Khảo sát giá trị các triệu chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán chứng đàm thấp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---PHẠM THỊ THẮNG LINH KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHỨNG ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ THẮNG LINH

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHỨNG ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CỔ TRUYỀN

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ THẮNG LINH

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CHỨNG ĐÀM THẤP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Phạm thị Thắng Linh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 3

1.1 Chiến lược phát triển y học cổ truyền khu vực tây thái bình dương. 3

1.2 Đàm thấp trong y văn y học cổ truyền. 4

1.3 Đái tháo đường type 2 trong y học hiện đại. 7

1.4 Đái tháo đường type 2 dưới cái nhìn y học cổ truyền. 11

1.5 Đàm thấp với ĐTĐ2 13

1.6 Các nghiên cứu chuẩn hóa thuật ngữ yhct 13

1.7 Chỉ số giá trị nội dung (content validity index) 18

1.8 Phân tích phân cụm dữ liệu : (cluster analysis) 18

1.9 Kỹ thuật bootstrap 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Kết quả khảo sát y văn 32

3.2 Kết quả khảo sát chuyên gia 40

3.3 Kết quả khảo sát trên lâm sàng 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Về kết quả y văn 60

4.2 Bàn về triệu chứng thống kê từ ý kiến chuyên gia 62

4.3 Kết quả từ lâm sàng 63

4.4 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 71

4.5 Bàn về phương pháp phân tích với các dữ liệu không có nhãn. 74

4.6 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 75

4.7 Một số khó khăn và hạn chế của đề tài 75

4.8 Định hướng tiếp theo 76

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 79

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AU Approximately unbiasedBMI Body Mass Index

ĐHYD.TPHCM Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí MinhĐTĐ2 Đái tháo đường type 2

HbA1c Hemoglobin A1cNXB Nhà xuất bảnWHO World Health OrganizationYHCT Y học cổ truyền

YHHĐ Y học hiện đại

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Danh sách y văn được chọn 32

Bảng 3.2 Danh sách các triệu chứng chọn sau khi khảo sát chuyên gia 40

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo giới 42

Bảng 3.4 Tuổi trung bình chung của mẫu và tuổi trung bình theo giới 42

Bảng 3.5 Bảng phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.6 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp và giới 43

Bảng 3.7 Tần số xuất hiện và tỷ lệ chẩn đoán bệnh kèm trong mẫu 44

Bảng 3.8 Tần số và tỷ lệ của số lượng bệnh nền trên mẫu khảo sát 45

Bảng 3.9 Phân bố chỉ số khối cơ thể BMI 45

Bảng 3.10 Phân bố bệnh lý tai biến mạch máu não theo BMI 46

Bảng 3.11 Phân bố triệu chứng tê đầu ngón tay hặc chân theo BMI 47

Bảng 3.12 Phân bố bệnh lý tim mạch theo BMI 48

Bảng 3.13 Phân bố triệu chứng huyết trắng trong dân số nữ 49

Bảng 3.14 Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trong mẫu nghiên cứu 50

Bảng 4.1 Tỉ lệ xuất hiện triệu chứng và hệ số tương quan giữa chúng 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi trung bình theo giới tính 43

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố nghề nghiệp theo giới tính 44

Biểu đồ 3.3 Tần xuất phân bố chỉ số khối cơ thể (BMI) 46

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh lý tim mạch theo chỉ số khối cơ thể 49

Biểu đồ 3.5 Sơ đồ phân cụm các triệu chứng 52

Biểu đồ 3.6 Phân bố chỉ số GAP và kiến nghị số cụm tối ưu……… 53

Biểu đồ 3.7 Phân cụm và giá trị p - value của mỗi cụm……… ……… 59

DANH MỤC PHỤ LỤCPhụ lục 1 Bảng tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng đàm thấp trên bệnh lý ĐTĐ2 và

phân mức độ giá trị các triệu chứng

Phụ lục 2 R code sử dụng trong bài luận

Phụ lục 3 Thông tin dành cho đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5 Phiếu khảo sát thông tin

Phụ lục 6 Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Y học cổ truyền (YHCT) là một nền y học lâu đời và hiện vẫn giữ được giá trịtrong việc chăm sóc sức khỏe người dân Hệ thống y tế thế giới đang phải đương đầuvới tình trạng bệnh mạn tính ngày càng gia tăng và chi phí chăm sóc sức khỏe ngàycàng leo thang Y học hiện đại (YHHĐ) đòi hỏi phải chú trọng nhiều hơn vào cá thểhóa điều trị, lấy con người làm trung tâm, và đây chính là điểm mạnh của YHCT.Việc sử dụng y học cổ truyền trong chăm sóc sức khỏe không chỉ phổ biến tạinhững quốc gia có hệ thống y tế y học cổ truyền phát triển như Singapore, Hàn Quốckhi có tới 76% - 86% dân số thường xuyên sử dụng y học cổ truyền [48] mà còn cả ởnhững cường quốc về y học hiện đại như ở Úc khi có tới 82% bệnh nhân có các bệnh

lý về xơ cứng mạch máu tìm đến các phương pháp điều trị y học cổ truyền, ở ThổNhĩ Kỳ 41%, Canada 70% [41]

Người sử dụng dịch vụ y tế trên khắp thế giới vẫn tiếp tục chọn lựa y học cổtruyền cho việc chăm sóc sức khỏe Điều này buộc người thầy thuốc phải giúp họtrong việc đưa ra các quyết định đúng đắn cho sự lựa chọn của mình Trước thựctrạng đó các thầy thuốc y học cổ truyền cần có một sự đồng thuận nhất trí về phươngpháp điều trị nhằm giúp bệnh nhân có sự chọn lựa tốt nhất, và giúp ích cho việc nghiêncứu phát triển nền y học cổ truyền Tại kì họp World Health Organization (WHO) lầnthứ 59 tổ chức tại Geneva năm 2006, 192 quốc gia thành viên đã được khuyến cáotích hợp Y học cổ truyền vào hệ thống Y tế công cộng nhằm thúc đẩy sự hài hòa với

Y học hiện đại phương Tây [13], và WHO đã đề ra: “Chiến lược phát triển Y học cổtruyền khu vực Tây Thái Bình Dương 2011-2020” [48] Trong xu thế y học hiện nay

là nền y học dựa trên bằng chứng, không nằm ngoài xu thế đó chủ đề chính của chiếnlược là “Tiêu chuẩn hóa với những phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng” [13],bằng phương pháp: “ Xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc vàthực hành Y học cổ truyền dựa trên bằng chứng” [48] Trong đó việc tiêu chuẩn hóacác khái niệm Y học cổ truyền như thuật ngữ, huyệt vị châm cứu, thảo dược, nghiêncứu, thực hành lâm sàng và trao đổi thông tin đang được tiến hành [13]

Theo chiến lược đó của WHO đã có nhiều công trình nghiên cứu về tiêu chuẩnhóa các bệnh danh cũng như thuật ngữ y học cổ truyền đã diễn ra trên thế giới: pháttriển thang đo hội chứng y học cổ truyền [51] chuẩn hóa thể lâm sàng của bệnh cảnh

y học cổ truyền [50], ứng dụng mô hình phân tích hiện đại để phân biệt các hội chứng

y học cổ truyền [27][49].…

Tại khoa YHCT trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh(ĐHYD.TPHCM)cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm tiêu chuẩn hóa cácchẩn đoán YHCT [1] ][2][4][8][9][19] Các công trình mang lại nhiều đóng góp tíchcực cho việc chuẩn hóa YHCT, nhưng song song đó cũng tồn tại một số hạn chế.Những hạn chế xuất phát từ ngôn ngữ của y học cổ truyền thường đa nghĩa, nhiềusách sao chép lại của nhau, cỡ mẫu nhỏ

Ta cần một phương pháp nghiên cứu có thể tương thích với những hạn chế vốn

có của YHCT Hưởng ứng chiến lược chung đó tôi muốn tham gia khảo sát các tiêuchuẩn chẩn đoán một bệnh cảnh y học cổ truyền thường gặp trên lâm sàng là ĐàmThấp trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2 (ĐTĐ2) [8][30][31], một bệnh cảnh

mà y học cổ truyền được chứng minh có giá trị trong điều trị và kiểm soát bệnh [7][30][38]

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Có bao nhiêu triệu chứng được nêu trong y văn có giá trị để chẩn đoán đàm thấp trênbệnh nhân ĐTĐ2?

