Đặc điểm giải phẫu bệnh – miễn dịch huỳnh quang viêm thận lupus ở người lớn

Hình 1.6: Tổn thương kiểu gian mạch trong viêm thận lupus nhóm II mũi tênnguồn: Silva’s diagnostic renal pathology [61]  Kiểu nội mô: có thành phần xuất tiết được mô tả bởi sự thấm nhập

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THÀNH HÊN

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG

VIÊM THẬN LUPUS Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ THÀNH HÊN

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG

VIÊM THẬN LUPUS Ở NGƯỜI LỚN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, toàn bộ số liệu và kết quảtrong nghiên c ứu này là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

HỌ VÀ TÊN TÁC GIẢ

BS VÕ THÀNH HÊN

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học của thận 3

1.2 Mô học của thận 6

1.3 Viêm thận lupus 9

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.4 Các biến số thu thập 30

2.5 Tổng kết và xử lý số liệu 36

2.6 Đạo đức nghiên cứu 37

2.7 Địa điểm và thời gian thực hiện 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dịch tễ của viêm thận lupus 38

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm thận lupus 40

3.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang của viêm thận lupus 54

3.4 Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dịch tễ của viêm thận lupus 61

4.2 Đặc điểm mô bệnh học của viêm thận lupus 63

4.3 Đặc điểm miễn dịch huỳnh quang của viêm thận lupus 71

4.4 Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 72

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

Hiệp hội thận học quốc tế International Society of

Nephrology

reduplication

Phức hợp cạnh cầu thận Juxta glomerular apparatus

Tăng sinh tế bào gian mạch Mesangial hypercellularityTăng sinh tế bào nội mạch Endocapillary hypercellularity

TRI Trichrome

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1974 19

Bảng 1.2: Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1982 20

Bảng 1.3: Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1995 22

Bảng 1.4: Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 24

Bảng 1.5: Các tổn thương c ầu thận hoạt động và mạn tính 27

Bảng 2.1: Định nghĩa một số thuật ngữ chẩn đoán viêm thận lupus .30

Bảng 2.2: Các biến số thu thập 34

Bảng 3.1: Các đặc điểm mô bệnh học của tổn thương cầu thận 42

Bảng 3.2: Tỷ lệ của các tổn thương liềm 44

Bảng 3.3: Các loại trụ trong lòng ống thận 49

Bảng 3.4: Đặc điểm huyết khối vi mạch 53

Bảng 3.5: Tỷ lệ lắng đọng MD theo vị trí lắng đọng của VTL .54

Bảng 3.6: Phân bố tỷ lệ các nhóm viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 59

Bảng 3.7: Tỷ lệ phân nhóm trong viêm thận lupus nhóm IV 60

Bảng 3.8: Tình trạng ho ạt động và mạn tính c ủa viêm thận lupus nhóm III và nhóm IV 60

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ nữ/nam với các nghiên cứu khác .61

Bảng 4.2: Phân bố viêm thận lupus theo tuổi của các nghiên c ứu 62

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tăng sinh nội mạch với các nghiên cứu khác .63

Bảng 4.4: So sánh sự phân bố liềm với nghiên c ứu khác 66

Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ huyết khối vi mạch với các nghiên cứu khác 70

Bảng 4.6: So sánh tỷ lệ dương tính trên MDHQ của các kháng thể với các nghiên cứu khác 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo giới của viêm thận lupus .38

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của viêm thận lupus 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tuổi và giới tính của viêm thận lupus 39

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân bố tăng sinh nội mạch 40

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ phân bố tổn thương liềm 45

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ xơ hóa cầu thận toàn bộ 46

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ xơ hóa cầu thận từng phần 47

Biểu đồ 3.8: Các mức độ teo ống thận vùng vỏ 47

Biểu đồ 3.9: Các mức độ xơ hóa mô kẽ vùng vỏ .48

Biểu đồ 3.10: Các mức độ viêm mô kẽ vùng vỏ .49

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ giữa các mức độ xơ hóa động mạch 51

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ hoại tử mạch máu không viêm 52

Biểu đồ 3.13: Các mức độ bắt huỳnh quang của IgA 54

Biểu đồ 3.14: Các mức độ bắt huỳnh quang của IgG 55

Biểu đồ 3.15: Các mức độ bắt huỳnh quang của IgM 55

Biểu đồ 3.16: Các mức độ bắt huỳnh quang của fibrinogen 56

Biểu đồ 3.17: Các mức độ bắt huỳnh quang của C3 .56

Biểu đồ 3.18: Các mức độ bắt huỳnh quang của C1q 57

Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ viêm thận lupus có đặc điểm “full house” 57

Biểu đồ 3.20: Tỷ lệ dương tính của các kháng thể 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Thận bổ dọc 3

Hình 1.2: Sơ đồ thận bổ dọc 4

Hình 1.3: Thận và các mạch máu 5

Hình 1.4: Sơ đồ cầu thận, các ống thận, mạch máu 6

Hình 1.5: Sơ đồ cắt ngang cầu thận 7

Hình 1.6: Tổn thương kiểu gian mạch trong viêm thận lupus nhóm II 13

Hình 1.7: Tổ n thương kiểu nội mô trong viêm t hận lupus nhóm IV 14

Hình 1.8: Tổ n thương kiểu biểu mô trong viêm thận lupus nhóm V 14

Hình 1.9: Lắng đọng miễn dịch IgG trong VTL .17

Hình 1.10: Lắng đọng miễn dịch dưới nội mô trong VTL dưới KHVĐT 19

Hình 3.1: Tăng sinh nội mạch kèm vỡ nhân 41

Hình 3.2: Huyết khối hyalin và lắng đọng dưới nội mô .42

Hình 3.3: Đặc điểm biến đổi màng đáy tạo gai ở các quai mao mạch 43

Hình 3.4: Tổ n thương liềm tế bào 44

Hình 3.5: Xơ hóa cầu thận toàn bộ 46

Hình 3.6: Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận nhẹ, thấm nhập tế bào viêm 48

Hình 3.7:Các loại trụ trong lòng ống thận 50

Hình 3.8: Xơ hóa động mạch với lớp áo trong dày hơn lớp áo giữa 51

Hình 3.9: Hoại tử mạch máu không viêm 52

Hình 3.10: Đặc điểm huyết khối vi mạch giai đoạn mạn tính 53

Hình 3.11: Lắng đọng MD dạng “full house” 58

MỞ ĐẦU

Lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) là một bệnh lý tự miễn có tính chất

hệ thống ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như da, khớp, phổi, thần kinh, thận… [22],[61] Trong các cơ quan chịu ảnh hưởng, biến chứng ở thận cho thấy nguy cơ tửvong cao nhất [23] Khoảng 50% bệnh nhân mắc LBĐHT có triệu chứng bệnh thậntrên lâm sàng, đặc biệt trong những năm đầu ngay sau khi phát hiện bệnh [22], [61]

