10]

 Hậu thận

Hậu thận là giai đoạn phát triển cuối cùng của thận, xuất hiện từ ngày thứ 36 của giai đoạn phôi cho đến tuần lễ thứ 35 - 36 của giai đoạn thai Nụ niệu quản phát triển về hướng đầu và tiếp xúc với mầm sinh hậu thận nằm phía sau xoang niệu sinh dục từ đó chia và phát triển thành các đài thận lớn,

đài thận nhỏ và rất nhiều ống thận để hình thành hệ bài xuất Các tế bào của mầm sinh hậu thận bọc lấy các đầu ống thận và sẽ biệt hóa thành cầu thận, ống lượn gần quai Henle và ống lượn xa, tạo nên các nephron Vào những tuần cuối của giai đoạn thai, mặt ngoài thận mất dần hình dạng tiểu thùy [6],[8]

 Thận đa nang, niệu quản đôi

 Thận không phát triển hoặc kém phát triển,

và mép sau); 2 đầu: đầu trên và đầu dưới

Thận dài khoảng 11 cm, rộng 6 cm, dầy 3 cm, nặng khoảng 150 gr ở nam và 136 gr ở nữ

1.1.2.2 Vị trí và liên quan

 Vị trí:

Thận là tạng nằm ở phần sau phúc mạc, hai bên cột sống, được bao quanh bởi một khối mô liên kết mỡ Đầu trên ngang mức bờ trên đốt sống

ngực XII, đầu dưới tương đương đốt sống thắt lưng III Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm

 Liên quan

- Liên quan phía trước của thận phải là gan phải, đoạn D2 tá tràng và đại tràng lên Liên quan phía trước thận trái là dạ dày, tụy cùng các mạch máu của tụy, lách và đại tràng xuống Tuyến thượng thận úp lên cực trên mỗi thận như một cái mũ

Hình 1.1 Liên quan trước của thận

(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])

- Liên quan phía sau thận bao gồm cơ hoành, cơ vuông thắt lưng, cơ thắt lưng, cơ ngang bụng, xương sườn thứ XII và 3 dây thần kinh liên sườn, chậu hạ vị và chậu bẹn

- Bờ trong của thận có 1 khe sâu nằm thẳng đứng gọi là rốn thận Chạy qua rốn thận kể từ trước ra sau có tĩnh mạch thận, động mạch thận, bể thận và

thường có một nhánh phụ của động mạch thận Các sợi thần kinh đi vào thận

là các sợi giao cảm mà chủ yếu là sợi vận mạch

Hình 1.2 Liên quan sau của thận

(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])

1.1.2.3 Ổ thận và mạc thận

 Ổ thận (thể mỡ quanh thận và cạnh thận)

- Thận nằm trên một khối mỡ sát thành bụng sau gọi là thể mỡ cạnh thận

- Thận và các mạch thận được bao bọc bởi một khối mô liên kết mỡ quanh thận gọi là bao mỡ

- Như vậy thực ra bao quanh thận là bao mạc (mạc thận), bao mỡ (lớp

mỡ quanh thận), bao thận thực sự (tức bao xơ) dễ bóc tách nếu tình trạng bình thường và sẽ dính khó bóc tách nếu đã viêm nhiều lần

- Hệ thống các đài bể thận: Là hệ thống phễu hứng nước tiểu từ nhú thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ, các đài thận nhỏ tập trung thành các đài thận lớn, thường chỉ có 2 đài lớn trên và dưới thu nhận các đài nhỏ trên đường

đi lên và đi xuống của chúng Bể thận được hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 đài lớn trên và dưới thường có hình phễu, đôi khi có hình chữ Y

- Nhu mô thận: gồm 2 phần tủy và vỏ thận

Hình 1.3 Hình thể trong của thận

(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])

- Tĩnh mạch thận: Tĩnh mạch thận đổ về tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch thận trái đi trước động mạch chủ, dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên

- Bạch mạch thận: các mạch bạch huyết của thận tạo nên 3 đám rối: một

ở trong nhu mô thận, một ở dưới bao xơ và một ở trong khối mỡ quanh thận Các mạch bạch huyết từ thận đổ thẳng vào các hạch cạnh tĩnh mạch chủ

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Khoang sau phúc mạc được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau

và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia nhỏ làm 3 khoang nhỏ:

- Khoang cạnh thận trước kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (Cân Gerota)

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua thận

(Nguồn: Atlats giải phẫu người [12])

- Khoang quanh thận được giới hạn phía trước bởi cân quanh thận trước phía sau là cân quanh thận sau (Zukerkandl) chứa thận và tuyến thượng thận

