Giá trị của phương pháp kiểm soát tình trạng dinh dưỡng (controlling nutritional status conut) trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHTRỊNH NGỌC THẢO VY GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH NGỌC THẢO VY

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG (CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT) TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH NGỌC THẢO VY

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG (CONTROLLING NUTRITIONAL STATUS-CONUT) TRONG ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

Chuyên ngành: Hóa Sinh Y Học

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả đƣợc nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trịnh Ngọc Thảo Vy

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN 4

1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH 9

1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa 9

1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính 9

1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính 10

1.2.4.Biến chứng của bệnh thận mạn tính 11

1.3.SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN MẠN 11

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng 11

1.3.2 Tỷ lệ SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn 12

1.3.3 Các nguyên nhân gây SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn 13

1.3.4 Ảnh hưởng của SDD trên bệnh nhân BTM 13

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG 15

1.4.1 Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA) 17

1.4.2 Phương pháp CONUT 20

1.4.3.Các phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể 21

1.4.4 Phương pháp điều tra khẩu phần 25

1.4.5 Phương pháp đánh giá chức năng: 26

1.4.6 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày nếp

gấp da 28

1.4.7 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân 30 1.4.8 Đánh giá dự trữ protein nội tạng: 30

1.4.9 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn 36

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: 39

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 39

2.2.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 39

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu: 39

2.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính: 39

2.3 CỠ MẪU 40

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU: 40

2.5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 40

2.5.1 Mô tả phương pháp nghiên cứu: 41

2.5.2 Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu – cách thu thập 43

2.5.3 Các bước tiến hành: 48

2.5.4 Xử lý số liệu 48

CHƯƠNG 3 49

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 49

3.1.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền 49

3.1.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn 50

3.1.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp 51

3.1.4 Đặc điểm dinh dưỡng của mẫu nghiên cứu 52

3.2 TỶ LỆ SDD THEO PHƯƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 53

3.2.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA-MIS

3.2.2 Một số yếu tố liên quan với SDD theo phương pháp SGA-MIS 53

3.3 ĐƯỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƯƠNG PHÁP CONUT 58

3.3.1 Đường cong ROC của phương pháp CONUT trong chẩn đoán SDD 58

3.3.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phương pháp CONUT 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 60

4.1.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền 60

4.1.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn 61

4.2 TỈ LỆ SUY DINH DƯỠNG THEO PHƯƠNG PHÁP SGA-MIS VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 61

4.2.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA-MIS 61

4.2.2 Một số yếu tố liên quan với SDD theo phương pháp SGA-MIS 63

4.3 ĐƯỜNG CONG ROC, ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA PHƯƠNG PHÁP CONUT 70

KẾT LUẬN 73

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU

Chữ viết tắt tiếng Việt

BTM : Bệnh thận mạnĐTĐ : Đái tháo đường

HT : Huyết thanhKTC : Khoảng tin cậySDD : Suy dinh dưỡng

Chữ viết tắt tiếng Anh

AMA: Arm Muscle Area Diện tích cơ cánh tayBCG: Bromocresol Green Bromocresol xanhBCP: Bromocresol Purple Bromocresol tímBMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thểCONUT: Controlling Nutritional

Status sstsstatus

Kiểm soát tình trạng

dưỡng dưỡngDH:

StatusDelayed Hypersensitivity

dinh dưỡngPhản ứng quá mẫn dưới dachậm

eGFR: Estimated Glomerular

Filtration

Độ lọc cầu thận ước tínhFiltration Rate

MAC: Mid Arm Circumference Chu vi cánh tayMAMC: Mid-Arm Muscle Chu vi cơ giữa cánh tay

CircumferenceMIS: Malnutrition-Inflammation Chỉ số suy dinh dưỡng – viêm

ScoreNKF- National Kidney Hội đồng lượng giá kết quả

bệnh KDOQI: Foundation Kidney Disease thận Quốc Gia

Outcomes Quality InitiativeSGA: Subjective Global

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội

Thận học Hoa Kỳ (2002) 10

Bảng 1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 16

Bảng 1.3 Bảng đánh giá SDD dựa trên phương pháp CONUT 21

Bảng 1.4 Đánh giá dinh dưỡng theo IBW 22

Bảng 1.5 Đánh giá dinh dưỡng theo UBW 22

Bảng 1.6 Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gian 23

Bảng 1.7 Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và nghưỡng điều chỉnh cho cộng đồng Châu Á 23

Bảng 1.8 Phương trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da 29

Bảng 2.1 Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) 40

Bảng 2.2 Hướng dẫn tính điểm theo phương pháp SGA-MIS 41

Bảng 2.3 Bảng đánh giá SDD dựa trên phương pháp CONUT 43

Bảng 2.4 Phân loại BMI cho người Châu Á 48

Bảng 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo một số biến số nền 49

Bảng 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm bệnh thận mạn 50

Bảng 3.3 Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh phối hợp 51

Bảng 3.4 Phân bố mẫu nghiên cứu theo đặc điểm dinh dưỡng 52

Bảng 3.5 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo giới tính 53

Bảng 3.6 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.7 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo dân tộc 54

Bảng 3.8 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo khu vực sống 55

Bảng 3.9 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo nghề nghiệp 55

Bảng 3.10 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo kinh tế gia đình 56Bảng 3.11 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo giai đoạn bệnh thận mạn 56Bảng 3.12 Phân bố trung bình của các biến số dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnhthận mạn có và không có suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA-MIS 57Bảng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán

âm tại các điểm cắt 1, 2, 3 điểm của phương pháp CONUT 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA-MIS 53Biểu đồ 3.2 Đường cong ROC của phương pháp CONUT trong chẩn đoánSDD 58

cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn Mặc dù tổn thương có thể khởiphát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bịthương tổn nặng đều sẽ bị mất vai trò chức năng sinh lý Chức năng của thậnchỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Khi khối lượngnephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ khả năngduy trì sự hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các rối loạn về nước,điện giải, về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứngsuy thận mạn [8] Mặt khác người ta nhận thấy có hàng loạt các yếu tố thamgia thúc đẩy tổn thương thận tiến triển bao gồm: chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóacủa hệ thống rennin-angiotensin trong thận, tăng huyết áp và rối loạn các chấtdinh dưỡng…

Suy dinh dưỡng (SDD) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnhthận mạn (BTM) và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân nàyđang được điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ Tuy nhiên, việcđánh giá tình trạng SDD vẫn đang gặp nhiều khó khăn Cho tới hiện nay, tuy

có nhiều phương pháp đánh giá về tình trạng dinh dưỡng nhưng vẫn chưa cótiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng SDD Những hướng dẫn của

KDOQI[61] năm 2000 về dinh dưỡng thận cho thấy nên ưu tiên sử dụng phốihợp nhiều phương pháp đánh giá để ghi nhận một cách toàn diện về tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân Theo nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) [11]phương pháp Mini_SGA là biện pháp thích hợp để tầm soát và đánh giá tìnhtrạng SDD cho bệnh nhân BTM Tác giả còn khuyến cáo đánh giá tình trạngdinh dưỡng cho bệnh nhân BTM nên dựa trên sự kết hợp của phương phápMini_SGA, BMI và albumin huyết thanh Phương pháp này đơn giản, ít tốnkém nhưng tốn thời gian và nhân sự, lại gặp nhiều khó khăn trong việc khaithác tiền sử dinh dưỡng và khó khăn trong việc thực hiện các phép đo nhântrắc, ngay như ở các nước phát triển cũng chỉ thực hiện được trên khoảng30% bệnh nhân trong bệnh viện.

