Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu cạnh đường giữa cầu não

Nhiều công trình nghiên cứungoài nước đã mô tả đặc điểm về lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, tổn thươngmạch máu đặc biệt là tổn thương động mạch thân nền và những đặc điểm liênquan đến tiên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệukết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Trương Phạm Vĩnh Lễ

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đột quỵ não 3

1.2 Giải phẫu tưới máu não 3

1.3 Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não 4

1.4 Hình ảnh học trong đột quỵ não 8

1.5 Đại cương về nhồi máu cầu não 13

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Công cụ nghiên cứu 32

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG III KẾT QUẢ 34

3.1 Đặc điểm chung 34

3.2 Một số yếu tố nguy cơ 37

3.3 Đặc điểm lâm sàng 38

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học mạch máu 43

3.5 Kết cục của bệnh nhân 46

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung 52

4.2 Các yếu tố nguy cơ: 54

4.3 Đặc điểm lâm sàng 59

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học mạch máu 63

4.5 Kết cục của bệnh nhân: 67

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục A Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục B Thang điểm NIHSS

Phụ lục C Thang điểm Rankin sửa đổi

Phụ lục D Thang điểm hôn mê Glasgow

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow.

HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột

quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)

TCD: Transcranial Doppler - Siêu âm mạch máu xuyên sọ.

TIA: Transient Ischemic Attack- Cơn thoáng thiếu máu não.

TOF MRA: Time-of-flight Magnetic Resonance Angiography- Kỹ

thuật thời gian bay của chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Một số yếu tố nguy cơ 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp lúc nhập viện 38

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng theo hội chứng 39

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng NMCĐGCN 40

Bảng 3.5 Đặc điểm cận lâm sàng 43

Bảng 3.6 Mức độ tổn thương theo mRS 46

Bảng 3.7 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết cục bệnh nhân 47

lúc nhập viện Bảng 3.8 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết cục bệnh nhân 48

sau xuất viện 1 tháng Bảng 3.9 Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết cục bệnh nhân 49

lúc nhập viện Bảng 3.10 Liên quan giữa vị trí tổn thương và kết cục bệnh nhân 49

sau xuất viện 1 tháng Bảng 3.11 Liên quan giữa vị trí tổn thương theo trục dọc và kết cục 50

bệnh nhân lúc nhập viện Bảng 3.12 Liên quan giữa vị trí tổn thương theo trục dọc và kết cục 50

bệnh nhân sau xuất viện 1 tháng Bảng 3.13 Liên quan giữa vị trí tổn thương NMCĐGCN theo phân 51

nhóm lâm sàng và kết cục bệnh nhân lúc nhập viện Bảng 3.14 Liên quan giữa vị trí tổn thương NMCĐGCN theo phân 51

nhóm lâm sàng và kết cục bệnh nhân sau xuất viện 1 tháng

DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang Hình 1.1 Các phương pháp đo hẹp mạch máu ngoài sọ 12 Hình 1.2 Các phương pháp đo hẹp mạch máu nội sọ 13 Hình 2.1 Sơ đồ giải phẫu tưới máu đường giữa cầu não 26

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới tính 35

Biểu đồ 3.3 Thời điểm nhập viện 36

Biểu đồ 3.4 Mức độ nặng theo NIHSS 38

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tổn thương theo trục dọc 44

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ vị trí tổn thương 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là một vấn đề mang tính chất thời sự, là vấn đề phổ biến trongthực hành lâm sàng thần kinh Đột qụy luôn là nguyên nhân gây tử vong vàtàn phế hàng đầu Với chi phí liên quan đến điều trị khổng lồ, di chứng ảnhhưởng nặng nề để lại cho bản thân bệnh nhân, cho kinh tế gia đình và xã hội,đột qụy là thách thức cho nền y tế của cả các nước đang phát triển và cácnước phát triển

Tại Mỹ, đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư (saubệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi mãn tính) và là nguyên nhân phổ biến gâytàn tật Mỗi năm, có khoảng 750.000 người Mỹ bị đột quỵ và khoảng 150.000người chết do đột quỵ [18] Theo ước tính tại Mỹ, cứ mỗi 45 giây có mộtngười bị đột quỵ và mỗi 3,1 phút có một người tử vong do đột quỵ Chi phíliên quan đột quỵ dự kiến trên 65 tỷ đô la Tại Trung quốc, mỗi năm có 1,5triệu người chết vì đột quỵ [37]

Ở Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng có nhiềungười mắc đột quỵ và tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu của Trần Văn Tuấn(2007) tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ hiện mắc của đột quỵ não là100/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 8,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 5/100.000dân [12] Nghiên cứu của Đặng Quang Tâm (2005) tại Cần Thơ cho thấy tỷ

lệ hiện mắc của đột quỵ não là 129/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là29,4/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 33,53/100.000 dân [9]

Đột quỵ não bao gồm chảy máu não, chảy máu dưới nhện và nhồi máunão Trong đó tỷ lệ nhồi máu não cao hơn rất nhiều so với chảy máu não vàchảy máu dưới nhện Nhồi máu não được chia thành nhồi máu thuộc vùng cấpmáu của tuần hoàn trước và nhồi máu thuộc vùng cấp máu của tuần hoàn sau

Trong các nghiên cứu trên thế giới, nhồi máu cầu não chiếm tỷ lệkhoảng 3% đến 7% của nhồi máu não chung và chiếm tỷ lệ khoảng 12% đến15% của nhồi máu tuần hoàn sau [14],[54] Nhồi máu cầu não bao gồmNMCĐGCN và nhồi máu lỗ khuyết cầu não NMCĐGCN chiếm tỷ lệ đa sốđến 60% các trường hợp nhồi máu cầu não [26] Nhiều công trình nghiên cứungoài nước đã mô tả đặc điểm về lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, tổn thươngmạch máu đặc biệt là tổn thương động mạch thân nền và những đặc điểm liênquan đến tiên lượng của NMCĐGCN [24],[44],[50],[49],[54],[58].

Ở nước ta, nghiên cứu về nhồi máu cầu não chỉ được mô tả chungtrong nghiên cứu về nhồi máu tuần hoàn sau hoặc nhồi máu thân não [10],[1],NMCĐGCN chưa được nghiên cứu Bên cạnh đó, sẽ có sự khác biệt về cácyếu tố nguy cơ đột quỵ, đặc điểm tổn thương mạch máu ở người Việt Nam.Việc nghiên cứu các đặc điểm này là quan trọng để làm sáng tỏ cơ chế độtquỵ của NMCĐGCN và từ đó sẽ có sự chọn lựa hợp lý trong dự phòngnguyên phát, điều trị và dự phòng thứ phát của thể lâm sàng đặc biệt này Do

đó, để tìm hiểu sâu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ cho việcđiều trị và dự phòng NMCĐGCN tốt hơn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài:

“Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu đường giữa cầu não” với

các mục tiêu cụ thể:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhồi máu đường giữa cầu não

2- Mô tả đặc điểm một số cận lâm sàng và tổn thương mạch máu của nhồimáu đường giữa cầu não

3- Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương mạchmáu của nhồi máu đường giữa cầu não với kết cục của bệnh nhân

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đột quỵ não

Định nghĩa

Đột quỵ não (hay còn gọi là tai biến mạch máu não) là các thiếu sótchức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lantỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ.Các khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não [7], [67], [59] Độtquỵ não bao gồm nhồi máu não và xuất huyết não

Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắclàm lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầmtrọng, chức năng vùng vỏ não đó bị rối loạn [2]

1.2 Giải phẫu tưới máu não

+ Động mạch não giữa gần như tiếp tục hướng đi chung của trục

cảnh-động mạch não giữa, động mạch này đi ra ngoài vào hố bên của não(khe Sylvius) và tỏa ra nhiều nhánh để tưới máu mặt ngoài bán cầu, nhưngcác nhánh này không đến bờ trước và bờ dưới bán cầu.

