Hình thái học phình mạch não trên dsa ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện

Để góp thêm một cái nhìn chi tiết hơn về hình thái túi phình mạch não, kèm khả năngđánh giá túi phình mạch não giữa CTA và DSA đã thúc đẩy chúng tôi thực hiệnnghiên cứu đề tài: “Hình thá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN MINH LUẬN

HÌNH THÁI HỌC PHÌNH MẠCH NÃO TRÊN DSA

Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN MINH LUẬN

HÌNH THÁI HỌC PHÌNH MẠCH NÃO TRÊN DSA

Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Chuyên ngành: Thần kinh và tâm thần (Thần kinh)

Mã số: 60 72 01 47

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS TRẦN CHÍ CƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trần Minh Luận

MỤC LỤC

Trang

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LƯỢC SỬ VỀ PHÌNH MẠCH NÃO CHUNG: 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐM CẤP MÁU CHO NÃO 5

1.3 SINH LÝ BỆNH TÚI PHÌNH MẠCH NÃO 9

1.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHÌNH MẠCH NÃO 11

1.5 CHỤP MẠCH NÃO XÓA NỀN KỸ THUẬT SỐ 17

1.6 HÌNH ẢNH TÚI PHÌNH TRÊN DSA 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : 22

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU: 29

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 32

3.3 SO SÁNH CTA VÀ DSA 37

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU 44

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH 46

4.3 SO SÁNH GIỮA CTA VÀ DSA 58

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN NẰM VIỆN

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Catheter Ống thông chụp mạch

CT scan Computed tomography scan - Chụp cắt lớp điện toán

CTA Computed tomography angiography - chụp mạch máu cắt lớp điện toán

DSA Digital Subtraction Angiography - Chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số

ICA Internal carotid artery – ĐM cảnh trong

MRI Magnetic resonance imaging – hình ảnh cộng hưởng từ

VA Vertebral Artery – ĐM đốt sống

WHO The World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới

Coils Vòng xoắn kim loại

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1-1 Bảng phân loại túi phình theo kích thước 13

Bảng 1-2 Thang điểm Fisher 16

Bảng 3-1 Độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 30

Bảng 3-2 Tỷ lệ về hình dạng TPMMN trên CTA và DSA 33

Bảng 3-3 Tỷ lệ số trường hợp đa túi phình trong nghiên cứu 35

Bảng 3-4 Tỷ lệ về cổ rộng - hẹp của TPMMN giữa CTA và DSA 36

Bảng 3-5 Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh CTA 37

Bảng 3-6 Bảng số lượng TPMMN ghi nhận được trên CTA và DSA 37

Bảng 3-7 Độ nhạy của CTA về kích thước TPMMN 38

Bảng 3-8 Hình thái túi phình không ghi nhận qua CTA 39

Bảng 3-9Tỷ lệ vị trí TPMMN không ghi nhận trên CTA 39

Bảng 3-10 Mối liên hệ vị trí, kích thước TP không ghi nhận trên CTA 40

Bảng 3-11Mối tương quan giữa THA và đa túi phình 41

Bảng 3-12 Mối tương quan giữa THA và kích thước TP 42

Bảng 3-13 Mối tương quan giữa cổ và kích thước TP 43

Bảng 4-1 Bảng so sánh các nghiên cứu tỷ lệ túi phình và tuổi 45

Bảng 4-2Bảng so sánh tỷ lệ các vị trí TP với các nghiên cứu khác 48

Bảng 4-3Bảng so sánh tỷ lệ các dạng TPMMN 49

Bảng 4-4Bảng so sánh kích thước TPMMN với các nghiên cứu 53

Bảng 4-5Tỷ lệ đa túi phình trong nghiên cứu 57

Bảng 4-6Bảng so sánh độ nhạy của CTA so với các nghiên cứu khác 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3-1Tỷ lệ giới tính của nghiên cứu 29Biểu đồ 3-2 Mức độ THA trong nghiên cứu 31Biểu đồ 3-3Vị trí TPMMN 32

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1-1 ĐM não trên hình ảnh DSA 8

Hình 1-2 Vòng ĐM đa giác Willis 9

Hình 1-3 Cách đo túi phình 12

Hình 1-4 Hình dáng túi phình mạch não 14

Hình 1-5 Các dạng TP trên hình chụp DSA 14

Hình 1-6Hình ảnh XHDN trên CT scan 15

Hình 1-7 Hình ảnh túi phình trên DSA – CTA 17

Hình 1-8 Hình ảnh túi phình trên MRA 17

Hình 1-9Hình ảnh TPMMN trên DSA 20

Hình 4-1 Vị trí thường xuất hiện TPMMN 47

Hình 4-2Túi phình dạng bóc tách ĐM ĐS 51

Hình 4-3Phình dạng Thoi ĐM ĐS 50

Hình 4-4Hình ảnh TPMMN khổng lồ đối chiếu trên MRI và DSA 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một cấp cứu thần kinh khẩn cấp Việcchẩn đoán sớm và cho chỉ định điều trị sớm rất cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong và dichứng Di chứng để lại của TBMMN rất nặng nề về mặt sức khỏe, bản thân, gia đình

và gánh nặng y tế rất lớn cho xã hội Tỷ lệ tử vong và tàn phế do TBMMN đứng hàngthứ 2 trong 10 nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu (WHO – 2012)[22]