Hiện nay, trên thế giới có nghiên cứu về đánh giá SDD bằng phươngpháp kiểm soát tình trạng dinh dưỡng (CONUT) của Ignacio [77], họ chorằng phương pháp này có nhiều ưu điểm như đơn giản, ít tốn kém, độ nhạy và

độ đặc hiệu cao, dựa vào 3 thông số phổ biến là: albumin, cholesterol, sốlượng tế bào lympho, có thể thực hiện thường quy trên tất cả các bệnh nhânnhập viện, có khả năng đánh giá và theo dõi một cách tự động 100% bệnhnhân nhập viện ở cơ sở có hệ thống vi tính kết nối mạng Kết quả cho thấyCONUT dường như là một công cụ hiệu quả để chẩn đoán sớm và điều chỉnhliên tục tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, giúp điều chỉnh chế độ ăn phùhợp và có thể áp dụng tại đa số các bệnh viện tại Việt Nam bởi tính hiệu quả

và đơn giản của nó

Tuy nhiên, hiện nay tại Việt Nam phương pháp CONUT vẫn chưa được

áp dụng rộng rãi và còn ít nghiên cứu về giá trị của phương pháp này trongđánh giá tình trạng SDD ở đối tượng bệnh nhân BTM , chưa điều trị thay thếthận Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm “Đánh giá giá trị của

phương pháp CONUT trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạnchưa điều trị thay thế” với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ SDD bằng phương pháp SGA-MIS ở bệnh nhân bệnh thận mạn, chưa điều trị thay thế

2 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp CONUT với phương pháp SGA-MIS là tiêu chuẩn tham chiếu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ THẬN

xơ hóa thì bao thận khó bóc

Thận có hai phần: phần rỗng ở giữa gọi là xoang thận có bó mạch, thầnkinh, niệu quản đi qua Phần đặc bao quanh xoang thận gọi là nhu mô thận.Nhu mô thận bao quanh xoang thận gồm hai lớp rõ rệt: Lớp ngoài màu nâuthẫm gọi là vỏ thận, lớp trong sáng hơn gọi là tủy thận Phần vỏ thận chứa chủyếu là các cuộn mao quản cầu thận gọi là tiểu cầu Malpighi Phần tủy thậnchứa chủ yếu là hệ thống ống thận bao gồm ống lượn gần, ống lượn xa, quaiHenlé và ống góp Các ống góp nhỏ đổ vào ống góp chung để dẫn nước tiểu

ra đài bể thận, xuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài

Tiểu cầu thận và hệ thống ống thận tạo thành đơn vị cấu trúc và chứcnăng của thận gọi là “nephron” Mỗi thận có khoảng trên một triệu nephron.Tiểu cầu thận là một cuộn mao quản nằm trong một túi gọi là khoangBowman Tiểu cầu thận hoạt động như là một bộ máy lọc máu để tạo ra dịchlọc, tức là nước tiểu đầu tiên Dịch lọc từ máu ra khoảng 120ml/phút được gọi

là mức lọc cầu thận (MLCT) và được chứa trong khoang Bowman rồi chảyqua hệ thống ống thận Hệ thống ống thận hoạt động như là một bộ máy giacông qua tái hấp thu trở lại máu một số chất đã được lọc qua cầu thận (như

glucose, axít amin, natri, kali…) và bài tiết thêm một số chất cần loại khỏi cơthể (như amonium, creatinin…) để tạo nên nước tiểu cuối cùng đổ ra bể thậnxuống niệu quản, bàng quang rồi được thải ra ngoài mang theo nước, các ion

dư thừa trong máu để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải một số sảnphẩm chuyển hóa không cần thiết cho cơ thể cùng các chất độc nội sinh vàngoại sinh [1],[3],[4]

* Lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầu thận)

Quá trình lọc các chất ở cầu thận phụ thuộc vào sự chênh lệch áp suấtgiữa trong và ngoài mạch Áp suất lọc (PL) có tác dụng đẩy dịch qua màng lọccầu thận, tính bằng công thức PL= PH-(PK+PB) Trong đó: PH áp suất thủy tĩnhcủa mao mạch cầu thận (bình thường là 32mmHg), PB: áp suất trong bao

Bowman (bình thường là 18mmHg) Lưu lượng lọc cầu thận glomerular filtration rate) hay MLCT, tính bằng công thức:

(GFR-MLCT=Kf.PL=k.s.PL=Kf.(PH-PB-PK)Trong đó hệ số siêu lọc Kf=k.s (k khả năng lọc của màng lọc, s: diệntích màng lọc) Như vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào ba yếu tố: áp suất lọc

PL, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận

Mỗi ngày, hai thận lọc được 180 lít dịch, trong đó 99% lượng dịch đóđược tái hấp thu ở ống thận, chỉ có 1-1,5 lít tạo thành nước tiểu thải ra ngoàicùng với một số sản phẩm phân hủy của cơ thể Ở người bình thường, trong 1phút có khoảng 1200ml máu chảy qua hai thận (chứa 650ml huyết tương)bằng 21% lưu lượng tim, nhưng chỉ có 125ml huyết tương được lọc qua mànglọc cầu thận vào bao Bowman- gọi là lưu lượng lọc cầu thận (hay mức lọc cầuthận - MLCT, là thước đo đánh giá chức năng thận

MLCT được đo bằng nhiều phương pháp Trong thực hành lâm sàngthường đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (creatinin clearance): creatininhuyết thanh được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiếtthêm ở ống thận, đồng thời cũng ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ítprotein (đạm) Vì vậy creatinin huyết thanh phản ánh khá chính xác MLCT.Bình thường MLCT trung bình bằng 120ml/phút hoặc 2ml/giây Creatininhuyết thanh trung bình là 1mg/dl Khi MLCT giảm xuống dưới 60ml/phút,creatinin huyết thanh tăng 1,5g/dl trở lên là thận đã suy rõ Nitơ phi proteinbao gồm urê, creatinin, acid uric…, trong đó urê chiếm 80% và được coi làđại diện của nhóm [29],[51],[70]

* Các yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến MLCT: lưu lượng máu qua thận, giãn tiểu động mạch đến hoặc tiểu động mạch đi, kích thích giao cảm, huyết

co-áp đại tuần hoàn Ở người bình thường, khả năng lọc (k) và diện tích (s) của

màng lọc không thay đổi, nên MLCT phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL).Những gì ảnh hưởng đến ba yếu tố: PH, PK, PB cũng sẽ ảnh hưởng đến lưulượng lọc Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc vào baoBowman được chuyển ngay sang ống thận do đó ít ảnh hưởng đến mức lọccầu thận Áp suất keo tuy khá cao, nhưng dao động rất ít nên ảnh hưởngkhông nhiều đến mức lọc cầu thận Do vậy MLCT phụ thuộc chủ yếu vào lưulượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạch cầu thận.

* Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận

Lưu lượng lọc cầu thận phải luôn hằng định Nếu lưu lượng lọc giảmquá nhiều, dịch đi qua ống thận chậm thì hầu hết các chất sẽ bị tái hấp thu vàthận sẽ không đào thải được các sản phẩm chuyển hóa Nếu lưu lượng lọc quácao, dịch qua ống thận nhanh đến mức thận không có khả năng tái hấp thu cácchất cần thiết cho cơ thể Tại các nephron có cơ chế điều hòa ngược ống thận

- cầu thận

1.1.2.2 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận

Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thốngống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịchlọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất một số chất cặn bã

ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có urê Trong quá trình lọc, 100% urê huyếtthanh được đi qua màng lọc cầu thận Nồng độ urê trong nước tiểu đầu tươngđương với trong huyết tương Tại ống lượn gần, 50% urê đã lọc được tái hấpthu theo phương thức thụ động Do phân tử urê có kích thước rất nhỏ và ốngthận cho urê thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từ ông lượngần sẽ có khoảng một nửa số urê trong dịch lọc được tái hấp thu thụ độngcùng với nước, một nửa còn lại đi vào nước tiểu Tại nhánh xuống của quaiHenle nước và urê được tái hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ ápsuất thẩm thấu dịch kẽ tăng cao Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế

bào biểu mô mỏng dẹt, có tính thấm cao với Na+

và urê nhưng không thấmnước, vì vậy Na+

và urê được tái hấp thu dễ dàng theo cơ chế khuếch tán thụđộng Phần cuối nhánh lên quai Henle có tế bào biểu mô dày hơn Đoạn nàykhông thấm nước và urê, do vậy nước và urê được giữ lại trong lòng ống,nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ urê cao do tế bào biểu mô đoạn này cònbài tiết vào lòng ống thêm khoảng 60% urê Ống lượn xa không tái hấp thuurê Tại ống góp, urê được tái hấp thu khoảng 70% theo phương thức khuếchtán đơn thuần Lượng urê tái hấp thu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ ở dịchtrong lòng ống thận- khoảng kẽ, và tính thấm của biểu mô ống thận Cuốicùng có 40% lượng urê lọc được bài xuất ra ngoài theo nước tiểu

Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất urê là nồng độ urê trong huyếttương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc quan trọng hơn Khichức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ urêhuyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất urê tăng và ngược lại

Chế độ ăn giàu chất đạm, tổn thương phủ tạng, sử dụng corticoit… cóthể làm tăng nồng độ urê trong máu Sự bài xuất urê không xác định đượcbằng MLCT vì 40-60% urê lọc được tái hấp thu ở ống thận Quá trình tái hấpthu này là thụ động theo nước và Na+ Khi lượng nước trong cơ thể tăng, táihấp thu Na+

tăng thì tái hấp thu urê cũng tăng Kết quả là giảm bài xuất urê vàtăng urê máu, mà không phải do suy giảm MLCT

Urê là chất đại diện cho các sản phẩm có chứa Nitơ của quá trìnhchuyển hóa protid có nồng độ cao cần phải được thận bài xuất ra ngoài Mỗingày cơ thể tạo ra khoảng 25-30g urê và phụ thuộc vào thức ăn chứa nhiềuhay ít protein Khi chức năng thận bình thường, tốc độ bài xuất urê nhanhtương đương tốc độ urê được tạo thành nên không có tình trạng tăng urêhuyết Trong suy thận, lưu lượng lọc cầu thận giảm nhiều, nên bài xuất urêcũng giảm, trong khi đó cơ thể người bệnh vẫn tiếp tục sản xuất ra một lượng

lớn urê nên urê huyết thanh rất cao, hậu quả là xuất hiện hàng loạt các rối loạnchuyển hóa trong cơ thể.

1.2.BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa

Theo KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của hội thậnhọc Hoa Kỳ - 2002, một số thuật ngữ về bệnh thận mạn tính được quy địnhnhư sau[61]:

Bệnh nhân được chẩn đoán BTM khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau đây

- Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài trên

ba tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểuhiện bằng:

+ Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận

+ Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73m2 da, kèm hoặc khôngkèm bằng chứng của tổn thương thận

Trong đó protein niệu kéo dài và liên tục là một trong những dấu ấnthường gặp và quan trọng trong việc xác định có tổn thương thận trongthực hành lâm sàng

1.2.2.Các giai đoạn bệnh thận mạn tính

Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002), BTMT được phân thành năm giaiđoạn dựa vào mức lọc cầu thận

Bảng 1.1.Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính dựa vào MLCT theo Hội

Thận học Hoa Kỳ (2002)[9]

I MLCT bình thường hoặc tăng 90

II MLCT giảm nhẹ 60 - 89III MLCT giảm trung bình 30 - 59

IV MLCT giảm nặng 15 - 29

V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

1.2.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn tính

Khái niệm bệnh thận mạn tính bao hàm cả suy thận mạn Suy thận mạntương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V

1.2.3.1.Về lâm sàng

Ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ I, độ II), các biểu hiện lâm sàngnghèo nàn: chỉ có thiếu máu nhẹ, ăn không ngon, người mệt mỏi, tức mỏi hai

hố lưng Bệnh nhân thường không biết mình đã bị suy thận

Chuyển sang giai đoạn III trước khi MLCT xuống dưới 20 ml/phút,creatinin máu 300 µmol/l trở lên, các biểu hiện lâm sàng mới đa dạng – thậncàng suy nặng biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhânđến khám vì nhức đầu, mờ mắt, xanh xao thiếu máu hoặc khó thở, suy tim rồimới được phát hiện đã có suy thận nặng [19],[64]

1.2.3.2.Về cận lâm sàng

+ MLCT giảm

+ Nitơ phi protein máu tăng cao

+ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu

+ Rối loạn điện giải

+ pH máu giảm

1.2.4.Biến chứng của bệnh thận mạn tính

1.2.4.1 Biến chứng tim mạch

- Tăng huyết áp gặp ở 80% - 90% trong số bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối và thường dẫn đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim,não làm tăng tỷ lệ tử vong

- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu

- Suy mạch vành, bệnh lý van tim, suy tim

1.2.4.2 Rối loạn Lipid máu

Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid, rối loạn lipid máu làm giatăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất là thiếumáu cơ tim và nhồi máu cơ tim

1.2.4.3 Thay đổi về huyết học

- Theo WHO, thiếu máu khi Hb < 13g/L ở nam và < 12g/L ở nữ

- Cơ chế của thiếu máu trong STM chủ yếu do giảm đời sống hồng cầu,thiếu hụt erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế thận suy

1.2.4.4 Các biến chứng khác

- Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Loạn dưỡng xương

- Biến chứng thần kinh

- Biến chứng tiêu hóa

- Rối loạn dinh dưỡng

- Rối loạn về nội tiết

1.3.SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN THẬN MẠN

1.3.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization WHO) [15] SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng

-lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển,duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng.