- Khoang cạnh thận sau kéo dài từ cân quanh thận sau tới cân ngang,

bình thường chứa nhiều mỡ

1.1.4 Ứng dụng trong lâm sàng

- Do thận hai bên có vị trí tương đối và liên quan khác nhau nên khi chọn vị trí đặt trocar thì PTV cần dựa vào vị trí của thận, vị trí, kích thước của nang thận trên cận lâm sàng để chọn vị trí chính xác tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu tích Trong quá trình phẫu thuật lấy cơ thắt lưng chậu làm mốc giải phẫu, tránh phẫu tích nhầm hướng và có phẫu trường tốt nhất

- Trong PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận nếu có dịch tràn ra thì

sẽ xuống dưới, trong khoang mạc thận và chậu hông, dịch chỉ khu trú vùng sau phúc mạc 1 bên mà không sang bên kia hay vào ổ bụng do mạc thận dính

ở đường giữa giúp giảm các nguy cơ biến chứng

- Trong phẫu nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận cũng như các phẫu thuật can thiệp vào thận khác chúng ta đều phải phẫu thích phần bao xơ, hầu hết đều dễ dàng bóc tách Trong một số trường hợp do viêm dính lâu nên bao xơ rất chắc và dễ chảy máu nên rất khó bóc tách, phẫu thuật viên cần lưu

ý để tránh các tai biến xảy ra

- Do khoang sau phúc mạc có thể tích bé, nên việc tạo khoang trong PTNS sau phúc mạc khi mổ nội soi là rất quan trọng trong giúp cho phẫu trường rộng hơn Dùng túi khí, dùng tay mục đích bóc tách các cân, cơ và tạo khoang

- Bộc lộ thận qua vùng thắt lưng: Trong nhiều trường hợp chúng ta cần phải mổ mở xử lý các tai biến, biến chứng Đường sườn lưng thường được dùng để vào khoang sau phúc mạc, sau khi rạch qua cơ lưng rộng và cơ răng sau dưới thì đến bờ sau của cơ chéo bụng ngoài, tách cơ này dọc theo hướng sợi cơ, sau đó rạch cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, khi đó phúc mạc lộ

ra ở phía trước và được đẩy ra trước, bao mạc thận lộ rõ và được mở ra

Thường gặp thần kinh và các mạch dưới sườn ở phần trên của đường rạch, nên bảo tồn chúng Nếu cần phải mở rộng đường rạch, có thể rạch qua bờ ngoài cơ vuông thắt lưng và cắt bỏ xương sườn thứ XII Màng phổi bắt chéo nửa trong của xương sườn này, cần cẩn thận đẩy màng phổi lên, không được rạch vào màng phổi

1.2 BỆNH NANG ĐƠN THẬN

1.2.1 Định nghĩa bệnh nang đơn thận

Nang đơn thận được định nghĩa là nang chỉ ở 1 thùy thận, không thông thương với đài bể thận Thành nang là một lớp xơ các tế bào biểu mô, đây là bệnh lành tính [1]

1.2.2 Giải phẫu bệnh

- Nang đơn thận: xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận Nang thường có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thước khác nhau từ 1 cm đến hàng chục cm Có thể có 1 nang trên 1 thận nhưng cũng có thể nhiều nang trên 1 thận hoặc nang trên cả 2 thận [1],[13]

- Những nang có thành sát với xoang thận gọi là nang cạnh xoang thận Những nang xuất phát từ các thành phần của rốn thận mà chủ yếu là từ hệ thống lympho được gọi là nang xoang thận [1],[13]

- Thành của nang đơn thận mỏng, căng và được cấu tạo bởi ba lớp:

 Ngoài cùng là lớp vỏ thận gồm có ống thận xơ teo dày 1 - 2 mm

 Lớp giữa là lớp liên kết gồm một lớp sợi và một lớp cơ trơn có thể bị vôi hóa

 Lớp trong là các tế bào biểu mô lát hoặc các tế bào trụ đơn [4]

- Nang đơn thận không thông với hệ thống ống thận và cầu thận

- Tính chất của dịch trong nang: dịch của nang đơn thận bình thường có màu vàng rơm, kiềm tính, hàm lượng Cholesterol, Lipid, Albumin thấp hơn trong máu Khi bị nhiễm khuẩn, dịch nang đục và khi bị chảy máu, dịch nang

có màu hồng hoặc nâu Theo Trần Chí Thanh (2002) [14] áp lực trong nang thay đổi từ 4 đến 40 mmHg (đo qua mổ mở, chọc qua da) Không có sự liên quan giữa kích thước nang và áp lực trong nang Dịch trong nang có thể tiết ra tới 200 ml trong 24 giờ

1.2.3 Nguyên nhân sinh bệnh

Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang đơn thận [1],[10],[15] Hiện nay có 2 giả thuyết chính:

1.2.3.1 Giả thuyết bẩm sinh

 Hildbrand (1890) đã chứng minh trong quá trình phát triển phôi thai học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang thận Giả thuyết này được Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu cắt lớp bào thai thận

 Kampmeire (1923) đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai thận, ở giai đoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có thể tách

ra thành một ống góp để trở thành nang đơn thận

 Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): bệnh lý nang đơn thận là do sự phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận

1.2.3.2 Giả thuyết mắc phải

 Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Wirchow (1966) đưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên nhân gây viêm và quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận Hinman và Hepler đã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống thận và nguồn cấp máu cho vùng đó, kết quả hình thành được nang thận Năm 1977, Bearth và Steg A sử dụng kỹ thuật cắt vi thể túi thừa của ống lượn gần và ống lượn xa của những người cao tuổi Kết quả cho thấy nếu ống lượn gần bị tắc hoặc yếu thì màng đáy của ống thận có thể tạo thành nang Feiner (1981) cho rằng nguyên nhân gây bệnh do viêm nhiễm gây tắc ống dẫn niệu hoặc do các chất lắng đọng (calci, protein, ) kết

hợp với sự tăng sinh tế bào biểu mô ống thận gây tắc ống thận, cùng với hiện tượng màng đáy ống thận yếu do thương tổn tạo dẫn thành nang [16]

 Nguyên nhân nhiễm độc: khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid, Steg

A thấy tỷ lệ nang thận tăng Fimer (1973) và Resnick (1976) qua nghiên cứu thấy một số thuốc có thể gây nang đơn thận thực nghiệm như: Lithium cloride, Alloxan Igarashi T và cộng sự (1991) khi theo dõi bệnh nhân bị nhiễm acid ống thận bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính, cho rằng nang đơn thận có thể là biến chứng của nhiễm acid ống lượn xa tiên phát [16],[17]

 Nguyên nhân khác: gần đây một số tác giả như Moskwitz (1994), Okuda (1995) thấy trong dịch nang chứa yếu tố phát triển biểu mô và yếu tố phát triển giống Insulin có thể gây thái hóa ống thận, hình thành nang thận

1.2.4 Phân loại nang đơn thận [1],[18]

 Phân loại nang đơn thận theo vị trí

- Theo vị trí tương đối từ bờ ngoài thận vào rốn thận gồm 3 loại:

 Nang ngoại vi thận: là nang mà một phần thành của nó đẩy lồi lên trên bề mặt thận

 Nang trong nhu mô thận: là nang mà các thành của nó được bao bọc bởi nhu mô thận

 Nang cạnh bể thận: là nang mà một phần thành nang áp sát vào rốn thận

- Theo vị trí tương đối với hệ thống đài bể thận:

 Nang cực trên: nang nằm ở 1/3 trên của thận

 Nang cực dưới: nang nằm ở 1/3 dưới của thận

 Nang giữa thận: nang nằm ở 1/3 giữa của thận

- Theo mặt thận: chỉ áp dụng đối với nang ngoại vi:

 Nang mặt trước

 Nang mặt sau

- Theo vị trí nang trên hai thận:

 Một bên: bệnh nhân có nang trên một thận

 Hai bên: bệnh nhân có nang trên hai thận

 Phân loại theo số lượng:

- Nang đơn độc (solitary): 85% nang đơn ở một bên thận

- Nhiều nang (multiple): 10% nang ở một bên, 5% nang ở hai bên

1.2.5 Chẩn đoán nang đơn thận

Nang đơn thận thường không có biểu hiện về lâm sàng hoặc triệu chứng không rầm rộ nên bệnh nhân không chú ý Triệu chứng lâm sàng bệnh nang đơn thận chỉ có giá trị gợi ý

Trước những năm 1970, khi siêu âm chưa được ứng dụng rộng rãi trong y học, nang thận chỉ được chuẩn đoán trong mổ Hiện tại chủ yếu chẩn đoán xác định bệnh nang đơn thận dựa trên chẩn đoán hình ảnh

1.2.5.1 Lâm sàng

- Đau nhức, cảm giác tức nặng, khó chịu vùng thắt lưng một cách mơ

hồ và liên tục khi thể tích nang lớn chèn ép vào thận và tổ chức xung quanh

có thể sờ thấy to ấn tức và xuất hiện các biến chứng của nang đơn thận

- Khi nang to hoặc chảy máu chảy có thể làm bệnh nhân đau đột ngột

và dữ dội vì thành nang bị căng phồng nhanh chóng

- Có thể gặp các biểu hiện rối loạn đường tiêu hóa, tăng huyết áp [10]

- Khi nang bị nhiễm trùng, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng nhiều, sốt

