Đánh giá thang điểm moca trong tầm soát suy giảm nhận thức ở người việt nam

Gánh nặng của rối loạn thần kinh nhận thứcTheo nghiên cứu đồng thuận DELPHI của Tổ chức Quốc tế về bệnhAlzheimer công bố năm 2001, bảy nước có nhiều bệnh nhân rối loạn thần kinhnhận thức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ XUÂN LAN

ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM MOCA TRONG TẦM SOÁT SUY GIẢM NHẬN THỨC

Ở NGƯỜI VIỆT NAM

Chuyên ngành:

THẦN KINH VÀ TÂM THẦN (THẦN KINH)

Mã số : 60 72 01 47 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS TRẦN CÔNG THẮNG

TP HỒ CHÍ MINH- 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả ghi trong luận văn

là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Thị Xuân Lan

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 01

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04

1.1 Tổng quan về rối loạn thần kinh nhận thức 04

1.1.1 Khái niệm về rối loạn thần kinh nhận thức qua các giai đoạn lịch sử 04

1.1.2 Gánh nặng của rối loạn thần kinh nhận thức .06

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 08

1.1.4 Yếu tố bảo vệ .11

1.2 Tiêu chuẩn DSM – 5 .13

1.2.1 Các lĩnh vực nhận thức trong DSM – 5 .13

1.2.2 Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình theo DSM – 5 .17

1.2.3 Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ theo DSM – 5 .18

1.3 Thang điểm MoCA 18

1.3.1 Giới thiệu thang MoCA 18

1.3.2 Các lĩnh vực nhận thức đánh giá bởi thang MoCA 19

1.4 Các công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của thang MoCA trên thế giới 23

1.4.1 Nghiên cứu của Nasreddine và cộng sự: Canada – 2005 23

1.4.2 Nghiên cứu của Jun Young Lee và cộng sự: Hàn Quốc – 2008 24

1.4.3 Nghiên cứu của Fujiwara và cộng sự: Nhật Bản – 2009 24

1.4.4 Nghiên cứu của Jing Yu và cộng sự: Bắc Kinh – 2012 25

1.4.5 Nghiên cứu của Razali và cộng sự: Malaysia – 2014 26

1.4.6 Nghiên cứu của Julayanont và cộng sự: Thái Lan – 2015 26

1.4.7 Nghiên cứu của Tau Ming Liew và cộng sự: Singapore – 2015 26

1.4.8 Nghiên cứu của Yeung và cộng sự: Hồng Kông – 2014 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Dân số mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn nhận vào 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu 29

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.4 Các biến số thu thập .29

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.6 Xử lý số liệu 33

2.2.7 Trình bày kết quả 34

2.3 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm dịch tễ học, thói quen, tiền căn và tình trạng rối loạn thần kinh nhận thức của mẫu nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 35

3.1.2 Tình trạng rối loạn thần kinh nhận thức khi đánh giá bằng tiêu chuẩn DSM – 5 .39

3.1.3 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu khi đánh giá bằng tiêu chuẩn DSM – 5 40

3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, thói quen và tiền căn đối với

thang MoCA 423.2.1 Đặc điểm thang MoCA của mẫu nghiên cứu 423.2.2 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, thói quen và tiền căn đối với

thang MoCA 463.3 Giá trị của thang MoCA trong tầm soát rối loạn thần kinh nhận thức ở

người Việt Nam trong cộng đồng 573.3.1 Đặc điểm tổng MoCA phân theo tình trạng nhận thức 573.3.2 Đặc điểm từng thành phần thang MoCA phân theo tình trạng nhận

thức 583.3.3 Đặc điểm các lĩnh vực nhận thức của thang MoCA phân theo tình trạng

nhận thức 593.3.4 Giá trị thang MoCA trong việc phát hiện rối loạn thần kinh nhận thức

điển hình 603.3.5 Giá trị thang MoCA trong việc phát hiện rối loạn thần kinh nhận thức

nhẹ 62Chương 4: BÀN LUẬN 644.1 Đặc điểm dịch tễ học, thói quen, tiền căn và tình trạng rối loạn thần

kinh nhận thức của mẫu nghiên cứu 644.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 644.1.2 Tình trạng rối loạn thần kinh nhận thức khi đánh giá bằng tiêu chuẩn

DSM – 5 664.1.3 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu khi đánh giá bằng tiêu chuẩn DSM –

5 674.2 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, thói quen và tiền căn đối với

thang MoCA 5 724.2.1 Đặc điểm thang MoCA của mẫu nghiên cứu 72

4.2.2 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, thói quen và tiền căn đối với

thang MoCA 73

4.3 Giá trị của thang MoCA trong tầm soát rối loạn thần kinh nhận thức ở người Việt Nam trong cộng đồng 75

4.3.1 Đặc điểm tổng MoCA phân theo tình trạng nhận thức 75

4.3.2 Đặc điểm từng thành phần thang MoCA phân theo tình trạng nhận thức 76

4.3.3 Các phiên bản MoCA trên thế giới 77

4.3.4 Phiên bản MoCA đề xuất cho người Việt Nam 78

4.3.5 Các thông số giá trị của thang MoCA 80

Chương 5: KẾT LUẬN 83

Chương 6: KIẾN NGHỊ .85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Mẫu thu thập số liệu

Hướng dẫn thực hiện thang MoCA

Phiên bản MoCA Tiếng Việt hiệu chỉnh cho người Việt Nam

Phiên bản MoCA Tiếng Việt gốc

Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

KBKYNTK Khác biệt không ý nghĩa thống kê

RLTKNT: Rối loạn thần kinh nhận thức

ADL: Activities of Daily Living

Đánh giá hoạt động hàng ngày

Tổ chức Quốc tế về bệnh Alzheimer

Hiệp hội Tâm thần kinh Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thểCADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with

subcortical Infarcts and LeukoencephalopathyBệnh động mạch não di truyền trội nhiễm sắc thểthường với nhồi máu não dưới vỏ và bệnh não chấttrắng

DSM Diagnostic and statictical manual of mental disorder

Sách chẩn đoán và thống kê các bệnh rối loạn tâmthần

Số âm tính giảIADL: Instrumental Activities of Daily Living scale

Đánh giá hoạt động hàng ngày có sử dụng dụng cụphương tiện

Major NCD Major Neurocognitive Disorders

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình

Suy giảm nhận thức nhẹ

Mild NCD Mild Neurocognitive Disorders

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ

Bảng đánh giá tình trạng tâm thần thu gọn

Bảng đánh giá nhận thức Montreal

Không thể áp dụng

Giá trị tiên đoán âm

Giá trị tiên đoán dươngROC curve Receiver Operating Characteristic curve

Đường cong ROC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2: Đặc điểm về trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.3: Các yếu tố thói quen và tiền căn của mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa rối loạn thần kinh nhận thức và các yếu tố dịch tễ 40

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa rối loạn thần kinh nhận thức và các yếu tố thói quen và tiền căn 41

Bảng 3.6: Đặc điểm tổng MoCA của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.7: Đặc điểm từng thành phần MoCA của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.8: Đặc điểm thang MoCA phân theo giới tính 48

Bảng 3.9: Đặc điểm thang MoCA phân theo nơi cư trú 49

Bảng 3.10: Đặc điểm thang MoCA phân theo tăng huyết áp 52

Bảng 3.11: Đặc điểm thang MoCA phân theo đái tháo đường 53

Bảng 3.12: Đặc điểm thang MoCA phân theo rối loạn lipid máu 54

Bảng 3.13: Đặc điểm thang MoCA phân theo hút thuốc lá 55

Bảng 3.14: Đặc điểm thang MoCA phân theo uống rượu bia 56

Bảng 3.15: Đặc điểm tổng MoCA phân theo tình trạng nhận thức 57

Bảng 3.16: Đặc điểm từng thành phần thang MoCA phân theo tình trạng nhận thức 58

Bảng 3.17: Đặc điểm các lĩnh vực nhận thức thang MoCA phân theo tình

trạng nhận thức 59Bảng 3.18: Các thông số giá trị của thang MoCA trong việc phát hiện

rối loạn thần kinh nhận thức điển hình 61Bảng 3.19: Lựa chọn điểm cắt MoCA 16/17 khi đánh giá nhóm rối loạn

thần kinh nhận thức điển hình 61Bảng 3.20: Các thông số giá trị của thang MoCA trong việc phát hiện

rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ 63Bảng 3.21: Lựa chọn điểm cắt MoCA 21/22 khi đánh giá rối loạn

thần kinh nhận thức nhẹ/bình thường 63Bảng 4.22: Mối liên quan giữa tuổi trung bình và rối loạn thần kinh

nhận thức ở một số nghiên cứu 67Bảng 4.23: Mối liên quan giữa tỉ lệ nữ và rối loạn thần kinh nhận thức