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy vị trí địa lí và chủng tộc [61] Các bệnh nhân người

châu Á có bệnh LBĐHT thường có tỉ lệ bệnh liên quan thận cao hơn so với người

da trắng (50-60% so với 30-38%) và bệnh thận trầm trọng hơn [39], [48], [57].Trong số 50-60% bệnh nhân người châu Á có bệnh LBĐHT có tổn thương thận, tỉ

lệ viêm thận lupus (VTL) cao ở một số nước như Thái Lan, Sri Lanka [12], [48]

Thuật ngữ “viêm thận lupus” dùng để chỉ bệnh lý thận thứ phát sauLBĐHT, liên quan tới phức hợp miễn dịch (PHMD) [22] Các tổn thương trongVTL rất đa dạng, có thể ảnh hưởng đến bất cứ hoặc tất cả các thành phần của thận,tạo nên bệnh cảnh lâm sàng phong phú, đa dạng từ nhẹ đến nặng Thậm chí với việcchăm sóc tối ưu, nhiều bệnh nhân VTL có thể tiến triển đến bệnh thận giai đoạncuối hoặc tử vong [16], [30] Theo Phạm Văn Bùi và Nguyễn Thanh Hiệp, tại bệnhviện Nhân dân 115, tổn thương vi thể thận càng nặng, các biểu hiện lâm sàng vàsinh hóa máu càng đa dạng và càng nặng [2] Nhiều trường hợp VTL chẳng hạndạng viêm cầu thận màng, triệu chứng ở thận đến trước các triệu chứng ngoài thậncủa bệnh LBĐHT nhiều tháng đến nhiều năm trước khi chẩn đoán được bệnhLBĐHT [22] Do đó, việc sinh thiết thận là cần thiết nhằm chẩn đoán, phân loạinhóm và đánh giá hoạt động của VTL, hướng dẫn lựa chọn điều trị, tiên lượng bệnhđồng thời xác lập chẩn đoán LBĐHT trong những trường hợp nghi ngờ

Ngày nay, sinh thiết thận bằng kim qua da cùng với miễn dịch huỳnhquang (MDHQ) giúp phân loại bệnh thận chính xác hơn, chẩn đoán bệnh nguyên vàtiên lượng bệnh nhân, góp phần đáng kể vào việc quản lý bệnh nhân Tại khoa Giảiphẫu bệnh BV Nhân Dân Gia Định, việc khảo sát mô học của các mẫu sinh thiết

thận bằng kim cũng đã được thực hiện từ lâu và việc ứng dụng kỹ thuật nhuộmMDHQ đã được tiến hành gần 10 năm, là điều kiện rất thuận lợi để tiến hành thựchiện các công trình nghiên cứu về các bệnh lý cầu thận nói chung và VTL nói riêng.

Việc phân loại VTL theo WHO trước đây được sử dụng không có sựthống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh cũng như mối liên quan giữa lâm sàng vàgiải phẫu bệnh không rõ ràng Vì vậy, các bảng phân loại này không có tính thuyếtphục Do đó, bảng phân loại mới ISN/RP S 2004 ra đời, đã tạo tính thống nhất caogiữa các nhà giải phẫu bệnh cũng như giữa các chuyên khoa thận, khớp học và giảiphẫu bệnh

Tóm lại, VTL là một biến chứng nặng của bệnh LBĐHT, gây ra nhiềuhậu quả nặng nề Bệnh thường gặp ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam, trongkhi đó các nghiên cứu và báo cáo về bệnh lý này ở Việt Nam còn chưa nhiều, nhất

là ở khía cạnh giải phẫu bệnh Trong khi hiện nay, kỹ thuật sinh thiết thận đã trởnên phổ biến, dễ dàng hơn và có thể thực hiện được ở nhiều cơ sở với sự hỗ trợ củanhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại, đặc biệt là kỹ thuật nhuộm miễn dịch huỳnhquang và kính hiển vi huỳnh quang, nhằm giúp xác lập chẩn đoán, hướng dẫn điềutrị và tiên lượng bệnh Do đó, việc tiếp cận các bệnh lý thận nói chung và VTL nóiriêng không còn khó khăn như trước đây Vì vậy chúng tôi muốn tìm hiểu các đặcđiểm mô bệnh học và MDHQ của VTL, đồng thời tiến hành phân loại VTL theo

bảng phân loại ISN/RPS 2004 Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm

giải phẫu bệnh – miễn dịch huỳnh quang viêm thận lupus ở người lớn”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định các đặc điểm mô bệnh học và MDHQ của viêm thận lupus

2 Phân loại viêm thận lupus theo phân loại ISN/RPS 2004

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học của thận

Cơ thể bình thường có hai quả thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống

và nằm sau phúc mạc Thận của người lớn bình thường nặng khoảng 150 gram, dàikhoảng 11cm, rộng 6cm và dày 3cm Mỗi thận gồm có phần vỏ thận ở ngoài vàphần tủy thận ở phía trong Khi bổ dọc thận, tủy thận có khoảng 12 tháp thận vớiđáy tháp nằm ở vùng tiếp giáp giữa vỏ và tủy thận Mỗi tháp thận và phần vỏ thậnbên trên tạo thành một thùy thận Vùng tủy thận nằm giữa các tháp thận gọi là cộtthận Tháp thận gồm có vùng bên trong và vùng bên ngoài, vùng bên trong gọi lànhú thận, liên tục với đài thận Đài thận có hình phễu, dẫn nước tiểu vào bể thận Bể

thận dẫn nước tiểu vào niệu quản [54] (Hình 1.1, 1.2).

