Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện từ dũ

Tuy nhiên việc chẩn đoán TCTTTTC vẫn còn là một thách thứcvới các bác sĩ lâm sàng trong việc phân biệt một thai nhỏ nhưng sức khỏebình thường với một thai chậm tăng trưởng trong tử cung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-THẠCH THẢO ĐAN THANH

KẾT CỤC THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong các bất kỳ nghiên cứu khác

Tác giả luận văn

Thạch Thảo Đan Thanh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục đối chiếu Anh-Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sự phát triển của thai 4

1.2 Định nghĩa thai chậm tăng trưởng trong tử cung 4

1.3 Tỷ suất bệnh và tỷ suất tử vong 7

1.4 Sinh lý bệnh 9

1.5 Yếu tố nguy cơ 9

1.6 Chẩn đoán 14

1.7 Quản lý thai kỳ chậm tăng trưởng trong tử cung 19

1.8 Một số công trình nghiên cứu 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.4 Cỡ mẫu 26

2.5 Phương pháp chọn mẫu 27

2.6 Phương pháp tiến hành 27

2.7 Các biến số trong nghiên cứu 30

2.8 Quản lý và phân tích số liệu 35

2.9 Vấn đề y đức 35

Chương 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm của thai kỳ lần này 40

3.3 Kết cục thai kỳ 42

3.4 Mối liên quan giữa kết cuộc Apgar 1 phút dưới 7 điểm với các biến số 46 Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Bàn về nghiên cứu 50

4.2 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 51

4.3 Đặc điểm thai kỳ 54

4.4 Kết cục thai kỳ 56

4.5 Một số yếu tố liên quan đến Apgar 1 phút dưới 7 điểm 62

4.6 Hạn chế của đề tài 64

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: BẢN ĐỒNG THUẬN NGHIÊN CỨU

Phụ lục 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 3: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Phụ lục 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

TCTTTTC Thai chậm tăng trưởng trong tử cung

THA Tăng huyết áp

THN Tuần hoàn não

HC Head circumference

NST Nonstresstest

S/D ratio Systolic/Diastolic ratio

WHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Abdominal circumferene Chu vi vòng bụng

American College of Hiệp hội sản phụ khoa Hoa kỳObstetrician & Gynecologists

Biparietal diameter Đường kính lưỡng đỉnh

Estimated fetal weight Ước lượng cân thai

Systolic/Diastolic ratio Tỷ số sóng tâm thu/tâm trươngWorld Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC 8

Bảng 1.2 Điểm chỉ số sinh trắc vật lý của thai 19

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 34

Bảng 3.1 Tuổi của đối tƣợng tham gia nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tƣợng tham gia nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Đặc điểm sản khoa của đối tƣợng tham gia nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Đặc điểm khám thai 40

Bảng 3.5 Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán TCTTTTC trong thai kỳ 41

Bảng 3.6 Kết cục thai kỳ liên quan đến mẹ 43

Bảng 3.7 Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến con 45

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 điểm và các biến số 46

Bảng 3.9 Phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa Apgar 1 phút < 7 điểm và các biến số 48

Bảng 4.1 Tuổi thai (tuần) lúc sinh trong các nghiên cứu 57

Bảng 4.2 Cân nặng lúc sinh (tính bằng gram) 60

Bảng 4.3 Tỷ lệ Apgar sau sinh 5 phút nhỏ hơn 7 điểm của các nghiên cứu 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ mối liên quan giữa cân nặng tính theo bách phân vị và

bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh 6

Biểu đồ 1.2 Phân bố cân nặng theo tuổi thai trong các trường hợp đơn thai và đa thai 13

Biểu đồ 3.1 Số lần sinh của đối tượng tham gia nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.2 Phương pháp sinh 42

Biểu đồ 3.3 Cân nặng lúc sinh 44

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ

HÌNH

Hình 1.1 Doppler ĐM rốn 16Hình 1.2 Doppler ĐM não giữa 17

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ xử trí TCTTTTC tại bệnh viện Từ Dũ 21

Sơ đồ 2.1 Các bước thực hiện nghiên cứu 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai kỳ nguy cơ cao là một thai kỳ có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của

mẹ và bé Do đó việc phát hiện các thai kỳ nguy cơ cao nhằm cải thiện nhữngkết cục chu sinh bất lợi là mục tiêu hàng đầu trong công cuộc chăm sóc sứckhỏe bà mẹ và trẻ em Hiện nay ước tính có khoảng 120 trên 1000 trẻ chậmtăng trưởng với kết quả ghi nhận 50% thai lưu non tháng và 20% thai lưu đủtháng có chậm tăng trưởng trong tử cung Trong số những trẻ sống, tỷ lệ ngạtchu sinh là 50% [32]

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung xuất hiện 5-10% trong thai kỳ làmtăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất chu sinh Việc chẩn đoán thai chậm tăng trưởngsớm trong tam cá nguyệt thứ ba giúp tỷ lệ tử vong chu sinh giảm thấp, mặc dùđiều này sẽ làm số ca sinh non tăng lên, tuy nhiên can thiệp quá muộn là rấthiếm Thai chậm tăng trưởng trong tử cung có thể gây nên một chuỗi các biếnchứng chu sinh như tử vong thai, sinh non, mất tim thai trong chuyển dạ, khởiphát chuyển dạ sớm, mổ lấy thai [8], [22], [35] Bệnh suất liên quan đến thaichậm tăng trưởng trong tử cung ở những trẻ sinh sống có thể gây ra nhữngvấn đề ngắn hạn cũng như dài hạn ở trẻ, dẫn đến những bệnh lý mạn tính ởtuổi trưởng thành như béo phì, đái tháo đường, cao huyết áp và bệnh lý timmạch [29], [27], [41]

Theo thống kê tại Mỹ năm 2010, 8,2% trẻ em có cân nặng lúc sinh thấphơn 2500 gram, tỷ lệ này tăng 20% so với năm 1984 [46] Ở Đông Nam Á, tỷ

lệ này là 20-30% và 70-80% tử vong sơ sinh có liên quan đến nhẹ cân Theo

số liệu của Việt Nam năm 2005, 25% trẻ suy dinh dưỡng có nguồn gốc từ suydinh dưỡng bào thai [59]

Việt Nam là một nước đang phát triển tuy nhiên thu nhập thấp với hơn

90 triệu dân Theo Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em năm 2005, tỷ lệ trẻ có cân nặnglúc sinh thấp hơn 2500 gram là 6%, trong đó thai chậm tăng trưởng trong tửcung chiếm tỷ lệ 25% Theo thống kê của Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc từnăm 2008 đến năm 2012, trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 1,4 triệutrẻ em chào đời, tỷ lệ trẻ nhẹ cân lúc sinh là khoảng 5,1%, trong đó trườnghợp nhẹ cân vừa và nặng là 11,7%, rất nặng là 1,8% [59]