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN1.1 CHIẾN LƯỢC PHÁT TRIỂN Y HỌC CỔ TRUYỀN KHU VỰC TÂY THÁI BÌNH DƯƠNG.

1.1.1 Mục tiêu [48]:

- Lồng ghép y học cổ truyền vào hệ thống y tế quốc gia

- Tăng cường tính an toàn hiệu quả và chất lượng của y học cổ truyền

- Tăng cường tính sẵn có và sự hợp lý về giá cả của y học cổ truyền

- Khuyến khích bảo vệ và sử dụng bền vững các nguồn tài nguyên y học cổ truyền

- Tăng cường hợp tác và chia sẻ kiến thức - kỹ năng y học cổ truyền

1.1.2 Thúc đẩy sử dụng an toàn và hiệu quả Y học cổ truyền [48]

- Tăng cường cơ sở bằng chứng của y học cổ truyền về an toàn, chất lượng và

- Khuyến khích và tài trợ các chương trình quốc gia về thực hành và các sản phẩm

y học cổ truyền dựa trên bằng chứng

- Xây dựng các quy định, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành y học

cổ truyền dựa trên bằng chứng.

1.1.4 Tăng cường hợp tác và truyền thông trong và giữa các quốc gia thành viên

và vùng lãnh thổ Những định hướng [48]:

- Tăng cường hợp tác giữa các quốc gia trong khu vực và thế giới để tạo thuậnlợi cho sự hài hòa hóa các chính sách y học cổ truyền, các quy định, các tiêuchuẩn và hướng dẫn hành nghề, sản phẩm và nghiên cứu y học cổ truyền.

- Xây dựng và duy trì cơ sở dữ liệu, xây dựng hệ thống thông tin và tạo thuận chotruy cập làm nền tảng cho điều trị và nghiên cứu YHCT dựa trên bằng chứng

1.1.5 Những hoạt động chiến lược:

- Ưu tiên những chính sách, luật định và tiêu chuẩn (standards) phục vụ cho

việc hài hòa y học cổ truyền trong khu vực.

- Khuyến khích sự hợp tác liên ngành và khu vực để đào tạo phương pháp nghiêncứu và công nghệ hiện đại trong nghiên cứu y học cổ truyền

- Tạo ra các trung tâm xuất sắc (center of excellence) quốc gia và khu vực làmnguồn lực cho đào tạo, nghiên cứu, thông tin

- Tôn trọng và bảo tồn những thực hành trị liệu bản địa và tạo điều kiện thuận lợi

cho việc chia sẻ nguồn tài nguyên này.

- Khuyến khích việc sử dụng tiếng Anh giao tiếp quốc tế về y học cổ truyền

Từ những chính sách định hướng và các hoạt động chiến lược của WHO cho thấyviệc tiêu chuẩn hóa các khái niệm YHCT là một hướng đi và việc làm tất yếu cầnthiết cho sự phát triển YHCT trong khu vực cũng như trên thế giới, và khái niệm ĐàmThấp là một khái niệm thường gặp trong thực hành lâm sàng nên cần được chuẩn hóa

để mọi người cùng chung tiếng nói giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bằngYHCT cho bệnh nhân

1.2 ĐÀM THẤP TRONG Y VĂN Y HỌC CỔ TRUYỀN.

Đàm thấp là một bệnh cảnh hay gặp trong các chẩn đoán y học cổ truyền Đàmthấp có thể gặp trong nhiều loại bệnh lý như: Đái tháo đường, tăng huyết áp… Mộtnghiên cứu các hội chứng bệnh cảnh theo y học cổ truyền trên người lớn tuổi cho thấy

tỉ lệ của các bệnh cảnh thường gặp trên người lớn tuổi: 22,3% đàm trệ, 16,2% thấpnhiệt [44] Vậy bệnh cảnh đàm và thấp là một bệnh cảnh hay gặp ở người lớn tuổi.Đối tượng bệnh nhân có nhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng YHCT phần lớn là ngườilớn tuổi mắc nhiều bệnh mạn tính, vậy nên việc nghiên cứu sâu hơn về các bệnh cảnh

thường gặp này trong đó có đàm và thấp là điều cần thiết phục vụ cho công tác điềutrị lâm sàng Tuy là bệnh cảnh thường gặp nhưng không có một tiêu chuẩn thống nhấttrong thuật ngữ cũng như chẩn đoán đàm thấp Trong vấn đề thuật ngữ có khi đàm vàthấp được dùng riêng biệt [44][31], có khi dùng chung cùng nhau [7] Trong chẩnđoán đôi khi coi đàm thấp là một hội chứng (syndrome) [31], có khi coi nó là mộttình trạng thể chất đặc trưng của một người (constitution) [45] Vì không thống nhất

về thuật ngữ và chẩn đoán nên không có tiêu chuẩn chung trong chẩn đoán đàm thấp.Điều này gây khó khăn cho việc tìm nói chung để góp phần bảo tồn và phát triển yhọc cổ truyền như chiến lược phát triển y học cổ truyền khu vực Tây Thái Bình màWHO đã định hướng Vì vậy việc nghiên cứu làm rõ hai khái niệm đàm và thấp là gì,

và các dạng bệnh cảnh lâm sàng của chúng là điều cần thiết góp phần tiêu chuẩn hóacác khái niệm trong YHCT

Đàm và thấp trong YHCT vốn cùng nguồn gốc thuộc về thủy dịch trong cơ thể.Khái niệm Thủy là khái niệm lớn nhất bao trùm các khái niệm dịch, ẩm, đàm, thấp

1.2.1 Các khái niệm thuộc về Thủy.

1.2.1.1 Khái niệm Tân dịch.

Trong thiên Doanh vệ sinh hội – Linh Khu 18 nguồn gốc của Tân Dịch sinh ra

từ thủy cốc nhập vào trung tiêu [3] Là gốc để sinh ra huyết

Tân dịch được chứa đựng ở Bàng Quang, xuất ra nhờ Tam Tiêu, Thiên Bản du

– Linh khu 2 còn nói “Bàng quang là phủ của tân dịch Kinh Thiếu dương thuộc

Thận, Thận đi lên trên liên hệ với Phế, cho nên 1 mình nó lãnh đạo cả 2 tạng Tam tiêu là phủ trung độc, thủy đạo xuất ra từ đấy, thuộc vào Bàng quang” [3] Sự phân

bố thủy dịch trong cơ thể liên hệ mật thiết với chức năng của các tạng phủ: Thận chủ

về thủy, Bàng quang chứa thủy dịch, Tam tiêu là con đường liên hệ với cả Thận, Bàngquang ở hạ tiêu và có cho kinh mạch lên liên hệ với thượng tiêu, xuất thủy dịch đểphân bố cho cơ thể

Chức năng của tân dịch nuôi dưỡng nhuận ấm da cơ, cốt tiết, não tủy Thiên

Ngũ lung tân dịch biệt luận – Linh khu 36 “Tam tiêu xuất ra khí nhằm làm ấm phần

cơ nhục, sung mãn vùng bì phu, đó là tân, phần lưu lại mà không vận hành gọi là dịch” [3] Thiên Quyết khí – Linh khu 30 “Khi nào tấu lý phát tiết ra, làm mồ hôi chảy ra ướt đằm, gọi đó là tân…Khí ngũ cốc nhập vào Vị thì hậu thiên khí sẽ tràn đầy, chất trấp sẽ làm nhuận trơn và rót vào cốt, cốt thuộc vai trò co duỗi, tiết ra và làm nhuận trơn, bổ ích não tủy, bì phu được nhuận trơn, đó gọi là dịch”[3] Trong

sách nội khoa YHCT của Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có nói về tân dịch

“Tân và Dịch là cách gọi của thủy dịch bình thường trong cơ thể Nó do thủy cốc tinh

vi từ thức ăn sinh ra” [7].