Hình 1.1: Thận bổ dọc (nguồn: pathologyoutlines.com/topic/kidneyanatomy.html) [54]

Hình 1.2: Sơ đồ thận bổ dọc (nguồn: pathologyoutlines.com/topic/kidneytubulointerstitium.html) [54]

Thận là một trong những cơ quan giàu mạch máu của cơ thể, nhậnkhoảng 1/5  1/4 lượng máu đến từ tim Mỗi thận thường được cấp máu từ mộtđộng mạch thận 1/4 trường hợp thận được cấp máu từ một hay nhiều động mạchphụ Mỗi động mạch thận chia làm các nhánh động mạch trước và sau và đi vào nhu

mô thận, sau đó chia thành các động mạch gian thùy Các động mạch này lại chiathành các động mạch cung chạy song song với bề mặt thận gần vùng tiếp giáp giữa

vỏ và tủy thận Các động mạch gian tiểu thùy xuất phát từ các động mạch cung và

đi về hướng bề mặt thận Các động mạch gian tiểu thùy cho các nhánh tiểu độngmạch đến cung cấp máu cho mỗi một cầu thận Sau khi ra khỏi cầu thận, các tiểuđộng mạch đi chia thành mạng lưới mao mạch Các tiểu động mạch đi từ các cầuthận ở vỏ ngoài cho các nhánh mao mạch cung cấp máu cho nhu mô ở vùng vỏ Cáctiểu động mạch đi ra từ các cầu thận ở vùng vỏ sâu gần vùng tủy thận tạo thànhmạng lưới mao mạch đi vào vùng tủy thận bao quanh các ống thận gọi là mạng mao

mạch thẳng [53] (Hình 1.3).

Hình 1.3: Thận và các mạch máu (nguồn: britannica.com/science/human-renal-system.html) [53]

Đơn vị cấu trúc của thận là nephron, mỗi nephron bao gồm cầu thận

và các ống thận của nó Các ống thận tận cùng nối với ống góp [42] (Hình 1.4).

Vùng vỏ thận

Bao xơ Đài thận Động mạch thận

Tĩnh mạch thận Nhánh phụ tĩnh mạch thận Nhánh tử cung động mạch thận

Nhú thận

Đài thận

Vùng tủy (tháp thận)

Tĩnh mạch cung Động mạch cung Động mạch g ian thùy Tĩnh mạch gian thùy

Bể thận Niệu quản

Hình 1.4: Sơ đồ cầu thận, các ống thận, mạch máu (nguồn: Junqueira’s basis histology 13 th ) [42]

1.2 Mô học của thận 1.2.1 Mô học của cầu thận [5], [19]

Cầu thận là một mạng lưới mao mạch đặc biệt được bao phủ bởi tếbào biểu mô và được nâng đỡ bởi các tế bào biến đổi từ tế bào cơ trơn gọi là tế bàogian mạch Các tiểu động mạch đến đi vào cầu thận và phân nhánh tạo thành cácmao mạch gọi là cuộn mao mạch cầu thận, cuối cùng hợp nhất lại thành tiểu độngmạch đi ra khỏi cầu thận Các mao mạch cầu thận được lót bởi một lớp tế bào nội

mô có những lỗ thủng nằm trên màng căn bản, bên ngoài màng này bao phủ bởimột lớp tế bào biểu mô đặc biệt gọi là tế bào biểu mô tạng hay tế bào có chân Các

tế bào này bao bọc mặt cầu thận của bao Bowman còn các tế bào biểu mô thành lót

bao Bowman ở mặt đối diện (Hình 1.5).

Cầu thận

Búi mạch Bao thận Lớp tạng Lớp thành Khoang Bowman

ống lượn gần ống lượn xa Quai Henle ống thẳng gần Nhánh xuống Nhánh lên mỏng

Nhánh lên dày

ống thận ống nối

Các ống nối

ống góp Vùng vỏ

Vùng t ủy

Hình 1.5: Sơ đồ cắt ngang cầu thận (nguồn: Robbin’s basic pathol ogy) [5]

1.2.1.1 Màng đáy cầu thận

Không bao phủ toàn bộ các mao mạch cầu thận mà nó vắt qua gian

mô như là một màng đáy cạnh gian mạch, điều này làm cho những chất trong máu

có khả năng vào thẳng gian mạch mà không cần qua màng đáy Về hình thái màngđáy cầu thận cũng giống như những màng đáy khác nhưng lại khác biệt về chứcnăng và đặc tính hóa học Dưới kính hiển vi điện tử, màng đáy dày khoảng 350 nm

và gồm có 3 lớp màng riêng biệt gồm lớp đặc bắt đậm độ điện tử mạnh nằm ở giữa

và hai lớp bắt đậm độ điện tử yếu hơn nằm hai bên Màng đáy cầu thận cấu tạo chủyếu bởi sợi collagen týp IV Các thành phần khác bao gồm laminin, entactin,fibronectin và glycosaminoglycan Màng đáy cầu thận tích điện âm mạnh do cácphân tử glycosaminoglycan giàu ion âm heparin sulfate Đặc tính này giúp chomàng đáy có khả năng thấm chọn lọc đối với các phân tử tích điện dương hoặctrung hòa về điện và không cho các phân tử có điện tích âm đi qua như Albumine

1.2.1.2 Tế bào nội mô mao mạch

Lớp tế bào nội mô mao mạch dày khoảng 50nm và có nhiều lỗ thủng

từ 60  100nm Các phân tử protein màng bề mặt của tế bào nội mô như các phân

tử kết dính và các sản phẩm tiết như prostaglandin và nitric oxide đóng vai trò quantrọng trong sinh bệnh học của các bệnh lý viêm và huyết khối của cầu thận

1.2.1.3 Tế bào có chân

Các tế bào này nằm bên ngoài màng đáy Từ tế bào này mọc ra cácnhánh bào tương gắn lên lớp ngoài của màng đáy và cách nhau khá đều đặn tạothành các khe hở gọi là khe màng lọc Các tế bào có chân là hàng rào chọn lọc theokích thước chủ yếu của cầu thận Trong khi đó màng đáy là màng chọn lọc chủ yếutheo điện tích Các bất thường gen tổng hợp protein cấu tạo các chân như nephrin,podocin có thể gây thoát protein bất thường qua nước tiểu

1.2.1.4 Gian mạch

Là một mạng lưới các tế bào và chất căn bản nâng đỡ cầu thận Tế bàogian mạch là những tế bào cơ trơn biến đổi nằm ở trung tâm cuộn mạch cầu thận,giữa các quai mao mạch Chúng đảm nhận một số chức năng quan trọng như:

- Nâng đỡ cầu thận về mặt cơ học

- Thực bào và xử lý các protein huyết tương bao gồm các phức hợp miễn dịch

- Duy trì màng căn bản và các thành phần của chất căn bản

- Điều hòa độ lọc cầu thận bằng sự co kéo của tế bào gian m ạch

- Tạo ra các phân tử trung gian như prostaglandins và cytokins

1.2.2 Các ống thận

Ống thận xuất phát từ cầu thận bao gồm các đoạn: ống gần, quaiHenle, ống xa cuối cùng đổ vào ống góp Tại chỗ xuất phát của ống gần từ cầu thận,các tế bào biểu mô thành dẹt đột ngột chuyển thành tế bào trụ cao, bề mặt tế bào có

bờ bàn chải với nhiều vi nhung mao Đoạn đầu của ống gần xoắn quanh co nên cótên là ống lượn gần Khi đi vào vùng tủy, ống này thẳng ra và có thành dày gọ i là

đoạn xuống của quai Henle Tiếp tục đi sâu vào vùng tủy, ống này mỏng đi tạothành đoạn mỏng quai Henle Cuối cùng quai He nle lại đi vào vùng vỏ, thành ốngdày trở lại tạo thành nhánh lên của quai Henle Ống thận tiếp tục đi về lại phía cầuthận và cùng với gian mạch và mạch máu của cầu thận tạo thành phức hợp cạnh cầuthận.

và một số tế bào mô kẽ ở vùng tủy tiết ra prostaglandi ns

1.3 Viêm thận lupus 1.3.1 Đại cương

Bệnh LBĐHT là một bệnh lý tự miễn có tính chất hệ thống ảnh hưởngđến nhiều cơ quan bao gồm da, khớp, tim, phổi, thận, hệ thần kinh, các màng thanhdịch Biểu hiện ở da của bệnh LBĐHT là biểu hiện đầu tiên được xác định Vàokhoảng thế kỉ XIII – XVI, Rogerius và Paracelsus đề nghị sử dụng thuật ngữ Latin

“lupus”, nghĩa là nhai ngấu nghiến, để miêu tả vết loét ban đỏ ở da vùng má Cho

đến cuối thế kỉ XIX đầu thế kỉ XX, các biểu hiện ở tạng của bệnh LBĐHT mớiđược đánh giá sơ bộ Những đặc điểm mô học rõ ràng của viêm cầu thận lần đầuđược báo cáo bởi Baehr và các cs dựa trên quan sát các đặc điểm tăng sinh thường

đi kèm với tổn thương “wire – loop” của thành mao mạch cầu thận [23]

Việc chẩn đoán bệnh LBĐHT dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Hộithấp khớp Hoa Kỳ 1997 [38] Khoảng 50% bệnh nhân mắc LBĐHT có triệu chứngbệnh thận trên lâm sàng, đặc biệt trong những năm đầu ngay sau khi phát hiện bệnh[22], [61]

Thuật ngữ “viêm thận lupus” dùng để chỉ bệnh lý thận liên quan tớiPHMD thứ phát sau LBĐHT [22] Các lắng đọng miễn dịch này có thể ở bất cứhoặc tất cả các thành phần của thận bao gồm cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạchmáu [22], [23], [61] tạo nên bệnh c ảnh lâm sàng phong phú và các tổn thương môhọc đa dạng

1.3.2 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc bệnh LBĐHT khoảng từ 4-250 ca bệnh/100,000 dân [22],[61]

Tại Hoa Kì, LBĐHT thường gặp nhiều ở chủng tộc người châu Phi vàchâu Á, giảm dần so với người da trắng [61]

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh sản,nhiều hơn gấp 10 lần nam giới [22], [61]

Tuy nhiên có xu hướng nặng ở trẻ em, nam giới và trong những cáthể người châu Phi [61]

1.3.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học

LBĐHT là một bệnh lý PHMD mạn tính không rõ loại Việc phát triển

tự miễn liên quan tới việc mất sức chịu đựng do mất kiểm soát hoặc do loại trừ củachính bản thân dòng lymphô Vai trò của hoại sinh học mất điều hòa và sự thải bỏkhông hiệu quả mảnh vỡ nhân cũng được đưa ra Nền tảng gen phức tạp được điềuhòa bởi môi trường và nội tiết tố cũng có thể là nguyên nhân Tầm quan trọng của

yếu tố gen được ví dụ bởi sự liên quan yếu tố gia đình c ủa bệnh, sự phù hợp cao củabệnh trong sinh đôi cùng trứng, HLA, khiếm khuyết bổ thể di truyền (C2, C4) Tầmquan trọng của yếu tố nội tiết được giải thích bởi sự chiếm ưu thế của nữ và bởi khảnăng mắc bệnh trong thực nghiệm trên chuột bằng các tiêm nội tiết vào chúng [22].

Sinh bệnh học của VTL không được hiểu rõ hoàn toàn Trong hầu hếttrường hợp, viêm cầu thận lupus được gây ra bởi những lắng đọng miễn dịch lưuhành trong máu t ại cầu thận ho ặc bởi các tự kháng thể chống đối trực tiếp các khángnguyên nội tại cầu thận [24] Một số ít trường hợp, sự phá hủy trực tiếp thận đượcgây ra bởi các yếu tố điều hòa viêm hòa tan bị giảm tổng hợp [56] Nguồn của cácPHMD bao gồm các kháng nhân trong máu, kháng DNA 2 chuỗi, kháng C1q và tựkháng thể kháng c ầu thận phản ứng chéo, các mảnh hoại sinh học opsonin hóa, vàcác bẫy bạch cầu đa nhân trung tính Các lắng đọng PHMD có thể cố định các mảnh

bổ thể và bắt đầu dòng thác bổ thể với việc tuyển dụng các tế bào T được kích hoạt

và các đại thực bào Sự kích hoạt cuối cùng của màng tấn công vào phức hợp (C5b– C9) hình thành những kênh xuyên màng, gây phá vỡ các màng tế bào đích, dẫnđến ly giải tế bào và chết [51] Bằng cách khác, các lắng đọng miễn dịch có thể kíchhoạt trực tiếp tế bào cầu thận nội tại với hệ quả của việc phóng thích các cytokine

và chemokine của viêm [24] Tế bào nội mô, tế bào có c hân ho ặc tế bào gian mô cóthể là mục tiêu của các tổn thương này

1.3.4 Lâm sàng

Những dấu hiệu và triệu chứng ở thận của VTL rất phong phú, từ tiểumáu vi thể hay tiểu đạm vi thể không triệu chứng đến hội chứng thận hư hay suythận tiến triển nhanh [22], [23], [61]