Mục đích của chăm sóc chu sinh là đảm bảo cho mẹ khoẻ mạnh và conbình thường, như vậy sự cần thiết của định hướng yếu tố nguy cơ đối với bà

mẹ cần được chú trọng Nhận định và xử trí sớm các yếu tố nguy cơ sẽ cảithiện được những tai biến ảnh hưởng về sau Các quốc gia trên thế giới đềumuốn giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trong bào thai nói riêng và tử vong sơ sinhnói chung Tuy nhiên việc chẩn đoán TCTTTTC vẫn còn là một thách thứcvới các bác sĩ lâm sàng trong việc phân biệt một thai nhỏ nhưng sức khỏebình thường với một thai chậm tăng trưởng trong tử cung thật sự nhằm tránhđược những can thiệp không cần thiết lên thai kỳ Hiện nay, nhờ sự phát triểncủa các phương pháp đánh giá không xâm lấn mới, việc chẩn đoán thai chậmtăng trưởng dù còn nhiều khó khăn nhưng ngày một rõ ràng hơn Điều trịTCTTTTC phải đối mặt với nhiều vấn đề lâm sàng phức tạp, đảm bảo kếtthúc một thai kỳ mà thai nhi có khả năng sống, trưởng thành phổi nhưng cũngkhông cho ra đời thai nhi quá non tháng Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên

cứu “Kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ” với câu hỏi nghiên cứu là ―Kết cục thai kỳ

trong những trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung tại bệnh viện Từ

Dũ như thế nào?‖

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THAI

Sự phát triển của thai được chia làm ba giai đoạn [64]:

Giai đoạn đầu là giai đoạn tăng sinh, xảy ra trong 16 tuần đầu tiên củathai kỳ, đặc trưng bởi sự tăng nhanh số lượng tế bào Nếu suy dinh dưỡngtrong thời kỳ này sẽ làm thai rất nhỏ, có thể đưa đến sẩy thai Nguyên nhâncủa tình trạng này chủ yếu do các vấn đề bẩm sinh như nhiễm siêu vi, bấtthường nhiễm sắc thể, di truyền

Giai đoạn hai kéo dài đến tuần 32 của thai kỳ bao gồm cả sự tăng sinh

số lượng và sự phì đại của tế bào

Sau tuần 32 của thai kỳ, sự phát triển của thai nhi là sự to ra của các tếbào, đây là thời kỳ mà thai nhi tích trữ mỡ và đường

Sự tăng kích thước của thai nhi trong từng giai đoạn là 5 gram mỗingày ở tuần thứ 15 của thai kỳ, 15-20 gram mỗi ngày ở tuần thứ 24 và 30-35gram mỗi ngày ở tuần thứ 34 của thai kỳ

1.2 ĐỊNH NGHĨA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

Định nghĩa được sử dụng nhiều nhất của TCTTTTC là cân nặng lúcsinh nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi thai, mặc dù vẫn có một

số tiêu chí chẩn đoán khác (ví dụ: nhỏ hơn bách phân vị thứ 5, hay thứ 3)[55], [65]

Những trẻ sơ sinh có cân nặng thấp gọi là trẻ nhẹ cân so với tuổi thai.Năm 1963, Lubchenco và cộng sự thực hiện nghiên cứu đề ra mức trọng

lượng thai tương ứng với tuổi thai Sau đó năm 1967 ông phân loại nhóm cótrọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai, hầu hết cáctrường hợp làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ sinh non Tỷ lệ tử vong ở trẻ cóthai chậm tăng trưởng trong tử cung ở tuần thứ 38 là 1% trong khi những trẻ

có cân nặng bình thường thì tỷ lệ tử vong chu sinh là 0,2% [64]

Tuy nhiên, nhiều trẻ sơ sinh với cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 10không phải do chậm tăng trưởng, mà đơn giản vì các yếu tố sinh học nhỏ hơnbình thường Thực tế khoảng 25-60% trường hợp thai nhỏ hơn tuổi thai pháttriển một cách bình thường tùy thuộc các nhóm chủng tộc, cân nặng, chiềucao khác nhau Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy những trường hợpnày thì cân nặng trẻ vẫn nhỏ hơn đáng kể so với trẻ có cân nặng bình thườngkhi theo dõi đến 2 năm, nhưng không thấy sự khác biệt trong các nguy cơchuyển hóa [48]

Do sự chênh lệch này, các phân loại khác đã được phát triển Năm

1984, Seeds đề nghị định nghĩa thai nhỏ khi cân nặng dưới bách phân vị thứ

5 Usher và McLean (1969) cho rằng tiêu chuẩn tăng trưởng của thai nhi nêndựa trên trung bình cân nặng theo tuổi, với giới hạn bình thường được xácđịnh bởi + 2 độ lệch chuẩn Định nghĩa này sẽ giới hạn chẩn đoán thai chậmtăng trưởng trong tử cung ở bách phân vị thứ 3 thay vì bách phân vị thứ 10.Trong một phân tích dựa vào dân số của 122.754 trẻ sinh ra tại bệnh việnParkland, McIntire và cộng sự (1999) cho thấy định nghĩa này có ý nghĩa lâmsàng Ngoài ra, hầu hết các kết cục xấu là ở trẻ có cân nặng dưới bách phân vịthứ 3

Định nghĩa TCTTTC được ứng dụng ở nhiều quốc gia khác nhau TheoHiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ, TCTTTTC được định nghĩa khi ước lượngcân thai nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai [15] Ở các nước châu Âu sửdụng tiêu chuẩn chu vi bụng nhỏ hơn BPV thứ 10 hay thứ 5 [45] Tuy nhiên,

với siêu âm ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 10 thì giá trị tiên đoán âm là99%, độ nhạy là 89% và độ chuyên là 88% trong chẩn đoán TCTTTTC nêntiêu chuẩn ước lượng cân thai dưới BPV thứ 10 thường được sử dụng để chẩnđoán TCTTTTC [62] Hiện nay, bệnh viện Từ Dũ áp dụng tiêu chuẩn này đểchẩn đoán TCTTTTC.

Chậm tăng trưởng đối xứng và không đối xứng

Campbell và Thoms (1977) mô tả việc sử dụng siêu âm xác định tỷ lệchu vi đầu và chu vi bụng (HC/AC) để phân biệt thai chậm tăng trưởng đốixứng và không đối xứng

Chậm tăng trưởng đối xứng, chiếm 20-30% TCTTTTC, là các tỷ lệtương ứng nhỏ, và thường xuất hiện sớm trong tam cá nguyệt thứ hai do giảm

cả số lượng tế bào và kích thước Nguyên nhân do tiếp xúc với hóa chất,

Tử vongBệnh

Tỷ lệbệnh tật(%)

Tỷ lệ

tử

vong

(%)

Cân nặng tính theo bách phân vị

Biểu đồ 1.1 Biểu đồ mối liên quan giữa cân nặng tính theo bách

phân vị và bệnh suất tử suất của trẻ sơ sinh [Nguồn: Williams]

nhiễm virus, hoặc sự bất thường phát triển với thể dị bội có thể gây ra sự giảmtương ứng của cả đầu và kích thước cơ thể.