1.3.2 Tỷ lệ SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ phổ biến của SDD ở nhữngbệnh nhân BTM Theo nghiên cứu của Ahmed S tại Anh thì tỷ lệ SDD đượcphát hiện ở 44% bệnh nhân bị suy thận mạn trước khi phải điều trị thay thếthận Trong khi đó, tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân được điều trị thay thế thậnbằng phương pháp lọc máu là 30% và phương pháp thẩm phân phúc mạc là40% [13] Tại Pháp, nghiên cứu của Aparicio M và các cộng sự cho thấy ởnhững bệnh nhân đang được điều trị bằng phương pháp lọc máu có một phần

ba bệnh nhân bị SDD nhẹ đến vừa, và 6% - 8% bệnh nhân bị SDD nặng [14]

Ở Úc nghiên cứu của Campbell và Katrina Louise năm 2007 nhận thấy có48% bệnh nhân BTM bị SDD [10] Ngoài ra, nghiên cứu của Abrahama G vàcác cộng sự thực hiện ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân BTMgiai đoạn cuối dao động từ 42 – 77% [12] Tóm lại, SDD là biến chứngthường gặp ở những bệnh nhân BTM, tỷ lệ SDD ghi nhận được qua cácnghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng

Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ SDDtrước, trong và sau phẫu thuật được thực hiện như: nghiên cứu của Phạm VănNăng tại Cần Thơ cho thấy có 55,7% bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát cótình trạng SDD trước mổ ( phương pháp SGA_3 thang điểm) [65]; nghiên cứucủa Lưu Ngân Tâm ở bệnh nhân trước phẫu thuật và bệnh nhân nhập viện tạibệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ SDD tương ứng là 56,7% và 42,4% theo

phương pháp SGA_3 thang điểm [5], [6] Theo nghiên cứu của Trần Văn Vũ ghi nhận tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận xác định

bằng Mini_SGA là 39,2% và tỷ lệ SDD gia tăng theo giai đoạncủa BTM

1.3.3 Các nguyên nhân gây SDD ở bệnh nhân bệnh thận mạn: có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng SDD ở bệnh nhân BTM bao gồm [36]:

Cung cấp không đủ lượng thức ăn: gây ra do chứng chán ăn khi tìnhtrạng urê huyết cao, thay đổi vị giác, bệnh tật tái đi tái lại, tâm lý chán nản dobệnh tật, giảm khả năng mua thực phẩm, chế độ ăn theo quy định không ngonmiệng

Bệnh lý kết hợp: nhiễm trùng, ĐTĐ, bệnh tim mạch, vấn đề răngmiệng

Quá trình thẩm phân: thúc đẩy việc thải trừ các chất dinh dưỡng (acidamin, peptide, protein, glucose, vitamin tan trong nước ) và thúc đẩy dị hóaprotein

STM gây tình trạng viêm và có thể thúc đẩy tình trạng dị hóa, chán ăn.Mất máu do: xuất huyết tiêu hóa, lấy mẫu máu, mất máu trong quátrình lọc máu

Rối loạn nội tiết do nhiễm độc niệu (đề kháng với tác động của insulin

và IGF-I hyperglucagonemia và cường tuyến cận giáp)

Tăng urê huyết: tích tụ độc tố urê huyết nội sinh hoặc ngoại sinh

1.3.4 Ảnh hưởng của SDD trên bệnh nhân BTM

SDD gây những tác động bất lợi và làm trầm trọng thêm sự suy giảmchức năng thận như: suy giảm khả năng bài tiết chất thải muối và acid (gâyrối loạn cân bằng acid/base và cân bằng muối), giảm lưu lượng máu tới thận,giảm độ thanh lọc cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu [17], [50] Ngoài ra,SDD còn làm tổn thương chức năng ống thận gần, được chứng minh bởi việcgia tăng bài tiết acid amin và phosphat cũng như bởi sự gia tăng enzym củaống thận gần trong nước tiểu [84] Ở bệnh nhân BTM, SDD làm tăng tỷ lệ tửvong qua các cơ chế: viêm, tăng nguy cơ tim mạch, tăng nguy cơ nhiễm

trùng, gia tăng sự suy giảm chức năng thận Nhiều nghiên cứu cho thấy có

sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân BTM có kèm SDD

Bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson tại

Úc ghi nhận 28% bệnh nhân SDD được đánh giá bằng phương pháp SGA_3thang điểm, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhânSDD [42] Tỷ lệ SDD được xác định bằng phương pháp SGA tại thời điểmtrước khi bắt đầu liệu pháp thay thế thận là 29 – 48% [39], [73] Ở những đốitượng có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vàokhoảng 20 – 28% tương ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2 da [21], [74].Tình trạng dinh dưỡng trước khi lọc máu của những bệnh nhân suy thận mạngiai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết quả lâm sàng của những bệnh nhân đó khikhởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [49] Tại Úc nghiên cứu trên 50 bệnhnhân trước lọc máu, cho thấy những bệnh nhân SDD sẽ bị tử vong hoặc khởiđầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt vớicùng chức năng thận [42] Do vậy, SDD cũng là một trong những yếu tố dựbáo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận Bệnh nhân BTM đang điềutrị bằng phương pháp lọc máu: nghiên cứu của Lowri đánh giá tình trạng dinhdưỡng bằng albumin HT ở 1200 bệnh nhân Kết quả cho thấy có sự gia tăngnguy cơ tử vong gấp 2 lần ở những bệnh nhân có albumin 35 – 40g/L, tăng 5lần khi bệnh nhân có albumin trong khoảng 30 – 35 g/L [57] Nghiên cứuFiaccadori tại Mỹ đánh giá SDD bằng phương pháp SGA_3 thang điểm ở 309bệnh nhân BTM, cho thấy tỷ lệ SDD là 42%, đồng thời có sự gia tăng nguy

cơ nhập viện, tử vong ở những bệnh nhân này [32] Trên thực tế, những phântích từ hệ thống dữ liệu thận học của Hoa kỳ (USRDS) cho thấy có sự giatăng yếu tố nguy cơ tử vong trong suốt quá trình điều trị thay thế thận [16],[38] SDD không chỉ do tình trạng giảm nhập mà ở những bệnh nhân BTM,

SDD chủ yếu do tình trạng viêm phối hợp: có nhiều bằng chứng gợi ý về sựhiện diện của SDD phối hợp với tình trạng viêm ở những bệnh nhân BTMlàm gia tăng nguy cơ bị nhiễm trùng, chậm lành vết thương [20], [25], [33].Hơn nữa, tình trạng SDD và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng nàytheo thời gian có liên quan với sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biếntim mạch ở những bệnh nhân lọc máu [35], [48] Cơ chế chính xác của việcSDD có thể làm gia tăng yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thì chưa được biết.Gần đây có bằng chứng cho thấy SDD phối hợp với sự gia tăng stress oxy hóalàm suy yếu màng trong của mạch máu, từ đó làm giảm lợi ích sinh học củanitric oxide [40] Những điều này có thể là cơ chế góp phần gia tăng bệnh timmạch ở những bệnh nhân BTM Ngoài ra, theo Kamyar Kalantar Zadeh chothấy việc điều trị SDD bằng phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng có thể làm giảm

tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân BTM [45]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là bước đầu tiên trong chiến lược điềutrị SDD Một đánh giá dinh dưỡng tối ưu cho phép phát hiện sự hiện diện củaSDD và hướng dẫn điều trị một cách kịp thời, cải thiện kết quả lâm sàng chobệnh nhân

Bảng 1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng[18]

A Phương pháp đánh giá tổngthể tình trạng dinh dưỡng theochủ quan

SGA_3 thangđiểm

SGA_7 thangđiểm

Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS)

B Phương pháp theo dõi trọnglượng cơ thể

% trọng lượng cơ thể lý tưởng; % trọnglượng cơ thể thông thường; % giảm trọnglượng

Phương pháp đo lực cơ tayPhương pháp đánh giá tình trạng đápứng miễn dịch

E Phương pháp đánh giá tìnhtrạng dự trữ chất béo của cơthể

Phương pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tamđầu, cơ nhị đầu, cơ dưới xương vai, cơmào chậu

F Phương pháp đánh giá tìnhtrạng dự trữ năng lượng dạngprotein trong khối cơ vân

Phép đo chu vi cánh tay; phép đo chu vi

cơ giữa cánh tay; phép đo diện tích cơcánh tay không bao gồm xương

G Phương pháp đánh giá dựtrữ protein nội tạng

Định lượng albumin huyết thanh; địnhlượng prealbumin huyết thanh; địnhlượng transferrin huyết thanh; địnhlượng cholesterol huyết thanh chỉ sốcreatinin theo chiều cao

Đánh giá cân bằng protein – cân bằngnitơ

H Phương pháp đánh giá gồmnhiều phương pháp kết hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứngsuy mòn The Malnutrition-Inflammation Score (MIS)

1.4.1 Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA)

Phương pháp SGA khởi đầu được phát triển bởi Detsky và các cộng sự

để xác định tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạdày- ruột và rồi sau đó được áp dụng cho những cộng đồng dân số khác [26]

SGA_3 thang điểm : Phương pháp SGA đầu tiên có 2 phần chính

Tiền sử bệnh gồm 5 tiêu chuẩn đánh giá:

- Thay đổi trọng lượng trong vòng 6 tháng và 2 tuần qua

- Chế độ ăn uống

- Các triệu chứng tiêu hóa

- Hoạt động chức năng của cơ thể

- Bệnh lý liên quanKhám lâm sàng gồm 3 tiêu chí đánh giá:

- Đánh giá lớp mỡ dưới da

- Đánh giá tình trạng teo cơ

- Những thay đổi liên quan đến dinh dưỡng trong cân bằng dịch như :tinh trạng phù, báng bụng

Đánh giá SGA phân loại theo 3 thang điểm :

Một nghiên cứu so sánh trực tiếp với việc xác định tổng lượng nitrogenchứa trong cơ thể bằng phương pháp phân tích neutron phóng xạ chứng minhrằng SGA có thể phân biệt bệnh nhân có tình trạng SDD nặng với người dinhdưỡng bình thường [24] Một số phiên bản cải tiến phương pháp SGA: có rấtnhiều phiên bản cải tiến phương pháp SGA của Detsky ở các đối tượng bệnhnhân khác nhau nhưng trong cộng đồng bệnh nhân BTM nói chung hay bệnhnhân BTM đang điều trị thay thế thận nói riêng thì có một số phương pháp cảitiến từ SGA của Detsky được công nhận và sử dụng khá phổ biến Đó là cácphương pháp sau:

SGA_7 thang điểm: phiên bản SGA _7 thang điểm đầu tiên được thực

hiện trong nghiên cứu CANUSA (Canada - USA Peritoneal Dialysis Study)[46] trên đối tượng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Trong phiên bản này, các

đề mục đánh giá được giữ nguyên như nguyên bản SGA_3 thang điểm mà chỉthay đổi thang điểm đánh giá theo hướng mở rộng ra: thay vì đánh theo 3thang điểm là A/B/C thì đánh giá theo 7 thang điểm từ 1 đến 7 với phân loại 1

- 2 là SDD nặng; 3 – 5: SDD nhẹ - trung bình; 6 – 7: dinh dưỡng bình thường.Kết quả của nghiên cứu cho thấy việc suy giảm một đơn vị của kết quả đánhgiá SGA tương đương với tăng nguy cơ tử vong lên 25% ở đối tượng bệnhnhân thẩm phân phúc mạc

Phiên bản SGA_7 thang điểm và 4 phần đánh giá: Năm 1997 -2002

nghiên cứu NECOSAD (Netherlands Cooperative Study on the Adequacy ofDialysis) [47] được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc máu Trongnghiên cứu này, phiên bản SGA_7 thang điểm được cải tiến bằng cách bỏ bớtchỉ còn 4 phần đánh giá gồm: thay đổi cân nặng; triệu chứng dạ dày – ruột;mất lớp mỡ dưới da; teo cơ 4 đề mục này vẫn được đánh giá theo thang điểm

từ 1 – 7 Kết quả nghiên cứu cho thấy cả 4 phần đánh giá đều có liên quanđến dự đoán tử vong Những bệnh nhân xác định SDD có sự tăng nguy cơ tử

vong gấp 2 – 5 lần, đặc biệt bệnh nhân SDD nặng có sự gia tăng nguy cơ tửvong gấp 5 lần trong vòng 6 tháng theo dõi Từ kết quả của nghiên cứu này,KDOQI năm 2000 [61] đã khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA _7thang điểm gồm 4 phần đánh giá như là một 13 trong các phương pháp đánhgiá tình trạng dinh dưỡng định kỳ cho bệnh nhân lọc máu.

Dialysis malnutrition score (DMS/MS) [47]: năm 1999 Kalanter

-Zadeh trình bày phiên bản mới của SGA gọi là phiên bản cải tiến định lượng,thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc máu Có 7 đề mục (thay đổi cân nặng;chế độ dinh dưỡng; triệu chứng dạ dày – ruột; hoạt động chức năng của cơthể; bệnh kết hợp; mất lớp mỡ dưới da; teo cơ) được đánh giá theo thang điểm

từ 1 – 5 Kết quả đánh giá được tính bằng cách tính tổng số điểm của các phầnsau đó phân loại với 7 điểm là dinh dưỡng bình thường và 35 điểm là SDDnặng Kết quả đánh giá cho thấy chỉ số DMS có tương quan mạnh với các chỉ

số khác như khả năng kết hợp sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity TIBC) R = 0,77, phép đo chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm MuscleCircumference - MAMC) với R = 0,66 và tương quan mức độ trung bình vớicác chỉ số albumin HT, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI), nếp gấp

-da cơ nhị đầu (Biceps Skinfold – BSF), tuổi tác và thời gian lọc máu

The malnutrition - inflammation score (SGA-MIS) [48]: năm 2001

Kalanter Zadeh và cộng sự cũng tạo ra phiên bản đánh giá dinh dưỡng kháctheo kiểu định lượng gồm 10 phần đánh giá theo 4 thang điểm (0 – 3) nhưsau: thay đổi cân nặng; chế độ dinh dưỡng; triệu chứng dạ dày – ruột; hoạtđộng chức năng của cơ thể; bệnh kết hợp; mất lớp mỡ dưới da; teo cơ; chỉ sốBMI; nồng độ albumin HT, nồng độ TIBC HT Kết quả đánh giá được tínhbằng cách tính tổng số điểm của các phần sau đó phân loại với 0 điểm là dinhdưỡng bình thường và 30 điểm là SDD nặng Chỉ số MIS cho kết quả tương

quan mạnh với các chỉ số sinh hóa máu, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong hơn

so với chỉ số SGA_3 thang điểm hay chỉ số DMS

SGA là phương pháp đánh giá mang tính chủ quan, kỹ thuật đơn giản,cho kết quả nhanh chóng, ít tốn kém, có thể thực hiện nhiều lần và là công cụhữu ích cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại giường Phương pháp nàycung cấp cái nhìn tổng thể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân SongSGA cũng có nhược điểm là không đánh giá được mức độ protein nội tạng màchỉ tập trung vào dinh dưỡng đưa vào và thành phần cơ thể; phương phápmang tính chủ quan nên kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹnăng của người đánh giá

1.4.2 Phương pháp CONUT

Xuất phát từ vấn đề nghiêm trọng của bệnh viện là SDD vẫn còn bịđánh giá thấp, mặc dù nó đã ảnh hưởng đến sự phát triển của lâm sàng và chiphí điều trị Các phương pháp sàng lọc đã được phát triển cho đến nay không

có ích cho việc thực hành lâm sàng hàng ngày hiệu quả và tiết kiệm chi phínên Ignacio[77] và cộng sự đã nghiên cứu một công cụ sàng lọc SDD(Controlling nutritional status - CONUT) cho phép đánh giá hàng ngày vềtình trạng dinh dưỡng của tất cả các bệnh nhân Công cụ này dựa trên mộtứng dụng máy tính mà biên dịch hàng ngày tất cả các thông tin hữu ích củabệnh nhân có sẵn trong các cơ sở dữ liệu bệnh viện, thông qua mạng nội bộ

Nó sẽ tự động đánh giá chế độ dinh dưỡng vào các thông tin về phòng thínghiệm bao gồm albumin, mức cholesterol toàn phần và số lượng tế bàolympho

Ignacio và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá sự tương đồng trong kết quảcủa 3 phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng là phương pháp Đánh giáChủ quan (SGA) và Đánh giá Dinh dưỡng Đầy đủ (FNA) với phương phápCONUT, trong một mẫu gồm 53 người Kết quả là có sự tương đồng giữa

CONUT và FNA được đo bằng chỉ số kappa là 0.669 (p = 0.003), và giữaCONUT và SGA là 0.488 (p = 0.034) Xem FNA là tiêu chuẩn tham chiếuchẩn đoán SDD phương pháp CONUT có độ nhạy 92,3%, độ chuyên 85% Kết luận: CONUT dường như là một công cụ hiệu quả phát hiện trước vàkiểm soát liên tục tình trạng SDD bệnh viện.

Phương pháp CONUT được xây dựng dựa trên 3 thông số dinh dưỡng:albumin, cholesterol HT, số lượng tế bào lympho Mỗi chỉ số sinh hoá đượcphân loại tương ứng với 4 mức độ: bình thường , SDD nhẹ, SDD trung bình,SDD nặng Cho điểm tương ứng với từng mức độ dinh dưỡng trong đóalbumin được cho điểm gấp đôi cholesterol và số lượng lympho bào

Bảng 1.3 Bảng đánh giá SDD dựa trên phương pháp CONUT[77]

30 - < 352

25 - < 304

< 256Cholesterol (mg/dl)

Điểm số

> 1800

140-1801

100-1392

<1003Lymphocytes/mm ³

Điểm số

>16000

1200-15991

800-11992

<8003Tổng điểm 0-1 2-4 5-8 9-12

1.4.3.Các phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể

Trọng lượng là chỉ số cơ bản và quan trọng cho việc đánh giá tình trạngdinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ của cá thể SDD hay nặng cân, béo phì đều

có ảnh hưởng bất lợi đối với sức khoẻ Trọng lượng của một người trong ngàythì buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều Sau một buổi lao động nặng thì trọng lượnggiảm đi rõ rệt do bị mất nước qua mồ hôi Vì vậy để theo dõi trọng lượng thì

nên cân vào một giờ thống nhất trong điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trướcgiờ lao động).

a.Phần trăm trọng lượng cơ thể lý tưởng (ideal body weight- IBW)

%IBW = (trọng lượng hiện tại/ trọng lượng lý tưởng) x 100%

Bảng 1.4: Đánh giá dinh dưỡng theo IBWGiá trị IBW Ý nghĩa

>90% Bình thường80-89% SDD nhẹ70-79% SDD trung bình

b.Phần trăm trọng lượng cơ thể thông thường (usual body weight- UBW)

%UBW = (trọng lượng hiện tại /trọng lượng trước đây) x 100%

Bảng 1.5: Đánh giá dinh dưỡng theo UBWGiá trị UBW Ý nghĩa

>95% Bình thường

75-84% SDD trung bình

c Tỷ lệ giảm trọng tượng ( weight loss - WL) [75]

%WL = [(TL trước đây – TL hiện tại)/ TL trước đây] x 100%Việc mất hơn 10% trọng lượng cơ thể vào bất cứ khoảng thời gian nàođều được xem là bằng chứng xác định tình trạng SDD Blackburn đề nghị sử

dụng bảng các tiêu chí nhằm xác định ý nghĩa của sự thay đổi trong lượng[18], đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh mạn tính thì việc đánh giá sự thayđổi trọng lượng %WL ý nghĩa hơn phần trăm trọng lượng lý tưởng %IBW.