TBMMN gồm xuất huyết não và nhồi máu não Xuất huyết dưới nhện(XHDN) là một trong thể lâm sàng phổ biến của xuất huyết não Trong các nguyênnhân gây xuất huyết dưới nhện, xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch não chiếm

tỷ lệ #80% các trường hợp[16],[21],[22] Nghiên cứu đa quốc gia của WHO nhậnthấy có sự khác biệt đáng kể về tần suất túi phình mạch não ở các quốc gia khác nhau[22], từ 2 trường hợp trong 100 000 dân cho dân số Trung Quốc đến 22.5 trường hợptrong 100 000 dân trong dân số Phần Lan Đối với Úc và Newzealand là 23/100 000.Còn Việt Nam các nghiên cứu nhỏ lẻ cho thấy tần suất từ 5 -10/100 000 dân.[3],[22]

Phình động mạch não thường chỉ được phát hiện khi đã vỡ, với bệnh cảnh củaXHDN xảy đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay không cóthiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí và mức độ của xuất huyết[9] Tuy nhiên, trongthực hành lâm sàng có những trường hợp người bệnh được phát hiện muộn do dấuhiệu màng não không điển hình, các phương tiện cận lâm sàng thiếu thốn, kinhnghiệm của bác sĩ điều trị nên bệnh nhân được điều trị ở tuyến không chuyên khoa,hay cấp cơ sở Việc xác định vị trí tổn thương, mức độ, loại TBMMN đều phải cầnvai trò rất lớn của chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ Ngay cả ở những nơi có phương tiệnchẩn đoán sớm thì bệnh nhân cũng được điều trị khá dài ngày ở các cơ sở nội khoa,

do đó dễ xảy ra các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong và những di chứng đángtiếc Cùng với việc đánh giá bệnh nhân qua các dấu hiệu lâm sàng, hình thái của túiphình cũng góp một phần vào việc tiên lượng bệnh nhân xuất huyết dưới nhện dophình mạch não trước và sau điều trị

Ngày nay, cùng với việc phát triển của cận lâm sàng trong chẩn đoán hình ảnhnhư MRA, CTA , đặc biệt là DSA việc chẩn đoán XHDN và đánh giá hình thái túiphình là điều kiện bắt buột trên điều trị lâm sàng[22] Tuy nhiên, trong điều kiện cơ

sở vật chất hạn chế của nước ta, các chẩn đoán hình ảnh mạch máu mới dần đưa vào

áp dụng trong thập niên gần đây DSA được xem như phương tiện chiếm ưu thế tuyệtđối hay tiêu chuẩn vàng để đánh giá về tổn thương mạch máu đặc biệt là trong xuấthuyết dưới nhện do vỡ phình mạch não Kèm theo đó, nhiều bác sĩ thực hành thầnkinh đã và đang được huấn luyện và cập nhật chuyên sâu về kiến thức bệnh lý mạchmáu thần kinh, qua chẩn đoán và điều trị dưới DSA

Có nhiều nghiên cứu của quốc tế và gần đây một số tác giả trong nước[3],[4],[10],[22] trình bày về túi phình mạch não trong XHDN Trong các nghiên cứu

về phình mạch não, trên bệnh nhân phình mạch não đã xuất huyết dưới nhện, theo tỷ

lệ về hình thái túi phình dạng túi chiếm tỷ lệ 66 - 98 % về phình mạch não, phìnhdạng hình thoi chiếm: 7-9%, còn tỷ lệ phình dạng bóc tách chiếm 4.5%[3],[22] Đánhgiá hình thái túi phình vẫn dựa trên CTA đối với DSA tỷ lệ thế nào vẫn là một câuhỏi hấp dẫn Một vài tác giả cho rằng có thể nhận định hình thái túi phình trên CTA

có thể lên đến 90%, và độ nhạy và đặc hiệu có thể lên đến hơn 90%.[13]

Các nghiên cứu về túi phình, nghiên cứu về độ nhạy của việc đánh giá hìnhảnh trên CTA và DSA ở Việt Nam còn ít Trong một thập niên gần đây, trang bị về

cơ sở vật chất về khả năng bệnh nhân chụp CTA và DSA đầy đủ hơn, dễ dàng hơn

Để góp thêm một cái nhìn chi tiết hơn về hình thái túi phình mạch não, kèm khả năngđánh giá túi phình mạch não giữa CTA và DSA đã thúc đẩy chúng tôi thực hiệnnghiên cứu đề tài:

“Hình thái học phình mạch não trên DSA ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện”với các mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm hình thái phình mạch não trên DSA của bệnh nhânxuất huyết dưới nhện.