ở một số nghiên cứu 69Bảng 4.24: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và rối loạn thần

kinh nhận thức ở một số nghiên cứu 70Bảng 4.25: Đặc điểm tổng MoCA trung bình phân theo tình trạng nhận

thức ở một số nghiên cứu 75Bảng 4.26: Điểm cắt thang MoCA trong việc phát hiện rối loạn thần kinh

nhận thức nhẹ ở một số nghiên cứu 80

Bảng 4.27: Điểm cắt thang MoCA trong việc phát hiện rối loạn thần kinh

nhận thức điển hình ở một số nghiên cứu 81

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phần trăm nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm giới tính của mẫu nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phần trăm nơi cư trú của mẫu nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phần trăm trình độ học vấn của mẫu nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ phần trăm các thành phần tình trạng rối loạn thần kinh nhận thức 39

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm tổng MoCA của mẫu nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa điểm tổng MoCA và tuổi .47

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa điểm tổng MoCA và trình độ học vấn 51

Biểu đồ 3.9: Phân tích đường cong ROC phát hiện nhóm rối loạn thần kinh nhận thức điển hình 60

Biểu đồ 3.10: Phân tích đường cong ROC phát hiện nhóm rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình thời điểm 1/4/2013,dân số Việt Nam ước tính là 89,5 triệu người, trong đó số người trên 50 tuổi là19,32 triệu, chiếm tỉ lệ 21.6%[1] Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thếgiới công bố năm 2015 thì số người trên 60 tuổi toàn cầu là 900 triệu[85] Với

xu hướng già hóa dân số hiện nay, tỉ lệ người lớn tuổi tăng lên thì tỉ lệ bệnh liênquan tuổi già cũng gia tăng đáng kể, trong đó chiếm một phần không nhỏ làbệnh lý về các rối loạn thần kinh nhận thức Số hiện mắc của rối loạn thần kinhnhận thức điển hình là 46,8 triệu trong năm 2015, và ước tính sẽ là 131,5 triệutrong năm 2050[85] Rối loạn thần kinh nhận thức không chỉ ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc, mà còn tiêu tốn chiphí y tế đáng kể Ước tính chi phí cho rối loạn thần kinh nhận thức điển hìnhtrong năm 2010 là 604 tỉ USD và trong năm 2015 là 818 tỉ USD, tăng35,4%[85]

Với sự ra đời của tiêu chuẩn DSM – 5, khái niệm rối loạn thần kinh nhậnthức đã thay đổi để bắt kịp với các tiến bộ của công tác chẩn đoán và điều trịnhững năm gần đây Trong DSM – 5, mức độ rối loạn thần kinh nhận thức đượcnhìn nhận là một quá trình liên tục từ mức độ nhẹ là “rối loạn thần kinh nhậnthức nhẹ” đến mức độ nặng là “rối loạn thần kinh nhận thức điển hình” DSM– 5 nhấn mạnh các lĩnh vực nhận thức như chức năng giác quan vận động, khảnăng học tập và nhớ, sự chú ý, chức năng nhận thức xã hội, thay đổi định nghĩa

“rối loạn chức năng nghề nghiệp xã hội” thành “ảnh hưởng đến sự độc lập” khiđánh giá hoạt động sống hàng ngày[13] Hiện nay, chẩn đoán rối loạn thần kinhnhận thức theo tiêu chuẩn DSM – 5 là tiêu chuẩn quan trọng trên lâm sàng cũngnhư trong các nghiên cứu khoa học[42]

Chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời sẽ giúp cải thiện dự hậu của bệnh,ngăn ngừa bệnh diễn tiến đến kết cục cuối cùng Cho đến nay, rất nhiều thangđiểm tầm soát rối loạn thần kinh nhận thức đã được xây dựng, trong đó có haithang tầm soát chính phổ biến là MMSE và MoCA [28], [50] Thang điểmMMSE được Folstein và cộng sự nghiên cứu và cho ra đời năm 1975, được sửdụng phổ biến trên thế giới, dễ thực hiện song nó được cho là có độ nhạy kémtrong việc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm[28] Thang điểm MoCA ra đời năm

2005 do Nasreddine và cộng sự đề xuất với mục đích là tầm soát rối loạn thầnkinh nhận thức, phân biệt với nhóm rối loạn thần kinh nhận thức bình thườngtheo tuổi Sử dụng điểm cắt 25/26, độ nhạy của thang MoCA trong phát hiệnrối loạn thần kinh nhận thức là 90%, còn trong phát hiện rối loạn thần kinh nhậnthức điển hình là 100% Độ chuyên của thang MoCA khi đánh giá rối loạn thầnkinh nhận thức nhẹ và điển hình là 87%[50]

Thang điểm MoCA có nhiều phần đánh giá chức năng điều hành thuộc chứcnăng thùy trán nên được cho là khó hơn, có độ nhạy phát hiện bệnh cao hơngiúp tầm soát bệnh sớm hơn Thang điểm MoCA sau đó được nghiên cứu ứngdụng ở nhiều quốc gia khác nhau như BaLan[45], Nhật Bản[30], Hàn Quốc[40],Thái Lan[35], Hồng Kông[88], Malaysia[62], Trung Quốc[89],Singapore[42],… Qua nhiều quốc gia, với sự khác biệt về tuổi, giới tính, trình

độ học vấn, khác biệt về ngôn ngữ và văn hóa đặc thù của chủng tộc vùng miềnthì các nghiên cứu đã đưa ra một số phiên bản thang điểm MoCA khác nhau cóđiều chỉnh so với phiên bản gốc Điểm cắt giá trị khác nhau đa số là bằng hoặcthấp hơn so với nghiên cứu gốc

Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá giátrị thang MoCA cũng như vấn đề tầm soát rối loạn thần kinh nhận thức trongcộng đồng Có một vài nghiên cứu của tác giả Việt Nam tuy có đặt vấn đề đánhgiá vai trò của thang điểm MoCA trong tầm soát rối loạn nhận thức thần kinh

song gặp phải một số khó khăn [5], [4] Một là cách thiết kế nghiên cứu chưađưa ra được điểm cắt khuyến cáo cho người Việt Nam mà áp dụng điểm cắt củanghiên cứu gốc tại Canada trong khi trình độ học vấn của ta thấp hơn Hai làphiên bản MoCA áp dụng cho nghiên cứu tại Việt Nam vẫn chưa thống nhất,

có nhiều đặc điểm điều chỉnh mà chưa lý giải rõ là tại sao Các nghiên cứu tiếpsau đó và hiện nay đang phân vân là chọn phiên bản MoCA nào và áp dụngđiểm cắt như của nghiên cứu gốc thì thông số có phản ánh được trên người ViệtNam hay không

Vì những lý do nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá

thang điểm MoCA trong tầm soát suy giảm nhận thức ở người Việt Nam”

nhằm vào ba mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đặc điểm dịch tễ học, thói quen, tiền căn và tình trạng rối loạn thần kinhnhận thức của mẫu nghiên cứu

2 Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học, thói quen và tiền cănđối với thang MoCA

3 Đánh giá giá trị của thang MoCA trong tầm soát rối loạn thần kinh nhậnthức ở người Việt Nam trong cộng đồng

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN THẦN KINH NHẬN THỨC

1.1.1 Khái niệm về rối loạn thần kinh nhận thức qua các giai đoạn lịch sử

Philippe Pinel (1745 – 1826) – một bác sĩ nội khoa người Pháp – được xem

là người sáng lập ra thần kinh học hiện đại Chính ông đã đưa ra mô tả đầu tiên

và khá đầy đủ về sa sút trí tuệ vào năm 1797 Ông đặt ra từ “sa sút trí tuệ” nghĩa

Tiêu chuẩn DSM – II xuất bản năm 1968 đã đề cập đến sa sút trí tuệ tuổi già

và sa sút trí tuệ trước tuổi già, nhưng vẫn nằm trong dưới nhóm của “các bệnh

lý tâm thần kinh liên quan hội chứng não hữu cơ”[9] Khái niệm này sau đó bịchỉ trích mạnh mẽ[43], nhưng nó vẫn được sử dụng mãi cho đến năm 1980,thậm chí là ngày nay vẫn còn một số bác sĩ nội khoa sử dụng

Tiêu chuẩn DSM – III xuất bản năm 1980, DSM – III R xuất bản năm 1987,DSM – IV xuất bản năm 1994 không sử dụng thuật ngữ “hội chứng não hữucơ” nữa, và giới thiệu thuật ngữ “sa sút trí tuệ”, định nghĩa là “sự giảm khả

năng nhận thức đủ nặng để ảnh hưởng đến hoạt động nghề nghiệp và xã hội”[10], [11], [12].