+ Động mạch thông sau tạo sự nối thông của vòng mạch đa giác Willis.Phân bố tưới máu của các nhánh tận này chia làm hai khu vực: khuvực ngoại vi (các ngành nông tạo nên các động mạch vỏ não) tưới máu cho vỏnão và chất trắng dưới vỏ, khu vực trung tâm (các ngành sâu) tưới máu chocác nhân xám Các ngành nông và sâu không nối với nhau Vùng ranh giớigiữa các ngành nông và sâu hay xảy ra các nhồi máu lan toả Ở khu vực trungtâm các nhánh tận không nối thông với nhau và phải chịu áp lực cao, do đóvùng này hay xảy ra chảy máu não do tăng huyết áp

- Hệ động mạch đốt sống - thân nền:

Hai động mạch đốt sống chui vào hộp sọ qua lỗ chẩm, nhập với nhautạo thành động mạch thân nền Hệ thống động mạch này cung cấp máu chomột phần ba sau của bán cầu đại não, tiểu não và thân não Hai động mạchnão sau là hai nhánh tận cùng của động mạch thân nền, tưới máu cho mặtdưới thuỳ thái dương và mặt giữa thuỳ chẩm

1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não

Gồm các nhóm tĩnh mạch và các xoang tĩnh mạch màng cứng Máutĩnh mạch từ các xoang thông qua hệ thống nối giữa các xoang và các tĩnhmạch liên lạc đổ về tĩnh mạch cảnh trong

1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não [43], [8]

Định nghĩa: Yếu tố nguy cơ của đột quỵ não là những đặc điểm của một cá thểhoặc một dân số, có liên quan tới khả năng mắc tai biến mạch não cao hơn một

cá thể hoặc một dân số khác không có các đặc điểm đó (Hankey GJ -2014) [39]

1.3.1 Nhóm yếu tố nguy cơ không biến đổi đƣợc

Tuổi, giới tính, khu vực địa lý, di truyền, gia đình, dân tộc

- Tuổi: Thường gặp ở người già hơn người trẻ, người lớn hơn trẻ em TrongNMCĐGCN độ tuổi trung bình thường gặp từ 64-73 tuổi [24],[25],[44],[52]

- Giới: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi lứa tuổi Điều này cũng đượcghi nhận trong các nghiên cứu về NMCĐGCN [44],[50],[49],[58]

- Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc tai biến mạch não cao nhất sau đó đếnngười da vàng và cuối cùng là người da trắng

- Khu vực địa lý: Tỷ lệ mắc bệnh từ cao và giảm dần theo thứ tự châu Á,Đông Âu, cuối cùng là Tây Âu và Bắc Mỹ

1.3.2 Nhóm yếu tố nguy cơ có thể biến đổi đƣợc

+ Tăng huyết áp:

Đối với đột quỵ, tăng huyết áp là nguy cơ mạnh nhất, hay gặp nhất(50-60%) và có thể điều trị được Nhiều công trình cho thấy cả huyết áp tâmthu và tâm trương điều liên quan độc lập với tần suất xảy ra đột quỵ Theonghiên cứu Framingham (1982), nguy cơ tương đối của đột quỵ trên bệnhnhân tăng huyết áp ở nam giới là 3,1 và ở nữ giới là 2,9 Nhiều nghiên cứucho thấy, kiểm soát được huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ đột quỵ Trong nhiềunghiên cứu về nhồi máu đường giữa cầu não, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơchiếm tỷ lệ rất cao (73-88%) [44], [24], [50], [58]

+ Bệnh đái tháo đường

Về bản chất đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạchcủa não, của tim và động mạch ngoại vi Nhiều công trình nghiên cứu chothấy đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với thiếu máu não cục

bộ Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc cơn đột quỵ não cao gấp 2,5

-4 lần nhóm người có đường huyết bình thường Bệnh nhân đái tháo đườngthường có tập hợp các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,béo bụng Điều trị đái tháo đường nhằm đưa đường huyết về giới hạn bìnhthường và có thể giảm nguy cơ đột quỵ Trong nhiều nghiên cứu nhồi máunão đường giữa cầu não, đái tháo đường chiếm tỷ lệ khoảng 35-45% [44],[24], [50], [58]

+ Rối loạn lipid máu

Tình trạng tăng cholesterol và triglycerid trong máu là yếu tố nguy cơđộc lập của bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu trước đây đều không ghinhận liên quan đến đột quỵ Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây đã tách riêngphân nhốm đột quỵ và ghi nhận tăng LDL-C là yếu tố nguy cơ cho đột quỵthiếu máu não, nhưng giảm LDL-C lại làm tăng nguy cơ xuất huyết não Bằngphương pháp khảo sát mạch máu qua siêu âm, chụp động mạch cản quang chothấy tần suất xơ vữa động mạch liên quan đến tăng nồng độ lipid máu [8].Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm lớnnhất cho tới nay đánh giá trực tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứphát đột quỵ [13] Kết quả cho thấy statins liều cao làm giảm tốt LDL-C vàgiảm nguy cơ đột quỵ ngay trên những bệnh nhân đột quỵ mà không có tiềncăn bệnh mạch vành

+ Tiền sử đột quỵ não và cơn thiếu máu não thoáng qua

Các bệnh nhân đã bị cơn đột quỵ não thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trongnăm đầu tiên và 10 - 53% sẽ bị tái phát trong vòng năm năm, 1/4-1/3 số bệnhnhân có tiền sử cơn thiếu máu não thoáng qua sẽ mắc đột quỵ não trong nămnăm đầu [3]

+ Các bệnh tim mạch

Có nhiều bệnh lý tim mạch khác nhau gây tang nguy cơ đột quỵ: bệnhmạch vành, suy tim xung huyết, rung nhĩ, bệnh van tim, bệnh viêm mạch.Điều trị các bệnh này làm giảm nguy cơ đột quỵ Các bệnh tim mạch là yếu tốnguy cơ cao gây lấp mạch đã được chứng tỏ: rung nhĩ, van tim cơ học, bệnh

cơ tim dãn nở, khối u trong tim [8] Theo nghiên cứu Framingham, rung nhĩ làyếu tố dự báo đột quỵ mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần 5 lần [59].+ Uống rượu:

Dùng rượu với lượng nhiều, uống thường xuyên mỗi ngày hoặc trongcác cuộc nhậu, làm tăng nguy cơ đột quỵ Ngược lại, uống rượu với số lượng

ít hay vừa phải sẽ làm tăng lượng HDL-C và làm giảm nguy cơ mạch vành,đồng thời không ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ Cơ chế uống rượu nhiềulàm tăng nguy cơ đột quỵ vẫn chưa được biết chắc chắn Nhiều thử nghiệmvẫn đang còn nghiên cứu, nhưng đều có nhận định chung là nguy cơ đột quỵ

do uống nhiều rượu có thể giảm xuống nếu ngưng uống rượu [8]

+ Hút thuốc lá:

Hút thuốc lá đã được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của độtquỵ Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút Nó là một yếu tố nguy

cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch ở động mạch cảnh

và tạo phình mạch nội sọ Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá làcao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhấtcho xuất huyết não [59]

Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất là làmgiảm tỷ lệ lipoprotein HDL Ngoài ra hút thuốc lá có thể gây tăng độ nhớt củamáu, tăng fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu Ngừng hút thuốc lá có thể sẽ làm

giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và đột quỵ não.

+ Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác: Béo phì, nhiễm khuẩn, tăngngưng kết tiểu cầu, chế độ ăn nhiều muối, dùng thuốc tránh thai

1.4 Hình ảnh học trong đột quỵ não

1.4.1 CT scan sọ não CTA

Chụp CT scan là một xét nghiệm tối cần thiết trong chẩn đoán, có thểgiúp chẩn đoán chính xác nhồi máu hay xuất huyết, là một kỹ thuật khảo sáttương đối an toàn và phải được thực hiện trong mọi trường hợp nghi ngờ taibiến mạch máu não [74]

Sự thay đổi của hình ảnh CT scan trong nhồi máu não diễn tiến songsong với sự thay đổi tỷ trọng nhu mô não, một sự thay đổi khoảng 1% lượngnước chứa trong nhu mô não sẽ làm thay đổi 2.5 HU, một người bình thường

có thể nhận thấy sự thay đổi 1 HU trên hình ảnh CT scan, do đó gần như trongvài giờ đầu tiên là có thể nhận thấy hình ảnh bất thường, chủ yếu nhờ hiệntượng giảm đậm độ này Tình trạng giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng não

bị tổn thương và tùy độ nặng của tình trạng thiếu máu Tình trạng giảm đậm

độ tăng theo thời gian và thay đổi tùy theo bệnh nhân, một số bệnh nhân tìnhtrạng này xảy ra rất nhanh sau vài giờ, một số khác lâu hơn, đó là do mức độcủa tình trạng thiếu máu, tổn thương xuất hiện càng sớm thì thiếu máu càngnặng

Các câu hỏi được đặt ra khi đọc hình ảnh CT scan:

- Có xuất huyết hay không ?

- Có nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không ?

- Có dấu hiệu cục máu đông trong động mạch hay không ?

- Có các thay đổi sớm do thiếu máu không ?

- Nếu có tổn thương thì tổn thương lan rộng tới mức nào ?

Khi cần đánh giá mạch máu một cách tổng quát thì CTA rất hữu ích Hơnnữa CTA cũng xác định vị trí mạch máu tắc nghẽn ở những bệnh nhân nhồimáu não cấp cấp với độ chính xác tương tự như chụp DSA và MRA [51]

- PWI (Perfusion-weighted-tưới máu): đánh giá huyết động của sự dichuyển chất tương phản từ trong nhu mô não, đây là phương pháp đánh giávùng nhu mô não bị thiếu máu

Cộng hưởng từ khuếch tán (DWI): khảo sát sự di chuyển của phân tửnước và cho thấy vùng nhu mô não mới hoại tử tăng tín hiệu Phương phápnày được dung để phát hiện sớm các vùng nhồi máu não, phân biệt nhồi máunão cũ và mới Chụp MRI não với xung khuếch tán rất nhạy trong việc pháthiện các vùng nhu mô não thiếu máu cấp tính, có thể chỉ trong vòng 3 – 30phút sau khi khởi phát triệu chứng

Cộng hưởng từ tưới máu (PWI): có thể dùng chất tương phản từ Chothấy vùng nhu mô não bị giảm tưới máu Trong giai đoạn tối cấp, nếu vùngtổn thương trên DWI nhỏ nhưng vùng giảm tưới máu trên PWI lớn hơn nhiều

thì khả năng tổn thương sẽ tiến triển rộng ra, và vùng chênh lệch giữa hai hìnhnày là mục tiêu điều trị cấp cứu, có thể hồi phục nếu tái thông mạch máu kịpthời bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc động mạch.

MRA: có thể nghiên cứu tắc, hẹp và tuần hoàn bàng hệ sau tắc Có kỹ

thuật không thuốc và có thuốc đối quang Để ghi hình động mạch nội sọ, kỹthuật chủ yếu là TOF MRA trong không gian ba chiều Nguyên lý của xungTOF (time-of-flight) là thực hiện các chuỗi xung Gradient Echo với thời gianlặp lại xung (TR) ngắn để bảo hòa các Proton cố định trong mặt phẳng cắt.Những Proton cố định sẽ có tín hiệu rất thấp, ngược lại dòng chảy sẽ có tínhiệu cao Với chuỗi xung mạch máu TOF, cho phép nghiên cứu mạch não màkhông cần sử dụng thuốc đối quang từ Độ nhạy để phát hiện hẹp tắc độngmạch trong sọ so với chụp mạch máu qui ước là 86 – 97%, độ đặc hiệu 62 –91% [56] Những nghiên cứu trước đây cho rằng nhìn chung MRA đánh giáquá mức mức độ và chiều dài của đoạn hẹp Tuy nhiên, nghiên cứu gần đâythấy rằng khi so sánh với DSA, mức độ chính xác của MRA cũng tươngđương [62] Cả MRA có thuốc cản từ và 3D TOF đều xác định chính xác hẹpnặng hoặc tắc mạch máu, và kém hơn khi phát hiện hẹp mạch máu trung bình[21]

1.4.3 DSA

DSA là một phương pháp xâm lấn, nhưng là tiêu chuẩn vàng để đánhgiá hình ảnh mạch máu não để xác định mức độ hẹp và sự hiện diện của bóctách, viêm mạch hay dị dạng mạch máu Thêm vào đó DSA còn cung cấpthông tin về tình trạng tưới máu và tuần hoàn bàng hệ Trong trường hợp nghingờ hẹp tắc do xơ vữa mạch máu lớn, DSA lại nhạy hơn các phương phápkhông xâm lấn khác để chẩn đoán chính xác và tiến hành các phương phápcan thiệp

1.4.4 Siêu âm doppler động mạch cảnh-đốt sống và siêu âm xuyên sọ

Siêu âm doppler là phương pháp không xâm lấn trong đánh giá độngmạch ngoài sọ Không giống CTA và MRA, siêu âm doppler có khả năngquan sát trực tiếp thành mạch máu và xác định đặc tính của mãng xơ vữa:xuất huyết, loét, vôi hóa…

Có thể ước tính trực tiếp bằng đo hình thái mạch máu hay gián tiếpqua sự tăng vận tốc dòng máu tại phình cảnh hoặc đoạn đầu động mạch cảnhtrong Mức độ hẹp được phân loại như sau: bình thường (không hẹp), hẹp <50%, 50 – 69%, 70% đến gần tắc và tắc hoàn toàn [36] Tiêu chuẩn chẩn đoánchủ yếu dựa vào vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong, một sốtrường hợp phải kết hợp thêm với vận tốc cuối tâm trương và chỉ số vận tốcđỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong so với cảnh chung

- Bình thường: vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong < 125cm/s và không thấy mảng xơ vữa hoặc hẹp