- Đái máu khi nang bị vỡ thông vào đài bể thận, bệnh nhân đau dữ dội, đột ngột sau chấn thương hoặc một kích thích bất thường, đái ra máu toàn bãi

1.2.5.2 Cận lâm sàng

 Siêu âm

- Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệ phát hiện nang đơn thận cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt khối choán chỗ ở thận là nang hay khối đặc

- Siêu âm còn có thể đánh giá được tình trạng nhu mô thận, đài bể thận

và các bệnh kèm theo ở thận như sỏi thận, ung thư thận

- Siêu âm nang đơn thận ta thấy:

 Một vùng trống âm ở giữa, hình nang tròn hoặc bầu dục

 Bờ của nang mỏng, viền rõ, nhẵn, thành trước và sau hiện rõ

 Vùng nhu mô sau nang có hình ảnh tăng đậm độ âm vang

 Một số trường hợp nang thận to, có hình ảnh bất thường trong nang, cần phối hợp các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán [1],[18]

 Chụp Xquang niệu đồ tĩnh mạch (UIV): tùy thuộc vào vị trí nang, kích thước nang mà có những hình ảnh khác nhau:

- Ngấm thuốc cản quang của thận và sự thông thương giữa nang và đài

 Nang cạnh xoang thận

- Hình ảnh:

 Giới hạn thành nang rõ nét, mỏng, đều

 Hình nang tròn hoặc bầu dục, đồng tỷ trọng

 Tỷ trọng nang thay đổi từ 10 đến 20 HU gần giống nước tiểu

 Không bắt thuốc trên phim tiêm cản quang

- Khi siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy thành nang dày, vôi hóa, có vách ngăn, không đồng tỷ trọng hoặc dịch trong nang tăng tỷ trọng thì có thể nang đã có biến chứng hoặc nghĩ đến tính chất ác tính

- Những tổn thương dạng nang tại thận trên chẩn đoán hình ảnh là một phổ các tổn thương Có nhiều cách phân loại nang đơn thận trong chẩn đoán hình ảnh [19],[20] Bosniak M.A tập hợp những tổn thương dựa trên kết quả siêu âm và cắt lớp vi tính chia thành 4 loại [21],[22] như sau:

• Không ngấm thuốc ở thì tiêm thuốc cản quang (chụp CLVT)

• Tổn thương: nang đơn thận lành tính

Hình 1.5: Nang đơn thận loại I

(Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 11 th ed 2016 [23])

 Loại II:

• Thành nang hơi dày, can xi hóa mỏng

• Vách trong nang mềm, tỷ trọng dịch cao hơn nước

• Nang không ngấm thuốc cản quang

• Tổn thương: nang có tính chất lành tính

Hình 1.6: Nang đơn thận loại II

(Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 11 th ed 2016 [23])

 Loại III:

• Thành nang dày, canxi hóa bất thường

• Có nhiều vách nang dày và không đều

• Tổn thương: Có thể là ác tính nhưng khó phát hiện

Hình 1.7: Nang đơn thận loại III

(Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 11 th ed 2016 [23])

 Loại IV: Tổn thương có tính chất ác tính

• Thành nang dày, không đều, canxi hóa bất thường

• Vách nang dày, có tổn thương nốt, có thể có khối u trong nang

• Bắt thuốc cản quang ở thì tiêm thuốc

Hình 1.8: Nang thận loại IV

(Nguồn: Campbell-Walsh Urology, 11 th ed 2016 [23])

Theo Bosniak tổn thương dạng nang nhóm 2 và nhóm 3 được gọi là tổn thương dạng nang không xác định Nang nhóm 2 hầu hết là lành tính, nang nhóm 3 có nguy cơ tổn thương ác tính cao do đó cần phải được thăm dò đề chẩn đoán xác định [24],[25],[26]

Bảng phân loại của Bosniak đơn giản, dễ sử dụng và được chấp nhận rộng rãi nhưng có vài hạn chế khi phân loại nên có nhiều tác giả phân chia loại II thành 2 loại: thành nang mỏng, có thể có vách ngăn, thành nang có thể tăng đậm, có điểm vôi hóa nhưng không tăng độ cản quang và có vài điểm thành nang dày, không có sự gia tăng của thành phần mô mềm trong nang [24],[27],[28],[29]

 Chọc hút dịch nang

- Chỉ định: Nghi ngờ nang nhiễm khuẩn, giảm đậm độ âm vang trong nang trên siêu âm nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính

- Phương pháp được áp dụng nhiều vào khoảng những năm 1960 - 1970 Ngày nay phương pháp này ít được dùng trong chẩn đoán [1],[10]

