Siêu âm tim: công cụ theo dõi huyết động hữu hiệu trong gây mê hồi sức

Câu hỏi 1. Chức năng tâm thu thất trái như thế nào? Câu hỏi 2. Chức năng tâm thu thất phải ra sao? Câu hỏi 3. Có tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp không? Câu hỏi 4. Thể tích dịch tuần hoàn của bệnh nhân? 1. Nhắm đích (goal directed) 2. Định hướng theo vấn đề lâm sàng (problem oriented) 3. Thu hẹp phạm vi khảo sát (limited in scope) 4. Đơn giản hóa (simplified) 5. Kịp thời và lặp lại (time sensitive and repeatable) 6. Định tính hoặc bán định tính (qualitative or semiquantitative) 7. Tại giường bệnh (performed at the point of care) 8. Và thường được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng (performed by clinicians) Klugman D, Berger JT. Pediatr Crit Care Med 2016; 17:S222–S224) Khuyến cáo siêu âm tim FoCUS

PGS.TS.BS Lê Minh Khôi Trưởng ĐV Hình ảnh Tim mạch Trưởng phòng Khoa học và Đào tạo Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Siêu âm tim:

công cụ theo dõi huyết động hữu hiệu trong gây mê hồi sức

Siêu âm tim hướng đích trong gây mê hồi sức

Nội dung bài trình bày

Siêu âm tim trước, trong và sau phẫu thuật Nguyên lý huyết động trong siêu âm tim

Nguồn: Wikipedia common

Biểu tượng của Nghề Y

"Lặnnec à l'hơpital Necker ausculte un phtisique devant ses élèves (1816)" Théobald Chartran.

Biểu tượng của Nghề Y

Biểu tượng của Nghề Y có thay đổi?

RACE: “Tứ diệu đế” của CCE

( R apid A ssessment by C ardiac E chocardiography)

Câu hỏi 1. Chức năng tâm thu thất trái như thế nào?

Câu hỏi 2. Chức năng tâm thu thất phải ra sao?

Câu hỏi 3. Có tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim cấp không?

Câu hỏi 4. Thể tích dịch tuần hoàn của bệnh nhân?

1 Nhắm đích (goal directed)

2 Định hướng theo vấn đề lâm sàng (problem oriented)

3 Thu hẹp phạm vi khảo sát (limited in scope)

4 Đơn giản hóa (simplified)

5 Kịp thời và lặp lại (time sensitive and repeatable)

6 Định tính hoặc bán định tính (qualitative or semi-quantitative)

7 Tại giường bệnh (performed at the point of care)

8 Và thường được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng (performed by clinicians)

Klugman D, Berger JT Pediatr Crit Care Med 2016; 17:S222–S224)

Khuyến cáo siêu âm tim FoCUS

Echocardiography is surely a powerful

posing the clinical question, who is

then in the position of translating the

results of the scan into a peri-operative

plan.

Barber & Fletcher Anaesthesia 2014, 69, 764–776

Trên thế giới, phẫu thuật ngoài tim:

 Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 7–11%

 Tỉ lệ tử vong 0,8– 1,5%

 Đến 42% các biến cố nói trên là do nguyên nhân tim mạch

Zamorano et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431

Các biến cố khác không phải nguyên nhân tim mạch nhưng

làm thay đổi huyết động trong và sau mổ?

Tầm quan trọng của vấn đề

Zamorano et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431

Bệnh van tim và Chức năng thất

Trước mổ

Bệnh van tim

1.Vahanian et al European Heart Journal 2007; 28:230–68 2 Munt et al American Heart Journal 1999; 137: 298–306 3 Zamorano

et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431.

Bệnh van tim là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tậtchu phẫu.1

Bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm sót 10–20% âm thổi hẹp van ĐMC Khámthực thể không đủ phân định mức độ nặng của hẹp van ĐMC không triệuchứng.2

Khuyến cáo siêu âm tim ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết bệnh van tim

để đánh giá mức độ nặng bệnh van.3

Chức năng thất

Zamorano et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431.

Ở Việt Nam: Giá siêu âm timthấp hơn giá xét nghiệm NT-proBNP!

Một tỉ lệ lớn siêu âm tim nộiviện là siêu âm tim trướcphẫu thuật ngoài tim

Tác động của SAT trên xử trí tiền phẫu

1 Canty et al Anaesthesia 2012; 67: 714–20.; 2 Canty et al Anaesthesia 2012; 67: 618–25

Tổng cộng siêu âm tim tiền phẫu làm tăng mức điều trị ở 20–33% bệnhnhân và làm giảm mức điều trị ở 8–34% bệnh nhân khác.1

Ở nhóm bệnh nhân không chọn lọc, SAT làm thay đổi điều trị ở 54%trường hợp Tỉ lệ này tăng lên đến 61% ở nhóm bệnh nhân nghi ngờ cóbệnh tim mạch.2

Tác động của SAT trên xử trí tiền phẫu

1.Vahanian et al European Heart Journal 2007; 28:230–68 2 Munt et al American Heart Journal 1999; 137: 298–306 3 Zamorano

et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431

Trong mổ

Huyết động và Biến chứng

Tác động của SAT trong mổ

1.Vahanian et al European Heart Journal 2007; 28:230–68 2 Munt et al American Heart Journal 1999; 137: 298–306 3 Zamorano

et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431

1 Denault et al Canadian Journal of Anesthesia 2002; 49: 287–93; Memtsoudis et al Anesthesia and Analgesia 2006; 102: 1653–7

3 Hofer et al Anaesthesia 2004; 59: 3–9

Chiến lược điều trị thay đổi ở 60% bệnh nhân có tình trạng hạ ôxy máunguy hiểm hoặc hạ huyết áp không giải thích được.49

Trong 22 lần ngừng tim trong mổ, siêu âm qua thực quản có thể phát hiệnđược nguyên nhân nguyên phát ở 19 bệnh nhân.60

Siêu âm tim có thể tiên đoán chính xác đáp ứng bù dịch ở hướng dẫnviệc thay đổi thuốc vận mạch ở bệnh nhân có huyết động không ổnđịnh.51

Tác động của SAT trong mổ

Unlike alternative flow-based monitors

the development of ventricular wall

motion abnormality.