Vậy Tân và Dịch là tên gọi thông thường của thủy dịch bình thường trong cơthể Tân lưu chảy làm nhuận cơ nhục bì phu Dịch ở lại trong các khoan khớp nãotủy

1.2.1.2 Khái niệm đàm và ẩm.

Trong Nội kinh Linh Khu và Tố Vấn, Nan kinh không nhắc đến Đàm Từ Kim

Quỹ yếu lược khái niệm này mới được nói đến Thiên 7 Điều 2 - Kim Quỹ “Phong

lưu lại Phế, người bệnh ho, miệng khô, suyễn đầy, họng ráo, không khát, nhổ ra nhiều đàm đặc” [15] Cũng trong thiên 7 điều 7, 12, 13 đều nhắc đến Đàm như một sản

phẩm bệnh lý của Phế, có hình dạng nhìn thấy được

Đàm còn có loại vô hình không nhìn thấy gây tắc trở bên trong Thiên 12 Mạchchứng và phép trị bệnh đàm ẩm và khái thấu – Kim Quỹ yếu lược có bàn về Đàm và

Ẩm [15] Ẩm có khi lưu lại cục bộ ở một vị trí, có khi lưu hành trong cơ thể dồn về

tứ chi gây nên các chứng nặng nề, phù, đau nhức Ẩm làm cản trở khí lưu thông màlàm khí nghịch, đoản hơi

Thiên 7 Điều 11 – Kim Quỹ “Trên cách có bệnh đàm, đầy, suyễn, ho, thổ, lúc

phát ra thời nóng lạnh, lưng đau, thắt lưng nhức, nước mắt tự ra, người bệnh run run, mình máy động kịch liệt, tất có Phục ẩm.” [15] Đàm có thể có nhiều nơi trong

cơ thể, nếu ứ lại “trên cách” hay là thượng tiêu gây chứng đầy, ho, khó thở, nôn ói.Nếu ứ tại “dưới Tâm” gây ngực sườn đầy, chóng mặt hoa mắt Tính “đầy” của đàmđược mô tả tương tự như tính “nặng nề” của ẩm, cũng gây nên các tình trạng cản trở

khí và huyết lưu thông mà sinh ra các chứng trên, nhưng mức độ nặng hơn Nguyênnhân có thể từ một phục ẩm đã có từ trước, vậy đàm và ẩm có thể coi như là 2 mức

độ của cùng một bệnh, trong đó đàm thì nặng nề hơn ẩm [18]

1.2.2 Khái niệm Thấp trong y văn

Thấp được sinh ra tại Tỳ, vậy nên ta nói Tỳ chủ về thấp Thiên 5 Âm dương ứng

tượng đại luận – Tố Vấn ghi “Trung ương sinh thấp, thấp sinh thổ, thổ sinh cam, cam

sinh Tỳ, Tỳ sinh nhục” [10] Trong thiên Chí chân yếu đại luận sách Tố Vấn cũng

viết các tình chí tư quá (tình chí của Tỳ) hoặc nộ quá (tình chí của Can) có thể làmthương Tỳ, là nguyên nhân sinh thấp [10]

Tính của Thấp là sự nê, trệ Thiên 67 Ngũ hành vận đại luận – Tố Vấn “khí thấp

thắng thời đất lầy nê ” [10] Chính vì sự nê mà làm cho mọi vật trở nên nặng nề trì

trệ khí huyết kém lưu thông Thiên 69 Khí giao biến luận – Tố Vấn “thấp khí làm

biến mọi vật, bệnh lại sinh ra phúc mãn, trường minh, đường tiết, ăn không tiêu, khát, hay chóng mặt ” [10] Thiên 70 Ngũ thường chính đại luận – Tố Vấn cũng ghi: “Thấp khí làm biến cả mọi vật, gây nên chứng thủy ẩm, trung mãn, không ăn được, bì tý, cân mạch không lợi” [10]

Vậy thấp khí sinh ra tại Tỳ, là nội Thấp Thấp khí làm biến đổi mọi vật trở nêntrì trệ, khí huyết lưu thông kém Tính chất này cũng giống thuộc tính của ẩm và đàm,chỉ khác nguyên nhân nhấn mạnh là do Tỳ

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TRONG Y HỌC HIỆN ĐẠI.

1.3.1 Dịch tễ học ĐTĐ2

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển Sự phát triển nhanh chóng của điềukiện kinh tế xã hội tác động đến làm thay đổi lối sống, dẫn đến thay đổi mô hình bệnhtật Năm 2016 một nghiên cứu dựa trên phương pháp chẩn đoán mới chỉ sốhemoglobin A1c (HbA1c) trên nhóm dân số trên 30 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minhcho thấy thực tế hiện có 40% dân số có tiền ĐTĐ2 với test HbA1c nằm trong khoản5.7% – 6.4% [35] Điều này có nghĩa là trên 52% dân số thành phố đang hoặc có khảnăng sẽ bị ĐTĐ Đây thật sự là một gánh nặng cho nghành y tế trong tương lai

1.3.2 Bệnh sinh ĐTĐ2.

Hai khía cạnh trong sinh lý bệnh liên hệ mật thiết với nhau trong ĐTĐ2 là: [6]

- Đề kháng insulin

- Rối loạn trong sự tiết insulin

Duy trì sự hằng định về glucoz tùy thuộc vào 3 yếu tố : sự tiết insulin, sự thunạp insulin ở mô ngoại vi, ức chế sự sản xuất insulin từ gan và ruột

Sau khi ăn, glucoz sẽ tăng lên trong máu và tụy sẽ tăng tiết insulin, các yếu tốnày sẽ tăng sự thu nạp insulin ở mô ngoại vi (chủ yếu là cơ) và nội tạng (gan, ruột)

và ức chế sự sản suất glucoz từ gan Nếu có khiếm khuyết tại tế bào beta, cơ, gan cóthể xảy ra rối loạn dung nạp với glucoz, hay nói cách khác rối loạn dung nạp glucoz

là hậu quả của khiếm khuyết trong sự tiết insulin hoặc đề kháng với tác dụng củainsulin tại mô đích Trên thực tế có thể thấy một số bệnh nhân ĐTĐ2 có thể tạng gầy,những người này có giảm tiết insulin là chính, một số lớn bệnh nhân ĐTĐ2 có thểtạng mập và yếu tố khiếm khuyết chính ở đây là tình trạng đề kháng insulin [6]

Đề kháng insulin trên bệnh nhân ĐTĐ2 có thừa cân được cho là có liên quanđến mỡ tạng còn gọi là mỡ trung tâm hay mỡ bụng Mỡ tạng đề kháng với tác dụngcủa insulin, insulin ức chế sự ly giải mô mỡ Khi khối mỡ tạng tăng một lượng lớnacid béo được phóng thích vào máu Nồng độ acid béo lưu thông tăng cao sẽ đưa đến

đề kháng insulin tại cơ vân và gan Khi tế bào mỡ phì đại do dự trữ quá nhiều acidbéo chúng không thể dự trữ thêm mỡ, mỡ sẽ được dự trữ trong cơ gan và cả tế bàobeta gây đề kháng insulin tại các tế bào này [29]