- Hẹp < 50%: vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong = 125cm/s và thấy mảng xơ vữa hoặc hẹp

- Hẹp 50 – 69%: vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong > 125cm/s và thấy mảng xơ vữa hoặc hẹp

- Hẹp 70 – 99%: vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch cảnh trong > 230cm/s và thấy mảng xơ vữa hoặc hẹp

- Tắc hoàn toàn 100% khi thấy mất tín hiệu mạch đập, lòng mạch có tínhiệu tăng cản âm, mất tín hiệu dòng chảy trên Doppler và giảm kích thướcmạch máu (trong trường hợp tắc mạn tính)

Siêu âm mạch máu xuyên sọ (TCD) ngày càng đóng vai trò quantrọng trong đánh giá bệnh nhân đột quỵ cấp Siêu âm xuyên sọ xác định tắc

nghẽn mạch máu lớn trong sọ, tuần hoàn bàng hệ và theo dõi tái thông sautiêu sợi huyết Những bệnh nhân không cải thiện lâm sàng sau tiêu sợi huyếttĩnh mạch và khi làm TCD vẫn còn tắc mạch máu lớn có thể chọn lọc để canthiệp Nhược điểm chính của TCD là phụ thuộc vào người làm, cửa sổ xươngcủa bệnh nhân và độ nhạy thấp khi đánh giá động mạch thân nền.

1.4.5 Mức độ hẹp mạch máu

Mức độ hẹp động mạch ngoài sọ được đánh giá theo tiêu chuẩn củaNASCET (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial),ECST (the European Carotid Surgery Trial) và CC (the Common Carotid)[68] và hẹp động mạch trong sọ theo tiêu chuẩn WASID [69] Khi so sánhNASCET và WASID đối với hẹp mạch máu trong sọ, Huang J và cộng sự kếtluận rằng 2 phương pháp này cho kết quả tương tự nhau mặc dù cả 2 đều khácbiệt có ý nghĩa với chụp động mạch xoá nền [41]

Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp mạch máu ngoài sọ khác nhau

về kĩ thuật đo và mức độ chính xác, do đó cần có 1 phương pháp thống nhất

Ba phương pháp NASCET, ECST và CC nêu trên ban đầu được áp dụng để

đo trong chụp mạch qui ước, nhưng sau đó các phương pháp này cũng được

áp dụng cho MRA và CTA

Hình 1.1 Các phương pháp đo hẹp mạch máu ngoài sọ[68]

Phương pháp đo hẹp mạch máu ngoài sọ không phù hợp để đo mạchmáu nội sọ bởi nó chia nhiều nhánh, hẹp dần ở đoạn xa và thường ngoằnngoèo Hơn thế nữa, phình cảnh ở động mạch ngoài sọ không giống như cácmạch máu nội sọ Do vậy từ nghiên cứu WASID (Warfarin-AspirinSymptomatic Intracranial Disease) đã đưa ra cách tính hẹp mạch máu nội sọ:

Hình 1.2 Phương pháp đo hẹp mạch máu nội sọ [69]

1.5 Đại cương về nhồi máu cầu não

1.5.1 Giải phẫu cầu não [6]

- Giới hạn:

+ Mặt phẳng dưới: từ vân hành não sau đến rãnh hành cầu phía trước.+ Mặt phẳng trên: từ củ não sinh tư dưới phía sau đến cuống não phíatrước

+ Phần mái: phía sau

+ Đáy cầu não: phía trước

Ds: đường kính hẹp

D N : đường kính bình thường

- Nhân thần kinh sọ

+ Nhân dây thần kinh sọ VI: nằm phần sau giữa cầu não dưới não thất IV,

đi ra từ chỗ nối hành cầu não

+ Chất lưới cạnh cầu não: từ bụng giữa đến nhân dây VI

+ Nhân vận động thần kinh VII: phía trước bên nhân dây VI vòng congquanh các sợi thần kinh VI và đi ra phía ngoài nhân dây VI

+ Nhân vận động và cảm giác chính của thần kinh V: nằm ở sau bên

+ Nhân tiền đình, ốc tai trên và ngoài: ở sau bên

+ Nhân tiết nước bọt và tuyến lệ trên và dưới

- Các bó:

+ Bó dọc giữa: nằm ở sau giữa

+ Bó liềm trong: phía sau bó vỏ gai, bó vỏ hành, bó vỏ cầu; phía trước bógai tiểu não, gai đồi thị, mái gai bên, đỏ gai, vỏ cầu tiểu não

+ Đường nối thính lực: bó liềm ngoài, nhân liềm ngoài, thể thang, phứchợp nhân oliu trên

+ Cánh tay cầu não (cuống tiểu trung não): nối bụng cầu não và tiểu não

1.5.2 Giải phẫu tưới máu vùng cầu não [19]

Cầu não nhận máu nuôi chủ yếu từ động mạch thân nền và các nhánhcủa nó Các động mạch nuôi này được chia thành ba nhóm chính và cũngtương ứng với ba vùng tưới máu

- Vùng trước: được cấp máu từ các nhánh xuyên xuất phát trực tiếp từmặt lưng của động mạch thân nền Vùng này ảnh hưởng phần lớn đến cầu nãonền (bó vỏ gai) và bụng của phần mái (bó dọc giữa) Vùng này được chia nhỏ

thành vùng trước giữa và vùng trước bên Vùng trước giữa được cấp máu bởicác nhánh động mạch giữa và cạnh giữa, bao gồm các nhánh động mạch trướcgiữa ngắn và trước giữa dài Các động mạch trước giữa ngắn cung cấp chủyếu cho phần giữa nền cầu não, bao gồm bó vỏ gai và không mở rộng tớiphần lưng của dải cảm giác giữa Những động mạch trước giữa dài, hầu hếtnằm ở đường giữa, cấp máu cho phần giữa mái cầu não, bao gồm sàn não thất

tư, nhân dây thần kinh VI, bó dọc giữa và chất lưới cạnh đường giữa cầu não.Vùng trước bên được cấp máu bởi các nhánh động mạch vòng ngắn Tổnthương mạch máu vùng trước gây nhiều hội chứng vận động

- Vùng bên: được cấp máu bởi các nhánh của các động mạch vòng dàicầu não, động mạch tiểu não trước dưới (cầu não dưới), và/hoặc động mạchtiểu não trên (cầu não trên) Những động mạch này chạy theo mặt bên củaphần bên mái cầu não và sau đó xuyên vào phần mái cho những nhánh tậnchạy vuông góc với các nhánh cạnh giữa Vùng này bao gồm vùng sau bêncủa cầu não nền và hầu hết các bó và các nhân ở mái cầu não

- Vùng sau: rất nhỏ và được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tiểunão trên Vùng này gồm vùng bên của phần mái và phần trần của cầu nãothấp

1.5.3 Cơ chế nhồi máu cầu não

Xơ vữa động mạch thân nền

Hẹp do xơ vữa động mạch thân nền có thể gây nhồi máu cầu não dohuyết khối chồng lên, huyết khối làm tắc chính động mạch thân nền hoặc các

lỗ của các nhánh của động mạch thân nền Trong một loạt trường hợp bệnhcủa 18 bệnh nhân với tắc động mạch thân nền (11 trường hợp tắc do huyếtkhối chồng lên động mạch thân nền hẹp do xơ vữa và 7 trường hợp do tắcmạch); tất cả các bệnh nhân có huyết khối động mạch thân nền có lòng mạch

hẹp do mảng xơ vữa mở rộng [53] Tuy nhiên, vì nghiên cứu đã được thựchiện trước thời đại có CT, và những bệnh nhân được chẩn đoán trên tử thiết,nhiều bệnh nhân ít bị ảnh hưởng nghiêm trọng không được đề cập Chụp cộnghưởng từ đã cho phép phát hiện nhồi máu nhỏ ở cầu não do huyết khối độngmạch thân nền MRI độ phân giải cao có thể phát hiện mảng xơ vữa độngmạch thân nền và giúp phân loại các cơ chế của nhồi máu cầu não ở bệnhnhân riêng biệt [49].

