XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở NGƯỜI LỚN

đường hô hấp - Sử dụng đồng thời với Verapamil hoặc Digoxin - WPW Chẹn Beta mcg / kg hơn 1 phút Truyền TM 50-300 mcg / kg / phút, với lặp lại liều bolus giữamỗi liềutăng dần Hạ huyết áp,

Trang 1

XỬ TRÍ NHỊP NHANH TRÊN THẤT Ở NGƯỜI LỚN

Các từ viết tắt:

AF: atrial fibrillation (rung nhĩ); AT: atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ); AFlut: atrial flutter ( cuồng nhĩ); AV: atrioventricular (nhĩ thất); AVNRT: atrioventricular nodal reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại tại nút nhĩ thất); AVRT: atrioventricular reentrant tachycardia (nhịp nhanh vào lại nhĩ thất); JT: junctional tachycardia (nhịp nhanh bộ nối); ECG: điện tâm đồ ; LA: left atrial (nhĩ trái); MAT: multifocal atrial tachycardia (nhịp nhanh nhĩ đa ổ); PJRT: permanent form of junctional

reciprocatingtachycardia (nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài); PSVT: paroxysmal supraventricular tachycardia (nhịp nhanh kịch phát trên thất); SVT: supraventricular tachycardia (nhịp nhanh trên thất); WPW: WolffParkinson-White; VT: ventricular tachycardia (nhịp nhanh thất); IST: inappropriate sinus tachycardia (nhanh xoang không thích hợp); SHD: structural heart disease (bệnh tim cấu trúc); ACHD: adult congenital heart disease (bệnh tim bẩm sinh ở người lớn); IV: intravenous (tiêm tĩnh mạch) EP: electrophysiology (điện sinh lý); PM: pacemaker (máy tạo nhịp; PPM: permanent PM (máy tạo nhịp vĩnh viễn); LOE: level of evidence (mức độ bằng chứng), LOE-A: mức độ cao từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT), LOE B-R: mức độ vừa từ các RCT, LOE B-NR mức độ vừa từ các nghiên cứu không phải là RCT, LOE C-LD: mức độ thấp, dữ liệu hạn chế, LOE C-EO: mức độ thấp, ý kiến chuyên gia.

(SVT) Một thuật ngữ chung dùng để mô tả nhịp tim nhanh bất thường (tần sốnhĩ và / hoặc tần số thất vượt quá 100 bpm), cơ chế có liên quan đến

mô từ bó His trở lên Những SVTs bao gồm nhịp nhanh xoang không thích hợp, AT (bao gồm cả AT đơn ổ và đa ổ), AT vòng vào lại lớn (bao gồm AFlut điển hình), JT, AVNRT, và các hình thức khác nhau của nhịp nhanh vòng vào lại qua đường phụ ( không bao gồm AF)

Rung nhĩ (AF) Một rối loạn nhịp trên thất với kích hoạt nhĩ thiếu sự đồng bộ do đó

tâm nhĩ bóp không hiệu quả Đặc điểm ECG bao gồm: 1) hoạt động nhĩ bất thường, 2) không có sóng P riêng biệt, và 3) khoảng R-R không đều ( khi có dẫn truyền nhĩ thất)

Nhanh xoang Nhịp phát sinh từ nút xoang, trong đó tần số vượt quá 100 bpm

Nhịp nhanh nhĩ

Nhịp nhanh nhĩ đơn ổ Một SVT phát sinh từ một vị trí của tâm nhĩ, tổ chức nhĩ hoạt động

với sóng P riêng rẽ và thường là đẳng điện giữa các sóng P Đôi khi, nhìn thấy không đều, đặc biệt là lúc bắt đầu ("warm-up") và kết thúc ("warm down")

Nhịp nhanh vào lại nút

xoang Một loại điển hình của nhịp nhanh nhĩ đơn ổ đó là do vòng vào lại rất nhỏ phát sinh từ nút xoang, đặc trưng bởi khởi phát và chấm dứt đột

ngột, kết quả là hình thái sóng P khó phân biệt được nhịp xoang

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

(MAT) Một SVT không đều đặc trưng bởi ≥3 hình thái sóng P riêng biệt và / hoặc dạng khữ cực nhĩ ở các tần số khác nhau Nhịp luôn luôn là

không đều

Trang 2

eo tĩnh mạch chủ dưới – van 3 lá"hoặc" AFlut ngược chiều kim đồng

hoặc không phụ thuộc

eo tĩnh mạch chủ dưới

- van 3 lá

Các AT vòng vào lại lớn mà không liên quan đến eo tĩnh mạch chủ dưới – van 3 lá Có nhiều các vòng vào lại gồm vòng vào lại quanh van 3 lá hoặc mô sẹo trong nhĩ phải hoặc nhĩ trái Có nhiều thuật ngữ