- So sánh khả năng đánh giá đặc điểm hình thái túi phình trên hình ảnhCTA và hình ảnh DSA

Chương 1

1.1 LƯỢC SỬ VỀ PHÌNH MẠCH NÃO CHUNG:

Năm 1676, Willis phát hiện đa giác được tạo bởi các mạch máu lớn nằm ở nền

sọ và sau này được gọi tên là đa giác Willis

Năm 1813, Johnblackhall lần đầu tiên báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi,khám nghiệm là vỡ phình động mạch thân nền

Năm 1896, báo cáo đầu tiên về chụp mạch máu qua tia X, tại Vienna,E.Haschek và O.T.Lindenthal đã sử dụng hỗn hợp cản quang gồm dầu và muối thủyngân để tiêm vào mạch máu cánh tay của 1 tử thi dưới tia X

Thập niên 50, 60 của thế kỷ 20, phương pháp chụp mạch não vẫn đang đượcphát triển Chụp mạch não xuyên da trực tiếp từ các động mạch cảnh, động mạch đốtsống từ vùng cổ

Năm 1953, Seldinger[19] phát minh ra phương pháp chụp mạch mới cho phépchụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi và trung tâm của cơ thể một cách an toàn

và hiệu quả hơn

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose[19] cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vitính đầu tiên, đã tạo ra bước ngoặt lớn trong nền y học, có giá trị trong chẩn đoánbệnh tai biến mạch máu não nói chung và xuất huyết dưới nhện nói riêng

Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch máu

số hóa xóa nền cho phép khảo sát cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản quang rất

ít Đánh giá chính xác về hình thái túi phình và vị trí trên từng mạch não được chọn

Năm 1998, nghiên cứu ISUIA một nghiên cứu quốc tế lớn về túi phình mạchnão, đã cung cấp cho ta những định nghĩa và tiêu chuẩn vể hình thái và tỷ lệ túi phìnhđộng mạch não [21]

Năm 2009, nghiên cứu của Trần Chí Cường[3] về điều trị của phình độngmạch não qua can thiệp DSA có nói về hình thái và tỷ lệ phình mạch não của các túiphình vỡ được chẩn đoán và điều trị

Năm 2010, 2012 qua các nghiên cứu của Vũ Đăng Lưu[7], Phạm MinhThông[10] về điều trị phình động mạch não qua can thiệp cho ta thêm dữ kiện về hìnhthái và tỷ lệ túi phình

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC ĐM CẤP MÁU CHO NÃO

ĐM cấp máu cho não phần nội sọ

Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống,phân bố đối xứng hai bên Các cặp động mạch này đều đi ra từ các nhánh lớn củaquai động mạch chủ trong lồng ngực, qua cổ và các lỗ ở nền sọ để vào trong hộp sọcấp máu cho nhu mô não

Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ chia ra nhánh nãotrước và não giữa, cấp máu chủ yếu cho phần trước của bán cầu đại não gồm thùytrán, thùy đỉnh và thùy thái dương

Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thànhđộng mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểunão và thùy chẩm của bán cầu đại não

Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giácWillis

Theo phân loại Bouthillier [19] chia động mạch cảnh trong thành các đoạn: C1– đoạn cổ, C2 – đoạn xương đá, C3 – đoạn lỗ rách, C4 – đoạn xoang hang, C5 – đoạnmẫu giường, C6 – đoạn động mạch mắt, C7 – đoạn thông sau.

Vị trí túi phình thường xuất hiện ở ĐM cảnh trong là: ĐM cảnh trong đoạnxoang hang, ĐM cảnh trong đoạn ĐM mắt, ĐM cảnh trong đoạn thông sau

ĐM cảnh trong tận cùng chia thành ĐM não trước và ĐM não giữa ĐM nãotrước là nhánh tận nhỏ hơn so với ĐM não giữa

1.2.2 Động mạch não trước:

ĐM não trước có hướng đi vào trong đi trong rãnh liên bán cầu để cấp máucho 2/3 trước của mặt trong đại não cạnh đường giữa rãnh liên bán cầu và phần lớnthùy trán dưới vùng nền sọ ĐM não trước được chia làm 3 đoạn A1, A2, A3 Cácnhánh xuyên của ĐM não trước rất quan trọng, cấp máu cho hạch nền, gối thể chai,chi trước bao trong

Đoạn A1: từ nơi xuất phát đến ĐM thông trước

Đoạn A2: từ ĐM thông trước đến nơi chia nhánh quanh chai viền chai

Đoạn A3: gồm 2 nhánh quanh chai, viền chai và các nhánh nhỏ của 2 nhánhnày

1.2.3 ĐM não giữa:

ĐM não giữa là nhánh tận lớn hơn của ĐM cảnh trong Đi hướng sang bên, sovới ĐM cảnh trong đoạn trên mấu giường ĐM não giữa được chia thành 4 đoạn:

- Đoạn M1: đoạn ngang, bắt đầu từ nơi chia đôi ĐM cảnh trong đến khi chia

2 hoặc 3 nhánh ngay trước khi đi vào rãnh Sylvian

- Đoạn M2: thùy đảo, bắt đầu sau khi chia nhánh đi theo hướng ra sau, lêntrên trong rãnh Sylvian trên bề mặt thùy đảo sau đó tạo góc cong “gốiMCA” và đi hướng ra ngoài

- Đoạn M3: đoạn nắp, ĐM não giữa sau khi tạo góc cong gần đỉnh rãnhSylvian thì đi hướng ra bề mặt vỏ não thái dương

- Đoạn M4: đoạn vỏ não, ĐM não giữa sau khi ra khỏi rãnh Sylvian đi hướnglên trên và cho nhiều nhánh nhỏ cấp máu cho phần lớn mặt ngoài bán cầuđại não

Tỷ lệ TPMMN chiếm nhiều ở đoạn M2, trên 50% các vị trí khác thì ít hơn.[2]

Hình 1-1 ĐM não trên hình ảnh DSA

1.2.5 ĐM thân nền:

ĐM thân nền bắt đầu từ rãnh hành cầu đi phía trước cầu não, 98% các trườnghợp ở đường giữa hoặc gần giữa, hướng lên trên đến vùng cuống não, cạnh bể trênyên dưới sàn não thất ba thì cho 2 nhánh tận cùng là ĐM não sau 2 bên ĐM thân nền

đi thẳng trong 45% các trường hợp, cong 35% trường hợp, quanh co 20% trường hợp,

có chiều dài trung bình 32 mm, đường kính tương đối hằng định khoảng 3-4 mm[2]

Vị trí TPMMN thường xuất hiện ở đỉnh ĐM thân nền chiếm trên 80% trường hợp.[22]

1.2.6 ĐM não sau:

ĐM não sau chia thành 4 đoạn:

- P1 từ chỗ phân chia của ĐM nền đến khớp nối với ĐM thông sau

- P2 từ ĐM thông sau đến mặt sau của trung não

- P3 từ mặt sau trung não đến rãnh cựa

- P4 từ nhánh tận của ĐM thông sau đến trước chỗ giới hạn củarãnh cựa

Hình 1-2 Vòng ĐM đa giác Willis Nguồn Artery circle of Willis (neuroems)

1.2.7 Đa giác willis

- Đa giác Willis gồm 3 cặp động mạch thông nối:

- Cặp ĐM não trước

- Cặp ĐM thông sau

- Cặp ĐM não sau

1.3 SINH LÝ BỆNH TÚI PHÌNH MẠCH NÃO

Nhiều giả thuyết tranh cãi được đưa ra đến giờ và quan điểm về nguyên nhâncủa phình động mạch não hình túi vẫn còn chưa thống nhất Có ba thuyết được đưa

ra để giải thích sự hình thành túi phình mạch não được sự đồng thuận cao nhất đếnhiện giờ

Giả Thuyết bẩm sinh: đối với thuyết này cho rằng phình động mạch não là

do sự thiếu hụt lớp cơ ở chỗ phân nhánh động mạch Sự hình thành phình mạch não

ở chỗ phân đôi của động mạch đáy sọ có thể liên quan đến các phễu tồn dư của sự bịtlại không hoàn toàn của động mạch bào thai hộp sọ Lancisi (1728), Rokitansky(1852), Gull (1859) ủng hộ thuyết bẩm sinh đã dựa trên cơ sở là phình mạch não cóthể xuất hiện ở người trẻ và về mặt đại thể các động mạch có túi phình là hoàn toànbình thường

Giả thuyết mắc phải: cho rằng những yếu tố thoái hóa như các biến đổi về

siêu cấu trúc lớp áo ngoài, lớp chun trong là các tổn thương mắc phải, hoặc một xơcứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm tăng thêm sự suy yếu của thành động mạch vàhình thành nên túi phình Những bệnh có thể gây ra thuyết này như: viêm nhiễm nấm,

vi khuẩn, siêu vi, hoặc chấn thương

Thuyết thứ ba hỗn hợp: cho là phình mạch não hình thành từ sự suy yếu khu

trú của thành động mạch vừa do thiếu hụt lớp cơ bẩm sinh, vừa do thoái hóa của lớpmàng chun trong là hợp lý nhất Vai trò của tăng huyết áp trong việc hình thành túiphình đó được nghiên cứu nhưng chưa chăc chắn

Trong khi đó, sự hình thành phình mạch não hình thoi chủ yếu liên quan đếnyếu tố xơ vữa mạch, phình bóc tách động mạch liên quan chủ yếu do chấn thương

- Sự lớn lên và vỡ túi phình:

Chủ yếu là do yếu tố huyết động lực Thời kỳ tâm thu, áp lực thủy tĩnh ở chỗphân nhánh của động mạch cao hơn so với áp lực bên thành Sự xoáy của máu ở trongtúi tạo ra chỗ thành mạch yếu hiện tượng rung càng làm tăng sự suy yếu của thànhtúi Đến một thời điểm nào đó dẫn đến các hiện tượng: huyết khối trong túi hìnhthành, luồng máu chảy va đập liên tục vào túi, sự thoái hóa thành túi dẫn đến sự tăng