Tắc động mạch thân nền do thuyên tắc mạch

Nhồi máu cầu não có thể xảy ra do huyết khối lớn gây tắc ở lòng độngmạch thân nền Thuyên tắc thường ở phần xa của động mạch thân nền, tắcđộng mạch tiểu não trên hoặc các lỗ của các nhánh ở đoạn xa động mạch thânnền Khi huyết khối di chuyển xa, ở một số bệnh nhân chỉ nhồi máu cầu não

và tổn thương vẫn còn trong vùng chi phối của các nhánh động mạch thânnền Ở nhiều bệnh nhân, tắc đoạn cao động mạch thân nền mạch gây thêmnhồi máu ở các vùng động mạch chi phối cho trung não, đồi thị, và độngmạch não sau [19]

Bệnh mạch máu nhỏ

Thoái hóa mỡ hyalin và xơ vữa các nhánh của các động mạch nhỏxuyên là cơ chế bệnh học mạch máu chính ở hầu hết các bệnh nhân bị nhồimáu cầu não Nhồi máu cầu não được gây ra bởi một loạt các cơ chế bệnh lýmạch máu mà có thể phát triển ở động mạch cung cấp máu não lớn Khi mộtvùng nhồi máu cầu não tiếp giáp với bề mặt nền của cầu não, cơ chế bệnh lýmạch máu có thể xảy ra nhất là tắc các lỗ của các nhánh do vi xơ vữa mạchhoặc một mảng bám Nhưng nhồi máu cầu não sâu bên trong nhu mô cầu nãonhiều khả năng là kết quả từ tắc do thoái hóa mỡ hyalin của các động mạchxuyên [17],[30]

1.5.4 Lâm sàng nhồi máu cầu não

Các báo cáo ban đầu của các biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cầu nãoxuất hiện trong thời gian cuối thế kỷ XIX và nhiều hơn nữa những nghiên cứu

về giải phẫu và bệnh lý chi tiết của thân não vào đầu thế kỷ XX[23],[53],[71] Liệt nửa người xảy ra khi đột quỵ nằm trong đường đi của bó

vỏ gai, và hội chứng tiểu não là kết quả của tổn thương cầu não bên Fisher vàcác cộng sự đã mô tả các hội chứng lỗ khuyết cầu não như: liệt nữa người đơnthuần [28], yếu nửa người thất đều [29], và nói khó tay vụng về [29] Những

kỹ thuật hình ảnh hiện đại đã phát hiện thêm hội chứng mới như nói khó-liệtmặt [34],[35] Phạm vi các biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cầu não đượcgiải thích bởi việc bố trí giải phẫu đa dạng của hệ thống dẫn truyền ra của võnão trong nền cầu não

Nhồi máu cạnh đường giữa cầu não một bên:

Tắc các nhánh mạch máu cạnh đường giữa thường gây tổn thương bó

vỏ gai, bó vỏ cầu tiểu não, và bó vỏ hành nhưng có thể mở rộng vào khu vựcđường giữa phần mái làm ảnh hưởng đến các nhân thần kinh sọ hoặc đường racủa các dây thần kinh sọ và dải dọc giữa [54] Các biểu hiện thần kinh phụthuộc vào mức độ nghiêm trọng hoặc mức độ mở rộng đến phần mái Do đó,một loạt các hội chứng lỗ khuyết có thể biểu hiện trong nhồi máu cạnh đườnggiữa cầu não Những bất thường về vận động là những biểu hiện chính nhưngthường đi kèm với chóng mặt thoáng qua, nhìn đôi, bất thường chức năngnhìn, rung giật nhãn cầu, nói khó, và nuốt khó Những hội chứng lỗ khuyếtthường gặp bao gồm liệt nửa người đơn thuần, hội chứng nói khó tay vụng về,cảm giác đơn thuần, và yếu nửa người thất đều [28] Một số dấu hiệu cảnhbáo có thể báo trước những dấu hiệu thiếu sót thần kinh xấu [61] Thiếu sótthần kinh cũng có thể tiến triển [55]

Hội chứng nói khó tay vụng về:

Hội chứng nói khó tay vụng về là do nhồi máu ở cầu não trong phầnlớn các trường hợp Nó biểu hiện ở nữa người đối bên bên nhồi máu [19],[34].Bệnh nhân có biểu hiện nói khó, vụng về đặc trưng bởi rối tầm, loạn nhịpđiệu, loạn liên động, và đôi khi thất đều trục thân, thất đều dáng đi và yếu nhẹcùng bên Ở bệnh nhân điển hình, có yếu mặt rõ ràng và nói khó Bàn tay làrất vụng về nhưng không yếu nhiều và không có dấu hiệu cảm giác

Liệt nửa người đơn thuần

Liệt nữa người đơn thuần là một biểu hiện thần kinh của một nhồimáu cạnh đường giữa cầu não nhưng nó cũng có thể được gây ra bởi nhồimáu bao trong [63] Liệt nữa người đơn thuần do cầu não và liệt nữa ngườiđơn thuần do bao trong không dễ dàng phân biệt nhưng liệt nữa người đơnthuần do cầu não thường đi kèm nói khó, bất thường dáng đi thoáng qua trước

đó, hoặc chóng mặt Ở những bệnh nhân liệt nữa người đơn thuần do cầu não,khám lâm sàng có thể biểu hiện một sự bất đối xứng của chức năng phối hợpnhìn ngang Cũng có thể có một chút mất điều hòa của chi dưới cùng bên chothấy sự bất thường của những sợi ngang trong cầu não phần nền Nhồi máucạnh đường giữa lớn ở cầu não dưới hoặc cầu não giữa liên quan với liệt nữangười đơn thuần nặng, trong khi nhồi máu kích thước tương tự nằm ở cầu nãotrên có xu hướng gây ra hội chứng nói khó tay vụng về và liệt mặt trên nhân[40],[54]

Yếu nữa người thất đều

Yếu nữa người thất đều có thể phát triển như là kết quả của nhồi máucạnh đường giữa cầu não, đặc biệt là khi bó tháp không bị ảnh hưởng Cácbiến thể của yếu nữa người thất đều như nói khó thất đều nữa người và thất

đều tứ chi-yếu nửa người cũng có thể phát triển [54],[73] Hội chứng thườngxuất hiện khi nhồi máu cầu não trên và gần cầu não bên.

