Khảo sát tổn thương mô bệnh học thận ở người cao tuổi có sinh thiết thận

Nguy cơ chảy máuAbscess quanh thận hay viêm đài bểthận của thận kể cả đông máu bình thường thể dẫn đến cắt thận ; hoặc tắc nghẽnđường tiết niệu từ một huyết khối cóthể dẫn tới suy thận T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ CHÍ CÔNG

KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC THẬN

Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ SINH THIẾT THẬN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ CHÍ CÔNG

KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC THẬN

Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ SINH THIẾT THẬN

Chuyên ngành : NỘI KHOA (LÃO KHOA)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Chí Công

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ, biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lão hóa thận- tiết niệu: 4

1.2 Chỉ định sinh thiết thận: 5

1.3 Chống chỉ định sinh thiết thận: 7

1.4 Phân loại tổn thương mô bệnh học thận: 8

1.5 Một số nghiên cứu về sinh thiết thận đã được thực hiện 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 34

2.3 Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu và kỹ thuật sinh thiết thận……… 41

3.2 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học bệnh lý thận NCT……….… 46

3.3 Đối chiếu biểu hiện LS và tổn thương mô bệnh học thận NCT… ………49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của dân số 53

4.2 Đặc điểm kỹ thuật sinh thiết và biến chứng 55

4.3 Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh 56

4.4 Đối chiếu giữa LS, CLS và sang thương giải phẫu bệnh 59

KẾT LUẬN 64

GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIẾNG ANH

ATN Acute Tubular Necrosis Hoại Tử Ống Thận CấpCreGN Crescentic Glomerulonephritis Viêm Cầu Thận Có Liềm Thể

DN Diabetic Nephropathy Bệnh Thận Đái Tháo ĐườngESRD End-Stage Renal Disease Bệnh Thận Mạn Giai Đoạn CuốiFSGS Focal Segmental

Glomerulosclerosis

Xơ Hoá Cầu Thận Từng Ổ,Đoạn

MCD Minimal Change Disease Sang Thương Tối Thiểu

MN Membranous Nephropathy Bệnh Cầu Thận MàngNDRD Non-diabetic Renal Nephropathy Bệnh cầu thận không do Đái

tháo đườngTIN Tubulointerstitial Nephropathy Viêm Ống Thận Mô KẽTMA Thrombotic Microangiopathy Viêm Vi Mạch Huyết Khối

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Chống chỉ định sinh thiết thận 7

Bảng 2.2: Liệt kê các biến sử dụng trong nghiên cứu 36

Bảng 2.3: Mức độ giảm độ lọc cầu thận 39

Bảng 3.4 Một số đặc đi ểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n=39) 41

Bảng 3.5: Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm sinh thiết thận 43

Bảng 3.6: Đạm niệu bệnh nhân tại thời điểm sinh thiết thận (n=39) 43

Bảng 3.7: Tiểu máu ở bệnh nhân tại thời điểm sinh thiết thận (n=39) 44

Bảng 3.8 Đặc điểm về kỹ thuật sinh thiết thận (N=39) 44

Bảng 3.9: Khảo sát những trường hợp bị tai biến (n=10) 45

Bảng 3.10: Các tổn thương mô bệnh học thận ở người cao tuổi (n=39) 46

Bảng 3.11: Các tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ thận trên kính hiển vi quang học 48

Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh và hội chứng lâm sàng………… ……… 49

Bảng 3.13: Tổn thương mô bệnh học của bệnh nhân HCTH nguyên phát (n=21 ):.49 Bảng 3.14: So sánh đặc điểm lâm sàng của sang thương tối thiểu và xơ hoá cầu thận từng ổ đoạn……… …… ….51

Bảng 3.15: So sánh các chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân có sang thương tối thiểu và xơ hóa cầu thận từng ổ đoạn……….……… 51

Bảng 3.16: Đặc điểm bệnh thận IgA ở người cao tuổi dưới kính hiển vi quang học 51

Bảng 4.17: Khảo sát chỉ định sinh thiết thận nhiều nghiên cứu 60

Bảng 4.18: Khảo sát tỷ lệ các sang thương thận bệnh nhân đái tháo đường type II của các nghiên cứu 60

Bảng 4.19: Phân bố loại tổn thương mô thận theo độ tuổi 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Khảo sát một số biến chứng sinh thiết thận ở NCT (N=39) 45Biểu đ ồ 3.2: Tổn thương mô bệnh học bệnh nhân bệnh lý cầu thận nguyên phát(n=24) 47Biểu đồ 3.3: Tổn thương mô bệnh học của bệnh nhân có bệnh lý cầu thận thứ phát(n=11) 47Biểu đồ 3.4: Tổn thương mô bệnh học của Bệnh nhân Đái tháo đường được sinhthiết thận (n=14) 50Biểu đồ 4.5: Sang thương giải phẫu bệnh HCTH (n=32) 59

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Hình ảnh kính hiển vi quang học của bệnh IgA[44] 11

Hình 1.2: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của bệnh IgA 11

Hình 1.3: Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang của bệnh thận IgA 11

Hình 1.4 : Các giai đoạn của bệnh cầu thận màng trên kính hiển vi điện từ 13

Hình 1.5.: Tổn thương bệnh học của Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng 14

Hình 1.6: Tổn thương bệnh học của BCT thể sang thương tối thiểu 15

Hình 1.7: MPGN type II trên KHV điện tử 17

Hình 1.8: Tổn thương dạng liềm trên KHV quang học[54] 18

Hình 1.9: Hình ảnh KHV quang học của VCT hậu nhiễm trùng 20

Hình 1.10: Hình ảnh nhuộm miễn dịch huỳnh quang của VCT hậu nhiễm trùng 20

Hình 1.11: Hình ảnh KHV quang học: Non-IgAn[9] 21

Hình 1.12: Tổn thương bệnh học của BCT do Al amyloidosis 24

Hình 1.13: Xơ chai cầu thận dạng nốt do ĐTĐ type I [9] 26

Hình 1.14: KHV điện tử: màng đáy thận bình thường (A) và mỏng (B) [62] 27

Hình 2.15: Sơ đồ nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dân số tăng nhanh, y học phát triển, tuổi thọ dân số ngày được cải thiện, sựgià hoá dân số ngày được chú ý Từ năm 2000 tới năm 2030, tỉ lệ người ≥ 65 tuổitrong dân số thế giới đã được dự đoán là sẽ tăng từ 6.9 tới 12% [19] Việt Namcũng là một trong những nước phải đối đầu với sự lão hóa của dân số Việt Namvẫn còn áp dụng mốc 60 tuổi và hiện có hơn 7 triệu người cao tuổi chiếm 10% dân

số Năm 1989 tỉ lệ người cao tuổi chiếm 7.2% dân số Năm 2007 tỉ lệ này là 9.5%.Theo dự báo của Ủ y ban quốc gia người cao tuổI (NCT) thì tỉ lệ này có thể đạt16.8% vào năm 2029 [1]