SAT đánh giá huyết động trong mổ

Barber & Fletcher Anaesthesia 2014, 69, 764–776

Kratz et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2017: 602–609

SAT đánh giá huyết động trong mổ

SAT đánh giá huyết động trong mổ

Zamorano et al European Heart Journal 2014; 35: 2383–2431

Tổng số 50 bệnh nhân có nguy cơ cao: theo dõi Flotrac và dự định xử trí theo Kế hoạch A

Có 52 cuộc mổ nếu có rối loạn huyết động  siêu âm tim qua thành ngực  Kế hoạch B

Ghi nhận 82 đợt rối loạn huyết động  siêu âm tim qua thành ngực (độc lập với Flotrac)

 So sánh sự khác biệt giữa Kế hoạch A vàKế hoạch B.

Ở 33 bệnh nhân (66%) SAT thành ngực đưa đến thay đổi kế hoạch điều trị

Có 38/82 số lần siêu âm tim thành ngực (46,34%) đưa đến thay đổi điều trị.

Những đặc điểm bệnh lý thường gặp ở BN thay đổi huyết động trong mổ là thiếu thể tích (66%); tuy nhiên cũng có đến 22% BN có quá tải thất phải và suy thất phải (4%).

Kratz et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2017: 602–609

SAT đánh giá huyết động trong mổ

Focused TTE by anesthesiologists

can provide new information that may

alter the hemodynamic management of

unstable high-risk non-cardiac surgery

patients in the operating room.

Kratz et al Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2017: 602–609

SAT đánh giá huyết động trong mổ

Vignon & Slama ©Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

Sơ bộ vai trò của siêu âm tim đánh giá huyết động

Echo

Echo

Echo

Echo Echo

Echo

Cas lâm sàng

Mục đích tối hậu: Ôxy đến tế bào

Nguyên lý huyết động trong siêu âm tim

Vignon & Slama ©Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

Siêu âm tim Siêu âm tim

Siêu âm tim

Obstruction

DO2 = CO x CaO2

DO2 = CO (L/ph) x CaO2 (mL/dL) x 10 (dL/L)

DO 2 : Cung cấp ôxy

CO : Cung lượng tim (thể tích nhát bóp x tần số tim)

CaO 2: hàm lượng ôxy trong máu động mạch

Cung cấp ôxy cho cơ thể

CaO2 là tổng của ôxy gắn với hemoglobin và ôxy hòa tan

Cung cấp ôxy cho cơ thể

Thể tích nhát bóp x Tần số tim = Cung lượng timTiền tải

Hậu tải

Sức co bóp cơ tim

+ +

_

Thuốc co giãn mạch

Thuốc tăng co bóp cơ tim

Bù

dịch

Bước 1: Cắt mặt cắt cạnh ức trục dọc Điều chỉnh depth để van ĐMC vào vị trí trung tâm của hình.

Bước 2: Sử dụng chức năng zoom để phóng đại đường thoát thất trái (LVOT), gốc động mạch chủ

Bước 3: Freeze hình và điều chỉnh ở giữa thì tâm thu khi các lá van ĐMC mở tối đa Đo đường kính của LVOT Máy sẽ tính diện tích LVOT hoặc tính theo công thức diện tích hình tròn.

Bước 4: Sử dụng mặt cắt năm buồng mỏm tim Sử dụng Doppler xung (PW) để đo VTI của LVOT: điều chỉnh thẳng góc tia siêu âm, sample volume 2,5-3mm đặt ngay trước chân lá van ĐMC (ngay chỗ đo đường kính LVOT) Chỉnh gain để thấy phổ dòng máu LVOT có đường viền mịn, có khoảng trống bên trong phổ.

Bước 5: Đo VTI Nếu sử dụng đúng các thông số trên máy thì máy sẽ tự động tính thể tích nhát bóp và cung lượng tim.

Bước 1 Bước 2&3

Van ĐMC và LVOT ở vị trí trung tâm Đo đường kính LVOT sau zoom Nên

sử dụng các chỉ số trên máy để máy

có thể tính toán tự động

(Mitchell et al., JASE 2018 https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.06.004)

Bước 4

(Mitchell et al., JASE 2018 https://doi.org/10.1016/j.echo.2018.06.004)

Bước 5

Đã có CO, vì sao phải tính SVR?

MAP ~ CO X SVR

Courtesy of Richard E Klabunde Cardiovascular

Physiology Concepts

Kircher et al Am J Cardiol 1990; 66: 493-6

SVR = 80 x (MAP– CVP) / CO

SVR in dynes.sec/cm 5

CO in mmHg MAP & CVP in L/min

Ước lượng SVR bằng siêu âm tim

Siêu âm tại cấp cứu: Nhận biết nguyên nhân chính của

sốc, ngừng tim, tình trạng cần mời chuyên gia

Tất cả các mặt cắt, phát hiện bất thường, chẩn đoán bất thường thường gặp, tình trạng cần mời

CÁC MỨC ĐỘ THUẦN THỤC TRONG CCE

Repessé et al Curr Opin Crit Care 2013, 19:221–227

Chân thành cảm ơn