Thai chậm tăng trưởng không đối xứng chiếm 70-80% TCTTTTC, liênquan đến sự giảm nhanh của chu vi bụng Thai chậm tăng trưởng không đốixứng có thể xuất hiện cuối thai kỳ như suy nhau thai do tăng huyết áp, là kếtquả của sự giảm sút vận chuyển glucose và lưu trữ ở gan, chủ yếu sẽ ảnhhưởng đến kích thước tế bào (không ảnh hưởng đến số lượng tế bào)

1.3 TỶ SUẤT BỆNH VÀ TỶ SUẤT TỬ VONG

Trẻ sơ sinh có TCTTTTC và sinh non có tỷ lệ thai chết lưu, sinh ngạt,hít phân su, hạ đường huyết và giảm thân nhiệt đều tăng lên, cũng như tỷ lệphát triển thần kinh bất thường [40] Smulian và cộng sự (2002) báo cáo rằngtrẻ có cân nặng lúc sinh nhỏ hơn tuổi thai có tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh trongmột năm cao hơn so với trẻ bình thường [54] Boulet và cộng sự (2006) đãchứng minh rằng đối với một bào thai có trọng lượng ở BPV thứ 10, nguy cơ

tử vong ở trẻ sơ sinh tăng lên gấp 3 lần ở tuổi thai 26 tuần và gấp 1,13 lần ởtuổi thai 40 tuần [20]

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy TCTTTTC có thể ảnh hưởngđến sự phát triển các cơ quan, đặc biệt là của tim Trẻ với trọng lượng lúc sinhthấp dường như có các thay đổi về cấu trúc tim và rối loạn chức năng bền bỉqua thời thơ ấu, thanh niên, và tuổi trưởng thành Crispi và cộng sự (2012) đãnghiên cứu 50 trẻ em tuổi từ 3 đến 6 tuổi với tiền sử cân nặng lúc sinh nhỏhơn tuổi thai được sinh sau tuần thứ 34 và so sánh chúng với 100 trẻ có tăngtrưởng bình thường, kết quả cho thấy hình thái tim bị thay đổi ở trẻ có nhẹcân lúc sinh [26] Hietalampi và CS (2012) thực hiện siêu âm tim 418 thanhthiếu niên có tuổi trung bình là 15 và nhận thấy rằng trọng lượng lúc sinh thấp

có liên quan với dày thành sau thất trái [38] Trong một nghiên cứu khác, 102người trưởng thành có tiền căn sinh non ở tuổi thai trung bình 30,3 tuần được

chụp cộng hưởng từ ở tim cho thấy khối cơ thất của họ đã tăng lên so với 132người trưởng thành Tăng trưởng của thai nhi cũng được liên quan với nhữngthay đổi về cấu trúc và chức năng thận sau khi sinh Ritz và cộng sự (2011)[53] đã xem xét rất nhiều nghiên cứu kết hợp nhẹ cân với rối loạn gen thận,rối loạn chức năng thận, bệnh thận mãn tính và tăng huyết áp.

Ngoài ra, TCTTTTC có thể gây ra những biến chứng phức tạp cho thai

kỳ như khởi phát chuyển dạ sớm, sinh non, suy thai trong chuyển dạ dẫn đến

tỷ lệ mổ lấy thai cao Trẻ sơ sinh trong những trường hợp này dễ mắc phải cáctai biến như điểm số Apgar thấp, pH máu dây rốn thấp, xuất huyết não thất,viêm ruột hoại tử, hạ đường huyết, giảm canxi máu, đa hồng cầu [62] Tác giảHegyi ghi nhận sinh non dưới 37 tuần và cân nặng dưới 2000 gram có liênquan đến chỉ số Apgar 1 phút dưới 3 điểm và 5 phút dưới 6 điểm [37] NhữngTCTTTTC có thể sống được gia tăng đáng kể về bệnh lý sơ sinh bao gồm:hoại tử ruột, giảm tiểu cầu, thân nhiệt không ổn định và suy thận [8], [22],[35]

Bảng 1.1 Bệnh tật và tử vong liên quan đến TCTTTTC

Các nguy cơ liên quan

đến khởi phát chuyển

dạ và thai non tháng

Suy thai trong chuyển

dạ liên quan đến suy

tuần hoàn nhau thai

Sinh non do thầy thuốc

Thai lưu

Chỉ số Apgar thấpHít ối phân suSuy hô hấpViêm ruột hoại tửBệnh lý về huyết học

Hạ thân nhiệtSuy thậnNguy cơ thai non tháng, dịtật bẩm sinh, bất thườngnhiễm sắc thể

Tử vong sơ sinh

Có thể tăng nguy cơ:Bệnh lý thiếu máu

cơ timTăng huyết ápĐái tháo đườngĐột quỵ

Tăng cholesterolmáu

1.4 SINH LÝ BỆNH

Dinh dưỡng bào thai phụ thuộc sự vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹđến bánh nhau, trao đổi tại nhau, hấp thu và chuyển hóa của thai nhi Do đó

cơ chế gây suy dinh dưỡng bào thai có thể có nhiều nguồn gốc khác nhau:

Trước nhau: do xáo trộn tuần hoàn của mẹ, có thể tại chỗ, tại vùng hoặctoàn thân

Tại bánh nhau: những thay đổi ở màng rụng, diện tích bánh nhau, bềdày màng nhau, tính thấm của màng nhau trong thai kỳ có bệnh lý như tănghuyết áp, thai quá ngày, tiền sản giật

Sau nhau: gồm những bất thường dây rốn như dây rốn thắt nút, dây rốn

bị chèn ép, những bất thường bẩm sinh hoặc ở thai nhi như thiếu máu do mẹmất máu trong nhau tiền đạo, nhau bong non, hoặc tán huyết trong bất đồngnhóm máu Rhesus

1.5 YẾU TỐ NGUY CƠ

Các yếu tố nguy cơ cho thai chậm tăng trưởng trong tử cung bao gồmcác bất thường ở người mẹ, thai nhi và nhau thai Các nguyên nhân do lâynhiễm như nhiễm Cytomegalovirus có thể ảnh hưởng đến bào thai Ngược lại,các bệnh nhiễm khuẩn như bệnh lao có thể có tác động đáng kể đến sự pháttriển của thai nhi Sốt rét, nhiễm trùng đơn bào, có thể tạo ra rối loạn chứcnăng nhau thai [58]

1.5.2 Cân nặng và dinh dưỡng khi mang thai

Phụ nữ có chỉ số khối cơ thể trung bình hoặc thấp, việc tăng cân trongsuốt thai kỳ có liên quan đến TCTTTTC Thông thường một thai kỳ sản phụtăng 12,5 kg [39]

Chỉ số khối cơ thể không phụ thuộc vào tuổi và có ý nghĩa như nhau ở

cả hai giới [24],[63] Tuy nhiên phân độ chỉ số khối cơ thể còn phụ thuộc vàosắc tộc và nguy cơ sức khỏe khác nhau ở từng cộng đồng Theo WHO, ngườiChâu Á có nguy cơ cao về bệnh tim mạch và đái tháo đường nên chỉ số khối

cơ thể dưới mức thừa cân Chính vì vậy tiêu chuẩn người Châu Á khác vớimức phân độ trên