đã được dùng cho các rối loạn nhịp theo vị trí của vòng vào lại, bao gồm các dạng đặc biệt, như “ AFlut bên trái” và “ nhịp nhanh vòng vào lại lớn bên trái” hoặc nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến phẩu thuật tâm nhĩ do vòng vào lại xung quanh sẹo phẩu thuật

Nhịp nhanh bộ nối

(JT) Một SVT không do vòng vào lại mà xuất phát từ bộ nối AV ( bao gồmbó His)

Nhịp nhanh vào lại

tại nút nhĩ thất

(AVNRT)

Nhịp nhanh vòng vào lại liên quan đến 2 đường dẫn truyền riêng biệt, thường được gọi là đường dẫn truyền “ nhanh” (fast) và “chậm” (slow) Thông thường, đường dẫn truyền nhanh nằm gần đỉnh của tamgiác Koch, và đường dẫn truyền chậm nằm ở sau dưới vùng mô nút

AV Các đường dẫn truyền biến thể khác cũng được mô tả, gây ra AVNRT dạng “chậm-chậm” (slow-slow)

AVNRT thể điển hình AVNRT với dẫn truyền xuống bằng đường chậm và dẫn truyền lên

bằng đường nhanh của vòng dẫn truyền ( AVNRT “chậm – nhanh”/ slow-fast)

AVNRT thể không

điển hình

AVNRT với dẫn truyền xuống bằng đường nhanh và dẫn truyền lên bằng đường chậm của vòng dẫn truyền ( AVNRT “nhanh – chậm” hoặc một đường dẫn truyền chậm xuống và một đường dẫn truyền chậm thứ 2 dẫn truyền ngược lên ( AVNRT “chậm - chậm”)

Đường dẫn truyền

phụ Là đường dẫn truyền riêng biệt ngoài nút AV nối cơ tim của tâm nhĩ và tâm thất qua rãnh nhĩ thất Các đường dẫn truyền phụ được phân

loại theo vị trí, loại dẫn truyền ( giảm dần hoặc không giảm dần) và khả năng dẫn truyền xuôi, dẫn truyền ngược hoặc cả hai Chú ý, các đường dẫn truyền phụ khác ( như đường dẫn truyền phụ nhĩ bó, nút

Trang 3

hệ thống His Purkinje so với đường dẫn truyền phụ hiện, mức độ thay đổi của tiền kích thích, với biểu hiện đặc trưng là PR ngắn với phần nhòe ở đầu phức bộ QRS (sóng delta) Kích thích sớm có thể không liên tục hoặc không dễ nhận biết đối với một số đường dẫn truyền xuôi, thường liên quan đến đường dẫn truyền nguy cơ thấp, nhưng cũng có ngoại lệ.

Nhịp nhanh vào lại

nhĩ thất (AVRT) Một nhịp nhanh cơ chế vào lại, đường dẫn truyền đòi hỏi phải có đường dẫn truyền phụ, tâm nhĩ, nút nhĩ thất ( hoặc đường dẫn truyền

phụ thứ hai), và tâm thất

AVRT dẫn truyền xuôi AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền

ngược lên từ tâm thất lên tâm nhĩ, và dẫn truyền xuôi theo nút nhĩ thất Phức bộ QRS thường là hẹp hoặc có thể rộng do block nhánh từ trước hoặc dẫn truyền lệch hướng

AVRT dẫn truyền

ngược

AVRT mà xung động vào lại dùng đường dẫn truyền phụ dẫn truyền xuôi xuống từ tâm nhĩ xuống tâm thất, và dẫn truyền ngược lên theo nút nhĩ thất Thỉnh thoảng, đường dẫn truyền phụ khác có thể dùng để dẫn truyền ngược lên thay vì nút nhĩ thất, được gọi tắt là AVRT kích thích sớm với QRS rộng ( kích thích sớm tối đa)