độ lớn túi phình Thành túi phình liên tục bị bắn phá tại chỗ tại một vùng chỉ còn là

1.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHÌNH MẠCH NÃO

Túi phình được phân loại dựa vào hình thái, kích cỡ, vị trí và một số bệnh lý

có khả năng dẫn đến túi phình như: bệnh lý về gen, bệnh lý về dinh dưỡng, nội tiết Ngoài ra, còn dựa vào thành phần của túi phình để xác định là túi phình thật – túiphình chứa tất cả các lớp hay thành phần của mạch máu và giả túi phình thành phầncủa túi không có đủ các thành phần

Các túi phình có thể xuất hiện đơn độc (70-75%) hoặc đa túi phình (25-30%),

vị trí thông thường của chúng là xung quanh vòng đa giác Willis[12],[19],[21] Túiphình thông thường xuất hiện sau chấn thương, nhiễm trùng hoặc rất hiếm là liênquan đến u, hay bệnh lý về mạch máu, hệ thống Hầu hết các túi phình lại xuất hiện

tự phát Tuy nhiên, tiêu chuẩn bệnh sinh của túi phình tự phát chỉ được biết đến mộtphần và chưa hoàn toàn rõ ràng, còn nhiều giả thuyết giải thích về việc hình thành vàphát triển kích thước phình mạch não

Các yếu tố ảnh hưởng đến TPMMN bao gồm các yếu tố nội sinh như: sự giatăng huyết áp động mạch, hay sự liên quan mật thiết giữa cấu tạo giải phẫu của vòngWillis và dòng chảy mạch máu của động mạch Ngoài ra, các yếu tố ngoại sinh như:hút thuốc là, nghiện rượu nặng, sử dụng chống đông hay thuốc ngừa thai được nhìnnhận là có liên quan đến sự xuất hiện túi phình mạch não

1.4.1 Phân loại túi phình theo hình thái:

Về hình thái túi phình được phân 3 loại theo biểu hiện bên ngoài như sau:phình dạng túi (saccular hay berry), phình hình thoi (fusiform), phình bóc tách(dissecting aneurysm)

Phình dạng túi: Phình dạng túi chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm khoảng 66%–98%của phình mạch não, thường xuất hiện ở chỗ chia đôi của động mạch, biểu hiện với

Hình 1-3 Cách đo túi phình

(Nguồn Pbrainmd – aneurysm measurement)

sự giãn khu trú động mạch não dạng hình tròn, hình thuôn dài, hoặc có nhiều thùy,

1.4.2 Phân loại theo kích thước túi phình:

Kích thước túi phình cho phép đánh giá độ to hay nhỏ của túi phình Kíchthước túi phình là đường kính lớn nhất của túi phình (hình 1-5) Có nhiều ý kiến khácnhau về ngưỡng kích thước của túi phình: chia túi phình làm 5 mốc kích thước rấtnhỏ (<2 mm), nhỏ (2 – 5 mm), trung bình (6 – 15 mm), lớn (16 – 25 mm) và khổng

Kích thước Phân loại

Bảng 1-1 Bảng phân loại túi phình theo kích thước

lồ (>25 mm) Một cánh chia khác là lấy mốc giới hạn theo ISUIA là 7 mm Chúngtôi phân loại kích thước theo cách phân loại tác giả Trần Chí Cường đã sử dụng

Theo tác giả Trần Chí Cường[3] đã dùng phân loại sau cho kích thước túiphình

1.4.2.1 Phình dạng hình thoi hay phình dạng thoi

Phình dạng hình thoi: Có dạng thuôn 2 đầu phình ra giữa tại thân của mạchmáu, không có hình ảnh cổ của túi phình Đối với túi phình dạng thoi thường khôngđánh giá kích thước túi, chỉ xem xét vị trí, chiều dài đoạn phình để mô tả

Phình dạng bóc tách: Máu tụ trong thành động mạch qua một điểm rách ở lớpnội mạc, hình ảnh thường thấy để chẩn đoán là sự thoát của cản quang vào thànhmạch, đọng lại thành khối Nếu khối máu đẩy vào lòng mạch gây nên tắc mạch, nếukhối máu đẩy ra ngoài đến sát lớp áo ngoài tạo thành phình

Phình mạch bóc tách tự phát thường xuất hiện ở vùng gốc động mạch cảnh vàđộng mạch đốt sống ngoài sọ và được coi là nguyên nhân quan trọng dẫn tới đột quỵthiếu máu cục bộ ở thanh niên Ngược lại, bóc tách ở động mạch nội sọ hoặc màngcứng thường gây xuất huyết dưới nhện hơn là đột quỵ Tỷ lệ theo sasaki và el khoảng4.5% trên trường hợp tử thiết xuất huyết dưới nhện

Hình 1-6 Hình ảnh XHDN trên CT scan

(Nguồn Harrigan 2013 [19])