 Thiếu cân: BMI < 18,5

 Bình thường: BMI 18,5-22,9

 Thừa cân: BMI > 23

 Béo phì: BMI > 25Rối loạn ăn uống có liên quan đáng kể đến nguy cơ nhẹ cân và sinhnon Năm 2013, Liu và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 18775 phụ nữ mangthai con so được bổ sung axit folic, axit folic và sắt, hoặc axit folic, sắt và 13dưỡng chất khác cho thấy những thai phụ cung cấp đủ axit folic và sắt có hoặckhông có các vi chất dinh dưỡng bổ sung giảm 30% nguy cơ thiếu máu trongtam cá nguyệt thứ ba [44]

1.5.3 Tình trạng kinh tế

Hậu quả của việc kinh tế thiếu thốn và lối sống không lành mạnh nhưhút thuốc lá, uống rượu hoặc lạm dụng chất gây nghiện có ảnh hưởng đếnTCTTTTC Phụ nữ là những người nhập cư trong lúc mang thai có thể là mộtyếu tố nguy cơ của thai chậm tăng trưởng Poeran và cộng sự (2013) đãnghiên cứu 56443 đơn thai ở Rotterdam từ năm 2000 đến 2007 và nhận thấy

rằng tình trạng kinh tế thấp có liên quan đến kết quả trẻ có cân nặng lúc sinhthấp hơn tuổi thai [52].

1.5.4 Bệnh mạch máu

Đặc biệt là tiền sản giật, bệnh mạch máu mạn tính thường gây raTCTTTTC Tiền sản giật có thể gây suy thai trường diễn, có thể là một chỉbáo về mức độ nghiêm trọng của thai chậm tăng trưởng trong tử cung [17].Trong một nghiên cứu hơn 2000 sản phụ, cho thấy sản phụ có bất thườngDoppler động mạch tử cung xuất hiện sớm trong thai kỳ có liên quan với tăng

tỷ lệ tiền sản giật, trẻ nhẹ cân sơ sinh và sinh non trước 34 tuần [34] Suy thậnmạn tính thường kết hợp với tăng huyết áp và bệnh mạch máu bên dưới Bệnhthận thường đi kèm với TCTTTTC [21]

1.5.5 Đái tháo đường thai kỳ

Phụ nữ bị đái tháo đường có liên quan đến dị tật bẩm sinh hoặc có thểlàm thiếu máu ở mạch ngoại biên, ngoài ra có khả năng gây chậm tăng trưởngcủa thai nhi kết hợp với bệnh thận và võng mạc Murphy và cộng sự (2011)

đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu 682 trường hợp thai phụ có đái tháođường Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường type 1 ảnh hưởng đáng kể tới sựphát triển của thai nhi Tỷ lệ thiếu cân cũng tương tự như đối với những người

có bệnh đái tháo đường đường type 1 và type 2 [49]

1.5.6 Thiếu oxy mạn tính

Bệnh liên quan đến tình trạng thiếu oxy mạn tính bao gồm tiền sản giật,tăng huyết áp mạn tính, hen phế quản, hút thuốc lá và yếu tố độ cao Khi tiếpxúc với một môi trường thiếu oxy mãn tính, trọng lượng thai lúc sinh giảmđáng kể Gonzales và Tapia (2009) đã xây dựng biểu đồ tăng trưởng dựa trên

63620 ca sinh sống Peru giữa thai kỳ 26 và 42 tuần [33] Họ báo cáo rằng cânnặng trung bình ở nơi có độ cao cao hơn sẽ giảm hơn so với cân nặng trung

bình ở nơi có độ cao thấp hơn, lần lượt là 3065  475gram so với 3280 

525gram Ở nơi có độ cao thấp, tỷ lệ trọng lượng lúc sinh nhỏ hơn 2500 gram

là 6,2%, trong khi đó tỷ lệ này là 9,2% ở nơi có độ cao cao hơn Ngược lại, tỷ

lệ trọng lượng lúc sinh lớn hơn 4000 gram là 6,3% ở nơi có độ cao thấp và1,6% ở nơi có độ cao cao Thiếu oxy máu nặng do mẹ có bệnh tim gây tímthường xuyên gắn liền với TCTTTTC

1.5.7 Thiếu máu

Trong hầu hết các trường hợp, thiếu máu mẹ không gây ra TCTTTTC,ngoại trừ bệnh hồng cầu liềm và một số thiếu máu di truyền khác [56] Tuynhiên, việc giảm thể tích máu mẹ có liên quan đến thai chậm tăng trưởng

1.5.8 Bất thường bánh nhau dây rốn

Một số bất thường về nhau thai có thể gây ra TCTTTTC bao gồm bongnhau mãn tính, nhồi máu nhau mở rộng, u ở nhau, nhau tiền đạo và huyết khốiđộng mạch rốn Thai chậm tăng trưởng trong tử cung ở những trường hợp nàyđược coi là nguyên nhân suy tuần hoàn nhau thai

1.5.9 Đa thai

Mặc dù song thai chỉ chiếm 2-3% trong thai kỳ, tuy nhiên chúng lạichiếm 10-15% kết cục xấu liên quan đến sinh non và TCTTTTC Nguy cơTCTTTC xảy ra trong 25% trường hợp song thai và 60% trong trường hợptam thai và tứ thai [64] Theo biểu đồ 1.2, những trường hợp đa thai có liênquan đến thai chậm tăng trưởng ở một hoặc cả hai thai Thai chậm tăngtrưởng trong trường hợp đa thai thường nhiều hơn so với đơn thai

1.5.10 Nhiễm trùng mẹ và thai

Virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và nhiễm trùng liên quan đến 5%TCTTTTC, đặc biệt nhất là nhiễm Rubella và Cytomegalovirus Cả hai thúcđẩy quá trình vôi hóa ở bào thai có liên quan đến cái chết của tế bào và nhiễmtrùng sớm trong thai kỳ cho kết quả xấu hơn Picone và cộng sự (2013) mô tả

238 nhiễm Cytomegalovirus và báo cáo rằng không có trường hợp nghiêmtrọng đã được quan sát thấy khi bệnh xảy ra sau khi mang thai 14 tuần [51].Lao và bệnh giang mai kết hợp cũng ảnh hưởng đến tăng trưởng của thai Cảhai bệnh lao ngoài phổi và tại phổi được chứng minh có liên quan với trẻ nhẹcân lúc sinh Toxoplasma gondii cũng có thể gây ra nhiễm trùng bẩm sinh,Paquet và Yudin (2013) mô tả mối liên quan của Toxoplasma gondii vớiTCTTTTC Sốt rét bẩm sinh cũng đã được chứng minh có liên quan, và dự

Tứ thai

Biểu đồ 1.2 Phân bố cân nặng theo tuổi thai trong các trường

hợp đơn thai và đa thai [Nguồn: Williams]

Tuổi thai (tuần)

phòng sốt rét có liên quan với giảm nguy cơ thiếu cân ở Sub-Saharan Africa[42].