Tiêu chuẩn DSM – 5 xuất bản năm 2013 sử dụng thuật ngữ “rối loạn thầnkinh nhận thức điển hình” thay cho “sa sút trí tuệ” và “các rối loạn quên” Hiệphội Tâm thần kinh Hoa Kỳ lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ “rối loạn thần kinhnhận thức nhẹ” với mục tiêu đề cao giá trị của công tác chẩn đoán sớm và canthiệp kịp thời rối loạn thần kinh nhận thức trước khi mức độ độc lập của đốitượng bị ảnh hưởng nặng nề và tiến triển đến rối loạn thần kinh nhận thức điểnhình Cũng trong lần xuất bản này, Hiệp hội Tâm thần kinh Hoa Kỳ có khuyếncáo rằng ta vẫn có thể dùng thuật ngữ “sa sút trí tuệ” để nói về “rối loạn thầnkinh nhận thức điển hình” nếu ta muốn[13]

Còn theo tổ chức y tế thế giới, sa sút trí tuệ được định nghĩa là một hội chứngluôn mang bản chất mạn tính hoặc tiến triển Trong đó có sự suy giảm chứcnăng nhận thức vượt quá giới hạn chức năng nhận thức bình thường theo tuổi

Nó ảnh hưởng lên trí nhớ, suy nghĩ, định hướng, sự hiểu biết, tính toán, khảnăng học tập, ngôn ngữ và tư duy Sự thức tỉnh không bị ảnh hưởng Sự suygiảm chức năng nhận thức thường kèm theo thay đổi hành vi xã hội, kiểm soátcảm xúc và khả năng hoạt động[86]

Rối loạn thần kinh nhận thức cùng với quá trình hình thành và phát triển đãqua, từ lúc sơ khai mơ hồ đến lúc hoàn chỉnh rõ ràng, và không biết theo thờigian sẽ tiến triển như thế nào, chỉ biết rằng ở mỗi giai đoạn lịch sử bất cứ sựkiện nào xảy ra đều có lí do của nó Chúng ta nhìn nhận công lao của các nhàlâm sàng và nghiên cứu khoa học, quá trình xây dựng và cống hiến lâu dài, đểhôm nay sự hiểu biết về rối loạn thần kinh nhận thức đã khá đầy đủ Tuy nhiêncái mà ta hiểu biết nhìn chung là thường đi sau cái mà đã xảy ra rồi, rối loạnthần kinh nhận thức hôm nay đã trở thành vấn đề thời sự khi mà gánh nặngbệnh tật của nó không ngừng tăng lên

1.1.2 Gánh nặng của rối loạn thần kinh nhận thức

Theo nghiên cứu đồng thuận DELPHI của Tổ chức Quốc tế về bệnhAlzheimer công bố năm 2001, bảy nước có nhiều bệnh nhân rối loạn thần kinhnhận thức điển hình nhất là Trung Quốc (5,0 triệu), Cộng đồng Châu Âu (5,0triệu), Hoa Kỳ (2,9 triệu), Ấn Độ (1,5 triệu), Nhật Bản (1,1 triệu), Nga (1,1triệu), Inđônêxia (1,1 triệu)[25]

Các bệnh nhân rối loạn thần kinh nhận thức điển hình sinh sống phần lớntại các nước đang phát triển và có xu hướng gia tăng, từ 60,1% năm 2001 lên71,2% vào năm 2040 Tỷ suất gia tăng này không đồng nhất: Ở các nước pháttriển sẽ tăng 100% từ 2001 đến 2040; còn ở Ấn Độ, Trung Quốc, Nam Á vàTây Thái Bình Dương sẽ tăng trên 300%[25]

Cũng theo nghiên cứu DELPHI, năm 2001 có tới 24,3 triệu người mắc rốiloạn thần kinh nhận thức điển hình và mỗi năm lại có thêm 4,6 triệu trường hợpmới, tương đương là cứ 7 giây lại có thêm một ca mới Như vậy cứ hai mươinăm số bệnh nhân lại tăng gấp đôi và tới năm 2040 sẽ có thể là 81,1 triệu[25].Còn theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2015 có 46,8 triệu người rối loạn thầnkinh nhận thức điển hình, ước tính con số này sẽ nhân đôi mỗi hai mươi năm,

là 74,7 triệu trong năm 2030 và 131,5 triệu trong năm 2050 Xuất độ rối loạnthần kinh nhận thức điển hình tăng gấp đôi mỗi 6,3 năm tuổi tăng, ở nhóm 60– 64 tuổi xuất độ là 3,9/1000 người.năm và ở nhóm từ 90 tuổi trở lên là104,8/1000 người.năm Tính trung bình mỗi năm sẽ có 9,9 triệu ca mới, tươngđương cứ 3,2 giây sẽ có một ca mới[85] Điều này cho thấy chỉ số ước tínhđang ngày càng tăng cao, con số thực tế sẽ có thể vượt quá con số mà ta ướctính trước

Tại Việt Nam, năm 2005 – 2006, Phạm Thắng và cộng sự thấy ở Ba Vìthuộc Hà Tây (cũ), tỷ lệ hiện mắc rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ là 1,4% và

rối loạn thần kinh nhận thức điển hình là 4,63% ở người trên 60 tuổi[2] Theonghiên cứu của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thì tỉ lệ hiện mắc rốiloạn thần kinh nhận thức điển hình tại Thành phố Hồ Chí Minh là 4,8% ở ngườitrên 60 tuổi Trong đó, tỉ lệ rối loạn thần kinh nhận thức điển hình ở nữ là 5,2%

và ở nam tương ứng là 3,8% Tính trung bình xuất độ tăng 1,5 – 2,8 lần mỗi 5năm theo độ tăng của tuổi[3]

Rối loạn thần kinh nhận thức, đặc biệt là rối loạn thần kinh nhận thức điểnhình gây ra hậu quả nặng nề lên bản thân người bệnh, gia đình của họ, hệ thốngchăm sóc sức khỏe, kinh tế và xã hội Chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân

và chi phí cho người chăm sóc bệnh nhân thì cao và hiện vẫn đang không ngừngtăng lên Thân nhân chăm sóc cho bệnh nhân rối loạn thần kinh nhận thức điểnhình tăng nguy cơ bị căng thẳng, trầm cảm, và các vấn đề sức khỏe[7] Theocon số tuyệt đối, ước tính có 35.6 triệu người trên thế giới sống với người rốiloạn thần kinh nhận thức điển hình trong năm 2010, dự tính là đạt 115.4 triệungười trong năm 2050[85]

Từ các con số thống kê đã nêu chúng ta thấy rằng vấn đề rối loạn nhận thứcthần kinh đã, đang và sẽ là vấn đề quan trọng không chỉ riêng đối với bất kỳquốc gia nào hay bất kỳ cá nhân, cơ quan, đoàn thể nào Vấn đề này cần đượcnhìn nhận đúng đắn, cần có tầm nhìn xa trước khi nó gây ra tổn thất nặng nềhơn nữa Nhận biết sớm tình trạng bệnh, có chiến lược can thiệp kịp thời sẽ làmchậm quá trình diễn tiến của bệnh Vấn đề đặt ra là muốn nhận biết sớm ta cầncác thang điểm tầm soát bệnh hiệu quả, có độ nhạy và độ đặc hiệu tối ưu, có độtin cậy cao để bác sĩ lâm sàng có thể chọn lọc đối tượng nguy cơ và tiến hànhquá trình chẩn đoán xác định bằng thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng tiêuchuẩn Thứ hai là quá trình can thiệp, không chỉ dùng thuốc mà còn có các biệnpháp can thiệp không dùng thuốc, tập trung vào điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

và yếu tố bảo vệ

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Tuổi già

Tuổi già là yếu tố nguy cơ hàng đầu của rối loạn thần kinh nhận thức Tácđộng của tuổi già đối với não bộ và chức năng nhận thức thì đa dạng và thôngqua nhiều cơ chế bệnh sinh, từ mức độ phân tử, tế bào, mạch máu và các hìnhthái lớn hơn Khi tuổi càng cao, não chúng ta sẽ co lại về thể tích, đặc biệt là

vỏ não thùy trán Khi mạch máu bị xơ hóa và huyết áp tăng thì nguy cơ nhồimáu não và thiếu máu não sẽ tăng lên và xuất hiện các tổn thương tại nãobộ[55]