Nhịp nhanh lặp lại bộ

nối kéo dài (PJRT)

Là một dạng hiếm của AVRT liên tục dẫn truyền xuôi liên quan đến đường dẫn truyền chậm ẩn, thường là đường dẫn truyền phụ sau vách

AF kích thích sớm Rung nhĩ với kích thích thất sớm gây ra do dẫn truyền qua >= 1 đường

Trang 4

Hình 2: AVNRT điển hình và nhịp xoang bình thường sau khi chuyển nhịp

Hình trên: Mũi tên chỉ các sóng P, được ghi ở phần cuối của phức bộ QRS, thấy rõ nhất ở chuyển đạo chi

và một sóng R ’ dương nhỏ ( sóng r giả ) ở V1 Vòng vào lại bao gồm dẫn truyền xuống theo đường dẫn truyền chậm, sau đó dẫn truyền ngược lên theo đường dẫn truyền nhanh ở nút nhĩ thất AVNRT điển hình là một loại nhịp nhanh RP ngắn.

Hình giữa: Khi bệnh nhân ở nhịp xoang, mũi tên chỉ nơi mà R ’ không có ở V1.

Hình cuối: phần phóng to của chuyển đạo V1 trong AVNRT (trái) và nhịp xoang (phải).

Trang 5

Hình 3: AVNRT không điển hình

Mũi tên chỉ sóng P Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua đường dẫn truyền nhanh, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường dẫn truyền chậm ở nút nhĩ thất, kết quả một sóng P ngược ( âm ở chuyển đạo chi) với RP dài ECG này không lại trừ PJRT hoặc nhịp nhanh vùng dưới vách liên nhĩ, có thể xuất hiện rất giống với ECG này.

Hình 4: Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất dẫn truyền xuôi.

Mũi tên chỉ sóng P, được ghi ở đoạn ST sau phức bộ QRS Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường phụ, kết quả là một sóng P ngược với khoảng RP ngắn.

Trang 6

Hình 5: Nhịp nhanh nhĩ

Mũi tên chỉ sóng P, được ghi phía trước phức bộ QRS Ổ phát nhịp của nhịp nhanh nhĩ này được ghi nhận trong thăm dò điện sinh lý ở một khu vực gần tĩnh mạch phổi dưới bên trái.

Hình 6: Nhịp nhanh lặp lại bộ nối kéo dài (PJRT)

Nhịp nhanh bắt đầu sau 2 nhịp xoang Mũi tên chỉ sóng P, được ghi phía trước phức bộ QRS Vòng vào lại gồm dẫn truyền xuôi xuống qua nút nhĩ thất, sau đó dẫn truyền ngược lên qua đường phụ chậm dần ( hoặc giảm dần), thường ở vị trí sau vách, tạo ra một sóng P ngược với khoảng RP dài ECG này không loại trừ AVNRT không điển hình hoặc nhịp nhanh vùng dưới vách liên nhĩ,

mà có thể xuất hiện rất giống với ECG này

Trang 7

Bảng 2: Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng

Cơ chế

Nhịp nhanh thất

SVT với block nhánh hoặc khuyến khuyết dẫn truyền trong thất

SVT với dẫn truyền lệch hướng do nhịp nhanh (QRS bình thường khi nhịp xoang)

SVT với QRS rộng liên quan đến rối loạn điện giải hoặc trao đổi chất

SVT với dẫn truyền qua đường phụ ( tiền kích thích)

Nhịp máy

ECG bị nhiễu

Bảng 3: Tiêu chuẩn ECG phân biệt VT với SVT trong nhịp nhanh QRS rộng

Các biểu hiện hoặc các chuyển đạo trên

ECG

Diễn giải

QRS rộng ở chuyển đạo V1-V6 ( tiêu chuẩn

Brugada) - Không có bất kỳ R-S rộng nào gợi ý VT- Khoản R-S ( đầu sóng R đến cuối sóng S)

>100 ms ở chuyển đạo trước ngực gợi ý VTQRS rộng ở aVR (Vereckei algorithm) - Sự hiện diện của sóng R đầu tiên gợi ý VT

- Sóng R hoặc Q đầu tiên >40 ms gợi ý VT

- Sự hiện diện của dấu lõm (khía) trên chuyển đạo chi tại thời điểm bắt đầu QRS ưu thế âm gợi