Bất thường vận động ở mắt

Ở bệnh nhân bị nhồi máu cầu não phần nền, sự vận động dõi theocùng bên của mắt bị suy giảm và bị gián đoạn bởi cử động giật mắt Với nhồimáu cầu não cả phần nền và phần mái, bệnh nhân có thể biểu hiện bất thường

về chức nhìn khác nhau cộng thêm liệt nửa người và rối loạn chức năng cảmgiác Chúng bao gồm liệt dây thần kinh VI, liệt vận nhãn liên nhân, liệt nhìnngang, và hội chứng một-một nửa [44]

Những dấu hiệu thần kinh khác

Một nhồi máu lỗ khuyết thân não có thể được kết hợp với co thắt chităng trương lực không tự ý Co thắt tăng trương lực không tự ý của một chiliệt hoàn toàn đã được báo cáo trong giai đoạn cấp tính của nhồi máu lỗkhuyết ở bụng cầu não biểu hiện với liệt nữa người đơn thuần ban đầu, có thểđáp ứng tốt với diazepam đường uống [46] Cười bệnh lý có thể biểu hiện và

đã được quan sát trong ba bệnh nhân [44]

Nhồi máu cầu não bên

Nhồi máu cầu não bên là rất hiếm và có thể liên quan đến dải cảm giácgiữa Nó có thể gây ra rối loạn chức năng cảm giác bắt đầu với tê, ngứa ran và

có thể dẫn đến hội chứng cảm giác giống đau thần kinh sinh ba [45]

Nhồi máu phần mái một bên

Nhồi máu não bên phần mái đơn thuần là rất hiếm và thường pháttriển như là một phần của nhồi máu do tắc của động mạch tiểu não trước dưới

và động mạch tiểu não trên Điều này dẫn đến tổn thương kết hợp khác nhau

giữa các bó và các nhân nằm trong phần mái cầu não Các triệu chứng và cácdấu hiệu thần kinh khác nhau tùy theo mức độ trên dưới của vùng nhồi máu.Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm liệt chức năng nhìn ngang cùngbên tổn thương, liệt dây VI hoặc liệt mặt, ảnh hưởng cảm giác sinh ba, liệtnửa người đối bên, hoặc hội chứng cảm giác đơn thuần (dị cảm ở phía bên đốidiện của cơ thể, giảm cảm giác vị thế và cảm giác rung) Rối loạn chức năngthính giác có thể xuất hiện trước nhồi máu ở vùng chi phối của động mạchtiểu não trước dưới [57].

Liệt dây thần kinh sọ

Trong nhồi máu cầu não phần mái, tổn thương một hoặc nhiều dâythần kinh sọ não thường biểu hiện Bất thường ở mắt là phổ biến và bao gồmliệt dây thần kinh VI đơn thuần gây nhìn đôi khi nhìn ngang và kết hợp khácnhau của các rối loạn vận động ở mắt như liệt chức năng nhìn dọc của mắt đốidiện Trong nhồi máu giới hạn ở phần mái cầu não bên, mất cảm giác nữangười đối bên liên quan đến nhồi máu khu vực kết hợp của dải cảm giác giữa

và bó gai đồi thị bên, thường đi kèm với liệt dây VI và/hoặc liệt dây thần kinhVII cùng bên, hoặc liệt vận nhãn liên nhân, hoặc hội chứng một-một nữa(cùng bên liệt chức năng nhìn và liệt vận nhãn liên nhân) Bất thường về hìnhảnh ở thân não liên quan nhiều với những dấu hiệu vận động mắt Nhồi máuphần mái của cầu não dưới gây ra các dấu hiệu thần kinh sọ ngoài mắt nhưyếu cơ nhai, thay đổi cảm giác sinh ba, yếu mặt của loại tế bào thần kinh vậnđộng thấp, và giảm vận động khẩu cái Rối loạn chức năng mắt và ngoài mắtthường được cải thiện trong vòng vài tháng

Triệu chứng cảm giác

Những triệu chứng cảm giác khác nhau có liên quan đến mất điều hòahoặc mất cân bằng, nói lắp, nhìn đôi, ù tai trong nhồi máu phần mái cầu não

Những triệu chứng và dấu hiệu có thể liên quan đến những sợi của dải cảmgiác giữa mang thông tin cảm giác bản thể, hoặc những sợi của bó gai đồi thịbên mang thông tin cảm giác đau và nhiệt, hoặc kết hợp các loại cảm giác trên

ở bệnh nhân tổn thương vùng bên phần mái cầu não Cảm giác tê hoặc ngứaran ở tay và chân, ở đầu, hoặc ở tay và mặt là những triệu chứng cảm giácthường gặp nhất Một số bệnh nhân bị nhồi máu ở vùng giữa hoặc vùng bênphần mái cầu não biểu hiện với các triệu chứng cảm giác đơn thuần Nhữngthan phiền về cảm giác có thể khu trú ở tay và miệng hoặc nữa người, có thểqui cho rối loạn chức năng của dãy giữa và bó gai đồi thị bên, và thỉnh thoảngkhu trú một chi, hoặc mặt, đặc trưng của đột quỵ khu trú ở bán cầu đại não.Đột quỵ cảm giác đơn thuần và đột quỵ cảm giác ưu thế ở cầu não thường gây

ra bởi nhồi máu nhỏ trong vùng sau cạnh đường giữa cầu não [70]

Nhồi máu cầu não hai bên

Nhồi máu cấp cầu não hai bên kích thước lớn thường gây ra bởi tắcđộng mạch thân nền, do tắc mạch hoặc huyết khối xơ vữa mạch Ở nhữngbệnh nhân huyết khối động mạch thân nền, chóng mặt, đau đầu, nhìn đôi, nóilắp, dáng đi thất đều, và ý thức thay đổi là các triệu chứng thường gặp Nóikhó, dấu hiệu giả hành (chẳng hạn như khó nuốt), rối loạn cảm xúc, liệt nửangười hoặc tứ chi, liệt dây thần kinh VI, bất thường đồng tử, liệt mặt, liệt lưỡi,

dị cảm, tăng phản xạ, và dấu hiệu Babinski hai bên là những dấu hiệu thầnkinh thường gặp [72] Một số bệnh nhân có dấu hiệu cuống não nếu có sự tổnthương đồng thời ở não giữa [53]

Đôi khi huyết khối động mạch thân nền có thể chỉ gây liệt nửa ngườinhẹ hoặc triệu chứng thần kinh nhẹ khác trong vài ngày đầu tiên Với sự tiếntriển của huyết khối, bệnh nhân có thể trở nên sững sờ hoặc hôn mê, liệt tứchi, mất phản xạ mắt, và khó nuốt [33],[60] Fisher ghi nhận rằng triệu chứng

thường bắt đầu với liệt nửa người Phía bên đối với liệt nửa người thườngbiểu hiện bất thường phản xạ hoặc vận động nhẹ Bệnh nhân bị hẹp nặngđộng mạch thân nền có thể phát triển một vùng nhồi máu cầu não một bêntiếp theo sau là bên đối bên sau một khoảng thời gian, gây nhồi máu cầu nãohai bên.