Bảng 1.6 Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gianKhoảng thời gian Giảm cân đáng kể Giảm cân nghiêm trọng

3 tháng 7,5% >7.5%

d Chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI)

BMI là chỉ số thông dụng để đánh giá tình trạng thiếu cân, thừa cân haybéo phì ở người lớn

Công thức tính : BMI (kg/m2) = Trọng lượng hiện tại (kg) /Chiều cao (m) 2Bảng 1.7.Phân loại BMI theo tổ chức y tế thế giới WHO và nghưỡng điềuchỉnh cho cộng đồng Châu Á

WHO Cộng đồng Châu ÁBình thường: 18,5 – 24,9 Bình thường: 18,5 – 22,9

Thừa cân và béo phì : ≥ 25

Hiện nay, tổ chức y tế thế giới khuyên dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) đểđánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng BMI thường được sử dụng để phânloại tình trạng thiếu cân hay thừa cân, béo phì ở người lớn BMI phụ thuộcvào khối cơ, khối chất béo và tổng lượng nước chứa trong cơ thể Khi đánhgiá BMI nên lưu ý rằng ở những người trẻ tuổi hoặc những vận động viên thìcân nặng của họ chủ yếu do khối cơ bắp, còn ở những người lớn tuổi hoặc ítvận động thì cân nặng chủ yếu do khối lượng mỡ Tuy nhiên, BMI kém hữudụng cho việc đánh giá dinh dưỡng ở trẻ đang lớn, thanh thiếu niên, người lớntuổi và được sử dụng tốt nhất cho đối tượng có độ tuổi từ 20 đến 65 tuổikhông phù.

BMI có ưu điểm là phương pháp theo dõi trọng lượng dễ thực hiện vớidụng cụ đơn giản, kết quả thu được nhanh chóng, là phép đo tình trạng béophì lẫn nhẹ cân được sử dụng thông dụng nhất BMI còn được xem là chỉ sốtiên lượng kết quả bệnh tật trên lâm sàng (BMI quá thấp hoặc quá cao đều cóliên quan đến sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong) Song BMIcũng có nhược điểm là phương 16 pháp theo dõi trọng lượng có độ nhạy kémnhất là khi chỉ sử dụng độc lập (vì bị ảnh hưởng bởi đặc điểm di truyền haynhững tình trạng bệnh lý như tiêu chảy hoặc phù) Phương pháp này khôngdùng để phát hiện sự thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian ngắn hoặc thiếu hụtcác chất dinh dưỡng đặc hiệu [37] BMI chỉ liên quan đến sự phân bố rộngkhắp của phần trăm chất béo trong cơ thể chứ không mô tả về kích cỡ thânhình nên không thể phân biệt được giữa những người nặng cân vì chất béo vànhững người nặng cân vì khối cơ bắp Giới hạn này có thể dẫn tới kết quả lànhững người nặng cân do tập thể dục thể thao có nhiều cơ bắp dễ bị xếp vàodạng nặng cân hay béo phì Ngược lại, ở những người già, những người ít vậnđộng, và những người bị mất đi khối cơ bắp thì BMI lại đánh giá quá thấplượng chất béo cơ thể của họ so với thực tế [52] Vì SDD là quá trình động, đi

cùng với việc mất trọng lượng ổn định ngay cả ở những người thừa cân, vìvậy ngưỡng 18,5 là chỉ số đánh giá SDD rất chậm và không nên được sử dụngnhư là chỉ số duy nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

1.4.4 Phương pháp điều tra khẩu phần: phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn

24 giờ qua [27]

Phương pháp điều tra khẩu khẩu phần là phương pháp kể lại tỷ mỉnhững gì đã ăn uống trong ngày hôm trước hoặc trong 24 giờ trước khi phỏngvấn Người phỏngvấn cần được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thôngtin chính xác về số lượng các loại thực phẩm (kể cả đồ uống) đã được đốitượng tiêu thụ

Phương pháp được tiến hành bằng cách sử dụng phiếu hỏi ghi các thựcphẩm đã tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Ngoài ra cần thu thậpnhững thông tin ảnh hưởng lên khẩu phần như: họ tên, tuổi, giới tính, tìnhtrạng sinh lý (có thai,cho con bú, bệnh lý ), số bữa ăn/ngày, số lượng các loạithực phẩm đã tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Cần lưu ý là khônghỏi những ngày có các sự kiện đặc biệt làm tăng khẩu phần ăn như: giỗ, tết,liên hoan mà cần bắt đầu thu thập thông tin từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngượcdần theo thời gian Việc đánh giá và phân tích kết quả được thực hiện sau khithu thập đầy đủ dữ liệu về chế độ ăn trong 24 giờ Tiến hành sắp xếp thức ăntheo nhóm như sau: nhóm cung cấp chất đạm và 17chất béo có nguồn gốcđộng vật (thịt, cá, trứng, sữa ), nhóm cung cấp chất đạm và chất béo có nguồngốc thực vật (đậu, đỗ, lạc, vừng ), nhóm chất béo (dầu, bơ ), nhóm ngũ cốc,khoai củ, nhóm rau quả, nhóm đường và các thức ăn ngọt, gia vị Dữ liệu thuthập được có thể phân tích theo nhiều cách khác nhau Để có kết quả nhanhchóng, các chuyên gia dinh dưỡng có thể ước tính năng lượng khi so sánh với

số lượng các nhóm thực phẩm trong chế độ ăn tiêu chuẩn khuyến cáo

Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành đơn giản bằng cách hỏi 15

-20 phút, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng ngay cả với những đối tượngtrình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ Tuy nhiên, phương pháp này không thể ápdụng cho người có trí nhớ kém và khó ước lượng chính xác lượng thực phẩmtiêu thụ

1.4.5 Phương pháp đánh giá chức năng:

1.4.5.1 Phép đo lực cơ tay:

Phép đo lực cơ tay là chỉ số hữu ích cho việc đánh giá chức năng khối

cơ bắp Sự thay đổi chức năng của khối cơ bắp đáp ứng nhanh với sự khởiđầu những hỗ trợ dinh dưỡng hơn là các phép đo nhân trắc học khác [41]

Cách đo được tiến hành như sau: đối tượng nắm chặt lực kế bằng taykhông thuận trong vòng 10 giây và ghi nhận chỉ số với 3 lần tiến hành Kếtquả được so sánh với dữ liệu chuẩn [44] hoặc những chỉ số của những lần đótrước đó Giá trị ghi nhận được nếu dưới 85% so với giá trị bình thường thìxác nhận tình trạng SDD

Phương pháp có ưu điểm không xâm lấn, có thể tiến hành tại giường,cho kết quả nhanh chóng Ngoài ra, phương pháp này đặc biệt hữu ích trongviệc đo sự phục hồi chức năng khối cơ bắp ở những đối tượng được hỗ trợdinh dưỡng dài hạn

Nhược điểm của phương pháp là lực cơ tay có thể bị ảnh hưởng bởinhững nhân tố như tuổi tác, giới tính, thể trạng Phương pháp này không được

sử dụng cho đối tượng mắc viêm khớp hoặc đang mang bệnh lý nghiêm trọng

1.4.5.2 Phương pháp đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dịch:

a Tổng số lượng tế bào lympho (total lymphocyte count - TLC) [18]

Dựa vào cơ sở SDD gây suy giảm chức năng miển dịch nên tình trạngdinh dưỡng được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào Lympho.Tổng số lượng tế bào Lympho được tính theo công thức sau:

TLC = % tế bào Lympho x tế bào bạch cầu/100Tình trạng dinh dưỡng tốt khi TLC > 1800/mm3;

