Chóng mặt do nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương

17 1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN CHÓNG MẶT DO TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ..... 23 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG ..... Các nguyên nhân chóngmặt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM TIẾN PHƯƠNG

CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM TIẾN PHƯƠNG

CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH VÀ TÂM THẦN (THẦN KINH)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiêncứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Phạm Tiến Phương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN I MỤC LỤC II DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VII DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT VIII DANH MỤC CÁC BẢNG IX DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH XI

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ TIỀN ĐÌNH 3

1.1.1 Giải phẫu hệ tiền đình 3

1.1.2 Chức năng hệ tiền đình 7

1.1.3 Hệ thống cung cấp máu cho hệ tiền đình 9

1.2 GIỚI THIỆU VỀ CHÓNG MẶT 12

1.2.1 Định nghĩa chóng mặt 12

1.2.2 Sinh lý chóng mặt 14

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 16

1.3.1 Triệu chứng cơ năng 16

1.3.2 Dấu hiệu lâm sàng 17

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN CHÓNG MẶT DO TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 21

1.4.1 Nhồi máu não 21

1.4.2 Xuất huyết não 22

1.4.3 Xơ cứng rải rác 22

1.4.4 Động kinh 23

1.4.5 U góc cầu tiểu não – hố sau 23

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 24

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước 24

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 31

2.2.4 Thu thập số liệu 31

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu và định nghĩa biến 34

2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu 38

2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ MẠCH

MÁU…… 40

3.1.1 Giới 40

3.1.2 Tuổi 40

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ mạch máu 41

3.2 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 42

3.2.1 Kiểu chóng mặt 42

3.2.2 Khoảng thời gian chóng mặt 42

3.2.3 Khởi phát và diễn tiến 42

3.2.4 Thời điểm khởi phát 43

3.2.5 Hoàn cảnh khởi phát 43

3.2.6 Liên quan với tư thế 44

3.2.7 Cường độ chóng mặt 44

3.2.8 Tiền căn chóng mặt 45

3.2.9 Các triệu chứng cơ năng đi kèm 45

3.3 DẤU HIỆU LÂM SÀNG 46

3.3.1 Các dấu hiệu thần kinh khu trú 46

3.3.2 Nystagmus 46

3.3.3 HINTS test 47

3.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG 48

3.4.1 Đặc điểm hình ảnh học 48

3.4.2 Nguyên nhân tổn thương 49

3.5 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 49

3.5.1 Đặc điểm vị trí tổn thương 49

3.5.2 Vị trí nhồi máu não 51

3.5.3 Vị trí xuất huyết não 52

3.5.4 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và vị trí tổn thương 52 Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ MẠCH MÁU…… 60

4.1.1 Giới 60

4.1.2 Tuổi 60

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ mạch máu 61

4.2 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 61

4.2.1 Kiểu chóng mặt 61

4.2.2 Cường độ chóng mặt 64

4.2.3 Khởi phát và diễn tiến 65

4.2.4 Thời điểm khởi phát 65

4.2.5 Hoàn cảnh khởi phát 65

4.2.6 Khoảng thời gian chóng mặt 66

4.2.7 Liên quan với tư thế 66

4.2.8 Tiền căn chóng mặt 67

4.2.9 Các triệu chứng cơ năng kèm theo 68

4.3 DẤU HIỆU LÂM SÀNG 69

4.3.1 Các dấu hiệu thần kinh khu trú 69

4.3.2 Nystagmus 71

4.3.3 Test lắc đầu ngang 74

4.3.4 Test lệch nghiêng 74

4.3.5 HINTS test 75

4.3.6 Chóng mặt đơn độc 75

4.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG 78

4.4.1 Hình ảnh học 78

4.4.2 Nguyên nhân tổn thương 79

4.5 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG 80

4.5.1 Vị trí xuất huyết não 81

4.5.2 Vị trí nhồi máu não 81

4.5.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và vị trí tổn thương 81 KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

artery

Động mạch tiểu não trướcdưới

khuếch tán

Test of Skew deviation

Lắc đầu - Rung giật nhãn cầu– Test lệch nghiêng

artery

Động mạch tiểu não sau dưới

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Tiếng Anh Tiếng Việt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Khoảng thời gian chóng mặt và nguyên nhân có thể 16

Bảng 1.2: Phân biệt chóng mặt trung ương và chóng mặt ngoại biên 17

Bảng 1.3: Phân biệt nystagmus tự phát trung ương và ngoại biên 19

Bảng 3.1: Các yếu tố nguy cơ mạch máu 41

Bảng 3.2: Các kiểu chóng mặt 42

Bảng 3.3: Khoảng thời gian chóng mặt 42

Bảng 3.4: Kiểu khởi phát và diễn tiến 42

Bảng 3.5: Chóng mặt liên quan với tư thế 44

Bảng 3.6: Cường độ chóng mặt 44

Bảng 3.7: Tiền căn chóng mặt 45

Bảng 3.8: Các triệu chứng cơ năng đi kèm 45

Bảng 3.9: Các dấu hiệu thần kinh khu trú 46

Bảng 3.10: Các kiểu nystagmus 47

Bảng 3.11: Test lắc đầu ngang 47

Bảng 3.12: Test lệch nghiêng 47

Bảng 3.13: Phương tiện hình ảnh học được khảo sát 48

Bảng 3.14: Tổn thương trên CT Scan sọ não 48

Bảng 3.15: Tổn thương trên MRI sọ não 49

Bảng 3.16: Các nguyên nhân chóng mặt trung ương 49

Bảng 3.17: Vị trí nhồi máu não phân bố theo mạch máu 51

Bảng 3.18: Vị trí xuất huyết não 52Bảng 3.19: Mối liên quan giữa giới và vị trí tổn thương 52Bảng 3.20: Mối liên quan giữa lớn tuổi và vị trí tổn thương 53Bảng 3.21: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ mạch máu và vị trí tổnthương 53Bảng 3.22: Mối liên quan giữa kiểu chóng mặt và vị trí tổn thương 53Bảng 3.23: Mối liên quan giữa cường độ chóng mặt và vị trí tổn thương 54Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chóng mặt thay đổi theo tư thế và vị trítổn thương 54Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tiền căn chóng mặt và vị trí tổn thương 55Bảng 3.26: Mối liên quan giữa thời khoảng chóng mặt và vị trí tổnthương 55Bảng 3.27: Mối liên quan giữa triệu chứng kèm theo và vị trí tổnthương 55Bảng 3.28: Mối liên quan giữa dấu hiệu thần kinh khu trú và vị trí tổnthương 57Bảng 3.29: Mối liên quan giữa nystagmus và vị trí tổn thương 57Bảng 3.30: Mối liên quan giữa kiểu nystagmus và vị trí tổn thương 57Bảng 3.31: Mối liên quan giữa test lắc đầu ngang và vị trí tổn thương 58Bảng 3.32: Mối liên quan giữa test lệch nghiêng và vị trí tổn thương 59

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân lớn tuổi 40

Biểu đồ 3.3: Phân bố thời điểm khởi phát bệnh 43

Biểu đồ 3.4: Phân bố chóng mặt theo hoàn cảnh khởi phát 44

Biểu đồ 3.5: Vị trí tổn thương chóng mặt trung ương 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành thu thập số liệu 33

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hệ tiền đình ngoại biên 4

Hình 1.2: Tiểu não tiền đình 6

Hình 1.3: Hệ tiền đình trung ương 7

Hình 1.4: Phản xạ tiền đình mắt 9

Hình 1.5: Hệ thống mạch máu tuần hoàn sau 11

Hình 1.6: Hệ thống cung cấp máu cho hệ tiền đình ngoại biên 11

Hình 1.7: Phân bố mạch máu vùng hố sau 12

Hình 1.8: Test lắc đầu ngang 20

Hình 3.1: Hình ảnh tổn thương thân não 50

Hình 3.2: Hình ảnh tổn thương tiểu não 51

MỞ ĐẦU

Chóng mặt là một triệu chứng thường gặp tại các phòng khám đa khoa,thần kinh và tai mũi họng, đồng thời cũng là một trong những nguyên nhânthường gặp khiến bệnh nhân (BN) phải nhập viện cấp cứu Chóng mặt ảnhhưởng đến 20% đến 30% dân số chung [31] Ước tính có khoảng 7,5 triệungười chóng mặt được khám hàng năm tại các đơn vị cấp cứu ở Mỹ [81], vàtần suất ước tính là 3,5% ở châu Âu [27]

Nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt là các rối loạn tiền đìnhngoại biên như chóng mặt tư thế kịch phát lành tính, viêm thần kinh tiền đình,bệnh Ménière Tuy nhiên, trong tiếp cận chẩn đoán, cần loại trừ các nguyênnhân chóng mặt do tổn thương thần kinh trung ương Các nguyên nhân chóngmặt trung ương chiếm gần 25% các trường hợp hoa mắt chóng mặt nói chung[50], bao gồm bệnh lý mạch máu não, xơ cứng rải rác, u vùng hố sau, bệnh lýthoái hóa thần kinh Đây là các nguyên nhân thường trầm trọng, có thể gâynguy hiểm đến tính mạng và cần xử trí cấp cứu

Theo các nghiên cứu, chóng mặt chiếm tỉ lệ 57% ở BN nhồi máu nãotuần hoàn sau [6], chiếm tỉ lệ 80 - 98% ở nhồi máu tiểu não và xuất huyết tiểunão [1], [62] Hơn nữa, chóng mặt còn là triệu chứng của 6,8% BN xơ cứngrải rác [38], và u não hố sau có 81% BN có triệu chứng chóng mặt [8], [23]

Theo nghiên cứu của Kerber, các bác sĩ cấp cứu chẩn đoán sai lầm đến35% trường hợp đột quỵ ở những BN lớn tuổi nhập viện vì chóng mặt [54]

Và các bác sĩ thần kinh có thể chẩn đoán sai 44% trường hợp BN nhập viện vìchóng mặt [95]

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chóng mặt chỉ tập trung vào chóngmặt ngoại biên [2], chủ yếu là chóng mặt tư thế kịch phát lành tính [4], [5].Còn chóng mặt trung ương chỉ dừng lại trong nghiên cứu trên các nhóm bệnh

lý như tai biến mạch máu não hố sau [7], trong đó tập trung nhiều vào nhồimáu não [6], đặc biệt là nhồi máu tiểu não [1]

Việc chẩn đoán chóng mặt, đặc biệt là chóng mặt trung ương đòi hỏingười thầy thuốc cần nắm vững các đặc điểm chóng mặt trung ương Đó làcác dấu hiệu cảnh báo quan trọng các bệnh lý thần kinh trung ương đe dọatính mạng Nhưng các đặc điểm lâm sàng chóng mặt do tổn thương thần kinhtrung ương chưa được khảo sát một cách đầy đủ và có hệ thống

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Chóng mặt do nguyên nhân

tổn thương thần kinh trung ương” với các mục tiêu:

1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng chóng mặt do nguyên nhân tổn thươngthần kinh trung ương

2) Khảo sát đặc điểm hình ảnh học và nguyên nhân tổn thương thầnkinh trung ương gây ra triệu chứng chóng mặt

3) Khảo sát vị trí tổn thương chóng mặt do nguyên nhân tổn thươngthần kinh trung ương

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ TIỀN ĐÌNH

1.1.1 Giải phẫu hệ tiền đình

1.1.1.1 Hệ tiền đình ngoại biên

Hệ tiền đình ngoại biên bao gồm: cơ quan nhận cảm (ở tai trong), cácsợi nhận cảm, hạch tiền đình, dây thần kinh tiền đình ốc tai VIII (hình 1.1)

Tai trong có hệ thống mê đạo xương và mê đạo màng, mê đạo màngbao gồm cơ quan tiền đình và ốc tai Hệ thống tiền đình liên quan đến khônggian và trọng lực, gồm hai cơ quan sỏi tai (soan nang và cầu nang) cảm giácvận động thẳng và ba ống bán khuyên cảm giác vận động xoay trong ba mặtphẳng Toàn bộ hệ thống soan nang, cầu nang và ống bán khuyên thông nhau,đồng thời thông với ốc tai ở tai trong và chứa đầy nội dịch

Soan nang và cầu nang chứa một vùng chuyên biệt gọi là vết được cấutạo bởi biểu bì cảm giác có các tế bào lông tiền đình Đáy tế bào lông tiềnđình tiếp xúc với các sợi thần kinh tiền đình Các tế bào này hoạt động liêntục phóng điện ngay cả lúc không kích thích

Do nhạy cảm với gia tốc, các cơ quan sỏi tai phát hiện phương hướng

và cường độ của trọng lực cũng như gia tốc thẳng thoáng qua do vận động.Trong vết soan nang và cầu nang có một cái gờ gọi là striola, tế bào lông củavết soan nang hướng về phía striola, trong khi vết cầu nang tế bào lông hướngngược lại Striola là đường định hướng cho lông rung của vết Phát hiện giatốc thẳng ở soan nang chủ yếu theo chiều ngang trong khi cầu nang theo chiềudọc Sự khử cực và tăng cực của tế bào lông cho phép dây thần kinh VIII hoạt

động, phân tích vector hoạt động từ bốn vết sẽ ước tính vị trí đầu trong khônggian.

Ba ống bán khuyên xếp thẳng góc nhau thông nối soan nang và cầunang Ống bán khuyên ngang tương ứng mặt phẳng ngang khi đầu ở tư thếbình thường, ống bán khuyên dọc đặt trong mặt phẳng chéo tạo với mặt phẳngdọc giữa và mặt phẳng khớp trán đỉnh một góc 45 độ Đáy mỗi ống có phầnphình to ra gọi là bóng, tất cả các bóng đều đổ vào soan nang Trong bóng củaống bán khuyên có mào cấu tạo bởi các tế bào lông (thụ thể tế bào cảm giáccủa ống bán khuyên), lông của tế bào nằm trong chất nền gelatin gọi là vòm.Vòm đi từ bên này sang bên kia nên bít bóng lại hoàn toàn

Hình 1.1: Hệ tiền đình ngoại biên “Nguồn: Netter F.H và cộng sự, 2002” [78]

Các thụ thể nhận cảm của neuron tiền đình ngoại biên ở mê đạo màng,thân tế bào ở hạch tiền đình (hạch Scarpa), các sợi tiền đình tạo nhánh tiềnđình của dây thần kinh tiền đình ốc tai đi đến nhân tiền đình nằm giữa cầu vàhành não

1.1.1.2 Hệ tiền đình trung ương

Sự phân chia hệ tiền đình trung ương và ngoại biên chủ yếu dựa vào vịtrí giải phẫu Hệ tiền đình trung ương (hình 1.3) bao gồm nhân tiền đình ởmức cầu – hành não và các đường đi vào tiểu não tiền đình, thân não, đồi thị

và vùng vỏ não [17]

Tại thân não, nhân tiền đình có 4 nhân chính: nhân trên (nhânBechterew), nhân trong (nhân Swalbe), nhân ngoài (nhân Deiter), nhân dưới(nhân tiền đình sống) [117] Về mặt chức năng, nhân tiền đình trên có vai trònhư một trạm điều hòa phản xạ nhãn cầu Nhân tiền đình ngoài quan trọngtrong việc kiểm soát phản xạ tiền đình – gai cùng bên Nhân trong liên kết với

bó dọc giữa, có vai trò liên kết các cử động mắt, đầu và cổ Nhân tiền đìnhdưới nhận tín hiệu từ tiểu não và vùng vô định hình của hệ lưới, có vai trò thunhận thông tin về vận tốc và tư thế để điều chỉnh, kết hợp vận động nhãn cầu

và tư thế

Nhân tiền đình cho các sợi phóng chiếu trực tiếp đến vùng tiểu não tiềnđình gồm thùy nhung, nút, lưỡi gà, cạnh nhung bụng qua cuống tiểu não giữa(hình 1.2) Tiểu não tiền đình cũng nhận các tín hiệu từ các nơi khác để điềuhòa cử động mắt, đặc biệt là cử động dõi theo và phản xạ tiền đình – mắt, đểgiữ hình ảnh của mục tiêu di chuyển trong một khoảng dao động nhất địnhtrên điểm vàng võng mạc Nhân nhung hoặc cạnh nhung tiếp nhận các phảnứng tiền đình tần số cao, duy trì cử động dõi theo của mắt và liếc nhìn Nhânnút và lưỡi gà có vai trò trong các phản ứng tiền đình kéo dài duy trì vận tốc

và tần số thấp [56] Khi tổn thương nhân nhung gây các dõi theo kiểu saccade,nystagmus đánh xuống, bất thường phản xạ tiền đình mắt Trong khi đó, tổnthương nhân nút biểu hiện bởi nystagmus thay đổi [46]

Hình 1.2: Tiểu não tiền đình “Nguồn: Rohkamm R., 2004” [93]

Đồi thị tiền đình nhận thông tin chuyển đến mạng lưới các vùng vỏ nãocủa nhiều cảm giác khác nhau Tại đồi thị, có đến hơn 10 vùng tham gia vàoquá trình tiếp nhận thông tin tiền đình Các vùng này tập trung chủ yếu ởtrước bên, sau bên và cạnh giữa đồi thị Phần trước bên nhận thông tin từ nhântiền đình trên và trong, tiểu não đối bên qua cuống tiểu não trên, và cầu nhạtcùng bên Kích thích vùng đồi thị này có thể gây cảm giác chóng mặt xoaytròn, theo hoặc ngược chiều kim đồng hồ [33]

Vỏ não tiền đình là mạng lưới vỏ não nhiều cảm giác, chủ yếu tập trung

ở phần sau của thùy đảo, đảo đính, và các vùng như thái dương trên, thùy đảodưới, hồi trước chêm, đai trước, đảo trước, hải mã Vỏ não tiền đình đượcphân bố ở cả hai bán cầu, nhưng ưu thế ở bán cầu phải ở người thuận tay phải[33]

Hình 1.3: Hệ tiền đình trung ương “Nguồn: Vanputte C và cộng sự, 2016” [109]

1.1.2 Chức năng hệ tiền đình

Thứ nhất, hệ tiền đình cung cấp cảm giác vận động khách quan, sự dichuyển trong không gian ba chiều: thí dụ tế bào lông soan nang cung cấp cảmgiác nghiêng đầu theo hướng bẻ cong lông rung bởi trọng lực Khi đầunghiêng về phía lông rung, nó khử cực và kích thích sợi hướng tâm về phíađối bên gây tăng cực và ức chế sợi hướng tâm cùng bên [118]

Thứ hai, hệ tiền đình giúp duy trì tư thế đứng thẳng của cơ thể: nhiềuphản xạ ở chi được hoạt hóa bởi cơ quan sỏi tai và ống bán khuyên, khi hệthống tiền đình hoạt hóa các phản xạ này làm ổn định vị trí đầu trong khônggian (phản xạ tiền đình gai và phản xạ sỏi tai tủy sống)

Thứ ba, hệ tiền đình giúp kiểm soát cơ vận nhãn: dù sự thay đổi vị tríđầu xảy ra trong các hoạt động bình thường như đi bộ hay chạy, mắt vẫn giữ

ổn định ở một điểm trong không gian Vận động mắt được gây ra bởi hoạt hóatiền đình gọi là phản xạ tiền đình mắt

Phản xạ tiền đình mắt (hình 1.4) là cơ chế quan trọng giúp nhìn rõ khiđầu chuyển động trong hoạt động hàng ngày như đi, chạy Thí dụ, nếu đầuquay sang trái, phản xạ tiền đình mắt làm cho mắt di chuyển về bên phải(hướng đối diện của chuyển động đầu) Mắt chuyển động đối bên và cùng vậntốc quay của đầu Trong suốt chuyển động ngắn của đầu, sự chuyển động mắt

bù trừ còn tốt do hạn chế xoay mắt Tuy nhiên trong xoay đầu cường độ lớn,mắt có thể đạt giới hạn lệch ra khỏi trục dài trước khi vận động đầu hoàn tất.Khi mắt đạt tới vị trí cực độ, nó nhanh chóng đánh nhẹ tới vị trí khởi độngmới, từ vị trí này mắt tiếp tục chu kì chuyển động bù trừ trong suốt quá trìnhchuyển động đầu Kết quả kiểu “đu đưa” của bù trừ chuyển độngchậm/chuyển động mắt nhanh đặt lại vị trí cũ (tương quan pha chậm và phanhanh) gọi là rung giật nhãn cầu tiền đình

Phản xạ tiền đình gai: xung động từ nhân tiền đình được dẫn truyền đếntủy sống trong các bó tiền đình gai trong và ngoài (bó tiền đình gai trong gây

co cơ cổ, bó tiền đình gai ngoài gây co cơ duỗi để chống đỡ cơ thể) Khi đầuxoay một bên, cơ duỗi bên đó co lại để ngăn cơ thể không ngã khi xoay đầu.Khi cơ thể nghiêng về phía trước, các chi phía trước duỗi ra trong khi phía sau

co lại

Hình 1.4: Phản xạ tiền đình mắt “Nguồn: OpenStax College, 2013” [88]

1.1.3 Hệ thống cung cấp máu cho hệ tiền đình

Hệ tiền đình trung ương như đã nêu ở trên gồm các cấu trúc ở thân não,tiểu não, đồi thị và vỏ não Các cấu trúc tiền đình vùng thân não và tiểu nãođược cung cấp máu ở hệ động mạch đốt sống và thân nền Có 3 nhóm độngmạch chính bao gồm: AICA (động mạch tiểu não trước dưới), PICA (độngmạch tiểu não sau dưới), và SCA (động mạch tiểu não trên) Sự phân bố vùngcung cấp máu của các động mạch này đã được tác giả Tatu mô tả rõ ràng(hình 1.7) [105]

AICA xuất phát từ nửa dưới động mạch thân nền AICA cho các nhánhnuôi dưỡng tai trong, gọi là động mạch thính giác trong (hình 1.5 và 1.6).Động mạch này phân làm hai nhánh động mạch tận nhỏ cung cấp máu cho ốctai (cochlear artery) và mê đạo tiền đình (labyrinthine artery), lần lượt có vaitrò nghe và thăng bằng AICA cung cấp máu cho tai trong (qua động mạchthính giác trong), cầu não bên, cuống tiểu não giữa, và phần trước dưới củatiểu não bao gồm cả nhân nhung [62] Do đó, nhồi máu AICA có thể gây triệuchứng chóng mặt, ù tai, giảm thính lực, thất điều.

PICA xuất phát từ động mạch đốt sống, và hiếm trường hợp là nhánhcủa động mạch thân nền Thân chung PICA phân thành nhánh trong và nhánhbên Nhánh trong cung cấp máu cho phần dưới thùy nhộng, bao gồm cả nhânnút, lưỡi gà, và bán cầu tiểu não dưới Nhồi máu nhánh trong PICA có thể gây

ra hội chứng chóng mặt thuần túy với chóng mặt nặng, nôn ói, đi chao đảo.Bởi vì nhánh bên thường cung cấp máu cho phần đuôi của bán cầu tiểu nãobên, nên nhồi máu nhánh này thường gây thất điều chi, rối loạn dáng đi, giảmtrương lực cơ cùng bên cùng với chóng mặt [57]

SCA là nhánh từ động mạch thân nền, phân thành 2 nhánh bên vàtrong Nhánh trong cung cấp máu cho phần bụng thùy nhộng và mặt lưngtrong của phần bụng bán cầu tiểu não, liên quan đến điều hòa tư thế, dáng đi

Về mặt lý thuyết giải phẫu, nhồi máu SCA hiếm khi gây ra chóng mặt, nhưngmột vài nghiên cứu lại cho kết quả không giống như vậy [64]

Ngoài ra, thân não còn được cung cấp máu bởi các nhánh xuyên củađộng mạch thân nền, động mạch đốt sống, tủy trước Trên hình ảnh học CThoặc MRI, ta có thể đọc được các vùng phân bố theo động mạch tuần hoànsau [105]

Hình 1.5: Hệ thống mạch máu tuần hoàn sau “Nguồn: Grad A và cộng

sự, 1989” [41]

A: Giải phẫu AICA cổ điển với ưu thế của PICA và AICA hai bên như nhau.

B: Biến thể thường gặp với AICA ưu thế bên trái và PICA ưu thế bên phải PCA:

động mạch não sau, SCA: động mạch tiểu não trên, AICA: động mạch tiểu não trước dưới, PICA: động mạch tiểu não sau dưới, IAA: động mạch thính giác trong, VA: động mạch đốt sống.

Hình 1.6: Hệ thống cung cấp máu cho hệ tiền đình ngoại biên “Nguồn: Kim J S và cộng sự, 1999” [59]

Hình 1.7: Phân bố mạch máu vùng hố sau “Nguồn: Tatu L và cộng sự, 2012” [105]

Đối với các cấu trúc tiền đình trên lều ở hai bán cầu được cấp máu bởi

hệ động mạch tuần hoàn trước Vỏ não tiền đình rất thường bị tổn thương dothiếu máu và vỏ não thùy đảo bị tổn thương trong hầu như phân nửa số BNthiếu máu vùng phân bố động mạch não giữa Tuy nhiên, đột quỵ bán cầu lạihiếm khi gây chóng mặt mà vẫn chưa có lời lý giải thích đáng [110] Nhiều

BN có tổn thương đến các vùng liên quan có rất ít bằng chứng tổn thương hệtiền đình trên xét nghiệm, nhưng có vài trường hợp được báo cáo là có chóngmặt khi đột quỵ tổn thương các cấu trúc này [75], [107]

1.2 GIỚI THIỆU VỀ CHÓNG MẶT

1.2.1 Định nghĩa chóng mặt

Chóng mặt là triệu chứng thần kinh phức tạp phản ánh sự lệch lạc củatiếp nhận thăng bằng và định hướng không gian bình thường [3].

Chóng mặt là một triệu chứng thường gặp, các dữ liệu về dịch tễ chothấy có hơn 20% người lớn trải qua chóng mặt hàng năm [79] Tuy nhiênchẩn đoán chóng mặt là một thách thức, một phần vì BN dùng khá nhiều từngữ để miêu tả các cảm giác khác nhau, bao gồm mệt, choáng, quay cuồng,

ảo giác chuyển động, mất cân bằng, lo lắng BN thường khó khăn trong việcphân biệt các triệu chứng khác nhau, và từ ngữ được chọn không phù hợp[31]

Năm 1972, tác giả Drachman và Hart đã chia chóng mặt thành bốn

“kiểu” dựa trên tính chất triệu chứng [35]:

Kiểu 1: chóng mặt kiểu xoay tròn (vertigo) là ảo giác xoay tròn hay

chuyển động Kiểu chóng mặt này xảy ra khi có mất đối xứng của hệ tiền đìnhhai bên dẫn đến có ảo giác chuyển động của cơ thể hay môi trường xungquanh Ảo giác này thường tăng lên khi cử động đầu Chóng mặt kiểu xoaytròn thường được nghĩ do nguyên nhân tiền đình ngoại biên [47]

Kiểu 2: chóng mặt kiểu tiền ngất (presyncope) là cảm giác mệt hoặc đe

dọa ngất Kiểu chóng mặt này kinh điển do nguyên nhân tim mạch, giảm tướimáu não hay rối loạn nhịp tim Hạ huyết áp tư thế được coi là một trongnhững nguồn gốc gây ra chóng mặt kiểu này Chóng mặt xảy ra khi đứng dậy

do hệ tim mạch không đáp ứng thích hợp với thay đổi trọng lực Nguyên nhân

do thuốc hạ áp, giảm thể tích máu, hay phản ứng vagal đã được đề cập [70]

Kiểu 3: chóng mặt kiểu mất thăng bằng (disequilibrium) là BN không

giữ vững thăng bằng mà không có cảm giác ở đầu Các bài báo tổng hợp chorằng chóng mặt kiểu mất thăng bằng liên quan đến điều khiển duy trì tư thế

bởi hệ thần kinh trung ương, mà không do tiền đình ngoại biên Tổn thươngthường gặp ở bán cầu tiểu não gây mất điều hòa vận động chi [47], [112].

Kiểu 4: chóng mặt kiểu không đặc hiệu (nonspecific) là cảm giác như

lâng lâng, nhẹ đầu,…, và không phân loại được vào các loại trên, thườngđược gọi là hoa mắt chóng mặt mập mờ hay không rõ ràng [36] Kiểu chóngmặt này được cho là do căn nguyên tâm lý, rối loạn chuyển hóa hay do cácthuốc an thần [47]

Kể từ năm 1972, các kiểu chóng mặt được ngầm hiểu đi kèm nguyênnhân gây ra, và cách tiếp cận này được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng [35].Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây lại cho thấy cách tiếp cận kiểu chóng mặtlại không mang đến độ nhạy và độ đặc hiệu cao [80], [101] Và việc tiếp cậntheo cách cổ điển vẫn là một đề tài còn đang được tranh cãi

1.2.2 Sinh lý chóng mặt

Ở khía cạnh y khoa, khái niệm chóng mặt thường phản ánh sự bấtthường giữa các đường đi vào của tiền đình và các cảm giác khác [106] Sựbất thường này gây ra bởi các tổn thương trực tiếp lên hệ tiền đình bởi cácbệnh lý cấu trúc (như viêm thần kinh tiền đình) hay tổn thương chức năng(như ngộ độc rượu) Tuy nhiên, chóng mặt có thể liên quan đến mất chứcnăng hệ cảm giác khác, đặc biệt là thị giác (ví dụ như nhìn đôi,…) [102]

Cơ chế chính xác của chóng mặt theo sinh lý bệnh vẫn chưa rõ Thí dụ,chóng mặt liên quan đến suy tim, lo âu, hoặc tăng thông khí có thể gây ra từbất thường chức năng thứ phát của hệ tiền đình

Chóng mặt tiền đình rất đa dạng, với các triệu chứng từ nặng đến nhẹ,chóng mặt kiểu xoay tròn cho đến cảm giác chao đảo mất định hướng khônggian Có ba cơ chế liên kết giữa sinh lý hệ tiền đình và triệu chứng đa dạng

Thứ nhất, quan trọng nhất là sự bất đối xứng trong hoạt động thần kinhcủa cảm giác tiền đình đi vào [92] Khi nghỉ, bình thường não tiếp nhận kíchthích tiền đình hai bên đối xứng Khi có chuyển động đầu, kích thích tiền đìnhhai bên không đối xứng, não tiếp nhận các kích thích không đối xứng, nhậnbiết chuyển động đầu bình thường Khi có bệnh ở hệ tiền đình, các kích thíchkhông đối xứng do bất thường một bên tiền đình bệnh, não tiếp nhận chuyểnđộng đầu sai lệch tạo ra ảo giác chuyển động như thể đầu đang xoay và hìnhthành chóng mặt Với đầu không di chuyển, các tín hiệu tiền đình này khôngphù hợp với các tín hiệu cảm giác khác như: cảm giác sâu, thị giác, hoặc cáccảm giác khác.

Cơ chế thứ hai là hệ tiền đình đáp ứng chủ yếu với thay đổi động (giatốc), hơn là chuyển động liên tục (vận tốc) [43] Điều này do mục đích chínhcủa hệ tiền đình là điều chỉnh tư thế trục thân, vị trí mắt, và trương lực tựđộng với các tình huống thay đổi sự cân bằng để tránh té ngã Theo đó, tất cả

sự thay đổi tốc độ kích thích chỉ thoáng qua trong điều kiện bình thường, vàcác cơ chế thần kinh trung ương có tính thích nghi sẽ làm mất đi các bấtthường kéo dài [92] Trong tình trạng bệnh lý, (1) hầu hết chóng mặt thoángqua; (2) ngay cả những BN liệt chức năng tiền đình một bên cấp tính cũng chỉkéo dài vài ngày, cho đến khi các cơ chế thích nghi trung ương điều chỉnh đếntần số kích thích bất đối xứng mới hằng định; và (3) những người chóng mặtvới những chu kỳ kéo dài hoặc từng đợt bệnh mà chức năng tiền đình thay đổi(do sự thích nghi trung ương không hoàn toàn), hoặc là tổn thương chính tiềnđình trung ương, gây ra rối loạn cơ chế thích nghi trung ương (như đột quỵvùng thân não hoặc tiểu não)

Cơ chế thứ ba là hệ tiền đình được phân chia nhiều, với mỗi thành phầnđảm nhiệm một chức năng duy trì thăng bằng khác nhau Gia tốc thẳng (khilái xe, hoặc đi thang máy; cử động đầu liên quan đến gia tốc thẳng của trọng

lực) được nhận cảm bởi cơ quan sỏi tai (soan nang và cầu nang), trong khi giatốc góc (xoay đầu) được nhận cảm bởi các ống bán khuyên Gia tốc góc ở mặtphẳng ngang được nhận cảm bởi các ống bán khuyên ngang, trong khi ở mặtphẳng dọc (ví dụ, gật đầu, cằm chạm ngực) được nhận cảm bởi bốn ống bánkhuyên dọc Vì vậy, khi tổn thương các thành phần khác nhau sẽ gây ra cáctriệu chứng khác nhau.

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

Việc khai thác bệnh sử chóng mặt cung cấp các thông tin nền tảngtrong việc chẩn đoán nguyên nhân chóng mặt [30], [43]

Kiểu chóng mặt, như đã nêu ở phần định nghĩa chóng mặt, từ lâu đượcbiết đến như một cách tiếp cận nguyên nhân Sự phân chia kiểu chóng mặtcũng khác nhau ở các nước khác nhau, nhưng phổ biến nhất vẫn là theo cáchphân chia thành bốn kiểu chóng mặt của Drachman và Hart [35]

Bên cạnh đó, theo một vài bài báo, khoảng thời gian chóng mặt gợi ýđến nguyên nhân chóng mặt (bảng 1.1) [74], [90] Chóng mặt trung ươngthường khởi phát bán cấp, chậm, thường nhẹ, kéo dài từ nhiều tuần, nhiềutháng, các triệu chứng đi kèm thường ít: ít khi nôn ói, hiếm khi giảm thínhlực Trong khi đó, chóng mặt ngoại biên thường khởi phát cấp, chóng mặtthường nặng, kéo dài vài giây đến vài phút, từng cơn lặp lại [74]

Bảng 1.1: Khoảng thời gian chóng mặt và nguyên nhân có thể [74]

Khoảng thời gian

chóng mặt

Nguyên nhân có thể

thân não, suy tiền đình hai bênBảng 1.2 mô tả các triệu chứng kinh điển của chóng mặt trung ƣơngnhằm phân biệt với chóng mặt ngoại biên Một vài nghiên cứu lại cho kết quảkhông hoàn toàn giống nhƣ những mô tả kinh điển trên Ngoài các triệuchứng thần kinh khu trú đi kèm khi khai thác bệnh, hầu nhƣ các triệu chứngđặc điểm của chóng mặt trung ƣơng đều còn khá nhiều ý kiến trái chiều.

Bảng 1.2: Phân biệt chóng mặt trung ƣơng và chóng mặt ngoại biên [50]

Đặc điểm chóng mặt Trung ƣơng Ngoại biên

Nặng hơn với chuyển động

Nhiều ngày đến nhiềutuần

1.3.2 Dấu hiệu lâm sàng

1.3.2.1 Dấu hiệu thần kinh tổng quát

Khám thần kinh tổng quát chủ yếu tập trung vào các dấu hiệu tiểu não,dấu tháp, giảm cảm giác nửa người Đây là các dấu hiệu giúp xác định tổnthương thần kinh trung ương Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy các dấuhiệu thất điều tiểu não xuất hiện ở dưới phân nửa các trường hợp chóng mặttrung ương [53] Và hầu hết nghiên cứu ghi nhận có khoảng phân nửa cáctrường hợp có các dấu hiệu thần kinh tổng quát bao gồm: yếu liệt nửa người,giảm hay mất cảm giác nửa người, rối loạn tri giác, thất điều chi, thất điềutrục thân, nói khó, nuốt khó [53], [83]

1.3.2.2 Nystagmus

Nystagmus là cử động rung giật có nhịp không chủ ý của nhãn cầu.Nystagmus giúp định vị tổn thương chóng mặt [26], [48] Chiều củanystagmus được định nghĩa là chiều của pha nhanh của nystagmus.Nystagmus tự phát xảy ra khi BN ngồi, không có chuyển động của đầu, vàmắt nhìn thẳng Nystagmus có thể gây ra bởi vận nhãn, tư thế đầu [103].Nystagmus điển hình được gây ra bởi bất thường chức năng mê đạo, gọi lànystagmus dạng giật Nystagmus tự phát nguồn gốc ngoại biên gia tăng biên

độ với vận nhãn theo hướng pha nhanh và giảm khi ngược hướng pha nhanh(quy luật Alexander) Nystagmus tự phát ngoại biên thường bị ức chế bởiđịnh thị và ưu thế trong 12 – 24 giờ đầu Trong ít ngày, nystagmus tự phátngoại biên có thể bị ức chế hoàn toàn, ngay cả khi nhìn về hướng pha nhanh.Nystagmus tự phát nguồn gốc trung ương điển hình thay đổi hướng khi BNnhìn ngược hướng pha nhanh, thường tồn tại từ nhiều tuần đến nhiều tháng

Và nystagmus dọc hoặc xoay thuần túy luôn luôn định vị tổn thương trungương [104] Tuy nhiên, việc sử dụng nystagmus theo các nghiên cứu trên thếgiới cho thấy ít được sử dụng bởi các bác sĩ cấp cứu để chẩn đoán nguyên

nhân chóng mặt [101] Bảng 1.3 mô tả đặc điểm nystagmus trung ương vàngoại biên [50].

Bảng 1.3: Phân biệt nystagmus tự phát trung ương và ngoại biên Đặc điểm Trung ương Ngoại biên

hướng, không kết hợp, cóthể thay đổi hướng

Ngang xoay, một hướng

ở tất cả hướng nhìn, kếthợp

tiền đình

1.3.2.3 Test lắc đầu ngang

Test này được mô tả đầu tiên bởi Halmagy và Curthoys để khám chobệnh tiền đình ngoại biên [44] Các nghiên cứu gần đây cho thấy test lắc đầungang bình thường gợi ý nguyên nhân trung ương, nhưng test lắc đầu ngangbất thường là một yếu tố tiên đoán yếu cho nguyên nhân ngoại biên [53]

Test lắc đầu ngang (Hình 1.8) kiểm tra chức năng phản xạ tiền đìnhmắt, như mô tả ở trên, là xoay đầu nhanh, thụ động từ trung tâm sang bên (10-

20 độ) khi người được khám vẫn nhìn cố định một mục tiêu ở trung tâm (vídụ: mũi người khám) Đáp ứng phản xạ tiền đình mắt bình thường với xoayđầu là cử động mắt về đối bên và cân bằng để giữ mắt đứng yên trong không

gian (ví dụ: vẫn nhìn mục tiêu phía trước), được gọi là test lắc đầu ngang

bình thường Đáp ứng bất thường xảy ra khi đầu quay về phía bên tổn thương

tiền đình ảnh hưởng phản xạ tiền đình mắt nguyên phát từ mê đạo đến cầu nãobên (không qua tiểu não) Sự mất đường vào phản xạ tiền đình mắt làm chongười được khám không thể duy trì mắt khi xoay đầu, cần có một cử động

mắt điều chỉnh khi đầu ngừng chuyển động ,được gọi là test lắc đầu ngang

A: Test bìnhthường (mắt vẫnnhìn cố định tạimục tiêu banđầu)

B: Test bấtthường (mắt xuấthiện saccade đểquay về mục tiêuban đầu)

1.3.2.5 HINTS test (Head impulse – Nystagmus – Test of skew deviation)

HINTS test là một phương pháp khám lâm sàng ba bước, bao gồm: testlắc đầu ngang, nystagmus ngang đánh hai bên, test lệch nghiêng [53] Các test

này đều đã được trình bày trong các phần trước HINTS test dương tính khi

test lắc đầu ngang bình thường, hoặc có nystagmus ngang đánh hai bên, hoặc

test lệch nghiêng dương tính HINTS test âm tính khi test lắc đầu ngang bất

thường, và không có nystagmus ngang đánh hai bên, và test lệch nghiêng âmtính Theo các nghiên cứu, HINTS test có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trongchẩn đoán chóng mặt trung ương [14], [53]

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN CHÓNG MẶT DO TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

1.4.1 Nhồi máu não

Chóng mặt là triệu chứng thường gặp nhất khi đột quỵ hoặc cơn thiếumáu não thoáng qua ảnh hưởng lên thân não hay tiểu não, nơi có các cấu trúctiền đình trung ương chính [15], [50] Tất cả các nghiên cứu về nhồi máu nãotuần hoàn sau đều báo cáo đến triệu chứng chóng mặt [28], [68] Chóng mặtxảy ra trong phân nửa trường hợp, và 70% liên quan đến tiểu não [1], [28],[37] Các nghiên cứu cho thấy 75% nhồi máu não cấp có triệu chứng chóngmặt đơn độc có liên quan đến vùng tiểu não sau dưới của phân bố PICA [63],[82] Ngoài ra, chóng mặt cũng là triệu chứng thường gặp trong nhồi máuAICA, động mạch cấp máu cho thùy nhung và tai trong [65], nhưng ít gặptrong nhồi máu SCA [68]

Một vài nghiên cứu khác cho thấy chóng mặt có thể là triệu chứng củanhồi máu thùy đảo [110], thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa

1.4.2 Xuất huyết não

Các nghiên cứu đều cho thấy xuất huyết thân não hay tiểu não đều cóthể gây ra chóng mặt đột ngột [10], [29] Đau đầu và cổ cứng là các dấu hiệugợi ý đến xuất huyết nhiều hơn là nhồi máu não [41] Nguyên nhân gây xuấthuyết thường gặp là tăng huyết áp, dị dạng mạch máu não, u, kháng đông vàchấn thương

Trong xuất huyết thân não, gây nhiều chóng mặt thường gặp nhất làxuất huyết cầu não với bệnh cảnh đột ngột liệt tứ chi, bất thường cử động mắtngang, đồng tử đinh ghim còn phản xạ, và có thể rối loạn ý thức Xuất huyếthành não ít gặp hơn, thường khởi phát đột ngột chóng mặt, đau đầu, nôn ói,nói đớ, nuốt khó, suy hô hấp Xuất huyết tiểu não đặc trưng bởi chóng mặt dữdội, đau đầu, nôn ói, mất thăng bằng, và các dấu hiệu tiểu não [51] Cácnghiên cứu gần đây cho thấy chóng mặt đơn độc có thể xảy ra khi xuất huyếttiểu não dưới trước [10]

1.4.3 Xơ cứng rải rác

Ở BN xơ cứng rải rác, chóng mặt là triệu chứng đầu tiên trong 5%trường hợp, và có khoảng 50% xảy ra trong thời gian bệnh [9] Chóng mặt cóthể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, kịch phát hoặc thay đổi theo tư thế Cơnchóng mặt tự phát kéo dài gợi ý một tổn thương hủy myelin ở nhân hoặc rễthần kinh tiền đình Các biểu hiện giống với chóng mặt ngoại biên như viêmthần kinh tiền đình Chóng mặt thường kèm mất thăng bằng, nôn ói,nystagmus ngang xoay một chiều với pha nhanh hướng về phía tổn thương.Giảm thính lực xuất hiện khi tổn thương thần kinh thính giác Ngoài ra, cáccấu trúc tiền đình trung ương như nhân tiền đình, cuống tiểu não và tiểu nãothường bị ảnh hưởng, gây ra các triệu chứng chóng mặt trung ương như thấtđiều, liệt dây sọ, nystagmus dọc hoặc đổi hướng, yếu liệt chi Chóng mặt tư

thế cũng có thể gặp ở BN xơ cứng rải rác khi tổn thương quanh não thất tư[12].

1.4.4 Động kinh

Động kinh là một nguyên nhân hiếm gặp của chóng mặt Chóng mặtliên quan đến động kinh được phân loại là động kinh tiền đình, cơn động kinhxoay tròn, cơn động kinh nguồn gốc tiền đình, và chóng mặt do thuốc chốngđộng kinh [50]

Cơn động kinh xoay tròn được định nghĩa là hành vi xoay tròn đượcđặc trưng bởi sự xoay tròn quanh trục cơ thể trong cơn động kinh ít nhất 180

độ, mất lời nói, và động kinh toàn thể hóa thứ phát Các cơn động kinh nàykhông thường gặp và có thể gặp trong động kinh thùy trán hơn trong độngkinh thùy thái dương [34]

Cơn động kinh có nguồn gốc tiền đình được kích gợi bởi kích thích tiềnđình (như caloric test) và là cơn động kinh cục bộ phức tạp hoặc toàn thể hóathứ phát [13]

Các thuốc chống động kinh như diphenylhydantoin, carbamazepine,barbiturates, diazepam, primidone thường gây tác dụng phụ như hoa mắtchóng mặt, mất thăng bằng, nhìn đôi [98]

1.4.5 U góc cầu tiểu não – hố sau

U tế bào Schwann tiền đình hay u thần kinh thính giác là u lành tínhcủa tế bào thần kinh tiền đình đi vào tai trong U này chiếm 5% – 10% u nội

sọ, và là u thường gặp nhất của vùng góc cầu – tiểu não [61] U lớn dần vàokênh thính giác trong và góc cầu – tiểu não, chèn ép tiểu não, cầu não, và cácthần kinh sọ V, VII Triệu chứng thường gặp là mất thính lực, ù tai, và thấtđiều BN thỉnh thoảng không chóng mặt thật sự Các triệu chứng này cũng có

thể gặp trong u màng não, u thần kinh V, cholesteatoma, nang màng nhện, và

u di căn [39] MRI có cản từ là phương pháp tốt nhất chẩn đoán u tế bàoSchwann, và giúp phân biệt với u màng não

U tiểu não bao gồm astrocytoma, ependynoma, medulloblastoma,hemangioblastoma, và di căn Medulloblastoma là u tiểu não thường gặp nhất

ở trẻ em, trong khi di căn lại thường gặp nhất ở người lớn Bệnh sử điển hìnhcủa u hố sau là sự tích lũy và tiến triển các triệu chứng thần kinh qua nhiềutuần, nhiều tháng Thường gặp các triệu chứng thất điều, nystagmus, và rốiloạn vận nhãn, tùy thuộc vào tổn thương từng phần đặc hiệu của tiểu não Đauđầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp nhất của u tiểu não Vào giai đoạntrễ, xuất hiện nôn ói chu kỳ, hay nôn ói khi nằm, và liệt dây sọ U chèn ép nãothất tư có thể gây tắc nghẽn não thất và phù gai thị [94]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHÓNG MẶT DO NGUYÊN NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chóng mặt chỉ tập trung vào chóngmặt ngoại biên [2], [5] Hầu hết các nghiên cứu về chóng mặt trung ương tạiViệt Nam đều chỉ dừng ở mức nghiên cứu về bệnh học của nhồi máu não tuầnhoàn sau, đặc biệt là nhồi máu tiểu não Hiện chưa có một nghiên cứu nào mô

tả đặc điểm chóng mặt một cách đầy đủ và có hệ thống trong tổn thương thầnkinh trung ương

1.5.1.1 Nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não dưới lều: Khảo sát tiền cứu 47 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy” [7]

Tác giả: Lê Tự Quốc Tuấn, Phạm Văn Y

Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả, được thực hiện trongkhoảng thời gian từ tháng 1 năm 2001 đến ngày 31 tháng 12 năm 2001 tạikhoa Nội thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.

Kết quả: Có 18 BN nhồi máu não và 29 BN xuất huyết não Chóng mặt,mất cân bằng xảy ra ở 2 BN nhồi máu não và 4 BN xuất huyết não

1.5.1.2 “Nghiên cứu tương quan lâm sàng, hình ảnh học, tiên lượng của nhồi máu não tuần hoàn sau” [6]

Tác giả: Lê Tự Phương Thảo

Phương pháp: nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học vàtiên lượng nhồi máu não tuần hoàn sau ở 115 trường hợp từ tháng 12 năm

Tác giả: Võ Quang Huy, Nguyễn Hữu Công

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 25 trường hợp nhồimáu tiểu não đơn thuần và 10 trường hợp nhồi máu tiểu não trên nhồi máubán cầu trước đó từ tháng 9/2007 đến tháng 8/2008

Kết quả: Tỉ lệ chóng mặt chiếm 80% trên các BN nhồi máu tiểu não

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài

1.5.2.1 Nghiên cứu “Rate and predictors of serious neurologic causes

of dizziness in emergency department” [77]

Tác giả: Babak B Navi và cộng sự.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến hành từ tháng 1/2007

đến tháng 12/2009 tại một phòng cấp cứu với ba triệu chứng: chóng mặt, hoamắt, mất cân bằng Kết cục chính là đột quỵ thiếu máu, xuất huyết trong não,cơn thiếu máu não thoáng qua, động kinh, u não, bệnh mất myelin, và nhiễmtrùng hệ thần kinh trung ương

Kết quả: 907 BN chóng mặt (tuổi trung bình 58 tuổi, 58% là nữ), có 49

BN (5%) được chẩn đoán chóng mặt nghiêm trọng, trong đó có 37 do nguyênnhân mạch máu Chóng mặt thường do các nguyên nhân lành tính như chóngmặt ngoại biên (294 BN, 54%), hạ huyết áp tư thế (121 BN, 12%) Trên 60tuổi (tỉ số chênh OR 5,7; độ tin cậy 95% CI 2,5 – 11,2), than phiền chính làmất cân bằng (OR 5,9; 95% CI 2,3 – 15,2), và bất kỳ dấu hiệu khu trú nào(OR 5,9; 95% CI 3,1 – 11,2) đều có tương quan độc lập với chẩn đoán bệnhthần kinh trầm trọng, trong khi đó triệu chứng chóng mặt đơn độc có tươngquan ngược (OR 0,2; 95% CI 0,0 – 0,7)

1.5.2.2 Nghiên cứu “Central vestibular dysfunction in an

otorhniolaryngological vestibular unit: Incidence and diagnostic

strategy” [73]

Tác giả: Badr E Mostafa và cộng sự.

Mục tiêu: Xác định tần suất chóng mặt trung ương ở một đơn vị tiền

đình, đồng thời tìm ra phương pháp tốt nhất để tăng khả năng chính xác chẩnđoán