Thể tích và/hoặc cân nặng của não bộ giảm theo sự tăng của tuổi, trung bình

là khoảng 5% mỗi 10 năm kể từ sau tuổi 40 của đời người Sự co của chất xám

và chất trắng não bộ được giải thích là do quá trình chết của tế bào thần kinh,ngoài ra còn thấy thay đổi ở đuôi gai, sợi trục và tại vị trí tiếp nối giữa các tếbào thần kinh Sự thoái hóa của não bộ xảy ra không giống nhau ở các vùngnão bộ Trong đó vỏ não trước trán là bị ảnh hưởng đầu tiên, thứ hai là thể vân,

kế đến là thùy thái dương, thùy nhộng tiểu não, bán cầu tiểu não, hồi hải mã vàcuối cùng thùy chẩm là ít bị ảnh hưởng nhất Quá trình thoái hóa có sự khácbiệt giữa hai giới, ở nam thường bị ảnh hưởng thùy trán và thùy thái dương,trong khi ở nữ ưu thế tổn thương thùy đính và hồi hải mã[55]

Chất trung gian dẫn truyền thần kinh liên quan tuổi già thường được nói tới

là dopamine Mức độ dopamine giảm khoảng 10% mỗi 10 năm từ tuổi trungniên và có liên quan với suy giảm nhận thức và chức năng vận động Cơ chế làtheo sự tăng của tuổi già thì có sự suy giảm con đường dopamine giữa vỏ nãothùy trán và thể vân[55]

1.1.3.2 Di truyền học

Có tỉ lệ không nhỏ rối loạn thần kinh nhận thức điển hình là do đột biến gentrội nhiễm sắc thể thường, nhìn thấy ở một số hội chứng đặc biệt Rối loạn thầnkinh nhận thức trán – thái dương có tính gia đình được cho là có liên quan độtbiến gen mã hóa protein tau, granulin, chromatin[60] Rối loạn thần kinh nhậnthức mạch máu, như trong CADASIL (bệnh động mạch não di truyền trộinhiễm sắc thể thường với nhồi máu não dưới vỏ và bệnh não chất trắng) là bệnhcảnh đột quỵ di truyền được cho là do đột biến nhiễm sắc thể số 19[65] Rốiloạn thần kinh nhận thức do bệnh Huntington được cho là do đột biến gen trộinhiễm sắc thể thường, với cơ chế lặp lại nhiều lần bộ ba CAG trên nhiễm sắcthể số 4[90]

Trong số nhiều gen đã được xác định là tăng nhạy cảm với AD thì cái đượcnghiên cứu nhiều nhất là Apolipoprotein E, một loại protein đa hình quy địnhtrên nhiễm sắc thể số 19 ApoE4 liên quan với nguy cơ cao bị tăng cholesterolmáu, bệnh tim mạch, rối loạn thần kinh nhận thức do bệnh Alzheimer và rốiloạn thần kinh nhận thức do bệnh Parkinson, rối loạn thần kinh nhận thức vớithể Lewy, rối loạn thần kinh nhận thức mạch máu và rối loạn thần kinh nhậnthức trán – thái dương [22], [79], [82]

1.1.3.3 Bệnh nội khoa

Bệnh tim mạch được công nhận không chỉ là yếu tố nguy cơ của rối loạnthần kinh nhận thức mạch máu mà còn là yếu tố nguy cơ của rối loạn thần kinhnhận thức thoái hóa, đặc biệt là AD Bệnh tim liên quan cả rối loạn thần kinhnhận thức Alzheimer và rối loạn thần kinh nhận thức mạch máu Yếu tố nguy

cơ ở tuổi trung niên, bao gồm tăng huyết áp, tăng cholesterol, tăng BMI, đáitháo đường được cho là tăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức khi về già,được chứng minh tầm quan trọng khi phơi nhiễm ở các thập niên sớm của đời

người [39], [69] Suy tim và rung nhĩ là yếu tố nguy cơ của rối loạn thần kinhnhận thức nhẹ và rối loạn thần kinh nhận thức điển hình [59], [67].

Bệnh lý viêm liên quan đến biến đổi các chỉ dấu của tình trạng viêm(interleukins, cytokines, C-reactive protein) đã được báo cáo là có liên quan rốiloạn thần kinh nhận thức Alzheimer và rối loạn thần kinh nhận thức mạch máu[68], [61]

Hội chứng ngưng thở lúc ngủ liên quan với tăng huyết áp, bệnh tim, nguy

cơ đột quỵ và bệnh lý chất trắng cũng liên quan với tăng nguy cơ rối loạn thầnkinh nhận thức [17], [37], [19]

Đột quỵ tăng nguy cơ tiến triển đến rối loạn thần kinh nhận thức [80], [53]

1.1.3.4 Thần kinh tâm lý

Trầm cảm có mối liên hệ phức tạp và dường như là hai chiều với rối loạnthần kinh nhận thức Trầm cảm điển hình tái diễn xuất hiện sớm ở tuổi trưởngthành dường như tăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức khi về già Trầmcảm khởi phát muộn được xem là dấu hiệu của bệnh mạch máu hoặc thoái hóagây ra rối loạn thần kinh nhận thức Rối loạn lo âu khởi phát muộn liên quanvới rối loạn thần kinh nhận thức đã được chứng minh ở một số nghiên cứu [27],[87]

1.1.3.5 Chấn thương đầu

Chấn thương đầu tăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức, đặc biệt làtrong bệnh Alzheimer, và độ nặng của chấn thương đầu dường như tăng cườngthêm nguy cơ này Rối loạn nhận thức có thể xảy ra ngay lập tức sau chấnthương đầu hoặc sau giai đoạn cấp ở bất kỳ tuổi nào Tuy nhiên, bệnh não dochấn thương mạn tính (thuật ngữ trước đây gọi là rối loạn thần kinh nhận thức

ở võ sĩ quyền anh) được chẩn đoán nhiều năm sau các chấn động lặp lại vàođầu trong lúc luyện tập và thi đấu, với bệnh cảnh lâm sàng khá giống rối loạn

thần kinh nhận thức Alzheimer và rối loạn thần kinh nhận thức trán – thái dương[58], [31].

1.1.3.6 Môi trường và lối sống

Nhiều yếu tố phơi nhiễm môi trường và nghề nghiệp cho thấy có mối liên

hệ đa dạng với bệnh lý thoái hóa thần kinh Hút thuốc lá chủ động lẫn thụ độngtăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức, mặc dù có vài nghiên cứu cho thấytác dụng bảo vệ biểu kiến, điều này được cho là do nhiễu của những người cònsống – yếu tố nguy cơ bù trừ hoặc có thể là do hoạt động cholinergic cũng đượcnhìn thấy trong bệnh Parkinson [18] Nghiện rượu và phơi nhiễm với thuốc trừsâu được cho là tăng nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức [14], [49]

1.1.4 Yếu tố bảo vệ

1.1.4.1 Học tập và hoạt động nhận thức

Trình độ học vấn cao được cho là quá trình bảo tồn tự nhiên đối với rối loạnthần kinh nhận thức Học tập tích cực sẽ thúc đẩy sự bảo tồn thông qua cơ chếtăng cường mạng lưới của đuôi gai của tế bào thần kinh Học vấn cao có thểcũng phản ánh tình trạng kinh tế - xã hội cao, các yếu tố chất lượng môi trườngsống như là dinh dưỡng, chăm sóc sức khỏe Dù là thông qua cơ chế nào, họcvấn cao liên quan với độ lưu hành thấp của rối loạn thần kinh nhận thức [46].Người nói được hai thứ tiếng liên quan với trì hoãn khởi phát rối loạn thầnkinh nhận thức, yếu tố nguy cơ độc lập với học vấn cao, và có thể bảo vệ chuyênbiệt chống lại sự suy giảm chú ý và hoạt động điều hành [6], [81], [34]

1.1.4.2 Thuốc

Một vài liệu pháp dùng một số loại thuốc trong các điều kiện khác nhauđược thực hiện ở các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi lâu dài cho thấy có liên quanvới giảm nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức Tuy nhiên, trong nghiên cứulâm sàng cho thấy các thuốc này không được chứng minh là dự phòng rối loạn

thần kinh nhận thức Thời điểm bắt đầu và thời gian kéo dài phơi nhiễm có lẽgiải thích một phần cho sự không nhất quán này, bởi vì các tác dụng bảo vệ chỉđược nhìn thấy khi sử dụng kéo dài nhiều năm trước lúc khởi phát rối loạn thầnkinh nhận thức Một vài nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ bảo vệ của việc sửdụng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc điều hòa lipid máu đối với rối loạnthần kinh nhận thức[26], [83], [76].