 Chụp động mạch thận: Chụp động mạch cho thấy một vùng vô mạch, tròn, đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang do các nhánh động mạch bao quanh nang thận và không vào được bên trong nang

 Chụp đồng vị phóng xạ

Chụp đồng vị phóng xạ cho thấy hình ảnh của khối chiếm chỗ ở thận nhưng không xác định được là nang hay u Hình ảnh thu được là một hình không bắt xạ trên thận [10]

- Tiền sử gia đình: Gia đình thường có người mắc bệnh thận đa nang

- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường đến viện với các triệu chứng như đau tức khó chịu, đái máu, đái dắt, đái buốt, thiểu niệu, vô niệu, hay phù do biểu hiện của suy thận

- Triệu chứng thực thể: thận to cả hai bên, nhiễm trùng tiết niệu, có thể

có gan to, lách to, các triệu chứng của suy thận

- Cận lâm sàng: dựa vào siêu âm, chụp xquang, CLVT đánh giá số lượng nang, hình thái chức năng thận và các tổn thương kèm theo

1.2.6.2 Ung thư thận

Khi phát hiện được một khối chiếm chỗ, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có thể dễ dàng xác định khối chiếm chỗ này là nang hay u đặc Tuy nhiên, khoảng 5 - 10% các trường hợp ung thư tế bào thận có dạng nang (loại III hay IV theo phân loại Bosniak) Thường khó khăn trong chẩn đoán ở các trường hợp u mọc trong nang thận lành tính, u làm tắc ống thận tạo nang, hay phát triển u dạng nang Trên lâm sàng và cận lâm sàng có những triệu chứng bất thường thì tiến hành chọc hút, chụp động mạch thận, hay phẫu thuật thăm

dò sinh thiết thành nang để chẩn đoán xác định và có hướng sử trí tốt nhất [13],[31],[32]

1.2.7 Tiến triển bệnh nang đơn thận

Bệnh nang đơn thận tiến triển âm thầm, nhịp độ chậm, phần lớn ở vỏ thận

và ít gây biến chứng (< 3%) [1],[22],[34] Biến chứng nếu có thường gặp là:

- Chảy máu trong nang: chiếm tỷ lệ khoảng 6%, thường xảy ra sau một chấn thương vùng thắt lưng Nhiều trường hợp chảy máu âm thầm và chỉ phát hiện được khi chọc hút nang, nang không ngấm thuốc cản quang

- Vỡ nang: khi nang quá to hoặc sau một chấn thương nang bị vỡ Nếu nang vỡ ra ngoài ổ thận, bệnh nhân đau dữ dội, siêu âm có thể thấy ổ nang thận bị vỡ và dịch thoát ra ngoài thận Nếu nang vỡ vào đài bể thận, có thể gây đái máu Chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp bể thận - niệu quản ngược dòng, CLVT thì thuốc cản quang có thể vào ổ nang [2],[35]

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: có thể gặp dưới hai hình thức:

 Nhiễm khuẩn kết hợp ở ngoài nang như viêm thận - bể thận

 Nhiễm khuẩn đơn thuần nang thận Hội chứng nhiễm trùng biểu hiện rõ như sốt cao rét run, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, nhưng khi nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu lại âm tính Chúng ta nên tiến hành chọc hút nang dẫn lưu và nuôi cấy vi khuẩn giúp chẩn đoán, điều trị [1],[2],[35]

- Ung thư nang thận: Hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp [32],[36]

- Đa hồng cầu: một số trường hợp nang thận có thể kích thích thận bài tiết erythropoietin phát triển thành bệnh đa hồng cầu

- Ứ nước thận và sỏi thận: một số trường hợp bệnh kéo dài nang thận chèn ép vào hệ thống bài tiết gây ứ nước thận và sỏi thận (15%), đặc biệt là sỏi acid uric

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGOẠI KHOA ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN THẬN

Nang đơn thận là bệnh lý lành tính diễn biến âm thầm, mơ hồ nên chủ yếu dựa vào cận lâm sàng để chẩn đoán và đưa ra hướng điều trị phù hợp Chỉ định can thiệp đặt ra khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, nang kích thước lớn hay có biến chứng

1.3.1 Phẫu thuật mở

Trước năm 1970, hầu hết nang đơn thận được điều trị bằng phẫu thuật

mở cắt chỏm nang, cắt bỏ nang, cắt thận bán phần hoặc toàn phần tùy theo thương tổn thực tế [22] Phẫu thuật xâm lấn nhiều, điều trị hậu phẫu nặng nề thường xảy ra các biến chứng: tỷ lệ tử vong 1,5%, nhồi máu cơ tim 1,5%, nhiễm trùng vết mổ 6%, chảy máu sau phẫu thuật phải truyền máu 1,5%, xẹp phổi, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu [1],[37] Steg A [16] (1976) nghiên cứu