1.3.3 Yếu tố nguy cơ ĐTĐ2

- Béo phì ( ≥20% cân nặng lý tưởng hay BMI ≥27 )

- Có high density lipoprotein cholesterol ≤ 35 mg% (≤0,90 mmol/l)hay triglyceride ≥ 250 mg% (≥ 2,28 mmol/l)

- Có tiền sử ĐTĐ khi mang thai hay sinh con > 4 kg

1.3.4 Triệu chứng ĐTĐ2 trên lâm sàng.

Bệnh nhân bị Đái tháo đường đôi khi không có triệu chứng gì đặt biệt trong thờigian dài trước khi được chẩn đoán Theo kinh điển những triệu chứng thường gặpcủa bệnh Đái tháo đường bao gồm:

- Tiểu nhiều: [6]

Khi lượng đường trong máu tăng cao, sẽ thải qua nước tiểu Khi đó thận sẽkéo nước từ trong cơ thể để pha loãng nước tiểu và làm khối lượng nước tiểutăng lên Đó là lý do tại sao bệnh nhân đi tiểu thường xuyên

- Khát nước: [6]

Vì bệnh nhân phải đi tiểu thường xuyên do đó cơ thể tăng nhu cầu sử dụngnước để bù lại lượng nước đã mất do đi tiểu Khi đó sẽ kích thích làm bệnhnhân khát nước và uống nhiều

- Đói: [6]

Dù glucose trong máu tăng cao nhưng glucose không vào được tế bào để tạonăng lượng, do đó, cơ thể vẫn “đói” và tạo cảm giác đói Bệnh nhân ăn nhiềunhưng năng lượng vẫn không được sử dụng

- Sưng nướu và viêm nướu: [6]

Viêm nướu và nha chu có thể là triệu chứng của ĐTĐ2

- Rối loạn chức năng tình dục: [6]

Rối loạn cương dương hay lãnh cảm là những triệu chứng thường gặp củabệnh ĐTĐ2

- Cảm giác châm chích tê bì: [6]

Đặc biệt ở bàn chân hay bàn chân, Đường huyết tăng cao kéo dài có thể gâytổn thương những sợi thần kinh ngoại biên và gây ra những triệu chứng nhưđau, châm chích, kiến bò, tê bì…ở bàn chân, bàn tay

ĐTĐ2 xuất hiện từ từ nên khó phát hiện Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2không có biểu hiện rõ ràng nào từ sớm Phần lớn bệnh nhân phát hiện do tình cờkhám sức khỏe, khi triệu chứng xuất hiện rõ ràng thường là lúc các biến chứng đãhiện hữu

1.3.5 Tiêu chuẩn chuẩn đoán ĐTĐ2 [20].

Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ American Diabetes Association 2012 , mộtbệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ khi có một trong số những triệu chứng sau:

- HbA1C ≥ 6,5 Xét nghiệm được thực hiện ở labo bằng phương pháp chuẩntheo chứng chỉ của National Glycohemoglobin Standardization Program vàtiêu chuẩn để khảo nghiệm của Diabetes Control and Complication (kiểmsoát đái tháo đường và biến chứng có thể)

- Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0ml/L) Đường huyết đói được xác định làkhông dung nạp calo trong 8 giờ.

- Đường huyết sau 2giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose ≥ 200 mg/dl(11,1 ml/L)

- Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 ml/L) và có biểu hiện của triệu chứngtăng đường huyết

1.4 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 DƯỚI CÁI NHÌN Y HỌC CỔ TRUYỀN.

YHCT từ lâu đã được công nhận có vai trò trong điều trị ĐTĐ [38] Tam chứngkinh điển của ĐTĐ là khát nhiều,uống nhiều, tiểu nhiều từ lâu đã được y văn cổYHCT nhắc đến trong chứng tiêu khát Tiêu khát được định nghĩa là chứng khát đikèm với uống nhiều, ăn nhiều mà người lại gầy rọc đi Chữ tiêu ở đây có nghĩa làthiêu đốt, đốt cháy Chứng tiêu khát được chia ra biểu hiện ở 3 bệnh cảnh: Khát nhiều

là bệnh ở thượng tiêu, ăn nhiều mau đói là bệnh ở Trung tiêu, tiểu nhiều lần và ngaysau uống nước là bệnh ở Hạ tiêu [7]

Nguyên nhân sinh bệnh được cho là: [7]

- Do ăn quá nhiều đồ béo ngọt, hoặc uống nhiều rượu: gây tích nhiệt ở Vị Hỏathiêu đốt tân dịch gây bệnh ở trung tiêu Nhiệt còn ảnh hưởng làm khô Phế âm,Phế táo Nhiệt tổn thương Thận âm

- Do tình chí thất điều, suy nghĩ căng thẳng thái quá, lao tâm lao lực quá độ, ngũchí cực uất hóa hỏa Hỏa thiêu đốt phần âm của các tạng phủ: Vị, Phế, Thậnlàm cho Vị nhiệt, Phế táo, Thận âm hư mà sinh ra bệnh

- Do tiên thiên bất túc hoặc thiên quý suy làm âm tinh hư tổn sinh ra hư nhiệt

Hư nhiệt tích lâu ngày hóa Hỏa gây nên bệnh

Vai trò của việc ăn uống sai lệch mà sinh ra Tiêu khát đã được nhấn mạnh trong

thiên 47 Kỳ bệnh luận – Tố Vấn có ghi:“Phàm chất béo, khiến người sinh chứng nội

nhiệt, vị ngọt, khiến người sinh chứng trung mãn Đến khi khí đó tràn lên, sẽ chuyển thành chứng Tiêu khát (vì nội nhiệt)”[10] Vai trò này ngày càng trở nên quan trọng

trong bối cảnh đời sống xã hội hiện nay Cơ chế bệnh sinh trọng tâm trong nguyên

nhân do ăn uống là việc sinh ra thấp đàm, đàm thấp tích lâu ngày mà hóa nhiệt Bệnhcảnh đàm nhiệt là loại bệnh cảnh thường gặp trong giai đoạn đầu của các bệnh nhânĐTĐ [30] Một nghiên cứu được tiến hành trên 344 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy

101 người có bệnh cảnh đàm nhiệt chiếm tỷ lệ 29.4% [34] Đây là một tỉ lệ rất cao

Bệnh cảnh lâm sàng của Tiêu khát theo kinh điển chia làm 3 thể chính.

1.4.1 Thượng tiêu khát hay Phế âm hư:

Triệu chứng thường gặp:

- Khát nước nhiều

- Uống nhiều, uống được nước thì tiểu ngay, lượng nước tiểu nhiều

- Mồm miệng khô, họng khô, đàm khô vướng, đàm đặc dính

- Lưỡi khô, đầu và rìa lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng mỏng

- Mạch hồng sác

Pháp trị: Thanh nhuận Phế nhiệt, thanh tân chỉ khát

1.4.2 Trung tiêu khát hay Vị âm hư:

Triệu chứng thường gặp:

- Khát nhiều uống nhiều vô chừng

- Ăn nhiều mau đói, ăn vào khát giảm, không ăn khát lại tăng thêm

- Người gây nóng nảy bứt rứt, da nóng

- Phân khô bón táo kết

- Rêu lưỡi vàng khô

- Tiểu nhiều

- Tự hãn

- Mạch hoạt thực

Pháp trị: Thanh Vị tăng dịch tư âm

1.4.3 Hạ tiêu khát hay Thận âm hư:

- Tiểu nhiều lần, lượng nhiều, uống bao nhiêu tiểu ra bấy nhiêu

- Nước tiểu như cao vị ngọt không cặn

- Khát, uống nhiều

- Ngũ tâm phiền nhiệt

- Đầu váng mệt mỏi, lưng gối yếu.