Liệu pháp sử dụng oestrogen ở phụ nữ lớn tuổi cho thấy là không có tácdụng bảo vệ mà còn có thể tăng nguy cơ do liệu pháp nội tiết phối hợp [72].Một nghiên cứu phân tích gộp so sánh giữa dùng và không dùng liệu phápoestrogen kết luận rằng nội tiết tố này không ảnh hưởng đến rối loạn thần kinhnhận thức [52] Tuy nhiên, một nghiên cứu theo dõi lâu dài gợi ý rằng khởi đầu

sử dụng nội tiết tố, nhất là giai đoạn mãn kinh, có thể là yếu tố bảo vệ [70] Vớinhững kết quả mang tính hai chiều như vậy vẫn chưa kết luận được mức độ ảnhhưởng của liệu pháp nội tiết tố đối với rối loạn thần kinh nhận thức

1.1.4.3 Lối sống

Chế độ ăn nhiều thức ăn của biển liên quan với hoạt động tốt các chức năngnhận thức, giảm nguy cơ rối loạn thần kinh nhận thức Alzheimer[44] Tăngcường hoạt động thể lực liên quan với giảm nguy cơ của các bệnh thoái hóathần kinh trong đó có rối loạn thần kinh nhận thức[32]

Phụ nữ lớn tuổi hoạt động xã hội tích cực, người tham gia các hoạt động trí

óc, xã hội hoặc sản xuất cho thấy là giảm xuất độ của rối loạn thần kinh nhậnthức[82]

từ Chú ý phân chia: khả năng chú ý vào 2 công việc trong cùng một thời gian,

ví dụ: tay vẽ hình ngôi sao trong khi vẫn nghe một câu chuyện

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: gặp khó khăn trong môi trường cónhiều kích thích (có âm thanh của tivi, radio, cuộc hội thoại), dễ dàng bị xaolãng bởi các sự kiện xảy ra đồng thời trong môi trường, không thể chú tâm trừkhi được giới hạn và là các sự kiện đơn giản, khó khăn trong thu nhận các thôngtin mới như là giảm khả năng nhớ số điện thoại, địa chỉ, hoặc không nhớ những

gì mình vừa nói, không thể tính toán trừu tượng, mọi suy nghĩ cần khoảng thờigian lâu hơn bình thường

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: các công việc bình thường cần khoảngthời gian dài hơn trước đây, hay quên trong các công việc thường ngày, trongcông việc thì cần kiểm tra hơn hai lần so với trước đây, suy nghĩ dễ dàng hơnkhi không có các yếu tố ngoại cảnh (tiếng tivi, radio, âm thanh nói chuyện xungquanh, tiếng điện thoại, lái xe)

1.2.1.2 Chức năng điều hành[13]

Lên kế hoạch: khả năng tìm lối ra của vấn đề, nhận biết ý nghĩa của bứctranh hoặc sự sắp xếp của các vật Ra quyết định: khả năng quyết định trongkhi đối mặt với những biến cố xảy ra

Trí nhớ công việc: khả năng lưu giữ thông tin trong thời gian ngắn và để xử

lý chúng, ví dụ: cộng dồn một chuỗi các số, lặp lại chuỗi các số theo chiềungược Sử dụng phản hồi: khả năng tận dụng phản hồi để rút ra quy luật chogiải quyết vấn đề

Nhận thức mềm dẻo: khả năng chuyển giữa 2 tình huống và 2 công việc, vídụ: chuyển từ chữ sang số, chuyển từ số thêm vào sang số theo thứ tự, từ vậttheo kích thước sang vật theo màu sắc

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: không thể thực hiện các kế hoạchphức tạp, trong một lúc chỉ tập trung vào một công việc, phải dựa vào ngườikhác để thực hiện các hoạt động sống hàng ngày, phải dựa vào người khác để

ra quyết định

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: cần nhiều thời gian và công sức để hoànthành các kế hoạch nhiều giai đoạn phức tạp, khó khăn trong tiếp tục công việckhi bị gián đoạn bởi có ai đó hỏi thăm hay bởi một cuộc điện thoại, ở các cuộchội họp đông người có thể thấy mệt mỏi hoặc ít vui vẻ bởi vì phải cố gắng đểtheo kịp sự chuyển chủ đề của các cuộc hội thoại

1.2.1.3 Học tập và nhớ[13]

Trí nhớ tức thì: khả năng lặp lại một chuỗi chữ hoặc số, thường được xếpvào nhóm trí nhớ công việc trong phần chức năng điều hành

Trí nhớ gần: đánh giá quá trình ghi nhận thông tin mới (như là danh sách

từ, câu chuyện ngắn, bức tranh) Có ba thành phần cần đánh giá, đó là tự nhớlại, nhớ lại với gợi ý, trí nhớ ghi nhận Tự nhớ lại: nhớ lại càng nhiều từ, càngnhiều tình tiết của câu chuyện hết mức có thể Nhớ lại với gợi ý: nhớ lại được

là nhờ gợi ý ngữ nghĩa, ví dụ: liệt kê tất cả các món ăn trong danh sách, liệt kêtên của các đứa trẻ trong câu chuyện Trí nhớ ghi nhận: hỏi người được khám

“Có quả táo trong danh sách không?”

Trí nhớ xa: nhớ các sự kiện bản thân, học tập một cách không ý thức các

kỹ năng trong công việc và đời sống, chính là cái gọi là “không biết những gìmình biết”

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: tự mình lặp lại thông tin để nhớtrong cùng một cuộc hội thoại, không thể theo dõi danh sách các thứ món tronglúc đi mua sắm hoặc trong lúc lên kế hoạch cho một ngày, cần được nhắc nhởthường xuyên để định hướng các công việc cần làm

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: có khó khăn trong việc nhớ lại các sựkiện xảy ra gần, trong công việc thường phải có danh sách liệt kê, thường phảinhắc nhở để theo kịp các tình tiết của bộ phim hoặc câu chuyện, thỉnh thoảng

tự mình lặp lại thông tin cách vài tuần với cùng một người, hay quên rằng khôngbiết hóa đơn này đã thanh toán chưa

Nhìn chung thì trí nhớ xa thường được bảo tồn tương đối so với trí nhớ gần,ngoại trừ ở thể nặng của rối loạn thần kinh nhận thức điển hình thì ảnh hưởnglên cả hai thành phần trí nhớ

1.2.1.4 Chức năng ngôn ngữ[13]

Ngôn ngữ biểu hiện: gọi tên đối chiếu, cho người khám nhìn tranh để gọitên, sự trôi chảy trong ngữ nghĩa (liệt kê nhiều nhất có thể các từ về mặt ngữnghĩa có chung đặc tính, ví dụ các loài động vật, các bộ phận cơ thể người trongmột phút), sự trôi chảy trong âm vị (liệt kê nhiều nhất có thể các từ về mặt phát

âm có chung đặc tính, ví dụ các từ bắt đầu bằng chữ “M” trong một phút) Ngữpháp và cú pháp: đánh giá thông qua quá trình khám ngôn ngữ biểu hiện, xembệnh nhân có lỗi về sử dụng từ, câu Ngôn ngữ tiếp nhận: thực hiện hành độngtheo mệnh lệnh lời nói

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: khó khăn đáng kể với ngôn ngữbiểu hiện hoặc tiếp nhận Thường dùng các mẫu câu đơn giản, thích dùng các

từ thay thế (nó, đó, ấy) hơn là gọi đúng tên ra Nếu bệnh ở mức độ nặng thậmchí có thể không nhớ tên người thân hoặc bạn bè Thường sử dụng từ theo cáchdiễn đạt riêng của bệnh nhân, lỗi ngữ pháp khi dùng câu, ngôn ngữ tự động điểnhình dự báo tình trạng lặng thinh bất động.