1.5.11 Các yếu tố khác

Phương pháp hỗ trợ sinh sản: mang thai ở phụ nữ bị vô sinh trước khi

có hoặc không có điều trị vô sinh có nguy cơ gia tăng trẻ nhẹ cân lúc sinh[66]

Khiếm khuyết bẩm sinh: trong một nghiên cứu của hơn 13.000 thai nhibất thường cấu trúc lớn, 22% TCTTTTC đi kèm [64]

1.6 CHẨN ĐOÁN

1.6.1 Tính chính xác tuổi thai: là hết sức quan trọng trong chẩn đoán Dựa

vào kinh chót hoặc siêu âm tin cậy 3 tháng đầu Một số yếu tố giúp đánh giátuổi thai:

- Ngày kinh cuối cùng của chu kỳ kinh nguyệt, đối với thai phụ có chu

kỳ kinh đều, vòng kinh 28 ngày Áp dụng công thức Naegele để tínhngày dự sinh từ ngày đầu của kỳ kinh cuối như sau: Ngày +7, tháng -3,năm +1 Đây là phương pháp thông thường nhất để tính tuổi thai, tuynhiên phương pháp này không áp dụng đối với những sản phụ khôngnhớ rõ ngày kinh chót hoặc quên ngày kinh chót, hoặc có chu kỳ kinhtrồi sụt thất thường [12]

- Siêu âm 3 tháng đầu đánh giá chiều dài đầu mông thai nhi ở tam cánguyệt thứ nhất là chính xác nhất [3] Siêu âm trong khoảng tuổi thainày, độ chính xác chỉ sai lệch + 3 ngày [12]

1.6.2 Bề cao tử cung [8]

Chú ý phải đo bề cao tử cung đúng kỹ thuật, đo từ bờ trên xương vệ,theo chiều cong của tử cung đến đáy tử cung Khi tuổi thai từ tuần lễ thứ 18đến 30, bề cao tử cung (tính bằng cm) phải bằng với tuổi thai tính theo tuần

Nếu sự chênh lệch này > 3cm phải nghi ngờ thai phát triển không thích hợp.

Đo BCTC được xem như là một xét nghiệm sàng lọc với điều kiện phải đođúng cách, theo dõi nhiều lần và tốt nhất là một người đo Dù vậy, BCTCcũng chỉ đo bên ngoài không đo bên trong nên chỉ giúp phát hiện khoảng 40%những trường hợp TCTTTTC

1.6.3 Siêu âm

Siêu âm có vai trò sàng lọc và chẩn đoán TCTTTTC Thông thườngviệc tầm soát thường kết hợp với siêu âm kiểm tra những tháng đầu thai kỳ(tuần 16-20) Những người ủng hộ lặp luận này siêu âm đánh giá tăng trưởngthai vào tuần 32-34 của thai kỳ Siêu âm là phương pháp phổ biến nhất đểchẩn đoán TCTTTTC nhờ vào đo nhân trắc học của thai nhi, siêu âm kết hợpđường kính lưỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi là tối ưu nhất về độchính xác Nguyên tắc đo bằng siêu âm một số kích thước của thai rồi suy ratrọng lượng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu (tức là trị số trung bình củamột dân số ở cùng một độ tuổi) Qua nhiều lần siêu âm vẽ được một biểu đồphát triển của trị số đó Giới hạn bình thường sẽ nằm giữa hai đường báchphân vị 10 và 90 [8]

Bên cạnh việc đo đạc trọng lượng thai nhi với các trị số đường kínhlưỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi, lượng nước ối tương ứng vớituổi thai, người ta còn đánh giá sự nuôi dưỡng của thai dựa vào khảo sát cácmạch máu: động mạch tử cung, động mạch rốn, động mạch não giữa và ốngtĩnh mạch [3] Một số dữ liệu mới cho thấy, Doppler động mạch rốn kết hợpvới ước lượng cân thai nhỏ hơn BPV thứ 3 cho kết cục sản khoa rất xấu [59].Trong các nghiên cứu về Doppler ở các thai kỳ nguy cơ cao nghi ngờTCTTTTC, đánh giá bằng siêu âm Doppler làm giảm ý nghĩa khởi phátchuyển dạ, tỷ lệ mổ lấy thai và tử vong chu sinh là 1,2% so với 1,7%, RR=0,71, KTC 95% [0,52-0,98] Việc theo dõi trước sinh bằng siêu âm Doppler

động mạch rốn nên được bắt đầu khi thai sống được và nghi ngờ TCTTTTC[19], [25].

Khảo sát Doppler động mạch tử cung

Bình thường sau 26 tuần, phổ Doppler không còn chỗ khuyết tâmtrương, tỷ số sóng tâm thu/ sóng tâm trương (S/D ratio) < 2,5 Sau tuần 26 gọi

là suy tuần hoàn nhau thai khi tồn tại chỗ khuyết hoặc nặng hơn là sóng đảongược tiền tâm trương, tỷ số sóng tâm thu/ sóng tâm trương > 2,5 [3]

E Đảo ngược sóngtâm trương

Hình 1.1 Doppler ĐM rốn

[ nguồn AJOG.org]

Khảo sát Doppler động mạch não giữa

So sánh phổ Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa người taghi nhận rằng dòng cuối tâm trương của động mạch rốn luôn cao hơn độngmạch não giữa Vì thế trị số kháng trở của động mạch não giữa luôn cao hơnđộng mạch rốn Tỷ số kháng trở động mạch não giữa/ kháng trở động mạchrốn luôn > 1 Gọi là tái phân bố tuần hoàn não khi tỷ số kháng trở động mạchnão giữa/ kháng trở động mạch rốn < 1 [3]

 Các khuyến cáo và mức độ bằng chứng [19]:

1 Siêu âm Doppler mạch máu thai không phải là phương tiện tầm soátcác thai kỳ dẫn đến biến chứng thai chậm tăng trưởng trong tử cung(Bằng chứng mức độ II-III, khuyến cáo mức độ C)

2 Theo dõi trước sinh đối với một thai có khả năng sống được và nghingờ TCTTTTC nên được siêu âm Doppler ĐM rốn, điều này giúp

A Đánh giá Doppler

ĐM não giữa ởngang mức vòngWillis

B Và C Hình ảnhbình thường vàbất thường cácsóng

Hình 1.2 Doppler ĐM não giữa

[nguồn AJOG.org]

giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong chu sinh (Bằng chứng mức độ I,khuyến cáo mức độ A).