- Mặt nóng môi đỏ, lưỡi khô đỏ

- Mạch trầm trì sác

Pháp trị: tư bổ thận âm, sinh tân thanh nhiệt

Ngoài các thể lâm sàng theo kinh điển còn ghi nhận các bệnh cảnh có khiêmchứng và biến chứng kèm theo mà nguyên nhân chủ yếu do: Âm hư

- Âm hư làm tân dịch tổn thương gây nên chứng hồi hộp mất ngủ

- Âm hư sinh nhiệt độc sinh ra chứng nhọt, loét lở thường hay tái phát, khó khỏi,răng lợi sưng đau

- Âm hư làm dương xung, âm hư sinh nội nhiệt, nhiệt lâu ngày hóa đàm, gây nênchứng váng đầu hoa mắt

- Âm hư sinh đàm nhiệt gây nên chứng chân tay tê dại, mệt mỏi, cơ teo, đầu chântay tê dại đi không vững

Ta thấy đàm xuất hiện trong Tiêu khát như một khiêm chứng kèm theo trên nềncác bệnh cảnh lâm sàng kinh điển

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU CHUẨN HÓA THUẬT NGỮ YHCT

Hiện nay công việc thống nhất tiêu chuẩn hóa chẩn đoán YHCT đang được tiếnhành ở nhiều nơi theo “Chiến lược phát triển Y học cổ truyền khu vực Tây Thái BìnhDương 2011-2020” Chủ đề chính của chiến lược là “Tiêu chuẩn hóa với những

phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng”, bằng phương pháp: “Xây dựng các quyđịnh, tiêu chuẩn, hướng dẫn cho thuốc và thực hành Y học cổ truyền dựa trên bằngchứng” Tại khoa YHCT trường ĐHYD.TPHCM cũng đã có nhiều công trình nghiêncứu nhằm tiêu chuẩn hóa các chẩn đoán YHCT:

- Đề tài chuyên khoa II “Nghiên cứu bệnh học Y học cổ truyền bệnh viêm phếquản mạn” do Nguyễn Thị Mai Hương thực hiện năm 2003 qua 2 giai đoạnnghiên cứu mô tả và tính tỷ lệ các bệnh cảnh, triệu chứng dựa theo y văn vàgiai đoạn nghiên cứu mô tả tiền cứu và phân tích trên 203 BN đủ tiêu chuẩnchẩn đoán viêm phế quản mạn theo YHHĐ kết luận: được 3 bệnh cảnh lâmsàng đàm thấp, đàm nhiệt và Phế khí hư có tỉ lệ tương đồng, 7 bệnh cảnh lâmsàng phong hàn, phong nhiệt, táo khí, Phế âm hư, Phế tỳ hư, Phế Thận âm hư,Phế Thận khí hư có tỉ lệ khác biệt nhau có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ [9]

tiến hành xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Y học cổ truyềndựa trên tài liệu y văn, ý kiến chuyên gia và khảo sát trên bệnh nhân

viêm phế quản mạn Tỉ lệ triệu chứng chọn lấy ra từ y văn là trên 50%

là không có cơ sở Dùng phép kiểm Chi bình phương để so sánh giữa

tỉ lệ y văn và tỉ lệ trên lâm sàng quyết định nhận hay bỏ triệu chứng làchưa hợp lý

- “Góp phần nghiên cứu bệnh học YHCT bệnh tăng huyết áp” do Phan QuanChí Hiếu và cộng sự thực hiện năm 2002, khảo sát tiền cứu 138 bệnh nhânTăng huyết áp tại cơ sở 3 – bệnh viện ĐHYD.TPHCM và khoa nội dưỡng sinhViện Y Dược Học Dân Tộc thành phố Hồ Chí Minh, kết hợp ý kiến chuyêngia thì thống kê được tỉ lệ 5 bệnh cảnh lâm sàng YHCT là Can dương vượng(13%), Thận âm hư (55,1%), Đàm thấp (5%), Can Thận âm hư (20,3%) Thậndương hư (2,9%) [2]

o Ưu điểm: Xác định được tỉ lệ của các bệnh cảnh lâm sàng YHCT bệnhtăng huyết áp Nêu được phương pháp sử dụng trong việc chẩn đoán yhọc cổ truyền cơ bản là phương pháp biện chứng (biện chứng luận trị),nên việc thực hiện đơn thuần phương pháp thống kê số liệu sẽ gặp khókhăn Xác định: hướng nghiên cứu tiếp theo của công trình hệ chuyêngia trong xây dựng chẩn đoán đông y.

điểm bệnh nhân tại bệnh viện YHCT thành phố Hồ Chí Minh chưa đạidiện cho dân số chung bệnh tăng huyết áp Khảo sát trên các tiêu chuẩnchẩn đoán sẵn có Phương pháp thống kê theo tỉ lệ phần trăm chưa phùhợp với tính chất dữ liệu

- Đề tài “Tiêu chuẩn hóa chẩn đoán các thể lâm sàng Y học cổ truyền bệnh đáitháo đường type 2” do Nguyễn Thị Bay thực hiện năm 2007 Tiến hành nghiêncứu trên tài liệu y văn và khảo sát trên BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chứng Tiêukhát Kết luận: Xác định được 4 bệnh cảnh lâm sàng của chứng Tiêu khát gồmĐàm thấp, Thận âm hư, Vị âm hư, Phế âm hư; xác định không có bệnh danhYHCT tương đương với bệnh đái tháo đường nói chung và bệnh ĐTĐ2 nóiriêng; Tiêu khát là một hội chứng YHCT có thể xuất hiện trong nhiều bệnhcảnh YHHĐ khác; chỉ có 34% được chẩn đoán Tiêu khát là ĐTĐ2 thực sự vàgiá trị chẩn đoán bệnh ĐTĐ2 trên hội chứng tiêu khát là 32,22% [8]

- “Xây dựng bảng Tiêu chuẩn chẩn đoán Thận âm hư theo Y học cổ truyền”của Vũ Thị Ly Na Khảo sát 106 bệnh nhân được chẩn đoán Thận âm hư bởicác bác sĩ tại Bệnh viện Y học cổ truyền thành phố Hồ Chí Minh thỏa tiêuchuẩn chuyên gia [19]

các triệu chứng nước tiểu vàng, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, kinh nguyệt ít,

và tinh ít Đề tài đã tiến hành khảo sát ý kiến của 10 chuyên gia Y học

cổ truyền về 22 triệu chứng của bệnh cảnh Thận âm hư và nhận được

sự đồng thuận cao

o Hạn chế: Đề tài mới chỉ được tiến hành khảo sát trên số lượng nhỏbệnh nhân (106 bệnh nhân) và mới chỉ thực hiện khảo sát ở bệnh việnchuyên ngành YHCT, mẫu chưa đại diện cho quần thể Phương phápthống kê theo tỉ lệ phần trăm chưa phù hợp với tính chất dữ liệu

- Đề tài thạc sĩ “Bước đầu xác định tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng bệnh cảnhYHCT của Tọa cốt phong” do Kiều Xuân Thy thực hiện năm 2014 tại bệnhviện YHCT tỉnh Bình Dương Thống kê trên y văn và nghiên cứu cắt ngang

mô tả 97 bệnh nhân trên lâm sàng được chẩn đoán Tọa cốt phong Kết quả:xây dựng được tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh Phong hàn phạm kinh lạc,Khí trệ huyết ứ, Can Thận âm hư, Hàn thấp tý, Thận dương hư [4]

sàng YHCT của chứng Tọa cốt phong

chứng chưa cao

Nhìn chung các công trình gần đây được thực hiện theo các bước:

- Chọn tác phẩm kinh điển và liệt kê các triệu chứng của một bệnh từ tácphẩm đó

- Thống kê tần suất xuất hiện và chọn lấy triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện cao

- Khảo sát ý kiến chuyên gia dựa trên bảng triệu chứng đã chọn từ y văn.Dựa theo hệ số đồng thuận kappa để chọn lọc triệu chứng một lần nữa

- Lập bản tiêu chuẩn theo lý thuyết

- Khảo sát lại bản tiêu chuẩn lý thuyết trên lâm sàng

- Kiểm tra sự tương thích về mặt tần số giữa lý thuyết và lâm sàng Rút ratiêu chuẩn chẩn đoán

Các nghiên cứu trước đã có những đóng góp tích cực cho việc chuẩn hóa YHCT.Bước đầu định nghĩa được các triệu chứng YHCT của Thận khí hư [19] Đề xuấtđược một số công cụ đo lường các triệu chứng YHCT một cách khách quan [19].Xác định được tỉ lệ các thể bệnh YHCT và triệu chứng đặc trưng từng thể thườnggặp trong bệnh tăng huyết áp và ĐTĐ2, Viêm phế quản mạn[2] [7][9] Đề xuất được

số phương hướng cho cho việc nghiên cứu chuẩn hóa YHCT [2]

Tuy nhiên các nghiên cứu trước đây cũng gặp phải một số hạn chế: cỡ mẫu nhỏ.Sách được chọn vào nghiên cứu nhiều sách là sao chép lại của nhau nên việc xét tầnsuất xuất hiện của các triệu chứng YHCT phụ thuộc chủ quan rất nhiều ở ngườichọn sách Việc lựa chọn tần suất xuất hiện để lọc lấy triệu chứng tùy thuộc mỗinghiên cứu không có cơ sở ủng hộ Việc lựa chọn chuyên gia YHCT dựa theo bằngcấp và thâm niên công tác cũng có nhiều điểm bất cập vì một người có thể là chuyêngia trong lĩnh vực này nhưng lại không phải chuyên gia với lĩnh vực đang nghiêncứu Những hạn chế đó làm ảnh hưởng đến sự khách quan và tính chính xác của kếtquả nghiên cứu

Các nghiên cứu trước cũng đã đề xuất một số giải pháp phương hướng cho việcnghiên cứu YHCT Trong đó có đề xuất của Phan Quan Chí Hiếu về xây dựng hệchuyên gia trong hỗ trợ chẩn đoán YHCT [2] Nghiên cứu của Quan Thế Dân sau

đó cũng cho thấy vai trò ứng dụng của lý thuyết hệ chuyên gia và logic mờ hỗ trợcho việc chẩn đoán và nghiên cứu bệnh học YHCT [12]

Trên thế giới hiện nay cũng đã có những công trình ứng dụng các phương phápthống kê mới như phân cụm dữ liệu, phân tích lới ẩn…dùng cho việc nghiên cứunhận diện các thể bệnh cảnh lâm sàng YHCT [27][49] Đây là một hướng đi mới vàhứa hẹn có nhiều triển vọng cho việc nghiên cứu bệnh học YHCT

Tiêu chuẩn chẩn đoán dễ làm việc chẩn đoán trở nên cứng nhắc Ví dụ một bệnh

A có tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 triệu chứng nếu một bệnh nhân có 6 triệu chứng

dễ bị kết luận là không Giá trị chẩn đoán ở đây là CÓ bệnh hoặc KHÔNG bệnh.Điều này khiến người thầy thuốc có 2 thái độ khác nhau CAN THIỆP hoặc KHÔNGCAN THIỆP Điều này không sát thực tế với lâm sàng khi người thầy thuốc quan

tâm tới việc họ nên tích cự can thiệp tới mức độ nào mới là tốt hơn là việc có canthiệp hay không Vậy thiết nghĩ tiêu chuẩn chẩn đoán nên mở rộng hơn, phân chiatrọng số chẩn đoán của mỗi triệu chứng để hỗ trợ cho việc ra quyết định về mức độcan thiệp.

1.7 CHỈ SỐ GIÁ TRỊ NỘI DUNG (CONTENT VALIDITY INDEX)

Hệ số Kappa thường được dùng để đánh giá phần trăm đồng thuận giữa 2 người(2 phương pháp) khi chẩn đoán 1 hiện tượng sức khỏe sau khi đã loại bỏ vai trò củayếu tố may rủi Tuy nhiên khi cần xác định mức độ đồng thuận trên nhiều hiện tượngsức khỏe khi đi cùng nhau thì hệ số kappa không đáp ứng được Lúc này ta có mộtcông cụ đo lường khác để tính là chỉ số giá trị nội dung (content validity index) Giátrị nội dung liên quan đến mức độ của các nội dung (item) được lấy cùng nhau để tạonên một định nghĩa đầy đủ [55]

Giá trị nội dung về mặt phương pháp luận khoa học là một quá trình liên quanđến 2 giai đoạn riêng biệt:

- Giai đoạn 1: nâng cao giá trị của từng item một Kết quả ta có I-CVI (itemcontent validity index)

- Giai đoạn 2: đánh giá sự phù hợp của các item với nhau Kết quả ta có S-CVI(scale content validity index)

Khi nhỏ hơn 5 chuyên gia, chỉ số I-CVI cần đạt là 1,0 , các chuyên gia đồng ýhoàn toàn Khi số chuyên gia ≥ 6 I-CVI ≥ 0,78 Tính cho cả một bảng các item khilấy cùng nhau thì S-CVI > 0,9

1.8 PHÂN TÍCH PHÂN CỤM DỮ LIỆU : (CLUSTER ANALYSIS)

Một dữ liệu tự nhiên thường không có nhiều thông tin sẵn có như lớp (nhãn).Nhãn là tên đặt đại diện cho một nhóm các tính chất có mối liên quan khi đi cùng vớinhau Gom nhóm dữ liệu (clustering) là mô hình gom cụm dữ liệu (không có nhãn)sao cho các dữ liệu cùng nhóm (cluster) có các tính chất tương tự nhau và dữ liệu của

2 nhóm khác nhau sẽ có các tính chất khác nhau Xếp các đối tượng vào các cluster

dựa vào tính tương tự nhau, tương tự có nghĩa là sự gần nhau Công cụ để đo độ tương

tự hay gần nhau này là khái niệm khoảng cách (distance) [20]

Quá trình phân nhóm dữ liệu đi qua các bước :

- Đo lường khoản cách (độ tương tự, độ khác biệt) giữa các đối tượng

- Phân nhóm dựa trên các giải thuật :

- Đánh giá chất lượng phân nhóm

hóa

1.8.1 Đo lường khoảng cách:

Khoảng cách được tính theo từng kiểu của dữ liệu: số, nhị phân, loại, kiểu symbol.Với dữ liệu kiểu số, khoảng cách có thể được đo lường bằng các công thức

Mỗi một đối tượng trong dữ liệu được tính khoản cách so với tất cả các đối tượngcòn lại, cuối cùng ta được ma trận khoảng cách (Distance matrix)

Ví dụ: có 5 đối tượng A, B, C, D, E, F cần phân nhóm, sau tính khoảng cách ta cóDistance matrix là

Dựa trên ma trận khoảng cách mà phân các đối tượng vào các cluster Có nhiềugiải thuật để phân nhóm, ở đây xin bàn về giải thuật “Phân nhóm theo thứ bậc”(Hierarchical clustering)

Ngoài ra còn có phương pháp đo khoảng cách dựa trên hệ số tương quan giữa cácđối tượng với nhau

1.8.2 Phân nhóm theo thứ bậc (Hierarchical clustering) [20]

Trong kỹ thuật phân nhóm theo thứ bậc (Hierarchical Clustering Techniques),

có 2 phương pháp chính đó là:

- Agglomerative Approach (bottom up approach): Ban đầu, chúng ta xem mỗi

đối tượng là 1 nhóm (cluster) và nhóm 2 đối tượng gần nhất thành 1 cluster.Quá trình này lặp lại cho đến khi tất cả các đối tượng được nhóm vào 1 clustercuối cùng

- Divisive Approach (top down approach): Quá trình ngược lại

với Agglomerative Approach, ban đầu chúng ta xem tất cả các đối tượng

thuộc cùng 1 cluster, sau đó tiến hành phân thành 2 nhóm con (thường dựa vàokhoảng cách lớn nhất) Quá trình này được thực hiện cho đến khi mỗi nhómchỉ còn 1 đối tượng

Trong phần này sẽ giới thiệu kỹ thuật phân nhóm Agglomerative Approach Các bước trong kỹ thuật phân cụm Agglomerative Approach như sau:

- Chuyển đổi các đặc trưng (thuộc tính - Features) của đối tượng vào ma trậnkhoảng cách

- Xem mỗi đối tượng là một cluster, chẳn hạn nếu ta có 6 đối tượng, ban đầuchúng ta sẽ có 6 clusters

- Lặp lại 2 bước sau cho đến khi số cluster bằng 1

Bước 1: Gộp 2 cluster gần nhấtBước 2 : Cập nhật ma trận khoảng cách

Để tiến hành gộp các cluster ta dựa vào là tính liên kết (linkages) giữa các đốitượng Có nhiều cách tính linkage, các cách thường được sử dụng:

- Single Linkage: Khoảng cách giữa 2 clusters được tính là khoảng cách giữa 2

đối tượng gần nhau nhất trong 2 clusters đó (minimum distance)

2 đối tượng xa nhau nhất trong 2 cluster đó (maximum distance)

- Average group : khoảng cách giữa 2 cluster được tính là khoảng cách trungbình giữa các đối tượng trong 2 cluster đó.

- Centroid distance : là khoảng cách giữa 2 cluster được tính là khoảng cách

của 2 tâm của 2 cluster đó

Ví dụ : tiếp theo ví dụ trên ta có ma trận khoảng cách

Trong mỗi bước lặp, chúng ta tìm 2 clusters gần nhau nhất (sử dụng Single

Linkage) để gộp thành 1 cluster Trong ví dụ này, ta có cluster D và F là gần nhau nhất (khoảng cách là 0,50) vì vậy ta nhóm D và F vào 1 cluster (D,F) Sau đó tính

lại ma trận khoảng cách Dist

Bước này ta tính khoảng cách từ cluster (D,F) đến các cluster khác:

Khoảng cách từ cluster (D,F) và cluster A:

d(D,F) A = min(dDA, dFA) = min (3.61, 3.20) = 3.20

Khoảng cách từ cluster (D,F) và cluster B:

d(D,F) B = min(dDB, dFB) = min(2.92, 2.50) = 2.50

Khoảng cách từ cluster (D,F) và cluster C:

d(D,F) C = min(dDC, dFC) = min(2.24, 2.50) = 2.24

Khoảng cách từ cluster (D,F) và cluster E:

d(D,F) E = min(dDE, dFE) = min(1.00, 1.12) = 1.00

Có thể minh họa ví dụ trên bằng một denrogram như sau:

2.52.01.51.00.5

D F E C A B

1.8.3 Đánh giá chất lượng phân nhóm và chọn số nhóm tối ưu [20]

Khi đã nhóm các đối tượng thành các cluster, câu hỏi tiếp theo là thật sự phânthành bao nhiêu cluster là hợp lý ? Một số phương pháp thường được dùng để xácđịnh số cluster tối ưu

- Phương pháp Elbow: Tính giá trị tổng bình phương phương sai trong mỗi

cụm wss (within-cluster sum of square), nó biểu hiện sự dao động bên trongcluster (để tạo nên cluster), giá trị này càng nhỏ càng tốt Phương pháp nàynhằm tìm wss nhỏ nhất

- Phương pháp Silhouette: đo lường chất lượng của một phân nhóm Nghĩa là

cho biết làm thế nào mỗi đối tượng nằm trong cụm của nó Thuật toán và ýnghĩa tương tự Elbow

- Thống kê Gap: so sánh tổng số dao động bên trong mỗi cụm cho mỗi giá trị

kỳ vọng của các dao động này được tạo ra phân phối tham chiếu theo giả thuyếtnull của dữ liệu, tức là một bản phân phối được tạo ra bằng kỹ thuật boostrapkhông có phân nhóm rõ ràng

Tổng dao động bên trong của cluster k chính là tổng bình phương (sum of

Các bước tính:

thuật bootstrap B lần) với phân phối ngẫu nhiên Với mỗi tập dữ liệu

thuyết null

* 1

1( ) log( ) log( )

độ lệch chuẩn của Gap tại k+1 :

1.8.4 Tính giá trị p-value cho Hierarchical clustering [20].

Một câu hỏi đặt ra là xác suất tính được từ dữ liệu khảo sát liệu có còn đúng khi

áp dụng cho các quần thể mẫu khác hay không? Hay hiểu một cách khác là xác suấtcủa một triệu chứng nào đó có sự ổn định không Sự bất ổn định này nếu có là do sốcluster được tìm thấy trong bộ dữ liệu có thể được tạo ra do việc lấy mẫu lỗi, hoặccác yếu tố gây nhiễu trong khi gom cụm Để khắc phục những điểm này có thể dùng

kĩ thuật bootstrap lấy mẫu có hoàn lại (bootstrap resampling) để tính p-value cho mỗi

hierarchical clusters P-value này cũng chính là xác suất thể hiện mức độ ổn định

của một triệu chứng nào đó Các bước thực hiện:

- Tạo ra hàng loạt bản sao mẫu với phân bố ngẫu nhiên của dữ liệu bằng kĩ thuậtBootstrap

- Tính toán phân nhóm theo thứ bậc trên mỗi bản sao bootstrap đó

Tính toán xác suất bootstrap (bootstrap probability: giá trị BP) tương ứng

với tần xuất mà các cụm được xác định trong mỗi bản bootstrap

Tính xác suất approximately unbiased (AU) (p-values) bằng cách tái lấy

mẫu multiscale bootstrap

Cluster nào có AU ≥ 95% được xem là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ sự ổn định của

dữ liệu đó

Các bước chính của phương pháp Bootstrap :

- Tạo ra một mẫu (Bootstrap sampling) ngẫu nhiên có hoàn lại kích thước n từtổng thể mẫu ban đầu

- Tính các thông số thống kê cho mẫu vừa tạo

- Lặp lại 2 bước trên với số lần lớn (thường trên 1000 lần)

- Sử dụng các ước lượng thống kê của Bootstrap sampling đã tính ở bước 2 đểđánh giá độ chính xác các ước lượng thống kê của mẫu ban đầu

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Tiến hành qua 2 giai đoạn

2.1 GIAI ĐOẠN 1 : KHẢO SÁT THỐNG KÊ CÁC TRIỆU CHỨNG ĐÀM THẤP THEO SÁCH VÀ Ý KIẾN CHUYÊN GIA.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Tài liệu Y học cổ truyền và Ý kiến chuyên gia.