ý VT

nhanh hơn nhịp nhĩ) hoặc nhát bóp hỗn hợp (fusion beat) gợi ý VT

Các phức bộ QRS rộng ở chuyển đạo trước

ngực toàn âm hoặc toàn dương ( tương hợp) Gợi ý VT

QRS trong nhịp nhanh giống như nhịp

Thời gian đỉnh sóng R ở chuyển đạo II Thời gian đỉnh sóng R > 50 ms gợi ý VT

Trang 8

Hình 7 : Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS hẹp ở người lớn

Nhịp nhanh QRS hẹp ( Thời gian QRS < 120 ms)

Nhịp nhanh đều

Có hình ảnh sóng p

Rung nhĩ, nhanh nhĩ/cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất thay đổi, MAT

RP < 90ms Nhanh nhĩ, PJRT, hoặc

AVNRT không điển hình

hình, hoặc nhanh nhĩ

khôngcó

Không RP>PRcó

khôngcó

Trang 9

2 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2.1 Điều trị cấp: Các khuyến cáo

I B-R 1 Nghiệm pháp Vagal được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân cóSVT đều.

I B-R 2 Adenosine được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT đều

I B-NR 3 Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT có huyết động không ổn định khi mà nghiệm pháp vagal hoặc adenosine

không hiệu quả hoặc không thể thực hiện

I B-NR 4 Sốc điện đồng bộ được khuyến cáo cho điều trị cấp ở bệnh nhân SVT có huyết động ổn định khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả hay chống

Nếu không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được

Tiêm mạch chẹn beta, Diltiazem, Verapamil (Class IIa)

Nếu không hiệu quả hoặc không thể thực hiện được

Huyết động

ổn định

Sốc điện đồng bộ (Class I)

Hình 8 Điều trị cấp của SVT đều khi không rõ cơ chế

Trang 10

2.2 Điều trị duy trì: các khuyến cáo

I B-R 1 Uống thuốc chẹn beta, diltiazem hoặc verapamil là hữu ích cho điều trị duy trì ở bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có kích thích thất

cổ điển là áp khăn ướp nước đá lạnh vào mặt

1 Sotalol có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT

có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt

2 Dofetilide có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt và cho các bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, flecainide, Propafenone, hoặc verapamil không hiệu quả hay chống chỉ định

3 Uống Amiodaron có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng mà không có chỉ định hoặc không muốn thực hiện cắt đốt và cho các bệnh nhân mà thuốc chẹn beta, diltiazem, dofetilide, flecainide, Propafenone, sotalol, hoặc verapamil không hiệu quả hay chống chỉ định

4 Uống Digoxin có thể là hợp lý cho điều trị duy trì ở những bệnh nhân SVT có triệu chứng ngoại trừ kích thích sớm mà không có chỉ định hoặckhông muốn thực hiện cắt đốt

Trang 11

Bảng 4: Thuốc tiêm tĩnh mạch điều trị cấp trong SVT

Thuốc Liều khởi đầu Liều tiếp theo hoặc duy trì Tác dụng phụ

Biện pháp phòng ngừa ( ngưng thuốc hoặc sử dụng thận trọng) và tương tác

thuốc Nucleoside

nhanh 6 mg (tiêm vào TM gần hay càng gần

tim càng tốt),thực hiện1-2 giây, tiếp theo xả dịch

Nếu không có kết quả trong vòng 1-2 phút,Tiêm TM nhanh

12 mg; có thể lặp lại liều 12

mg 1 lần nữa

Sự an toàn

sử dụng liều 18

Block AV thoáng qua, đỏ bừng, đau ngực, hạ huyết áp, hoặc khó thở, rungnhĩ có thể xảy ra hoặc nguyên nhân mất bù trong sự hiện diện của tiền kích thích,

- Block AV lớn hơn

độ I hoặc rối loạn chức năng nút xoang( trong trường hợp không có máy tạonhịp)

Amiodarone, dofetilide, hoặc sotalol (Class IIb)

Digoxin ( không

có kích thích sớm) (Class IIb)

SVT đều

Có tiền kích thích trong nhịp xoang

Phù hợp cắt đốt, sẵn sàng thực hiện cắt đốt Phù hợp cắt đốt, bệnh nhân chọn cắt đốt