Bệnh thường bị phức tạp bởi các chu kì tái phát ho ặc bùng phát có thểxảy ra không đoán trước được ở bất cứ thời điểm nào của bệnh Hơn thế nữa, VTL

có thể chuyển từ dạng này sang dạng khác một cách ngẫu nhiên hoặc sau điều trị.Bởi sự không đồng nhất này của biểu hiện thận trên lâm sàng, những đặc điểm điểnhình lâm sàng sẽ được mô tả riêng biệt với mỗi loại hình thái của VTL [23]

1.3.5 Cận lâm sàng:

Các bệnh nhân LBĐHT thường có xét nghiệm tổng phân tích nướctiểu, cặn lắng nước tiểu bất thường từ nhẹ đến nặng Suy thận qua phép đo độ lọccầu thận trong hơn 50% trường hợp VTL nhóm IV, mặc dù nồng độ creatininehuyết thanh có thể bình thường Các xét nghiệm huyết thanh học dương tính mạnh ởcác các tổn thương thận nặng

Theo Cameron JS [14] và Cassidy JT [15], C3 hay C4 máu giảm sovới mức ban đầu có giá trị tiên lượng tổn thương thận do lupus và phản ánh mức độhoạt động của bệnh Nếu cả C3 và C4 đều giảm thì tổn thương thận sẽ nặng hơn

 Kiểu gian mạch: tăng sinh tế bào gian mạch và tích tụ chất nền là kết

quả của việc tích tụ PHMD trong gian mạch (Hình 1.6).

Hình 1.6: Tổn thương kiểu gian mạch trong viêm thận lupus nhóm II (mũi tên)

(nguồn: Silva’s diagnostic renal pathology) [61]

 Kiểu nội mô: có thành phần xuất tiết được mô tả bởi sự thấm nhập

bạch cầu đa nhân, tổn thương tế bào nội mô và tăng sinh nội mạch Dạng nàythường liên quan tới sự phá hủy thành mao mạch, lắng đọng PHMD từ vừa đếnnặng, và nhiều mức độ tăng sinh gian mạch và các tổn thương liềm Trong dạng nội

mô của tổn thương c ầu thận, dạng toàn bộ lan tỏa có thể phải phân biệt rạch ròi vớidạng từng phần khu trú mà trong đó các cơ chế sinh bệnh học khác nhau chiếm ưuthế Dạng nội mô của tổn thương c ầu thận có thể được gây ra bởi các cơ chế không

tự miễn chẳng hạn cơn tăng huyết áp ác tính, độc tố vi khuẩn, bệnh vi mạch huyếtkhối do verocytotoxin, hội chứng kháng phospholipid Sự tích tụ kéo dài các PHMDdưới nội mô có thể dẫn đến tổn thương nặng hơn và những biến đổi mạn tính baogồm sự chèn ép tế bào và màng đáy đôi Những thay đổi nội mô này thường liênquan với bệnh học gian mạch bởi vì gian mạch liên tục với vùng dưới nội mô và có

thể tới được các P HMD lưu hành trong máu (Hình 1.7).

Hình 1.7: Tổn thương kiểu nội mô trong viêm thận lupus nhóm IV

(nguồn: Silva’s diagnostic renal pathology) [61]

 Kiểu biểu mô: các kháng thể và bổ thể gây độc tế bào trên tế bào có

chân, dẫn đến kết quả tạo tổn thương thành mao mạch không tăng sinh, không xuất

tiết (Hình 1.8).

Hình 1.8: Tổn thương kiểu biểu mô trong viêm thận lupus nhóm V

(nguồn: Silva’s diagnostic renal pathology) [61]

Những đặc điểm lâm sàng c ủa ba kiểu tổn thương này có thể được dựđoán dựa trên hình ảnh và đặc điểm của tổn thương cầu thận Bệnh học gian mạchdẫn đến hội chứng tiểu máu vi thể và tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư với giảm độ lọccầu thận tối thiểu; kiểu nội mô thường liên quan tới suy thận cấp, tiểu máu, tiểuđạm nhẹ đến nặng; kiểu màng hay biểu mô liên quan tới tiểu đạm nhiều, hội chứngthận hư, duy trì ho ặc giảm dần độ lọc cầu thận Ba kiểu tổn thương này giúp t ạo nêncác nhóm nhỏ của viêm cầu thận lupus.

b Tổn thương ống thận –mô kẽ [22], [61]

Tổn thương ố ng thận mô kẽ thường gặp trong VTL và thường liênquan tới mức độ của tổn thương c ầu thận Trong các trường hợp tiểu đạm ngưỡngthận hư, các ống lượn gần có thể thấy các không bào lipid trong bào tương và cácgiọt tái hấp thu protein Tổn thương ống lượn gần cấp tính cho thấy mất bờ bàn chải,nhân phồng to, hạt nhân rõ, phân bào … thường thấy trong những trường hợp VTLnhóm III và IV

Các trụ hồ ng cầu có thể tìm thấy, đ ặc biệt trong viêm thận lupus tăngsinh hoạt động

Phù mô kẽ và viêm mô kẽ thường thấy trong VTL tăng sinh mức độnặng và có thể kèm với lắng đọng miễn dịch ống thận-mô kẽ (thường IgG và bổ thể)trong 50% trường hợp Những lắng đọng này có thể liên quan tới màng đáy ốngthận, thành mạch mô kẽ và/ho ặc sợi collagen

Teo ống thận và xơ hóa mô kẽ là những dấu ấn của tổn thương ốngthận mạn tính thường gặp trong những VTL kéo dài Độ nặng c ủa viêm mô kẽ cóliên quan tới mức độ suy thận và teo ống thận lan rộng là yếu tố dự đoán trong tiênlượng

c Tổn thương mạch máu [22], [61]

Rất dễ bỏ sót tổn thương mạch máu bởi nó không dùng để phân loạiVTL cũng như không dùng để đánh giá chỉ số ho ạt động và mạn tính Tuy nhiên

một vài tổn thương là biến chứng trong lâm sàng và yếu tố tiên lượng Vì vậy, việcchú ý đến mạch máu trên KHVQH cũng như MDHQ và KHVĐT nên được đặt ra.