1.5.5 Tiên lƣợng nhồi máu cầu não

Như trong những trường hợp đột quỵ khác, tất cả các bệnh nhân nhồimáu cầu não phải được đánh giá đầy đủ để hiểu được cơ chế mạch máu gâybệnh Cơ chế là quan trọng để quyết định điều trị và dự đoán tiên lượng Giớihạn kích thước vùng nhồi máu, điều trị các yếu tố nguy cơ, và phòng ngừađột quỵ tái phát là những mục tiêu chính của điều trị Lựa chọn các thuốcchống huyết khối phải được dựa trên các bệnh lý mạch máu nằm bên dưới và

cơ chế bệnh sinh

Sử dụng CT, CTA, MRI và / hoặc MRA có thể hiển thị các bất thườngcấu trúc của cầu não và những động mạch [15] Siêu âm xuyên sọ có thể đánhgiátình trạng huyết động và theo dõi những tín hiệu vi tắc mạch một cáchkhông xâm lấn [5],[66]

Tắc động mạch thân nền đã quen được coi là luôn gây tử vong Tuynhiên, những bệnh nhân không có thiếu sót thần kinh hoặc thiếu sót nhẹ sautắc động mạch thân nền đã được báo cáo [16] Mức độ thiếu sót thần kinh phụthuộc vào sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ và sự xuất hiện của di chuyển

xa của huyết khối Những bệnh nhân khởi phát đột ngột hoặc có dấu hiệu tiếntriển dần dần thường có mức thiếu sót thần kinh trầm trọng hơn những bệnhnhân đã có cơn thiếu máu não thoáng qua trước [47]

Nhồi máu cạnh đường giữa cầu não được kết luần có tiên lượng tốtdựa vào đánh giá thang điểm mRS ở thời điểm khoảng 2 tháng sau nhập viện

đã được báo cáo ở một số nghiên cứu [14],[24],[44],[48],[54],[55] Nhồi máu

lỗ khuyết cầu não là nhồi máu nhỏ, thường cho tiên lượng tốt nhưng đôi khi, ởnhững bệnh nhân bị tổn thương não trước đó, tiên lượng có thể khác nhau[19] Một số bệnh nhân tắc các nhánh của động mạch thân nền ở hai bên, vàvới nhồi máu cầu não ở các độ tuổi khác nhau, đã có hủy hoại lâm sàng tiếntriển và một kết quả tử vong [31] Các kết quả tốt dường như có liên quan đếnmức độ tổn thương cầu não, liên quan với ảnh hưởng trên bó vỏ gai Các bệnhnhân với nhồi máu cạnh đường giữa hoặc nhồi máu cả phần nền và phần mái

ở cầu não trên là ít gây tàn tật hơn đáng kể so với nhồi máu ở cầu não thấp

Sự hồi phục là tốt hơn ở những bệnh nhân nhồi máu nhỏ đơn thuần ở phầnnền không liên quan đến bó vỏ gai hoặc nhồi máu lỗ khuyết phần mái do bệnhđộng mạch nhỏ so với bệnh của các nhánh của động mạch thân nền kết hợpvới nhồi máu lớn ở phần nền [14],[44] Rối loạn chức năng mắt thường đượccải thiện trong vài tháng Khi bệnh nhân có nuốt khó, kỹ thuật quay phimhuỳnh quang là một công cụ quan trọng để đánh giá chức năng nuốt và cungcấp thông tin quan trọng về tiên lượng Bỏ qua mức độ nặng ban đầu, phụchồi thường là tốt Sau tích cực phòng hít sặc, hầu hết các bệnh nhân cuối cùngtrở lại dinh dưỡng đầy đủ bằng đường miệng [19]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là NMCĐGCN điều trị tại KhoaBệnh lý mạch máu não Bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian nghiên cứu

từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 05 năm 2016

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân nhập vào Khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh việnNhân Dân 115 trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 05năm 2016 thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm sàng theo địnhnghĩa đột quỵ của tổ chức y tế thế giới và CT não không có hình ảnh xuấthuyết não

- Khởi phát triệu chứng trong vòng 7 ngày

- Hình ảnh học MRI cho hình ảnh nhồi máu não cấp vùng đường giữacầu não với triệu chứng lâm sàng phù hợp với tổn thương trên hình ảnh học

và không có hình ảnh tổn thương nhồi máu não cấp nơi khác ngoài cầu não

- Bệnh nhân được thực hiện các kỹ thuật khảo sát mạch máu não: Siêu

âm mạch máu, MRA.

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc các bệnh lý nội khoa giai đoạncuối ảnh hưởng đến diễn tiến bệnh

- Bệnh nhân có bất kỳ phế tật nào trước đây làm ảnh hưởng đến hoạtđộng chức năng, cụ thể điểm Rankin sửa đổi trước khởi phát từ 2 trở lên

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh học có nhồi máu ngoài cầu não với tổnthương gây triệu chứng gây nhầm lẫn khi đánh giá nhồi máu cầu não

- Bệnh nhân tổn thương cầu não do các nguyên nhân khác: viêm, u, xơcứng rải rác,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

2.2.2.Cỡ mẫu

Tất cả bệnh nhân nhập vào Khoa Bệnh lý mạch máu não Bệnh ViệnNhân Dân 115 trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 05năm 2016 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Tiến trình nghiên cứu và thu thập số liệu

- Tất cả các bệnh nhân nhập viện với biểu hiện lâm sàng cơn đột quỵcấp được chụp CT não trong vòng 24 giờ sau nhập viện để loại trừ xuất huyếtnão

- Những bệnh nhân kết quả CT não gợi ý tổn thương cầu não hoặc CTnão không phát hiện tổn thương hoặc tổn thương không phù hợp với các dấuhiệu lâm sàng gợi ý tổn thương tuần hoàn sau sẽ được chụp MRI sọ não trong

vòng 7 ngày sau nhập viện để xác định chẩn đoán và xét tiêu chuẩn chọn bệnh

và tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được ghi nhận thông tin

theo một mẫu bộ câu hỏi và bảng ghi nhận kết quả thống nhất Dựa vào vùng

tổn thương trên hình ảnh MRI (xung MRI tưới máu) mặt phẳng cắt ngang,bệnh nhân nhồi máu não cấp đường giữa cầu não sẽ được chia thành 3 nhóm,tương ứng với tổn thương ở các vùng tưới máu của các nhánh động mạchtrước giữa: nhồi máu đường giữa cầu não phần nền, nhồi máu đường giữa cầu

não phần mái, nhồi máu đường giữa cầu não cả phần nền và phần mái Nhồi

máu cầu não đường giữa phần nền tương ứng với vùng tổn thương do cácmạch máu nhóm trước giữa ngắn chi phối, nhồi máu cầu não đường giữa phầnmái tương ứng với vùng tổn thương do các mạch máu nhóm trước giữa dàichi phối theo hình minh họa dưới đây

Hình 2.1 Sơ đồ giải phẫu tưới máu đường giữa cầu não [44].

A: Cầu não trênB: Cầu não giữaC: Cầu não dướiAnteromedial group: nhóm trước giữaShort arteries: các động mạch ngắnLong arteries: các động mạch dàian: nhân dây thần kinh VI

mlf: bó dọc giữaml: dải cảm giác giữacst: bó vỏ gai

- Chúng tôi nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng liên quan đến vùng tổnthương cầu não xác định trên MRI theo 3 nhóm như trên.