649 trường hợp đưa ra chỉ định phẫu thuật trong giai đoạn này :

- Thận to nghi ngờ chẩn đoán nang thận và ung thư thận

- Nang thận có triệu chứng, biến chứng hoặc điều trị nội thất bại

- Nang thận kết hợp sỏi thận

Ngày nay do sự phát triển của y học nên phương pháp mổ mở điều trị nang đơn thận ít được áp dụng

1.3.2 Mở thông nang - bể thận qua nội soi niệu quản

Đây là phương pháp được Hulbert mô tả năm 1989 ứng dụng cho nang cạnh bể thận gây giãn hệ thống đài bể thận Hiện nay phương pháp này không còn được áp dụng

1.3.3 Chọc hút dẫn lưu và tiêm xơ nang thận

Chọc hút nang đơn thuần: mang tính chất điều trị tạm thời nang đơn thận vì không điều trị được sự xuất tiết của lớp tế bào biểu mô hình thành nang nên dễ tái phát Ohkawa kiểm tra lại số nang chọc hút đơn thuần sau 3 tháng thấy chỉ có 5% giảm ½ thể tích, 70% không thay đổi hoặc lớn hơn trước [3],[15]

Chọc hút kết hợp tiêm xơ: để phá hủy lớp tế bào thành nang có thể xuất tiết gây tái phát, người ta tiến hành tiêm xơ vỏ nang sau chọc hút và thấy tỷ lệ tái phát giảm đáng kể Holmberg sử dụng chất xơ là Bismuth phosphate, kết quả theo dõi 3 năm có 44% không có hình ảnh nang và 53% thể tích nang nhỏ hơn [38] Ohkawa sử dụng 100 - 200 mg Minocycline hydrochloride (tetracycline) tiêm xơ, kết quả sau 3 tháng 44,8% hết nang, 23% nang tái phát [3]

 Ưu điểm:

- Thủ thuật đơn giản, ít sang chấn

- Thời gian nằm viện ngắn, trang thiết bị rẻ tiền

 Nhược điểm: thủ thuật tiến hành với điều kiện nang nằm ở mặt sau thận Nếu nang nằm tại mặt trước thì hướng vào khó khăn Những nang gần bể thận chịu nguy cơ cao khi bơm thuốc gây xơ hóa, tỷ lệ tái phát cao [15]

1.3.4 Phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận

1.3.4.1 Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc

Từ sau năm 1990, có nhiều tác giả nghiên cứu phương pháp phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt chỏm nang và áp dụng nhiều trong điều trị bệnh nang thận [29],[37],[39],[40],[41],[42],[43]

- Trang thiết bị đắt tiền, gây mê nội khí quản

- Xâm nhập vào ổ bụng ảnh hưởng các tạng khác và nguy cơ dính ruột

- Dịch trong nang thận có thể vào ổ bụng

- Hạn chế với bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng

 Chống chỉ định:

- Mỗ cũ: viêm phúc mạc, mổ sỏi thận, tắc ruột

- Viêm nhiễm tại thành bụng, thoát vị thành bụng

- Cổ chướng tự do hay khu trú

- Bệnh tim mạch: suy tim, tâm phế mạn, bệnh mạch vành

- Hen phế quản, các bệnh về máu

1.3.4.2 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

Có nhiều tác giả trong nước cũng như trên thế giới sử dụng đường sau phúc mạc để phẫu thuật cho nhiều loại bệnh lý khác nhau như: cắt thận bán phần hay toàn bộ, lấy sỏi bể thận, lấy thận ghép, sinh thiết thận và niệu quản, cắt chỏm nang đơn thận [44],[45],[46],[47],[48],[49] Với nhiều ưu điểm phương pháp nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận đang được áp dụng rộng rãi

Theo Nguyễn Hoàng Đức [40], Trần Vinh [50], Hemal 2001 [51], Shiraishi K [52], Porpiglia F 2009 [53], hiệu quả điều trị bệnh nang thận của PTNS qua ổ bụng và nội soi sau phúc mạc là như nhau nhưng phẫu thuật đường sau phúc mạc có một số ưu điểm:

- Không đi vào ổ bụng, hạn chế xâm lấn các tạng trong ổ bụng, giảm nguy cơ dính ruột sau mổ

- Dịch nang không chảy vào ổ bụng và nếu có tụ máu sau mổ thì ổ đọng dịch sẽ nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc

- Có thể can thiệp ở những bệnh nhân có tiền sử đã phẫu thuật ổ bụng

 Một số tai biến chứng phẫu thuật:

- Các biến chứng do gây mê trong nội soi: loạn nhịp tim, ngừng tim, thay đổi huyết áp, trào dịch vị vào đường thở, hạ nhiệt…

- Biến chứng của phẫu thuật nội soi: tắc mạch do khí, tràn khí dưới da, thoát vị lỗ trocar,

1.4 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC SỬ DỤNG DAO SIÊU

ÂM CẮT CHỎM NANG THẬN

1.4.1 Chỉ định điều trị

Chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận cũng như chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thuần túy

 Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào triệu chứng, kích thước, hình dạng,

vị trí, số lượng nang, tình trạng nhiễm trùng tại nang, nang nghi ngờ ác tính

và tình trạng bệnh lý đi kèm [14],[25],[54],[55]

- Nang thận theo phân loại Bosniak I, II: nang có kích thước lớn (> 50 mm) không có triệu chứng hoặc có triệu chứng, biến chứng thì có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang

- Nang thận có kích thước nhỏ thường loại I và II, có triệu chứng, đã thất bại sau điều trị bằng chọc hút nang có hoặc không kèm theo chất gây xơ hóa thành nang

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán điều trị các bệnh nang thận, cắt chỏm nang, cắt nang thận lành tính, cắt thận tận gốc trong nang thận ác tính

 Chống chỉ định: các trường hợp dính sau phúc mạc như:

- Lao hệ thống sinh dục tiết niệu

- Có tiền sử phẫu thuật cũ can thiệp vào sau phúc mạc

- Bệnh toàn thân về hô hấp và tim mạch

1.4.2 Lịch sử và ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật

Hai nhà khoa học Jacques và Pierre Curie lần đầu nghiên cứu năng lượng siêu âm vào những năm 1880, nhưng mãi đến năm 1988 năng lượng siêu âm mới được áp dụng trong phẫu thuật khi Ethicon lần đầu giới thiệu về năng lượng siêu âm Harmonic cùng với dao siêu âm Harmonic Scalpel với nhiều

ưu điểm nổi bật [7],[56]

Trong loại dao mổ dùng năng lượng siêu âm này, cả hai việc cắt và cầm máu đều dựa trên sự truyền cơ học của sóng âm từ 1 nguồn năng lượng qua 1 chất trung gian đến đầu lưỡi dao hoạt động Năng lượng điện từ máy phát sẽ được chuyển thành sóng cơ học tại tay cầm cảu dao do ở đây có các đĩa sứ piezo- electric chuyển năng lượng điện thành chuyển động cơ học theo chiều dày của thành dao và đạt tần số 55.500 lần/giây

Khi dao siêu âm hoạt động, nó sẽ tạo ra sự ma sát nội bào làm phá vỡ mối liên kết hydro, biến tính protein và thành lập khối đông dính từ đó có thể cắt và cầm máu cùng lúc, có thể cầm mạch máu đến 5mm hoặc 7mm đối với những dòng dao đời mới Nhiệt được tạo ra là thứ phát do sự ma sát mô bên trong là kết quả của sự chuyển động mô với tần số cao nên nhiệt độ thấp <

80oC trong khi dao điện thông thường cần đốt nóng mô lên đến hơn 150oC -

400oC mới có thể cầm máu

Ưu điểm của dao siêu âm :

 Hoàn toàn không có dòng điện qua người bệnh nhân

 Đa chức năng: ngoài chức năng cắt và cầm máu, dao còn có thể dung

để bóc tách, kẹp giữ, cắt ngược ở những vùng vô mạch, đục lỗ để tạo

lỗ thông

 Giảm thiểu tổn thương nhiệt lan tỏa sang hai bên ( <1mm ) cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao đặc biệt cần thiết ở những cấu trúc và cơ quan quan trọng

 Trên thế giới

- Năm 1992 Hulbert JC đã nghiên cứu và tiến hành những ca nội soi cắt chỏm nang thận đầu tiên

- Các nghiên cứu của Hemal 2001[51], Lutter I 2005[48], Porpigia F

2009 [53], về chỉ định và ứng dụng phẫu thuật cắt chỏm nang thận nội soi trong và ngoài phúc mạc

- Bas Okana 2015 nghiên cứu PTNS sau phúc mạc trên 149 bệnh nhân thì 93,6% nang loại I, thời gian phẫu thuật trung bình 48 phút, có 96,2% cho kết quả tốt điều trị tốt [55]

- Nghiên cứu của Tefekli và cộng sự 2006phẫu thuật nội soi cắt chỏm nang thận bằng dao plasma ở 19 bệnh nhân có 6 biến chứng nhỏ với thời gian

theo dõi trung bình 14,3 tháng cho kết quả tỷ lệ thành công trên siêu âm và lâm sàng lần lượt là 88,2% và 89,5% [57]