3 Một khi nghi ngờ TCTTTTC, siêu âm Doppler nên thực hiện mỗi

1-2 tuần để đánh giá diễn tiến tình trạng tưới máu thai (Bằng chứngmức độ II-III, khuyến cáo mức độ C)

4 Liệu pháp corticoids hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi nên được dùngcho thai kỳ nhỏ hơn 34 tuần có hiện diện mất hoặc đảo ngược sóngtâm trương động mạch rốn (Bằng chứng mức độ I, khuyến cáo mức

độ A)

5 Khi việc đánh giá sức khỏe thai nhi còn đảm bảo, những phụ nữ cóthai nghi ngờ TCTTTTC và mất sóng tâm trương ĐM rốn nên đượctiếp tục theo dõi và sinh ở tuần 34 (Bằng chứng mức độ II-III,khuyến cáo mức độ C)

6 Khi việc đánh giá sức khỏe thai nhi còn đảm bảo, những thai phụnghi ngờ TCTTTTC kèm theo đảo ngược sóng tâm trương ĐM rốnnên được tiếp tục theo dõi và sinh ở tuần 32 (Bằng chứng mức độ II-III, khuyến cáo mức độ C)

1.6.4 Chỉ số sinh trắc vật lý của thai

Chỉ số này đề cập đến những đánh giá của siêu âm như cử động thai,trương lực của thai, nhịp thở, thể tích nước ối và kết quả của nonstresstest.Thai đang bị ảnh hưởng về tình trạng thiếu oxy sẽ có biểu hiện về rối loạnnhịp tim thai Ngoài ra, còn có những thay đổi trong những cử động toàn thân,

cử động hô hấp Mặt khác tình trạng thiếu oxy dẫn tới các rối loạn về huyếthọc, đặc biệt là tình trạng thiếu máu tới thận, dẫn tới một hệ quả của nó làthiểu ối trên lâm sàng Đây là nền tảng cho ý định khảo sát toàn cuộc tìnhtrạng sức khỏe thai nhi thông qua nhịp tim thai, cử động thai và tình trạngnước ối Trong thời gian 30 phút, hệ thống sẽ tham khảo 5 yếu tố là cử động

hô hấp, cử động thai, trương lực cơ, chỉ số ối và nonstresstest [6] Hiện nayđánh giá sức khỏe thai có thể áp dụng chỉ số sinh trắc vật lý cải tiến (phối hợpnonstresstest và đánh giá lượng nước ối).

Bảng 1.2 Điểm chỉ số sinh trắc vật lý của thai

đo trong 30 phút (có ít nhất 2nhịp tăng trong 15 nhịp, kéodài 15 giây, không có nhịpgiảm, dao động nội tại tronggiới hạn bình thường)

NST không đáp ứng

Cử động thở của thai Có ít nhất 1 cử động thở kéo

dài trên 30 giây trong vòng 30phút quan sát

Không đạt được tiêuchuẩn 2 điểm

Trương lực cơ Có ít nhất 1 cử động duỗi

thẳng các ngón tay chân hoặcuốn cột sống

Không đạt tiêu chuẩn

2 điểm

Thể tích nước ối Xoang ối lớn nhất đo được lớn

hơn 2 cm

Không đạt tiêuchuẩn 2 điểm

Cử động thai Có ít nhất trên 3 cử động thân

mình hoặc chỉ riêng biệt trongthời gian 30 phút quan sát

Không đạt tiêu chuẩn

2 điểm

1.7.QUẢN LÝ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

TCTTTTC có nguy cơ mất tim thai trước và trong chuyển dạ, vì vậythai kỳ cần được theo dõi sát Điều trị TCTTTTC dựa trên việc chẩn đoánchính xác Tuy nhiên, qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng, siêu âm, bác sĩ lâmsàng vẫn gặp khó khăn trong chẩn đoán, đôi khi TCTTTTC không được pháthiện Một khi thai bị chậm tăng trưởng, cần phải xác định chẩn đoán, đánh giátình trạng thai nhi, và các vấn đề bất thường TCTTTTC làm tăng các nguy cơtrong chuyển dạ, do đó TCTTTTC cần được sinh ở những trung tâm chăm sócsản khoa thích hợp, có sự phối hợp của bác sĩ sản khoa, và bác sĩ sơ sinh

Phương pháp sinh thay đổi tùy theo đối tượng TCTTTTC không phải là mộtchỉ định cho mổ lấy thai, mổ lấy thai được thực hiện trong những trường hợpsuy tuần hoàn nhau thai TCTTTTC cũng không phải là một chống chỉ địnhcủa khởi phát chuyển dạ, tuy nhiên trong chuyển dạ, thai phụ phải được theodõi monitoring liên tục để kịp thời phát hiện các trường hợp suy thai [15].

 Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Có rất ít sự đồng thuận về thời điểm chấm dứt thai kỳ đối với nhữngthai chậm tăng trưởng có nguy cơ sinh non Quyết định chấm dứt thai kỳ phảidựa trên hai yếu tố tuổi thai và tình trạng thai nhi

Với TCTTTTC được phát hiện sớm, không có điều trị cụ thể để cảithiện tình trạng Không có bằng chứng cụ thể cho việc nghỉ ngơi tại giường cóthể cải thiện tình trạng chậm tăng trưởng của thai nhi Mặc dù vậy việc bổsung dinh dưỡng, liệu pháp oxy, thuốc hạ huyết áp và aspirin được chứngminh có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng TCTTTTC [64]

Với những trường hợp TCTTTTC phát hiện trước tuần lễ thứ 34, nếu

đủ bằng chứng chứng tỏ dòng chảy ĐM rốn bình thường thì có thể yên tâm vềkết cuộc thai nhi tại thời điểm hiện tại và có thể kéo dài thai kỳ để tăng độtrưởng thành của thai nhi Tuy nhiên, sự vắng mặt hoặc đảo ngược sóng tâmtrương của ĐM rốn là phát hiện đáng ngại nguy cơ cao của thai chết lưu Thờiđiểm nên chấm dứt thai kỳ ở tuần 34 cho trường hợp mất sóng tâm trương vàtuần 32 cho trường hợp đảo ngược sóng tâm trương Thời gian chấm dứt thai

kỳ trong những trường hợp này phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ thaichậm tăng trưởng, kết quả xét nghiệm tiền sản và sự có mặt hay vắng mặt củacác yếu tố nguy cơ [18], [31]

Với những trường hợp TCTTTTC phát hiện gần thời điểm sinh, chấmdứt thai kỳ vào tam cá nguyệt cuối từ 34 đến 36 tuần 6 ngày được khuyến

khích nếu có thêm các yếu tố nguy cơ Ở thời điểm này nguy cơ sinh nontương đối thấp Đối với TCTTTTC nhẹ ở tuần 34 đến 36, với Doppler ĐMRbình thường, có hoặc không có các yếu tố nguy cơ, có thể trì hoãn việc chấmdứt thai kỳ cho đến 37 tuần, khi đã đủ trưởng thành phổi [61] Thai chậm tăngtrưởng trong tử cung không nên kéo dài đến tuổi thai 40 tuần.

 Quản lý TCTTTTC tại bệnh viện Từ Dũ

Lưu đồ xử trí TCTTTTC[2]

Nghi ngờ trên LS/ có yếu tố nguy cơ

SÂ đánh giá trọng lượng thai (EFW)

EFW > BPV thứ 10

EFW < BPV thứ 10

Chăm sóc thường quy

Ngày kinh chính xác.

Đánh giá cấu trúc thai, nhau, ối.

Thực hiện SÂ Doppler ĐMR

ĐMR bình thường

- Lặp lại SÂ 2 tuần/ lần.

- Đánh giá ĐMR và AFI.

- Cân nhắc CDTK lúc 37

tuần và không quá 40

tuần nếu tăng trưởng tốt

Mất sóng TT ĐMR

- Nhập viện, SÂ 2 lần/

tuần hay hơn khi cần.

- Đánh giá ĐMR, ĐMNG và AFI 2 lần/

tuần.

- Hỗ trợ phổi.

- CDTK không quá 34 tuần

Đảo ngược sóng TT ĐMR

- Nhập viện, lặp lại SÂ 3 lần/ tuần hay hơn khi cần.

- Đánh giá ĐMR, ĐMNG

và AFI

- Hỗ trợ phổi.

- CDTK không quá 30 tuần.

Trong tất cả trường hợp, CDTK cũng được chỉ định với CTG bất thường, lưu ý khả năng sống

1.8 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ Dũ nói riêng chưa có mộtnghiên cứu nào cụ thể về TCTTTTTC Tuy nhiên từ lâu vấn đề trẻ nhẹ cân đã

là mối quan tâm của các bác sĩ Sản khoa và Nhi khoa

Về các yếu tố liên quan, năm 2004, Latifah A Rahman và CS tiến hànhmột nghiên cứu bệnh chứng tại Malaysia về mối quan hệ giữa THA do thai vàtrẻ nhẹ cân [49] Kết quả cho thấy những sản phụ có THA do thai nguy cơsinh trẻ nhẹ cân cao gấp 5,06 lần so với sản phụ có huyết áp bình thườngtrong thai kỳ, với KTC 95% [2,63-9,71] Năm 2009, tác giả Đặng Thị Mỹ Gái[4] đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng khảo sát 530 trường hợp tại Bệnhviện Gia Định Kết quả nghiên cứu cho thấy THA do thai có nguy cơ sinh trẻnhẹ cân cao gấp 7,72 lần so với sản phụ không THA, với KTC 95% [3,62-16,45] Kết quả này đã được hiệu chỉnh với các yếu tố khác như tăng cântrong thai kỳ, tuổi thai, tuổi của mẹ Nghiên cứu cũng cho thấy thai nhỏ hơn

37 tuần làm tăng nguy cơ sinh nhẹ cân

Ở những nước đang phát triển với chế độ dinh dưỡng kém làm chongười phụ nữ khi đến tuổi trưởng thành vẫn chưa đạt được sự phát triển tối ưu

về chất, và khi họ bước vào thời kỳ làm mẹ lại không đủ chất dinh dưỡng chocon Theo tác giả Fall C.H, chiều cao của sản phụ là yếu tố tiên đoán chiều dàithai nhi [38]

Tác giả Đặng Thị Mỹ Gái cũng kết luận sản phụ tăng cân trong thai kỳ

< 10 kg nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân gấp 2,36 lần so với sản phụ tăng cân trongthai kỳ 10-12kg [4] Cao Thị Hương Huyền năm 2007 [6], thực hiện nghiêncứu bệnh chứng trên 105 trường hợp (nhóm bệnh 35, nhóm chứng 70) tạiBệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ cho thấy sản phụ tăng cân nhỏ hơn

6 kg nguy cơ sinh trẻ nhẹ cân gấp 29 lần, tăng 6-9 kg nguy cơ tăng gấp 4,4 lần

so với những bà mẹ tăng trên 10 kg Năm 2008, Trần Thanh Nhàn nghiên cứu

tỷ lệ trẻ nhẹ cân và các yếu tố liên quan tại huyện Củ Chi tìm thấy tình trạngkinh tế, tăng cân ít trong thai kỳ có liên quan đến trẻ nhẹ cân sơ sinh [10].

Về kết cục thai kỳ, Anthony O Odibo đã thực hiện một nghiên cứu hồicứu 183 trường hợp thai chậm tăng trưởng trong tử cung với đầy đủ thông tin

về siêu âm Doppler từ tháng 10/2001 đến tháng 7/2004 ghi nhận tuổi thaitrung bình lúc sinh là 35,6 + 3,6 tuần, cân nặng trung bình của trẻ lúc sinh là

1770 + 575 gram và có 55% trường hợp trẻ phải nhập khoa dưỡng nhi Nhữngtrường hợp được chỉ định nhập khoa dưỡng nhi bao gồm hạ đường huyết ở trẻ

sơ sinh, hội chứng suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, sinh cực non dưới 32tuần, và pH máu dây rốn dưới 7 Tác giả cũng ghi nhận rằng tỷ lệ mổ lấy thai

vì tim thai suy là 17%, tuy nhiên tác giả không ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai donguyên nhân khác [50]

Năm 2008, Liat Apel-Sarid tiến hành nghiên cứu hồi cứu 1104 trườnghợp TCTTTTC, tác giả báo cáo rằng tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,9% nếu có đikèm thiểu ối và 5,9% nếu không đi kèm thiểu ối Thời điểm chấm dứt thai kỳ

ở hai trường hợp thiểu ối và không thiểu ối khác nhau Trong trường hợpTCTTTTC đi kèm với thiểu ối, tuổi thai trung bình lúc sinh là 34,9 + 3,4 tuần,nếu không đi kèm thiểu ối thì tuổi thai trung bình lúc sinh là 35,4 + 3,1 tuần.Cân nặng trẻ sau sinh cũng thấp hơn khi so sánh nhóm TCTTTTC có thiểu ối

với không thiểu ối lần lượt là 1737 + 542 gram, và 1845 + 467 gram, p= 0,02.

Qua đó tác giả kết luận rằng thiểu ối là một yếu tố nguy cơ quan trọng có ảnhhưởng xấu đến kết cục thai kỳ của TCTTTTC [16]

Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu 1100 trường hợp thai chậmtăng trưởng trong tử cung từ tháng 1/2010 đến tháng 6/1012, Unsterscheider Jcho kết quả tuổi trung bình lúc sinh là 37,8 + 2,9 tuần, trong đó tác giả ghinhận hơn 50% sinh ngả âm đạo Cân nặng lúc sinh trung bình trong nghiêncứu là 2495 gram và có 72% số trẻ sơ sinh với kết quả chu sinh bình thường

và không nhập khoa dưỡng nhi Trong 28% trường hợp gửi dưỡng nhi có5,2% trường hợp có kết quả xấu bao gồm tỷ lệ tử vong là 0,7% Sự hiện diệncủa Doppler ĐMR bất thường có liên quan đến những trường hợp cho kết cụcxấu Nghiên cứu cũng khẳng định rằng thiểu ối là một yếu tố lâm sàng có ýnghĩa rất quan trọng khi kết hợp với cân nặng nhỏ hơn BPV thứ 3 (p = 0,006)[60].

Năm 2012, Monica G thực hiện nghiên cứu bệnh chứng trên 142trường hợp TCTTTTC tại bệnh viện Cluj-Napoca, kết quả nghiên cứu chothấy tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm thai chậm tăng trưởng trong tử cung là66,9% và chỉ số Apgar 1 phút lớn hơn 7 điểm là 77,9% [36]

Tại Việt Nam, chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào ghi nhận kếtcục thai kỳ của các trường hợp có TCTTTTC Chúng tôi chỉ tìm thấy nghiêncứu của Ngô Thị Bình Lụa năm 2013, tác giả thực hiện nghiên cứu tiền cứu

về kết cục thai chậm tăng trưởng trong tử cung từ 28 đến 32 tuần được sửdụng Aspirin liều thấp tại bệnh viện Hùng Vương Nghiên cứu cho kết quả tỷ

lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,7% chủ yếu do suy tuần hoàn nhauthai và suy thai trong chuyển dạ Tác giả cũng ghi nhận rằng cân nặng lúcsinh trung bình là 2390,43 + 223,72 gram, Apgar sau 5 phút của tất cả các trẻđều trên 7 điểm và không có trường hợp thai lưu hoặc tử vong sau sinh [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Sản phụ có thai chậm tăng trưởng trong tử cung được chỉ định chấmdứt thai kỳ

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Sản phụ có tuổi thai từ 32 tuần có thai chậm tăng trưởng trong tử cung

có chỉ định chấm dứt thai kỳ tại bệnh viện Từ Dũ

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Sản phụ với tuổi thai từ 32 tuần có thai chậm tăng trưởng trong tử cung

có chỉ định chấm dứt thai kỳ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu tại khoa sản A bệnhviện Từ Dũ từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

- Các sản phụ nhập khoa Sản A bệnh viện Từ Dũ có tuổi thai từ 32 tuầnđược chẩn đoán thai chậm tăng trưởng trong tử cung: uớc lượng cânthai nhỏ hơn bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai (theo Hadlock), đượcban chủ nhiệm khoa chỉ định chấm dứt thai kỳ

 Tuổi thai được tính theo kinh chót (kinh đều chu kỳ 28 ngày, nhớ

rõ kỳ kinh cuối, không dùng thuốc ngừa thai 3 tháng trước kỳkinh cuối) hoặc siêu âm 3 tháng đầu (tuổi thai nhỏ hơn 12 tuần)

 Thai sống

 Đơn thai

 Có hồ sơ khám thai đầy đủ: số khám thai ghi nhận đủ thông tin

về huyết áp, cân nặng, BCTC trong mỗi lần khám thai, có ít nhất

3 kết quả siêu âm: siêu âm 1 tuổi thai 11-13 tuần, siêu âm 2khoảng 18-24 tuần, siêu âm 3 tuổi thai 28-32 tuần

- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có nhau cài răng lược

Z

2

) 2 1 ( ( 1  )

 

n: cỡ mẫu

α: Xác suất sai lầm loại I với α = 0,05

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, d= 0,07

Z: trị số phân phối chuẩn

Z12  2 = 1,962 ( trị sô phân phối chuẩn)

P: tỷ lệ Apgar 1 phút dưới 7 điểm của thai chậm tăng trưởng trong tửcung Theo tác giả Monica, tỷ lệ trẻ có Apgar 1 phút sau sinh dưới 7 điểm là22% [36].

2.6.1 Nhân sự tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả của đề tài Vai trò của tác giảtrong nghiên cứu là:

- Xây dựng thiết kế nghiên cứu, tìm tài liệu dùng trong nghiên cứu

- Giải thích cho thai phụ

- Trực tiếp thu thập số liệu

- Nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo

2.6.2 Công cụ thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án của thai phụ

Bộ câu hỏi thu thập số liệu

- Hỏi tiền sử các bệnh nội, ngoại khoa, kinh cuối, kinh áp cuối, tính chấtchu kỳ kinh nguyệt, đặc điểm của các lần sinh trước, sử dụng thuốcngừa thai trong vòng 3 tháng trước kỳ kinh cuối.

- Khám tổng quát để phát hiện các bất thường

- Xác định lại chính xác tuổi thai bằng siêu âm ba tháng đầu thai kỳ Nếusản phụ nhớ rõ ngày kinh cuối và có chu kỳ kinh đều (28 ngày), tínhtuổi thai kết hợp kinh cuối với siêu âm ba tháng đầu thai kỳ

 Tuổi thai dựa vào kinh cuối: áp dụng công thức Nagele đểtính ngày dự sinh: ngày + 7, tháng – 3, năm + 1

 Tuổi thai dựa vào siêu âm trước 12 tuần: dựa vào bảng quaytính tuổi thai

- Ước lượng cân thai nhi qua thăm khám lâm sàng và dựa trên siêu âm

Bước 2: Mời sản phụ tham gia nghiên cứu

Những sản phụ thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được trình bày về nghiên cứu,nếu đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ bắt đầu buổi phỏng vấn và ký giấy đồng ýtham gia nghiên cứu Thời điểm tham gia nghiên cứu được tính bắt đầu từ lúcnày Thời gian phỏng vấn dự tính khoảng 10-15 phút đối với mỗi sản phụ.Nếu sản phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu vẫn được theo dõi, xử tríđúng quy trình của bệnh viện

Bước 3: Theo dõi và thu thập số liệu

Các trường hợp được nhận vào nghiên cứu sẽ được theo dõi và đượcghi nhận theo bảng thu thập số liệu qua phỏng vấn, sổ khám thai và hồ sơbệnh án

Các sản phụ được theo dõi và làm các đánh giá sức khỏe thai bao gồmlàm nonstesstest, siêu âm Doppler đánh giá lượng nước ối và đánh giá tướimáu thai trước khi chấm dứt thai kỳ Các quyết định về thời điểm chấm dứt

thai kỳ sẽ tùy thuộc vào tình trạng sản phụ lúc nhập viện và sức khỏe của thainhi theo phác đồ bệnh viện.

Ghi lại các phương pháp sinh, lí do mổ lấy thai, lí do sinh giúp

Ghi nhận tình trạng trẻ sau sinh: Apgar, cân nặng, giới tính, nhập khoadưỡng nhi hồi sức

Sơ đồ 2.1 Các bước thực hiện nghiên cứu

Thai phụ với tuổi thai từ 32 tuần có TCTTTTC nhập phòngkhám nhận bệnh khoa Sản A Bệnh viện Từ Dũ được chỉ

định chấm dứt thai kỳ

Thỏa tiêu chuẩn chọn lựa-Tiêu chuẩn loại trừ-Đồng ý tham

gia nghiên cứu

2.7.CÁC BIẾN SỐ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

TÊN BIẾN LOẠI BIẾN GIÁ TRỊ CÁCH THU

THẬP 1.Biến số nền

Tuổi mẹ Danh dịnh 1 < 19 tuổi

2 20-34 tuổi

3 > 35 tuổi

Phỏng vấnTính bằng hiệu sốnăm lấy mẫu-nămsinh dương lịchDân tộc Danh định 1 Kinh

3 Nội trợ

Phỏng vấnGhi nhận nghềnghiệp hiện tại

Nơi cư trú

(2)

Danh định 1 Quận nội thành

2 Quận ngoạithành

3 Tỉnh khác

Phỏng vấnGhi nhận nơi ở hiệntại

Tiền căn thai