Tuổi thọ cao thường đi kèm với sự gia tăng các bệnh thoái hóa do lão hóa nhưbệnh tim mạch, bệnh ung thư, bệnh khớp, và đáng chú ý nhất là các vấn đề về thận

vì thường diễn tiến thầm lặng, triệu chứng bệnh biểu hiện trễ dẫn đếnhay bị bỏ sót

và chẩn đoán nhầm dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như bệnh thận mạn và suythận mạn giai đoạn cuối [42], [55].Tương tự như những bệnh lão khoa khác, tầnsuất bệnh thận mạn (BTM) và suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối đang bộc lộ xuhướng tăng nhanh ưu thế ở người cao tuổi Tỉ lệ bệnh nhân bị BTM ở lứa tuổi 20-39chỉ có 0.7% so với 37.8% ở người bệnh > 70 tuổi [21] Nhiều yếu tố do tuổi tác cóthể cùng góp phần dẫn đến BTM: Sự lão hóa cấu trúc thận và suy giảm chức năngthận theo tuổi, bệnh tim, mạch máu cùng các bệnh toàn thân khác và những loạithuốc điều trị được sử dụng rộng rãi ở nhóm bệnh nhân này [1] Vì thế, việc chẩnđoán sớm và điều trị đúng các bệnh lý thận ở người cao tuổi là quan trọng để ngănchặn quá trình dẫn tới BTM và STM giai đoạn cuối

Vì có nhiều nguyên nhân dẫn tới BTM ở người lớn tuổi, việc xác định sinhbệnh học, chẩn đoán nguyên nhân bệnh cũng như tiên lượng bệnh ở người lớn tuổicàng khó khăn và nhu cầu sinh thiết thận trở nên cần thiết hơn bao giờ hết Sinhthiết thận (STT) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh cầu thận và góp phầnchẩn đ oán các bệnh lý thận khác Song song với bệnh cảnh lâm sàng, STT có ýnghĩa trong việc định hướng chẩn đ oán nguyên nhân, chẩn đoán xác định, tiênlượng diễn tiến bệnh về lâu dài cũng như giúp hướng tới những phác đồ đ iều trị

thích hợp [23], [46], [53],[63] Trên thế giới đã có nhiều trung tâm y tế lớn ở Hoa

Kỳ, châu Âu và châu Á sử dụng các phương pháp STT thực hiện nghiên cứu đểkhảo sát tần suất bệnh thận trong cộng đồng, tìm hiểu về sự phân bố của các nhómbệnh lý thận cũng như đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh và biểu hiện lâm sàng, cậnlâm sàng của bệnh nhân bệnh lý thận NCT nhằm đưa ra những chiến lược điều trịthích hợp Hầu hết các báo cáo đều kết luận rằng STT là một bước chẩn đoán bệnh

lý thận có giá trị [14], [43],[56],[62],[64]

Tại Việt Nam, trong thực hành lâm sàng việc chẩn đ oán và đi ều trị bệnh lýthận hiện tại chủ yếu là dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâmsàng máu và nước tiểu Chúng ta vẫn chưa biết được tần suất các tổn thương môbệnh học thường gặp ở người Việt Nam do thiếu dữ liệu về sinh thiết thận Sinhthiết thận hiện tại chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện lớn và thường chỉ dànhcho các bệnh nhân khó chẩn đoán[4], [6] do nhiều lý do như thiếu đội ngũ các bác

sĩ thận học, các nhà giải phẫu bệnh học thận chuyên sâu Điều này có thể dẫn tớiviệc dễ dàng bỏ sót những bệnh lý thận nhất là ở người cao tuổi, chữa nhầm bệnh,thúc đẩy bệnh nhân suy thận nhanh hơn Câu hỏi được đặt ra là STT ở NCT có antoàn hay không và khi nào thì nên tiến hành STT ?

Vì những lí do trên, chúng tôi quyết đ ịnh thực hiện nghiên cứu này, nhằmkhảo sát đặc điểm tổn thương mô bệnh học thận ở người cao tuổi có STT để trả lờicâu hỏi trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính:

Khảo sát kỹ thuật sinh thiết thận, tổn thương mô bệnh học các bệnh lý thận ởngười cao tuổi và so sánh với chẩn đoán trước sinh thiết

Mục tiêu cụ thể:

(1) Khảo sát kỹ thuật sinh thiết thận, các dạng tổn thương mô bệnh học ởngười cao tuổi có các bệnh lý thận

(2) Đối chiếu giữa biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận và tổn thương

mô bệnh học thận ở người cao tuổi

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lão hóa thận- tiết niệu:

Lão hoá gây nhiều thay đổi quan trọng lên chức năng thận các thay đổi nàyđặc biệt tăng khi có kèm theo bệnh lý tăng huyết áp hay đái tháo đường [1]

1.1.1 Thay đổi về cấu trúc:

Sau 40 tuổi, trọng lượng thận bắt đầu giảm và tiếp tục giảm trong suốt thờigian sau đó, chủ yếu phần vỏ Năm 1937, Wald đã giải phẫu trên 414 tử thi và nhậnthấy trọng lượng thận ở lứa tuổi 70-79 giảm 19% ở nam và 9% ở nữ so với độ tuổi20-29 [26]

Số lượng tế bào ống thận và cầu thận giảm dần theo tuổi tác Số lượng búicầu thận ở một cầu thận cũng giảm đáng kể [29]

Số lượng nephron giảm, đây cũng là nguyên nhân gây giảm GFR ở ngườicao tuổi Trên vi thể người ta thấy có sự phát triển xơ hoá cầu thận từng ổ đoạn vàdày màng đáy cầu thận Sau 50 tuổi, hầu hết những người khảo sát đều có xơ hoá

Cùng với việc mất cầu thận, ống thận cũng bị thoái hoá và thay thế bằng môliên kết Để bù trừ, ống thận của các nephron còn lại phì đại, chủ yếu là ống lượngần, xảy ra tình trạng phì đ ại và tăng sản Vỏ thận mỏng dần, ống lượn xa cũnggiảm chiều dài và hình thành các túi thừa có thể khởi phát tạo sỏi thận ở người caotuổi [12] Kèm theo đó, các chất cặn, vi khuẩn tích tụ ở những cấu trúc này có thể lànguyên nhân dẫn đến nhiễm trùng [8],[25]

Các động mạch thận trở nên dày và xơ hoá, điều này có thể góp phần nặnghơi tình trạng tăng huyết áp [59] Các mạch máu có kích thước nhỏ hơn thì trở nênngoằn ngoèo hơn và bất thường lòng mạch Khi cầu thận bị xơ, thường hình thànhmột thông nối động tĩnh mạch trực tiếp tiểu động mạch đến và đi khi mao mạch cầnthận không còn chức năng nữa[39],[58]

Trong quá trình lão hoá, lưu lượng máu thận giảm đồng thời kháng lực ở thậntăng, góp phần khiến người cao tuổi dễ bị suy thận cấp, quá tải dịch và rối loạn điệngiải

1.1.2 Thay đổi về chức năng

Trong quá trình lão hoá, mặc dù có sự suy giảm chức năng nhưng sự cân bằngnội môi của dịch và các chất điện giải trong cơ thể vẫn được duy trì Tuy nhiên khảnăng này dễ bị mất khi có các bệnh lý cấp tính chồng lên.