- Edrem và cộng sự năm 2014 nghiên cứu phẫu thuật nội soi sử dụng dao LigaSure cắt chỏm nang thận báo cáo tỷ lệ thành công trên siêu âm và lâm sàng là 100% và 94,2% với thời gian theo dõi trung bình 12,5 tháng [58]

- Topaktasvà cộng sự năm 2018 báo cáo trên 28 bệnh nhân phẫu thuật cắt nang đơn thận nội soi sử dụng dao siêu âm với kích thước nang 8,8 ± 2,8 (6-12) cm và thời gian phẫu thuật là 72,8 ± 28,4 (50-110) phút Cho kết quả thành công trên chẩn đoán hình ảnh và triệu chứng lần lượt là 100% và 89,2

% [59]

 Tại Việt Nam

- Từ những năm 1992 - 1993 phẫu thuật nội soi được ứng dụng ở Việt Namvà phát triển rất nhanh chóng Năm 2002 Lê Đình Khánh đã tiến hành những ca phẫu thuật nội soi sau phúc mạc đầu tiên lấy sỏi niệu quản, từ đó đến nay đã phát triển nhiều can thiệp đường sau phúc mạc điều trị bệnh lý hệ tiết niệu nói chung và phẫu thuật cắt chỏm nang điều trị bệnh nang đơn thận nói riêng

- Nguyễn Hoàng Đức năm 2005 thực hiện so sánh phương pháp cắt chỏm nang thận nội soi sau phúc mạc và qua phúc mạc trên 35 bệnh nhân trong

đó 22 bệnh nhân sử dụng đường qua phúc mạc và 13 bệnh nhân sử dụng đường sau phúc mạc Giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có sự khác biệt lớn

về thời gian mổ, số ngày nằm viện sau mổ cũng như kết quả điều trị [40]

- Năm 2005 BVHN Việt Đức tiến hành những ca PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang thận đầu tiên Nguyễn Phú Việt năm 2009 nghiên cứu kết quả điều trị cắt chỏm nang đơn thận bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trên 40 bệnh nhân tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện Việt Đức cho thấy thời gian mổ trung bình 40,5 ± 10,25 phút Số ngày nằm viện trung bình 3,43 ± 0,98 ngày

Không có biến chứng nặng hay tử vong do phẫu thuật Khám lại sau 3 tháng

tỷ lệ hết nang 64,1%, còn nang < 50% thể tích ban đầu 28,2%, còn nang ≥ 50% thể tích ban đầu 7,7% [46]

- Trịnh Hoàng Hoan (2016) nghiên cứu 79 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán nang đơn thận và điều trị bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang tại khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức thời gian từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016 có thời gian phẫu thuật trung bình là 47,8 13,7 phút Không xảy ra tai biến trong quá trình phẫu thuật Biến chứng sau mổ có 2 trường hợp rò nước tiểu chiếm 2,5% Kết quả điều trị tốt chiếm 90,8%, khá chiếm 5,3%, trung bình có 2 bệnh nhân chiếm 2,6%, xấu có 1 bệnh nhân chiếm 1,3% [60]

- Cho đến nay PTNS sau phúc mạc cắt chỏm nang đơn thận điều trị bệnh nang đơn thận đã được áp dụng phổ biến ở các cơ sở y tế chuyên sâu Việc sử dụng dao siêu âm trong phẫu thuật nội soi tiết niệu cũng đã được thực hiện ở nhiều cơ sở y tế Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu cụ thể nào đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang thận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán xác định nang đơn thận và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm cắt chỏm nang tại khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn tháng 1/2017 đến tháng 8/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Nang đơn thận có triệu chứng lâm sàng

- NĐT Bosniak loại I, II, và có kích thước lớn trên 50 mm

- NĐT Bosniak loại I, II có kích thước dưới 50 mm và có triệu chứng, biến chứng, đã thất bại với điều trị nội hoặc chọc hút nang có hoặc không kèm theo bơm chất gây xơ hóa thành nang

- Trên phim UIV hay CLVT tiêm thuốc chức năng thận bình thường, nang không thông thương với hệ thống đài bể thận

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo chỉ tiêu nghiên cứu

- Có thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiếu 02 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chẩn đoán nang đơn thận nhưng không mổ hoặc mổ bằng phương pháp khác không phải phẫu thuật nội soi sau phúc mạc sử dụng dao siêu âm

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang đơn thận kèm theo phẫu thuật khác trong cùng một cuộc phẫu thuật

- Bệnh nhân chẩn đoán là thận đa nang

- Bệnh nhân có sỏi tiết niệu có chỉ định điều trị ngoại khoa

- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án theo thiết kế nghiên cứu này