Những tổn thương mạch máu thường gặp nhất trong VTL bao gồm xơhóa động mạch và tiểu động mạch Những đặc điểm này có thể liên quan tới tuổigià và/ho ặc tăng huyết áp và cũng góp phần vào mức độ nặng và tiên lượng bệnh

Bệnh lý mạch máu ho ại tử không viêm do lupus là tổn thương thườnggặp trong VTL hoạt động mạnh nhóm IV và có tiên lượng bệnh xấu Bệnh nhânthường có tăng huyết áp ác tính và suy thận tiến triển nhanh

Viêm động mạch hoại tử hiếm thấy trong LBĐHT Đặc điểm này cóthể thấy giới hạn ở thận hoặc trong viêm mạch hệ thống Thành mạch bị hoại tửfibrin và thấm nhập tế bào viêm giống như viêm đa mạch máu vi thể Lắng đọngmiễn dịch có thể có hoặc không Tổn thương này có thể bắt gặp trong bất cứ nhómnào của VTL

Bệnh vi mạch huyết khối xảy ra trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng baogồm bệnh thận kháng thể kháng phospholipid/hội chứng kháng đông lupus, xơ cứng

bì, hội chứng urê huyết tán huyết, ban xuất huyết giảm tiểu cầu Bệnh vi mạchhuyết khối có đặc điểm các huyết khối fibrin liên quan tới động mạch nhỏ, tiểuđộng mạch và/hoặc mao mạch cầu thận Thêm vào đó, cầu thận có thể hoại tử mạch,vùng dưới nội mô giãn rộng và ly giải gian mạch, động mạch phù nề lớp áo trong,các mảnh vỡ hồng cầu, hoại tử dạng fibrin Bệnh vi mạch huyết khối có thể xuấthiện trong bất cứ nhóm nào c ủa VTL

1.3.6.2 Khảo sát bằng kính hiển vi huỳnh quang (KHVHQ)

VTL là một trong ít bệnh mà lắng đọng miễn dịch được phát hiện ởbất cứ thành phần nào của thận, bao gồm cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu[22]

MDHQ bao gồm phổ kháng thể phát hiện globulin MD IgG, IgA,IgM, chuỗi nhẹ kappa và lambda, các bổ thể C3 và C1q Ngoài ra còn có fibrinogen

có thể xác định tổn thương ho ại tử và huyết khối fibrin Lắng đọng miễn dịchnhuộm mạnh nhất với IgG, thường kèm với IgM và IgA, C3 và C1q Lắng đọng

miễn dịch “full-house” cho c ả ba globulin miễn dịch (IgA, IgG, IgM) và cả hai bổ

thể C3 và C1q, có tính đ ặc hiệu cao của VTL (Hình 1.9) Những lắng đọng dưới nội

mô dọc thành mao mạch có dạng dấu phẩy hoặc biểu hiện một dải chứa các lắngđọng dạng hạt [61] Fibrin/fibrinogen cũng thường được phát hiện trong nhữngphần tổn thương liềm và hoại tử Hoạt động yếu hơn và thưa thớt hơn củafibrinogen có thể được phát hiện trong những tổn thương tăng sinh nội mạch khônghoại tử [22]

Những lắng đọng wire – loop và huyết khối hyalin trong lòng mạchbiểu hiện dạng nhẫn và hình c ầu Lắng đọng miễn dịch cũng thường được xác địnhtrong ống thận – mô kẽ vả mạch máu, liên quan tới màng đáy ống thận, thành mạchmáu trong mô kẽ, sợi collagen mô kẽ, lớp áo trong và áo gi ữa động mạch Hiếm khi,lắng đọng miễn dịch ngoài c ầu thận hiện diện mà không có lắng đọng trong cầuthận [61]

IgG nhuộm bắt nhân (“ANA mô”) cho thấy sự gắn kết ANA với nhân.Chú ý, ANA mô không liên quan tới ho ạt động của bệnh và có thể được tìm thấytrong bất cứ nhóm nào của VTL Điều quan trọng là ANA mô có thể che khuất hoặcgiả dạng sự hiện diện của lắng đọng miễn dịch, nhấn mạnh đến tầm quan trọng củaliên quan với KHVĐT [61]

Hình 1.9: Lắng đọng miễn dịch IgG trong VTL.

(nguồn: Silva’s diagnostic renal pathology) [61]

1.3.6.3 Khảo sát bằng kính hiển vi điện tử (KHVĐT) [22], [61]

Sự phân bố lắng đọng miễn dịch thấy trong KHVĐT giống với khi quansát MDHQ Những lắng đọng giàu điện tử trong gian mạch thường thấy ở tất cả các

nhóm VTL (ngoại trừ nhóm I WHO đầu tiên) (Hình 1.10) Vì vậy chúng được xem

như nền tảng thông thường VTL nhóm III và nhóm IV biểu hiện lắng đọng dướinội mô tương tự như lắng đọng trong gian mạch Sự phân bố lắng đọng miễn dịchdưới nội mô thường khu trú từng phần trong nhóm III và lan tỏa toàn bộ trong nhóm

IV, tương tự sự phân bố các tổn thương tăng sinh nội mạch Khi những lắng đọngdưới biểu mô rải rác phát hiện trong nhóm III và nhóm IV, cần phân biệt với lắngđọng dưới biểu mô đều đặn trong nhóm V

Trong hầu hết trường hợp, lắng đọng giàu điện tử ở cầu thận thường dạnghạt Tuy nhiên, một tỉ lệ nhỏ trường hợp, lắng đọng được tổ chức thành những cấutrúc vi ống dạng đường cong hoặc sợi gồm những dải có đường kính từ 10 – 15 nm.Những siêu cấu trúc này gọi là “dấu ngón tay” Thông thường chỉ một phần nhữnglắng đọng dạng hạt biểu hiện siêu cấu trúc này Dấu hiệu này thường gặp nhiều ởnhững bệnh nhân lupus có cryoglobulin týp 3 trong máu

Một siêu cấu trúc thường gặp trong VTL là sự hiện diện của những thểvùi lưới ống nội mô Những cấu trúc liên kết hai ống thận kề nhau với đường kính

24 nm thường gặp trong những túi giãn rộng của lưới nội bào tương của tế bào nội

mô thận Chúng được xác định trong tất cả các nhóm VTL, bất kể hoạt động củaVTL Chúng cũng thường gặp trong những mảnh sinh thiết thậ n của những bệnhnhân nhiễm HIV-1 Chúng cũng được tìm thấy trong những tình trạng thận khác màkhông liên quan đến nhiễm siêu vi Bởi vì chúng xem như được gây ra bởi sự tiếpxúc với interferon cho nên chúng được đặt cho là “ dấu ấn ngón tay interferon”

Hình 1.10: Lắng đọng miễn dịch dưới nội mô trong VTL dưới KHVĐT

(nguồn: Silva’s diagnostic renal pathology) [61]

1.3.6.4 Phân loại mô học viêm thận lupus:

Từ năm 1964, việc phân loại VTL đã được chỉnh sửa nhiều lần dựa trênviệc xác định và đánh giá các loại tổn thương Bảng phân loại đầu tiên được chấpnhận rộng rãi và được sử dụng trên thế giới là bảng phân loại theo WHO năm 1974,

ở Buffalo, New York Nó được chia làm 5 nhóm nhỏ (Bảng 1.1).