- Tổn thương của NMCĐGCN còn được ghi nhận theo mức độ ở: cầunão trên, cầu não giữa, cầu não dưới dựa vào mức của tổn thương đường giữacầu não trên MRI theo trục dọc và ghi nhận ở bên phải, bên trái hay hai bên

- Chúng tôi mô tả đặc điểm dân số học, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm

tổn thương mạch máu và điểm mRS của bệnh nhân lúc nhập viện và sau xuấtviện 1 tháng

Các thông tin được ghi nhận:

- Tuổi, giới, thời gian khởi phát đến lúc nhập viện

- Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, hútthuốc lá, uống rượu, tiền sử cơn thoáng thiếu máu não và hoặc đột quỵ, rungnhĩ

- Triệu chứng lâm sàng, chỉ số huyết áp, mức độ nặng theo thang điểmNIHSS, mức độ tri giác theo thang điểm Glasgow

- Các hội chứng lâm sàng được phân loại là: liệt nữa người đơn thuần(pure motor hemiparesis), hội chứng vận động cảm giác (sensorimotorsyndrome), hội chứng yếu nữa người-thất đều (ataxia-hemiparesis syndrome),hội chứng cảm giác đơn thuần (pure sensory syndrome), hội chứng nói khótay vụng về (dysarthria-clumsy hand syndrome) theo những mô tả trước(Fisher and Cole, 1965 [27]; Fisher and Curry, 1965 [28]; Fisher, 1967, 1982[29], [32]; Delgado et al., 1985 [22]; Glass et al., 1990 [34]) Các triệu chứnglâm sàng được phân loại thành hội chứng lỗ khuyết không điển hình bao gồm:nói khó đơn thuần, liệt vận nhãn, liệt dây VI, mất cảm giác ở vùng chi phốithần kinh sinh ba [24]

- Các xét nghiệm: đường huyết lúc nhập viện, mỡ máu (LDL-C,

HDL-C, Cholesterol toàn phần, Triglycerid), điện tim, siêu âm tim

- Ghi nhận tổn thương mạch máu: siêu âm doppler mạch máu (đánh giámạch máu ngoài sọ), bệnh nhân được thực hiện ít nhất một trong bốn kỹ thuậtkhảo sát hình ảnh học đánh giá mạch máu nội sọ: Siêu âm xuyên sọ, MRA,CTA, DSA Mức độ hẹp mạch máu được đo dựa vào phương pháp NASCET(mạch máu ngoài sọ) hoặc WASID (mạch máu nội sọ) Từng đoạn mạch máuđược khảo sát: động mạch đốt sống và động mạch thân nền được đánh giáchính, ghi nhận tổn thương mạch máu khác kèm theo nếu có: động mạch cảnhtrong đoạn trong sọ và ngoài sọ, động mạch não trước, động mạch não giữa,động mạch não sau

- Đánh giá phục hồi chức năng của bệnh nhân bằng mRS tại thời điểmnhập viện và sau xuất viện 1 tháng (bằng gọi điện thoại) Tìm mối liên quangiữa các yếu tố khảo sát trên với mRS tại hai thời diểm nhập viện và sau xuấtviện 1 tháng

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Nhồi máu não cấp

lâm sàng gợi ý tổn

thương cầu não

Chụp CT não loạitrừ xuất huyết não

Chụp MRI não xácđịnh tổn thương vàphân nhóm

Khám lần 1: thu thập

dữ liệu lâm sàng vàcận lâm sàng

Đánh giá thangđiểm mRS sauxuất viện 01 tháng

2.2.4 Định nghĩa biến

2.2.4.1 Các biến dân số học

- Tuổi: biến số định lượng không liên tục sau đó mã hóa thành biến sốđịnh tính, gồm ba giá trị: nhỏ hơn 45 tuổi, từ 45 đến 60 tuổi, trên 60 tuổi

- Giới: biến số định danh, hai giá trị: nam và nữ

2.2.4.2 Các biến về yếu tố nguy cơ đột quỵ

- Tăng huyết áp: có tiền sử tăng huyết áp với huyết áp tâm thu và/hoặchuyết áp tâm trương từ 140/90mmHg trở lên theo tiêu chuẩn JNC VII [20]hoặc có tiền sử sử dụng thuốc hạ áp Đối với bệnh nhân phát hiện tăng huyết

áp khi xảy ra đột quỵ, để loại trừ tình huống tăng huyết áp phản ứng sau taibiến, chúng tôi tìm các bằng chứng tổn thương cơ quan đích trong tăng huyết

áp (đặc biệt ở tim qua điện tâm đồ, siêu âm tim) hoặc qua theo dõi lúc nằmviện xác định bệnh nhân có tăng huyết áp Ghi nhận hai giá trị có hoặc không

- Đái tháo đường: được định nghĩa là có tiền sử hoặc nhập viện ghinhận đường huyết lúc đói trên 126 mg/dL (7mmol/l) hoặc đường huyết bất kỳtrên 200 mg/dL (11.1mmol/l) hoặc tăng HbA1C ≥ 6.5 % (theo khuyến cáocủa Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ- ADA 2010) hoặc tiền sử sử dụng thuốc hạđường huyết Ghi nhận hai giá trị có hoặc không

- Rung nhĩ: đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc sau nhập viện ghi nhận

có rung nhĩ trên điện tim và/hoặc monitor tim mạch, gồm cả rung nhĩ thườngxuyên và rung nhĩ cơn Ghi nhận hai giá trị có hoặc không

- Bệnh mạch vành: đã từng được chẩn đoán bệnh mạch vành có toathuốc hoặc sổ khám bệnh, hoặc được chẩn đoán bệnh mạch vành sau nhậpviện trên điện tim, men tim và siêu âm tim

- Bệnh tim khác: tiền căn hoặc được chẩn đoán sau nhập viện các bệnh

lý tim mạch khác ngoài rung nhĩ và bệnh mạch vành (suy tim, bệnh van tim,loạn nhịp khác…)

- Tiền căn đột quỵ và/hoặc TIA: được chẩn đoán có giấy tờ, hoặc mô

tả tiền sử rõ ràng có xuất hiện đột ngột khiếm khuyết thần kinh khu trú sau đóhồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ, hoặc tiền căn mù một mắt thoáng qua,hoặc tiền căn đột quỵ, hoặc tổn thương nhồi máu cũ xác định trên hình ảnhhọc MRI

- Hút thuốc lá: thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ của nhồi máu nãokhi bệnh nhân đang hút đều đặn từ 1 điếu thuốc trở lên mỗi ngày trong vòng 1năm [65] hoặc bệnh nhân hút thuốc lá nhiều (từ 20 điếu trở lên/ngày) bỏ hútchưa đầy 5 năm

- Uống rượu: xác định là có uống rượu nếu uống rượu bia trung bình ítnhất 1 lần mỗi tuần

- Rối loạn lipid máu: Cholesterol > 200mg/dL trở lên và/hoặc LDL-C > 130mg/dL trở lên Ghi nhận hai giá trị có hoặc không

2.2.4.3 Các biến số về biểu hiện lâm sàng

- Thời gian tính từ khởi phát đến khi nhập viện

- Đánh giá về ý thức của bệnh nhân dựa vào thang điểm hôn mêGlasgow (Glasgow coma scale: GCS): Điểm Glasgow lúc nhập viện: đánh giátheo 3 yếu tố gồm nhắm mở mắt, đáp ứng vận động, đáp ứng lời nói Là biếnđịnh lượng nhận giá trị từ 3 đến 15 điểm Giảm ý thức lúc nhập viện khi GCS

< 13 điểm

- Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng NIHSS, đây là thang điểm đánh giá