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: có khó khăn trong việc liệt kê từ, thườngthay các thuật ngữ chuyên môn thành các danh từ chung, lỗi ngữ pháp kín đáo

1.2.1.5 Chức năng giác quan vận động[13]

Thu nhận thị giác: nhận diện bức tranh có thật không, nếu không dựa vàokích thước Thị giác không gian: yêu cần bệnh nhân vẽ hoặc chép lại hình vẽ.Thu nhận vận động: làm lại động tác mà không nhìn Thực dụng: dùng viết,dùng búa, dùng các dụng cụ khác Nhận diện khuôn mặt, màu sắc

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: khó khăn đáng kể với các hoạt độngquen thuộc (dùng dụng cụ, chạy xe máy), chỉ chạy xe đến những nơi từng biết,thường nhầm đường nếu đi ban đêm khi giảm cảm nhận sự thay đổi mức độánh sáng

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: có thể cần bản đồ hoặc có người chỉđường mới chạy xe được, sử dụng ghi chú hoặc chạy theo người khác để đi đếnnơi lạ, có thể lạc đường nếu không tập trung chạy xe, đậu xe kém chính xác,cần nhiều thời gian và công sức hơn trong các công việc hàng ngày (may và,nấu ăn, dọn dẹp, sửa chữa)

1.2.1.6 Chức năng nhận thức xã hội[13]

Nhận diện cảm xúc, khuôn mặt: cho người được khám xem hình vẽ để nhậndiện cảm xúc, bao gồm cả hai loại biểu hiện tích cực và tiêu cực Khả năng xemxét suy nghĩ và sở thích của người khác, khả năng đánh giá tình hình và lý giảiphù hợp

Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình: hành vi vượt khỏi phạm vi phù hợp

xã hội, kém nhạy cảm trong các hoạt động xã hội như là quần áo theo thời tranghiện hành, các sự kiện cộng đồng, tôn giáo, hoặc các chủ đề về tình dục và giớitính trong câu chuyện hội thoại Vẫn tập trung thái quá vào một câu chuyện dùmọi người không thích hoặc không hồi đáp trực tiếp Có các hành vi gây chú ýkhi không có sự quan tâm của người thân và bạn bè Hành động tự ý khôngquan tâm đến sự an toàn, ví dụ như mặc quần áo không thích hợp với thời tiếthoặc với lễ nghĩa xã hội

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ: có thay đổi nhỏ trong hành vi hoặc thóiquen, thường được mô tả như là thay đổi tính cách, như là giảm khả năng nhậnthức xã hội, giảm khả năng nhận diện cảm xúc khuôn mặt, giảm cảm thông,tăng tính cách hoặc là hướng nội hoặc là hướng ngoại, giảm kiềm chế, các giaiđoạn xen kẽ thờ ơ và bồn chồn không yên

1.2.2 Rối loạn thần kinh nhận thức điển hình theo DSM – 5[13]

A Có bằng chứng suy giảm nhận thức đáng kể ở 1 trong các lĩnh vực nhậnthức (sự chú ý, chức năng điều hành, học tập và nhớ, chức năng ngônngữ, giác quan vận động và nhận thức xã hội) dựa trên:

1 Mối quan tâm của cá nhân, những thông tin hiểu biết, hay có suygiảm đáng kể chức năng nhận thức trên lâm sàng, và

2 Suy giảm đáng kể biểu hiện nhận thức, được xác định theo tiêu chuẩncủa các test thần kinh-tâm thần hoặc nếu không thì dựa trên đánh giálâm sàng có chất lượng khác

B Suy giảm nhận thức làm ảnh hưởng đến các hoạt động hằng ngày (cần

sự hỗ trợ tối thiểu ở các công cụ phức tạp như trả hóa đơn, dùng thuốcđiều trị)

C Suy giảm nhận thức không xảy ra ngoại trừ trường hợp mê sảng

D Suy giảm nhận thức không phải do nguyên nhân tâm thần kinh khác (ví

dụ trầm cảm hay tâm thần phân liệt)

1.2.3 Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ theo DSM – 5[13]

A Có bằng chứng suy giảm nhận thức nhẹ ở 1 trong các lĩnh vực nhận thức(sự chú ý, chức năng điều hành, học tập và nhớ, chức năng ngôn ngữ,giác quan vận động và nhận thức xã hội) dựa trên:

1 Mối quan tâm của cá nhân, những thông tin hiểu biết, hay có suy giảmnhẹ chức năng nhận thức trên lâm sàng, và

2 Suy giảm nhẹ biểu hiện nhận thức, được xác định theo tiêu chuẩn củacác test thần kinh-tâm thần hoặc nếu không thì dựa trên đánh giá lâmsàng có chất lượng khác

B Suy giảm không gây trở ngại đến khả năng sinh hoạt hằng ngày (ví dụnhư sử dụng các công cụ phức tạp như trả tiền hóa đơn, dùng thuốc điềutrị, còn thực hiện được nhưng phải cố gắng, có thể độc lập hoặc cần ngườinhà kết hợp)

C Suy giảm nhận thức không xảy ra ngoại trừ trường hợp mê sảng

D Suy giảm nhận thức không phải do nguyên nhân tâm thần kinh khác (ví

dụ trầm cảm hay tâm thần phân liệt)

1.3.THANG ĐIỂM MOCA

1.3.1 Giới thiệu thang MoCA[50]:

Thang MoCA được ra đời như là công cụ tầm soát ngắn để xác định rốiloạn thần kinh nhận thức nhẹ Đó là một bài kiểm tra dưới hình thức trắcnghiệm, cần khoảng 10 phút để thực hiện, cho điểm từng phần với tổng điểm

là 30 Thang MoCA đánh giá các lĩnh vực nhận thức đa dạng, bao gồm: sự chú

ý, sự tập trung, chức năng điều hành, trí nhớ, ngôn ngữ, kỹ năng thị giác khônggian, khả năng tổng hợp, tính toán và định hướng Thang MoCA được sử dụng

1.3.2 Các lĩnh vực nhận thức đánh giá bởi thang MoCA

1.3.2.1 Chức năng điều hành/ Thị giác không gian

Nối theo thứ tự xen kẽ: Trên hình gồm năm chữ số 1, 2, 3, 4 ,5 và năm chữcái từ A, B, C, D, E Người thực hiện được yêu cầu dùng bút chì nối theo thứ

tự xen kẽ, kết quả nối đúng là 1-A-2-B-3-C-4-D-5-E Kỹ năng thị giác vậnđộng, thị giác cảm nhận, ý thức mềm dẻo để chuyển giữa số và chữ cái là cácchức năng chính của thùy trán[66], [74]

Vẽ lại hình lập phương: Để vẽ lại hình lập phương, người thực hiện trướchết phải chuyển từ không gian hai chiều thành không gian ba chiều, khả năngnày phát triển nhờ kinh nghiệm học tập Sau khi lên kế hoạch về không gian,

sự điều hòa thị giác vận động cũng nắm vai trò quan trọng trong vẽ lại hìnhkhối Nhiều vùng của não bộ tham gia vào chức năng này: cảm nhận thị giác ởthùy đính – chẩm, lên kế hoạch ở thùy trán, tích hợp giữa cảm nhận thị giác vàvận động mềm dẻo ở các vùng vỏ não trán – đính – chẩm[77],[16]

Vẽ đồng hồ: Lên kế hoạch, sự hình thành quan niệm, và sự hiểu các biểutượng đại diện đều bao gồm trong thao tác đánh giá này, chính là phản ánh các

kỹ năng xây dựng thị giác của thùy đính[57],[71]

1.3.2.2 Khả năng gọi tên:

Gọi tên ba con vật (sư tử, tê giác, lạc đà), đây là các con vật không thườnggặp ở các nước phương Tây và thậm chí ở các nước châu Á Không gọi đượctên các con vật này chỉ ra các kiểu đa dạng của suy giảm nhận thức Nếu đốitượng không thể gọi tên nhưng có thể đưa ra thông tin ngữ cảnh phù hợp vớicon vật, ví dụ “Nó sống ở sa mạc (lạc đà)”, thì có thể gợi ý người này hoặc khókhăn trong tìm từ hoặc suy giảm trí nhớ ngữ nghĩa Nếu đối tượng không thểgọi tên và không thể nói ra ngữ cảnh thì người này có thể có suy giảm kỹ năngnhận cảm thị giác, không thể nhận ra các con vật, hỗ trợ giả thiết thêm nếu

người này không thể vẽ hình khối và không thể vẽ đồng hồ Mạng lưới thầnkinh đảm nhiệm chức năng gọi tên là các vùng thuộc hồi thẳng hai bên của thùychẩm, và phần góc của hồi trán dưới bên trái[21],[15].