Lưu lượng máu thận giảm trung bình 10% mỗi 10 năm, thay đổi này rõ rệt ởnam hơn so với nữ [13] Đồng thời, tăng kháng lực ở cả tiểu động mạch đến và đi.Điều này góp phần làm giảm tính đáp ứng của thận khi xảy ra tình trạng mất hoặcquá tải dịch và các chất điện giải

Do có sự giảm khối cơ hằng định theo tuổi kéo theo giảm creatinine nên việctăng creatinine máu cần đư ợc chú ý và không nên bỏ qua ở người cao tuổi.Creatinine máu ở giới hạn trên trong giới hạn bình thường của người cao tuổi đã thểhiện sự giảm đáng kể chức năng thận

Mặc dù quá trình lão hoá làm giảm GFR nhưng không xuất hiện protein niệu

Vì vậy protein niệu là một dấu hiệu bệnh lý và nên làm thêm các cận lâm sàng tầmsoát bệnh Bình thường nước tiểu có <150mg protein/ngày (trong đó 30mgalbumin/ngày) Protein niệu là một yếu tố nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân ở

cả nam và nữ và tử vong do bệnh lý tim mạch ở nữ

Chức năng ống thận: Ống thận giảm cô đặc nước tiểu, giảm khả năng acid hoánước tiểu, giảm thải các acid thừa Nên người cao tuổi dễ mất cân bằng nội môi khixảy ra biến cố Quá trình lão hoá cũng làm giảm vận chuyển glucose và aminoacid,

sự bài tiết kali ở ống thận giảm nên người cao tuổi dễ tăng kali Thận người cao tuổi

dễ bị tổn thương do độc chất

1.2 Chỉ định sinh thiết thận:

Nhìn chung, chưa có một khuyến cáo chung về những chỉ định phù hợp chosinh thiết thận trên bệnh nhân lớn tuổi trên toàn thế giới Tuy nhiên, những nghiêncứu gần đây của Hoa Kỳ, các nước Châu Âu và Châu Á về khảo sát đối chiếu giữabiểu hiện lâm sàng và kết quả sinh thiết thận ở người lớn tuổi đều sử dụng nhữngchỉ định sinh thiết thận được chia thành 5 hội chứng sau đây dựa vào lâm sàng vàcận lâm sàng [22],[56],[63]:

• Bất thường nước tiểu không triệu chứng

• HCTH.

• Hội chứng viêm thận

• Suy thận cấp

• Suy thận mạn không rõ nguyên nhân

1.2.1 Bất thường nước tiểu không triệu chứng

Bất thường nước tiểu đư ợc xác đ ịnh khi có tiểu đ ạm mức 150 mg đ ến 3g/ngày và hoặc tiểu máu (>2 hồng cầu/ HPF hoặc > 10x10 tế bào/L) và không cóbiểu hiện lâm sàng nào

Nguy cơ chảy máu

Abscess quanh thận hay viêm đài bểthận

của thận kể cả đông máu bình thường

thể dẫn đến cắt thận ; hoặc tắc nghẽnđường tiết niệu từ một huyết khối cóthể dẫn tới suy thận

Thận không thấy rõ trên siêu âm Nguy cơ tổn thương thận và mô xung

quanhThận teo nhỏ Khó thực hiện , hoặc chỉ dấu hiệu

bệnh thận sẵn có , không lợi ích khisinh thiết

Thận đa nang lớn U nang vỡ hoặc xuất huyết

tiểu

Thường xuyên ho, hắt hơi Bệnh nhân khó nín thở

Phình đa động mạch thận Nguy cơ vỡLâm sàng và cận lâm sàng khác đủ xác

định chuẩn đoán

Không cần thiết thực hiện sinh thiết

Không thay đổi hướng điều trị Không cần thiết thực hiện sinh thiếtNguy cơ biến chứng cao Không cần thiết thực hiện sinh thiết

1.4 Phân loại tổn thương mô bệnh học thận:

Chẩn đoán mô bệnh học thận được phân loại thành 5 nhóm: bệnh lý cầu thậnnguyên phát, bệnh cầu thận thứ phát, viêm ống thận kẽ, bệnh lý mạch thận và dạngkhác [27],[65]

Bệnh lý cầu thận nguyên phát được xếp thành 7 nhóm nhỏ (1) bệnh thận IgA,(2) viêm cầu thận màng, (3) xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, (4) sang thương tốithiểu, (5) viêm cầu thận tăng sinh màng typ I, II, III, (6) viêm cầu thận liềm thểkhông do bệnh hệ thống (7) viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, (8) viêm cầu thận tăngsinh gian mạch không lắng đọng IgA Chẩn đoán bệnh cầu thận nguyên phát là mộtchẩn đ oán loại trừ nếu test huyết thanh âm tính với các virus HIV, HBV, HCV,giang mai, ANCA, ANA và không có các bệnh lý hệ thống nào tại thời điểm sinhthiết thận và bệnh lý thận khởi phát cấp tính hoặc được phát hiện tình cờ, các triệuchứng của bệnh lý thận xảy ra ở người bệnh hoàn toàn khỏe mạnh trước đ ây vàkhông có tiền sử bệnh lý thận [51]

Bệnh cầu thận thứ phát được chia thành 5 nhóm (1) viêm cầu thận qua trunggian miễn dịch như Lupus, viêm mạch, ban Henoch-Schonlein, hội chứngGoodpasture (2) viêm cầu thận do dysgammaglobulinemia hoặc paraproteinemianhư bệnh thận nhiễm bột, bệnh lắng đ ọng chuỗi nhẹ, bệnh thận myeloma vàcryoglobulinemia (3) Bệnh cầu thận do nhiễm trùng (viêm cầu thận không dostreptococcus, endocarditis, viêm gan siêu vi B, C, HIV…) (4) viêm cầu thận dobệnh lý chuyển hóa (đái tháo đường) (5) Bệnh thận di truyền như hội chứng Alport,

bệnh Fabry, bệnh thận màng đáy mỏng Chẩn đoán bệnh lý cầu thận thứ phát nếubệnh thận được chẩn đoán trong bệnh lý toàn thân và có thêm biểu hiện ngoài thận[51].

Nhóm không xếp loại bao gồm bệnh thận mạn giai đo ạn cuối, hoại tử ốngthận

1.4.1 Bệnh cầu thận nguyên phát:

1.4.1.1 Bệnh thận IgA:

Bệnh thận IgA (hay bệnh Berger) được mô tả lần đầu bởi Berger và Hinglaisnăm 1968 Bệnh có đặc trưng là sự lắng đọng ưu thế của IgA tại màng đáy cầu thận.Nhiều nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài đã mô tả những bệnh nhân bệnh thậnIgA tiến triển đến BTM giai đoạn cuối [28] Bệnh thận IgA là nguyên nhân thườnggặp nhất gây ra viêm cầu thận trên toàn thế giới nói chung và châu Á nói riêng[2],[18]

Bệnh thận IgA có biểu hiện đa dạng cả về lâm sàng lẫn về bệnh học Về lâmsàng, bệnh thận IgA thường liên quan đến tiểu máu vi thể hay đại thể tái phát nhiềulần và tự khỏi, suy thận cấp và khả năng tiến triển đến BTM cũng có thể xảy ra Vềmặt bệnh học, Sự tăng sinh gian mạch với lắng đọng IgA tại khoảng gian mạch làhình ảnh thường gặp nhất