Bảng 1.1: Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1974 [22]

Nhóm I Các cầu thận bình thường (trên KHVQH, MDHQ và

Tăng sinh tế bào trong gian mạch, kèm lắng đọng tronggian mạch trên MDHQ và/hoặc KHVĐT

Nhóm III Viêm cầu thận tăng sinh khu trú (<50% số cầu thận)Nhóm IV Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (>= 50% số cầu thận)

Bảng phân loại theo WHO được sửa đổi vào năm 1982 theo ý kiến của

Tổ chức nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em và sau đó chỉnh sửa thêm vào năm

1995 [18] Nó xác định 6 nhóm chính của VTL và các nhóm nhỏ hơn với việc nhấnmạnh vào hình thành và tổn thương hoạt động và mạn tính Tuy nhiên, bảng phânloại này chỉ ra nhiều vấn đề Thứ nhất, nó đưa ra được định nghĩa của sự đánh giá

về định tính và định lượng Thứ hai, độ lặp lại giữa những nhà quan sát không tốt.Thứ ba, sự liên quan giữa những tổn thương mô học và biểu hiện lâm sàng gợi mởcâu hỏi Thứ tư, bản thảo phân loại này không được thuyết phục Ngoài ra, Najafi

và các cs [45] báo cáo rằng những tổn thương hoại tử từng phần quan sát thấynhiều hơn 50% số cầu thận trong WHO nhóm III có liên quan tới kết cục của thậnxấu, và kết cục của thận nhóm này xấu hơn nhóm viêm thận tăng sinh lan tỏa trong

Nhóm II Các tổn thương đơn thuần trong gian mạch (bệnh lý gian

mạch)

b

Giãn rộng gian mạch và/hoặc tổn thương gian mạch mức độtrung bình

Tăng sinh tế bào mức độ trung bình (++)

Nhóm III Viêm cầu thận từng phần khu trú (liên quan với những tổn

thương gian mạch mức độ nhẹ hoặc trung bình)a

bc

Với những tổn thương ho ại tử hoạt độngVới những tổn thương xơ hóa và ho ạt độngVới những tổn thương xơ hóa

Nhóm IV Viêm cầu thận lan tỏa (tăng sinh gian mạch, nội mô mạch máu

hoặc gian mạch – nội mô mạch máu mức độ nặng, và/hoặcnhiều lắng đọng dưới nội mô) Lắng đọng trong gian mạchkhông thay đổi và lắng đọng trong gian mạch thường gặp vànhiều

abcd

Không có tổn thương từng phầnVới những tổn thương ho ại tử hoạt độngVới những tổn thương xơ hóa và ho ạt độngVới những tổn thương xơ hóa

Viêm cầu thận màng đơn thuầnLiên quan tới những tổn thương nhóm II (a ho ặc b)Liên quan tới những tổn thương nhóm III (a, b ho ặc c)Liên quan tới những tổn thương nhóm IV (a, b, c hoặc d)

Bảng 1.3: Phân loại viêm thận lupus theo WHO 1995 [22]

ab

Hoàn toàn bình thường (trên tất cả các kĩ thuật)Bình thường trên KHVQH nhưng có lắng đọng trên MDHQvà/hoặc KHVĐT

Nhóm II Các tổn thương đơn thuần trong gian mạch (bệnh lý gian

mạch)a

b

Giãn rộng gian mạch và/hoặc tăng sinh tế bào mức độ nhẹTăng sinh gian mạch

Nhóm III Viêm cầu thận tăng sinh gian – nội mạch từng phần khu trú

(<50% số cầu thận) liên quan tới những tổn thương gian mạchmức độ nhẹ/vừa và/ho ặc những lắng đọng dưới màng hoặcdưới nội mô

abc

Những tổn thương ho ại tử hoạt độngNhững tổn thương xơ hóa và ho ạt độngNhững tổn thương xơ hóa

Nhóm IV Tăng sinh gian mạch/ gian – nội mạch mức độ nặng toàn bộ

lan tỏa và/hoặc nhiều lắng đọng dưới nội mô Lắng đọng tronggian mạch luôn hiện diện và lắng đọng dưới biểu mô thườnggặp

abcd

Không có tổn thương từng phầnVới những tổn thương ho ại tử hoạt độngVới những tổn thương xơ hóa và ho ạt độngVới những tổn thương xơ hóa

ab

Viêm cầu thận màng đơn thuầnLiên quan tới những tổn thương nhóm II (a ho ặc b)

Bảng phân loại thứ ba được đưa ra năm 2004 bởi hội nghị có sự tham giacủa Hiệp hội Thận học quốc tế và Hội giải phẫu bệnh thận [64], [65] Bảng phânloại mới này có nhiều thuận lợi: thứ nhất, việc sử dụng KHVQH, MDHQ vàKHVĐT để xếp loại mỗi mảnh sinh thiết vào những nhóm phân biệt rõ ràng Thứhai, nó đưa ra những tiêu chuẩn định nghĩa rõ ràng, cho phép các nhà nghiên cứukhác nhau so sánh kết quả của những dân số khác nhau ở những trung tâm khácnhau Thứ ba, nó cung c ấp công cụ thuận tiện cho việc trao đổi kinh nghiệm thựchành giữa những nhà giải phẫu bệnh, nhà thận học và nhà bệnh khớp học Bảngphân loại này giữ lại những điều đơn giản của bảng phân loại WHO đầu tiên trongkhi kết hợp vài bổ sung có chọn lọc trong bảng phân loại WHO mới [22] Bảngphân loại này đề xuất phân loại tổn thương cầu thận theo hình thái mô học thành 6

nhóm (Bảng 1.4).