1.3.2.3 Sự chú ý, tập trung và tính toán

Nhắc lại dãy số theo chiều xuôi giúp đánh giá sự lưu giữ kích thích thínhgiác và đọc lại rõ ràng Nhắc lại dãy số theo chiều ngược yêu cầu trí nhớ côngviệc tạm thời, và đòi hỏi hơn nữa khả năng chuyển các con số theo chiều ngượctrước khi đọc lại Bước phức tạp này yêu cầu các chức năng điều hành trungtâm của vỏ não[36]

Mạng lưới thần kinh chịu trách nhiệm trong đọc dãy số đã được chứng minh

ở nhiều nghiên cứu hình ảnh học Ở người khỏe mạnh, hoạt động của vỏ nãotrán trước lưng bên bên phải liên quan với khả năng nhắc lại dãy số theo chiềungược Các nghiên cứu khác chứng minh rằng vỏ não trán trước lưng bên haibên, trung tâm nhìn của thùy chẩm bên trái liên quan với khả năng này Điềunày khẳng định sự cần thiết của chức năng điều hành có tham gia trong đọc dãy

số theo chiều ngược Hoạt động của vỏ não thị giác ủng hộ giả thiết rằng chứcnăng thị giác không gian có tham gia quá trình lưu giữ hình ảnh trừu tượng củachuỗi chữ số[33], [75]

Rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ thể giảm trí nhớ đơn thuần và bệnhAlzheimer thực hiện kém cả hai khả năng này so với nhóm chứng bình thường.Bệnh nhân Parkinson với rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ thể giảm trí nhớ đơnthuần có vài suy giảm trong nhắc lại dãy số theo chiều ngược, song chiều xuôithì vẫn bình thường Suy giảm sớm chức năng điều hành gây ra bởi rối loạn conđường dopaminergic thể vân - thùy trán giải thích cho tổn thương đơn độc khảnăng nhắc lại dãy số theo chiều ngược ở bệnh nhân Parkinson[56],[41]

Kiểm tra gõ ngón tay khi nghe thấy chữ A: Sự tập trung được định nghĩa làkhả năng duy trì và định hướng sự chú ý, nghĩa là khả năng nhận diện khi nghethấy âm thanh “A” và ức chế các âm thanh không phải chữ “A” Đánh giá nàykhá nhạy trong suy giảm nhận thức do chấn thương đầu nhẹ và hội chứng tiếpdiễn sau cuộc đấu ở võ sĩ quyền anh[24],[23] Đánh giá này không nhìn thấy

sự khác biệt rõ trong rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ, song suy giảm đáng kể

ở nhóm rối loạn thần kinh nhận thức điển hình[50]

Kiểm tra 100 trừ 7: Tính toán là một phần cơ bản của hoạt động sống xãhội hàng ngày Ở người bình thường, vỏ não thùy đính và trước trán hai bênđược cho là có liên quan với hoạt động tính toán trừu tượng, cùng với hoạt độngcủa hồi trán dưới bên trái và hồi góc bên trái[63],[47] Một vài nghiên cứu gợi

ý rằng biểu tượng ngôn ngữ và hình ảnh thị giác không gian cũng tham gia tínhtoán trừu tượng[47] Khi thực hiện phép tính 100 trừ 7 cho thấy có hoạt độngtăng cường của vỏ não tiền vận động hai bên, phần sau thùy đính và vỏ nãotrước trán Hoạt động của vỏ não trước trán liên quan với trí nhớ công việc, yêucầu lưu giữ câu trả lời trước đó để làm phép tính tiếp theo[64]

Sự lưu loát khi nói chuyện phân ra hai thành phần là trôi chảy về mặt phát

âm và trôi chảy về mặt ngữ nghĩa Kể ra càng nhiều từ bắt đầu bằng chữ Mtrong một phút yêu cầu sự phối hợp của khả năng hiểu ngữ nghĩa từ vựng,

chuyển đổi từ, trí nhớ công việc, chiến lược tìm kiếm và ức chế các từ khôngcần thiết, tất cả phản ánh chức năng của thùy trán và một phần nhỏ hơn là sựtham gia của thùy thái dương Bệnh nhân tổn thương thùy trán khả năng tìm từkém hơn người bình thường Tổn thương thùy trán bên trái làm suy giảm khảnăng tìm từ nhiều hơn so với bên phải[54].

1.3.2.5 Tư duy trừu tượng

Muốn đưa ra sự giống nhau giữa hai vật cần có hiểu biết về ngữ nghĩa vàkhả năng suy nghĩ về bối cảnh Ở người thuận tay phải, chuyển hóa glucose ởvùng quanh khe silvius tăng khi thực hiện đánh giá này Ở bệnh nhânAlzheimer, giảm chuyển hóa tại vùng thùy thái dương bên trái và hồi góc bêntrái liên quan với suy giảm khả năng này Chức năng điều hành thùy trán vàhiểu biết ngữ nghĩa đính – thái dương cũng tham gia hoạt động này cho cácđánh giá yêu cầu cao hơn[84]

1.3.2.6 Sự nhớ lại có trì hoãn

Có nhiều cách phân loạn trí nhớ khác nhau tùy theo tiêu chí đánh giá, trongcách đánh giá của thang MoCA tập trung vào hai quá trình mã hóa thông tin vàhồi tưởng lại thông tin đó Sự gợi ý về loại và gợi ý có nhiều lựa chọn trongcách đánh giá của thang điểm cung cấp nhiều giá trị để phân biệt suy giảm trínhớ mã hóa thì không cải thiện với gợi ý so với suy giảm trí nhớ hồi tưởng thì

có cải thiện với gợi ý

Suy giảm trí nhớ hồi tưởng liên quan với tổn thương chất trắng thùy trán vàthùy đính trong, giảm chuyển hóa hồi đai sau, bệnh sinh liên quan tổn thươngcác cấu trúc dưới vỏ, mạng lưới hải mã – đính – trán Trong rối loạn thần kinhnhận thức mạch máu, bệnh Parkinson, bệnh Huntington bệnh sinh thông qua

cơ chế tổn thương cấu trúc dưới vỏ làm suy giảm trí nhớ hồi tưởng[29],[20]

Suy giảm trí nhớ mã hóa liên quan với bất sản và giảm chuyển hóa hồi hải

mã Bệnh nhân Alzheimer bị suy giảm khả năng này, không cải thiện trí nhớ

dù có nhận gợi ý Tình trạng này còn gặp trong hội chứng Wernicke –Korsakoff, đột quỵ nhồi máu não, xuất huyết não hoặc u não ở vị trí chiến lượcảnh hưởng đến vòng Papez (hải mã – vòm não – thể vú – đồi thị – vỏ não hồiđai), hoặc sau phẫu thuật cắt bỏ hồi thái dương trong mục đích điều trị độngkinh[29], [20]

Suy giảm khả năng định hướng thời gian và không gian ảnh hưởng đến hoạtđộng sống hàng ngày của bệnh nhân sa sút trí tuệ, là gánh nặng cho người chămsóc bệnh nhân[51]

1.4.CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA THANG MOCA TRÊN THẾ GIỚI

1.4.1 Nghiên cứu của Nasreddine và cộng sự: Canada – 2005

Mục tiêu của nghiên cứu là xây dựng công cụ tầm soát chức năng nhận thức

và đã cho ra đời thang MoCA được thực hiện trong 10 phút để hỗ trợ bác sĩ nộikhoa trong việc phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ – tình trạng lâm sàng thườngtiến triển tới sa sút trí tuệ Đối tượng tham gia nghiên cứu là 94 suy giảm nhận

thức nhẹ, 93 sa sút trí tuệ, 90 nhóm bình thường Nghiên cứu đưa ra kết quả vớiđiểm cắt 25/26, thang MoCA phát hiện được 90% suy giảm nhận thức nhẹ và

ở nhóm sa sút trí tuệ, thang MoCA phát hiện được 100% bệnh nhân Độ chuyêncủa thang MoCA cho nhóm suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ là 87%[50].Suy giảm nhận thức nhẹ vào thời điểm đó là chẩn đoán đang trong quá trìnhhình thành và phát triển, ở vài nơi vẫn còn đang tranh cãi Thang MoCA đượccho là công cụ tầm soát ngắn chức năng nhận thức, có độ nhạy và độ chuyêncao trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ Và sau đó thang MoCA đượcnghiên cứu tại một số quốc gia trên thế giới với mục đích hiệu chỉnh và ứngdụng sao cho phù hợp với dân số của từng vùng miền đặc thù

1.4.2 Nghiên cứu của Jun Young Lee và cộng sự: Hàn Quốc – 2008

Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát giá trị và độ tin cậy của thang MoCA–Hàn Quốc ở bệnh nhân ngoại trú lớn tuổi Có 44 sa sút trí tuệ, 37 suy giảm nhậnthức nhẹ, 115 nhóm chứng bình thường nhận vào nghiên cứu, các đối tượngtham gia được đánh giá thang MoCA, MMSE, CDR Nghiên cứu kết luận rằngMoCA – Hàn Quốc tương quan cao với MMSE và CDR Sử dụng điểm cắt22/23, MoCA – Hàn Quốc có độ nhạy 89%, chuyên 84% trong phát hiện suygiảm nhận thức nhẹ Độ tin cậy nội tại và mối liên hệ khi thực hiện đánh giálặp lại là khá tốt Kết quả chỉ ra rằng thang MoCA – Hàn Quốc là cộng cụ tầmsoát ngắn, đáng tin cậy và có thể được dùng để theo dõi phát hiện bệnh nhânsuy giảm nhận thức nhẹ ở phòng khám lâm sàng ngoại trú bệnh nhân lớntuổi[40]

1.4.3 Nghiên cứu của Fujiwara và cộng sự: Nhật Bản – 2009

Mục tiêu của nghiên cứu là xác định độ tin cậy và giá trị của phiên bảnMoCA – Nhật Bản trong tầm soát suy giảm nhận thức ở người lớn tuổi Đốitượng nghiên cứu lấy từ phòng khám trí nhớ ngoại trú và các trung tâm chăm

sóc sức khỏe cộng đồng bao gồm 30 sa sút trí tuệ, 30 suy giảm nhận thức nhẹ

và 36 nhóm chứng bình thường Kết quả nghiên cứu cho thấy tại điểm cắt 25/26,MoCA – Nhật Bản có độ nhạy 93% và độ chuyên 87% trong phát hiện suy giảmnhận thức nhẹ[30]

1.4.4 Nghiên cứu của Jing Yu và cộng sự: Bắc Kinh – 2012

Nghiên cứu được thực hiện ở một vài cộng đồng thành thị và nông thôn ởBắc Kinh – Trung Quốc, để đánh giá hiệu quả của phiên bản MoCA – Bắc Kinhnhư là công cụ tầm soát để phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ ở người TrungQuốc lớn tuổi Phiên bản MoCA – Bắc Kinh và MMSE được khảo sát ở 1001người Trung Quốc lớn tuổi trong cộng đồng lấy ở ba khu vực khác nhau ở BắcKinh (khu mới phát triển, khu phố cũ và vùng nông thôn) 31 đối tượng thamgia là sa sút trí tuệ được chẩn đoán bởi các bác sĩ thần kinh kinh nghiệm, 115

là suy giảm nhận thức nhẹ, 865 là chức năng nhận thức bình thường[89]

Để đánh giá hiệu quả của MoCA – Bắc Kinh, nghiên cứu đã khảo sát cácthuộc tính thần kinh của thang MoCA – Bắc Kinh, đánh giá độ nhạy, độ đặchiệu của thang điểm, so sánh với MMSE Sự khác biệt về đặc điểm nhân khẩuhọc và về địa lý vùng miền của đối tượng tham gia nghiên cứu cũng được đánhgiá Kết quả là với điểm cắt khuyến cáo 25/26, MoCA – Bắc Kinh được chứngminh là có độ nhạy 90.4% và độ đặc hiệu 31.3% và với điểm cắt 21/22, MoCA– Bắc Kinh cho độ nhạy 68.7% và độ đặc hiệu 63.9% cho phát hiện suy giảmnhận thức nhẹ[89]

Nhìn chung, MoCA – Bắc Kinh là công cụ được chấp nhận cho tầm soátsuy giảm nhận thức nhẹ ở các vùng thành thị và nông thôn của Bắc Kinh Tuynhiên, do sự khác nhau đã được dự đoán trước về ngôn ngữ và văn hóa giữabản gốc MoCA Anh và phiên bản Trung Quốc Hơn nữa trình độ học vấn thấpcủa người Trung Quốc lớn tuổi, khiến cho MoCA – Bắc Kinh không tốt hơnMMSE trong xác định suy giảm nhận thức nhẹ ít nhất là trong nghiên cứu này

Một vài đề nghị sửa đổi bảng MoCA Bắc Kinh để cải thiện việc áp dụng vàhiệu quả của MoCA – Bắc Kinh trong tầm soát suy giảm nhận thức trong dân

số Trung Quốc cũng được đề ra[89]

1.4.5 Nghiên cứu của Razali và cộng sự: Malaysia – 2014

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá giá trị của thang MoCA – Malaysiatrong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ ở người lớn tuổi Malaysia Thu thập

dữ liệu nghiên cứu từ các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, với 180 đốitượng tham gia Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng khi áp dụng điểm cắt 22/23

để phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ thì tỉ lệ dương giả khá cao Vì vậy cầnthực hiện nghiên cứu thêm nữa để tìm điểm cắt chắc chắn hơn[62]

1.4.6 Nghiên cứu của Julayanont và cộng sự: Thái Lan – 2015

Mục tiêu của nghiên cứu là khảo sát giá trị và độ tin cậy của thang MoCA– Thái Lan trong tầm soát bệnh nhân suy giảm nhận thức nhẹ, với CDR làmtiêu chuẩn vàng Mẫu 120 đối tượng nhận từ phòng khám trí nhớ ở Bệnh việnKing Chulalongkorn – Bangkok – Thái Lan 40 suy giảm nhận thức nhẹ, 40 sasút trí tuệ, 40 nhóm chứng bình thường là thân nhân của bệnh nhân bệnh nộikhoa được chọn lựa ngẫu nhiên Kết quả nghiên cứu xác định điểm cắt 24/25

có độ nhạy 80%, chuyên 80% trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ, điểmcắt 21/22 nhạy 100%, chuyên 98% trong phát hiện sa sút trí tuệ Điều chỉnhthang MoCA cộng 1 điểm nếu số năm đi học từ 6 năm trở xuống[6]

1.4.7 Nghiên cứu của Tau Ming Liew và cộng sự: Singapore – 2015

Tau Ming Liew có điểm mới là áp dụng tiêu chuẩn DSM – 5 làm tiêu chuẩnvàng trong đánh giá giá trị của thang MoCA khi xác định các thể rối loạn thầnkinh nhận thức nhẹ và điển hình Đối tượng nghiên cứu bao gồm 64 rối loạnthần kinh nhận thức điển hình, 41 rối loạn thần kinh nhận thức nhẹ, 146 nhómbình thường Kết quả nghiên cứu cho thấy tại điểm cắt 24/25, thang MoCA có

độ nhạy 78%, độ chuyên 62%, độ chính xác 65% cho phát hiện rối loạn thầnkinh nhận thức nhẹ Tại điểm cắt 21/22, thang MoCA có độ nhạy 92%, độchuyên 96%, độ chính xác 95% cho phát hiện rối loạn thần kinh nhận thức điểnhình[42].

1.4.8 Nghiên cứu của Yeung và cộng sự: Hồng Kông – 2014

Mục tiêu của nghiên cứu là xác định giá trị của phiên bản MoCA – HồngKông trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ ở người Trung Quốc lớn tuổi.Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng với điểm cắt 21/22, thang MoCA có độ nhạy92,8% và độ chuyên 73,5% trong phát hiện suy giảm nhận thức nhẹ Với điểmcắt 18/19, thang MoCA có độ nhạy 92,3% và độ chuyên 91,8% trong phát hiện

sa sút trí tuệ[88]