1.4.3 Chẩn đoán XHDN - túi phình vỡ bằng hình ảnh:

1.4.3.1 Trên cắt lớp điện toán: (CT)

Trên hình ảnh cắt lớp điện toán, cho chúng ta đánh giá chính xác xuất huyếtdưới nhện trên bệnh nhân Kèm theo đánh giá tiên lượng bệnh có liên quan mức dộxuất huyết theo thang điểm FISHER

Bảng 1-2 Thang điểm Fisher

1.4.3.2 Trên hình cắt lớp điện toán đa lát cắt dựng hình mạch máu (CTA)

Kỹ thuật chụp CLĐT đa đầu dò có thể phân tích hình dạng và kích thước, vịtrí của TPMMN, cho phép chẩn đoán huyết khối trong lòng túi phình, độ dày củahuyết khối

Là một phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện trong cấp cứu Dùng đểdựng hình mạch máu, đánh giá hình ảnh túi phình nếu có với độ chính xác cao

1.4.3.3 Chụp cộng hưởng từ sọ não và dựng hình mạch máu: MRI và MRA

Phải thực hiện thêm các xung TOF 3D để đánh giá phình động mạch não, rất

có hiệu quả trong hỗ trợ chẩn đoán xuất huyết dưới nhện Tuy nhiên, trong xuất huyếtdưới nhện và đánh giá phình mạch não cộng hưởng từ không nên là lựa chọn đầu tiên

2

Lan tỏa hoặc lớp mỏng có bề dày < 1mm trên tất cả các lát cắt thấy máu( rãnh liên bán cầu, insular cistern, or ambient cistern)

3 Máu tụ khu trú và/hoặc các lớp cắt ngang có máu dày 1mm

4 Chảy máu trong não hoặc não thất, có hoặc không có máu dưới nhện

Hình 1-7 Hình ảnh túi phình trên DSA – CTA

(Nguồn Harrigan 2013[19])

Hình 1-8 Hình ảnh túi phình trên MRA

(Nguồn Harrigan 2013[19])

1.5 CHỤP MẠCH NÃO XÓA NỀN KỸ THUẬT SỐ

Chụp mạch máu não chọn lọc vẫn được xem như tiêu chuẩn vàng cho chẩnđoán hình ảnh về các bệnh lý mạch máu não.[1],[8],[19],[20] Chuẩn đoán hình ảnhbằng chụp mạch máu là phương pháp thường qui và là bước đầu tiên cho tiến trìnhđiều trị can thiệp các bệnh lý mạch máu thần kinh Tiêu chuẩn huấn luyện thủ thuậtviên can thiệp mạch máu não đã được chuẩn hóa ở các hiệp hội can thiệp mạch nãotrên thế giới đặc biệt là Mỹ như : hiệp hội điện quang can thiệp Hoa Kì (ASITN),

phân hội bệnh lý mạch máu não của hội phẫu thuật thần kinh, và hội chẩn đoán hìnhảnh thần kinh Hoa Kì (ASNR)

1.5.1 Chỉ định của chụp mạch máu não xóa nền kỹ thuật số (DSA) :[19]

- Chẩn đoán bệnh lý mạch máu thần kinh (ví dụ : túi phình mạch não, dịdạng động tĩnh mạch, rò động tĩnh mạch màng cứng, hẹp động mạchnội sọ do xơ vữa…)

- Lên kế hoạch điều trị cho can thiệp bệnh lý mạch máu thần kinh

- Hỗ trợ trước phẫu thuật trong điều trị túi phình mạch não

- Theo dõi lâm sàng hình ảnh sau điều trị (ví dụ : túi phình mạch não sauđiều trị coils và kẹp cổ bằng phẫu thuật, sau điều trị rò động tĩnhmạch…

1.5.2 Biến chứng của phương pháp chụp mạch máu não :[19]

Biến chứng thần kinh của chụp mạch máu não chọn lọc thường gặp nhất làtình trạng nhồi máu não xảy ra do thuyên tắc mạch bằng huyết khối hoặc do bóng khí

từ các dụng cụ làm thủ thuật Ngoài ra, có thể xuất hiện bóc tách mạch máu, hayxuyên thủng mạch máu do tiến trình thủ thuật gây nên

Tuy nhiên, theo thống kê của Hoa Kì[29] trên 2899 trường hợp chụp mạch nãotại Hoa Kì, tỷ lệ biến chứng chung cho phương pháp chụp và can thiệp mạch não dưới3% Đa số các trường hợp biến chứng đều có thể điều trị hiệu quả, di chứng cho cáctrường hợp là dưới 0.5% Điều này cũng phù hợp với các giáo trình y văn trên thếgiới

Trên sự đồng tình của các chuyên gia can thiệp, phần lớn các biến chứngthường xuất hiện trên các bệnh nhân có bệnh lý về gen, và kỹ thuật của thủ thuật viênchỉ chiếm một tỷ lệ khá nhỏ.[19],[29]

Ngoài ra, các biến chứng khác không liên quan đến thần kinh : như chảy máutại vùng đùi, dị ứng cản quang, thuốc tê, giả phình động mạch vùng đùi, ngay nhưthuyên tắc phổi chiếm tỷ lệ rất nhỏ.