Thăm dò và cắt đốt

Điều trị nội khoa

Thăm dò EP và

cắt đốt

Nếu không hiệu quả

Hình 9: Điều trị SVT không rõ cơ chế

Trang 12

mặn nhanh mg đã được ghi

nhận nhanh thất, co thắt phế quản

(hiếm),hoặc mất cấp máu mạch vành tác dụng phụ là nhỏ thường thoáng qua

vì thời gian bán hủy của adenosine rất ngắn

đường hô hấp

- Sử dụng đồng thời với Verapamil hoặc Digoxin

- WPW

Chẹn Beta

mcg / kg hơn 1 phút

Truyền TM

50-300 mcg / kg / phút, với lặp lại liều bolus giữamỗi liềutăng dần

Hạ huyết áp,Suy tim nặng thêm, co thắt phế quản, nhịp tim chậm

độ I hoặc rối loạn chức năng nút xoang (trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

Suy tim mất bù

- Huyết áp thấp

- Sốc tim

- Bệnh phản ứng đường hô hấp

- Rối loạn chức năng thận

- Đặc tính thuốc với block nút xoang và/hoặc nút nhĩ thất.Metoprolol

tartrate

Tiêm tĩnh mạch2,5-5,0 mg hơn

2 phút

Có thể lặp lại liều 2.5 – 5 mg sau 10 phút, lênđến 3 lần

Hạ huyết áp,Suy tim nặng thêm, co thắt phế quản,

nhịp tim chậm

- Suy tim mất bù

- Huyết áp thấp

- Đặc tính thuốc với block nút xoang và/hoặc nút nhĩ thất.Propranolol Tiêm tĩnh mạch

1 mg hơn 1 phút

Có thể lặp lại liều 1 mg mỗi 2phút, lên đến 3 lần

Hạ huyết áp,Suy tim nặng thêm, co thắt phế quản, nhịp tim chậm

- Suy tim mất bù

Trang 13

- Huyết áp thấp.

- Sốc tim

- Rối loạn chức năng gan và thận

- Đặc tính thuốc với block nút xoang và/hoặc nút nhĩ thất

Chẹn kênh canxi nondihydropyridine

Diltiazem Tiêm tĩnh mạch

0.25-mg/kg hơn

2 phút

Truyền tĩnh mạch 5-10

mg / h, lên đến 15mg /h

Tụt huyết áp,Suy tim nặng thêm

ở bệnh nhân có rốiloạn chức năng thất từ trước, nhịp tim chậm, bất thường chức năng gan,

tổn thương gan cấp tính

(hiếm)

- WPW với rung nhĩ/cuồng nhĩ

- Tụt huyết áp

- suy tim mất bù/rối loạn chức năng thất trái

- Đặc tính thuốc với block nút xoang và/hoặc nút nhĩ thất

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Diltiazem là một chất nền CYP3A4 (lớn) và một chất ức chế CYP3A4 vừa phải

- Apixaban, itraconazole,bosutinib, ceritinib,cilostazol,

cyclosporine,everolimus, ibrutinib,idelalisib, ivabradine,lomitapide, olaparib,ranolazine, rifampin,simeprevir

Verapamil 120 mg mỗi

ngày, chia liềuhoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

480 mg mỗi ngày, chia liềuhoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

Hạ huyết áp,Suy tim xấu đi ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất, phù phổi ởbệnh nhân bệnh cơtim phì đại,

Trang 14

nhịp tim chậm, bấtthường chức năng gan.

- Tụt huyết áp

- suy tim mất bù/rối loạn chức năng thất trái

-Verapamil là một chất ức chế CYP3A4 trung bình và cũng ức chế P-glycoprotein

- Chống chỉ định vớidofetilide

-Itraconazole, bosutinib,ceritinib,cilostazol,colchicine,cyclosporine,everolimus,dabigatran,edoxaban,fecainide,ibrutinib,Ivabradine,olaparib,ranolazine,rivaroxaban,rifampin,silodosin,simeprevir,rivaroxaban,rifampin,simvastatin,topotecan,trabectedin,vincristine,nước bưởi

Glycosides tim

0.25-0.5 mg

Có thể lặp lại 0.25 mg tiêm mạch, tăng lên tối đa 1.0mg trong 24h ( liều nạp tối đa 8-12mcg/kg), mỗi6-8h, liều duy trì dựa trên tuổi bệnh nhân, cân nặng, chức năng thận, các thuốc dùng kèm( tiêm mạch 2.4-3.6mcg/kg/

d)