Tiêu chuẩn chọn tài liệu Y học cổ truyền: (≥ 10 cuốn)

 Tác phẩm kinh điển trong nền y học cổ truyền Việt Nam và thế giới

 Tác phẩm y học cổ truyền của các y gia có giá trị thực hành điều trị đượccông nhận rộng rãi ở hiện tại: có các bài thuốc được nghiên cứu chứngminh có hiệu quả điều trị, hoặc tác phẩm được giảng dạy trong các trườngđại học trong và ngoài nước

 Sách y học cổ truyền được dạy tại các trường đại học trong nước và ngoàinước

Tiêu chuẩn chọn chuyên gia Y học cổ truyền: (10 người)

ngành YHCT, có kinh nghiệm công tác ≥ 5 năm trong lĩnh vực khám

và điều trị bệnh theo Y học cổ truyền và từng có bài nghiên cứu

chuyên ngành y học cổ truyền về đàm thấp hoặc các bệnh lý có liênquan đến đàm thấp như: Đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạnlipid máu, béo phì…

hoặc dịch các tác phẩm y học cổ truyền có liên quan đến đàm thấphoặc các bệnh lý có liên quan đến đàm thấp như: Đái tháo đường,tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì…

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: 10/2016 – 12/2016

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả.

2.1.4 Phương pháp tiến hành:

Bước 2: Liệt kê các triệu chứng của đàm thấp xuất hiện trong y văn và định

nghĩa các triệu chứng này Tiêu chí lựa chọn triệu chứng:

- Sách triệu chứng, chẩn đoán, điều trị: Chọn các triệu chứng trong các thể lâmsàng của chứng Đàm thấp/ phlegm-damp/ phlegm-dampness/痰 湿 (tan shi),được nhắc đến trong tất cả các loại bệnh lý, chứng trạng YHCT hoặc YHHĐ

- Sách về dược : Chọn các triệu chứng của Đàm thấp/ damp/ dampness/痰 湿 (tan shi), được nhắc đến trong các vị thuốc hoặc bài thuốcdùng điều trị đàm thấp và các vị thuốc hoặc bài thuốc này được nghiên cứuchứng minh có hiệu quả điều trị các bệnh lý liên quan đến đàm thấp

phlegm-Bước 3 : Lập bảng khảo sát 1 ý kiến chuyên gia với triệu chứng vừa tổng hợp

được, với thang khảo sát:

giờ xuất hiện

Ít khi xuấthiện

Thường xuấthiện

Luôn luônxuất hiệnTriệu chứng

Bước 4: Tổng hợp ý kiến chuyên gia, chọn lọc triệu chứng dựa trên chỉ số giá

trị nội dung cho từng triệu chứng I-CVI ≥ 0,78 và cho cả bảng khảo sát S – CVI ≥0,9 [26] [35]

2.2 GIAI ĐOẠN 2 : KHẢO SÁT TRÊN LÂM SÀNG.

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường type 2 có hay không cóbệnh kèm theo và đồng ý tham gia vào nghiên cứu Bệnh nhân được lấy bấtkì

- Tiêu chí loại trừ: bệnh nhân không giao tiếp được hoặc bệnh nhân không hợptác trong quá trình thăm khám

- Các biến nền khảo sát :

bệnh nhân Năm sinh được ghi nhận qua hồ sơ



 Nghề: biến danh định Là nghề hiện tại Gồm 5 giá trị :

Nội trợ : Làm những việc chăm sóc nhà cửa, người thân trong gia đình Lao động trí óc: công việc suy nghĩ tính toán lên kế hoạch nhiều, ít sử dụng

cơ bắp

Lao động chân tay: Những việc dùng nhiều sức mạnh cơ bắp hoặc di chuyển

nhiều

Nghỉ hưu: trước có lao động nhưng hiện tại đã nghỉ hưu theo chế độ và được

hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội

Khác: không thuộc các nhóm trên.

ĐTĐ2 Có 6 giá trị:

Não: bệnh nhân xảy ra tai biến mạch máu não sau khi được chẩn đoán ĐTĐ2 Mắt: bệnh nhân xảy ra tình trạng bị mù hoặc giảm thị lực sau khi được chẩn

đoán ĐTĐ2

Tim: bệnh nhân xảy ra tăng huyết áp hoặc nhồi máu cơ tim hoặc bệnh tim thiếu

máu cục bộ sau khi được chẩn đoán ĐTĐ2

Thận: bệnh nhân được chẩn đoán tiểu đạm hoặc suy thận sau khi được chẩn

đoán ĐTĐ2

Tê tay chân: bệnh nhân xảy ra tình trạng tê đầu ngón tay hoặc chân tồn tại cả

ngày sau khi được chẩn đoán ĐTĐ2

Loét chi/ đoạn chi: bệnh nhân xảy ra tình trạng loét chi hoặc phải bị đoạn chi

mà không do các nguyên nhân chấn thương, sau khi được chẩn đoánĐTĐ2

hoặc đo hoặc phỏng vấn

hoặc đo hoặc phỏng vấn

𝐵𝑀𝐼 = cân nặng (kg)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 ∗ 𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)BMI được phân độ theo bảng chỉ số khối cơ thể do WHO đề ra dành cho khuvực Châu Á – Thái Bình Dương: [46]

Phân loại tổng trạng Khoảng chỉ số

N : Số lượng biến mang khảo sát = 40

N= 34 biến khảo sát triệu chứng Đàm Thấp + 6 biến số nền

Số lượng mẫu cần : 40 x 5 = 200

Thực tế lấy mẫu 250 bệnh nhân

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: 1/2017 – 4/2017

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang phân tích [11]

2.2.4 Phương pháp tiến hành:

Nơi tiến hành: bệnh viện quận Bình Tân và bệnh viện quận Gò Vấp thành phố HồChí Minh

Bước 1: Phỏng vấn và thăm khám tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán là ĐTĐ2

có hay không có bệnh kèm theo và đồng ý tham gia nghiên cứu theophiếu khảo sát (phụ lục 3)

Bước 2: Các thông tin được thống kê lại bằng phương pháp gom cụm dữ liệu

(cluster analysis) với 35 triệu chứng bệnh, và thống kê mô tả với cácbiến nền

Bước 3 : Đề xuất các triệu chứng có thể dùng để chẩn đoán Đàm Thấp trên bệnh

nhân ĐTĐ2 dựa theo mối tương quan của các triệu chứng trong cụm vàtần suất xuất hiện

2.2.5 Phân tích số liệu:

- Thống kê mô tả các biến số nền và các triệu chứng sử dụng phần mềm R 3.3.1

- Phân tích các triệu chứng lâm sàng dùng phương pháp phân cụm (clusteranalysis) với mô hình phân nhóm dựa trên tích tụ phân cấp (Hierarchicalclustering) Chọn số cụm tối ưu dựa theo thống kê GAP để phân chia triệuchứng thành các nhóm có ý nghĩa Xác định p-value (xác suất % xảy ra mộtcụm nào đó nếu lấy mẫu nhiều lần) để xác định các cụm có ý nghĩa và ổn định.Định lượng mối tương quan giữa các triệu chứng với nhau, dựa trên mối quan

hệ trong các cụm, kết hợp với tỉ lệ triệu chứng xuất hiện đề xuất phân mức độquan trọng của các triệu chứng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Kết quả khảo sát y văn

3.1.1 Chọn y văn

Có 12 y văn thỏa 1 trong 3 tiêu chí được chọn :

Bảng 3.1 Danh sách y văn được chọn

Năm XB

Ngôn ngữ

Thỏa tiêu chuẩn

1

Bệnh học và điềutrị nội khoa [7]

NguyễnThị Bay

Nhà xuấtbản (NXB)

Y học2012

TiếngViệt

Giáo trình giảng

dạy tạiĐHYDTPHCM

3

Lý luận cơ bảnYHCT [14]

Trần QuốcBảo

NXB Y Học2010

TiếngViệt

Giáo trình giảng

dạy Học ViệnQuân Y

中医内科学 [59]

VươngVĩnh Cửu

NXB Y họcnhân dân2011

TiếngHoa

中医诊断学

ĐặngThiết Đào

NXB KhoaHọc ThượngHải

2007

TiếngHoa

Giáo trình giảng

dạy quốc gia của

đẳng y dượcTrung Quốc

6