1.5.3 Các bước cơ bản cần làm trước khi thực hiện thủ thuật chụp mạch máu

não :

- Khám sơ bộ về các dấu thần kinh, xác định các triệu chứng nền nếu có

và sự thay đổi của các triệu chứng sau thủ thuật

- Đánh giá toàn diện về khả năng dị ứng của bệnh nhân đặc biệt là tiền

1.5.4 Thủ thuật chụp mạch máu não chọn lọc :

Phương pháp chụp mạch máu não hiện nay được sử dụng rộng rãi là phươngpháp Seldinger vì ưu điểm và tiện lợi của nó Phương pháp này bao gồm 2 bướcchính :

- Đặt ống thông mạch vào động mạch :

o ĐM thường được sử dụng là ĐM đùi

o Ống thông được đưa vào ĐM, với sự hướng dẫn của guidewirechọn lọc vào các mạch máu cần khảo sát dưới DSA

o Đối với một số máy DSA tân tiến, hình ảnh được dựng hình trựctiếp tương tự như CTA.

1.5.5 Cản quang sử dụng trong chụp mạch máu não :

Cản quang sử dụng trong chẩn đoán hình ảnh bao gồm cản quang không ionhóa và cản quang ion hóa Tuy nhiên, cản quang không ion hóa thì an toàn hơn và ítgây dị ứng hơn nên được sử dụng nhiều hơn trong chụp và can thiệp mạch máu não

Các loại cản quang đang sử dụng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý mạchmáu não tại bệnh viện Chợ Rẫy là Omnipaque Liều lượng thường dùng từ : 400 –

800 mL Omnipaque 300mg I/ml, cho bệnh nhân chức năng thận bình thường [19]

1.6 HÌNH ẢNH TÚI PHÌNH TRÊN DSA

Là hình ảnh cản quang xuất hiện phủ đầy tạo thành cấu trúc hình túi, thườngxuất hiện ở chỗ chia đôi của mạch máu, xuất phát từ động mạch, kích thước từ rấtnhỏ vài milimet đến khổng lồ trên 25 milimet[2].Kèm theo mức độ trơn láng củathành mạch, hình ảnh cản quang thoát mạch để đánh giá mức độ vỡ hay chưa vỡ củaTPMMN

Chương 2

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu :

Chọn mẫu không xác suất, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN nghingờ có phình động mạch não và được chụp DSA tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 05/2016

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

- Bệnh nhân được chẩn đoán là XHDN và đang nghi ngờ XHDN do phình mạchnão qua CT scan sọ não

- Bệnh nhân có chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số và ghi nhận hình ảnh túiphình mạch máu não

- Bệnh nhân đã được loại trừ XHDN do nguyên nhân chấn thương

Bệnh được chẩn đoán túi phình mạch não qua

- Chụp chụp cắt lớp vi tính mạch não đa đầu dò(CTA)

- Chụp cộng hưởng từ mạch não(MRA)

- Chụp mạch não số hóa xóa nền(DSA)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ :

Không đưa vào mẫu nghiên cứu những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện khôngđược chụp DSA não trong thời gian nhập viện

Những bệnh nhân được chụp DSA não nhưng không có hình ảnh túi phìnhtrong lần chụp đầu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hàng loạt ca, nghiên cứu hồi cứu, khôngcần tính cở mẫu Số lượng mẫu tối thiểu 40

Số lượng mẫu của nghiên cứu n= 56 bệnh nhân có xuất huyết dưới nhện và cóchụp DSA mạch não, về số lượng túi phình trong nghiên cứu n=60.

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu :

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy về

số liệu, hình thái túi phình trên CTA

Thu thập kết quả chụp tại khoa CĐHA, xem xét đánh giá hình ảnh trên máychủ, hoặc hệ thống phần mềm tương đương

Thông tin nghiên cứu của mỗi bệnh nhân được thu thập theo bảng thu thập sốliệu đã thiết kế sẵn

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu :

- Phòng chụp DSA mạch máu tại khoa CĐHA bệnh viện Chợ Rẫy

- Máy chụp DSA Artis 1 bình diện của Siemens: kèm hệ thống optionrotation và tái tạo mạch máu 3D, hỗ trợ xem và xử lý hình ảnh, đo kíchthước túi phình

- Hệ thống máy vi tính hỗ trợ xử lý hình ảnh gốc tại phòng DSA Phầnmềm Syngo fastview xem lại trên máy vi tính cá nhân

- Bảng thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án, kết quả chụp CTA của bệnh nhân

- Hình ảnh chụp DSA lưu trữ tại khoa CĐHA bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.4 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên không xác xuất, chọn liên tiếp, tất cả các bệnh nhân thỏađiều kiện của nghiên cứu theo mẫu protocol thu nhập số liệu và thỏa tiêu chuẩn loạitrừ