Chán ăn, buồn nôn, nôn, thay đổithị giác và rối loạn nhịp tim nếu ngộ độc( với mức

>2ng/ml, mặc dù các triệu chứng cóthể xảy ở mức thấp hơn)

- Block AV lớn hơn độ

I hoặc rối loạn chức năng nút xoang (trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

- Những thuốc gây block AV

- Digoxin là một chất P-glycoprotein

- Dronedarone (giảm liều ít nhất 50%), Amiodarone (giảm liều30%-50%)

- Verapamil, clarithromycin,cyclosporin,erythromycin,

flecainide,itraconazole,posaconazole,

Propafenone,voriconaz

Trang 15

ole: Theo dõi nồng độ digoxin.

- Một nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân được điều trị bằng digoxin cho bệnh nhân mới được chẩn đoán AF hoặc AFlut; mặc dù các dữ liệu đã được thu thập

là khác nhau từ các bệnh nhân SVT, digoxin nên được sử dụng thận trọng

Thuốc chống loạn nhịp nhóm III

Amiodarone Tiêm tĩnh

mạch 150mg trong 10 phút

Truyền tĩnh mạch 1mg/min (360mg) trong 6 giờ tiếp theo, sau

đó giảm liều 0.5mg/phút (540mg) duy trì trong 18 giờ

Tụt huyết áp,nhịp tim chậm, viêm tĩnh mạch, QT kéo dài, xoắn đỉnh(hiếm), tăng INR

- Bệnh dẫn truyền nút xoang và nút AV (trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

- Bệnh viêm phổi (cấp tính)

- Rối loạn chức năng gan

- Các thuốc gây block nút xoang và/hoặc nút AV

- Amiodarone là một chất nền và ức chế p-glycoprotein và CYP2C9 (Trung bình),CYP2D6 (trung bình),

và CYP3A4 (yếu); amiodarone là mộtchất nền cho CYP3A4 (lớn) và CYP2C8 (lớn); amiodarone chất

ức chế OCT2

- Giảm liều warfarin 50% và giảm liều digoxin 30% -50%

- Agalsidase alfa, agalsidase beta,azithromycin, bosutinib, ceritinib,colchicine,dabigatran,edoxaban,flecainide, Ivabradine,ledipasvir /sofosbuvir,lopinavir,

Trang 16

lopinavir / ritonavir, lovastatin,nelfinavir, pazopanib,Propafenone,simvastatin,

ritonavir,rivaroxaban,saquinavir,sofosbuvir,topotecan,vincristine, nước ép bưởi

Ibutilide Chống chỉ

định khi QTc>440ms;

1 mg trong 10phút(nếu

>=60kg); nếu

<60kg, thì 0.01mg/kg

Có thể lặp lại 1mg một lần, nếukhông hết rối loạn nhịp trong

10 phút

QT kéo dài, xoắn đỉnh, block AV - Kéo dài khoản QT.- Tiền sử có xoắn đỉnh

- Tránh dùng các thuốcgây QT dài khác

- Dùng đồng thời liều cao Mg có liên quan đến hiệu quả và an toàn

Bảng 7: Thuốc điều trị SVT, đường uống

Thuốc Liều khởi đầu Liều tiếp theo hoặc duy trì Tác dụng phụ

Biện pháp phòng ngừa ( ngưng thuốc hoặc sử dụng thận trọng) và tương tác

thuốc Chẹn Beta

Atenolol 25-50 mg 1

lần/ngày 100mg 1 lần/ngày (giảm

liều ở bệnh nhân suy thận nặng)

Tụt huyết

áp, co thắt phế quản, nhịp tim chậm

- Block AV lớn hơn độ I hoặc rối loạn chức năng nút xoang (trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

- Suy tim mất bù

- Tụt huyết áp

- Bệnh phản ứng đường thởRối loạn chức năng thận nặng

- Các thuốc gây block AV

- Suy tim mất bù

- Tụt huyết áp

- Bệnh phản ứng đường thởRối loạn chức năng thận nặng

- Suy tim mất bù

- Tụt huyết áp

- Bệnh phản ứng đường thở

Trang 17

- Rối loạn chức năng thận nặng.

- Các thuốc gây block AV.Nadolol 40mg 1 lần/

ngày 320mg 1 lần/ngày (giảm

liều khi suy thận)

Tụt huyết

áp, co thắt phế quản, nhịp tim chậm

40-160 mg chia liều hoặc liều duynhất với tác dụng kéo dài

Tụt huyết

áp, suy tim nặng thêm,

co thắt phế quản, nhịp tim chậm

Chẹn kênh canxi nondihydropyridine

Diltiazem 120 mg chia

liều hoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

360 mg chialiều hoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

Hạ huyết áp,Suy tim năngthêm ở bệnh nhân có suy thất trước đó,nhịp tim chậm,bất thường chức năng gan,

viêm gan cấp(hiếm)

- Apixaban, itraconazole,bosutinib, ceritinib, cilostazol,cyclosporine, everolimus, ibrutinib, idelalisib, ivabradine, lomitapide, olaparib, ranolazine, rifampin,simeprevir

Verapamil 120 mg chia

liều hoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

120 mg chialiều hoặc liều duy nhất với tác dụng kéo dài

Tụt huyết áp,Suy tim nặngthêm ở bệnh nhân có rối loạn chức

- Tụt huyết áp

Trang 18

năng thất trước đó,Phù phổi ởbệnh nhânbệnh cơ tim phì đại,nhịp tim chậm, bất thường chức năng gan

- Suy tim mất bù/ rối loạn chức năng thất trái nặng

- Verapamil là chất ức chế CYP3A4 trung bình và cũng

là chất ức chế P-glycoprotein

- Chống chỉ định vớiDofetilide

- WPW với AF/AFlut

- Itraconazole, bosutinib,ceritinib, cilostazol,colchicine, cyclosporine,everolimus, dabigatran,edoxaban, flecainide,ibrutinib, Ivabradine,olaparib, ranolazine,rivaroxaban, rifampin,silodosin, simeprevir,rivaroxaban, rifampin,simvastatin, topotecan,trabectedin, vincristine,nước bưởi

mg 1 lần/ngày, với liều dựavào tuổi của bệnh nhân,trọng lượng cơ thể, và chức năng thận và tương tác thuốc; đôi khi giảm xuống 0,0625 mg trongtrường hợp suy thận

(nồng độ digoxin thấp nhất trong huyết thanh 0,5-1 ng / mL)

Nhịp tim chậm,block tim,

chán ăn,buồn nôn,nôn, thay đổi thị giác

và loạn nhịp tim trongtrường hợp ngộ độc digoxin (Liên quan với mức> 2

ng / mL,mặc dù các triệu chứng

có thể xảy ra

ở mức thấp hơn)

- WPW trong rung nhĩ/cuồng nhĩ

- Giảm liều 30%-50% khi dùng chung với Amiodarone

và 50% khi dùng chung với dronedarone

- Theo dõi nồng độ digoxin với verapamil, clarithromycin,azithromycin, itraconazole,cyclosporine, Propafenone,flecainide

Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic

Flecainide 50 mg

mỗi 12 giờ

150 mg mỗi 12 giờ ( theo dõi khoản PR và

Cuồng nhĩ với dẫn truyền AV

- Bệnh dẫn truyền nút xoang hoặc nút AV ( trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

Trang 19

QRS Có thể theo dõi nồng

độ flecainide trong huyết tương, giữ mứcthấp nhất 0.7-1.0mcg/mL)

1:1, QT kéo dài, xoắn đỉnh, suy tim nặng thêm, nhịp tim chậm

- Sốc tim

- Tránh dùng trong bệnh tim cấu trúc( bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ)

- Cuồng nhĩ ( điều trị nút AV

đi kèm để tránh dẫn truyền 1:1)

- Hội chứng Brugada

- Các thuốc kéo dài QT

- Amiodarone, digoxin,ritonavir, saquinavir,tipranavir

Propafenone 150 mg

mỗi 8 giờ ( phóng thích nhanh);

225 mg mỗi 12 giờ ( phóng thích kéo dài)

300 mg mỗi 8 giờ ( phóng thích nhanh);

425 mg mỗi 12 giờ ( phóng thích kéo dài) ( theo dõi khoản PR và QRS Cân nhắcgiảm liều nếu suy gan)

Cuồng nhĩ với dẫn truyền AV 1:1, QT kéo dài, xoắn đỉnh, nhịp tim chậm, cothắt phế quản)

- Bệnh dẫn truyền nút xoang hoặc nút AV ( trong trường hợp không có máy tạo nhịp)

- Sốc tim

- Tụt huyết áp

- Bệnh phản ứng đường thở

- Tránh dùng trong bệnh tim cấu trúc( bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ)

- Cuồng nhĩ ( điều trị nút AV

đi kèm để tránh dẫn truyền 1:1)

- Hội chứng Brugada

- Các thuốc kéo dài QT

- Amiodarone, ritonavir,saquinavir, tipranavir

Thuốc chống loạn nhịp nhóm III

Amiodarone 400-600

mg chia liều 1 lần/

ngày trong 2-4 tuần ( liềunạp); tiếp theo 100-

200 mg 1 lần/ngày (liều duy trì)

Lên đến 1200mg 1 lần/ngày có thểtheo dõi ở bệnhnhân nội trú ( liều nạp); lên đến 200 mg 1 lần/ngày liều duy trì ( để giảm thiểu tác dụng phụ lâu dài)

Nhịp tim chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm), khó chịu đường tiêu hóa, táo bón,suy giáp, cường giáp,

xơ hóa phổi,độc gan mật,viêm dây thần kinh thịgiác,

viêm dây

- Bệnh dẫn truyền nút xoang hoặc nút AV (trong trương hợp không có máy tạo nhịp)

- Bệnh viêm phổi

- Suy giáp, cường giáp

- Bệnh thần kinh ngoại biên

- Bất thường dáng đi/mất điều hòa

- Viêm dây thần kinh thị giác

- Các thuốc gây block nút xoang và/hoặc AV

- Amiodarone là một chất nềnvà ức chế p-lycoprotein vàCYP2C9 (trung bình)

Trang 20

thần kinh, bệnh thần kinh ngoại biên,nhạy cảm ánh sáng,hội chứng khó thở ở người lớn sau phẩu thuật tim hoặc không (hiếm)

CYP2D6 (trung bình), và CYP3A4 (yếu); amiodarone làmột chất nền cho CYP3A4 (lớn) và CYP2C8 (lớn); amiodarone là một chất ức chếOCT2

- Giảm liều warfarin 50%, và giảm liều digoxin 30%-50%

- Agalsidase alfa, agalsidasebeta, azithromycin,

bosutinib, ceritinib,colchicine, dabigatran,edoxaban, flecainide,Ivabradine,ledipasvir / sofosbuvir,lopinavir,lopinavir / ritonavir,lovastatin,

nelfinavir,pazopanib, Propafenone,simvastatin, ritonavir,rivaroxaban, saquinavir,sofosbuvir, topotecan,vincristine, nước épbưởi

Dofetilide 500 mcg

mỗi 12 giờ ( nếu CrCl >60 mL/min)

250 mcg mỗi 12 giờ (nếu CrCl 40-

60 mL/min)

125 mcg mỗi 12 giờ (nếu CrCl 20 -

<40 mL/

min)Không khuyến cáo nếu CrCl <20 mL/minChỉnh liềutheo chức năng thận,kích thước cơ

Đo ECG lại 2-3giờ sau khi dùng liều đầu tiên để xác định QTc; nếu QTc tăng

>15% so với ban đầu hoặc nếu QTc >500

ms ( 550 ở bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong thất), liều tiếp theo nên được giảm xuống 50%; 2-3 giờ sau mỗi lần giảm liều, xác định QTc; nếu tại bất kỳ thời điểm nào sau liều thứ hai mà QTc>500 ms( 550 ở bệnhnhân rối loạn dẫn truyền

QT kéo dài, xoắn đỉnh - Rối loạn chức năng thận nặng ( chống chỉ định nếu

CrCl <20 mL/min)

- Kéo dài QT

- Tiền sử xoắn đỉnh

- Chống chỉ địnhn dùng với hydrochlorothiazide,

cimetidine, dolutegravir,itraconazole, ketoconazole,megestrol, trimethoprim,prochlorperazine

trimethoprim/sulfamethoxazole or verapami

- Tránh các thuốc gây kéo dài QT

Tiêu đề	Xử trí nhịp nhanh trên thất ở người lớn
Trường học	Trường Đại Học Y Dược TP.HCM
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	bài luận
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	7,33 MB