Bảng 1.4: Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 [22], [61]

Cầu thận bình thường trên hiển vi quang học nhưng có lắng đọngmiễn dịch trên miễn dịch huỳnh quang

Tăng sinh tế bào gian mạch đơn thuần bất kể mức độ và/hoặc mởrộng vùng gian mạch trên hiển vi quang học, kèm lắng đọngmiễn dịch trong gian mạch Lắng đọng dưới nội mô hoặc dướibiểu mô hiếm khi thấy trên miễn dịch huỳnh quang hay hiển viđiện tử, nhưng không thấy trên hiển vi quang học

Viêm c ầu thận tăng sinh nội mạch hay ngoại mạch, từng phầnhay toàn bộ, khu trú hoạt động hay không ho ạt động liên quan

<50% số cầu thận, điển hình với lắng đọng miễn dịch dưới nội

mô khu trú, có hay không có biến đổi gian mạch

III (A) Tổ n thương hoạt động (VTL tăng sinh khu trú)III (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (VTL xơ hóa tăngsinh khu trú)

III (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính ( VTL xơ hóa khutrú)

* Chỉ ra phần các cầu thận có tổn thương hoạt động và xơ hóa

* Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng fibrin, liềm tế bào

* Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm mô kẽ và

xơ hóa, xơ hóa tiểu động mạch hay bệnh lý mạch máu khác

Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch và/ho ặc ngoại mạch, từngphần hay toàn bộ, lan tỏa ho ạt động hay không hoạt động liênquan >= 50% các cầu thận, điển hình với lắng đọng miễn dịchdưới nội mô lan tỏa, có hay không có biến đổi gian mạch

Có hai loại: IV-S (từng phần lan tỏa) khi >= 50% các cầu thậnliên quan có tổn thương từng phẩn; IV-G (toàn bộ lan tỏa) khi >=50% các cầu thận liên quan có tổn thương toàn bộ Nhóm nàybao gồm những trường hợp với lắng đọng wire – loop lan tỏanhưng không có hoặc rất ít tăng sinh cầu thận

IV-S (A) ho ặc IV-G (A) Tổ n thương hoạt động (VTL tăng sinhtừng phần hay toàn bộ lan tỏa)

IV-S (A/C) ho ặc IV-G (A/C) Tổ n thương ho ạt động và mạn tính(VTL tăng sinh từng phần hay toàn bộ lan tỏa và xơ hóa)

IV-S (C) hay IV-G (C) Tổn thương không ho ạt động mạn tính vàsẹo xơ (VTL xơ hóa từng phần hay toàn bộ lan tỏa)

* Chỉ ra phần các cầu thận có tổn thương hoạt động và xơ hóa

* Chỉ ra phần các cầu thận có tổn thương hoại tử dạng fibrin,liềm tế bào

* Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm mô kẽ và

xơ hóa, xơ hóa tiểu động mạch hoặc bệnh lý mạch máu khác

Lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô từng phần hay toàn bộ hoặc

toàn bộ các dị tật về hình thái của chúng trên KHVQH và MDHQhay KHVĐT, có hay không có biến đổi gian mạch

* Có thể kết hợp với nhóm III hoặc IV

* Có thể cho thấy xơ hóa tiến xa

>= 90% các cầu thận xơ hóa toàn bộ mà không còn hoạt động

Để việc phân loại nhóm VTL chính xác, một mảnh sinh thiết nên cótối thiểu 10 cầu thận khi đọc dưới KHVQH [21] Việc phân loại chính xác đòi hỏiviệc đánh giá cẩn thận các tổn thương c ầu thận bằng KHVQH, sau đó là hình ảnhlắng đọng MDHQ và KHVĐT Bước đầu tiên là xác định xem có tăng sinh tế bàotrong vùng gian mạch, nội mô mạch máu hay vùng ngoại vi mạch máu hay không.Việc phân bố sự tăng sinh tế bào này (khu trú hay lan tỏa) cần được đánh giá và chú

ý xem xét sự thấm nhập bạch cầu, tổ n thương ho ại tử, và dày lớp màng đáy cầu thận.Sau đó đánh giá lắng đọng miễn dịch trong vùng gian mạch, dưới nội mô, và dướibiểu mô trên KHVQH, huỳnh quang và điện tử Mặc dù KHVĐT đóng vai trò chủyếu trong chẩn đoán và quản lý bệnh ở vài trường hợp [34] nhưng nó không thíchhợp cho tất cả trung tâm trên thế giới Vì vậy, bảng phân loại mới này chủ yếu dựatrên nền tảng đánh giá sinh thiết thận qua KHVQH và MDHQ

Điều cần lưu ý thêm là cần phải đánh giá các tổn thương hoạt động và

mạn tính bởi lẽ nó có ý nghĩa trong việc đánh giá tiên lượng bệnh (Bảng 1.5).

Đứt gãy màng đáy cầu thận

Tổ n thương liềm, lo ại tế bào hoặc sợi – tế bào

Lắng đọng dưới nội mô được xác định bằng KHVQH (wire – loops)

Đám miễn dịch trong lòng mạch (huyết khối hyalin)

Các tổn thương mạn tính

Xơ hóa cầu thận (từng phần, toàn bộ)

Xơ dính

Các tổn thương liềm sợi

Một điều cần chú ý, khi sự hiện diện của lắng đọng dưới biểu mô đềuđặn liên quan >50% bề mặt cầu thận của ít hơn 50% số cầu thận vượt quá sự chophép chỉ nhóm III hoặc nhóm IV và được khuyến cáo bổ sung chẩn đoán nhóm V[22], [23], [61], [64]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả các trường hợp sinh thiết thận gửi đến khoa GPB bệnh việnNhân Dân Gia Định

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Các trường hợp sinh thiết thận gửi đến khoa GPB bệnh viện NhânDân Gia Định có làm đầy đủ các phương pháp nhuộm thường quy (HE, PAS,TRI, bạc) và nhuộm MDHQ, có chẩn đoán GPB là VTL và chẩn đoán lâmsàng là LBĐHT trong 3 năm từ năm 2014 đến năm 2016

2.2.3 Tiêu chí chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chí chọn vào

Các TH viêm thận lupus ≥ 18 tuổi

Các TH có chẩn đoán GPB là VTL và chẩn đoán lâm sàng là LBĐHT.Các mảnh sinh thiết thận đủ tiêu chuẩn ( ≥ 10 cầu thận)

2.2.3.2 Tiêu chí loại trừ

Các trường hợp không còn tiêu bản để khảo sát do: tiêu bản bị phaimàu, tiêu bản không còn nguyên vẹn, tiêu bản bị thất lạc

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu tất cả các trường hợp sinh thiết thận gửi đến khoa GPB bệnhviện Nhân Dân Gia Định thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trên

Chọn ra các TH đã chẩn đoán VTL, đối chiếu lại hình ảnh chụpMDHQ Nếu kết quả phù hợp tiếp tục tiến hành các bước tiếp theo