2.2.5 Các bước tiến hành :

2.2.5.1 Các biến số nghiên cứu

Chọn mẫu Chọn tất cả các bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn XHDN trong khoảng thởi gian 4 tháng

Khoa CĐHA

Trong khoảng 4 tháng (hoặc khi

Phòng DSAkhoa CĐHA

Có CT xuất huyết dưới nhện Nhị giá Có, không

Được đánh giá hình thái túi

- Tuổi: là số tuổi bệnh được tính theo công thức: năm hiện tại trừ cho năm sinh của

bệnh nhân được ghi nhận trong hồ sơ, được tính theo năm làm tròn

- Giới: là giới tính của bệnh nhân, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, được khai báo

lúc nhập viện

- Tăng huyết áp: tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VII, được xác định trong

bệnh án, phần ghi giá trị sinh tồn lúc nhập viện

Giai đoạn tăng huyết áp HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương

(mmHg)

Huyết áp bình thường Dưới 120 và Dưới 85

Giai đoạn tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 85 - 89

Tăng huyết áp giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99

Tăng huyết áp giai đoạn II Từ 160 hoặc Từ 100

- Tiền sử chấn thương: bệnh nhân có trường hợp chấn thương vùng đầu đã phải

nhập viện, và không liên quan đến XHDN lần nhập viện này

- Có hình ảnh CT scan não xuất huyết dưới nhện: đã được chẩn đoán xuất huyết

dưới nhện ở tuyến trước qua kết quả chẩn đoán hình ảnh và phải có bằng chứngtrên phim chụp và được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

- Có hình ảnh túi phình trên CTA: hình ảnh túi phình hoặc nghi ngờ túi phình trên

CTA và được khẳng định bởi bác sỹ chẩn đoán hình ảnh

- Hình ảnh túi phình trên DSA mạch não: đã xác định túi phình và đánh giá hình

thái túi phình, kích thước, vị trí qua hình ảnh chụp mạch máu não trực tiếp từ filegốc tại khoa CĐHA bệnh viện Chợ Rẫy

- Cổ: là kích thước cổ túi phình, đo trên túi phình dạng túi, phần to nhất và gần nhất

- Chiều cao: là chiều cao đáy túi phình được tính bằng khoảng cách từ cổ túi phình

đến đáy túi phình, được tính là kích thước túi phình

- Dấu hiệu vỡ lúc chụp: là hình ảnh thoát mạch của cản quang được ghi nhận qua

hình ảnh chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số, ngay tại thời điểm chụp

- Co thắt mạch: hình ảnh co thắt mạch máu não được ghi nhận bằng sự mất hoặc

tắc, hẹp của những động mạch nội sọ trên hình mạch não trên 50% so với độngmạch đoạn gần nhất, do nguyên nhân co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện

- Được đánh giá hình thái túi phình trên CTA: có sự mô tả về hình thái túi phình

trên CTA

- Tỷ lệ túi/cổ: tỷ lệ giữa chỗ rộng nhất của túi/chổ rộng nhất của cổ, đánh giá cổ

rộng hẹp

- Tỷ lệ đáy/cổ: tỷ lệ giữa chiều dài của túi phình (đoạn vuông góc với cổ túi

phình)/chiều rộng nhất của cổ túi phình, đánh giá TP đã vỡ hay chưa

2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:

2.3.1 Xử lý số liệu

Các dữ liệu sau khi thu thập từ bảng thu thập số liệu sẽ được mã hóa và nhậpvào hệ thống quản lý dữ liệu trên máy vi tính

Dữ liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích bằng chương trình SPSS 20.0, trên

hệ thống máy vi tính sử dụng hệ điều hành Window 8

2.3.2 Phân tích dữ liệu:

Thống kê mô tả:

- Biến định tính: tần suất và tỷ lệ phần trăm

- Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn

- Sử dụng bảng, biểu đồ để mô tả và so sánh các biếnThống kê phân tích:

Dùng phép kiểm Chi bình phương để so sánh tỷ lệ của các biến định tính.Nếu mẫu nhỏ hơn 5 thì thay thế bằng phép kiểm Fisher.

2.3.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Trong nghiên cứu không có can thiệp chủ động có nguy cơ làm nặngthêm tình trạng bệnh nhân

- Nghiên cứu đảm bảo tính bảo mật về thông tin bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu này sẽ được phản hồi để hỗ trợ thêm thông tin khichẩn đoán, điều trị giữa các chuyên khoa để nâng hiệu quả điều trị

- Vì vậy nghiên cứu không vi phạm y đức

29 25

Biểu đồ 3-1 Tỷ lệ giới tính của nghiên cứu

Chương 3

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU:

Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 54 bệnh nhân, thỏa các tiêu chí chọnmẫu sự phân bố các đặc điểm của nhóm nghiên cứu như sau:

3.1.1 Tỷ lệ giới trong nghiên cứu

Nhận xét: