Procalcitonin: Dấu ấn sinh học để Tiên đoán Nhiễm trùng huyết và Liệu pháp Kháng sinh

1. Nguồn gốc: Procalcitonin (PCT) là tiền chất của hormon calcitonin, được cấu tạo từ 116 acid amin. PCT thường được sản xuất bởi các tế bào C trong tuyến giáp và hiện diện trong máu với nồng độ thấp. Tuy nhiên, nó cũng có thể được sản xuất bởi các tế bào khác trong cơ thể như tế bào gan, phổi, monocyte... khi bị kích thích bởi một tổn thương nặng, đặc biệt trong nhiễm khuẩn toàn thân. Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan. Trong huyết tương, procalcitonin có thời gian bán hủy từ 19 đến 24 giờ. So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng sau khoảng 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Với ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị bình thường trong vài ngày. Hiện nay, procalcitonin được định lượng bằng phương pháp Miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) trên các máy phân tích miễn dịch hoàn toàn tự động của Roche. 2. Chỉ định xét nghiệm Procalcitonin (PCT) là một xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi tình trạng viêm do nhiễm khuẩn được chỉ định: - Chẩn đoán phân biệt viêm do nhiễm khuẩn và viêm không do nhiễm khuẩn. - Theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn, phát hiện các nhiễm khuẩn ảnh hưởng hệ thống hoặc các biến chứng của nhiễm khuẩn, đặc biệt trong nhiễm khuẩn huyết. - Đánh giá tiên lượng và diễn biến của các bệnh viêm nặng như viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa tạng. - Chỉ dẫn, đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn.

Procalcitonin: Dấu ấn sinh học để Tiên đoán Nhiễm trùng huyết

Cơ chế bệnh học

của tình trạng nguy kịch

Tổn thương

Nội độc tố, chấn thương, Viêm không nhiễm, phẫu thuật, etc.

Sốt, thay đổi trao đổi chất

Nhiễm trùng huyết, SIRS

MSOF

Tổn thương cục bộ dẫn đến rối loạn hệ thống

Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12

Không phải là tổn thương mà chính đáp ứng của cơ thể

xác định mức độ nghiêm trọng và kết quả

Nhiễm trùng huyết và

Sức khỏe = trạng thái cân bằng giữa các tác nhân đối kháng

Gây viêm

Chống viêm

Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874

Rối loạn chức năng các cơ

quan +

Đáp ứng của cơ thể bị mất

điều hòa

Bệnh nhân này

có bị nhiễm trùng huyết hay không?

Rối loạn chức năng hô hấp

Bất ổn định

huyết động

Rối loạn chức năng thận

Rối loạn tri giác

Etc, etc,

Etc, etc, etc

Tôi chưa bao giờ điều trị “NHIỄM TRÙNG HUYẾT” trong

đời!

Nhưng…

Bạn không điều trị ‘NHIỄM TRÙNG HUYẾT’

Bạn điều trị rối loạn chức năng các cơ quan –

và nhiễm trùng

Bệnh nhân có nhiễm trùng hay không?

Nhiễm trùng = ABs Không nhiễm trùng = Không ABs

Các dấu hiệu của sự nhiễm trùng

• Các dấu hiệu lâm sàng:

1 Đây có phải nhiễm trùng – tôi có chỉ định KS theo kinh nghiệm?

2 KS đó có hiệu quả không?

3 Khi nào tôi nên ngưng?

3 câu hỏi nền tảng cần được trả lời

Cá thể hóa việc quản lý sử dụng KS đã được hỗ

trợ bởi PCT

Liệu đây có phải nhiễm trùng?

Christ-Crain M, et al Lancet 2004; 363: 600-7

• Tiên lượng không khác biệt

• Giảm tương đối sử dụng KS: 50%

• KQ Vi sinh dương tính (sputum, BAL): 21%

Maisel A, et al Eur J Heart Failure 2012; 14: 278-86

Non-survivors Survivors

Dữ liệu được trình bày dưới dạng tối thiểu, tối đa, 25-75% phần trăm và trung vị.

Mann-Whitney U test được sử dụng để phân tích thống kê

Szakmány T, Molnár Z Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3

Động lực học PCT sau phẫu thuật cắt thực quản

Diễn tiến nồng độ PCT dự đoán ở bệnh nhân phẫu

thuật không có nhiễm trùng nghiêm trọng

Lindberg et al., Scand J Clin Lab Invest 2002; 62: 189–194

Giá trị chẩn đoán phân biệt của procalcitonin ở bệnh nhân cầnphẫu thuật và bệnh nhân sốc nhiễm trùng do bệnh nội khoa

• Bệnh nhân điều trị nội khoa:

CẢNH BÁO!

Một không thể vừa vặn cho tất cả!

Bệnh nhân nghi nhiễm trùng= 209 Nhiễm trùng = 85

PCT có sẵn tại T-1 = 114

Không nhiễm trùng = 29

ΔCRP, WBC, T AUC ΔPCT: 0.85

Layios N, et al Crit Care Med 2012; 39: 2304-9

Hạn chế:

• 40% bệnh nhân phẫu thuật(0.25, 0.5, 1.0 ng/ml cut off – quá thấp)

• Trong toàn bộ mẫu ~90% of bệnh nhân có PCT>1ng/ml được nhận KS

Nghi ngờ nhiễm trùng

Huyết động học

không ổn định

Không Có

Không KS: -Theo dõi -Đánh giá lại

Thực hành lâm sàng như thế nào?

Tuần hoàn Hô hấp

Phiên bản 1 (V 1 ) – Đặt nội khí quản lúc 14.30

Heart rate 105/min

Tuần hoàn Hô hấp

V 2 – Đặt nội khí quản tại 14.30

Tôi sẽ làm gì?