SDD nhẹ khi TLC = 1500 - 1800/mm3SDD vừa khi TLC = 900 - <1500/mm3SDD nặng khi TLC < 900/mm3

Mặc dù TLC bị ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt protein nội mô (tình trạngSDD) nhưng ngoài ra chúng còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh khác: TLC tăngtrong bệnh nhiễm trùng, bệnh bạch cầu và giảm sau phẫu thuật, các bệnh mạntính và sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc trưng như: folate, vitamin B12,chất sắt Ngoài ra, tổng số lượng tế bào Lympho còn bị ảnh hưởng bởi cácloại thuốc như: steroids, các thuốc ức chế miễn dịch, cimetidine, warfarin,aspirin…Vì vậy, mặc dù có tiềm năng là chỉ số đánh giá dinh dưỡng nhưngchúng ta không thể tách biệt được ảnh hưởng của SDD và các bệnh lý, cácloại thuốc nói trên ra khỏi chỉ số này Vì vậy, TLC không phải là chỉ số đánhgiá tình trạng dinh dưỡng đáng tin cậy

b Phản ứng quá mẫn dưới da chậm (delayed hypersensitivity - DH)

Phương pháp tiến hành phép đo này là tiêm kháng nguyên loại thôngthường có nguồn gốc từ Candida sp hoặc Trichophyton sp vào dưới da, theodõi và ghi nhận phản ứng da đỏ nổi cứng

Đánh giá DH = 0 nếu không có phản ứng, DH = 1 nếu phản ứng da đỏnổi cứng < 5mm, DH = 2 nếu phản ứng da đỏ nổi cứng # 5mm Đánh giá suydinh dưỡng khi DH = 0 – 1, DH = 2 xác định tình trạng dinh dưỡng bìnhthường tuy nhiên nếu thời gian xuất hiện phản ứng chậm trung bình từ 24 giờ– 72 giờ thì xác định tình trạng SDD nhẹ [21]

Chỉ số này có nhược điểm bị ảnh hưởng bởi tình trạng chấn thương,nhiễm trùng, suy gan, suy thận, phù và dùng thuốc streroids Hiện nay chỉ số

này không được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng nữa vì việc để lạisẹo tại chổ tiêm.

1.4.6 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày nếp gấp da

Phép đo độ dày nếp gấp da là phương pháp đơn giản và đã được sử

dụng trong thời gian dài để đo lượng chất béo trong cơ thể Số đo lượng chất béo dưới da khá đáng tin cậy trong việc đánh giá tổng lượng chất béo trong cơ thể ở những người có tình trạng dinh dưỡng ổn định vì hơn phân nữa lượng chất béo trong cơ thể được tìm thấy ở lớp dưới da.

Tuy nhiên, phép đo độ dày nếp gấp của da chỉ tại một vị trí có tính dựbáo tương đối kém chính xác về tổng lượng chất béo và tỷ lệ thay đổi trongtổng lượng chất béo của cơ thể bởi vì mỗi vị trí nếp gấp da phản ứng theo mộtcách khác nhau liên quan đến sự thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ thể Đểkhắc phục nhược điểm trên, phương pháp đo độ dày nếp gấp da sẽ tiến hành tạibốn vị trí (cơ tam đầu, cơ nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu) mà thông qua đóxác định số lượng độ dày mô chất béo dưới da ở các chi và thân mình, có thểcho sự đánh giá chính xác về tổng lượng chất béo trong cơ thể [30] Phươngpháp đo độ dày nếp gấp da có thể được xem là phép đo bán định lượng xácđịnh số lượng hoặc tỷ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ thể

Từ tổng số đo độ dày nếp gấp da tại bốn vị trí cơ tam đầu, nhị đầu, dướixương vai và mào chậu chúng ta có thể tính tổng khối chất béo của cơ thể dựatheo công thức của Durnin và Wormersley [30] như sau:

Khối chất béo (kg)= trọng lượng cơ thể (kg) x [(4.95/D) – 4.5]

Trong đó D là tỷ trọng cơ thể được xác định từ số đo tổng độ dày nếpgấp da tại bốn vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu Chúng

ta phải sử dụng công thức tương ứng với độ tuổi và giới tính để ước tính tỷtrọng cơ thể (D, g/mL)

Bảng 1.8 Phương trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp

*= tổng bốn số đo nếp gấp da (tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu)

Ngoài ra, từ tổng của 4 chỉ số đo nếp gấp da (mm) tại bốn vị trí: cơ tamđầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu ta có thể tính được hàm lượng chấtbéo bằng cách đối chiếu với bảng giá trị chuẩn của Durin và Womersley[30]

Đây là phương pháp không xâm lấn, không tốn nhiều thời gian cũngnhư chi phí Tuy nhiên, phương pháp này khó khăn trong việc tạo ra một nếpgấp da và chất béo dưới da một cách thích hợp đặc biệt là ở những người quábéo, quá gầy hoặc bị phù tại khu vực đó Ngoài ra để tạo ra nếp gấp da phảigây ra lực đè nén nên việc thực hiện phép đo nhiều lần cùng với những bấtcẩn khi kẹp thước đo calipers có thể gây đau đớn, những vết thâm tím và tổnthương da cho bệnh nhân Và nhược điểm quan trọng nhất việc thiếu nguồn

dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kết quả [52]

1.4.7 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân

Các phép đo nhân trắc học về khối cơ xương là phương pháp đánh giágián tiếp lượng protein trong cơ thể Khoảng 60% tổng lượng protein đượcđịnh vị trong cơ xương phản ứng lại với tình trạng dinh dưỡng kém [28] Phép

đo tình trạng dự trữ năng lượng dưới dạng protein trong khối cơ vân bao gồm:phép đo chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference - MAC), phép đo chu vi cơgiữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC), phép đo diện tích

cơ cánh tay không bao gồm xương (Arm Muscle Area - AMA)

Đánh giá chung các phương pháp này có ưu điểm không xâm lấn, dễthực hiện, không tốn nhiều thời gian cũng như chi phí, dụng cụ đơn giản.Nhưng nhược điểm là cần phải có nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh vàđánh giá kết quả Chỉ số AMA có thể không chính xác ở những người béo phì

và người lớn tuổi

1.4.8 Đánh giá dự trữ protein nội tạng:

Kỹ thuật sinh hóa cho phép xác định mức độ dự trữ protein trong nộitạng Các thông số sinh hóa được liệt kê dưới đây dựa theo sự khác biệt vàthời gian bán hủy Chúng cho phép đánh giá theo chiều dọc tình trạng dinhdưỡng

1.4.8.1 Định lượng albumin huyết thanh

Albumin là loại protein hình cầu, có tính hòa tan cao, trọng lượng phân

tử khoảng 66.500 dalton Albumin là một trong hai thành phần chính củaprotein huyết thanh (gồm albumin và globulin) Bình thường, albumin huyếtthanh (HT) có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60% tổng số lượng protein toànphần trong huyết thanh Albumin được tổng hợp tại gan và có thời gian bánhủy dài khoảng 20 ngày