Theo ủy ban liên minh giữa nhóm nghiên cứu đặc biệt về bệnh cầu thận tiếntriển của Bộ y tế Nhật Bản và Hội Thận học Nhật Bản, chẩn đoán bệnh thận IgAdựa vào các yếu tố sau [57]:

• Phân tích nước tiểu: cần xét nghiệm nước tiểu ít nhất ba lần, trong đó ít nhất

có hai mẫu được soi vi thể cặn nước tiểu thêm vào phân tích nước tiểu

o Dấu hiệu thiết yếu: hồng cầu niệu vi thể tồn tại dai dẳng (A)

o Dấu hiệu thường gặp: protein niệu thường xuyên hoặc ngắt quãng (B)

o Dấu hiệu đôi khi gặp: tiểu ra máu đại thể

• Xét nghiệm máu:

o Dấu hiệu thiết yếu: không

o Dấu hiệu thường gặp: nồng độ IgA huyết thanh trên 350 mg/dl ở

xơ hóa đoạn, và có thể thấy tạo thành hình liềm.

o Miễn dịch huỳnh quang: lắng đọng miễn dịch huỳnh quang có mặt ởtất cả các vùng gian mạch của cả cầu thận bình thường và cầu thận bị tổnthương Lắng đọng miễn dịch ở vùng gian mạch bao giờ cũng chủ yếu là IgA,

Hình 1.1: Hình ảnh kính hiển vi quang học của bệnh thận IgA [44].

Hình 1.2: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của bệnh IgA [44]

Hình 1.3: Hình ảnh miễn dịch huỳnh quang của bệnh thận IgA [44]

1.4.1.2 Viêm cầu thận màng:

Khác với Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng là tổnthương hay gặp ở người trưởng thành và người lớn tuổi Bệnh biểu hiện bằng tiểuđạm đơn độc (20%), hoặc HCTH (70-80%), hoặc 10- 30% suy thận mạn [3] Bệnhcầu thận màng thường gặp do nguyên nhân thứ phát hơn nguyên phát Bệnh cầuthận màng có thể thứ phát sau nhiễm trùng (như viêm gan siêu vi B,C, giang mai,nhiễm san máng, sốt rét,phong, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…), sau dùng thuốc(như muối vàng, penicillamine, captopril, kháng viêm không phải là steroid, thủyngân…), thứ phát sau bệnh tự miễn (lupus đỏ hệ thống,viêm đa khớp dạng thấp, hộichứng Sjogren), hoặc sau bệnh ác tính (u vú, phổi, đại tràng, dạ dày, thực quản, uthần kinh…), hoặc sau các nguyên nhân khác như bệnh Crohn, Sarcoidosis, bệnhhồng cầu liềm… Do vậy, cần lọai trừ các nguyên nhân thứ phát trước khi kết luậnbệnh cầu thận màng là nguyên phát

Điều trị: bệnh cầu thận màng nguyên phát còn nhiều bàn cãi, trong đó khoảng30% diễn tiễn lui bệnh tự nhiên sau 20 năm, khoảng 30% khỏi bệnh một phần,khoảng 30% diễn tiến đến suy thân mạn giai đoạn cuối sau 20-30 năm [3]

Tổn thương bệnh học: Tổn thương cơ bản của sang thương màng là lắng

đọng phức hợp miễn dịch dưới lớp tế bào biểu mô tạng

• Kính hiển vi quang học: Có hiện tượng dày thành mao mạch toàn bộ

và lan tỏa mà không có sự tăng sinh tế bào trong cầu thận

• Nhuộm bạc có thể thấy lắng đọc phức hợp miễn dịch dưới tế bào biểumô

• Nhuộm hóa mô miễn dịch: Bắt màu dạng hạt lan tỏa với IgG và C3 tạithành mao mạch

• Kính hiển vi điện tử: Bao gồm là dày lan tỏa màng đáy cầu thận vớilắng đọng (chủ yếu là IgG, C3, ít hơn là IgA, IgM, C1q) ở vùng dưới tế bàobiểu mô Gồm 4 giai đoạn [7]:

o Giai đoạn 1: Lắng đọng đặc dưới tế bào biểu mô, không kèmphản ứng với màng đáy kế cận

o Giai đoạn 2: Màng đáy cầu thận nhô ra có hình gai, cạnh lắngđọng phức hợp miễn dịch.

o Giai đoạn 3: Màng đáy bao bọc bởi phức hợp miễn dịch

o Giai đoạn 4: Màng đáy dày, không đều

Hình 1.4 : Các giai đoạn của bệnh cầu thận màng trên kính hiển vi điện từ [7]

1.4.1.3 BCT thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng:

Xơ hoá cầu thận từng ổ, đoạn biểu hiện chủ yếu bằng tiểu đạm đơn độc, trong

đó dưới 15% biểu hiện bằng HCTH, 10-30% suy giảm chức năng thận chậm Tổnthương xuất hiện đầu tiên ở vùng cầu thận sâu vùng cận tủy sau đó lan ra những cầuthận vùng vỏ Ngoài cầu thận, ống thận và mô kẽ từng vùng cũng bị xơ hoá Dosang thương này là tổn thương chỉ khu trú ở một số cầu thận, trong khi các cầu thậnkhác bình thường, và quá trình xơ hóa xuất hiện từ các cầu thận cận tủy,nên thường dễ chẩn đoán lầm với sang thương tối thiểu, khi số lượng cầu thận trênmẫu sinh thiết ít Trong trường hợp đó, tổn thương ống thận đi kèm, tình trạng suythận mạn, tổn thương lắng đọng trên miễn dịch huỳnh quang và đáp ứng kém vớisteroid giúp gợi ý sang thương xơ hoá cầu thận từng ổ, đoạn để có thể có chỉ địnhsinh thiết thận lại nhằm xác định chẩn đoán Nguyên nhân của xơ hoá cầu thận từng

ổ, đoạn có thể thứ phát sau bệnh thận do HIV, do heroin, do béo phì hoặc do bất kỳnguyên nhân nào gây giảm số lượng nephron như thiểu sản thận, cắt bỏ1thận…Khoảng 20% xơ hoá cầu thận từng ổ, đoạn là nguyên phát và chiếm 20%bệnh cậu thận nguyên phát, riêng ở người da đen, thì sang thương chiếm ưu thế65% bệnh cầu thận nguyên phát.

Sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng thường nằm ở sâu vùng ranhgiới vỏ tủy, vì thế nếu sinh thiết không đủ sâu sẽ có thể chẩn đoán nhầm với sangthương tối thiểu [7]

Hình 1.5: Tổn thương bệnh học của Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng [7]

Tổn thương bệnh học:

• Dưới kính hiển vi quang học: đặc trưng bằng tổn thương xơ chai xuấthiện ở một số cầu thận (<50% cầu thận: khu trú) và chỉ một vùng trong cầuthận bị tổn thương (từng vùng) Lòng mao mạch bị tắc nghẽn, những cầu thậnkhông bị xơ hóa có thể bình thường hoặc tăng sinh Hình trên cho thấy kiểuhình tổn thương xơ hóa xung quanh vùng tiểu động mạch đến (A và D), hoặcchỉ khu trú xung quanh nơi bắt đầu của ống lượn gần (B và E) hình C và Fcho thấy tổn thương một phần các mao mạch với sự phì đại và tăng sản các tếbào biểu mô nằm trên

• Miễn dịch huỳnh quang: Lắng đọng IgM, C1q, C3

• Kính hiển vi điện tử: Các tế bào chân giả dính vào nhau, đôi khi các

chân giả bong tróc khỏi màng đáy mao mạch.

1.4.1.4 BCT thể sang thương tối thiểu: [7]

Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu thường gặp ở trẻ em, người trẻ, và biểuhiện bằng HCTH với tiểu đ ạm có chọn lọc (thành phần protein niệu chủ yếualbumine, thường gặp ở trẻ em hơn người lớn), không kèm suy thận mạn, tănghuyết áp hoặc tiểu máu Không thấy có tổn thương trên kính hiển vi quang học.Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu có thể là nguyên phát hoặc thứ phát do thuốc(kháng viêm không phải steroid, Ampicilline, Rifampin…), do HIV, do heroin,hoặc thứ phát sau Hodgkin và lymphoma

Hình 1.6: Tổn thương bệnh học của BCT thể sang thương tối thiểu [7]

1.4.1.5 Viêm cầu thận tăng sinh màng type I, II, III:

Viêm cầu thận tăng sinh màng là sang thương thường gặp ở người trưởngthành, biểu hiện lâm sàng bằng các hội chứng như HCTH (chiếm 30-40% HCTH)

hoặc hội chứng viêm thận, tiểu máu đơn độc, suy thận cấp hoặc suy thận tiến triểnnhanh Nguyên nhân của viêm cầu thận tăng sinh màng có thể là nguyên phát hoặcthứ phát sau nhiễm trùng (như viêm nội tâm mạch nhiễm trùng, viêm gan siêu vi B,

C, sốt rét do P.falciparum, sán máng, ổ nung mủ sâu), thứ phát sau bệnh ác tính nhưleucemie, lymphoma, bệnh lý miễn dịch: lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứngSjogren, sarcoidosis, dùng heroin Nếu không điều trị 50% viêm cầu thận tăng sinhmàng diễn tiến đến suy thận mạn sau 10 năm và 90% suy thận mạn sau 20 năm.Nếu có điều trị thì, tỷ lệ sống sau 10 năm có thể tăng lên 60-85% [3]

• Trên kính hiển vi điện tử thấy: Tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thểtích chất gian mạch Hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận

• Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: Lắng đ ọng bổ thể C3,properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận và vùnggian mạch

• Nếu lắng đ ọng thấy ở dưới nội mô là type I Nếu lắng đ ọng thấy ởtrong lớp đặc của màng đáy, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấyIgG, IgM, IgE là type II (còn gọi là bệnh lắng đọng đặc) Nếu lắng đọng thấy

ở dưới biểu mô, phía ngoài màng đáy là type III [51]

Hình 1.7: MPGN type II trên KHV điện tử [51]

1.4.1.5 Viêm cầu thận liềm thể không do bệnh hệ thống:

Viêm cầu thận liềm là sang thương có biểu hiện lâm sàng bằng hội chứngviêm thận tiến triển nhanh với cặn lắng kiểu viêm thận cấp, tăng huyết áp, phù,thiểu niệu Viêm cầu thận liềm thường gây suy thận nhanh trong vài tuần đến vàitháng, nên còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh (rapid progressiveglomerulonephritis) Bệnh có thể nguyên phát hoặc do bệnh kháng thể kháng màngđáy cầu thận, hội chứng Goodpasture Tổn thương viêm cầu thận liềm có thể gặp làtổn thương đ i kèm xuất hiện trên viêm cầu thận do bệnh ban xuất huyết HenochSchonlein, viêm mạch máu hệ thống, lupus đỏ hệ thống hoặc do căn nguyên ít liênquan đến miễn dịch như U hạt Wegener, viêm nút quanh động mạch…

Tổn thương bệnh học: đặc trưng là tổn thương liềm tại khoang Bowman của

cầu thận Sự hình thành liềm được bắt đầu bởi fibrin đi vào khoang Bowman dohậu quả của tăng tính thấm thành mạch Fibrin kích thích sự tăng sinh các tế bào nội

mô của khoang Bowman và thu hút các bạch cầu đơn nhân Sự phát triển nhanhchóng của lớp xơ hóa dạng liềm chèn ép các quai mao mạch và chiếm hết khoảngtrống khoang Bowman, dẫn tới suy chức năng thận trong vòng vài tuần- vài tháng[37]

Hình 1.8: Tổn thương dạng liềm trên KHV quang học [53].

1.4.1.6 Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa:

Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng viêmthận cấp với tiểu máu do bệnh cầu thận, trụ hồng cầu trong nước tiểu, kèm giảm độlọc cầu thận cấp tính Tổn thương bệnh học bao gồm tăng sinh lan tỏa toàn bộ cầuthận, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và monocytes Nguyên nhân có thểnguyên phát, hoặc thường gặp nhất là thứ phát sau hậu nhiễm liên cầu trùng [53],lupus đ ỏ hệ thống, ban xuất huyết Henoch Schonlein, hoặc do bệnh kháng thểkháng màng đáy cầu thận hoặc bệnh thận ít do căn nguyên miễn dịch (pauci-imuunedisease)

Đối với VCT hậu nhiễm liên cầu trùng, vi khuẩn thường gây bệnh nhất làliên cầu tan huyết béta nhóm A (group A) được coi là mẫu hình của viêm cầu thậncấp Chủng thường gây bệnh nhất là chủng 12, các chủng khác (1, 2, 4, 18, 24, 25,

49, 55, 57, 60) cũng có thể gây bệnh nhưng hiếm gặp hơn, Thường chủng 4, 12, 24nếu là nhiễm khuẩn ở cổ họng, chủng 14, 19, 50, 55, 57 nếu là nhiễm khuẩn ngoài

da (khác với thấp khớp cấp vì trong thấp khớp cấp chủng liên cầu nào cũng có thểgây bệnh) [11]

Tổn thương bệnh học:

• Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thận lan toả, toàn

bộ Sưng phồng và tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận Xâm nhập bạchcầu đ a nhân, đ ôi khi cả bạch cầu lympho và bạch cầu ái toan vào lòng maomạch cầu thận Tăng sinh tế bào gian mạch nặng và tăng thể tích chất gianmạch Tăng sinh cầu thận nặng, biểu hiện ở hẹp khoang Bowman Thành maomạch cầu thận và các mạch máu ngoài cầu thận không thay đổi Teo ống thậnthành ổ và thấy các trụ hồng cầu trong lòng ống thận.

• Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình ảnh điển hình là các lắng đ ọnghình gò ở dưới biểu mô, lắng đọng dạng hạt mịn

• Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng IgG, bổ thểC3 và properdin dạng hạt mịn hoặc dạng hạt thô ở thành mao mạch cầu thận vàvùng gian mạch Có thể thấy hình liềm ở những trường hợp đang tiến triển

Hình 1.9: Hình ảnh KHV quang học của VCT hậu nhiễm trùng [11]

Hình 1.10: Hình ảnh nhuộm miễn dịch huỳnh quang của VCT hậu nhiễm liên cầu

trùng [11]

1.4.1.7 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch không lắng đọng IgA:

Viêm cầu thận tăng sinh tế bào gian mạch biểu hiện bằng một trong các hộichứng như viêm cầu thận mạn tính, tiểu đạm dưới 3g/24h, tiểu máu đơn độc, tănghuyết áp, suy thận mạn Tổn thương bệnh học qua sinh thiết là tăng sinh về sốlượng và tế bào chất của tế bào gian mạch của cầu thận Nguyên nhân có thể là thứphát do bệnh thận IgA, ban xuất huyết Henoch Schonlein, viêm vi cầu thận hậunhiễm liên cầu trùng hoặc gặp trong giai đoạn khởi đầu hoặc hồi phục của các sangthương tăng sinh lan tỏa và viêm cầu thận liềm, hoặc là sang thương đi kèm sangthương tối thiểu và xơ hoá cầu thận từng ổ, đoạn Tiên lượng tốt tùy thuộc vào biểuhiện lâm sàng: nếu bn chỉ tiểu máu đơn độc hoặc tiểu đạm dưới mức HCTH, thì tiênlượng tốt Ngược lại, nếu tiểu đạm trong giới hạn HCTH dễ dẫn đến suy thận mạntrong nhiều năm sau

Tổn thương bệnh học:

• Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thểtích chất gian mạch Không thấy dày thành mao mạch cầu thận Không thấyxâm nhập bạch cầu đa nhân

• Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thểtích chất gian mạch Lắng đọng đặc điện tử ở vùng gian mạch cầu thận.

• Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng IgM, IgG, bổthể C3, C4 và fibrin ở vùng gian mạch cầu thận [44]

Hình 1.11: Hình ảnh KHV quang học: Non-IgAn [3]

1.4.2 Bệnh cầu thận thứ phát:

1.4.2.1 Viêm cầu thận qua trung gian miễn dịch:

Lupus đỏ hệ thống là bệnh tự miễn với tổn thương đa cơ quan, trong đó 85% có biến chứng thận Lupus đỏ hệ thống có biến chứng thận khi có 1 trong 2tiêu chuẩn sau:

40-• Tiểu đạm >0,5g/24 giờ

• Cặn lắng bất thường bao gồm: tiểu máu với trụ hồng cầu, hoặc trụ niệu bấtthường Bệnh cảnh lâm sàng đ a dạng từ bất thường nước tiểu không triệu chứng,HCTH, viêm vi cầu thận cấp, viêm vi cầu thận mạn, suy thận cấp, suy thận mạnhoặc suy thận tiến triển nhanh

Tổn thương bệnh học của thận do lupus theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO):

• Loại I: Sang thương tối thiểu do lupus.

• Loại II: Viêm cầu thận tăng sinh trung mô do lupus

• Loại III:Viêm cầu thận tăng sinh khu trú từng phần do lupus.

• Loại IV:Viêm cầu thận tăng sinh lan toả do lupus.

• Lọai V: Bệnh cầu thận màng do lupus.

• Loại VI: Xơ chai cầu thận tiến triển (giai đoạn cuối) do lupus.

Viêm thận do lupus diễn tiến thành từng đợt cấp, sau đó hồi phục rồi tái phát.Đợt cấp của viêm thận do lupus được báo hiệu bằng tiểu protein gia tăng, hoặc xuấthiện cặn lắng bất thường, thay đổi huyết thanh chẩn đoán (như giảm bổ thể (75-90% bệnh nhân, nhất là bn loại IV), kháng thể kháng nhân dương tính (95-99%),giảm khi đáp ứng với điều trị, các tự kháng thể khác cũng dương tính (kháng thểkháng DNA, kháng thể kháng Sm) Các loại của tổn thương thận do lupus có thểchuyển từ loại này sang loại kia trong quá trình diễn tiến bệnh và điều trị

1.4.2.2 Viêm cầu thận do dysgammaglobulinemia hoặc paraproteinemia:

Điển hình là bệnh thận nhiễm bột (amyloidosis) Có hai loại bệnh thận nhiễmbột: AL amyloidosis và AM amyloidosis [3]

AL amyloidosis là amyloidosis nguyên phát, gồm các fibrin là các acid aminlắng đọng có nguồn gốc từ nhiều chuỗi nhẹ immunoglobin được sản suất bởi mộtquần thể đơn dòng của tế bào plasma hoặc tế bào B Trong số các mẫu được sinhthiết, hầu hết là AL amyloidosis với sự lắng đọng của các chuỗi nhẹ

AM amyloidosis do lắng đọng protein serum amyloid A (AAA) do quá trìnhviêm mạn tính gây ra Fibrin amyloid tích luỹ trong các mô và gây rối loạn chứcnăng

Chẩn đoán:

Bệnh thận nhiễm bột là một nguyên nhân thường gặp của HCTH ở người caotuổi vì thế cần nghĩ đến nguyên nhân này khi gặp HCTH không giải thích được

Về lâm sàng: chỉ giúp gợi ý chẩn đoán bệnh thận nhiễm bột khi:

-Độ tuổi thường gặp: hầu hết bệnh nhân >50 tuổi tuổi trung bình 59-63 <40tuổi khoảng 1% Giới tính: nam gấp 2 lần nữ

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là sụt cân, mệt mỏi, thở hụt hơi, phù ngoạibiên, đau dạng bệnh thần kinh ngoại biên và hạ huyết áp tư thế do bệnh lý thần kinhngoại biên, bệnh thần kinh tự động hoặc HCTH Có thể có tim to, gan lách to, lưỡi

to và hạch (hiếm gặp) Tăng huyết áp gặp khoảng 20-50% Tần suất có tổn thương

các cơ qua thận (50%), tim (40%) và thần kinh ngoại biên (<25%)

Về cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu: nghi ngờ khi huyết thanh có protein M đơn dòng(monoclonal M protein): chuỗi nhẹ tự do K, λ Nồng độ các chuỗi nhẹ trong huyếtthanh giúp đánh giá đáp ứng điều trị

Biểu hiện thận của AL amyloidosis: hầu hết có đ ạm niệu Đ ạm niệu thường

không chọn lọc, 90% có đạm niệu >1g/24h Khoảng 25% có HCTH lúc chẩn đoánkhông có tăng cholesterol máu Một số ít có hội chứng tăng ure huyết do suy thận.Phân tích nước tiểu thường là không có biến đổi gì đặc biệt Một số ít có hồng cầuniệu, trụ tế bào Diễn tiến đạm niệu tăng dần và xuất hiện HCTH (40%) và suy thận.Bệnh nhân có tổn thương mạch máu nổi trội thường có ít đạm niệu nhưng xảy rasuy thận nhiều hơn do giảm lượng máu tưới thận Kích thước thận trên siêu âm bìnhthường, một số ít trường hợp thận to hơn bình thường

Tổn thương bệnh học bệnh lý thận do amyloidosis [24]:A: Khoảng gian mạch tăng sinh bởi chất bắt màu Schiff dương tính, chất nàycũng hiện diện ở thành mạch máu

B,C: Amyloid bắt màu nhuộm đỏ Congo dưới ánh đèn không phân cực

D: Miễn dịch huỳnh quang cho thấy phản ứng mạnh với chuỗi λ

E: Phản ứng với chuỗi nhẹ κ rất yếu

F: dải sợi nhỏ xuất hiện tự do với đường kính 10 nm phát hiện trên kính hiển

vi điện tử

Hình 1.12: Tổn thương bệnh học của BCT do Al amyloidosis [24]

1.4.2.3 Bệnh cầu thận do nhiễm trùng (không do Streptococcus):

Ngoài liên cầu một số vi khuẩn khác hiếm gặp hơn cũng có thể gây viêm cầuthận cấp như tụ cầu, phế cầu, thương hàn, não mô cầu, Klebsiella Pneumoniae, Một số siêu vi gây viêm họng cấp dịch tễ, quai bị, sởi, thủy đậu, Epstein Barr,viêm gan siêu vi B, Cyto megalo Virus (CMV)

Nguyên nhân do nhiễm nấm: Histoplasmose

Nguyên nhân do nhiễm ký sinh trùng: Plasmodium falciparum và Malariae,Toxoplasma Gondii, sán máng,

Ở chúng tôi giới hạn bài viết của mình ở bệnh lý thận thứ phát do viêm gansiêu vi B Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ viêm gan siêu vi B cao nhấtthế giớI [47] Tại các vùng dịch tễ của viêm gan siêu vi, có thể 80-100% trẻ em và30-45% người lớn đư ợc chẩn đ oán bệnh cầu thận màng có HBsAg (+) Các đ ốitượng nguy cơ là những người dùng ma túy qua đường tĩnh mạch hoặc có tiếp xúcvới bệnh phẩm là máu như nhân viên xét nghiệm, đơn vị thận nhân tạo… Tổnthương gan thường gặp là viêm gan mạn thể tồn tại hoặc tấn công với rối loạn chứcnăng gan

Tồn thương thận do viêm gan siêu vi thường biểu hiện bằng HCTH kèmvới tiều máu vi thể, hiếm khi đi kèm cao huyết áp và suy thận mạn Tổn thươngbệnh học thường gặp nhất là bệnh cầu thận màng Ngoài ra còn có thể gặp viêm cầuthận tăng sinh màng, bệnh thận do IgA hoặc bệnh thận do immunoglobulinelạnh Diễn tiến 2/3 trẻ em hồi phục tự nhiên sau 3 năm, song ở người lớn thì 30%suy thận tiến triển sau 5 năm và trong đó 10% vào suy thận giai đoạn cuối Điều trịviêm gan virus B là nền tảng cho sự hồi phục bệnh thận thứ phát sau viêm gan virus

B Cần lưu ý việc dùng Steroid và thuốc độc tế bào có thể làm gia tăng sự sinh sảncủa virus và nặng thêm bệnh gan [3]

1.4.2.4 Viêm cầu thận do bệnh lý chuyển hóa:

Điển hình là bệnh lý cầu thận do đái tháo đường [3]

Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối ở cácnước phương Tây (30-35% tại Bắc Mỹ) Trong đó ĐTĐ type I chiếm 0,5% và type

II chiếm 4%, và biến chứng thận xảy ra trong 30% ĐTĐ type I và trong 20% ĐTĐtype II, và vì type II chiếm 90% của ĐTĐ, nên tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối do ĐTĐtype II vẫn chiếm ưu thế Yếu tố nguy cơ của bệnh thận do ĐTĐ là tăng đư ờnghuyết, cao huyết áp, tăng huyết áp tại cầu thận kèm tăng lọc cầu thận và tiểu đạm,hút thuốc lá, tăng lipid máu, và bất thường trong gene quy định hoạt tính của trụcrenin- angiotensin-aldosterone Theo Carl Mogensen, bệnh thận do ĐTĐ type I diễntiến theo các giai đoạn sau [11]:

• Khởi đầu là tăng độ lọc cầu thận và tăng huyết áp tại cầu thận xuất hiện sau

10 năm bị ĐTĐ Các xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường

• Khoảng 5 năm sau, xuất hiện tiểu albumine vi lượng (microalbumine niệu)

• Khỏang 5-10 năm sau, bắt đ ầu xuất hiện tiểu albumine đ ại lượng(macroalbumine niệu) kèm tăng huyết áp Bn vào bệnh thận vào giai đo ạntoàn phát

• Khoảng 5 năm sau, tiểu đ ạm đ ại lượng diễn tiến nặng dần đ ến HCTH,kèm suy giảm chức năng thận và tăng huyết áp tiến triển nặng dần

• Khoảng 5-10 năm sau, bn vào suy thận giai đoạn cuối Còn với ĐTĐ type II,

thì biểu hiện lâm sàng tương tự ĐTĐ type I, nhưng diễn tiến của bệnh thận

có thể ngắn hơn vì có nhiều bn đ ã có sẵn cao huyết áp hoặc bệnh thận từtrước Các bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán tổn thương thận của ĐTĐ là

• Thận có kích thước bình thường hoặc lớn trên siêu âm

• Có tổn thương đáy mắt đang tiến triển (gặp trong 90% ĐTĐ type I và 60%ĐTĐ type II có tổn thương thận)

• Cặn lắng nước tiểu sạch, không kèm tiểu máu do bệnh cầu thận Bệnh thận doĐTĐ thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào diễn tiến lâm sàng, hiếm khi cầnsinh thiết thận

• Tổn thương GPB thận do ĐTĐ: (1) xơ chai cầu thận dạng nốt (nodular

glomerulosclerosis), (2) Xơ cầu thận, hoặc chỉ là (3) dày màng đáy và tăngsinh gian mạch

Hình 1.13: Xơ chai cầu thận dạng nốt do ĐTĐ type I [3]

Bệnh thận di truyền:

Bệnh thận di truyền hiếm gặp và thường do: Bất thường di truyền tạo collagen(hội chứng Alport, bệnh thận màng đáy mỏng), bất thường di truyền các tế bào chângiả (bệnh Podocin, bệnh của TRPC6…), bất thường cấu trúc cầu thận do di truyềnhội chứng Nail-Patella, bệnh lý ty thể di truyền…) hay những bất thường di truyềnchưa rõ cơ chế gây bệnh ở thận (hội chứng Galloway-Mowat) Ở đây chúng tôi chỉ

nhắc đến bệnh thận màng đáy mỏng do tần suất cao: khoảng 1% trong dân số [61].Bệnh thận màng đáy mỏng, hay còn gọi là bệnh Tiểu máu lành tính có tínhchất gia đ ình do bất thường gen quy định collagen type IV, là một trong nhữngnguyên nhân thường gặp nhất gây tiểu máu đơ n độ c Huyết áp, chức năng thậnthường trong giới hạn bình thường, đạm niệu thường âm tính Nếu bệnh nhân tiểumáu có đi kèm giảm chức năng nghe nhìn, cần chỉ định truy tìm hội chứng Alport.

Tổn thương bệnh học:

• KHV quang học: thường bình thường, đôi khi có tăng sinh khoảnggian bào Trong 5-25% sang thương xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng và xơhóa ống thận có thể đi kèm, thường gặp ở người lớn tuổi

• KHV điện tử: thường cho hình ảnh màng đáy cầu thận mỏng điểnhình của bệnh

Hình 1.14: KHV điện tử: màng đáy thận bình thường (A) và mỏng (B) [60]

1.4.3 Viêm ống thận mô kẽ:

Là bệnh lý tổn thương chủ yếu ở ống thận và mô kẽ làm suy giảm chức năngthận, gồm có 2 loại cấp và mạn Dạng cấp tính thường do dị ứng với thuốc và nhiễmtrùng Dạng mạn tính chủ yếu do các bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, di truyền, tắcnghẽn, trào ngược …

1.4.3.1 Viêm ống thận mô kẽ cấp: gồm 2 nhóm triệu chứng.

1.4.3.2 Viêm ống thận mô kẽ mạn:

Bệnh diễn tiến qua nhiều năm và thường không có triệu chứng lâm sàng, bệnhnhân thường phát hiện khi tình cờ làm xét nghiệm tầm soát Vì vậy việc chẩn đoánchủ yếu dựa vào tiền sử bệnh, dùng thuốc, dễ bỏ sót và chẩn đoán nhầm

Một số dạng lâm sàng thường gặp:

Bệnh thận do lạm dụng thuốc giảm đau:

• Bệnh nhân thường khám thi có biểu hiện suy thận như phù, tăng huyết

áp, tiểu đêm nhiều, thiếu máu Cặn lắng nước tiểu có mủ vô trùng, tiểu đạmmức độ trung bình

• Có thể bị hoại tử nhú thận trong giai đo ạn trễ của bệnh với triệuchứng tiểu máu, cơn đau quặn thận do tắc nghẽn niệu quản bởi mô hoại tử

• Việc chẩn đoán sớm rất quan trọng, bệnh nhân cần được ngưng thuốcgiảm đau để làm chậm và ngưng tiến triển bệnh thận Chẩn đoán dựa vào chụpcắt lớp vi tính không cản quang, biểu hiện gồm thận nhỏ, bờ thận không đều,canxi hoá nhú thận Trên hình UIV thận teo lại, đài bể thận biến dạng

Bệnh thận do chuyển hoá

• Tăng acid uric: Acid uric gây lắng dọng các tinh thể acid uric trongnhu mô thận và hệ thống góp làm tắc nghẽn 1 phần hoặc hoàn toàn hệ thốngống góp, đài bể thận hoặc niệu quản gây suy thận cấp dạng thiểu niệu hay vôniệu Thường gặp bệnh cấp tính trong ly giải mô như điều trị lymphoma, ungthư máu hay tăng phá huỷ cơ vân Tổng phân tích nước tiểu có thể có tiểu máuhoặc tinh thể acid uric Chẩn đoán dựa vào suy thận cấp kèm acid uric máutăng đáng kể >15mg/dl Acid uric tăng kéo dài trong bệnh Gout có thể gâyviêm ống thận mô kẽ mạn Xét nghiệm nước tiểu tính tỷ lệ acid uric/creatinine

>1 mg/mg giúp chẩn đoán bệnh thận do tăng acid uric

• Ngoài ra còn có: Tăng canxi máu, giảm kali máu, bệnh thận do kimloại nặng cũng gây ra viêm ống thận mô kẽ

Bệnh thận trào ngược và tắt nghẽn:

Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của trào ngược hay tắc nghẽn , niệu quản và đài bểthận bị dãn dần, cuối cùng gây xơ hoá nhu mô thận va suy thận mạn

Cận lâm sàng

Tổng phân tích nước tiểu:

• Tiểu máu vi thể hoặc đại thể chiếm trên 75% trường hợp, có thể có trụhồng cầu

• Tiểu đ ạm thường nhẹ đến vưa, dưới 1-2g/24h nhưng có thể tớingưỡng HCTH Tiểu đạm ngưỡng HCTH thường do NSAID do có tổn thươngcầu thận đi kèm

• Tiểu mủ vô trùng: Nhuộm Hansei hay Wright có thể tìm thấy bạchcầu ái toan trong nước tiểu

• Đường niệu dương tính trong 25% trường hợp, thường gặp trong viêmống thận mô kẽ mạn

• Cấy nước tiểu: dương tính trong 28% trường hợp viêm đ ài bể thậnmạn

Xét nghiệm sinh hoá:

• Rối loạn các chức năng ống thận như tăng kali máu, toan chuyển hoá,hội chứng Fanconi.

• BUN, creatinine máu tăng trong trường hợp suy thận

• Có thể kèm theo rối loạn xét nghiệm chức năng gan, tán huyết, giảmtiểu cầu

• Viêm ống thận mô kẽ cấp: Hình ảnh thấm nhuận tế bào viêm và phù

nề có thể nhẹ, từng vùng hay lan tỏa Chủ yếu ảnh hưởng vùng mô kẽ tủy thận

và khu trú nhiều ở quanh biểu mô ống thận Miễn dịch huỳnh quang có thể cóhoặc không có IgG và bổ thể bám trên màng đáy ống thận [34]

• Sinh thiết thận trong viêm mô kẽ-ống thận mạn cho thấy các mức độkhác nhau của xơ hóa, teo ống thận, xơ hóa tiểu động mạch, và đôi khi thâmnhiễm tế bào đơ n nhân, thường các phát hiện trên sinh thiết không đ ặctrưng và không phân biệt được nguyên nhân gây bệnh, một số bệnh lýnhư sarcoidodsis, cho thấy những u hạt không bã đ ậu hóa), và khi bệnh dosiêu vi, nhuộm miễn dịch có thể giúp tìm ra nguyên nhân [34]

nước tiều ph>6,5 và uống allopurinol, nếu do tắc nghẽn trào ngược thì can thiệpngoại khoa khi có chỉ định…

• Điều trị bằng stent, nong hoặc phẫu thuật cho kết quả tốt nếu phát hiện sớmkhi thận chưa suy nặng

• Tiên lượng xấu nếu tổn thương nặng các mạch máu nhỏ không thể can thiệpđược

Bệnh lý mạch thận thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt ở bệnh nhân có đáitháo đường, tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu Các khuyến cáo đề nghị nên tầmsoát bệnh lý hẹp mạch thận ở người cao tuổi có tăng huyết áp, bệnh mạch máu vàtăng creatinine huyết thanh đột ngột

1.4.5 Các nguyên nhân khác:

Bệnh thận giai đoạn cuối, hoại tử ống thận hiếm khi có chỉ định sinh thiết thận[53]

1.5 Một số nghiên cứu về sinh thiết thận đã được thực hiện:

1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu “A study of 500 cases of kidney diseases in the elderly” (nghiêncứu 500 ca bệnh lý thận người cao tuổi) năm 1993 của tác giả Sharda G Sabniscùng cộng sự được thực hiện ở Washington, Mỹ từ năm 1981 đến 1988 cho ra kếtquả như sau: tỷ lệ bệnh viêm cầu thận nguyên phát là cao nhất (45,4%) trong đósang thương tối thiểu (12%), bệnh cầu thận màng (10,2%), bệnh cầu thận xơ hoákhu trú từng vùng (11,8%) là chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh cầu thận [52].Nghiên cứu “The spectrum of biopsy-proven kidney diseases in elderly